Mẫu số 04/ĐKVB CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do - Hạnh phúc , ngày tháng năm Đ Đ Ơ Ơ N N Y Y Ê Ê U U C C Ầ Ầ U U Đ Đ Ă Ă N N G G K K Ý Ý V V Ă Ă N N B B Ả Ả N N T T H H Ô Ô N N G G B B Á Á O O V V Ề Ề V V I I Ệ Ệ C C X X Ử Ử L L Ý Ý T T À À I I S S Ả Ả N N T T H H Ế Ế C C H H Ấ Ấ P P (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2011/TTLT-BTP- BTNMT ngày 18 tháng 11 năm 2011 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường) P P H H Ầ Ầ N N G G H H I I C C Ủ Ủ A A C C Á Á N N B B Ộ Ộ Đ Đ Ă Ă N N G G K K Ý Ý Thời điểm nhận hồ sơ: _ _ _ giờ _ _ _ phút, ngày _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ: Quyển số_ _ _ _ _ _ _ _ Số thứ tự _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cán bộ đăng ký (ký và ghi rõ họ, tên) Kính gửi: P P H H Ầ Ầ N N K K Ê Ê K K H H A A I I C C Ủ Ủ A A N N G G Ư Ư Ờ Ờ I I Y Y Ê Ê U U C C Ầ Ầ U U Đ Đ Ă Ă N N G G K K Ý Ý V V Ă Ă N N B B Ả Ả N N T T H H Ô Ô N N G G B B Á Á O O 1. Người yêu cầu đăng ký văn bản Bên thế chấp Bên nhận thế chấp thông báo: Người được ủy quyền 1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ………………………………………………………………………………………………. 1.2. Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………………………… 1.3. Số điện thoại (nếu có): …………………… Fax (nếu có): Địa chỉ email (nếu có): 1.4. Chứng minh nhân dân Hộ chiếu Số: Cơ quan cấp ……………………………………… cấp ngày …… tháng …. năm 1.1. GCN đăng ký kinh doanh QĐ thành lập GP đầu tư Số: Cơ quan cấp ………………………………………. cấp ngày ……tháng năm 2. Mô tả tài sản đã đăng ký thế chấp được xử lý: 2.1. Quyền sử dụng đất 2.1.1. Thửa đất số: …………… ; Tờ bản đồ số (nếu có): ; Loại đất ………………………………………………………………… 2.1.2. Địa chỉ thửa đất: ……………………………………………………………………………………………… 2.1.3. Diện tích đất thế chấp: ………………………………………………………… m2 (ghi bằng chữ: ) 2.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất: Số phát hành: ……………………………, số vào sổ cấp giấy: Cơ quan cấp: …………………………………… , cấp ngày …… tháng…. năm b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: 2.2. Tài sản gắn liền với đất 2.2.1. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất: Số phát hành: , số vào sổ cấp giấy: Cơ quan cấp: ………………………………………., cấp ngày …… tháng năm 2.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: ; Tờ bản đồ số (nếu có): 2.2.3. Mô tả tài sản thế chấp: 3. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) , ký kết ngày tháng năm 4. Thời gian và địa điểm xử lý tài sản: 5. Các bên cùng nhận thế chấp (nếu có): 5.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ……………………………………………………………………………………………… Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………………………… 5.2. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ……………………………………………………………………………………………… Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………………. 6. Phương thức nhận kết quả đăng ký: Nhận trực tiếp Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ) ………………………………………………………… ………………………………………………………… Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai. NGƯỜI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức) P P H H Ầ Ầ N N C C H H Ứ Ứ N N G G N N H H Ậ Ậ N N C C Ủ Ủ A A C C Ơ Ơ Q Q U U A A N N Đ Đ Ă Ă N N G G K K Ý Ý Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường): Chứng nhận đã đăng ký văn bản thông báo về việc xử lý tài sản thế chấp theo những nội dung kê khai tại đơn này. ngày tháng năm THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu) HƯỚNG DẪN KÊ KHAI 1. Tại khoản 1: Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo: 1.1. Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo thuộc trường hợp nào trong số 03 trường hợp liệt kê tại khoản này thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng với trường hợp đó. 1.2. Tại điểm 1.4: Nếu người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư. 2. Tại khoản 2: Mô tả tài sản đã đăng ký thế chấp được xử lý: 2.1. Kê khai về tài sản đã đăng ký thế chấp đúng như nội dung trong đơn yêu cầu đăng ký thế chấp đã kê khai trước đó. 2.2. Trường hợp trong mẫu số 04/ĐKVB không còn chỗ ghi nội dung kê khai về tài sản thế chấp bị xử lý thì sử dụng mẫu số 06/BSTS. 3. Tại khoản 4: Thời gian và địa điểm xử lý tài sản: Ghi ngày, tháng, năm và địa điểm xử lý tài sản thế chấp theo nội dung của văn bản thông báo đã gửi cho bên thế chấp. . Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường): Chứng nhận đã đăng ký văn bản thông báo về việc xử lý tài sản thế chấp theo những nội dung kê khai tại đơn này QUAN ĐĂNG KÝ (Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu) HƯỚNG DẪN KÊ KHAI 1. Tại khoản 1: Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo: 1.1. Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo. khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư. 2. Tại khoản 2: Mô tả tài sản đã đăng ký thế chấp được xử lý: 2.1. Kê khai về tài sản đã đăng ký thế