ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TIẾN ĐẠT ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT CẮT LẠNH TẠI TRUNG TÂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ TẾ BÀO HỌC BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Hà Nội – 2023 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TIẾN ĐẠT ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT CẮT LẠNH TẠI TRUNG TÂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ TẾ BÀO HỌC BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Khóa: QH.2019.XN Người hướng dẫn: TS BS Phạm Văn Tuyến ThS Ninh Văn Quyết Hà Nội – 2023 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng ban – Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội tồn thể thầy giáo trường cho em kiến thức quý báu trình học tập trường Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học tạo điều kiện tối đa để em thực khóa luận Em xin trân trọng cảm ơn thầy TS BS Phạm Văn Tuyến hướng dẫn bảo tận tình, cho em nhiều ý kiến nhận xét quý báu truyền đạt cho em tình thần làm việc hăng say, nghiêm túc trình thực khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy ThS Ninh Văn Quyết dành nhiều thời gian, tâm huyết, tận tình hướng dẫn, quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Em xin bày bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình thân, bạn bè ln cạnh bên, động viên, khích lệ ủng hộ em mặt vật chất lẫn tinh thần để em hồn thành khóa luận Cuối em xin kính chúc thầy ln mạnh khỏe, cơng tác tốt, người giúp đỡ hệ sinh viên sau để em người có ích cho đất nước xã hội Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023 Sinh viên LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài: “ Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắt lạnh Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai” nghiên cứu em tự thực hướng dẫn thầy TS BS Phạm Văn Tuyến thầy ThS Ninh Văn Quyết Em xin cam đoan khóa luận tiến hành cách trung thực, nghiêm túc, tuân thủ đạo đức nghiên cứu Em xin cam đoan tất số liệu khóa luận thu thập cách trung thực từ Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai Các tài liệu tham khảo trình nghiên cứu trích dẫn ghi rõ ràng Nếu có gian lận khơng với điều trên, em xin chịu hoàn toàn trách nghiệm nội dung khóa luận Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023 Sinh viên DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Máy cắt lạnh Leica CM1950 Trung tâm Giải Phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai 13 Hình 1.2 Các bảng điều khiển bên ngồi buồng máy máy cắt lạnh Leica CM1950 14 Hình 1.3 Kệ làm lạnh thiết bị rút .14 Hình 1.4 Bộ phận cắt (máy cắt lạnh Leica CM1950) 15 Hình 1.5 Bộ phận tay quay .15 Hình 1.6 Thiết bị rút nhiệt 16 Hình 1.7 Khay giữ mẫu bệnh phẩm .16 Hình 1.8 Gel cắt lạnh Cryobloc bình xịt làm lạnh nhanh 17 Hình 1.9 Bệnh phẩm sau phẫu tích chuẩn bị cho cắt lạnh .20 Hình 1.10 Dìm mơ bệnh phẩm .21 Hình 1.11 Tạo khối mơ cắt lạnh .22 Hình 1.12 Bảng thang nhiệt độ kiến nghị hãng Leica [2] 23 Hình 1.13 Đặt khối mô cố định vào giá chuẩn bị cắt lạnh .24 Hình 1.14 Lưỡi dao cắt phá lưỡi dao cắt mảnh 25 Hình 1.15 Cắt phá khối mơ 25 Hình 1.16 Kỹ thuật bàn chải chuyển động liên tục 26 Hình 1.17 Lấy mảnh cắt 27 Hình 3.1 Lỗi nhăn gấp mô hạch AI1769 H&E 36 Hình 3.2 Biểu lỗi rách, mơ hạch AI1769 H&E .36 Hình 3.3 Tiêu mô tuyến giáp đạt chất lượng AH0841 H&E 37 Hình 3.4 Biểu lỗi nhăn, gấp mơ tuyến giáp AH4662 H&E 38 Hình 3.5 Biểu lỗi rách, mô tuyến giáp AI1268 H&E 38 Hình Chi tiết nhân bào tương không đạt mô tuyến giáp AG0790 H&E 39 Hình 3.7 Chi tiết nhân bào tương đạt mô hạch AI1268 H&E .40 DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng 3.1 Số liệu mẫu mô nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Biểu lỗi mô hạch .34 Bảng 3.3 Biểu lỗi mô tuyến giáp 34 Bảng 3.4 Biểu lỗi chi tiết nhân bào tương mô hạch 34 Bảng 3.5 Biểu lỗi chi tiết nhân bào tương mô tuyến giáp 35 Biểu đồ 3.1 Biểu lỗi tiêu cắt lạnh mô hạch 35 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tỷ lệ lỗi tiêu cắt lạnh mô tuyến giáp 37 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân Cryosat Máy cắt lạnh FS Frozen section (Kỹ thuật cắt lạnh) H&E Hematoxylin Eosin Microtome Máy cắt OCT Optimal cutting temperature (Gel cắt lạnh) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Đại cương kỹ thuật cắt lạnh 1.1.1 Khái niệm lịch sử kỹ thuật cắt lạnh 1.1.2 Cơ sở khoa học .4 1.1.3 Ứng dụng định kỹ thuật cắt lạnh 1.1.4 Những ưu nhược điểm hạn chế kỹ thuật cắt lạnh .8 1.1.5 Kỹ thuật cắt lạnh kỹ thuật chuyển đúc thường quy 1.1.6 Trang thiết bị phục vụ kỹ thuật cắt lạnh .12 1.1.7 Quy trình thực kỹ thuật cắt lạnh Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học bệnh viện Bạch Mai 18 1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến tiêu cắt lạnh 29 1.2.1 Nhiệt độ Block .29 1.2.2 Độ dai độ cứng mô 29 1.2.3 Độ dày lát cắt 30 1.2.4 Các vết xước, rách mô 30 1.2.5 Cố định mảnh cắt 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Địa điểm nghiên cứu 31 2.2 Thời gian nghiên cứu 31 2.3 Đối tượng nghiên cứu 31 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .31 2.4 Phương pháp nghiên cứu 31 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.4.2 Cỡ mẫu 32 2.5 Phương pháp thu nhập số liệu 32 2.6 Quy trình nghiên cứu 32 2.7 Các số/ biến số nghiên cứu 32 2.7.1 Chỉ số nghiên cứu 32 2.7.2 Biến số nghiên cứu .33 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Kết đánh giá mô cắt lạnh 34 3.2 Ảnh hưởng nhiệt độ tới tiêu cắt lạnh 34 3.2.1 Biểu lỗi tiêu cắt lạnh mô hạch 35 3.2.2 Biểu lỗi tiêu cắt lạnh mô tuyến giáp 37 3.3 Ảnh hưởng dung dịch cố định tới tiêu cắt lạnh 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40 4.1 Ảnh hưởng nhiệt độ mảnh cắt mô bệnh 41 4.1.1 Sự xuất lỗi mô hạch .41 4.1.2 Sự xuất lỗi mô tuyến giáp .42 4.2 Sự xuất lỗi nhân bào tương tế bào sử dụng dung dịch cố định tiêu cắt lạnh 43 KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật cắt lạnh (Frozen Section) kỹ thuật mô bệnh học nhanh, thường áp dụng định hướng phẫu thuật Với tiêu kỹ thuật cắt lạnh, nhà giải phẫu bệnh nhận biết tế bào bình thường hay bất thường hình thái, cấu trúc hoạt động chúng thông qua phương pháp nhuộm nhanh Đây kỹ thuật phát triển phổ biến hàng đầu giải phẫu bệnh, trợ thủ đắc lực giúp nhà giải phẫu bệnh xác định chất, quy luật phát sinh phát triển tổn thương tế bào mơ góp phần hỗ trợ chẩn đốn, định hướng phẫu thuật nhằm nâng cao hiệu điều trị Theo dòng phát triển y học đại, lĩnh vực Giải phẫu bệnh có nhiều kỹ thuật chẩn đốn mô bệnh học tế bào học, nhiên nhiều trường hợp, việc thực kỹ thuật cắt lạnh mảnh sinh thiết có ý nghĩa Hiện Việt Nam, vị trí giải phẫu bệnh sàng lọc chẩn đoán ngày quan trọng, sở y tế có khoa ung bướu thiết phải có kỹ thuật cắt lạnh xét nghiệm sinh thiết tức nhằm hỗ trợ phẫu thuật, đáp ứng nhiệm vụ y tế sức khỏe người bệnh Bên cạnh kỹ thuật hiển vi thông thường mảnh cắt paraffine sử dụng với mô bệnh học thường quy, kỹ thuật cắt lạnh công cụ giá trị sử dụng để xử lý mơ nhanh chóng, tức thì, làm tiêu cắt mơ phục vụ chẩn đoán nhanh Kỹ thuật cắt lạnh sử dụng nhiều sở y tế nghiên cứu Trong bệnh lý ngoại khoa, mảnh cắt đông lạnh thực tức phẫu thuật thường sử dụng để chẩn đoán nhanh, cung cấp hướng dẫn cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị [1] Trong phẫu thuật hiển vi, phẫu thuật viên phụ thuộc nhiều vào kết kỹ thuật mảnh cắt đông lạnh để xác định mức độ cắt bỏ cần thiết nhằm loại bỏ khối ung thư [1] Nhiều nghiên cứu tiến hành với nỗ lực áp dụng kỹ thuật cao phức tạp hình thái học, hố mơ miễn dịch sinh học phân tử, dựa mảnh cắt đông lạnh Khác với kỹ thuật vi thể thông thường, kỹ thuật cắt lạnh yêu cầu mặt thời gian, đặc tính kỹ thuật mơ bệnh, chịu ảnh hưởng lớn từ nhiều yếu tố trội tốc độ làm đông lạnh mô, nhiệt độ trì mơ buồng cắt, kích thước định hướng mô, kỹ thuật cá nhân kỹ thuật viên, cố định mảnh cắt lam kính tức thì, [1], [2] Những yếu tố nhiên lại phụ thuộc vào điều kiện riêng biệt labo Giải phẫu bệnh Với khóa luận tốt nghiệp Cử nhân Kỹ thuật Y học, em tiến hành thực đề tài: “ Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắt lạnh Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu chính: Mơ tả quy trình áp dụng kỹ thuật cắt lạnh mẫu mô phẫu thuật Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét, đánh giá kết cắt lạnh tác động nhiệt độ đông lạnh mẫu dung dịch cố định mảnh cắt đến chất lượng tiêu cắt lạnh CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Đại cương kỹ thuật cắt lạnh 1.1.1 Khái niệm lịch sử kỹ thuật cắt lạnh 1.1.1.1 Khái niệm kỹ thuật cắt lạnh Trong trình thực phẫu thuật, đơi cần có chẩn đốn nhanh tình trạng bệnh lý qua mơ bệnh học Phẫu thuật viên cần biết việc cắt bỏ khối u, đặc biệt u ác tính đạt yêu cầu hay chưa ( diện cắt cịn u hay khơng, xác định có cắt thùy cịn lại ung thư tuyến giáp, ) trước đóng lại, hay diễn biến bệnh bất ngờ tìm thấy (các xâm lấn u tới phủ tạng, mô xương, khối u chưa xác định thu nhập mô phù hợp hay chưa [2] Điều đòi hỏi kỹ thuật chẩn đốn mơ bệnh học nhanh chóng, tức Chính lẽ kỹ thuật đảm bảo yêu cầu đời, kỹ thuật cắt lạnh Nguyên lý kĩ thuật cắt lạnh làm lạnh nhanh khiến nước chuyển từ lỏng sang rắn mẫu mơ, đóng vai trị chất trung gian giữ hình dạng (khung) mơ, mơ trở nên cứng cắt mỏng Kỹ thuật cắt lạnh kỹ thuật cắt mô nhanh cách làm lạnh mô nhiệt độ âm sâu trợ giúp máy cắt lạnh Máy cắt lạnh thiết bị vừa có chức làm đơng lạnh bệnh phẩm đồng thời thực lát cắt lạnh gắn vào tiêu Kỹ thuật cắt lạnh tiến hành với mẫu mô lấy khỏi thể, chưa cố định, chuyển đến labo Giải phẫu bệnh thời gian ngắn đông lạnh nhanh chóng, cắt mảnh máy cắt, nhuộm màu để chẩn đốn mơ bệnh học nhanh tổn thương, đặc biệt tổn thương ác tính Mô bệnh học xử lý theo cách không phù hợp nghiên cứu chi tiết tế bào, có giá trị nhanh chóng, cung cấp cho phẫu thuật viên thơng tin liên quan đến ác tính mô [2],[3] 1.1.1.2 Lịch sử kỹ thuật cắt lạnh Lần sử dụng việc đóng băng để làm cứng mô từ kỷ XIX De Riemer năm 1818 tiên phong sử dụng FS để chẩn đốn mơ bệnh học [2], [4] Kỹ thuật Hazard Stevenson giới thiệu vào năm 1949 với mẫu mô tươi đặt chất cố định tích gấp mười Khối cố định sau đơng cứng miếng băng khơ cắt với độ dày 10-15µm Mỗi mảnh chuyển vào cốc nước cất Các mảnh sau thực que thủy tinh cốc có chứa carbol fucshin dung dịch xanh toluidine, gắn vào miếng kính bao phủ dung dịch 30% đường sucrose, gắn lamen Quá trình kéo dài bảo quản vài ngày [2], [4], [5] Teloh HA hoàn thiện kỹ thuật vào năm 1957 cách trực tiếp đặt mẫu mơ chưa trộn vào giai đoạn đóng băng bốc liên tục khí carbon dioxide, gây đơng lạnh nhanh Mẫu mơ sau cắt 25µm nhuộm cách thả dung dịch thionin Màu sắc phẩm nhuộm thionin biến sau khoảng 48 [4], [5] Sự phát triển máy cắt lạnh vào năm 1959, cách mạng hóa kỹ thuật FS Phần nước mô đông lạnh để tạo ma trận cứng, làm cho việc cắt mô Các mảnh mô cắt thu nhập gắn lam kính, sẵn sàng để nhuộm màu [3], [5] 1.1.2 Cơ sở khoa học Chẩn đốn mơ bệnh học thường quy xét nghiệm mô bệnh học phần lớn xác định việc quan sát hình thái cấu trúc, cách xếp tế bào mô Để đạt quan sát chi tiết tế bào, yêu cầu bắt buộc mô bệnh học phải cắt thành lát mỏng, độ dày 35 µm, tương đương với lớp tế bào, nhuộm màu quan sát kính hiển vi quang học Vấn đề giải qua trình chuyển bệnh phẩm Sử dụng paraffine làm chất cho bệnh phẩm, xâm nhập vào tế bào làm khuôn giữ cho thành phần tổ chức mô giữ nguyên cắt mảnh, chống lại thay đổi mối liên quan tế bào tổ chức tác động lưỡi dao [2], [6] Tuy nhiên, trình chuyển bệnh phẩm trải qua trình nhiều bước liên tiếp, phụ thuộc vào tốc độ ngấm hóa chất mơ, độ dày tính chất mơ, kéo dài vài tiếng, khơng thể đáp ứng nhu cầu cần kết đề Một chất tồn mô thời điểm làm xét nghiệm mà tạo độ cứng cần thiết để phục vụ việc cắt mảnh cần thiết để có kết bệnh học nhanh xác Tính chất mơ học thể cấu tạo khoảng 70% nước, người ta sử dụng nước bị đông đá nhiệt độ âm để làm nên cho việc cắt mảnh Kết hợp với dung dịch Gel cắt lạnh (Optimal cutting temperature compound) len lỏi vào khoảng trống mô lấp đầy chúng, tạo thành khối bao gồm mô bệnh Gel Gel cắt lạnh sản xuất nhằm mục đích hướng tới đồng độ cứng khối Gel mô cắt, đồng thời chất dẫn nhiệt để làm lạnh nhanh chóng mơ bệnh Gel cắt lạnh khơng ngấm vào mơ cấp độ tế bào, khơng có tác động cố định bệnh phẩm làm cho trình cắt Chất Gel bị loại bỏ dễ dàng sau q trình rửa trơi nước không ảnh hưởng đến cố định lại mô dung dịch formol [2], [7] Mô bệnh sau tạo khối đông lạnh, tiến hành cắt mảnh máy cắt lạnh với nguyên lý giống với cắt mảnh thường quy Các mảnh cắt đòi hỏi phức tạp khéo léo để chống lại tượng bị cuộn mảnh Mảnh cắt dán vào lam kính, cố định tiến hành nhuộm màu Có nhiều phương pháp nhuộm đưa ra, trình nhuộm mô Hematoxylin & Eosin kéo dài khoảng phút, nhiều so với nhuộm màu xanh Toluidine Tuy nhiên hình thái tế bào rõ ràng, tương phản tiêu nhuộm Hematoxylin & Eosin giúp nhà Giải phẫu bệnh đưa chẩn đoán dễ dàng xác [2], [8], [9] 1.1.3 Ứng dụng định kỹ thuật cắt lạnh 1.1.3.1 Giá trị kỹ thuật cắt lạnh - Xác định chất tổn thương: Để xác định xem tổn thương lành tính ác tính quan trọng phẫu thuật viên, điều định bước cần thực - Xác định diện tổn thương: FS sử dụng để xác nhận có diện không tổn thương vùng mô nghi ngờ - Xác định diện tổn thương lành tính: Điều quan trọng trường hợp tổn thương xương (những xương mềm cắt lạnh được) Một tổn thương lành tính cần phải xác nhận việc kết thúc phẫu thuật Tổn thương xương ác tính thường chẩn đốn cách sử dụng sinh thiết trước phẫu thuật - Xác định có đủ mơ để chẩn đốn hay khơng: FS đơi sử dụng để xác định liệu mô gửi cho chẩn đốn mơ bệnh học đủ để chẩn đoán hay chưa - Thiết lập mức độ tổn thương: Chẩn đốn khối u ác tính thực tốt sau khối u lấy hết Tuy nhiên, việc cần thiết phẫu thuật để hướng dẫn xử trí - Xác định diện tổn thương bất thường: FS sử dụng để xác định diện thương tổn khác phát thêm phẫu thuật - Xác định độ an toàn diện cắt: Đánh giá diện cắt phẫu thuật quan trọng phục hồi hay tái phát trường hợp bệnh ác tính Một số mơ bệnh vùng sâu, khó can thiệp, lấy hết tổn thương điều quan trọng để tránh khỏi tái phát nhanh chóng khó điều trị - Xác định chứng cho tổn thương xâm lấn: Đối với tổn thương nghi ngờ u xâm lấn, cần phải lấy mẫu mơ xác định có xâm lấn, di hay không 1.1.3.2 Chỉ định - Chẩn đốn nhanh khối u lành hay ác tính nhằm giúp phẫu thuật viên định bước tiếp xử trí - Đánh giá diện cắt vùng rìa khối u diện cắt rìa âm tính - Đánh giá thoả đáng mẫu mơ sinh thiết từ thủ thuật mở thủ thuật phức tạp, tránh phải làm thủ thuật lần hai mẫu khơng đạt u cầu - Ngồi cịn dùng lập kế hoạch sử dụng mẫu, nghiên cứu miễn dịch enzyme tế bào, huỳnh quang, hố mơ miễn dịch 1.1.3.3 Chống định Dường chống định tuyệt đối việc sử dụng chẩn đoán FS Tuy nhiên, hạn chế tương đối biện pháp phòng ngừa cần lưu ý Trong số trường hợp, việc định FS không phù hợp FS không cần thiết khơng gây hại cho bệnh nhân (Ví dụ: phẫu thuật lần cho khối u lớn phẫu thuật trước điều trị khơng có kết quả, có kết mơ bệnh học thường quy trước đó) Một số định FS khơng khơng cần thiết mà cịn có khả gây hại cho bệnh nhân (Ví dụ: tổn thương nhỏ, thực FS trước tiến hành mô thường quy khơng đủ mơ phục vụ cho chẩn đốn mơ bệnh học thường quy) 1.1.3.4 Độ xác cắt lạnh Có nhiều nghiên cứu khác giá trị sinh thiết tức Hầu hết kỹ thuật đáng tin cậy thực tốt Hầu hết trung tâm báo cáo tỷ lệ xác từ 92% đến 98% tùy thuộc vào loại trường hợp nghiên cứu Một trung tâm lớn Mayo Clinic Rochester, Mỹ báo cáo độ xác lên tới 97,8% nghiên cứu 24.880 trường hợp cắt lạnh năm Độ xác 97,56% ghi nhận bệnh viện đa khoa Malaysia có 215 mẫu FS thời gian năm [10], [11] Các trường hợp báo cáo khác bao gồm tỷ lệ xác 94% tồn thương thần kinh trung ương, 98,4% khối u tinh hồn 91,1% ung thư biểu mơ tế bào đáy tế bào vảy da Độ xác FS trường hợp phụ khoa cao tới 97,5% Tuy nhiên, riêng trường hợp diện cắt khối u buồng trứng, tỷ lệ xác giảm Pinto cộng nghiên cứu 243 mẫu cắt lạnh cho khối u buồng trứng ghi nhận tỷ lệ xác 98,5% khối u ác tính có 78,6% cho khối diện cắt [12], [11] Sử dụng FS để xác định mức độ khối u nhạy cảm với độ xác 88,6% 260 ca ung thư nội mạc tử cung nghiên cứu Quinlivan JA cộng Mặc dù tỷ lệ xác nói chung cao, số phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật đầu cổ, xác định diện cắt khó khăn lấy hết khối u DiNardo cộng báo cáo độ xác 98,3% 80 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đầu cổ với 420 ca FS thực Tuy nhiên, 40% bệnh nhân có kết dương tính mẫu mơ cắt bỏ, 100% trường hợp diện cắt gần u < 15 mm khơng phát phân tích FS [12] Đơi khi, độ xác chẩn đốn FS cao nhiều so với phương pháp nghiên cứu chọc hút tế bào kim nhỏ Trong kiểm tra 31 trường hợp phẫu thuật cắt thính giác Singapore, 88% kết FS phủ hợp kết luận cuối cùng, tương phản với 66,6% kết chọc hút kim nhỏ [13] 1.1.4 Những ưu nhược điểm hạn chế kỹ thuật cắt lạnh 1.1.4.1 Ưu điểm - Kỹ thuật cắt lạnh giúp việc chẩn đoán cho kết nhanh so với xét nghiệm mô bệnh học thường quy - Nếu cần thêm mô để chẩn đốn xác, phẫu thuật viên lấy mẫu bổ sung, tránh việc phải thực phẫu thuật lần thứ hai - Nếu mô xác định ung thư xâm lấn tới vùng khác loại bỏ thời điểm theo hướng dẫn điều trị [8], [13] - Nếu mô xác định lành tính, khơng cần thiết loại bỏ thành phần khác phẫu thuật kết thúc - Sinh thiết cho cắt lạnh giúp đảm bảo phần mô loại bỏ phần mô theo dự định - Đảm bảo khối u loại bỏ hoàn toàn (diện cắt) 1.1.4.2 Hạn chế Kỹ thuật cắt lạnh đưa chẩn đoán tất trường hợp Trong số trường hợp bệnh lý, việc chẩn đoán xác định dựa mảnh cắt đơng lạnh khó có chẩn đốn xác, thế, mơ bệnh phải chuyển đúc thường quy có chẩn đốn xác định [2], [14], [15] - Lấy mẫu diện cắt Lấy mẫu mô / diện cắt Đôi nhà Giải phẫu bệnh chí bác sĩ chẩn đốn hình ảnh u cầu vào phịng mổ để đánh giá mô đại diện lựa chọn chẩn đốn tức Lựa chọn mơ đại diện khơng tốt Mẫu mơ gửi đến phịng thí nghiệm cho FS đơi lớn bác sĩ Giải phẫu bệnh phải định lấy mẫu vùng mô đại diện Điều đơi ảnh hưởng đến chẩn đốn định hướng mơ gửi không rõ ràng, lúc cần thiết liên lạc với phẫu thuật viên mổ Khối u thoái hoá hoại tử Đáp ứng yêu cầu lấy đủ khối u lớn khó khăn Phẫu thuật viên phải chọn mẫu tránh vùng bị hoại tử Nhận biết khu vực phản ứng mơ với khối u phù nề xơ hóa quan trọng việc lấy mẫu khu vực đơi ảnh hưởng tới chẩn đốn mơ bệnh học [2], [10], [16] - Đánh giá kết Đơi chẩn đốn FS khó khăn Ưu tiên nhà Giải phẫu bệnh học đưa chẩn đốn gần cho phẫu thuật viên tránh chẩn đốn xác định có nghi ngờ Đối với trường hợp đặc biệt, chẩn đốn cuối cần trì hỗn, chờ kết mô bệnh học thường quy, trường hợp việc xử trí u phẫu thuật không bị ảnh hưởng 1.1.5 Kỹ thuật cắt lạnh kỹ thuật chuyển đúc thường quy Chỉ định xét nghiệm mô bệnh học kỹ thuật cắt lạnh kỹ thuật chuyển đúc thường quy đưa trường hợp khác (trong mổ sau mổ) Bên cạnh đó, sinh thiết tức sau hồn thành, mơ bệnh bắt buộc phải xử lý theo quy trình mơ bệnh học thường quy Tuy nhiên, đưa vài so sánh đặc tính kỹ thuật hai kỹ thuật để tham khảo, lẽ kỹ thuật mô bệnh học thường quy biết đến áp dụng rộng rãi từ trước đó, nhiều nghiên cứu thực để so sánh tính xác kỹ thuật cắt lạnh chuyển đúc thường quy 1.1.5.1 Chất lượng tiêu bản/ Hình ảnh mơ bệnh học Rất đơn giản để đưa khẳng định hầu hết trường hợp, chất lượng tiêu mô bệnh học thường quy tốt nhiều so với mô cắt lạnh, biểu chất lượng mảnh cắt, tương phản màu sắc chi tiết nhân Thêm vào hình ảnh tế bào mơ bệnh học thường quy bảo toàn tốt tiêu cắt lạnh 1.1.5.2 Thời gian xét nghiệm - Kỹ thuật cắt lạnh: Kỹ thuật cắt lạnh bao gồm khâu đoạn tách biệt: Trong mổ với chẩn đốn tức sau mổ với việc xử lý lại mô cắt lạnh theo kỹ thuật mô bệnh học thường quy Ở đề cập đến thời gian từ lúc chuẩn bị bệnh phẩm, tạo mảnh cắt, nghiên cứu mơ kính hiển vi thời điểm trả kết cho phịng mổ qua điện thoại Tồn q trình này, việc sn sẻ, khoảng từ 5-10 phút Trong nghiên cứu liên quan đến 700 phịng thí nghiệm tồn giới, 90% xét nghiệm FS thực vòng 20 phút, đo từ thời điểm nhà bệnh Giải phẫu bệnh nhận mẫu FS đến thời điểm thông báo kết phẫu thuật viên qua điện thoại [7], [17] - Kỹ thuật chuyển đúc thường quy: Trong quy trình kỹ thuật cổ điển, q trình vùi paraffine vào mơ bệnh phụ thuộc vào tính chất mơ, kích thước mơ bệnh, yếu tố khác nhiệt độ, hoá chất Thời gian hồn thiện quy trình vùi cho mơ bệnh học sinh thiết (kích thước < 0,5 cm mô mềm) Bệnh viện Bạch Mai khoảng giờ, bệnh phẩm kích thước > 0.5 cm khoảng 12 Nhờ vào Khoa học công nghệ phát triển, hệ thống máy chuyển tự động bán tự động kèm với tăng nhiệt độ, microwave, cung cấp quy trình khép kín thời gian rút ngắn nhiều (khoảng 1,5 đến cho mô sinh thiết nhỏ khoảng - cho mảnh mô lớn) 10 Sẽ phải thêm khoảng - cho khâu đúc bệnh phẩm, cắt, dán mảnh nhuộm màu để hoàn thành chuỗi liên hoàn kỹ thuật Giải phẫu bệnh mơ bệnh học thường quy Có thể thấy rằng, hai kỹ thuật có khác biệt lớn thời gian thực cho dù có hỗ trợ máy móc hay khơng, điều làm bật giá trị cho chẩn đoán nhanh kỹ thuật cắt lạnh 1.1.5.3 Tính phức tạp kỹ thuật Những kỹ thuật viên lành nghề có kinh nghiệm cần phải thực tốt kỹ thuật Việc tạo mảnh cắt tức nên ưu tiên cho kỹ thuật viên thành thạo kỹ thuật mô bệnh thông thường yếu tố: Định hướng mô bệnh học, áp lực thời gian, hiểu biết mô học, Trong số trường hợp, có cách xử trí cho mơ khó cắt mảnh mô thường quy, khó mơ cắt tức (canxi hố, xơ hố, ) Đối với mơ mỡ, mảnh cắt tức khó khăn vấn đề với đơng lạnh mô mỡ 1.1.5.4 Áp dụng kỹ thuật cao hỗ trợ chẩn đốn Mặc dù có nghiên cứu việc sử dụng mảnh cắt tức cho kỹ thuật cao phục vụ chẩn đốn, nhiên chưa có báo cáo việc thành công cho nghiên cứu Hiện nay, tiêu mảnh cắt lạnh mơ có giá trị chẩn đốn quan sát hình thái thời điểm xem xét lại sau, việc áp dụng mảnh cắt lạnh cho kỹ thuật cao nhuộm hố mơ đặc biệt, sinh học phân tử, khơng thể thực Có nhiều nguyên nhân dẫn đến điều như: Khơng xảy q trình cố định mơ thực sự, mơ bệnh tiếp tục thoái hoá hoại tử, chất lượng kháng nguyên cho nhuộm Hố mơ miễn dịch khơng đảm bảo Thêm vào đó, kỹ thuật cao hồn tồn sử dụng mảnh cắt thường quy, cho kết tốt rõ rệt [18], [19] 1.1.5.5 Tính khả thi Trong kỹ thuật hiển vi thông thường với vùi mô paraffine thường quy labo Giải phẫu bệnh nào, kỹ thuật cắt lạnh chưa phải thực phổ biến điều kiện nước ta, sở y tế, bệnh viện 11 tuyến huyện, tỷnh Thực kỹ thuật cắt lạnh cần có quy trình số u cầu định như: - Phẫu thuật viên bác sĩ giải phẫu bệnh cần phải nắm rõ giá trị, định xét nghiệm, có thống thực - Đội ngũ kỹ thuật viên đào tạo, có khả thực kỹ thuật tốt - Vị trí labo Giải phẫu bệnh phải gần phòng phẫu thuật, có người chuyên chở vận chuyển bệnh phẩm - Cơ sở hạ tầng đảm bảo, máy móc trang thiết bị đảm bảo 1.1.5.6 Lưu trữ - bảo quản Mô bệnh học thường quy cố định dung dịch cố định, q trình vùi paraffine bảo quản theo lý thuyết lâu môi trường nhiệt độ phịng Tuy nhiên mơ cắt lạnh khơng coi môi trường bảo quản, kể mà mơ tình trạng đóng băng, bắt buộc có q trình vùi bệnh phẩm paraffine Tiêu nhuộm Hematoxylin & Eosin tương tự, bảo quản mảnh cắt thường quy khó khăn mảnh cắt lạnh [9], [14] 1.1.6 Trang thiết bị phục vụ kỹ thuật cắt lạnh 1.1.6.1 Giới thiệu máy cắt lạnh Máy cắt lạnh đứng riêng biệt có khả cách nhiệt tốt để đảm bảo nhiệt độ chọn trì dễ dàng Một cửa trượt thiết kế ngăn cách mơ trường bên ngồi (nơi kỹ thuật viên đứng thực kỹ thuật) với buồng nhiệt Nhiệt độ buồng làm việc bình thường từ 0°C đến -35°C, điều yêu cầu máy cắt lạnh sử dụng máy nén làm lạnh Đối với mô cắt yêu cầu đông lạnh nhiệt độ thấp -35°C cần sử dụng chất làm lạnh chẳng hạn nitơ lỏng Mặt bên buồng lạnh kệ đóng băng, vùng mơ được đơng lạnh nhanh chóng lưu trữ mẫu mơ trước làm cắt mảnh Nhiệt độ kệ trung bình thấp nhiệt độ buồng lạnh -10°C (Hình 1.1 1.2) 12 Hình 1.1 Máy cắt lạnh Leica CM1950 Trung tâm Giải Phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai 13 Hình 1.2 Các bảng điều khiển bên buồng máy máy cắt lạnh Leica CM1950 Hình 1.3 Kệ làm lạnh thiết bị rút 14 Hình 1.4 Bộ phận cắt (máy cắt lạnh Leica CM1950) Hình 1.5 Bộ phận tay quay 15 1.1.6.2 Vận hành máy cắt lạnh Tất phụ kiện; hộp giữ dao, thiết bị chống cuộn, khay bàn chải, vv, phải đặt vào buồng lạnh trước máy cắt bật lên Nhiệt độ buồng lạnh đề nghị -20°C (hoặc -20°C đến -25°C tuỳ thuộc vào labo) Chờ 24 cho máy đông lạnh hạ xuống nhiệt độ vận hành chọn [9] Trong khoa Giải phẫu bệnh nên có hai đến vài máy cắt lạnh để đảm bảo công việc máy cắt lạnh q trình rã đơng bị vấn đề kỹ thuật 1.1.6.3 Thiết bị đóng băng mẫu bệnh phẩm Mục đích thiết bị làm đóng băng mẫu bệnh phẩm nhanh tốt để loại bỏ hình thành tinh thể băng (hình ảnh giả tạo) Để đạt đóng băng nhanh, kích thước bệnh phẩm phải kiểm sốt, kích thước thích hợp cm x cm x 0.5 cm [7] 1.1.6.4 Gel cắt lạnh Hình 1.7 Khay giữ mẫu bệnh phẩm Hình 1.6 Thiết bị rút nhiệt Dung dịch Gel cắt lạnh (OCT) sử dụng Bệnh viện Bạch Mai dung dịch Cryobloc bao gồm hợp chất polyethylen polyvinyl alcohol có tác dụng làm chất giúp cho mô cứng cắt dễ dàng mà không bị ảnh hưởng đến cấu trúc mơ bệnh.` 16 Hình 1.8 Gel cắt lạnh Cryobloc bình xịt làm lạnh nhanh - Tạo đồng độ cứng, tạo liên kết chắn khối Gel mơ - Chất làm lạnh nhanh chóng mơ bệnh, hỗ trợ q trình làm lạnh bệnh phẩm nhiệt độ âm sâu - Gel cắt lạnh bị loại bỏ dễ dàng sau trình rửa nước khơng ảnh hưởng đến hình thái, cấu trúc tính chất tế bào Ngồi ra, việc sử dụng bình xịt Nito lỏng góp phần hỗ trợ q trình làm lạnh nhanh chóng cho mơ bệnh phẩm sinh thiết tức hiệu 1.1.6.5 Khử trùng máy cắt lạnh Yếu tố an toàn lao động đặc biệt trọng nguy nhiễm trùng tiềm cao làm việc với mô bệnh học không cố định Đối với người sử dụng lâm sàng, môi trường bệnh viện, bắt buộc phải vệ sinh tốt cho máy cắt lạnh Các mảnh mô nhỏ phải gỡ bỏ sau lần sử dụng, để vào túi rác thải sinh học Khay chất thải bên trục dao cắt lát mỏng phải cẩn thận nhấc Các mảnh mô nhỏ mảnh vỡ mẫu mơ chùi nhờ khăn giấy miếng gạc ngâm cồn 70% [17] 17 1.1.6.6 Bảo trì máy cắt lạnh Giống tất trang thiết bị, máy cắt lạnh địi hỏi phải bảo trì thường xuyên để đảm bảo hiệu suất tối ưu Có thể chia nhỏ đợt vệ sinh hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng hàng năm 1.1.7 Quy trình thực kỹ thuật cắt lạnh Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học bệnh viện Bạch Mai 1.1.7.1 Kiểm tra tổng thể Đây bước bước quan trọng Bác sĩ Giải phẫu bệnh người thực xác định đại thể khơng việc quan sát, mà cịn kích thước, đánh giá màu sắc, mật độ, ranh giới, diện cắt, Bác sĩ Giải phẫu bệnh ghi lại tất tính chất đại thể như: kích thước, độ bám dính, trọng lượng, tương tự ghi lại tính chất vi thể [13], [19] 1.1.7.2 Xác minh nhãn mác mẫu bệnh phẩm xác định bệnh phẩm Là công đoạn quan trọng để tránh khỏi sai sót Việc đối chiếu bệnh phẩm định phải thực tiếp nhận bệnh phẩm Sự đối chiếu có mặt phận giao bệnh phẩm nhân viên labo Giải phẫu bệnh tên tuổi, vị trí, số mảnh, 1.1.7.3 Kiểm tra thơng tin lâm sàng Chẩn đốn cuối phải dựa tổng hợp tất thông tin lâm sàng, đại thể vi thể Bác sĩ Giải phẫu bệnh đưa kết luận tự tin cố đầy đủ yếu tố ủng hộ cho chẩn đoán Ngược lại, lâm sàng tình hình quan sát đại thể có khơng tương đồng cần xem xét lại cẩn thận tiến hành thận trọng, đặc biệt chẩn đoán xác định phải dựa đặc điểm mô bệnh học 1.1.7.4 Quan sát đánh giá đại thể Điều yêu cầu người thực phải nắm đặc điểm giải phẫu bệnh phẩm Kiểm tra tất quan có định ghi nhãn Tiến hành quan sát, đo kích thước bệnh phẩm, phân tích diện cắt, nhận xét màu sắc, ranh giới, mật độ, tính chất bệnh phẩm 18 1.1.7.5 Xác định diện cắt Diện cắt mẫu mơ với bệnh phẩm kích thước (> 0.5 cm) nơi diễn tả xác bề mặt cắt cuối mô bị loại bỏ ca mổ Khi diện cắt thấy diện khối u quan sát kính hiển vi, có nghĩa khối u khơng cắt bỏ hồn tồn vị trí (nếu có thể) cần thiết phải mở rộng diện cắt Đánh giá diện cắt yếu tố thiếu việc xác định khối u bệnh nhân, đặc biệt u đường tiêu hóa [9], [13], [20] Độ xác đánh giá diện cắt quan trọng kết điều trị bệnh nhân việc lập kế hoạch điều trị Bất vấn đề liên quan đến định hướng bệnh phẩm xác định diện cắt, cần có phối hợp bác sĩ Giải phẫu bệnh phẫu thuật viên 1.1.7.6 Phẫu tích cho bệnh phẩm Các mẫu mơ lớn phức tạp phải mở hoàn toàn cẩn thận kiểm tra theo Việc thực phẫu tích mẫu mô chịu áp lực thời gian đặc thù sinh thiết tức thì, nhiên phải đảm bảo quy trình xác Việc thực phẫu tích tiến hành người, bác sĩ Giải phẫu bệnh truyền đạt phát từ mẫu mô hay yếu tố quan trọng giúp ích cho chẩn đốn đến kỹ thuật viên Giải phẫu bệnh, ghi chép vào giấy định Kích thước mảnh mơ cắt tùy theo kích thước vật gá mẫu bệnh phẩm máy cắt lạnh, thơng thường kích thước cm x cm x 0,2 cm Số lượng mảnh cắt tuỳ trường hợp mục đích xét nghiệm [1] 1.1.7.7 Lấy lát cắt cho cắt lạnh Nhiều bệnh phẩm mảnh mô nhỏ, bệnh phẩm cắt lạnh không qua phẫu tích, khơng có định hướng rõ ràng Các mơ gây nhiều khó khăn cho định hướng mảnh cắt thấy tiêu cắt hồn thiện Đối với tổn thương dạng nang cần ý việc chất dịch bất ngờ phun khỏi mô, lưỡi dao cắt vào u nang căng phồng áp lực Do phẫu tích cần lưu ý tránh để chất dịch bắn vào người 19 Hình 1.9 Bệnh phẩm sau phẫu tích chuẩn bị cho cắt lạnh 1.1.7.8 Vùi mơ bệnh phẩm Gel cắt lạnh Bước nhấn chìm (dìm, vùi) mơ vào chất để cắt Trong kỹ thuật cắt lạnh, công việc cố định mô thực mô tươi với trợ giúp Gel cắt lạnh (Optimal cutting temperature compoud) [7] Việc dìm mơ cho cắt lạnh gồm đóng băng cố định mơ vị trí xác bên khối Gel, gắn mơ vào vị trí cắt Các mảnh mơ đặt lên mặt thiết bị giữ mẫu phủ Gel cắt lạnh Thiết bị đặt đóng băng khu vực làm lạnh Sau thời gian khoảng 1-2 phút, phần Gel dính mơ đóng băng phần, thiết bị rút nhiệt nặng đặt đỉnh khối mô để làm phẳng bề mặt mơ hồn tất q trình đơng lạnh Nếu mơ khơng đồng độ dày, bề mặt dìm không mặt phẳng song song với thiết bị giữ mơ Thiết bị rút nhiệt vật nặng dùng để làm phẳng đẩy mô tiến gần tới mặt phẳng mong muốn Quá trình cắt phá loại bỏ phần mô trước đạt đến mặt mô mong muốn Hết sức lưu ý đặt mẫu mô, phải cố gắng tạo bề mặt phẳng cân bằng, chiều cấu trúc mô học cần khảo sát Vật rút nhiệt để vị trí thẳng đứng kết hợp với Gel giúp tạo lớp phẳng đồng dạng so với mặt khay ban đầu, đặc biệt hữu ích xử lý sinh thiết nhỏ 20 Trong trường hợp mô sinh thiết nhỏ, cần dùng Gel tạo mặt phẳng đóng băng bên bệnh phẩm (Hình 1.10 1.11) Hình 1.10 Dìm mô bệnh phẩm (a) Mô đặt lớp Gel (b) Phủ lớp Gel lên bề mặt mô (c) Đặt khối mô vào máy cắt lạnh (d) Vật rút nhiệt đặt khối mô làm phẳng bề mặt thành mặt phẳng (e) Khối mơ hồn chỉnh sẵn sàng cho cắt mơ 21 Hình 1.11 Tạo khối mô cắt lạnh (a) Gắp bệnh phẩm mẫu mô vào khay chứa (b) Đổ Gel vào khay chứa mẫu mô (c) (d) Đặt gá cắt lạnh lên bề mặt chứa mẫu mơ, sau đặt thiết bị rút nhiệt lên (e) Tháo khay chứa mẫu mô sau để làm lạnh tủ máy cắt lạnh (f) Khối mơ Gel lạnh hồn chỉnh sẵn sàng cho cắt mô 22 - Cắt mảnh khung nhiệt độ kiến nghị: Các mức nhiệt độ đưa cho mô tổng hợp thang nhiệt độ kiến nghị hãng Leica [2] Hình 1.12 Bảng thang nhiệt độ kiến nghị hãng Leica [2] 23 Các mức nhiệt độ lựa chọn dựa kiến nghị phù hợp với điều kiện Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai Mô Nhiệt độ thường quy Hạch bạch huyết -22 C Tuyến giáp -22 C 1.1.7.9 Chuẩn bị mặt cắt - Cố định khối mô kiểm tra thiết bị làm lạnh Đầu tiên, khối mô phải giữ chặt hộp giữ Kiểm tra xem tất núm kẹp, địn bẩy, vít bảo vệ dao, hộp giữ dao, khay cặp, hộp giữ dao cắt lát mỏng giữ khơng có mảnh vỡ Đặt mẫu bệnh phẩm vào gá đúc lạnh đưa vào vị trí tương ứng làm lạnh (Cryobar) buồng làm lạnh máy, phủ Gel cắt lạnh, xoay khối Head tracter đặt lên khn đúc chứa bệnh phẩm đóng kín cửa kính phía buồng máy, chờ khối bệnh phẩm đơng cứng (có màu trắng) [1] Hình 1.13 Đặt khối mô cố định vào giá chuẩn bị cắt lạnh - Chuẩn bị bàn chải Mục đích bàn chải đón cạnh lát cắt Các lát cắt lạnh có xu hướng cong lên kéo khỏi bàn chải Vì thế, cần lựa chọn bàn chải có độ cứng độ rộng thích hợp 24 Những lát cắt bám vào bàn chải gây cản trở hỏng mảnh cắt Mô mỡ hay bám vào bàn chải, cần chuẩn bị vài chải để thay Làm bàn chải làm giảm bám dính - Chuẩn bị lưỡi dao Các mảnh cắt cho chất lượng tốt với lưỡi dao sắc Khi chất lượng lát cắt bắt đầu giảm, thay lưỡi dao Chuẩn bị tối thiểu lưỡi dao : lưỡi dao cắt phá lưỡi dao cắt lạnh Hình 1.14 Lưỡi dao cắt phá lưỡi dao cắt mảnh - Cắt phá khối mô Cắt phá khối mô độ sâu ranh giới mong muốn, đồng thời tạo mặt phẳng chuẩn bị cho mảnh cắt Bắt đầu cắt thơ với độ dày từ 10-15 µm để tạo mặt phẳng Bước cần lưu ý tránh cắt chưa tới cắt mặt phẳng cần thiết gây mô Điều khiển hệ thống tịnh tiến mô bệnh bảng điều khiển bên trái máy cắt [7], [21] Hình 1.15 Cắt phá khối mơ 25 1.1.7.10 Cắt mảnh Sau thực cắt phá khối mô, điều chỉnh lưỡi dao để thực cắt mảnh khối mô Phối hợp quay cánh tay chuyển động bàn chải để thu mảnh cắt có độ dày khoảng µm - Quay cánh tay Kỹ thuật quay tay quay cắt lạnh gần giống với cắt mô thường quy, điểm khác biệt lớn điều khiển bàn chải lông để lấy mảnh cắt - Chuyển động bàn chải Khi khối mô bắt đầu hạ xuống tới lưỡi dao, bàn chải di chuyển xuống theo sát tốc độ với khối mô Bàn chải để nhẹ nhàng vị trí đầu mặt cắt, “áp tải” khối mô đến lưỡi dao (Hình 1.16) Hình 1.16 Kỹ thuật bàn chải chuyển động liên tục  Nhẹ nhàng nâng lên qua lưỡi dao Khi bàn chải áp sát lưỡi dao, lát cắt bắt đầu hình thành phía bàn chải Bàn chải chậm rãi nâng lên đến lưỡi dao nhẹ nhàng giữ vào cạnh lát cắt hình thành 26  Giữ bên mép lát cắt Khi vài mm mảnh cắt trượt khỏi lưỡi dao, mảnh cắt có xu hướng cong lại Khi mép mảnh cắt bắt đầu cong lại, di chuyển bàn chải vào vị trí mép cong mảnh cắt giữ Bàn chải giữ mép cong điều hướng mảnh cắt, thay đổi sang chuyển động ngang phía kỹ thuật viên (Hình 1.16)  Kéo lướt lát cắt theo băng Mảnh cắt với việc giữ điều hướng bàn chải trải bề mặt giữ dao Tránh ép mô lên bề mặt dẫn đến bám dính mơ, đặc biệt mô mỡ Nếu mảnh cắt đáp ứng tiêu chuẩn, trình cắt dừng lại để thu lấy mảnh cắt mơ lên lam kính Thực lại cách thống quy trình vừa thực cung cấp lát cắt tạo thành băng, dải 1.1.7.11 Lấy mảnh cắt Mảnh cắt mô đặt lên lam kính dính vào lam kính chênh lệch nhiệt độ lực hút tĩnh điện, xảy Lúc tế bào gặp nếp gấp, bị kéo giãn bị rách chuyển động khơng Q trình cần thực tinh tế xác Khi lát cắt hồn tất, mảnh cắt mô nhặt lên từ giàn cách giữ lam kính lát cắt đặt chéo góc slide xuống để chạm vào lát cắt mơ (Hình 1.17) Lực hút tĩnh điện lơi kéo mảnh cắt bám vào nhanh chóng tan chảy lam kính có nhiệt độ phịng Hình 1.17 Lấy mảnh cắt 27 1.1.7.12 Cố định nhuộm màu tiêu cắt lạnh - Cố định Mảnh cắt lấy dính lam kính cố định để đảm bảo dính chặt vào lam kính, đồng thời định hình cho tế bào Lý tưởng cố định giúp cho tiêu cắt lạnh có hình ảnh tế bào gần tương tự mô bệnh học thường quy, bao gồm hình thái màu sắc [2], [21] - Cố định tiêu cắt lạnh dung dịch cố định Hai dung dịch kiến nghị để cố định tiêu Formol đệm trung tính 10% hay sử dụng trực tiếp cồn Ethanol 100% Các dung dịch công thức lựa chọn dựa kiến nghị kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm, nhiên dừng lại việc sử dụng theo kinh nghiệm [2] - Phương pháp nhuộm thông thường sử dụng cắt lạnh H&E (Hematoxylin Eosin) cho kết nhuộm tốt Ngồi tiêu cắt lạnh nhuộm thuốc nhuộm xanh Toluidin, Diffquick với thời gian nhuộm ngắn phù hợp với yêu cầu cắt lạnh phân tích nhà Giải phẫu bệnh Nhuộm màu (Phương pháp Hematoxylin & Eosin):  Rửa nước cất: nhúng lần  Nhuộm nhân Hematoxylin harris: phút  Rửa nước cất: nhúng 10 lần  Kiểm tra màu sắc nhân qua kính hiển vi (nếu đậm tẩy nhệ cồn – acid)  Rửa nước cất: nhúng 10 lần  Làm xanh dung dịch Lithium carbonat bão hòa: 20 giây  Rửa nước cất: nhúng 10 lần  Nhuộm Eosin 1%: 15 giây  Rửa nhanh qua nước chảy  Biệt hóa bể cồn 95º 100º: bể nhúng 10 lần  Qua bể Xylene: nhúng 10 lần bể  Gắn Bôm 28 - Quan sát đánh giá so sánh chất lượng tiêu cắt lạnh điều kiện nhiệt độ cà dung dịch cố định tiêu theo số biến số nghiên cứu hướng dẫn khoa học giáo viên hướng dẫn 1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến tiêu cắt lạnh 1.2.1 Nhiệt độ Block Một biến quan trọng để có lát cắt đơng lạnh chất lượng có nhiệt độ xác khối mơ Mơ có nhiệt độ cao, liên kết thành phần lớn khối mô chưa đủ cứng, mô mảnh cắt có nguy bị co kéo Khi khối mơ làm mát tới gần nhiệt độ lý tưởng, lát cắt cứng dần lên bị nhăn Khi nhiệt độ tiếp tục giảm, mô trở nên đủ cứng để trì hình dạng bị cắt khỏi khối mô Ở nhiệt độ này, lát cắt nằm phẳng bề mặt thiết bị giữ dao, tạo dải băng cách hiệu Nhiệt độ lý tưởng khoảng -16°C đến -20°C, nhiệt độ tốt để cắt nhiều mô “ướt” chẳng hạn não mảnh lớn mô liên kết xơ dai [17] Khi mô lạnh thêm nữa, mảnh cắt tạo thành, có xu hướng cuộn trịn vỡ nhiệt độ giảm xuống Khi nhiệt độ giảm xuống -25°C lát cắt có xu hướng cuộn lại rạn nứt nhiều hơn, khó khăn cho việc có lát cắt hoàn thiện gây trở ngại cho việc chẩn đốn Với nhiệt độ giảm, mơ trở nên cứng hơn, dẫn đến áp lực tăng vị trí tiếp xúc lưỡi dao, gây nên vấn đề lát cắt dày lên mỏng kêu lạo xạo 1.2.2 Độ dai độ cứng mô Các mô khác đáng kể độ dai độ cứng Các mô gan thận dễ dàng cắt mảnh lớn Nhưng mô liên kết dai, chẳng hạn da cổ tử cung, kêu lạo xạo mảnh cắt dày mỏng không cắt mảnh lớn, đặc biệt mô lạnh Các mơ xơ dai lạnh, khó cắt [2], [7], [22] 29 1.2.3 Độ dày lát cắt Độ dày xác nhận trực quan quan sát cảm nhận kỹ thuật viên trình cắt khó đưa tiêu chuẩn Để cắt liên tục lát cắt với độ dày nhau, tất điều kiện phải thống Các lát cắt phải cắt liên tục chuyển động tay nhiệt độ khối mô tối ưu thiết bị làm lạnh hoạt động tốt [15], [22] Trong thực hành Giải phẫu bệnh lâm sàng, mảnh cắt lạnh cần phải cắt khoảng 5µm Thực tế mảnh cắt 6µm cho nhuộm màu đậm hơn, dễ dàng quan sát chẩn đoán Với độ dày này, việc tế bào chồng chéo không ảnh hưởng đến quan sát 1.2.4 Các vết xước, rách mô Thường dấu hiệu xước lưỡi dao, lưỡi dao cùn, xước trước hậu từ việc cắt mơ có vơi hóa, khâu, kẹp, đơn giản va chạm vào cạnh lưỡi dao vào vật cứng 1.2.5 Cố định mảnh cắt Ngay lực hút tĩnh điện chênh lệch nhiệt độ làm mảnh cắt dính vào lam kính, việc mảnh cắt bị bong khỏi lam kính q trình thao tác nhuộm xảy địi hỏi có cố định mảnh cắt tốt Thêm vào đó, dung dịch cố định tốt kết hợp thực xác cho chi tiết tế bào sắc nét nhuộm màu [2], [23] Hiện chưa có nghiên cứu cụ thể vấn đề cố định mảnh cắt, hầu hết kiến nghị kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Thời gian nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: tháng 05/2023 - Thời gian thu nhập mẫu: 04/04/2022 đến 13/04/2023 2.3 Đối tượng nghiên cứu Gồm mẫu mơ đươc định sinh thiết tức Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 04/04/2022 đến 13/04/2023 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh phẩm định sinh thiết tức vị trí sinh thiết - Có mơ tả chi tiết vị trí sinh thiết, chẩn đốn lâm sàng - Có thơng tin hành đầy đủ - Bệnh phẩm chuyển lên Khoa Giải phẫu bệnh sau lấy khỏi thể - Bệnh phẩm gửi bệnh phẩm “tươi”, không sử dụng dung dịch cố định - Bệnh phẩm không bị dập nát, không bị cháy xém, khơng bị tác động trước gây ảnh hưởng đến hình ảnh đại thể - Cịn tiêu lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán 2.3.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp không đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả, có so sánh kết lỗi nhiệt độ -220C tiêu chuẩn rách mô, vỡ mô gấp mô 31 So sánh kết tiêu dung dịch cố định cồn Ethanol 100% tiêu chuẩn màu sắc nhân bào tương Nghiên cứu tiến hành hồi cứu 2.4.2 Cỡ mẫu - Cỡ mẫu nghiên cứu chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích - Cỡ mẫu: 32 mẫu mô 32 bệnh nhân  17 mô hạch bạch huyết  15 mô tuyến giáp 2.5 Phương pháp thu nhập số liệu Số liệu thu nhập từ thực nghiệm, quan sát đánh giá so sánh hướng dẫn khoa học giáo viên hướng dẫn 2.6 Quy trình nghiên cứu Thu nhập trường hợp sinh thiết tức từ vị trí sinh thiết: Mô hạch bạch huyết mô tuyến giáp 2.7Các số/ biến số nghiên cứu 2.7.1 Chỉ số nghiên cứu Các mơ lựa chọn đại diện dựa tính chất nhóm mơ, tỷ lệ thành phần nước mỡ mô Các số nghiên cứu: - Loại mô nghiên cứu:  Mô hạch bạch huyết  Mô tuyến giáp - Các mô cắt mảnh nhiệt độ thường quy cắt lạnh Bệnh viện Bạch Mai -220C - Dung dịch cố định:  Cồn Ethanol 100% 32 2.7.2 Biến số nghiên cứu Các tiêu đánh giá số tiêu chí chịu ảnh hưởng trình cắt mảnh tiêu bản, lỗi thường gặp cắt lạnh Các tiêu chí đánh giá có hay khơng lỗi: - Mảnh cắt bị nhăn, gấp - Mảnh cắt bị rách, kéo căng mô - Mảnh cắt bị vỡ, vụn Lỗi Mã BP Lỗi nhăn, gấp mô Không Lỗi rách, mơ Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng Khơng Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng Lỗi vỡ mô Không Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng Các tiêu cố định dung dịch cố định đánh giá tiêu chí thường gặp cần thiết đánh giá tiêu cắt lạnh: - Màu sắc nhân không rõ ràng - Màu sắc bào tương không rõ ràng Lỗi Mã BP Đạt Nhân Không đạt Bào tương Đạt Không đạt 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu thông qua Hội đồng chấm đề cương trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội trước tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu cần cho phép Lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học – Bệnh viện Bạch Mai trước tiến hành thực Các số, biến số thu thập trung thực khoa học 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết đánh giá mô cắt lạnh Chúng thực nghiên cứu 32 mẫu mô Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai với loại mô đại diện: Bảng 3.1 Số liệu mẫu mô nghiên cứu Loại mô Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Hạch 17 53.13 Tuyến giáp 15 46.87 Tổng 32 100 3.2Ảnh hưởng nhiệt độ tới tiêu cắt lạnh Bảng 3.2 Biểu lỗi mô hạch Lỗi Mức độ n=17 % Lỗi nhăn, gấp mô Lỗi rách, mơ Lỗi vỡ mơ Khơng Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng Khơng Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng Khơng Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng 11.76 41.18 29.41 47.06 14 82.35 17.65 47.06 23.53 0 Bảng 3.3 Biểu lỗi mô tuyến giáp Lỗi Mức độ n=15 % Lỗi nhăn, gấp mô Lỗi rách, mô Khơng Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng 33.33 53.33 13.34 Lỗi vỡ mơ Khơng Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng Khơng Có Mức Mức độ độ nhẹ nặng 26.67 10 66.67 13 86.67 13.34 6.66 Bảng 3.4 Biểu lỗi chi tiết nhân bào tương mô hạch Chi tiết Lỗi n=17 % Đạt 12 70.6 Nhân Không đạt 29.4 34 Bào tương Đạt Không đạt 12 70.6 29.4 0 Bảng 3.5 Biểu lỗi chi tiết nhân bào tương mô tuyến giáp Chi tiết Nhân Bào tương Lỗi Đạt Không đạt Đạt Không đạt n=15 10 11 % 66.67 33.33 73.34 26.66 - Các tiêu chí đánh giá mức độ lỗi nhẹ, mức độ lỗi nặng bác sĩ hướng dẫn đánh giá 3.2.1 Biểu lỗi tiêu cắt lạnh mô hạch Biểu lỗi mô hạch 100% 90% 80% 70% 60% 50% 14 40% 30% 20% 10% 0% Lỗi nhăn, gấp mô Không Lỗi rách, mô Mức độ nhẹ Lỗi vỡ mô Mức độ nặng Biểu đồ 3.1 Biểu lỗi tiêu cắt lạnh mô hạch 35 - Lỗi nhăn, gấp mô hạch Trên 17 mẫu mô hạch có tiêu khơng có lỗi nhăn, gấp mơ hạch (chiếm 11.76%) 15 tiêu có lỗi nhăn gấp tiêu có lỗi mức độ nhẹ (chiếm 41.18%) tiêu có lỗi mức độ nặng (chiếm 47.06%) Hình 3.1 Lỗi nhăn gấp mô hạch AI1769 H&E - Lỗi rách, mơ hạch Trên 17 mẫu mơ hạch có tiêu khơng có lỗi nhăn, gấp mơ hạch (chiếm 29.41%) 12 tiêu có lỗi nhăn gấp tiêu có lỗi mức độ nhẹ (chiếm 47.06%) tiêu có lỗi mức độ nặng (chiếm 23.53%) Hình 3.2 Biểu lỗi rách, mô hạch AI1769 H&E 36 - Lỗi vỡ mô hạch Trên 17 mẫu mơ hạch có 14 tiêu khơng có lỗi vỡ mơ hạch (chiếm 82.35%) tiêu có lỗi vỡ mơ mức độ nhẹ (chiếm 17.65%) 3.2.2 Biểu lỗi tiêu cắt lạnh mô tuyến giáp Biểu lỗi mô tuyến giáp 100% 90% 2 80% 70% 60% 10 50% 13 40% 30% 20% 10% 0% Lỗi nhăn, gấp mô Không Lỗi rách, mô Mức độ nhẹ Lỗi vỡ mô Mức độ nặng Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tỷ lệ lỗi tiêu cắt lạnh mơ tuyến giáp Hình 3.3 Tiêu mơ tuyến giáp đạt chất lượng AH0841 H&E 37 - Lỗi nhăn, gấp mô tuyến giáp Trên 15 mẫu mô tuyến giáp có tiêu khơng có lỗi nhăn, gấp mơ hạch (chiếm 33.33% ) 10 tiêu có lỗi nhăn gấp tiêu có lỗi mức độ nhẹ (chiếm 53.33%) tiêu có lỗi mức độ nặng (chiếm 13.34%) Hình 3.4 Biểu lỗi nhăn, gấp mô tuyến giáp AH4662 H&E - Lỗi rách, mô tuyến giáp Trên 15 mẫu mơ tuyến giáp có tiêu khơng có lỗi nhăn, gấp mô hạch (chiếm 26.67% ) 11 tiêu có lỗi nhăn gấp 10 tiêu có lỗi mức độ nhẹ (chiếm 66,67%) tiêu có lỗi mức độ nặng (chiếm 6.66%) Hình 3.5 Biểu lỗi rách, mơ tuyến giáp AI1268 H&E 38 - Lỗi vỡ mô tuyến giáp Trên 15 mẫu mơ tuyến giáp có 13 tiêu khơng có lỗi nhăn, gấp mơ hạch (chiếm 86.67%) tiêu có lỗi nhăn gấp mức độ nhẹ (chiếm 13.34%) 3.3 Ảnh hưởng dung dịch cố định tới tiêu cắt lạnh - Mô hạch Lỗi Nhân Bào tương Đạt Không đạt Đạt Không đạt 12 12 n=17 70.6 29.4 70.6 29.4 % Trên 17 mẫu mô hạch, tỷ lệ nhân bào tương không đạt tiêu (chiếm 29.4%) Hình Chi tiết nhân bào tương không đạt mô tuyến giáp AG0790 H&E - Tuyến giáp Lỗi n=15 % Nhân Đạt Không đạt 10 66.67 33.33 39 Bào tương Đạt Không đạt 11 73.34 26.66 Trên 15 mẫu mô tuyến giáp, tỷ lệ nhân bào tương không đạt tiêu (chiếm 33.33%) tiêu (chiếm 26.67%) Hình 3.7 Chi tiết nhân bào tương đạt mô hạch AI1268 H&E 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Ảnh hưởng nhiệt độ mảnh cắt mô bệnh 4.1.1 Sự xuất lỗi mô hạch - Lỗi nhăn, gấp mô Biểu đồ 3.1 cho thấy kết biểu lỗi nhăn, gấp mô tiêu cắt lạnh nhiệt độ thường quy sử dụng Bệnh viện Bạch Mai -22°C 15 trường hợp chiếm 88.24% Tỷ lệ trường hợp xảy lỗi nhăn, gấp mô hạch tiêu cắt lạnh chiếm phần lớn lỗi mô hạch Sự xuất lỗi nhăn, gấp phù hợp với số nghiên cứu đề cập Mật độ tế bào tính đồng mơ hạch có ảnh hưởng đến mảnh cắt Lỗi nhăn gấp xảy nhiều kiên kết vùng vỏ hạch tâm hạch (hình 3.1) gây co bề mặt dao tiếp xúc với mảnh cắt hai vùng có độ dai khác - Lỗi rách, mơ Trong nghiên cứu thực 17 mẫu mô cắt lạnh nhiệt độ thường quy sử dụng Bệnh viện Bạch Mai -22°C có 12 trường hợp biểu lỗi rách, mô (chiếm 70.59%) Trong trường hợp với tình trạng rách, mô mức độ nhẹ trường hợp mức độ nặng Mơ hạch thấy rõ xuất lỗi rách, mơ, biểu hình ảnh bề mặt mơ bị xé rách (Hình 3.2) Sự giãn nở khiến cho vỏ hạch kéo căng mô hạch bên không đủ độ đàn hồi gẫy - Lỗi vỡ mô Đối với biểu lỗi vỡ mô tiêu mô hạch, dựa vảo biểu đồ 3.1, số tiêu xảy lỗi tiêu có lỗi mức độ nhẹ (chiếm 17,65%) có 14 tiêu khơng có lỗi (chiếm 82,35%) Biểu lỗi vỡ mơ chiếm lỗi đề cập nghiên cứu Theo tài liệu hướng dẫn kỹ thuật cắt lạnh mô tả lỗi vỡ mô mô cắt không thành miếng vỡ vụn, gây mô lấy mảnh Tỷ lệ lỗi vỡ mô hạch phù hợp với số nghiên cứu 41 4.1.2 Sự xuất lỗi mô tuyến giáp - Lỗi nhăn, gấp mô Đối với mô tuyến giáp thực cắt lạnh nhiệt độ thường quy Bệnh viện Bạch Mai -220C qua biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ lỗi nhăn, gấp mô tuyến giáp chiếm 66.67% tương ứng với 10 trường hợp, trường hợp mức độ nhẹ chiếm 53.33% trường hợp mức độ nặng chiếm 13.34% Tình trạng lỗi nhăn, gấp mơ tuyến giáp xảy nhiều vùng liên kết mô tuyến giáp với tế bào nang keo Hình 3.3 cho thấy phần lớn lỗi gấp xuất vùng rìa mơ liên kết xung quanh, có số vùng nang xảy lỗi - Lỗi rách, mô Biểu đồ 3.2 cho thấy kết nghiên cứu tình trạng lỗi rách mơ 15 mẫu mô tuyến giáp thực nhiệt độ sử dụng Bệnh viện Bạch Mai -220C, kết cho thấy tình trạng lỗi có 11 trường hợp chiếm 73,33% có 10 trường hợp lỗi mức độ nhẹ chiếm 66.67% trường hợp lỗi mức độ nặng chiếm 6.66% Sự xuất lỗi rách, mô tuyến giáp chiếm tỷ lệ lớn tiêu chí đánh giá lỗi phù hợp với hướng dẫn đề cập Sự xuất lỗi rách, mô xảy nhiều tế bào nang keo, thành phần đặc trưng mơ tuyến giáp (hình 3.4) Trong tế bào nang keo lòng khoang chứa đầy chất keo Trên tiêu cắt lạnh, chất keo tách biệt so với mơ cịn lại tuyến giáp, tạo thành nhiều khoảng trống thành nang chất keo Sự giãn nở nhiệt độ ảnh hưởng phần lớn đến thành phần gây nên tình trạng rách, mô - Lỗi vỡ mô Kết nghiên cứu tình trạng lỗi gấp mơ tuyến giáp thể biểu đồ 3.2 15 mẫu mô tuyến giáp nhiệt độ sử dụng Bệnh viện Bạch Mai -220C cho thấy có tiêu xuất lỗi vỡ mô mức độ nhẹ chiếm 13.34%, lỗi xuất tiêu cắt lạnh mô tuyến giáp Tỷ lệ lỗi vỡ mô tuyến giáp so với lỗi lại tiêu cắt lạnh phù hợp với số nghiên cứu 42 4.2 Sự xuất lỗi nhân bào tương tế bào sử dụng dung dịch cố định tiêu cắt lạnh Mảnh cắt lấy dính lam kính cố định dung dịch cố định để đảm bảo dính chặt vào lam kính, đồng thời định hình cho tế bào Lý tưởng cố định giúp cho tiêu cắt lạnh có hình ảnh tế bào gần tương tự mô bệnh học thường quy, bao gồm hình thái màu sắc Nếu mơ bệnh học thường quy, thời gian cố định bệnh phẩm tổi thiểu – kỹ thuật cắt lạnh, tiêu cắt lạnh gắn lam kính phải cố định nhanh tốt, vịng 10 giây.Yếu tố thời gian có giá trị quan trọng kỹ thuật cắt lạnh Cố định tiêu phải nhanh không thay đổi cấu trúc mô bệnh học Chúng thực nghiên cứu 32 mẫu mô bệnh học thực cắt lạnh Thực cố định dung dịch cồn Ethanol 100% (dung dịch kiến nghị sử dụng cắt lạnh thực Bệnh viện Bạch Mai) Kết cho thấy 17 mẫu mô hạch, tỷ lệ chi tiết nhân tế bào không đạt trường hợp chiếm 29.4% Đối với chi tiết bào tương, có trường hợp khơng đạt chiếm 29.4% Trên 15 mẫu mô tuyến giáp, số trường hợp tiêu không đạt chi tiết nhân bào tương trường hợp chiếm 33.33% 26.67% Sự chênh lệch số lượng tiêu loại mô hạch mô tuyến giáp có xuất khơng đáng kể Việc sử dụng dung dịch cồn Ethanol cho tỷ lệ tiêu đạt cao cho tiết nhân bào tương Tình trạng lỗi xảy nhiều tiêu thực với thời gian lưu trữ dài Điều cho thấy việc cố định dung dịch cồn Ethanl 100% khơng có tác dụng bảo quản tốt, chứng số tiêu xuất phai màu sau thời gian dài Do sau thực kỹ thuật cắt lạnh cần phải thực mô thường quy để so sánh, bảo quản tiêu mô bệnh 43 Kỹ thuật cắt lạnh đề cập tới y văn tài liệu hướng dẫn thực kỹ thuật yêu cầu xác thời gian ngắn, ưu tiên hàng đầu đưa chẩn đốn xác thời gian ngắn Việc sử dụng dịch cồn Ethanol 100% vừa có khả giết chết tế bào, vừa chuẩn bị tốt cho bước nhuộm màu sau, cho hình ảnh chi tiết nhân bào tương đạt yêu cầu, loại bỏ nhanh chóng thành phần nước mảnh cắt lam kính, giúp tiêu gắn chặt vào lam kính 44 KẾT LUẬN Quy trình cắt lạnh Bệnh viện Bạch Mai Quy trình cắt lạnh Trung tâm Giải phẫu bệnh Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai tổng hợp đúc kết từ thầy cô, kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm, liên tục cập nhật, kết hợp với tài liệu hướng dẫn quốc tế nước Các bước quy trình kỹ thuật cắt lạnh:  Tiếp nhận bệnh phẩm  Phẫu tích đánh giá bệnh phẩm  Đông lạnh mẫu mô  Cắt phá mặt mẫu mô  Cắt lấy mảnh cắt  Cố định mảnh cắt  Nhuộm màu  Đọc kết Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiêu cắt lạnh 2.1 Ảnh hưởng nhiệt độ tới mảnh cắt kỹ thuật cắt lạnh Nhiệt độ cắt lạnh mức nhiệt khác có ảnh hưởng đến chất lượng tiêu cắt lạnh, nhiệt độ tối ưu cho phép giảm thiểu lỗi Mặc dù tiêu nhiệt độ nằm khoảng cho phép theo kiến nghị hãng [2] loại mô hạch mô tuyến giáp xảy tình trạng lỗi Điều cho thấy yếu tố tay nghề, trang thiết bị ảnh hưởng nhiều đến kết tiêu cắt lạnh Mô hạch cắt nhiệt độ -220C cho tỷ lệ xuất lỗi nhăn, gấp mô chiếm tỷ lệ cao 88.24% (41.18% mức độ nhẹ 47.06% mức độ nặng) Sự xuất lỗi vỡ mơ với 17.65% mức độ nhẹ Mô tuyến giáp cắt nhiệt độ -220C cho tỷ lệ lỗi rách, mô chiếm tỷ lệ cao 73.33% (66.67% lỗi mức độ nhẹ 6.66% lỗi mức độ nặng) Tỷ lệ lỗi vỡ mô tuyến giáp xuất với 13.34% 45 2.2 Dung dịch cố định sử dụng cho kỹ thuật cắt lạnh Dung dịch cồn Ethanol 100% cho kết tốt để biểu chi tiết tế bào cắt lạnh với tỷ lệ lỗi chi tiết nhân bào tương không rõ ràng tương ứng 29.4% 17 mẫu mô hạch Đối với 15 mẫu mô tuyến giáp, tỷ lệ trường hợp không đạt chi tiết nhân bào tương 33.33% 26.66% Tỷ lệ chi tiết khơng đạt chất lượng hình ảnh nhân bào tương thường xuất nhiều tiêu có thời gian lưu trữ dài Vậy nên tiêu cắt lạnh không sử dụng để lưu trữ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Hưng Giải phẫu bệnh học trường Đại học Y Hà Nội; 2022 Peters SR, ed A Practical Guide to Frozen Section Technique Springer New York; 2010 doi:10.1007/978-1-4419-1234-3 Clark G, Kasten FH, Conn HJ History of Staining 3rd ed Williams & Wilkins; 1983 Henwood T Connection 2010 | 115 Microscopic Quality Control of Haematoxylin and Eosin – Know your Histology Dako Connect 2010;14:115-120 Cook HC Origins of tinctorial methods in histology J Clin Pathol 1997;50(9):716-720 Hatami H, Mohsenifar Z, Alavi SN The Diagnostic Accuracy of Frozen Section Compared to Permanent Section: A Single Center Study in Iran Iran J Pathol 2015;10(4):295-299 Cryostat-1850-manual.pdf Accessed March 3, https://research.fit.edu/media/sitespecific/researchfitedu/hrm/documents/Cryostat-1850-manual.pdf 2023 Honda NS, Friedman DH A simple method of tissue embedding for Mohs micrographic surgery J Dermatol Surg Oncol 1989;15(5):502-504 doi:10.1111/j.1524-4725.1989.tb03409.x Subbian A, Devi UK, Bafna UD Accuracy rate of frozen section studies in ovarian cancers: a regional cancer institute experience Indian J Cancer 2013;50(4):302-305 doi:10.4103/0019-509X.123599 10 Novis DA, Gephardt GN, Zarbo RJ, College of American Pathologists Interinstitutional comparison of frozen section consultation in small hospitals: a College of American Pathologists Q-Probes study of 18,532 frozen section consultation diagnoses in 233 small hospitals Arch Pathol Lab Med 1996;120(12):1087-1093 11 Wright JR The development of the frozen section technique, the evolution of surgical biopsy, and the origins of surgical pathology Bull Hist Med 1985;59(3):295-326 12 DiNardo LJ, Lin J, Karageorge LS, Powers CN Accuracy, utility, and cost of frozen section margins in head and neck cancer surgery The Laryngoscope 2000;110(10 Pt 1):1773-1776 doi:10.1097/00005537200010000-00039 13 Dey P Frozen Section: Principle and Procedure In: Basic and Advanced Laboratory Techniques in Histopathology and Cytology Springer Singapore; 2018:51-55 doi:10.1007/978-981-10-8252-8_6 14 Carter VH A new method for preparing tissue blocks for cryostat sectioning J Dermatol Surg Oncol 1985;11(7):687-689 doi:10.1111/j.15244725.1985.tb01647.x 15 Ja F, Jl M, Dg B Accuracy of frozen section diagnosis in surgical pathology: review of a 1-year experience with 24,880 cases at Mayo Clinic Rochester Mayo Clin Proc 1995;70(12) doi:10.4065/70.12.1137 16 Hwang TS, Ham EK, Kim CW, Chi JG, Park SH An evaluation of frozen section biopsy in 4434 cases J Korean Med Sci 1987;2(4):239-245 17 Jinu , Divya , Geetha S Comparative study of intraoperative Frozen section and Paraffin section in tumors and tumor like lesions at a Teritary care hospital in South Kerala Int J Sci Res Published online December 2021:61 doi:10.36106/ijsr 18 Jaafar H Intra-Operative Frozen Section Consultation: Concepts, Applications and Limitations Malays J Med Sci MJMS 2006;13(1):4-12 19 Lv A, Ga R The indications for and limitations of frozen section diagnosis; a review of 1269 consecutive frozen section diagnoses Br J Surg 1959;46(198) doi:10.1002/bjs.18004619806 20 Dockerty MB Rapid frozen sections; technique of their preparation and staining Surg Gynecol Obstet 1953;97(1):113-120 21 A Sathish , V R, K Meenakshi Sundaram Intraoperative frozen section consultation- an audit in a tertiary care hospital Indian J Pathol Oncol 2020;5(3):421-428 doi:10.18231/2394-6792.2018.0082 22 Desciak EB, Maloney ME Artifacts in Frozen Section Preparation Dermatol Surg 2000;26(5):500 doi:10.1046/j.15244725.2000.99246.x 23 Culling CFA, Allison RT, Barr WT Cellular Pathology Technique Elsevier; 2014 PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN TT Tên Nguyễn Thị H Trần Thị Phương Q Phạm Thị T Phan Phương A Hoàng Mạnh L Trần Thị H Nguyễn Thị L Nguyễn Thị H Giới tính Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Tuổi Mã BP Ngày lấy Vị trí lấy 63 30 68 26 31 63 52 55 AF5863 AF8366 AF8596 AG2597 AG3818 AG6061 AH1035 AH1860 04/04/22 25/04/22 26/04/22 30/05/22 08/06/22 30/06/22 15/08/22 23/08/22 Hạch cổ nhóm VI P Hạch cổ nhóm VI Hạch nách T Hạch trung thất 2+4 Hạch góc hàm Hạch nhóm Hạch trung thất Chùm hạch nhóm 7, 8, 9, 12, 13 Hạch cổ nhóm Hạch cổ T Hạch nhóm VI P VPM đầu tụy Hạch trung thất Hạch nhóm VI T Hạch trung thất Hạch rốn phổi P+ nốt thùy phổi P Hạch cổ nhóm VI T Nhân thùy phải Nhân thùy (P) TG Thùy (P) TG Thùy trái tuyến giáp Thùy P TG Nhân thùy phải TG Thùy phải TG Thùy phải TG Thùy trái TG Thùy phải TG Nhân thùy T - P Tuyến giáp Thùy phải TG Thùy trái TG U cận giáp 10 11 12 13 14 15 16 Lê Thị Thanh T Trần Thị Minh B Lê Xuân H Lê Thị N Nguyễn Thanh T Nguyễn Văn Đ Hán Trọng Q Hán Trọng Q Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam 31 49 47 58 40 38 38 38 AH3466 AH4295 AH7965 AI1769 AI3247 AI3946 AI5021 AI5020 08/09/22 15/09/22 20/10/22 23/11/22 09/12/22 16/12/22 27/12/22 27/12/22 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Nguyễn Thị Y Phùng Văn T Nguyễn Thị C Lê Thị An H Trần Đức A Nguyễn Thị L Trương Thị H Đinh Trường T Nguyễn Thị B Trần Thị H Đặng Vũ K Nguyễn Thu H Nguyễn Ngọc V Nguyễn Thị Phương C Bùi Thị T Vũ Thị Kiều L Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 62 74 67 41 38 61 57 57 72 62 63 49 33 15 69 33 AJ4539 AG0790 AG5612 AG9951 AH0841 AH2345 AH2538 AH4662 AH7564 AH9472 AH9889 AH9966 AI0579 AI1268 AI6053 AI8204 13/04/23 16/05/22 27/06/22 04/08/22 12/08/22 26/08/22 29/08/22 20/09/22 17/10/22 03/11/22 07/11/22 08/11/22 14/11/22 19/11/22 10/01/23 13/02/23 DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI TRUNG TÂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ TẾ BÀO HỌC BỆNH VIỆN BẠCH MAI THỰC HIỆN CẮT LẠNH TỨC THÌ Mơ hạch STT Tên Giới tính Tuổi Mã BP Ngày lấy Vị trí lấy Nguyễn Thị H Nữ 63 AF5863 04/04/22 Hạch cổ nhóm VI Trần Thị Phương Q Phạm Thị T Phan Phương A Hoàng Mạnh L Trần Thị H Nguyễn Thị L Nguyễn Thị H Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ 30 68 26 31 63 52 55 AF8366 AF8596 AG2597 AG3818 AG6061 AH1035 AH1860 25/04/22 26/04/22 30/05/22 08/06/22 30/06/22 15/08/22 23/08/22 10 11 12 13 14 15 16 Lê Thị Thanh T Trần Thị Minh B Lê Xuân H Lê Thị N Nguyễn Thanh T Nguyễn Văn Đ Hán Trọng Q Hán Trọng Q Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam 31 49 47 58 40 38 38 38 AH3466 AH4295 AH7965 AI1769 AI3247 AI3946 AI5021 AI5020 08/09/22 15/09/22 20/10/22 23/11/22 09/12/22 16/12/22 27/12/22 27/12/22 17 Nguyễn Thị Y Nữ 62 AJ4539 13/04/23 TỔNG: 17 bệnh nhân phải Hạch cổ nhóm VI Hạch nách T Hạch trung thất 2+4 Hạch góc hàm Hạch nhóm Hạch trung thất Chùm hạch nhóm 7, 8, 9, 12, 13 Hạch cổ nhóm Hạch cổ T Hạch nhóm VI bên P VPM đầu tụy Hạch trung thất Hạch nhóm VI T Hạch trung thất Hạch rốn phổi P+ nốt thùy phổi P Hạch cổ nhóm VI T Mơ tuyến giáp STT Tên Giới tính Tuổi Mã BP Ngày lấy Vị trí lấy 10 11 12 13 14 15 Phùng Văn T Nguyễn Thị C Lê Thị An H Trần Đức A Nguyễn Thị L Trương Thị H Đinh Trường T Nguyễn Thị B Trần Thị H Đặng Vũ K Nguyễn Thu H Nguyễn Ngọc V Nguyễn Thị Phương C Bùi Thị T Vũ Thị Kiều L Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ 74 67 41 38 61 57 57 72 62 63 49 33 15 69 33 AG0790 AG5612 AG9951 AH0841 AH2345 AH2538 AH4662 AH7564 AH9472 AH9889 AH9966 AI0579 AI1268 AI6053 AI8204 16/05/22 27/06/22 04/08/22 12/08/22 26/08/22 29/08/22 20/09/22 17/10/22 03/11/22 07/11/22 08/11/22 14/11/22 19/11/22 10/01/23 13/02/23 Nhân thùy phải Nhân thùy (P) TG Thùy (P) TG Thùy trái tuyến giáp Thùy P TG Nhân thùy phải TG Thùy phải TG Thùy phải TG Thùy trái TG Thùy phải TG Nhân thùy T - P Tuyến giáp Thùy phải TG Thùy trái TG U cận giáp Tổng: 15 bệnh nhân Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023 XÁC NHẬN CỦA BAN LÃNH ĐẠO TRUNG TÂM GIẢI PHẪU BỆNH - TẾ BÀO HỌC BỆNH VIỆN BẠCH MAI