ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Hà Nội – 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Khóa: QH.2019.Y Người hướng dẫn: ThS BSNT Trần Tiến Đạt TS Nguyễn Thuận Lợi Hà Nội - 2023 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: ThS BSNT Trần Tiến Đạt – Bộ môn Y Dược học sở hướng dẫn bảo tận tình, cho em nhiều ý kiến nhận xét quý báu truyền đạt cho em tình thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc q trình thực khóa luận TS Nguyễn Thuận Lợi – Bộ môn Y học hạt nhân Ung bướu dành nhiều thời gian, tâm huyết, tận tình hướng dẫn, quan tâm, giúp đỡ, sửa khóa luận tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban – Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, toàn thể thầy cô giảng viên trường cho em kiến thức quý báu trình học tập trường Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, cán nhân viên Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Phòng Kế hoạch – Tổng hợp Phòng Lưu trữ bệnh án tạo điều kiện tối đa để em thực khóa luận Em xin bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè ln động viên, khích lệ ủng hộ em mặt vật chất lẫn tinh thần để em hồn thành khóa luận Cuối em xin kính chúc thầy ln mạnh khỏe, công tác tốt, người giúp đỡ hệ sinh viên sau trở thành người có ích cho đất nước xã hội Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Nguyễn Đức Cương LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 bệnh viện Bạch Mai năm 2022” nghiên cứu em tự thực Em xin cam đoan số liệu khóa luận thu thập từ bệnh án Phịng Lưu trữ bệnh án hồn tồn trung thực, chưa công bố nghiên cứu khác Nếu có gian lận không với điều trên, em xin hồn tồn chịu trách nhiệm nội dung khóa luận Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023 Sinh viên Nguyễn Đức Cương DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 12 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới bệnh nhân .23 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo TNM 24 Bảng 3.3 Nồng độ Tg Anti-Tg 25 Bảng 3.4 Đặc điểm số điện giải 26 Bảng 3.5 Các số huyết học, sinh hóa 27 Bảng 3.6 Nồng độ FT3, FT4 TSH .28 Bảng 3.7 Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn tuyến giáp 28 Bảng 3.8 Vị trí số lượng khối u tuyến giáp 29 Bảng 3.9 Kích thước mức độ xâm lấn khối u .29 Bảng 3.10 Tình trạng di bệnh nhân 30 Bảng 3.11 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với độ tuổi giới tính .31 Bảng 3.12 Mối liên quan Tg, Anti-Tg thể mô bệnh học .31 Bảng 3.13 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với phân loại TNM .32 Bảng 3.14 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với giai đoạn bệnh .33 Bảng 3.15 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E 33 Bảng 3.16 Mối liên quan nồng độ FT3, FT4, TSH với Tg 34 Bảng 3.17 Mối liên quan nồng độ FT3, FT4, TSH với Anti-Tg 34 Bảng 3.18 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch 35 Bảng 3.19 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với vị trí số lượng khối u 35 Bảng 3.20 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với số lượng khối u .36 Bảng 3.21 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với kích thước độ lan rộng khối u 36 Bảng 3.22 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với tình trạng di hạch 37 Bảng 4.1 Giới tính tuổi bệnh nhân sau phẫu thuật nghiên cứu .39 Bảng 4.2 Nồng độ Tg nghiên cứu khác 42 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp Hình 1.2 Cấu tạo mô học tuyến giáp Hình 1.3 Điều hòa hoạt động chức tuyến giáp Hình 1.4 Tỉ lệ mắc ung thư 100000 dân Việt Nam DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính bệnh nhân 23 Biểu đồ 3.2 Phân loại mô bệnh học 24 Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh .25 Biểu đồ 3.4 Tình trạng đột biến gen BRAF V600E 26 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) Anti-Tg Anti-thyroglobulin ATA America Thyroid Association (Hội tuyến giáp Hoa Kỳ) CT Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) FNA Fine Needle Aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ) FT3 Free Triiodothyronin FT4 Free Tetraiodothyronin I131 Iod phóng xạ Tg Thyroglobulin TNM Tumor - Node - Metastasis (U - Hạch - Di xa) TSH Thyroid Stimulating Hormon (Hormon kích thích giáp trạng) UTTG Ung thư tuyến giáp WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp .3 1.1.2 Mô học tuyến giáp 1.1.3 Sinh lý học tuyến giáp 1.2 Tổng quan ung thư tuyến giáp 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Phân loại mô bệnh học UTTG 1.2.3 Chẩn đoán UTTG 1.2.4 Điều trị UTTG 13 1.3 Đặc điểm thyroglobulin (Tg) anti-thyroglobulin (Anti-Tg) .15 1.3.1 Thyroglobulin (Tg) .15 1.3.2 Anti-Thyroglobulin (Anti-Tg) 17 1.4 Tình hình nghiên cứu nước 18 1.4.1 Trên giới .18 1.4.2 Tại Việt Nam 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu .20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu .20 2.2.4 Các biến số số nghiên cứu .20 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 22 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 22 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 23 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .23 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .25 3.2 Mối liên quan nồng độ Tg, Anti-Tg với số lâm sàng, cận lâm sàng .30 3.2.1 Nồng độ Tg, Anti-Tg với số lâm sàng 30 3.2.2 Nồng độ Tg, Anti-Tg với số cận lâm sàng .33 CHƯƠNG BÀN LUẬN .39 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 39 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .39 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .42 4.2 Mối liên quan nồng độ Tg, Anti-Tg với số lâm sàng, cận lâm sàng 48 4.2.1 Nồng độ Tg, Anti-Tg với số lâm sàng 48 4.2.2 Nồng độ Tg, Anti-Tg với số cận lâm sàng .49 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh lý ác tính liên quan đến tình trạng tăng sinh bất thường tế bào tuyến giáp Đây loại ung thư hay gặp số ung thư tuyến nội tiết, chiếm chiếm tỉ lệ 90% loại ung thư tuyến nội tiết chiếm khoảng 1% số loại ung thư Theo GLOBOCAN 2020, giới có khoảng 586.202 ca ung thư tuyến giáp mắc mới, đứng thứ 10 tổng số loại ung thư đứng thứ 25 tỉ lệ tử vong tồn cầu Trong Việt Nam, có khoảng 5471 ca mắc năm 2020, đứng thứ 10 tỉ lệ mắc đứng thứ 22 nguyên nhân tử vong hàng đầu Nữ giới có tỉ lệ mắc cao gấp khoảng lần nam giới, cụ thể khoảng 7,6/1,9 có với nam giới [1] Chẩn đoán UTTG dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học, mơ bệnh học tiêu chuẩn vàng Bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển chỗ di vùng cổ, phát sớm, chẩn đốn lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mang lại hiệu cao Nhưng thực tế nay, nhiều bệnh nhân đến khám giai đoạn muộn khối u phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh di xa, gây nhiều khó khăn đến q trình điều trị Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG gồm phẫu thuật, điều trị iod phóng xạ (I131), điều trị đích điều trị hormon thay Theo khuyến cáo ATA 2015 (hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ), hầu hết giai đoạn UTTG phải cắt toàn tuyến giáp để loại bỏ toàn ổ ung thư Điều hạn chế di xa giảm tỷ lệ tử vong cho BN [2] Trên thực tế, phương pháp phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp kết hợp I131 hormone liệu pháp áp dụng rộng rãi bệnh viện, đem lại kết tốt Thyroglobulin (Tg) huyết coi số quan trọng để đánh giá hiệu sau phẫu thuật điều trị theo dõi UTTG thể biệt hóa Tuy nhiên kết nồng độ Tg đơn độc không mang nhiều ý nghĩa lâm sàng Thực tế cho thấy khoảng 15 – 20% bệnh nhân có khả sản xuất tự kháng thể kháng Tg (AntiTg), kết hợp với Tg làm nồng độ Tg đo giảm không đo Xét nghiệm Tg Anti-Tg thường định trước định kỳ sau phẫu thuật điều trị I131 để đánh giá hiệu điều trị phát tái phát di bệnh nhân Sau cắt bỏ toàn tuyến giáp, Tg Anti-Tg có vai trị quan trọng không đánh giá hiệu phẫu thuật mà sở để điều trị I131 bệnh nhân Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị hai số với nhóm bệnh nhân khác tiên lượng bệnh để điều trị I131 hiệu Ở Việt Nam, nghiên cứu vấn đề quan tâm, đặc biệt sau điều trị I131 thành cơng Tuy cịn nghiên cứu ý nghĩa hai số trước điều trị I131 Chính chúng tơi thực đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 bệnh viện Bạch Mai năm 2022” với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131 Mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan nồng độ thyroglobulin, antithyroglobulin với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp quan giống hình bướm ơm quanh phần cao khí quản đoạn sát với quản, có thùy bên eo giáp, đơi eo giáp có thùy phụ hướng lên thường lệch bên trái giống hình tháp gọi thùy tháp [3] Mỗi thùy bên tuyến giáp hình tam giác, gồm có mặt Mặt trước ngồi liên quan với cân móng vùng cổ Mặt sau có cực nơi tuyến cận giáp dưới, liên quan với bao cảnh chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X Mặt trước ơm sát mặt bên khí quản, liên quan với khí quản trước thực quản sau, thần kinh quặt ngược quản thùy bên tuyến giáp khí quản Khối u tuyến giáp đủ lớn gây nuốt khó, khó thở, gây khàn tiếng gây chèn ép xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược quản Eo giáp phần nhu mơ tuyến giáp mỏng ơm phía trước vịng sụn khí quản số 2-3 vùng cổ trước [3] Tuyến giáp nhận cấp máu từ động mạch động mạch giáp trên, giáp nhánh nhỏ giáp giữa, Động mạch giáp tách từ động mạch cảnh chạy vào tới cực thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp Động mạch giáp xuất phát từ động mạch đòn, chạy vào cực thùy bên tuyến giáp, cấp máu cho phần thấp tuyến giáp hai tuyến cận giáp Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp [3] Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ vào bắt chéo trước thần kinh quặt ngược quản vào phần thùy bên tuyến giáp Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy bề mặt tuyến, tổ chức tuyến lớp vỏ tuyến giáp, sau tập trung thành nguồn mạch tĩnh mạch giáp giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh [3] 1.1.2 Mô học tuyến giáp Nhu mô tuyến giáp cấu tạo nang tuyến Thành nang phần lớn tế bào nang, tế bào cận nang nằm xem kẽ tế bào nang tuyến giáp Các tế bào nang thường hình trụ, hình khối vng hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động tuyến giáp Trong lòng nang chứa chất keo tế bào nang tuyến giáp tiết Bản chất chất keo Thyroglobulin Các tế bào cận nang kích thước lớn, nằm thành nang tuyến không tiếp xúc trực tiếp với nang tuyến Tế bào cận nang tiết Calcitonin nguồn gốc ung thư tuyến giáp thể tủy Tất loại ung thư biểu mô tuyến giáp lại bắt nguồn từ từ tế bào nang Xen kẽ nang tuyến tổ chức liên kết tuyến giáp Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu tế bào lympho Các nang tuyến phân cách với mô liên kết lớp màng đáy [4] Hình 1.2 Cấu tạo mơ học tuyến giáp [5] 1.1.3 Sinh lý học tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết, có chức tiết Triiodothyroxin (T3) Tetraiodothyroxin (T4) Hai loại hormon tham gia vào nhiều hoạt động thể Tham gia vào phát triển hình thành não thai nhi thời kì thai nghén thời kì sơ sinh T3, T4 tham gia vào q trình chuyển hóa thể, hệ thống điều nhiệt tham gia vào điều hòa hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm, quan trọng ảnh hưởng tới nhịp tim Nếu cường giáp chuyển hóa thể tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh hay vã mồ [6] Điều hịa hormon tuyến giáp chịu chi phối trục đồi, tuyến yên thông qua loại hormon TSH tuyến yên TRH vùng đồi Khi nồng độ T3, T4 máu thấp, kích thích tuyến đồi sinh TRH TRH kích thích tuyến yên sinh TSH từ kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo T3, T4 Và ngược lại T3, T4 tăng tạo vòng điều hòa ngược làm giảm TRH TSH, từ làm tuyến giáp giảm hoạt động giảm sản sinh T3, T4 Đó sở liệu pháp hormon thay điều trị ung thư tuyến giáp [6] Sau tổng hợp tuyến giáp T3 T4 phóng thích vào máu, máu hormon tuyến giáp tồn dạng: T3 T4 lưu thông máu phụ thuộc vào protein vận chuyển mà protein thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng bệnh nhân mang thai, dùng thuốc tránh thai, điều trị estrogen…khi lượng protein vận chuyển thay đổi nồng độ T3, T4 thay đổi theo dạng T3, T4 tự (FT3, FT4) khơng phụ thuộc vào protein vận chuyển có FT3, FT4 phần chịu trách nhiệm hoạt động sinh học tuyến giáp Như đo nồng độ FT3, FT4 chẩn đốn bệnh tuyến giáp có độ tin cậy xác Hình 1.3 Điều hịa hoạt động chức tuyến giáp [5] 1.2 Tổng quan ung thư tuyến giáp 1.2.1 Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, số ca mắc UTTG toàn giới 586.202, chiếm 3,0% tổng số ca ung thư ghi nhận 43.646 ca, tương ứng với tỷ lệ 0,44% số ca bệnh tử vong ung thư UTTG đứng thứ 10 tỷ lệ mắc xếp thứ 25 tổng số ca tử vong ung thư [1] Cịn Việt Nam, theo GLOBOCAN 2020, UTTG nguyên nhân gây tử vong cao thứ 22 xếp thứ 10 tỉ lệ mắc ung thư Tỉ lệ mắc nữ giới Việt Nam cao nam giới Cụ thể, tỷ lệ nước ta 7,6/100.000 dân nữ giới 1,9/100.000 dân nam giới Bệnh có xu hướng gia tăng nhanh chóng trở thành 10 loại ung thư phổ biến với số ca mắc năm 2020 5.471 ca, chiếm tỷ lệ 3%; 642 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,52% [1] Hình 1.4 Tỉ lệ mắc ung thư 100000 dân Việt Nam [1] UTTG khơng tìm nguyên nhân bệnh sinh phần lớn trường hợp (80-90%) Tuy nhiên có số yếu tố nguy liên quan đến tỉ lệ mắc UTTG sau [2,7]: Thiếu iod bướu cổ địa phương phối hợp với yếu tố nguy UTTG sarcoma mạch Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc nhỏ có nguy mắc UTTG cao 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt trẻ nhỏ Những bệnh nhân dùng I131 để chẩn đoán điều trị có nguy bị ung thư hóa Với liều điều trị, I131 hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy gây đột biến gặp Một số bệnh lý tuyến giáp yếu tố nguy cho UTTG như: Basedow, viêm tuyến giáp, suy giáp, UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, ung thư thể tủy người trẻ tuổi Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình 1.2.2 Phân loại mơ bệnh học UTTG 1.2.2.1 UTTG thể biệt hóa Hầu hết UTTG xuất phát từ tế bào biểu mơ thuộc loại ung thư biểu mô Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) mô bệnh học UTTG chia sau [8]: UTTG thể nhú: phát triển từ tế bào sản xuất hormon tuyến giáp chứa iod, thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% loại UTTG, thường gặp bệnh nhân 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt UTTG thể nang: phát triển từ tế bào tạo hormon chứa iod, gặp hơn, chiếm khoảng 10-20% loại UTTG, thường gặp người lớn tuổi hơn, nữ nhiều nam; gặp nhiều vùng thiếu hụt iod có bướu cổ lưu hành Tiên lượng xấu thể nhú Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần thể nhú Ung thư tế bào Hurthle: thường xếp vào với ung thư thể nang, loại tế bào khác Loại có u lành tính u ác tính, phải có kết mô bệnh học sau phẫu thuật xác định ác tính hay lành tính Ung thư tế bào Hurthle hay gặp người lớn tuổi, trung bình 55 tuổi Loại lan hạch bạch huyết tái phát chỗ (10%) di vào phổi xương UTTG thể tủy: khối u dạng tủy ảnh hưởng tế bào tuyến giáp sản xuất hormon không chứa iod Loại chiếm 5-10% loại UTTG Mặc dù khối u phát triển chậm chúng khó kiểm sốt so với u dạng nang u dạng nhú Bệnh thường có tính chất gia đình 1.2.2.2 UTTG thể khơng biệt hóa Chiếm khoảng 15% trường hợp UTTG, thường gặp người cao tuổi (từ 70-80) Đây loại tăng trưởng nhanh tất loại UTTG Bệnh xuất với khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở Về mơ học chia làm loại: loại tế bào nhỏ loại tế bào khổng lồ Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong tháng 1.2.3 Chẩn đoán UTTG 1.2.3.1 Chẩn đoán lâm sàng Triệu chứng Giai đoạn đầu: triệu chứng thường nghèo nàn, có giá trị Bệnh nhân thường khám bệnh sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di đơn độc ung thư biểu lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [9] tình cờ phát khám bệnh khác Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn tổ chức xung quanh, biểu triệu chứng thường gặp nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [9] Triệu chứng thực thể U tuyến giáp: thường biểu tuyến giáp to, có nhiều nhân, cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt U giáp có bên hai thùy vùng eo tuyến Da vùng u đỏ, sùi loét, chảy máu, sưng đau Khi nhân lớn, u cứng, di động [7] Hạch cổ có triệu chứng giúp bệnh nhân phát bệnh, xuất đồng thời với nhân giáp sờ thấy mà trước khơng để ý thường bên với nhân giáp Hạch lớn không đau Tuy nhiên hạch cổ biểu đầu tiên, đơn độc ung thư giáp, đặc biệt trẻ em người trẻ tuổi Các hạch, có hạch, vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, quản (cơ nhị thân, trâm) mặt trước, đòn [9] Một số đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới số yếu tố nguy có khả ung thư kể đến: - U giáp lớn nhanh Mật độ cứng khám - Dính vào cấu trúc lân cận Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp Khàn tiếng Khó nuốt, nuốt vướng u chèn ép Da vùng cổ bị thâm nhiễm sùi loét chảy máu Có u giáp kèm theo hạch cổ [10] 1.2.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng Siêu âm tuyến giáp: phương tiện chẩn đốn hình ảnh chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp Phương tiện an tồn, khơng độc hại, kinh tế hiệu để đánh giá cấu trúc tuyến giáp Ngồi siêu âm đánh giá xác kích thước, vị trí nhân giáp phát nhân giáp không sờ thấy lâm sàng Siêu âm ngày sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration) Các dấu hiệu nhân giáp ác tính nghi ngờ siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu trung tâm, u giáp giảm âm, bờ khơng đều, vơi hố bên Hiện TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) hệ thống phân loại UTTG hay sử dụng, chia làm loại từ TIRADS I – TIRADS VI [11]: + + + + TIRADS I: tuyến giáp bình thường TIRADS II: tổn thương lành tính TIRADS III: tổn thương lành tính TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với gia tăng nguy ác tính) + TIRADS V: tổn thương ác tính (nguy 80% bệnh ác tính) + TIRADS VI: bệnh ác tính chứng minh làm sinh thiết Chọc hút tế bào kim nhỏ: chọc hút kim nhỏ nhân tuyến giáp làm tế bào học có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh Chọc hút kim nhỏ thường tiến hành lâm sàng có u nghi ngờ tuyến giáp u tuyến giáp phát kỹ thuật chụp chiếu, chọc hút hướng hướng dẫn siêu âm xạ hình tuyến giáp cho vị trí xác Đây phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị cao, cho kết nhanh tương đối an tồn Có thể làm tế bào học u hạch Xạ hình tuyến giáp với I131 Tế bào tuyến giáp có khả hấp thu i-ốt tốt Do vậy, I131 sử dụng hiệu để phá hủy mô giáp cịn lại (lành tính ung thư) sau phẫu thuật I131 sau hấp thu vào phá hủy ADN làm chết tế bào tuyến giáp Đồng thời khơng có đặc tính bắt giữ I131 nên tế bào khác quan khác thể chịu tác động dược chất phóng xạ Ở số bệnh nhân, I131 tác động đến tuyến nước bọt, gây tác dụng phụ khô miệng Nếu sử dụng I131 liều cao có nguy dẫn đến ung thư khác tỷ lệ vô vùng thấp Tuy nhiên, bác sĩ điều trị giúp cân lợi ích nguy điều trị cho bệnh nhân Trước điều trị I131 bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân ngừng hormone tuyến giáp từ 4-6 tuần, tăng khả hấp thu I131 để đạt hiệu điều trị tối đa Khi số TSH đạt tới mức cần thiết theo yêu cầu bác sĩ, bệnh nhân uống I131 liều nhỏ chụp xạ hình chẩn đoán với I131 Xét nghiệm giúp bác sĩ ước lượng phần mơ giáp cần phá hủy đánh giá tổn thương di xa phổi vị trí khác Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán định phương pháp điều trị Sinh thiết tức mổ: phương pháp có độ xác cao, đặc biệt ung thư thể nang tế bào Hurthle, loại chẩn đoán dựa vào xâm lấn mạch máu hay vỏ bao khối khơng dựa vào đặc tính tế bào Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) hormon TSH: bình thường phần lớn trường hợp Định lượng thyroglobulin (Tg): Bình thường Tg 20 ng/mL (phương pháp phóng xạ miễn dịch học) Tăng thyroglobulin dấu hiệu quan trọng ung thư giáp biệt hóa Xét nghiệm cịn có giá trị q trình theo dõi sau phẫu thuật xạ trị liệu đánh giá di tái phát Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vơi hóa tuyến giáp Chụp X quang phổi, xương giúp xác định tổn thương di phổi Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước, hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép UTTG tới thực quản, khí quản, mạch máu, trung thất di để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt cần thiết mà lâm sàng, siêu âm không phát PET-CT với 18F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay dùng PET CT 18 F-FDG Phương pháp thường sử dụng theo dõi sau điều trị nhằm phát tái phát, di [7,10] Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có liên quan đến phát triển khối u xâm lấn dạng nang ung thư biểu mơ 10 nhú Đột biến gen BRAF đưa tiên lượng lâm sàng xấu dễ tái phát so với ung thư tuyến giáp thể nhú khơng có đột biến BRAF [12] 1.2.3.3 Chẩn đoán giai đoạn Đánh giá theo AJCC 2018 [13]: Phân loại UTTG theo TNM: U nguyên phát (T) ung thư biểu mơ nhú, nang, khơng biệt hóa, tế bào Hurthle: - TX: đánh giá u nguyên phát - T0: khơng có chứng u ngun phát T1: u ≤ cm, giới hạn tuyến giáp - + T1a: u ≤ cm, giới hạn tuyến giáp + T1b: u > cm ≤ cm, giới hạn tuyến giáp T2: u > cm ≤ cm, giới hạn tuyến giáp - T3: u > cm giới hạn tuyến giáp, xâm lấn tuyến giáp đến trước giáp + T3a: u > cm giới hạn tuyến giáp + T3b: u kích thước xâm lấn nhóm trước giáp - T4: u xâm lấn cấu trúc vùng cổ + T4a: u có kích thước xâm lấn mơ mềm da, quản, khí quản, thực quản dây thần kinh hồi quản + T4b: u kích thước xâm lấn mơ liên kết trước cột sống, động mạch cảnh, mạch máu trung thất Hạch vùng (N): - - NX: không đánh giá hạch vùng N0: khơng có chứng di hạch vùng + N0a: nhiều hạch bạch huyết lành tính xác nhận mặt tế bào học mơ học + N0b: khơng có chứng chẩn đốn hình ảnh lâm sàng di hạch vùng N1: di hạch vùng + N1a: di đến hạch nhóm VI VII (trước khí quản, đường thở, hạch trước quản/ hạch Delphian trung thất trên); hai bên 11 + N1b: di hạch cổ bên, hai bên hạch nhóm I, II, III, IV, V hạch vùng hầu họng Di xa (M): M0: khơng có di xa M1: có di xa - Phân loại UTTG theo mô học tuổi bệnh nhân [13]: Ung thư thể nhú thể nang (thể biệt hóa): Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 Giai đoạn I Giai đoạn II Dưới 55 tuổi Trên 55 tuổi Bất kì T N; M0 T1; N0/NX; M0 T2; N0/NX; M0 Bất kì T N; M1 T1 ; N ; M0 T2 ; N ; M0 T3a/T3b; N bất kì; M0 Giai đoạn III T4a; N bất kì; M0 Giai đoạn IVA T4b; N bất kì; M0 Giai đoạn IVB Bất kì T N; M1 Ung thư thể tủy: - Giai đoạn I T1; N0; M0 Giai đoạn II T2; N0; M0 T3; N0; M0 Giai đoạn III T1,2,3; N1a; M0 - Giai đoạn IV T4 N1b M1 + IVA: T1,2,3; N1b; M0 T4a; N bất kì; M0 + IVB: T4b; N bất kì; M0 + IVC: T N bất kì; M1 Ung thư thể khơng biệt hóa: tất xếp vào giai đoạn IV: - Giai đoạn IVA T1-T3a; N0/NX; M0 Giai đoạn IVB T1-T3a; N1; M0/ T3b; N bất kì; M0 T4; N bất kì; M0 Giai đoạn IVC T N bất kì; M1 12 1.2.4 Điều trị UTTG 1.2.4.1 Nguyên tắc điều trị Phẫu thuật có vai trò chủ đạo điều trị ung thư tuyến giáp I131 có vai trị bổ trợ với nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá Xạ trị chiếu ngồi định cho loại ung thư khơng biệt hóa loại biệt hóa giai đoạn muộn khơng thể phẫu thuật Điều trị hóa chất điều trị đích thường áp dụng giai đoạn muộn hiệu 1.2.4.2 Phẫu thuật Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá Với u giáp: - - Chỉ định cắt giáp toàn trường hợp: tiền sử xạ trị vùng cổ; u giai đoạn T3,4; có tổn thương thùy đối bên; có di hạch cổ; có di xa; ung thư tuyến giáp tái phát Ngoài trường hợp định cắt giáp toàn bệnh nhân định cắt thùy eo giáp Với hạch cổ: - Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng với u T3,T4 - Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có chứng di Ung thư tuyến giáp thể tủy Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn cho tất trường hợp Với hạch cổ: - Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng Vét hạch cảnh dự phịng cịn tranh cãi - Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có chứng di Ung thư tuyến giáp khơng biệt hóa Chỉ định cắt giáp tồn vét hạch cổ triệt khả phẫu thuật Tuy nhiên thể mô bệnh học thường đến viện giai đoạn muộn khơng cịn khả phẫu thuật, nên thường phẫu thuật triệu chứng mở khí quản hay mở thơng dày, sau hố xạ trị 13 Sau phẫu thuật, gặp biến chứng tác dụng phụ thuốc gây mê (nôn, buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê), chảy máu sau mổ, phù nề quản, nhiễm trùng vết mổ…, đặc biệt biến chứng suy tuyến cận giáp tổn thương dây thần kinh quặt ngược Suy tuyến cận giáp biểu lâm sàng có co cứng tay chân Tổn thương dây thần kinh quản quặt ngược biểu khàn tiếng, thay đổi giọng nói 1.2.4.3 Điều trị I131 Mục tiêu: giúp giảm tỷ lệ tái phát nhóm bệnh nhân nguy cao Chỉ định: dành cho loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang) nguy cao đa ổ, u T3, T4, di hạch, di xa có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp toàn Điều trị I131 định cho bệnh nhân cắt toàn tuyến giáp 1.2.4.4 Điều trị nội tiết Điều trị nội tiết levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua hạn chế phát triển tế bào tuyến giáp Với trường hợp có nguy tái phát cáo nên trì nồng độ TSH 0,1mU/L Cịn trường hợp nguy thấp nên trì nồng độ TSH từ 0,1giới hạn giá trị tham chiếu 1.2.4.5 Xạ trị chiếu Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa định xạ trị hạn chế tế bào ung thư thể nhạy cảm với xạ trị Xạ trị định cho bệnh nhân khơng có khả phẫu thuật, vị trí tổn thương khơng cắt bỏ phẫu thuật Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa chứng minh có vai trị rõ ràng điều trị Tuy nhiên, xạ trị định cho bệnh nhân khơng có khả phẫu thuật, vị trí tổn thương khơng cắt bỏ phẫu thuật Trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: Xạ trị sau phẫu thuật định gần bắt buộc với mục đích kiểm sốt tái phát chỗ hệ thống hạch 1.2.4.6 Điều trị nội khoa Hóa chất: Hóa trị định trường hợp ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa Các phác đồ sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel, 14 docetaxel, cisplatin, carboplatin Tùy vào tình trạng bệnh lựa chọn phác đồ kết hợp đơn trị Điều trị đích: Điều trị đích ung thư tuyến giáp cải thiện thời gian sống bệnh, giảm nhẹ triệu chứng thường áp dụng bệnh nhân thất bại sau điều trị I131, chống định 1.2.4.7 Theo dõi sau điều trị Khám lâm sàng: phát tái phát u, hạch, dấu hiệu di xa Cận lâm sàng: + Xét nghiệm FT4, TSH, Tg, Anti-Tg huyết + Đối với thể tủy, xét nghiệm calcitonin CEA + Chụp Xquang phổi phát di + Siêu âm phần mềm vùng cổ xạ hình tuyến giáp với I131 + Trong trường hợp với bệnh nhân Tg mức cao >10ng/ml Xạ hình tuyến giáp, khám lâm sàng, siêu âm CT scan không phát tổn thương tái phát, di định chụp PET-CT với 18F-FDG [10] 1.3 Đặc điểm thyroglobulin (Tg) anti-thyroglobulin (Anti-Tg) 1.3.1 Thyroglobulin (Tg) 1.3.1.1 Nguồn gốc chuyển hóa Tg thể Thyroglobulin (Tg) có nguồn gốc tuyến giáp Tg tổng hợp tế bào nang tuyến giáp bình thường tiết vào khoang nang tuyến giáp, phần nhỏ Tg tiết vào màu tuần hồn người bình thường Phần lớn Tg dự trữ tuyến giáp để trì chức tuyến giáp dự trữ hormon Sự tổng hợp hormone từ thyroglobulin (Tg) xảy tuyến giáp thông qua trình iod hóa ghép nối cặp tyrosine hồn thành q trình phân giải protein Tg [14] Sau tổng hợp, Tg đóng vai trị khuôn tổng hợp hormone tuyến giáp: triiodothyronine (T3) thyroxine (T4) nhờ xúc tác enzyme thyroid peroxidase (TPO) Chất kích thích sinh lý quan trọng để tổng hợp giải phóng Tg hormone kích tuyến giáp TSH (thyroid stimulating hormone) thùy trước tuyến yên 15 Khi T3, T4 cần tiết vào máu lúc mà thyroglobulin phân huỷ tác dụng phân tử đặc biệt (một số men protease peptidase) liên bào tuyến Các men cắt mối liên kết hormone tuyến giáp với Tg Một hormon tuyến giáp vào máu, phần lại phân tử Tg iodotyrosine bị thối hóa tế bào tuyến giáp phải tạo tyrosine Tg Các tế bào nang tuyến giáp lưu trữ nhiều Tg iod sẵn sàng sử dụng để sản xuất hormone tuyến giáp Một lượng nhỏ Tg nguyên vẹn tiết với T4 T3 phát huyết người khỏe mạnh bình thường, 1g mơ giáp cho vào hệ tuần hoàn máu khoảng 1ng/ml điều kiện TSH bình thường 1.3.1.2 Tg bệnh lý tuyến giáp Tg tăng số tình trạng bệnh lý sau: - Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa chưa điều trị di ung thư tuyến giáp thể nhú thể nang (trong có ung thư tế bào Hurthle); khơng tăng ung thư tuyến giáp thể tủy, thể khơng biệt hóa thể khác - Tg thường tăng dần sau phẫu thuật hóa trị liệu ung thư tuyến giáp tái phát Sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến giáp, khoảng 10% bệnh nhân tái phát 10 năm khoảng 5% năm Tg tăng dần sau điều trị ban đầu ung thư tuyến giáp di Tg huyết tăng số bệnh lành tính như: bướu cổ đa nhân, Basedow, u hạch lành tính, viêm tuyến giáp cấp, viêm tuyến giáp bán cấp, u tuyến giáp lành tính… Tg giảm số tình trạng bệnh lý sau: - Nhiễm độc tuyến giáp nhân tạo - Suy giáp bướu cổ trẻ em 1.3.1.3 Xét nghiệm định lượng Tg Xét nghiệm định lượng Tg chủ yếu sử dụng dấu ấn khối u để đánh giá hiệu điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa theo dõi tái phát Định lượng Tg trước cắt bỏ toàn tuyến giáp hủy tuyến giáp I131 để xác định xem khối u có sản xuất Tg hay khơng, khơng hữu ích để phát 16 ung thư tuyến giáp (chẩn đoán xác định ung thư tuyến giáp trước phẫu thuật qua sinh thiết tế bào kim nhỏ - FNA kiểm tra tế bào mơ bệnh học kính hiển vi) Đặc biệt, định lượng Tg sau phẫu thuật điều trị I131 số tiên lượng tình trạng bệnh Sau điều trị thành cơng, nồng độ Tg giảm xuống chúng tăng lên tái phát Việc đọc kết Tg đơn độc, dù bình thường hay tăng, khơng tự gợi ý tái phát tiên lượng xấu cho ung thư tuyến giáp mà thay đổi nồng Tg độ theo thời gian quan trọng theo dõi tái phát Xét nghiệm định lượng Tg nối tiếp nên thực phịng thí nghiệm, có khác phương pháp xét nghiệm phịng thí nghiệm khác (RIA: Định lượng miễn dịch phóng xạ, ELISA: Định lượng miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme…) 1.3.2 Anti-Thyroglobulin (Anti-Tg) 1.3.2.1 Nguồn gốc ảnh hưởng Ở 15-20% số bệnh nhân UTTG, hệ thống miễn dịch thể có khả sản xuất tự kháng thể kháng Tg (thyroglobulin autoantibodies), Anti-Tg khơng có hại kết hợp với Tg làm sai lạc giá trị thật Tg Vì vậy, để đánh giá xác giá trị Tg, xét nghiệm Anti-Tg cần phải định với Tg Ở người có Anti-Tg dương tính, mức độ Tg thường nhỏ nên việc đánh giá Tg nhờ kích thích Tg rhTSH để phát khối u tái phát cần thiết 1.3.2.2 Xét nghiệm định lượng Anti-Tg Xét nghiệm Anti-Tg thường định số bệnh tuyến giáp như: viêm tuyến giáp Hasimoto, ung thư giáp, Basedow Anti-Tg đinh lượng theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh sử dụng công nghệ hóa phát quang hay điện hóa phát quang: Sau thêm kháng thể kháng Tg đánh dấu ruthenium (chất có khả phát quang) vi hạt phủ streptavidin, phức hợp miễn dịch tạo thành trở nên gắn kết với pha rắn thông qua tương tác biotin streptavidin Như vậy, nồng độ Anti-Tg mẫu thử cao phức hợp thấp tín hiệu ánh sáng phát tỷ lệ nghịch với nồng độ Anti-Tg có mẫu thử Anti-Tg máu tăng số bệnh tuyến giáp như: viêm tuyến giáp Hasimoto, ung thư giáp, Basedow 17 1.4 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 1.4.1 Trên giới Năm 2019, Luca cộng nghiên cứu đánh giá tác động lâm sàng xét nghiệm BRAHMS Kryptor® Tg-minirecovery đo Tg bệnh nhân có Anti-Tg dương tính bệnh nhân UTTG biệt hóa cho thấy có 228 bệnh nhân (20%) có Anti-Tg dương tính 892 bệnh nhân (80%) cịn lại Anti-Tg âm tính Trong 87% bệnh nhân Anti-Tg dương tính bị tái phát đặc biệt, tất bệnh nhân có di xa phát xác cách áp dụng ngưỡng Tg tối ưu cho bệnh nhân có Anti-Tg [15] Năm 2021, Kwangsoon Kim cộng so sánh kết điều trị ung thư dài hạn cắt bỏ iod phóng xạ liều trung bình liều cao bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa 1539 bệnh nhân tham gia nghiên cứu phân loại thành hai nhóm theo liều I131, liều trung bình (100 mCi) liều cao (150 mCi) Theo đó, trước điều trị I131, số bệnh nhân có Anti-Tg dương tính nhóm sử dụng liều trung bình cao 224/1146 (19,5%) 67/302 (22,2%) bệnh nhân [16] Cũng năm 2021, Hashem O Zahra cộng nghiên cứu giá trị tiên lượng Tg Anti-Tg 60 bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cho thấy mối tương quan mức Anti-Tg tái phát khối u tuyến giáp Ngược với báo cáo trước [6, 7] khơng có mối tương quan mức Anti-Tg tái phát, nghiên cứu diện Anti-Tg mức giới hạn bình thường, liên quan đến can thiệp I131 Mức Anti-Tg huyết tốt mức Tg huyết yếu tố tiên lượng kiểm tra tái phát bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau cắt tồn tuyến giáp [17] 1.4.2 Tại Việt Nam Năm 2017, Lê Thị Hồng Giang tiến hành nghiên cứu tình hình sử dụng I131 điều trị UTTG thể biệt hóa 112 bệnh nhân Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy 75 bệnh nhân (chiếm 67%) có nồng độ Tg 1cm ≤ 2cm, 7,1% bệnh nhân có khối u > 2cm ≤ 4cm có 3,5% bệnh nhân có khối u kích thước > 4cm Phần lớn bệnh nhân có khối u khu trú tuyến giáp, chiếm tỷ lệ 75,3% Còn lại bệnh nhân có khối u xâm lấn ngồi tuyến giáp, chiếm tỷ lệ 24,7% 3.1.2.8 Tình trạng di bệnh nhân Bảng 3.10 Tình trạng di bệnh nhân Số bệnh Vị trí di Di hạch Di xa nhân Tỷ lệ % Không xác định (Nx)/ Khơng di (N0) 52 56,5 Nhóm trung tâm đơn 6,5 Nhóm hạch cổ bên đơn 21 22,8 Cả nhóm trung tâm hạch cổ bên 12 14,2 Không di xa 91 98,9 Có di xa 1,1 Tổng 92 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân di hạch chiếm 43,5% bệnh nhân nghiên cứu Trong đó, nhóm bệnh nhân có di hạch cổ bên đơn chiếm tỉ lệ lớn (22,8%), tiếp đến nhóm di hạch trung tâm hạch cổ bên (14,2%) cuối nhóm di hạch trung tâm đơn (6,5%) Chỉ bệnh nhân có di xa nghiên cứu Mối liên quan nồng độ Tg, Anti-Tg với số lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1 Nồng độ Tg, Anti-Tg với số lâm sàng 3.2.1.1 Nồng độ Tg, Anti-Tg với độ tuổi giới tính 3.2 30 Bảng 3.11 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với độ tuổi giới tính Tg (ng/ml) Nồng độ Đặc điểm n Trung bình n Trung bình Nam 14 40,3 ± 132,4 14 113,6 ± 275,0 Nữ 78 22,6 ± 85,2 78 68,4 ± 190,7 Giới tính (n=92) pb Độ tuổi (n=92) 0,514 0,449 < 55 tuổi 55 15,3 ± 67,1 55 74,1 ± 165,4 ≥ 55 tuổi 37 40,1 ± 121,3 37 76,9 ± 254,5 pb b Anti-Tg (U/ml) 0,213 0,949 Kiểm định Mann-Whitney U Nhận xét: Nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình nam cao nữ Nhóm bệnh nhân ≥ 55 tuổi có nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao nhóm < 55 tuổi Sự khác biệt Tg, Anti-Tg giới nhóm tuổi khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.2.1.2 Nồng độ Tg, Anti-Tg với thể mô bệnh học Bảng 3.12 Mối liên quan Tg, Anti-Tg thể mô bệnh học Nồng độ Chỉ số Thể mô bệnh học (n=92) b Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) n Trung bình n Trung bình Nhú 89 20,5 ± 80,0 89 74,3 ± 207,4 Nang 167,0 ± 288,4 103,0 ± 105,8 pb 0,472 0,812 Kiểm định Mann-Whitney U Nhận xét: Nồng độ Tg nhóm bệnh nhân thể nang 20,5 ± 80,0 ng/ml cao nhóm bệnh nhân thể nhú 167,0 ± 288,4 ng/ml Nồng độ Anti-Tg nhóm bệnh nhân thể nang 103,0 ± 105,8 U/ml cao nhóm bệnh nhân thể nhú 74,3 ± 207,4 U/ml Sự khác biệt nồng độ Tg, Anti-Tg với thể mô bệnh học nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 31 3.2.1.3 Nồng độ Tg, Anti-Tg với phân loại TNM Bảng 3.13 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với phân loại TNM Nồng độ Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) TNM n Trung bình n Trung bình x 20,2 ± 28,4 24,1 ± 17,4 55 19,2 ± 77,0 55 86,3 ± 225,6 126,4 ± 249,1 31,4 ± 32,3 23 26,5 ± 103,4 23 68,3 ± 209,6 3,7 ± 3,6 104,8 ± 161,8 (n=92) T pc 0,293 0,932 X 0,04 ± 0,0 33,0 ± 25,2 50 19,7 ± 80,7 50 42,9 ± 66,2 39 34,4 ± 110,7 39 120,1 ± 301,6 N pc 0,686 0,293 91 20,1 ± 79,1 91 75,2 ± 205,7 1 500,0 79,8 M c Kiểm định Kruskal-Wallis Nhận xét: Nồng độ Tg trung bình cao nhóm bệnh nhân T2, tiếp đến T3, Tx, T1 thấp nhóm T4 Nồng độ Anti-Tg trung bình cao nhóm T4, tiếp đến T1, T3, T2 thấp nhóm Tx Nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao nhóm N1 Sự khác biệt nồng độ trung bình Tg Anti-Tg với nhóm bệnh nhân giai đoạn T N khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 32 3.2.1.4 Nồng độ Tg, Anti-Tg với phân loại giai đoạn bệnh Bảng 3.14 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với giai đoạn bệnh Nồng độ Tg (ng/ml) Giai đoạn n Trung bình n Trung bình I 66 17,7 ± 70,8 66 65,3 ± 152,2 II 23 27,3 ± 103,4 23 96,8 ± 318,8 III 12,9 ± 18,2 153,9 ± 194,9 IV 500 79,8 (n=92) pc c Anti-Tg (U/ml) 0,001* 0,875 Kiểm định Kruskal-Wallis Nhận xét: Nồng độ Tg trung bình cao nhóm bệnh nhân giai đoạn IV 500 ng/ml, giai đoạn II 27,3 ± 103,4 ng/ml thấp giai đoạn III 12,9 ± 18,2 ng/ml Mối liên quan nồng độ Tg trung bình với giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống kê với p0,05 3.2.2 Nồng độ Tg, Anti-Tg với số cận lâm sàng 3.2.2.1 Nồng độ Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E Bảng 3.15 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E Đột biến gen BRAF V600E n Trung bình n Trung bình Khơng phát 27 23,7 ± 95,6 27 105,8 ± 300,0 Phát đột biến 65 25,9 ± 93,0 65 62,6 ± 149,6 Tg (ng/ml) pb b 0,921 Kiểm định Mann-Whitney U 33 Anti-Tg (U/ml) 0,481 Nhận xét: Nồng độ Tg trung bình nhóm bệnh nhân có phát đột biến gen BRAF V600E 25,9 ± 93,0 ng/ml cao nhóm khơng phát đột biến 23,7 ± 95,6 ng/ml Ngược lại nồng độ Anti-Tg trung bình nhóm bệnh nhân có phát đột biến gen BRAF V600E 62,6 ± 149,6 U/L thấp nhóm khơng có đột biến 105,8 ± 300,0 Sự khác biệt nồng độ Tg, Anti-Tg với tình trạng đột biến gen BRAF V600E khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.2.2.2 Nồng độ trung bình FT3, FT4, TSH với Tg Anti-Tg Bảng 3.16 Mối liên quan nồng độ FT3, FT4, TSH với Tg Nồng độ trung bình Tg (ng/ml) Giảm Bình thường Tăng (n=40) (n=48) (n=4) FT3 (pmol/L) 2,3 ± 1,7 2,0 ± 1,9 1,3 ± 0,8 0,532 FT4 (pmol/L) 7,2 ± 7,3 5,0 ± 5,4 4,6 ± 5,9 0,346 TSH (µIU/L) 53,3 ± 38,2 64,1 ± 44,7 54,0 ± 40,0 0,472 c pc Kiểm định Kruskal-Wallis Nhận xét: Với ngưỡng Tg từ 1,4 đến 78 ng/ml, nồng độ trung bình số FT3, FT4 TSH tương đồng mức Tg Trong nồng độ FT3 cao bệnh nhân có nồng độ Tg giảm (2,3 ± 1,7 pmol) Sự khác biệt nồng độ FT3, FT4, TSH trung bình mức nồng độ Tg khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 3.17 Mối liên quan nồng độ FT3, FT4, TSH với Anti-Tg Anti-Tg (U/ml) Nồng độ trung bình Bình thường (n=82) Tăng (n=10) pb FT3 (pmol/L) 2,3 ± 1,8 1,4 ± 1,1 0,149 FT4 (pmol/L) 6,1 ± 6,2 4,7 ± 8,0 0,522 TSH (µIU/L) 57,2 ± 42,5 73,3 ± 33,4 0,253 b Kiểm định Mann-Whitney U 34 Nhận xét: Nồng độ trung bình FT3 FT4 nhóm Anti-Tg tăng thấp nhóm bình thường Nồng độ trung bình TSH nhóm Anti-Tg tăng cao nhóm bình thường Sự khác biệt nồng độ FT3, FT4, TSH mức nồng độ Anti-Tg khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Nồng độ Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch sau phẫu thuật 3.2.2.3 Bảng 3.18 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch Phương pháp Tg (ng/ml) Anti-Tg (U/ml) nạo vét hạch n Trung bình n Trung bình Khơng nạo vét hạch 26 34,0 ± 110,8 22 45,6 ± 64,5 bên 5,7 ± 7,6 18,2 ± 9,4 bên 12 4,7 ± 7,6 12 47,4 ± 59,2 Trung tâm 0,9 ± 0,8 31,6 ± 36,4 Toàn 45 30,0 ± 103,4 45 110,4 ± 284,1 Nạo vét hạch (n=92) pc c 0,851 0,618 Kiểm định Kruskal-Wallis Nhận xét: Nồng độ Tg trung bình cao bệnh nhân không nạo vét hạch (34,0 ± 110,8 ng/ml) Tg nhóm khơng nạo vét hạch cao nhóm có nạo vét hạch Với 66 bệnh nhân nạo vét hạch, Tg Anti-Tg cao nhóm bệnh nhân nạo vét hạch toàn bộ, giá trị 30,0 ± 103,4 ng/ml 110,4 ± 284,1 U/ml Sự khác biệt nồng độ Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch khác khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Nồng độ Tg, Anti-Tg với đặc điểm khối u tuyến giáp 3.2.2.4 Bảng 3.19 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với vị trí số lượng khối u Nồng độ Đặc điểm Vị trí khối u (n=85) Tg (ng/ml) n Trung bình n Trung bình Thùy trái 23 48,3 ± 142,8 23 147,4 ± 371,6 Thùy phải 27 21,9 ± 95,7 27 37,6 ± 56,4 Cả thùy 35 13,8 ± 49,3 35 67,1 ± 122,1 Tổng 85 25,7 ± 96,7 85 79,5 ± 212,3 pc c Anti-Tg (U/ml) 0,527 Kiểm định Kruskal-Wallis 35 0,204 Nhận xét: Trong số 85 bệnh nhân, nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao nhóm bệnh nhân có khối u thùy trái tuyến giáp (48,3 ± 142,8 ng/ml 147,4 ± 371,6 U/ml) Tg thấp nhóm bệnh nhân có khối u thùy (13,8 ± 49,3 ng/ml) Anti-Tg thấp nhóm bệnh nhân có khối u thùy phải (37,6 ± 56,4 U/ml) Sự khác biệt nồng độ Tg Anti-Tg với vị trí khối u khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 3.20 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với số lượng khối u Nồng độ Đặc điểm Số lượng (n=85) Tg (ng/ml) n Trung bình n Trung bình Đơn nhân 42 28,63 ± 106,9 42 67,1 ± 162,9 Đa nhân 43 22,8 ± 86,8 43 91,5 ± 252,9 pb b Anti-Tg (U/ml) 0,784 0,599 Kiểm định Mann-Whitney U Nhận xét: Nồng độ Tg trung bình nhóm bệnh nhân có khối u đơn nhân (28,63 ± 106,9 ng/ml) cao nhóm bệnh nhân có khối u đa nhân (22,8 ± 86,8 ng/ml) Nồng độ Anti-Tg trung bình nhóm bệnh nhân có khối u đơn nhân (67,1 ± 162,9 U/ml) thấp nhóm bệnh nhân có khối u đa nhân (91,5 ± 252,9 U/ml) Sự khác biệt nồng độ Tg Anti-Tg với số lượng khối u khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 3.21 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với kích thước độ lan rộng khối u Nồng độ Chỉ số Kích thước (n=85) Tg (ng/ml) Anti-Tg n Trung bình n Trung bình ≤ 1cm 51 4,7 ± 6,3 51 73,1 ± 222,5 1cm < u ≤ 2cm 25 56,5 ± 145,6 25 108,1 ± 229,5 2cm < u ≤ 4cm 88,0 ± 202,0 25,9 ± 26,5 > 4cm 0,4 ± 0,4 57,3 ± 36,0 pc 0,01* 36 0,827 Chỉ khu trú tuyến giáp Tình trạng 63 24,9 ± 94,3 63 79,3 ± 211,6 22 27,9 ± 105,6 22 79,9 ± 219,4 (T1 + T2 + T3a) xâm lấn (n=85) Có xâm lấn ngồi tuyến giáp (T3b + T4) pb b 0,900 0,992 Kiểm định Mann-Whitney U; c Kiểm định Kruskal-Wallis Nhận xét: Nồng độ Tg trung bình cao nhóm 2cm < u ≤ 4cm (88,0 ± 202,0 ng/ml), tiếp đến nhóm 1cm < u ≤ 2cm, nhóm ≤ 1cm thấp nhóm > 4cm Sự khác biệt Tg với kích thước khối u có ý nghĩa thống kê với p 4cm thấp nhóm 2cm < u ≤ 4cm Sự khác biệt Anti-Tg với kích thước khối u khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Nồng độ trung bình Tg, Anti-Tg nhóm bệnh nhân có khối u xâm lấn tuyến giáp cao nhóm có khối u khu trú tuyến giáp Sự khác biệt nồng độ Anti-Tg với kích thước tình trạng xâm lấn u khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Nồng độ Tg, Anti-Tg với tình trạng di hạch 3.2.2.5 Bảng 3.22 Mối liên quan Tg, Anti-Tg với tình trạng di hạch Nồng độ Vị trí di Di hạch (n=92) Tg (ng/ml) n Trung bình n Trung bình Khơng xác định (Nx) Không di (N0) 53 18,6 ± 78,4 52 42,3 ± 64,4 Nhóm trung tâm 8,6 ± 9,3 86,8 ± 121,8 Nhóm hạch cổ bên 21 35,4 ± 108,2 21 68,0 ± 129,2 Cả nhóm trung tâm hạch cổ bên 12 45,3 ± 143,2 12 227,9 ± 508,7 pc c Anti-Tg (U/ml) 0,743 Kiểm định Kruskal-Wallis 37 0,455 Nhận xét: Nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình cao nhóm bệnh nhân có khối u di đến nhóm trung tâm hạch cổ bên, giá trị 45,3 ± 143,2 ng/ml 227,9 ± 508,7 U/ml Tg thấp bệnh nhân di hạch nhóm trung tâm (8,6 ± 9,3 ng/ml) Anti-Tg thấp bệnh nhân khơng có khơng xác định có di hạch (42,3 ± 64,4 U/ml) Sự khác biệt nồng độ Tg, Anti-Tg trung bình nhóm di hạch khác khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 38 CHƯƠNG BÀN LUẬN N 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Tuổi giới tính Ung thư tuyến giáp bệnh phổ biến loại bệnh lý ác tính tuyến nội tiết, UTTG thể biệt hóa chiếm đa số, gặp lứa tuổi nam nữ Ung thư tuyến giáp gặp nhiều độ tuổi khác nhau, tuổi mắc bệnh yếu tố tiên lượng bệnh Hệ thống phân loại giai đoạn AJCC lần thứ 8, cập nhật năm 2018 thay đổi đáng kể phân loại độ tuổi bệnh nhân UTTG Theo đó, ngưỡng tuổi nâng từ 45 lên 55 tuổi, cho thấy tiên lượng tốt với nhóm bệnh nhân 55 tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi 92 bệnh nhân, có 55 bệnh nhân 55 tuổi, chiếm 59,8%, từ 55 tuổi trở lên chiếm 40,2% (Bảng 3.1) Độ tuổi trung bình mắc bệnh hai giới 49,3 ± 13,9, bệnh nhân trẻ 15 tuổi lớn 78 tuổi Độ tuổi trung bình bệnh nhân nữ 49,9 ± 14,1 cao nam giới 46,3 ± 12,7 Bảng 4.1 Giới tính tuổi bệnh nhân sau phẫu thuật nghiên cứu Tác giả (năm) Tỷ lệ nữ/nam Tuổi trung bình Đỗ Quang Trường (2013) [22] 4,7/1 39,7 ± 12,8 Nguyễn Thành Lam (2018) [19] 4,5/1 47,3 ± 12,7 Chahardahmasumi E (2019) [23] 4,5/1 Wenlong Wang (2019) [24] 3,5/1 43,0 Chúng (2023) 5,6/1 49,3 ± 13,9 41,2 ± 13,4 Theo bảng 4.1 nghiên cứu tác giả Đỗ Quang Trường có độ tuổi trung bình 39,7 ± 12,8 [22] Tác giả Nguyễn Thành Lam có độ tuổi trung bình bệnh nhân 47,3 ± 12,7 nghiên cứu [19] Hai tác giả nước ngồi Chahardahmasumi E Wenlong Wang có độ tuổi bệnh nhân trung bình tương đương nhau, 41,2 ± 13,4 43,0 [23,24] So với nghiên cứu cịn lại, chúng tơi có độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu cao 49,3 ± 13,9 Theo nghiên cứu chúng tôi, 92 bệnh nhân có 84,8% nhân nữ giới, tỷ lệ nữ/nam 5,6/1 (Biểu đồ 3.1) Tỷ lệ cao so với tỷ lệ nữ/nam ghi nhận nghiên cứu lại Trong nghiên cứu Đỗ Quang Trường, tỷ 39 lệ 4,7 nữ/1 nam Tác giả Nguyễn Thành Lam Chahardahmasumi E có tỷ lệ nữ giới gấp 4,5 lần nam giới [19,23] Thấp tỷ lệ nghiên cứu tác giả Wenlong Wang 3,5/1, tương đồng tỷ lệ mắc giới Việt Nam theo GLOBOCAN 2020 khoảng 4/1 [1,24] Như vậy, nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ UTTG phần lớn gặp nữ giới phân bố rộng độ tuổi mắc bệnh 4.1.1.2 Đặc điểm mô bệnh học Theo WHO (Tổ chức Y tế giới), UTTG phân loại thành nhóm, gặp nhiều UTTG thể nhú (chiếm 60-80%) thể nang (10-20%), thể lại gặp lâm sàng [8] Nghiên cứu có đa số UTTG thể nhú, chiếm tới 96,7% số bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Nguyễn Thành Lam (2018) cho thấy có 67 trường hợp UTTG thể nhú, chiếm tỷ lệ cao (77%) [19] Nghiên cứu Hashem O Zahra (2021) giá trị tiên lượng Tg, Anti-Tg bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến giáp 60 bệnh nhân ghi nhận phần lớn UTTG thể nhú, chiếm tỷ lệ 86,6% [17] Ngoài thể phổ biến thể nhú thể nang, nghiên cứu Nguyễn Thành Lam có 6,9% bệnh nhân UTTG thể hỗn hợp Nghiên cứu Hashem O Zahra ghi nhận trường hợp mắc UTTG biểu mô tế bào Hurthle, loại gặp (10%) thường xuất người lớn tuổi [17,19] Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân UTTG thể nang UTTG biểu mô tế bào Hurthle 4.1.1.3 Giai đoạn bệnh Về phân loại TNM Trong nghiên cứu này, sử dụng hệ thống phân loại giai đoạn TNM AJCC phiên thứ Thay đổi đáng kể cập nhật năm 2018 AJCC phân loại giai đoạn TNM: Sự vi xâm lấn vỏ bao tuyến giáp chưa xâm lấn quan lân cận xác định kết mô bệnh học bị loại bỏ khỏi định nghĩa phân loại giai đoạn T3 Từ thay đổi này, AJCC đưa phân loại giai đoạn T3 - T3a: U có đường kính lớn cm, khu trú tuyến giáp T3b: U có kích thước bất kỳ, xâm lấn ngồi tuyến giáp đến ức móng, ức giáp, vai móng 40 Theo bảng 3.2, phần lớn bệnh nhân nghiên cứu nằm giai đoạn T1 với 59,8%, T3 với 25,0%, bệnh nhân giai đoạn T2 (4,3%) T4 (3,3%) Kết chúng tơi có tương đồng với nghiên cứu Lê Thị Hồng Giang (phân loại giai đoạn dựa hệ thống TNM AJCC lần thứ 7) với 78,6% bệnh nhân giai đoạn T1, T2 T3 [18] Tương tự, nghiên cứu năm 2021 Nguyễn Thị Hà (phân loại AJCC lần thứ 8) cho thấy phần lớn bệnh nhân giai đoạn T1, T2 T3 với tỷ lệ 97,5% [25] Năm 2021, Ping Dong cộng nghiên cứu đánh giá điều trị sau phẫu thuật không điều trị I131 543 bệnh nhân (theo AJCC phiên thứ 8) cho thấy đa số trường hợp giai đoạn I, chiếm 97% giai đoạn II, chiếm 3% [26] Về tình trạng di căn, nghiên cứu chúng tơi có 39 bệnh nhân di hạch, chiếm 42,4% trường hợp di xa (Bảng 3.2) Phần lớn bệnh nhân chúng tơi khơng có tình trạng di căn, chiếm 53,3%, tương đương 43/92 số bệnh nhân nghiên cứu Kết tương đương với nghiên cứu Nguyễn Thành Lam với phần lớn bệnh nhân di căn, chiếm tỷ lệ 63,3% 36,7% bệnh nhân cịn lại có di căn, 32,1% di hạch 4,6% di căn xa [19] Nghiên cứu Trần Thị Đồn có tỷ lệ di thấp, cụ thể 25,9% bệnh nhân di hạch, không ghi nhận trường hợp di xa [20] Nghiên cứu Ping Dong có tỷ lệ tương đương Trần Thị Đồn với 23% bệnh nhân di hạch khơng có bệnh nhân di xa [26] Tuy khác phân loại theo hệ thống AJCC đối tượng nghiên cứu kết nghiên cứu khác cho tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn T1 cao, phần lớn bệnh nhân khơng có di hạch bệnh nhân có di xa Về phân loại giai đoạn Theo cập nhật nhất, AJCC với gia tăng ngưỡng tuổi chẩn đoán hạ thấp giai đoạn lượng đáng kể bệnh nhân từ 45 đến 55 tuổi Với thay đổi phân loại T3, bệnh nhân khoảng từ 45 – 54 tuổi, phân loại N1, M0 chuyển xuống giai đoạn I bệnh nhân lớn tuổi chuyển xuống giai đoạn bệnh nhân ≥ 55 tuổi N0, M0 Sự diện việc di hạch có ý nghĩa lâm sàng bệnh nhân < 55 tuổi (< 55 tuổi, Nbất kỳ phân vào giai đoạn I) tác động có ý nghĩa nhiều nhóm bệnh nhân ≥ 55 tuổi (≥ 55 tuổi, N1 phân vào giai đoạn II) Trong nghiên cứu (Biểu đồ 3.3), phần lớn bệnh nhân giai đoạn I, chiếm 71,1%, tiếp đến giai đoạn II (25,0%), bệnh nhân giai đoạn III (2,2%) giai đoạn IV (1,1%) Nghiên cứu Trần Thị Đoàn (2021) cộng cho 41 thấy toàn bệnh nhân định phẫu thuật cắt tuyến giáp giai I, II, III, giai đoạn IV Trong đó, giai đoạn I II chiếm 82,7%, giai đoạn III chiếm 17,3% Nghiên cứu Trần Minh Nguyên năm 2023 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn I 59,1%, giai đoạn II 9,6%, giai đoạn III 27,8% giai đoạn IV 3,5% Nghiên cứu Ping Dong (2021) 543 bệnh nhân cho thấy có bệnh nhân giai đoạn I II, phần lớn giai đoạn I, chiếm 97%, lại 3% giai đoạn II Như kết nghiên cứu tương đồng với kết tác giả khác bệnh nhân thực phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp nghiên cứu giai đoạn sớm, có số giai đoạn muộn 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1 Nồng độ Tg Anti-Tg sau phẫu thuật, trước điều trị I131 Về xét nghiệm Tg sau phẫu thuật, trước điều trị I131: Bảng 4.2 Nồng độ Tg nghiên cứu khác Tên (Năm) Nồng độ Tg (ng/ml) Trung bình Giảm Tăng Đỗ Quang Trường (2013) [22] 113,1 ± 52,3 20/96 (14,6%) 76/96 (85,4%) Lê Thị Hồng Giang (2017) [18] - 75/112 (67%) 37/112 (33%) Nguyễn Thành Lam (2018) [19] 12,7 ± 8,1 51/87 (58,6%) 36/87 (41,4%) Chúng 25,3 ± 93,2 40/92 (43,5%) 4/92 (10,9%) Trong vài thập kỷ qua, vai trò Tg dấu hiệu khối u sinh hóa bệnh nhân UTTG thể biệt hóa [27] Sau điều trị I131, phải vài tháng để Tg biến hoàn toàn khỏi tuần hoàn [15,28] Nồng độ Tg huyết giảm xuống gần bệnh nhân thực phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp Tuy với bệnh nhân có di bệnh nhân có Anti-Tg dương tính, Tg cao sau phẫu thuật Giá trị Tg huyết sau phẫu thuật yếu tố tiên lượng quan trọng sử dụng để điều trị I131, đánh giá hiệu sớm cắt bỏ thành công tuyến giáp [29] Chúng đánh giá mức độ Tg sau phẫu thuật dựa khoảng tham chiếu kết điều trị sử dụng bệnh viện Bạch Mai Theo nồng độ Tg chia làm ngưỡng: Giảm (78 ng/ml) Trong nghiên cứu (bảng 3.3) nồng độ Tg trung bình bệnh nhân nghiên cứu 25,3 ± 93,2 ng/ml; trung vị = 2,3 ng/ml 43,5% bệnh nhân có số Tg 42 sau phẫu thuật giảm, 52,2% bệnh nhân có nồng độ Tg mức bình thường 4,3% bệnh nhân tăng Tg Trong giá trị Tg nhỏ ghi nhận 0,04 ng/ml lớn 500 ng/ml Trong nghiên cứu Đỗ Quang Trường, nồng độ trung bình bệnh nhân sau phẫu thuật trước điều trị I131 mức cao 113,1 ± 52,3 ng/ml Tác giả chọn ngưỡng nồng độ Tg nghiên cứu 10 ng/ml Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có tỷ lệ bệnh nhân có Tg mức cao (≥10 ng/ml), chiếm 85,4% Tg mức thấp (