ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -🙦 🕮 🙤 - HOÀNG NGỌC DIỆP NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP TRONG BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC HÀ NỘI – 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC -🙦 🕮 🙤 - HOÀNG NGỌC DIỆP NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP TRONG BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Khoá: QH.2019.Y Người hướng dẫn: BSCKII TRẦN VĂN CHƯƠNG ThS NINH VĂN QUYẾT HÀ NỘI – 2023 …………………… …………………… LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lịng kính trọng cảm ơn tới: BSCKII Trần Văn Chương ThS Ninh Văn Quyết, người thầy trực tiếp dìu dắt, tận tình hướng dẫn truyền đạt cho em kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ em vượt qua khó khăn q trình thực nghiên cứu để em hồn thành tốt khố luận Cùng với đó, em trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, môn Bệnh học trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy cô, anh chị Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học, bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ em trình thu thập số liệu cho nghiên cứu Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình bạn bè động viên, giúp đỡ, ủng hộ, tiếp sức mạnh giúp vững bước tạo điều kiện cho đường học tập trình thực khoá luận này! Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023 Sinh viên HOÀNG NGỌC DIỆP LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Ngọc Diệp, sinh viên chun ngành Kỹ thuật xét nghiệm y học, khoá QH.2019.Y, trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây kết làm việc trực tiếp tôi, thực hướng dẫn BSCKII Trần Văn Chương ThS Ninh Văn Quyết Cơng trình nghiên cứu tơi thực độc lập, đảm bảo không vi phạm yêu cầu tính trung thực học thuật Các số liệu thông tin nghiên cứu trung thực, xác khách quan, xác nhận sở nghiên cứu Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2023 Người viết cam đoan HOÀNG NGỌC DIỆP DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BCĐNAT Bạch cầu đa nhân toan BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BDBNTM Bệnh da bọng nước tự miễn BN Bệnh nhân BP Bullous pemphigoid BSLE DH Bullous Systemic Lupus Erythematosus Dermatitis herpetiformis KN Kháng nguyên KT Kháng thể MBH Mô bệnh học MDHQ Miễn dịch huỳnh quang MDHQTT Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp PF Pemphigus foliaces PV Pemphigus vulgaris DANH MỤC BẢNG Bảng Phân loại bệnh da bọng nước tự miễn Bảng Chẩn đoán từ nhà lâm sàng (n=42) 28 Bảng Phân bố bệnh da bọng nước tự miễn theo giới 30 Bảng Phân bố vùng da tổn thương theo bệnh 31 Bảng Tỷ lệ tế bào ly gai theo kết mô bệnh học 32 Bảng Tỷ lệ tế bào viêm tiêu mô bệnh học 33 Bảng Kết phát kháng thể lắng đọng theo bệnh da bọng nước tự miễn (n=23) 34 Bảng Hình thái lắng đọng bệnh da bọng nước tư miễn 35 Bảng Các yếu tố lỗi mức độ kỹ thuật cắt (n=92) 35 Bảng 10 Tín hiệu phát quang tiêu nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp 36 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tổn thương bệnh nhân pemphigus thông thường Hình Tổn thương bệnh nhân pemphigus sùi Hình Tổn thương da bệnh nhân pemphigus vảy Hình Tổn thương da bệnh nhân pemphigoid bọng nước 10 Hình Tổn thương da bệnh nhân pemphigoid bọng nước 11 Hình Tổn thương bệnh nhân Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước 11 Hình Các loại marker nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước tự miễn 25 Hình Nhỏ kháng thể lên lam kính đánh dấu 25 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Phân bố tỷ lệ mắc số bệnh da bọng nước tự miễn theo nhóm tuổi 29 Biểu đồ Tỷ lệ kết mô bệnh học bệnh da bọng nước tự miễn (n=42) 31 MỤC LỤC MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Các bệnh da bọng nước tự miễn 1.1.1 Khái niệm bệnh da bọng nước tự miễn 1.1.2 Phân loại bệnh da bọng nước tự miễn 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng số bệnh da bọng nước tự miễn 1.1.4 Đặc điểm mô bệnh học bệnh da bọng nước tự miễn 11 1.1.5 Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước tự miễn 13 1.2 Lịch sử nghiên cứu ứng dụng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước tự miễn 14 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu, nguyên tắc ứng dụng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước tự miễn 14 1.2.2 Ứng dụng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước tự miễn 16 1.3 Tình hình nghiên cứu bệnh da bọng nước tự miễn Việt Nam nước 18 1.3.1 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 18 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.3.3 Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng 22 2.3.4 Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học 22 2.3.6 Nghiên cứu đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp 24 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 26 2.5 Hạn chế đề tài 26 2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 26 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng số bệnh da bọng nước tự miễn Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai 28 3.1.1 Chẩn đoán lâm sàng 28 3.1.2 Tuổi 29 3.1.3 Giới 29 3.1.4 Vùng da tổn thương 30 3.2 Đặc điểm mô bệnh học số bệnh da bọng nước 31 3.2.1 Kết mô bệnh học số bệnh da bọng nước tự miễn 31 3.2.2 Tế bào ly gai tiêu mô bệnh học 32 3.2.3 Các tế bào viêm mô bệnh học 32 3.3 Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp số bệnh da bọng nước 33 3.3.1 Tỷ lệ tự kháng thể lắng đọng bệnh da bọng nước tự miễn 34 3.3.2 Hình thái lắng đọng kháng thể bệnh da bọng nước tự miễn 34 3.4 Yếu tố lỗi kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh 35 3.5 Tín hiệu phát quang tiêu nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác 36 Chương 4: BÀN LUẬN 39 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng số bệnh da bọng nước tự miễn Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai 39 4.2 Đặc điểm mô bệnh học số bệnh da bọng nước 42 4.3 Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp số bệnh da bọng nước 43 4.4 Yếu tố lỗi kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh 44 4.5 Tín hiệu phát quang tiêu nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với khoảng thời gian ủ kháng thể khác 46 KẾT LUẬN 48 ĐỀ XUẤT 50 PHỤ LỤC (ĐÍNH KÈM) MỞ ĐẦU Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) nhóm bệnh gồm rối loạn có chế bệnh sinh liên quan đến trình tự miễn, có tổn thương bọng nước da và/ niêm mạc có chế bệnh thượng bì Bệnh xảy khắp nơi giới Tỷ lệ tần suất bệnh thay đổi theo vùng, quốc gia, không khác biệt nhiều nước kinh tế phát triển nước phát triển1 Tỷ lệ thay đổi từ 0,5 – 4/100.000 dân2 Theo số liệu thống kê cho thấy số bệnh nhân (BN) chẩn đoán BDBNTM tiếp tục có xu hướng tăng lên năm gần Từ ngày 01/09/2019 đến 31/06/2021 Bộ môn Mô Phôi - Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh có 92 trường hợp chẩn đốn xác định BDBNTM Trong đó, 55 ca BDBNTM thượng bì gồm: pemphigus thơng thường, pemphigus lá, pemphgus IgA với tỷ lệ 74,6%, 23,6% 1,8% 37 ca BDBNTM thượng bì gồm: pemphigoid bọng nước, bệnh IgA dạng dải, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước viêm da dạng herpes với tỷ lệ 73%, 21,6%, 2,7% 2,7%3 BDBNTM nhóm bệnh da đa dạng với tiên lượng điều trị khác biệt Biểu bệnh chủ yếu lâm sàng bọng nước vết trợt loét diễn biến mạn tính Khơng gây ảnh hưởng tới yếu tố thẩm mỹ, số loại bệnh nhóm có nguy diễn biến nặng, gây biến chứng, chí gây tử vong khơng điều trị kịp thời Tuy tỉ lệ BDBNTM không cao bệnh da liễu, để chẩn đốn xác điều trị tiên lượng cịn gặp nhiều khó khăn Chẩn đốn bệnh da bọng nước tự miễn cần có phối hợp lâm sàng, mô bệnh hoc miễn dịch học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) xem “tiêu chuẩn vàng” Trước đây, công tác chẩn đốn xác định vị trí hình thành bọng nước phân loại bệnh chủ yếu dựa đặc điểm lâm sàng hình thái xét nghiệm mô bệnh học (MBH) Sau kỹ thuật MDHQTT phát triển BDBNTM người ta phát thay đổi miễn dịch khác nhau, chế bệnh sinh loại bệnh cụ thể, đánh giá mức độ tiến triển hiệu điều trị lâm sàng Do tính khoa học vai trị quan trọng chẩn đốn, nhiều nước giới kết hợp xét nghiệm mô bệnh học thường quy, miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) giúp chẩn đoán xác thể bệnh, đánh giá mức độ tiến triển nhằm nâng cao chất lượng điều trị, giảm nguy tái phát bệnh tối ưu hóa phát sớm bệnh, đặc biệt bệnh nhân khơng có bọng nước Tuy nhiên, Việt Nam áp dụng kỹ thuật MDHQ vài năm trở lại có số bệnh viện lớn Mặc dù giá trị kỹ thuật ngày khẳng định thực tế, nghiên cứu BDBNTM cịn đề cập chưa phản ánh đẩy đủ Vì thế, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước tự miễn bệnh viện Bạch Mai” tiến hành nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp số bệnh da bọng nước Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến kết nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước Chương TỔNG QUAN 1.1 Các bệnh da bọng nước tự miễn 1.1.1 Khái niệm bệnh da bọng nước tự miễn Bệnh da bọng nước (Bullous disease) bệnh có tổn thương bọng nước da Guilaune Baillon phát châu Âu vào kỷ XVI Nhóm bệnh nguyên phát di truyền khiếm khuyết gen mắc phải rối loạn trình tự miễn nhiễm virus, vi khuẩn1 BDBNTM nhóm bệnh da có biểu lâm sàng bọng nước da với có khơng kèm theo tổn thương niêm mạc, bệnh mắc phải rối loạn liên quan đến trình tự miễn Người bệnh xuất tự kháng thể chống lại thành phần cấu trúc da niêm mạc Theo nhiều nghiên cứu cơng bố BDBNTM chia thành nhóm dựa vào vị trí hình thành bọng nước sau: - Nhóm BDBNTM thượng bì gồm: pemphigus thơng thường (PV), pemphigus sùi (PVe), pemphigus vảy (PF), pemphigus đỏ da (PE), pemphigus đặc hữu (EPF), pemphigus IgA (IAP), pemphigus u (PNP), pemphigus dạng herpes (PH), pemphigus thuốc (DIP)4 - Nhóm BDBNTM thượng bì gồm: pemphigoid bọng nước (BP), pemphigoid niêm mạc (MMP), pemphigoid thai kỳ (GP), ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA), bệnh IgA dạng dải (LAD), lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (BSLE) viêm da dạng herpes (DH)4 1.1.2 Phân loại bệnh da bọng nước tự miễn BDBNTM nhóm bệnh đa dạng bệnh da liễu gồm bệnh pemphigus, pemphigoid bọng nước, viêm da dạng herpes,… Tùy thể bệnh có đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mơ bệnh học lắng đọng tự kháng thể miễn dịch khác nhau, vị trí khác lớp da Có nhiều cách phân loại BDBNTM Dựa vào vị trí hình thành bọng nước lớp da, bệnh chia thành nhóm chính: - BDBNTM thượng bì hay nhóm bệnh pemphigus - BDBNTM thượng bì hay nhóm bệnh pemphigoid 1.2.2.1 Nhóm pemphigus Ở nhóm này, thể người bệnh sinh tự khánh thể (KT) chống lại cầu nối liên kết tế bào gai thượng bì, dẫn đến liên kết tế bào thượng bì, hình thành tượng ly gai/tiêu gai tạo hốc chứa đầy dịch Có nhiều yếu tố gây bệnh nhiễm khuẩn, thuốc, hoá chất,… Phần lớn trường hợp BN có KT IgG kháng lại cầu nối liên kết tế bào gai thượng bì Dựa vào biểu lâm sàng, thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mơ bệnh học vị trí tổn thương, bệnh chia thành hai nhóm chính: - Nhóm Pemphigus sâu bao gồm Pemphigus thể thông thường Pemphigus sùi - Nhóm Pemphigus nơng bao gồm Pemphigus thể vảy Pemphigus thể đỏ da Ngồi hình thái trên, vài thập kỷ gần số hình thái gặp bệnh Pemphigus mô tả Pemphigus dạng Herpes (Pemphigus herpetiteforme), Pemphigus IgA, Pemphigus thể u (Pemphigus paraneoplastic)… Hiện nay, nhờ hiểu thêm chế miễn dịch học, hình ảnh mơ bệnh học kết hợp lâm sàng, việc phân loại pemphigus ngày cụ thể hồn thiện 1.2.2.2 Nhóm pemphigoid Pemphigoid bệnh da bọng nước tự miễn thượng bì lành tính tiến triển mạn tính, thường xuất da, gặp niêm mạc Bệnh có hầu giới thường gặp nhóm người lớn tuổi, chưa có xác định rõ ràng tuổi, giới, chủng tộc Bệnh Pemphigoid tách riêng thành bệnh độc lập khác với bệnh Pemphigus vào năm 1956 Lever Đến năm 1964, Jordon Beutner chứng minh nhóm bệnh có tự KT mơ tự KT tuần hồn chống lại thành phần vùng màng đáy, làm lớp mô lỏng lẻo, hình thành bọng nước thượng bì dẫn đến thể bệnh khác Bệnh có biểu tương tự pemphigus khơng có tượng ly gai5 Dựa vào đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học chế miễn dịch, nhóm gồm thể bệnh sau: - Bệnh pemphigoid bọng nước (BP) - Pemphigoid thai kì (Pemphigoid gestationis - PG) - Pemphigoid niêm mạc (mucous membrane pemphigoid –MMP) - Bệnh IgA dạng dải (LABD) - Bệnh viêm da dạng herpes (DH) - Ly thượng bì bọng nước mắc phải (EBA) - Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (BSLE) Bảng Phân loại bệnh da bọng nước tự miễn Nhóm bệnh Pemphigus (BDBNTM thượng bì) Cơ chế Các thể bệnh Thuật ngữ tiếng Anh (Cách viết tắt) Cơ thể sinh Pemphigus thông Pemphigus vulgaris tự KT thường (PV) chống lại Pemphigus sùi Pemphigus vegetans phần tử cầu (PVe) nối gian bào, Pemphigus vảy Pemphigus foliaces (PF) cắt đứt liên kết Pemphigus tế bào Pemphigus đỏ da erythematosus (PE) gai thượng bì, liên kết Pemphigus Endemic pemphigus tế bào foliaceus (EPF) đặc hữu thượng bì, hình Pemphigus IgA IgA Pemphigus (IAP) thành Pemphigus tượng ly gai Pemphigus u paraneoplastic (PNP) tạo hốc chứa đầy dịch Pemphigoid (BDBNTM thượng bì) Tương tự pemphigus khơng có tượng ly gai Pemphigus dạng herpes Pemphigus hepatitform (PH) Pemphigus thuốc Drug-induced pemphigus (DIP) Pemphigoid bọng nước Bullous pemphigoid (BP) Pemphigoid niêm mạc Mucous membrane pemphigoid (MMP) Bệnh IgA dạng dải Linear IgA Disease Viêm da dạng herpes Dermatitis herpetiformis (DH) Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước Bullous Systemic Lupus Erythematosus Pemphigoid thai kỳ Pemphigoid gestationis (GP) Ly thượng bì bọng nước mắc phải Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA) (LAD) Pemphigoid gestationis (BSLE) 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng số BDBNTM 1.1.3.1 Nhóm pemphigus Biểu lâm sàng nhóm pemphigus bọng nước nhăn nheo, xuất đột ngột, rải rác toàn thân dễ vỡ Ngoài ra, bệnh nhân có vết loét niêm mạc miệng Bệnh tiến triển mãn tính Nguyên nhân tử vong chủ yếu biến chứng nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải suy kiệt Nhóm có nhiều thể bệnh, bệnh thường gặp: a Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV) - Là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% tổng số hình thái pemphigus Bệnh hay gặp người 40-50 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tương đương nhau2 - Bọng nước xảy đột ngột toàn thân vài tuần hay vài tháng, rải rác khắp thể, tập trung vùng tỳ đè Bọng nước nằm rời rạc da bình thường, kích thước từ đến vài centimet, nhăn nheo, lấp đầy dịch dịch huyết thanh, dễ vỡ - Ngứa ít, thường bệnh nhân có đau rát - Tồn trạng sớm bị ảnh hưởng, sốt cao, kéo dài Thể trạng suy sụp dần đợt phát bệnh liên tục, có đợt rối loạn tiêu hóa, tâm thần, tiết niệu Hình Tổn thương bệnh nhân pemphigus thông thường6 b Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe) - Là biến thể lâm sàng khu trú pemphigus thể thông thường, bệnh gặp - Bọng nước vỡ nhanh, sau sùi lên hình thành vùng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi thối đặc biệt Vị trí thường niêm mạc nếp gấp lớn nách, bẹn, mơng, nếp vú Hình Tổn thương bệnh nhân pemphigus sùi6 c Pemphigus vảy - Pemphigus foliaces (PF) Gồm giai đoạn: - Giai đoạn bọng nước: Khởi đầu bọng nước nhỏ, mềm, nhăn nheo Vị trí mặt, ngực, lưng Tổn thương xuất da lành hay mảng đỏ da Niêm mạc không bị tổn thương Đây tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán phân biệt với pemphigus thể thông thường - Giai đoạn đỏ da: bọng nước biến nhanh, để lại mảng ban đỏ, tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm tồn thể hình thành bệnh cạnh đỏ da tồn thân2 Hình Tổn thương da bệnh nhân pemphigus vảy lá6 1.1.3.2 Nhóm pemphigoid Là nhóm bệnh da bọng nước tiến triển cấp bán cấp, chủ yếu tổn thương da, gây tổn thương niêm mạc Khởi phát xuất tiều triệu ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn… Sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu xuất bọng nước lan khắp thể Bệnh gặp vị trí gặp niêm mạc, nghiêm trọng không dễ vỡ pemphigus Thường gặp chủ yếu thể bệnh sau: a Bệnh pemphigoid bọng nước - Bullous pemphigoid (BP) - Là BDBNTM thượng bì lành tính, tiến triển mạn tính Bệnh điển hình gặp người già, tuổi thường gặp 60-80 tuổi Tỉ lệ mắc nam nữ nam nhiều nữ - Các bọng nước có kích thước lớn từ đến vài centimet, hình trịn hay hình bầu dục da đỏ hay bình thường, rải rác tập trung thành hình đa cung Bọng nước căng chắc, khơng vỡ, chứa dịch trong, có máu, vỡ thành đám phủ vảy tiết Ngoài bọng nước cịn thấy loại tổn thương khác dát đỏ, sẩn mảng mày đay hình vằn có bọng nước xuất - Tổn thương lành khơng để lại sẹo, mảng tăng giảm sắc tố, hạt kê Vị trí tổn thương đối xứng, thường gặp bụng dưới, mặt đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần cẳng chân Ít gặp tổn thương niêm mạc, có thường niêm mạc miệng, bọng nước nhỏ, khó vỡ vỡ lành nhanh để lại sẹo - Ngứa thay đổi từ khơng ngứa đến ngứa nhiều, xuất trước tổn thương da thời gian - Toàn thân bị ảnh hưởng tổn thương da lan rộng2 Hình Tổn thương da bệnh nhân pemphigoid bọng nước6 b Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH) - Tổn thương thường xuất từ từ Bệnh nhân sốt nhẹ không sốt, mệt mỏi, sút cân, ăn khơng đáng kể Thường có dấu tiền triệu ngứa, rát bỏng đau - Vị trí tổn thương chủ yếu da, đối xứng, khuỷu, mặt gấp cẳng chân, cẳng tay, mông, kẽ mơng, đùi, mắt cá chân sau lưng bụng Tổn thương niêm mạc chiếm 4,6% trường hợp, chủ yếu họng - Tổn thương khởi phát ban đỏ, mụn nước, sẩn, mảng mề đay, sau dần trở thành bọng nước, xuất lẻ tẻ chụm lại giống bệnh Herpes - Bọng nước to hạt ngơ căng, chứa dịch màu vàng chanh, có bọng nước xuất huyết, tồn 5-7 ngày sau làm mủ vỡ ra, đóng vảy tiết, vảy mủ 10 Hình Tổn thương da bệnh nhân pemphigoid bọng nước6 c Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus Erythematosus (BSLE) - Tổn thương giống bệnh Viêm da dạng herpes - Bọng nước căng da bình thường ban đỏ, chủ yếu khu trú thân, cánh tay, đầu cổ Ít gặp tổn thương niêm mạc miệng7 - Ngứa thay đổi từ khơng ngứa đến ngứa nhiều Hình Tổn thương bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước6 11 1.1.4 Đặc điểm mô bệnh học bệnh da bọng nước tự miễn 1.1.4.1 Nhóm pemphigus Các thể bệnh pemphigus có đặc điểm chung là: - Mơ bệnh học : Bọng nước nằm nông, thượng bì Đặc trưng tượng ly gai/tiêu gai thượng bì Đây hậu liên kết tế bào thượng bì thể sinh tự KT kháng thành phần cầu nối liên kết tế bào gai Vị trí xảy ly gai phụ thuộc vào thể bệnh a Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV) - Bọng nước đặc trưng hình thành lớp tế bào đáy, phần thấp lớp tế bào gai thượng bì Hiện tượng tiêu gai xảy phần sâu màng đáy - Trong bọng nước thường thấy tế bào ly gai, dịch chứa bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) lympho bào Các tế bào ly gai tập trung thành đám riêng lẻ, hình trịn, bào tương ưa toan, hạt nhân to, tăng sắc b Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe) - Đặc điểm mô bệnh học pemphigus sùi gồm dày sừng, tượng tiêu gai xảy phần sâu màng đáy kèm tăng sản thượng bì tạo nhú thượng bì - Dịch bọng nước chứa BCĐNTT bạch cầu đa nhân toan (BCĐNAT) c Pemphigus vảy - Pemphigus foliaces (PF) - Bọng nước lớp sừng lớp gai, chứa dịch huyết thanh, tế bào ly gai vài BCĐNTT, xuất số lượng nhỏ BCĐNAT - Tiêu gai nông phần cao lớp gai hay lớp sừng 1.1.4.2 Nhóm pemphigoid Đặc điểm chung MBH nhóm bọng nước nằm sâu, thượng bì khơng có tượng tiêu gai a Bệnh pemphigoid - Bullous pemphigoid (BP) 12 - Trong bệnh bọng nước pempigoid, bọng nước hình thành thượng bì với xâm nhập chủ yếu BCĐNAT trung bì bọng nước - Sinh thiết tổn thương bọng nước da lành cho thấy xâm nhập rải rác tế bào viêm Nhưng tổn thương bọng nước da đỏ cho thấy xâm nhập nhiều tế bào viêm phần nơng trung bì Ngồi ra, tượng ly gai có BCĐNAT quan sát thấy vùng da đỏ rìa bọng nước b Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH) - Thượng bì hồn tồn bình thường, bị đẩy lên màng đáy, khơng có tượng tiêu gai - Ở thượng bì nơng thâm nhiễm nhiều tế bào lympho, BCĐNTT, BCĐNAT [2] c Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus Erythematosus (BSLE) - Tương tự DH 1.1.5 Đặc điểm xét nghiệm MDHQTT BDBNTM 1.1.5.1 Nhóm pemphigus a Pemphigus thông thường - Pemphigus vulgaris (PV) - MDHQTT: Ở da cạnh bọng nước, có lắng đọng tự kháng thể IgG gian bào tế bào thượng bì giống hình ảnh mạng lưới Có gặp nhóm phụ IgG1 IgG4, bổ thể C3 gặp b Pemphigus sùi - Pemphigus vegetans (PVe) - MDHQTT giống với PV c Pemphigus vảy - Pemphigus foliaces (PF) - MDHQTT: lắng đọng IgG dạng dải hạt bề mặt tế bào thượng bì nơng tồn gian bào thượng bì 1.1.5.2 Nhóm pemphigoid a Bệnh pemphigoid - Bullous pemphigoid (BP) 13 - MDHQTT: 90% BN có lắng đọng IgG, gần 100% thấy có C3 Lắng đọng IgG C3 dọc theo màng đáy thành đường vạch mảnh, nhỏ, liên tục b Viêm da dạng herpes - Dermatitis herpetiformis (DH) - MDHQTT: xét nghiệm có giá trị chẩn đốn DH Vị trí lý tưởng vùng da quanh tổn thương 80 – 90% trường hợp lắng đọng IgA dạng hạt Lắng đọng IgA chế độ ăn không gluten nghiêm ngắt kéo dài c Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Bullous Systemic Lupus Erythematosus (BSLE) - MDHQTT: chủ yếu lắng đọng IgG dạng dải, C3 IgM thấy dạng hạt vùng màng đáy 1.2 Lịch sử nghiên cứu ứng dụng MDHQTT BDBNTM 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu, nguyên tắc ứng dụng MDHQTT BDBNTM 1.2.1.1 Lịch sử nghiên cứu khái niệm MDHQ Vào năm 1941, Coons, Creech Jones phát minh kỹ thuật MDHQ – kỹ thuật đánh dấu miễn dịch tin cậy để phát KN khác mô, dịch thể… Từ năm 60, kỹ thuật áp dụng chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng nhiều bệnh da, có bệnh da bọng nước Miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescence) kỹ thuật hóa mơ để phát kháng nguyên (KN) kháng thể (KT) vị trí khu trú KN KT 1.2.1.2 Nguyên lý MDHQ Nguyên lý phương pháp kết hợp đặc hiệu kháng nguyên kháng thể gắn chất màu huỳnh quang (Fluochromes) Fluochromes hợp chất chứa electron, chiếu sáng bước sóng cụ thể nhanh chóng đạt trạng thái lượng khơng ổn định, trở trạng thái phát ánh sáng có bước sóng dài Một chất màu huỳnh quang lý tưởng cần tạo liên kết bền với phân tử protein, đảm 14 bảo không bị q trình rửa, phát bước sóng ánh sáng quan sát tia tử ngoại đồng thời không làm thay đổi phản ứng miễn dịch gắn vào KT đặc hiệu Hiện có hai loại chất màu huỳnh quang thường sử dụng Fluorescine isothiocyannate-FITC Tetramethylrhodamin isothiocyanate-TRITC Phức hợp kháng thể huỳnh quang tạo gắn chặt vào KN, tạo nên phức hợp miễn dịch bền vững Không kháng thể bị trình rửa Phức hợp kháng nguyên – kháng thể - chất màu phát ánh sáng màu xanh (FITC) đỏ (TRITC) quan sát kính hiển vi huỳnh quang Bộ điều hồ kính hiển vi chứa nguồn ánh sáng có cường độ lớn, kích thích kính lọc để tạo bước sóng có khả gây hoạt hố huỳnh quang, chắn kính lọc có tác dụng loại bỏ bước sóng gây nhiễu ánh sáng Quan sát kính hiển vi huỳnh quang với tối, kháng nguyên gắn đặc hiệu với kháng thể huỳnh quang phát màu xanh (FITC) đỏ (TRITC) Nhờ đó, người nghiên cứu nhận định lắng đọng miễn dịch, vị trí lắng đọng kiểu lắng đọng MDHQ xét nghiệm quan trọng chẩn đoán bệnh da bọng nước, bệnh tự miễn bệnh mơ liên kết Có loại kỹ thuật MDHQ sử dụng: - MDHQ trực tiếp (Direct Immunofluorescein: DIF) - MDHQ gián tiếp (Indirect Immunofluorescein: IIF) - MDHQ gián tiếp bổ thể (Complement Indirect immunofluorescein: CIIF) MDHQ trực tiếp kỹ thuật xét nghiệm để phát KT da người bệnh MDHQ gián tiếp kỹ thuật xác định KT huyết thanh, huyết tương, dịch bọng nước dịch khác MDHQ gián tiếp bổ thể biến đổi kỹ thuật MDHQ gián tiếp để xác định KT gắn bổ thể dịch người bệnh 15 1.2.1.3 Ứng dụng MDHQ BDBNTM Trong kỹ thuật trên, Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai sử dụng kỹ thuật MDHQTT MDHQGT Trong đó, MDHQTT “tiêu chuẩn vàng” chẩn đốn BDBNTM Ưu điểm MDHQTT có độ nhạy độ đặc hiệu cao, đơn giản phương pháp khác Tuy nhiên, cường độ phát quang khơng mạnh, phát KN có nồng độ cao, việc lấy bệnh phẩm khó khăn bệnh nhân tổn thương niêm mạc miệng đơn mắt dẫn đến kết khơng xác MDHQTT để xác định lắng đọng globulin miễn dịch (IgG, IgM, IgA), bổ thể (C3) Fibrin da người bệnh Trong đó, MDHQGT có ưu điểm cường độ huỳnh quang rõ, tiện lợi kinh tế phương pháp trực tiếp dùng lượng kháng huyết cần dùng KT huỳnh quang đặc hiệu lồi nghiên cứu nhiều loại KN khác Tuy nhiên, kỹ thuật nhiều hạn chế như: bị ngưng kết khơng đặc hiệu trình tiến hành hai phản ứng liên tiếp, số tự KT khác có phản ứng với chất thực quản KT kháng trơn, KT kháng xương, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định 1.2.2 Ứng dụng MDHQTT BDBNTM 1.2.2.1 Nguyên tắc KT KN gắn chất màu huỳnh quang phản ứng trực tiếp với KN KT đặc hiệu mẫu sinh thiết Muốn phát KN lại cần có KT huỳnh quang tương ứng Mảnh cắt lạnh ủ với chất phát huỳnh quang gắn KT Để thu tín hiệu huỳnh quang đặc hiệu tốt cần pha thật xác phức hợp huỳnh quang nên nhuộm tiêu chứng Trong BDBNTM, MDHQTT thực vùng da gần tổn thương, vùng da qua quan sát không thấy bất thường nằm kề sát vị trí tổn thương (mụn nước, bọng nước, mảng mày đay hay dát hồng ban) 1.2.2.2 Một số lưu ý kỹ thuật MDHQTT 16 Để tránh cho mảnh sinh thiết bị khơ, nên gói bệnh phẩm gạc tẩm ướt nước muối 0,9% để bệnh phẩm vào Ni-tơ lỏng sớm tốt Trong trường hợp khơng có Ni-tơ lỏng, nên giữ bệnh phẩm môi trường vận chuyển Michel nhiệt độ 4°C chuyển đến phòng xét nghiệm trước 24 Khi vận chuyển bệnh phẩm cần để bệnh phẩm môi trường Michel, môi trường tránh cho mảnh mô không bị thối hố, khơng ức chế men phản ứng miễn dịch Khi lấy bệnh phẩm khỏi môi trường vận chuyển, cần rửa mảnh mô dung dịch Buffer 30 phút giữ mô nhiệt độ – 70 °C làm phản ứng Mảnh sinh thiết dùng để làm phản ứng MDHQ không nên cố định loại hoá chất Đặc biệt khơng cố định formalin, chế formalin giết mô tế bào, làm biến đổi protein làm giảm đáng kể độ xác kết Tất loại hóa chất phải đảm bảo chất lượng trước sử dụng Hóa chất phải pha dẫn nhà sản xuất, bảo quản cách thường xuyên kiểm tra chất lượng chúng Tốt nên dùng loại hóa chất đồng với nhau, pha sẵn cung cấp nhà sản xuất Khơng để phiến kính khơ xun suốt q trình thực Để tránh làm khô phai màu huỳnh quang, thực thao tác ủ kháng thể huỳnh quang nhiệt độ phòng, hộp kín, ẩm tối màu tránh ánh sáng trực tiếp chiếu vào Để đạt kết phản ứng MDHQTT, chọn vị trí tổn thương thích hợp để sinh thiết quan trọng Mảnh sinh thiết cần lấy rìa tổn thương, vùng da nhìn bình thường nằm sát tổn thương mới, tổn thương cũ, màng đáy bị phá hủy hồn tồn dẫn đến âm tính giả Ngồi ra, âm tính giả xảy sinh thiết lấy vùng da tổn thương, kháng thể liên kết bị tiêu biến tế bào viêm Tốt nên sinh thiết vùng tổn thương để quan sát vị trí hình thành tổn thương Đối với tổn thương niêm mạc yêu cầu sinh thiết rìa tổn thương mới, 17 tổn thương cũ thường biểu mô bị trợt nhiều, dẫn đến lắng đọng huỳnh quang 1.2.2.3 Áp dụng MDHQTT chẩn đoán BDBNTM MDHQTT để xác định lắng đọng globulin miễn dịch (IgG, IgM, IgA ), bổ thể (C3, C4, C1q) Fibrinogen tổn thương người bệnh Trong BDBNTM, KN đích globulin miễn dịch (IgG, IgM, IgA), bổ thể (C3) Fibrinogen Trong phương pháp MDHQTT, muốn phát KN lại cần có kháng thể huỳnh quang tương ứng Trong BDBNTM, MDHQTT (+) có kiểu lắng đọng KT: gian bào màng đáy Tùy bệnh có vị trí, kiểu lắng đọng tự KT lắng đọng khác nhau: - Lắng đọng IgG khoảng gian bào đặc trưng cho tất thể nhóm bệnh Pemphigus trừ thể Pemphigus IgA - Lắng đọng IgG khoảng gian bào vùng màng đáy đặc trưng cho Pemphigus đỏ da, Pemphigus u Pemphigus thuốc - Lắng đọng IgA gian bào đặc trưng cho thể Pemphigus IgA - Lắng đọng vùng màng đáy đặc trưng cho nhóm Pemphigoid - Lắng đọng IgG và/hoặc C3 vùng màng đáy gặp pemphigoid bọng nước, pemphigoid niêm mạc, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, pemphigoid thai kỳ, ly thượng bì bọng nước mắc phải - Lắng đọng IgA vùng màng đáy đặc trưng bệnh IgA dạng dải - Lắng đọng nhú bì: lắng đọng dạng hạt IgA C3 nhú bì dọc vùng màng đáy đặc trưng viêm da dạng herpes 1.3 Tình hình nghiên cứu BDBNTM Việt Nam nước ngồi 1.3.1 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Trần Ngọc Ánh (2010) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tự kháng thể mô da xét nghiệm MDHQTT 120 bệnh nhân bị BDBNTM điều trị nội trú bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: MDHQTT có 18 độ nhạy 84,2% Nhóm pemphigus có độ nhạy MDHQTT 90,6% với hình ảnh lắng đọng phức hợp MD gian bào thượng bì có hình mạng lưới màu xanh Nhóm pemphigoid có độ nhạy MDHQTT 68,6% với dạng lắng đọng MD dạng dải dọc màng đáy màu xanh lá, dạng hạt liên tục hay đứt khúc Tuy nhiên chưa xác định thể bệnh pemphigus pemphigoid Hiệu giá kháng thể không liên quan đến mức độ bệnh8 Nguyễn Thị Linh (2013) nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học MDHQTT số BDBNTM 42 bệnh nhân Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy: tỷ lệ mô bệnh học đưa chẩn đốn 71,3%, 95,6% nhóm pemphigus có bọng nước nằm thượng bì, 100% nhóm pemphigoid có bọng nước thượng bì9 Nguyễn Tiến Thành (2015) nghiên cứu đặc điểm phát tự kháng thể lưu hành máu bệnh nhân pemphigus pemphigoid MDHQGT 88 bệnh nhân pemphigus, pemphigoid Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy: Tỷ lệ dương tính, độ nhạy độ đặc hiệu phương pháp MDHQTT MDHQGT tương đương chẩn đoán bệnh pemphigus pemphigoid Độ đăc hiệu phương pháp 100%10 Lý Thị Huyền Trang (2021) đối chiếu mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang với số đặc điểm lâm sàng bệnh Pemphigus Pemphigoid 49 bệnh nhân Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy: tỷ lệ trường hợp Pemphigus thơng thường có chẩn đoán lâm sàng, MBH MDHQTT 89,3%; Tất trường hợp nghi ngờ pemphigus vảy trường hợp nghi ngờ pemphigoid lâm sàng có chẩn đốn MBH MDHQTT Lâm sàng MBH/MDHQTT có chẩn đốn gần tương đồng5 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nước Hübner Franziska cộng nghiên cứu tỷ lệ mắc phân bố độ tuổi bệnh Pemghigus Pemphigoid Đức cho thấy: Tỷ lệ mắc bệnh pemphigus pemphigoid vào năm 2014 0,05%, tương đương khoảng 40.400 bệnh nhân tổng dân số 80,925 triệu người Đức Pemphigoid bọng nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, pemphigus thông thường11 19 Katherine Brick cộng nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh nhân mắc pemphigoid bọng nước quận Olmsted, tiểu bang Minnesota, Hoa Kỳ từ năm 1960 đến 2009 Kết cho thấy tỷ lệ mắc BP Hoa Kỳ tương đương với Châu Âu Châu Á Tỷ lệ bệnh nhân tử vong Hoa Kỳ thấp so với châu Âu, cao ước tính trước đó12 Nima Milani cộng nghiên cứu xác định liên quan bệnh pemphigoid bọng nước bệnh lý thần kinh Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mắc bệnh pemphigoid có nguy đột quỵ Bệnh lý thần kinh xuất trước bệnh pemphigoid phần lớn ca bệnh Tỷ lệ tử vong trongmột năm tăng lên bệnh nhân mắc đồng thời BP đột quỵ13 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân điều trị nội trú khoa Da liễu khoa Dị ứng, bệnh viện Bạch Mai nghi ngờ mắc BDBNTM có mẫu sinh thiết định làm xét nghiệm MBH và/hoặc MDHQTT Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2021 đến 03/2023 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN chẩn đốn BDBNTM - BN có mảnh sinh thiết lấy đủ số lượng bệnh phẩm trúng vị trí tổn thương theo hướng dẫn mục 1.2.2 - Có phiếu định xét nghiệm đầy đủ thơng tin BN - Có đầy đủ thơng tin chẩn đoán BN 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Lấy khơng đủ số lượng sai vị trí tổn thương - BN khơng có đầy đủ hồ sơ bệnh án 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành từ 01/2021 đến 03/2023 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu 21 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu có chủ đích - Tất bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn lựa chọn khoảng thời gian nghiên cứu Trong nghiên cứu chọn 42 bệnh nhân + 42 bệnh nhân thực xét nghiệm mô bệnh học thường quy + 23 bệnh nhân thực xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp 2.3.3 Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng - Tra cứu thông tin bệnh nhân phiếu xét nghiệm sinh thiết - Thông tin bệnh nhân ghi nhận theo bệnh án nghiên cứu (Phụ lục) - Các thông số lâm sàng cần ghi nhận gồm: + Tuổi bệnh nhân: tuổi trung bình, nhóm tuổi < 30, 30-60, > 60 + Giới + Vị trí tổn thương: đầu mặt cổ, tay chân, thân mình, bẹn sinh dục, niêm mạc miệng 2.3.4 Nghiên cứu đặc điểm MBH  Quy trình nghiên cứu: - Các bệnh nhân sau chẩn đoán lâm sàng hướng đến BDBNTM sinh thiết da (2 mẫu bệnh phẩm) để xét nghiệm mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp - Cách thức sinh thiết: chọn bọng nước mới, nguyên vẹn Mẫu sinh thiết da đảm bảo có trọn nguyên vẹn bọng nước phần da lành kế cận - Xử lý mẫu sinh thiết: Mẫu sinh thiết da cố định dung dịch formol trung tính 10% (khơng q 30 phút kể từ bệnh phẩm lấy khỏi thể) - Các mảnh sinh thiết sau cố định chuyển, vùi nến, cắt mảnh dày 3-4 micromet, sau nhuộm tiêu H&E, PAS + Kỹ thuật nhuộm H&E tiến hành sau: 22 □ Tẩy parafin bể toluen (hoặc xylen), bể phút □ Qua bể cồn: 1000 – 950 – 800 – 700, bể nhúng 15 lần □ Rửa vòi nước chảy □ Nhuộm nhân Hematoxylin: 3-5 phút lâu (tuỳ vào chất lượng thuốc nhuộm) □ Rửa vòi nước chảy – 10 phút □ Kiểm tra màu nhân qua kính hiển vi, đậm tẩy nhẹ qua cồn-acid □ Rửa vòi nước chảy phút □ Nhuộm Eosin: 1-2 phút □ Rửa vịi nước chảy phút □ Biệt hố bể cồn 950 - 1000, bể nhúng 15 lần □ Qua bể toluen □ Gắn kính bơm + Kỹ thuật hóa mơ P.A.S (Periodic acid schiff) sử dụng trường hợp phân biệt với tổn thương da nấm: □ Tẩy parafin bể toluen (hoặc xylen), bể phút □ Qua bể cồn: 1000 – 950 – 800 – 700, bể phút □ Ngâm nước cất: 10 phút □ Oxy hoá acid periodic 1%: 10 phút □ Rửa vòi nước chảy: 5-10 phút □ Ngâm thuốc thử Schiff: 15 – 30 phút (hoặc thấy có màu hồng) □ Nhuộm nhân Hematoxylin: khoảng phút □ Rửa vòi nước chảy: phút □ Đẩy nước cồn 950 - 1000 23 □ Làm qua bể toluen □ Gắn kính bơm - Các tiêu đọc kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100, 400 lần, giúp đỡ nhà Giải phẫu bệnh có kinh nghiệm kiểm lại thầy hướng dẫn  Các thông số ghi nhận: - Tế bào viêm xâm nhập: BCĐNTT, BCĐNAT, BC Lympho - Có tế bào ly gai lệch: có/khơng, vị trí 2.3.6 Nghiên cứu đặc điểm MDHQTT  Quy trình nghiên cứu: - Các bệnh nhân sau chẩn đoán lâm sàng hướng đến BDBNTM sinh thiết da thành mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp - Cách thức sinh thiết: tiến hành tương tự với tiêu MBH - Xử lý mẫu sinh thiết: + Cắt lạnh bệnh phẩm máy cắt lạnh, có độ dày 5µm + Cho lát cắt bệnh phẩm lên lam kính + Kháng thể huỳnh quang pha theo hướng dẫn nhà sản xuất + Rửa bệnh phẩm lam lần dung dịch Phosphate Buffered Saline (pH ≈ 7) + Dùng dung dịch Blocking phủ lên bệnh phẩm 20 phút + Thấm khô tiêu + Nhỏ 1-3 giọt kháng thể định lên lam kính: IgG, IgM, IgA, C3 (Hãng Dako) 24 Hình Các loại marker nhuộm MDHQTT BDBNTM Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, bệnh viện Bạch Mai Hình Nhỏ kháng thể lên lam kính đánh dấu + Ủ bệnh phẩm 30 phút buồng tối hoàn toàn + Đổ kháng thể huỳnh quang thừa + Rửa bệnh phẩm lam lần dung dịch Phosphate Buffered Saline (pH ≈ 7) + Thấm khô tiêu 25 + Nhỏ giọt buffer glycerin lên bệnh phẩm + Gắn lamen + Đọc tiêu kính huỳnh quang  Các thơng số ghi nhận: + Tự KT lắng đọng: IgG, IgM, C3, IgA + Kiểu lắng đọng: dạng lưới, dạng dải, dạng hạt + Lỗi tiêu bản: gấp, xước, rách, bong + Tín hiệu phát quang: âm tính, dương tính yếu, dương tính, nhuộm 2.4 Phương pháp xử lý số liệu - Các đối tượng nghiên cứu ghi nhận thơng tin mã hóa liệu - Dữ liệu lưu trữ chương trình Excel 2016, sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0, tính tần suất, tỷ lệ phần trăm, số trung bình - Kết thống kê mơ tả: Các biến định tính mơ tả dạng phần trăm (%), biến định lượng mơ tả dạng trung bình ± độ lệch trình bày hình thức bảng, biểu 2.5 Hạn chế đề tài - Do nghiên cứu tiến hành bệnh án nên việc thu thập thông tin triệu chứng lâm sàng không đầy đủ - Do đặc điểm dịch tễ nên đề tài nghiên cứu số BDBNTM thường gặp, không nghiên cứu tồn 2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài - Đề tài nghiên cứu Bộ môn Bệnh học Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội thông qua - Khi tiến hành nghiên cứu đồng ý lãnh đạo Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện Bạch Mai - Tất biến số, số nghiên cứu thu thập cách trung thực khoa học 26 - Mọi thông tin nghiên cứu giữ bí mật, sử dụng cho mục đích nghiên cứu - Tôi cam đoan, nghiên cứu nhằm mục đích phục vụ người bệnh cộng đồng, khơng nhằm mục đích khác khơng gây tổn hại cho người bệnh 27 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng số BDBNTM Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai 3.1.1 Chẩn đoán lâm sàng Từ 01/2021 – 03/2023, có 42 bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú khoa Da liễu khoa Dị ứng, bệnh viện Bạch Mai có định thực xét nghiệm MBH MDHQTT nhằm chẩn đoán xác định BDBNTM chọn vào nghiên cứu Bảng Chẩn đoán từ nhà lâm sàng (n=42) Bệnh da bọng nước n % PV 22 52,4 PF 2,4 BP 11 26,2 BSLE 11,9 DH 4,7 Khác 2,4 Tổng 42 100 Pemphigus Pemphigoid Nhận xét: - Trong mẫu nghiên cứu chiếm phần đa nhóm bệnh pemphigus với 23 trường hợp (54,8%) Trong đó, bệnh pemphigus thơng thường chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh da bọng nước tự miễn với tỷ lệ 52,4% - Nhóm pemphigoid gặp với 18/42 BN chiếm tỷ lệ 42,8% Bệnh pemphiogid bọng nước chiếm tỷ lệ cao nhóm chiếm 26,2% tổng số ca bệnh 28 - Ngồi cịn có trường hợp chẩn đốn lâm sàng BDBNTM chiếm 2,4% (Sau kết hợp với kết chẩn đốn MBH trường hợp mắc bệnh PV) 3.1.2 Tuổi 90 80.9 78.6 80 70 % 60 57.1 50 42.9 40 30 19.1 20 21.4 10 60 Nhóm tuổi Pemphigus Pemphigoid Biểu đồ Phân bố tỷ lệ mắc số BDBNTM theo nhóm tuổi Nhận xét: - Độ tuổi mắc BDBNTM trải từ 17 đến 94 tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi mắc bệnh PV, bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh BP - Trong nhóm pemphigus, độ tuổi mắc bệnh trung bình 45,8 ±18,39, phổ biến độ tuổi 30-60 tuổi (80,9%) - Trong nhóm pemphigoid, độ tuổi mắc bệnh trung bình 56,61±13,44, đa số bệnh nhân mắc bệnh bọng nước pemphigoid độ tuổi già 60 tuổi (78,6%) 29 3.1.3 Giới Bảng Phân bố BDBNTM theo giới Giới BDBNTM Nam Nữ Tổng n % n % PV 11 47,8 12 52,2 23 PF 0 100 BP 54,5 45,6 11 BSLE 40 60 DH 50 50 20 47,6 22 52,4 42 Pemphigus Pemphigoid Tổng Nhận xét: - Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh tương đương (nam/nữ = 47,6%/52,4%) - Cụ thể: + Nhóm pemphigus thơng thường, bệnh nhân nữ chiếm 52,2% khơng có chệnh lệch nhiều so với bệnh nhân nam 47,8% Nhóm pemphigus vảy có ca bệnh nữ + Nhóm pemphigoid bọng nước, bệnh nhân nam chiếm 54,5% cao không nhiều so với bệnh nhân nữ 45,6% Nhóm lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, bệnh nhân nữ chiếm 60% cao so với bệnh nhân nam 40% Nhóm viêm da dạng herpes, tỷ lệ nam/nữ 30 3.1.4 Vùng da tổn thương Bảng Phân bố vùng da tổn thương theo bệnh Vùng da tổn thương BDBNTM Đầu mặt cổ n % Thân n Pemphigus 16,7% 12 Pemphigoid 0 Bẹn, sinh dục Tay chân % n 50% % n % Niêm mạc miệng n % 16,7% 4,1% 12,5% 27,8% 13 72,2% 0 0 Tổng n 24 18 Nhận xét: - Trong nhóm pemphigus thấy tổn thương phân bố toàn thân, chiếm tỷ lệ nhiều thân (50%), đầu mặt cổ tay chân (16,7%), sau niêm mạc miệng (12,5%), gặp bẹn, sinh dục (4,1%) Đa số bệnh nhân có tổn thương kết hợp nhiều vùng thể - Trong nhóm pemphigoid, tổn thương phân bố đa số tay chân (72,2%), thân (27,8%), khơng gặp đầu mặt cổ, bẹn, sinh dục niêm mạc miệng 3.2 Đặc điểm mô bệnh học số bệnh da bọng nước 3.2.1 Kết MBH số BDBNTM 11.9% 4.7 % PV PF 54.8% 26.2 % Biểu đồ Tỷ lệ kết MBH BDBNTM (n=42) BP BSLE 2.4% DH 31 Nhận xét: - Theo kết MBH nhóm Pemphigus gồm thể bệnh: Pemphigus thông thường pemphigus vảy lá, tỷ lệ chẩn đốn pemphigus thơng thường cao chiếm 54,8%, Pemphigus vảy chiếm tỷ lệ 2,4% - Có 18/42 trường hợp thuộc nhóm pemphigoid Trong BP chiếm tỷ lệ cao 26,2%, BSLE với 11,9% cuối DH với 4,7% 3.2.2 Tế bào ly gai tiêu MBH Bảng Tỷ lệ tế bào ly gai theo kết MBH Tế bào ly gai Có Khơng Tổng BDBNTM PV PF BP BSLE DH n 21 1 % 91,3 100 9,1 20 n 10 % 8,7 90,9 80 100 23 11 Nhận xét: - Trong nhóm bệnh pemphigus có tượng ly gai Tỷ lệ quan sát thấy tế bào ly gai bệnh pemphigus thơng thường cao (91,3%) Hình ảnh ly gai quan sát bệnh pemphigus vảy - Ở nhóm bệnh pemphigoid, tỷ lệ quan sát thấy tế bào ly gai bệnh BP chiếm 9,1%, BSLE chiếm 20% không gặp bệnh DH 32 3.2.3 Các tế bào viêm MBH Bảng Tỷ lệ tế bào viêm tiêu MBH Các tế bào viêm BDBNTM Tổng BCĐNTT BCĐNAT BC Lym n 23 % 50 14,3 65,7 n 0 % 0 2,9 n 11 % 78,6 17,1 n 5 % 35,7 7,1 14,3 n 0 % 14,3 0 14 14 35 23 PV PF 11 BP BSLE DH Tổng 42 Nhận xét: - Trong nhóm bệnh Pemphigus, tỷ lệ BC Lympho chiếm cao (68,6%) Ở bệnh pemphigus thơng thường cịn thấy có xâm nhập BCĐNTT (50%) BCĐNAT (14,3%) - Ở bệnh pemphigoid có khác biệt với tỷ lệ BCĐNAT cao chiếm 85,7%, tiếp đến BCĐNTT chiếm 50% 3.3 Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp số bệnh da bọng nước Trong 42 BN, có 23 trường hợp định làm xét nghiệm MDHQTT cho kết dương tính Trong đó, thể bệnh bao gồm: pemphigus thông thường pemphigoid bọng nước, lupus ban đỏ hệ thống thể 33 bọng nước, viêm da dạng herpes Các trường hợp phát thấy có tự KT KT lắng đọng nghiên cứu là: IgG, C3, IgA, IgM 3.3.1 Tỷ lệ tự KT lắng đọng BDBNTM Bảng Kết phát KT lắng đọng theo BDBNTM (n=23) Tự KT Tổng BDBNTM PV BP BSLE DH n % n % n % n % IgG 12 100 100 100 0 21 (91,3%) IgA 0 0 0 100 (8,7%) IgM 0 0 80 0 (17,4%) C3 10 83,3 100 100 0 19 (82,6%) Tổng 12 Nhận xét: - Có 21 trường hợp phát thấy có tự KT IgG (91,3%) 19/23 BN phát có bổ thể C3 (82,6%) Trong tất trường hợp lắng đọng C3 có kết hợp dương tính với IgG, lắng đọng IgG đơn có BN (9,5%) Trong bệnh pemphigus thông thường, tỷ lệ IgG C3 dương tính chiếm 83,3%, IgG đơn chiếm 16,7% Trong bệnh BP BSLE, tỷ lệ 100% - Lắng đọng IgM có trường hợp ỏ bệnh Lupus Ban đỏ hệ thống thể bọng nước - Lắng đọng IgA có trường hợp bệnh Viêm da dạng herpes 3.3.2 Hình thái lắng đọng KT BDBNTM 34 Bảng Hình thái lắng đọng BDBNTM Hình thái lắng đọng BDBNTM Tổng Dạng dải Dạng lưới Dạng hạt PV 12 12 BP 0 BSLE 5 DH 0 2 Nhận xét: - Trong số kết MDHQTT dương tính, tất bệnh pemphigus thơng thường có lắng đọng dạng lưới khoảng gian bào - Trong nhóm bệnh pemphigoid, có BN có lắng đọng dạng dải màng đáy thuộc bệnh pemphigoid bọng nước (4 trường hợp) lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (5 trường hợp) Trong trường hợp có lắng đọng dạng hạt màng đáy, có BN bệnh lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước BN bệnh Viêm da dạng herpes 3.4 Yếu tố lỗi kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh Tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, bệnh viện Bạch Mai, mẫu da nhuộm MDHQTT để chẩn đốn BDBNTM, có loại marker định để phát lắng đọng IgG, IgA, IgM, C3 Bảng Các yếu tố lỗi mức độ kỹ thuật cắt (n=92) Lỗi Mức độ Xước, rách Gấp Bong n % n % n % Khơng có 72 78,2 68 73,9 90 97,8 Nhẹ 16 17,4 20 21,7 2,2 Vừa 3,3 2,2 0 Nặng 1,1 2,2 0 35 Nhận xét: - Lỗi gặp bong (2,2%) Lỗi gặp nhiều xước, rách (26,1%) - Cụ thể: + Lát cắt bị gấp mức độ nhẹ có 16/92 trường hợp (17,4%), gấp mức độ vừa gồm trường hợp (3,3%) gấp mức độ nặng trường hợp (1,1%) + Tỷ lệ lát cắt bị xước rách mức độ nhẹ, vừa, nặng 21,7%, 2,2% 2,2% + Tỷ lệ lát cắt bị bong nhẹ chiếm 2,2 % khơng có lát cắt bị bong mức độ vừa nặng 3.5 Tín hiệu phát quang tiêu nhuộm MDHQTT với khoảng thời gian ủ kháng thể khác Do điều kiện hoá chất giai đoạn thực nghiên cứu Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai không đủ để khảo sát tín hiệu phát quang loại marker với khoảng thời gian ủ KT khác tất 23 BN, nên nghiên cứu chọn ngẫu nhiên bệnh phẩm để thực là: AJ1734, AJ1432 AI7316 Bảng 10 Tín hiệu phát quang tiêu nhuộm MDHQTT Thời gian ủ 20 (phút) 30 (phút) 40 (phút) + yếu + Nền (25%) (25%) (25%) (-) (-) (-) (25%) (25%) (25%) Tổng Tự KT Tín IgG hiệu n Tín IgA hiệu n 36 9 Tín hiệu (-) + yếu n (16,7%) (8,3%) Tín hiệu (-) + yếu + Nền n (8,3%) (16,7%) (25%) (25%) 12 12 (-) + (-) Nền IgM 2 (16,7%) (8,3%) (16,7%) (8,3%) C3 Tổng 12 36 Nhận xét: - Thời gian ủ marker 20 phút: + IgG: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết dương tính yếu 3/12 tiêu (25%) + IgA: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết âm tính tương tự IgG + IgM: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết âm tính 16,7% cịn tín hiệu phát quang cho kết dương tính yếu 8,3% + C3: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết âm tính dương tính yếu là 8,3% 16,7% - Thời gian ủ marker 30 phút: + IgG: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết dương tính 3/12 tiêu (25%) + IgA: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết âm tính tương tự IgG + IgM: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết âm tính 16,7% cịn tín hiệu phát quang cho kết dương tính 8,3% + C3: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết dương tính 25% - Thời gian ủ marker 40 phút: + IgG: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết 25% 37 + IgA: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết âm tính giống IgG + IgM: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết âm tính 16,7% cịn tín hiệu phát quang cho kết 8,3% + C3: tỷ lệ tín hiệu phát quang cho kết 25% 38 Chương BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng số BDBNTM Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai 4.1.1 Chẩn đốn lâm sàng Từ 1/2021 – 3/2023, có 42 bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú khoa Da liễu khoa Dị ứng, bệnh viện Bạch Mai có định thực xét nghiệm MBH MDHQTT Nhóm bệnh pemphigus chiếm 23 BN (54,8%), nhóm pemphigoid chiếm 18 BN (42,8%) Ngồi cịn có trường hợp chẩn đốn lâm sàng khơng phải BDBNTM cần có kết MBH MDHQTT để chẩn đốn xác định Trong nghiên cứu cho thấy nhóm BN mắc pemphigus gồm hai mặt bệnh pemphigus thông thường pemphigus vảy Nhóm pemphigus chẩn đốn pemphigus thông thường gồm 22 bệnh nhân chiếm 52,4%, bệnh nhân chẩn đoán pemphigus vảy chiếm 2,4% (Bảng 2) Các thể bệnh khác pemphigus sùi, pemphigus đỏ da,… không gặp Theo nghiên cứu Lý Thị Huyền Trang (2021), pemphigus thông thường chiếm 80,6% trường hợp pemphigus, tỷ lệ nhóm pemphigus vảy 19,4%5 Theo Trần Hương Giang cộng sự, pemphigus chiếm 59,8%, đó, PV bệnh thường gặp nhất, chiếm 74,6% nhóm pemphigus chiếm 44,6% tổng số ca bệnh3 Các tác giả khác ghi nhận PV chiếm đa số nhóm pemphigus Nhóm pemphigoid mẫu nghiên cứu có 18 BN Các thể bệnh pemphigoid bọng nước, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, viêm da dạng herpes chiếm tỷ lệ 26,2%, 11,9%, 4,7% Tác giả Phạm Ngân Giang cho rằng: Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc pemphigoid tổng số bệnh bọng nước tự miễn 9,9% pemphigoid bọng nước chiếm tỷ lệ cao số bệnh bọng nước tự miễn thượng bì14 Như vậy, bệnh bọng nước pemphigoid hay gặp nhóm bệnh da bọng nước thượng bì 39 4.1.2 Tuổi Trong nghiên cứu, tuổi BN chia thành nhóm: 30 tuổi, từ 30 đến 60 tuổi 60 tuổi Vì độ tuổi bắt đầu có thay đổi cấu trúc da rõ ràng Bên cạnh đó, theo nghiên cứu trước có phân chia nhóm tuổi Trong mẫu nghiên cứu, bệnh thường gặp nhóm tuổi 30-60 tuổi >60 tuổi tùy vào bệnh Lứa tuổi 30 chiếm tỷ lệ thấp Lớn BN 94 tuổi bị bệnh BP, nhỏ BN 17 tuổi chẩn đoán PV Xét nhóm bệnh: - Tuổi trung bình mắc bệnh nhóm pemphigus 45,8 ±18,39, phổ biến độ tuổi 30-60 tuổi (80,9%) (Biểu đồ 1) Các nhóm tuổi khác gặp Theo nghiên cứu Lý Thị Huyền Trang (2021), tỷ lệ bệnh hay gặp nhóm tuổi 30-60 tuổi chiếm 58,1%5; Quách Thị Hà Giang (2020) nhóm tuổi từ 40 đến 60 tuổi chiếm 58,3%15 Như vậy, tuổi mắc bệnh tuổi trung bình bệnh nhân pemphigus mẫu nghiên cứu không chênh lệch nhiều so với tác giả khác Nguyên nhân lứa tuổi bắt đầu có thay đổi hệ thống miễn dịch nội tiết, cấu trúc da bắt đầu có lỏng lẻo Đồng thời lứa tuổi lao động xã hội nên bệnh gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân gánh nặng cho toàn xã hội - Trong bệnh pemphigoid, tuổi trung bình mắc bệnh 56,61±13,44, đa số bệnh nhân mắc bệnh bọng nước pemphigoid độ tuổi già 60 tuổi (78,6%) Điều phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Tiến Thành (2005) Kết nghiên cứu Phạm Ngân Giang cho thấy tuổi trung bình bệnh nhân 73,21 ± 12,93 Nhóm từ 70-89 tuổi chiếm tỷ lệ cao (42,9%)14 Tuổi yếu tố nguy cao bệnh Pemphigoid Tình trạng lão hóa người cao tuổi, tỷ lệ sa sút trí tuệ yếu tố làm tăng nguy mắc bệnh Như vậy, bệnh pemphigoid thường hay gặp tuổi trưởng thành tuổi già, nên nhiễm trùng hội dễ xâm nhập thường mắc kèm bệnh nội khoa đái tháo đường, tăng huyết áp,… khiến cho tình trạng bệnh thêm nặng 40 4.1.3 Giới Kết nghiên cứu cho thấy khơng có nhiều chênh lệch tỷ lệ bệnh giới: - Trong nhóm pemphigus, pemphigus thơng thường có tỷ lệ nữ giới tương đương nam giới (nữ/nam=1,09) Tác giả Lý Thị Huyền Trang ghi nhận tỷ lệ nữ/nam 1,55 Theo Nguyễn Tiến Thành (2015), tỷ lệ nữ giới mắc pemphigus cao nam giới (nữ/nam=1,52)10 Như vậy, tỉ lệ giới tính nghiên cứu phù hợp với đa số nghiên cứu nước trước Tác giả Mini Sadeep ghi nhận tỷ lệ nữ/nam 1,316 Sự khác tỷ lệ nam, nữ quốc gia, vùng giới lý giải liên quan tới khác gen, hormone yếu tố môi trường Nguyên nhân bệnh gặp nữ nhiều nam giải thích liên quan hormone - Nhóm pemphigoid bọng nước, tỷ lệ nam giới (54,5%) cao nữ giới (45,6%) (Bảng 3) Trần Ngọc Ánh (2010) ghi nhận số bệnh nhân nữ BP gần gấp đôi nam (60,9% so với 39,1%)8 Lý Thị Huyền Trang cho rằng, tỷ lệ nam giới cao nữ giới (nam/nữ=18/10)5 Theo Phạm Ngân Giang, tỷ lệ bệnh nhân nam giới (73,8%) cao gần gấp lần bệnh nhân nữ (26,2%)14 Như vậy, có khác biệt tỷ lệ giới tính mắc BP tùy thời gian nghiên cứu Điều lý giải liên quan tới khác yếu tố môi trường 4.1.4 Vùng da tổn thương - Bệnh pemphigus đa số tổn thương kết hợp nhiều vùng thể, gặp nhiều thân (50%), đầu mặt cổ tay chân (16,7%), sau niêm mạc miệng (12,5%), gặp bẹn, sinh dục (4,1%) (Bảng 4) Theo Lý Thị Huyền Trang, bệnh pemphigus tổn thương gặp nhiều thân (96,8%), sau đầu mặt cổ tay chân (77,4%), gặp bẹn, sinh dục (25,8%)5 Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả Quách Thị Hà Giang Bệnh pemphigus có ảnh hưởng đến toàn trạng nhiều Nguyên nhân tổn thương nằm vị trí sâu hơn, tổn thương lan rộng dẫn đến tình trạng nhiễm trùng - Trong nhóm pemphigoid, tổn thương niêm mạc miệng bệnh nhân pemphigoid không gặp Bệnh phân bố tổn thương kết hợp nhiều vùng 41 thể, thường gặp tay chân (72,2%), thân (27,8%), khơng gặp đầu mặt cổ bẹn sinh dục Theo Phạm Ngân Giang, kết nghiên cứu cho thấy vị trí gặp vùng chi mặt gấp, chiếm tỷ lệ 54,8%; tổn thương vị trí đầu, mặt cổ có 14,2% bệnh nhân14 Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Mát (2015) cho kết tương tự Như vậy, việc khai thác tiền sử bệnh nhân quan trọng số tổn thương bọng nước bị bệnh nhân tự trích tháo dịch bọng nước trước tới viện, bệnh nhân giai đoạn lui bệnh, điều dễ làm cho chẩn đốn bị sai lệch 4.2 Đặc điểm mơ bệnh học số bệnh da bọng nước Trong 42 bệnh nhân có định làm xét nghiệm MBH, MBH đưa chẩn đốn nhóm pemphigus với tỷ lệ 57,2% Trong đó, đa số trường hợp thuộc thể bệnh pemphigus thông thường với 54,8% có 2,4% bệnh pemphigus vảy Tỷ lệ bệnh pemphigoid chẩn đốn chiếm 42,8% Trong có gồm thể bệnh pemphigoid bọng nước, lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, viêm da dạng herpes chiếm tỷ lệ 26,2%, 11,9% 4,7% (Biểu đồ 2) Tỷ lệ tế bào ly gai PV cao, chiếm 91,3% Ở trường hợp pemphigus vảy quan sát thấy tế bào ly gai (Bảng 5) Nghiên cứu Lý Thị Huyền Trang cho rằng: tỷ lệ tế bào ly gai PV cao, chiếm 88%5 Kết cho thấy bệnh pemphigus có tượng ly gai rõ Như vậy, bệnh pemphigus thơng thường thuộc nhóm pemphigus dễ quan sát thấy tế bào ly gai Đây hình ảnh đặc hiệu cho chẩn đốn Ở nhóm bệnh pemphigoid, tỷ lệ quan sát thấy tế bào ly gai bệnh BP chiếm 9,1%, BSLE chiếm 20% không gặp bệnh DH Các nghiên cứu khác khơng ghi nhận thấy có tế bào ly gai Ở tổn thương lâu, làm ảnh hưởng đến hình ảnh tế bào ly gai, gây nên sai lệch kết chẩn đoán Như vậy, việc chọn tổn thương để sinh thiết quan trọng cần thiết để chẩn đốn mơ bệnh học xác Tỷ lệ tế bào viêm nhóm bệnh pemphigus có chênh lệch, chủ yếu xâm nhập BC lympho (68,6%) Ở bệnh pemphigus thơng thường có tỷ lệ BCĐNTT 50% BCĐNAT 14,3% (Bảng 6) Tác giả Lý Thị Huyền 42 Trang cho rằng: nhóm bệnh pemphigus tế bào viêm chủ yếu xâm BC lympho (92 100%) Ở bệnh pemphigus thơng thường có tỷ lệ BCĐNTT 4% BCĐNAT 12%.5 Như vậy, hình ảnh đặc hiệu cho chẩn đốn bệnh pemphigus mơ bệnh học bọng nước thượng bì, xâm nhập rải rác tế bào viêm không đặc hiệu Bệnh pemphigoid có tỷ lệ BCĐNAT cao chiếm 78,6%, BC lympho chiếm 17,1%, khơng có BCĐNTT Theo Lý Thị Huyền Trang, bệnh pemphigoid có tỷ lệ BCĐNAT cao chiếm 88,9%, BC lympho chiếm 83,3%, BCĐNTT rải rác chiếm 5,6%5 Theo Nguyễn Thị Linh, 100% bệnh nhân pemphigoid có bọng nước nằm thượng bì với 83,3% có BCĐNAT9 Như vậy, xâm nhập nhiều BCĐNAT đặc điểm quan trọng giúp hướng tới chẩn đoán pemphigoid 4.3 Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp số bệnh da bọng nước Tự KT lắng đọng chủ yếu IgG chiếm 91,3% C3 82,6% Phần lớn loại tự KT gặp thể pemphigus thông thường, pemphigoid bọng nước lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước Trong trường hợp lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước, có 4/5 BN lắng đọng thêm với IgM (80%) Có trường hợp lắng đọng IgA thể viêm da dạng herpes (8,7%) (Bảng 7) Trong nghiên cứu này, nhóm pemphigus có kết phát tự KT IgG 100% C3 83,3% Theo Lý Thị Huyền Trang, tự KT lắng đọng IgG kết hợp C3 chiếm 80% 66,7% thể pemphigus thông thường pemphigus vảy lá5 Nghiên cứu Nguyễn Thị Linh, kết phát tự KT IgG 83,3% C3 91,67% bệnh PV9 Theo kết nhóm nghiên cứu Mini Sadeep (2019), tỷ lệ bệnh pemphigus, tự KT phát 76,32% C3, 15,79% IgG16 Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phát KT bệnh pemphigus cao nghiên cứu trước đối tượng nghiên cứu có biểu lâm sàng rầm rộ Như vậy, bệnh pemphigus có tỷ lệ dương tính cao với KT IgG C3 43 Trong số MDHQTT dương tính, tất bệnh pemphigus thơng thường có lắng đọng dạng lưới khoảng gian bào Ngồi hình ảnh này, nhóm bệnh pemphigus gặp kiểu lắng đọng dạng dải với 2/12 trường hợp (16,7%) Nhóm pemphigoid tất trường hợp phát KT màng đáy, có dạng lắng đọng thành dải dọc màng đáy Nghiên cứu Nguyễn Thị Mát ghi nhận có 80,8% bệnh nhân làm xét nghiệm có lắng đọng KT lắng đọng C3 IgG chiếm 61,8%, IgG đơn 7,7%, C3 đơn 7,7%, với 100% kiểu lắng đọng dạng dải màng đáy17 Trong nhóm bệnh pemphigoid, có BN có lắng đọng dạng dải màng đáy thuộc bệnh pemphigoid bọng nước (4 trường hợp) lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước (5 trường hợp) Trong trường hợp có lắng đọng dạng hạt màng đáy, có BN bệnh lupus ban đỏ hệ thống thể bọng nước BN bệnh Viêm da dạng herpes Nghiên cứu Nguyễn Thị Mát ghi nhận bệnh nhân làm xét nghiệm có lắng đọng KT lắng đọng C3 IgG chiếm 61,8%, IgG 7,7%, C3 7,7%, với 100% kiểu lắng đọng dạng dải màng đáy17 4.4 Yếu tố lỗi kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh Trong mẫu nghiên cứu, yếu tố lỗi thực kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh mẫu bệnh phẩm da quan sát tiến hành đánh giá bao gồm: - Lát cắt bị gấp: tình trạng bị nhăn nhúm, xuất nếp gấp chồng chéo lên nhau, bề mặt khơng phẳng diện tích lát cắt bị thu nhỏ so sánh với mẫu bệnh phẩm da Điều khiến mô tế bào bị co lại, xếp chồng lên dẫn đến vị trí lắng đọng tự KT bị chồng chéo, không đồng gây ảnh hưởng đến cơng tác chẩn đốn - Lát cắt bị xước, rách: xuất hiện tượng trầy xước, bề mặt lát cắt không đều, bị đứt đoạn, khơng phải mảnh cắt ngun vẹn, liền mạch Tình trạng gây tượng phần tồn mơ, tế bào bệnh phẩm da ảnh hưởng đến tín phát quang tiêu khơng thể đánh giá kết trường hợp bệnh phẩm - Lát cắt bị bong: tình trạng phần toàn lát cắt dẫn tới phần mảnh mơ, tế bào tồn bệnh phẩm da lam kính 44 Hậu xảy khơng thể đánh giá tín hiệu phát quang khơng đưa chẩn đoán 18 Kết nghiên cứu cho thấy lỗi gặp nhiều xước, rách (26,1%) Tỷ lệ lát cắt bị xước rách mức độ nhẹ, vừa, nặng 21,7%, 2,2% 2,2% (Bảng 9) Do có nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan khác nên lỗi xảy thường xuyên Đầu tiên, lưỡi dao cắt bị cùn, mẻ xước gây Trường hợp cần thay dao Lỗi thứ hai có hạt bụi, viên sỏi nhỏ, vật cản bên bệnh phẩm lưỡi dao Cách khắc phục ý đảm bảo công tác vệ sinh dao trước cắt và/hoặc thay dao Cuối cùng, gel cắt lạnh không đảm bảo độ mềm cho thao tác cắt, bị cứng giòn Nguyên nhân gel hạn sử dụng, độ ẩm nhiệt độ mơi trường làm gel bị biến đổi tính chất Giải pháp cho trường hợp thay gel cắt lạnh Lát cắt bị gấp mức độ nhẹ có 16/92 trường hợp (17,4%), gấp mức độ vừa trường hợp (3,3%) gấp mức độ nặng trường hợp (1,1%) Nguyên nhân chủ quan kỹ thuật thao tác đưa lát cắt dàn lát cắt lam kính khơng đủ khéo léo Như vậy, kỹ thuật viên cần tích cực rèn luyện để nâng cao kỹ tay nghề, đảm bảo thực thao tác xác cẩn thận Nguyên nhân khách quan trang thiết bị nhiệt độ máy cắt cao làm cho mảnh cắt bị nhăn nhúm gấp Cần điều chỉnh lại nhiệt độ máy cắt cho phù hợp Chiếm tỷ lệ thấp lỗi bong (2,2%) gặp mức độ nhẹ, khơng có lát cắt bị bong mức độ vừa nặng Nguyên nhân sử dụng lam kính tích điện dương trình thực thao tác kỹ thuật Điều giải thích sau: chất nhân tế bào cấu tạo acid nucleic gồm đường pentozo (đường 5-cacbon), nhóm photphat bazơ nitơ Mỗi acid nucleic với cấu tạo có nhóm OH¯ đưa lát cắt lên lam kính tích điện dương xảy tượng hút vật mang điện tích trái dấu Đây liên kết mức độ phân tử nên hạn chế tượng bong Bên cạnh đó, nguyên nhân bong lát cắt trường hợp nghiên cứu thời gian để khơ tiêu chưa đảm bảo và/hoặc thao tác rửa tiêu dung dịch Phosphate Buffered Saline mạnh làm rơi lát cắt Cách khắc phục 45 tình tiến hành cắt lại trình rửa tiêu dung dịch đệm trung tính cần ý nhẹ nhàng để tránh rơi mảnh cắt 4.5 Tín hiệu phát quang tiêu nhuộm MDHQTT với khoảng thời gian ủ kháng thể khác Thời gian ủ tự KT trình xảy phản ứng KN - KT Có đặc tính phản ứng KN - KT là: thuận nghịch, đặc hiệu tỏa nhiệt Tính thuận nghịch thể kết hợp KN - KT khơng phải phản ứng hóa học nên kết hợp, cấu trúc hóa học KN, KT không thay đổi, phụ thuộc vào pH, nồng độ, nhiệt độ, thời gian Do thời gian ủ KT ảnh hưởng tới khả gắn đặc hiệu phức hợp kháng thể huỳnh quang vào kháng nguyên để tạo nên phức hợp miễn dịch bền vững Kết nghiên cứu cho thấy bệnh phẩm có kết âm tính với loại tự KT thay đổi thời gian ủ (20 phút, 30 phút 40 phút) khơng ảnh hưởng tới tín hiệu phát quang tiêu Quan sát tiêu kính hiển vi huỳnh quang khơng phát kháng ngun có màu xanh lục Đối với bệnh phẩm có kết dương tính với tự KT tương ứng ủ thời gian 30 phút thay đổi thời gian ủ thành 20 phút 40 phút cho tín hiệu phát quang khác tiêu nhuộm MHHQTT Với tự KT ủ 30 phút cho kết dương tính tiến hành ủ 20 phút với điều kiện cho kết dương tính yếu, cường độ bắt màu phản ứng giảm tỷ lệ dương tính tế bào giảm, khơng với thực tế Cùng với đó, tiến hành ủ 40 phút với điều kiện cho kết bị nhuộm nền, cường độ bắt màu phản ứng tăng tỷ lệ dương tính tế bào tăng không với thực tế Điều khiến cho nhà giải phẫu bệnh đánh giá sai vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch, phân bổ phức hợp huỳnh quang miễn dịch (khu trú hay lan toả) kiểu lắng đọng (dạng lưới, dạng hạt hay dạng dải) Hậu gây khó khăn cho chẩn đoán Như vậy, thời gian ủ tiêu có ảnh hưởng lớn đến tín hiệu phát quang tiêu nhuộm MDHQTT BDBNTM Do vậy, kỹ thuật viên 46 cần tuân thủ thời gian ủ KT, đặt đồng hồ bấm trình nhuộm, đảm bảo thời gian để thu tín hiệu huỳnh quang đặc hiệu tốt Bên cạnh đó, kỹ thuật viên cần phải nhuộm tiêu chứng Kết nhuộm hố mơ miễn dịch nói chung MDHQTT nói riêng có giá trị kiểm sốt mơ chứng, khơng có mơ chứng, phiên giải kết nhuộm đoán mơ hồ Thông thường, chứng dương chứng quan trọng thiếu đánh giá kết nhuộm Chứng dương mẫu mô biết chắn có KN cần tìm nhuộm giống với mẫu bệnh phẩm tất bước, mẫu nội sinh ngoại sinh Với marker cần chứng dương Chứng âm mẫu mô biết chắn khơng chứa KN cần tìm, lấy vùng lành mô BN (nội sinh) mô khác (ngoại sinh) Mẫu mô chứng nhuộm tương tự mô bệnh nhân, thường cắt dán mảnh lam kính với mơ BN để thuận lợi nhuộm tiết kiệm hóa chất 47 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu thu 42 bệnh nhân BDBNTM điều trị nội trú bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2021 đến tháng 03/2023, kết rút sau: Một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp số bệnh da bọng nước 1.1 Lâm sàng - Pemphigus: Pemphigus thông thường thể hay gặp (52,4%) Độ tuổi thường gặp 30-60 tuổi (80,9%) Các vị trí tổn thương phân bổ tồn thân chủ yếu thân (50%) - Bệnh pemphigoid thường gặp người già > 60 tuổi (78,6%) Bệnh thường tập trung thể pemphigoid bọng nước (26,2%) Tổn thương phân bố đa số tay chân (72,2%) 1.2 Mô bệnh học - Tỷ lệ tế bào ly gai nhóm pemphigus cao (91,3%) Tiêu chủ yếu bạch cầu lympho (68,6%) BCĐNTT (50%) - Tế bào ly gai nhóm pemphigoid bọng nước quan sát thấy với tỷ lệ thấp (9,1%) Trên tiêu chủ yếu bạch cầu đa nhân toan (85,7%) 1.3 Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp - PV lắng đọng tự KT gian bào dạng mạng lưới với IgG (100%) C3 bổ thể (83,3%) - BP có lắng đọng tự KT màng đáy dạng dải IgG C3 (100%) BSLE lắng đọng KT IgG C3 màng đáy dạng dải hạt (100%) DH lắng đọng IgA màng đáy dạng hạt (100%) Một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bọng nước 2.1 Yếu tố lỗi kỹ thuật cắt lát khối đúc lạnh 48 - Lỗi hay gặp xước, rách tiêu (26,1%) Lỗi gặp bong (2,2%) - Tỷ lệ lỗi mức độ nặng cao lát cắt bị xước, rách (2,2%) 2.2 Thời gian ủ kháng thể tiêu nhuộm MDHQTT - Tín hiệu huỳnh quang dương tính yếu tiêu ủ marker 20 phút, dương tính dễ dàng quan sát ủ 30 phút nhuộm ủ 40 phút 49 ĐỀ XUẤT Sau nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, MBH MDHQTT với yếu tố ảnh hưởng đến kết nhuộm MDHQTT BDBNTM, tơi xin có số đề xuất sau: - Làm xét nghiệm MBH MDHQTT cho tất bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng BDBNTM - Chỉ định xét nghiệm MDHQTT rộng rãi cho tất BN chẩn đốn BDBNTM xét nghiệm “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán điều trị - Kỹ thuật cắt lạnh bệnh phẩm da kỹ thuật khó, cần phải thực tỷ mỉ xác để đảm bảo cung cấp tiêu đủ chất lượng để nhà giải phẫu bệnh quan sát nhận định xác, phục vụ tốt cho cơng tác chẩn đốn bệnh - Thực thời gian ủ tự kháng thể q trình nhuộm MDHQTT kết xác 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Rüdiger Eming, Michael Hertl, Autoimmune Diagnostics Working Group Autoimmune bullous disorders Clin Chem Lab Med 2006;44(2):144-149 doi:10.1515/CCLM.2006.027 Bộ môn Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội GS TS Trần Hậu Khang, Bệnh học da liễu (tập 1) Hà Nội, NXB Y học; 2014 Trần Hương Giang, Lê Thị Ái Nhân, Đặng Hoàng Minh, Đoàn Thị Phương Thảo Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh da bóng nước tự miễn Tạp Chí Học Thành Phố Hồ Chí Minh 2021;25(2):101-110 Jonkman MF, Autoimmune Bullous Diseases: Text and Review Springer, Switzerland; 2016 Lý Thị Huyền Trang Đối chiếu mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang với số đặc điểm lâm sàng bệnh Pemphigus Pemphigoid Trường Đại học Y Hà Nội; 2021 Mosaad Megahed Histopathology of Blistering Diseases Springer Berlin Heidelberg; 2004 doi:10.1007/978-3-642-18651-6 W Ray Gammon, Robert A Briggaman Bullous eruption of systemic lupus erythematosus In: Fenella Wojnarowska, Robert A Briggaman, eds Management of Blistering Diseases Springer US; 1990:263-275 doi:10.1007/978-1-4899-7190-6_18 Trần Ngọc Ánh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tự kháng thể số bệnh da bọng nước tự miễn bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh Trường Đại học Y Hà Nội; 2010 Nguyễn Thị Linh Đặc điểm mô bệnh học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp số bệnh da bọng nước tự miễn Trường Đại học Y Hà Nội; 2013 10 Nguyễn Tiến Thành Phát tự kháng thể lưu hành máu bệnh nhân pemphigus pemphigoid miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Trường Đại học Y Hà Nội; 2015 11 Franziska Hübner, Andreas Recke, Detlef Zillikens, Roland Linder, Enno Schmidt Prevalence and Age Distribution of Pemphigus and Pemphigoid Diseases in Germany J Invest Dermatol 2016;136(12):2495-2498 doi:10.1016/j.jid.2016.07.013 12 Katherine E Brick, Chad H Weaver, Christine M Lohse, et al Incidence of bullous pemphigoid and mortality of patients with bullous pemphigoid in Olmsted County, Minnesota, 1960 through 2009 J Am Acad Dermatol 2014;71(1):92-99 doi:10.1016/j.jaad.2014.02.030 13 Nima Milani-Nejad, Myron Zhang, Jessica Kaffenberger The association between bullous pemphigoid and neurological disorders: a systematic review Eur J Dermatol EJD 2017;27(5):472-481 doi:10.1684/ejd.2017.3066 14 Phạm Ngân Giang, Lê Hữu Doanh, Nguyễn Thị Hà Vinh Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân pemphigoid bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2021-2022 Tạp Chí Học Việt Nam 2022;521(2):136-140 doi:10.51298/vmj.v521i2.4061 15 Quách Thị Hà Giang Kết điều trị bệnh pemphigus thông thường corticoid phối hợp với methotrexate đường uống Trường Đại học Y Hà Nội; 2020 16 PN Mini, MS Sadeep Pemphigus – A clinical study with clinico-immunohistopathologic correlation J Mahatma Gandhi Inst Med Sci 2019;24(2):91-95 doi:10.4103/jmgims.jmgims_18_16 17 Nguyễn Thị Mát Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh pemphigoid bọng nước bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2014-2015 Trường Đại học Y Hà Nội; 2015 18 Bộ Y tế Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành giải phẫu bệnh, tế bào học 2016 NXB Y học, Hà Nội Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Thông tin chung - Mã bệnh phẩm: - Họ tên: - Tuổi: Giới: Nam Nữ - Địa chỉ: II Lâm sàng Vị trí tổn thương: Đầu mặt cổ Thân Niêm mạc miệng Bẹn, sinh dục Tay chân Chẩn đoán lâm sàng: PV PVe PF PE EPF IAP PNP PH DIP BP MMP LAD DH BSLE GP EBA Khác EPF III Mô bệnh học Chẩn đoán MBH: PV PVe PF PE IAP PNP PH DIP BP MMP LAD DH GP EBA BSLE Tế bào viêm BCĐNTT BCĐNAT Tế bào ly gai Có Khơng BC Lym Khơng có V Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Thực hiện: Có Khơng Kết quả: Âm tính Dương tính Marker (+): IgG IgA IgM C3 Kiểu lắng đọng: Dạng dải Dạng hạt Dạng lưới Phụ lục DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU STT Mã bệnh phẩm Họ tên Tuổi Giới tính AH4494 Phan Thị Thu T 28 Nữ AG8318 Đỗ Văn S 47 Nam AD0037 Trần Thị T 46 Nữ AJ1734 Vương Văn L 60 Nam AI7313 Nông Thị Đ 60 Nữ AI5632 Nguyễn Thị T 52 Nữ AI4468 Vũ Hoàng V 30 Nam AH6907 Nguyễn Thị Hồng D 43 Nữ AH6714 Trương Thị H 32 Nữ 10 AH3719 Hoàng Thị H 28 Nữ 11 AG4430 Phạm Văn T 17 Nam 12 AG3074 Vũ Thị Hoài H 58 Nữ 13 AF9869 Nguyễn Xuân C 42 Nam 14 AF9276 Bùi Thị H 62 Nữ 15 AF2302 Phí Thanh H 49 Nam 16 AF1903 Phan Thị P 64 Nữ 17 AE6664 Phạm Thị T 44 Nữ 18 AE4874 Phương Văn T 30 Nam 19 AE2786 Nguyễn Văn T 25 Nam 20 AE2874 Phạm Văn B 51 Nam 21 AE0427 Vũ Thị H 54 Nữ 22 AD8034 Nguyễn Văn V 42 Nam 23 AD3022 Phạm Thị G 81 Nữ 24 AD0784 Nguyễn Văn C 52 Nam 25 AC9703 Lê Văn C 54 Nam 26 AC8663 Lê Thị B 24 Nữ 27 AI7316 Trần Văn K 88 Nam 28 AG1687 Nguyễn Thanh V 78 Nữ 29 AH5966 Doãn Thị T 64 Nữ 30 AH1814 Ngô Ngọc T 73 Nam 31 AG7643 Đỗ Thị L 62 Nữ 32 AG6018 Phạm Thành L 69 Nam 33 AE2137 Tịng Thị M 26 Nữ 34 AD5185 Hồng Thị Thu D 61 Nữ 35 AC9005 Ma Văn K 38 Nam 36 AD2911 Vũ Đình H 66 Nam 37 AC9465 Mai Xuân H 94 Nam 38 AJ1432 Nguyễn Thị M 36 Nữ 39 AH8734 Đào Thị L 67 Nữ 40 AF8234 Vi Văn Đ 23 Nam 41 AE6753 Trần Văn Đ 61 Nam 42 AE0930 Nguyễn Thị H 38 Nữ Xác nhận đơn vị MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp lắng đọng IgG Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp lắng đọng C3