cellules polyédriques, fusiformes, épithélioïdes ou en ballon. La classification Callendar du mélanome, établie pour des tumeurs uvéales intra-oculaires, ne s’applique pas aux mélanomes conjonctivaux. Les colorations immunohistochimiques jouent un rôle important dans l’évaluation des tumeurs mélanocy- tiques malignes survenant dans un naevus ou une mélanose primitive acquise. Des gammes de colo- rations impliquant des anticorps avec des amas de cellules Melan-A, HMB-45 et S100 favorisent la différenciation des tumeurs bénignes (naevi), des mélanoses primitives acquises sans atypie (moins de 1 % de probabilité de progresser vers le méla- nome), des mélanoses primitives acquises présen- tant des atypies (plus de 50 % de chances de progresser vers le mélanome) et des mélanomes malins 7, 8 . Les colorations immunohistochimiques d’un mélanome conjonctival montrent une sensibilité diagnostique de 100 % avec les anticorps anti-S100 et anti-Melan-A et une sensibilité diagnostique de 85 % avec l’anticorps anti-HMB-45 8 . Traitement Traitements chirurgicaux Le traitement recommandé d’un mélanome conjonctival du limbe classique comprend l’abla- tion par excision « sans contact » de la tumeur, avec une marge saine de 2 à 3 mm (Figure 5), une abla- tion à l’alcool de l’épithélium cornéen adjacent et une cryothérapie adjuvante de double congélation- décongélation des marges saines en l’absence de marges saines de la tumeur de la conjonctive 1,9,10 . Il est important que toute tentative effectuée ne perturbe pas la masse tumorale; il est également important d’utiliser des micro-instruments distincts pour les différents sites afin de s’assurer que les spécimens pathologiques ne seront pas contaminés. Les tumeurs qui ont envahi la membrane de Bow- man (observées sur les biomicroscopies ultra- soniques préopératoires) et qui adhèrent plus à la cornée peuvent nécessiter une kératectomie super- ficielle. Les tumeurs qui adhèrent à la sclérotique sous-jacente (apparaissent immobiles à l’examen clinique et envahissantes sur le cliché de biomicro- scopie ultrasonique) peuvent nécessiter une sclérectomie superficielle sous la base de la tumeur pour tenter d’assurer une excision complète. Il serait bon de s’assurer que le champ opératoire est maintenu sec afin de favoriser l’adhérence de toutes cellules tumorales à la masse excisée. Une cryothérapie adjuvante faisant appel à une tech- nique de double congélation-décongélation est appliquée en dessous des bords de l’épithélium conjonctival de la résection et à la base de la dissec- tion sclérale 10 . Le traitement à l’alcool de la base de la sclérotique a également été utilisé. Les tumeurs localisées à d’autres endroits (fornix, conjonctive palpébrale, conjonctive tarsi- enne) doivent être excisées avec des marges saines plus larges (3 à 4 mm), un traitement à l’alcool de la base et une cryothérapie des marges de la conjonc- tive 1,9 . Des greffes autogènes de la conjonctive, des greffes de muqueuse buccale ou des greffes de membrane amniotique peuvent s’avérer nécessaires avec des résections plus larges et dans les cas où la formation de symblépharon peut constituer une complication possible 1,9 . Moins fréquemment, certains cas peuvent entraîner un envahissement du globe ou de l’orbite et peuvent nécessiter de procéder à une énucléa- tion ou une exentération orbitale modifiées (Figure 6). Shields et al ont passé en revue 20/151 cas (13 %) de mélanomes conjonctivaux qui ont nécessité une exentération de l’orbite pour des patients à un stade avancé de la maladie 11 . Dans cette série, les facteurs cliniques prédictifs d’exen- tération de l’orbite étaient la faible acuité visuelle (< 20/200), la tumeur amélanotique et la localisa- tion extralimbale de la tumeur. Paridaens et al ont montré qu’une exentération précoce n’améliorait pas le pronostic vital 12 et qu’à l’heure actuelle, elle est réservée à un contrôle palliatif local avec ou sans dissection des ganglions régionaux. Chimiothérapie topique De publications récentes recommandent de faire appel à une chimiothérapie topique (mito- mycine C, 5-fluorouracil [5-FU] et interféron A) dans le traitement des cellules de l’épithélium malpi- ghien de la conjonctive, des mélanoses primitives Ophtalmologie Conférences scientifiques Figure 4 : Évaluation du mélanome conjonctival par biomicroscopie ultrasonique 4a : Mélanome conjonctival provenant d’un naevus conjonctival pré-existant. 4b : Cliché de biomicroscopie ultrasonique montrant le possible envahissement scléral à l’interface de la tumeur et d’une sclérotique extérieure (flèche). 4a 4b (Reproduit avec l’aimable autorisation du Dr C. J. Pavlin, publié dans Ultrasound Biomicroscopy of the Eye,1995) 5a 5b (Clichés reproduits avec l’aimable autorisation du D r Jerry A. et du D r Carol L. Shields 9 ) Figure 5a et 5b : Technique de biopsie par excision « sans contact » d’une tumeur du limbe acquises, des mélanomes conjonctivaux et de l’en- vahissement pagétoïde de carcinomes des glandes sébacées 1 . Demirci et al ont observé une régression du mélanome conjonctival et de la mélanose primi- tive acquise présentant des atypies, avec l’applica- tion de la mitomycine C à 0,04 %, quatre fois par jour pendant 28 jours, en traitement initial ou pen- dant 7 jours en tant que traitement adjuvant asso- cié à une excision et une cryothérapie 13 . Les recommandations actuelles préconisent de traiter la mélanose primitive acquise présentant des atypies ou le petit mélanome conjonctival avec 2 à 4 cycles de mitomycine C en application topique à 0,04 %, quatre fois par jour et où un cycle se compose de 7 jours de traitement et de 7 jours sans traitement afin de permettre à l’épithélium de récupérer. Les patients s’administrent des gouttes à usage topique pendant qu’ils sont allongés sur le dos et exercent alors une occlusion des points lacrymaux pendant 5 minutes après l’administration des gouttes. Cer- tains centres placent maintenant de manière tem- poraire des bouchons méatiques afin de prévenir les effets antimétabolites sur le système de drainage lacrymo-nasal. Les effets secondaires comprennent le syndrome de l’œil sec, la kératite ponctuée super- ficielle (KPS), la conjonctivite toxique et la sténose des points lacrymaux 1 . Le 5-FU (gouttes à 1 % dans l’œil) a également été utilisé pour contrôler la prolifération superfi- cielle de mélanocytes, incluant la mélanose primi- tive acquise présentant des atypies et le mélanome superficiel. L’interféron (Intron A) peut également être administré par voie topique, habituellement pour contrôler les tumeurs épithéliales malignes, mais requiert des durées de traitement plus longues (mois). Les recommandations actuelles suggèrent que la chimiothérapie topique (mitomycine C) en traite- ment principal est le plus efficace pour les patholo- gies intra-épithéliales telles que la mélanose primitive acquise présentant des atypies et le petit mélanome superficiel. Elle peut jouer un rôle en tant que thérapie adjuvante dans des cas de marges positives ou évidence d’envahissement après un traitement initial de chirurgie et de cryothérapie. Radiothérapie Le mélanome est une tumeur qui a tendance à résister aux radiations et requiert donc une dose totale de 6 000 à 8 000 cGy pouvant être délivrée par radiothérapie personnalisée sur plaque. Ceci est réservé aux patients présentant des tumeurs dif- fuses qui ne sont pas complètement reséquées ou à récidives multiples 1 . La radiation joue le rôle de traitement adjuvant ou de traitement palliatif des mélanomes conjonctivaux et il n’est fait mention d’aucun cas publié comparant ces traitements avec les modalités chirurgicales. Biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (GLS) La fréquence des métastases des ganglions lymphatiques, moins importante que celle du mélanome conjonctival, varie de 26 à 40 %, dans un délai de 10 ans suivant le diagnostic. Les gan- glions régionaux qui sont impliqués comprennent les ganglions pré-auriculaires (73 %), les ganglions sous-mandibulaires (9 %) et les ganglions latéraux profonds du cou (18 %). Toutefois, 26 % des patients développent des métastases distantes, sans pathologie ganglionnaire préalable 14 . Esmaeli et al. ont fait état d’une technique de biopsie GLS qui détecte les pathologies micro- scopiques des ganglions régionaux et apporte des éléments d’information importants en matière de stadification du mélanome conjonctival 14 . Le technétium (soufre colloïdal marqué au Tc-99m) présentant une activité de 0,3 mCi (11,1 Mbq) dans 0,2 mL est injecté sous la conjonctive autour de la base de la tumeur et est visualisé pendant 20 mi- nutes dans la région des ganglions régionaux (gan- glions intraparotidiens, pré-auriculaires, cervicaux et sous-mandibulaires) à l’aide d’une sonde gamma portative. Les ganglions individualisés sont excisés et analysés par histologie sur hématoxyline-éosine et après colorations immunohistochimiques (melan-A, HMB-45, MART-1); ils sont également analysés en recherchant la tyrosine ARNm par la technique de PCR (polymerase chain reaction). Les informations sur la stadification de gan- glions positifs au moment de la résection de la tumeur primitive permettent une détection précoce des patients présentant un risque de développe- ment des métastases distantes ainsi que la possibi- lité de proposer une chimiothérapie systémique (p. ex., interféron). Conclusions L’ophtalmologiste polyvalent(e) ne rencontrera que quelques cas de mélanomes conjonctivaux au cours de sa carrière. Cependant, étant donné la morbidité et la mortalité importantes qui accompa- gnent la maladie, c’est un diagnostic qu’il ne peut Ophtalmologie Conférences scientifiques Figure 6 : Mélanome conjonctival à risque élevé; présentation extralimbale et lésions à foyers multiples de la conjonctive bulbaire avec extension à la cornée. (Cliché reproduit avec l’aimable autorisation du D r Brenda Gallie) 8. Heegaard S, Jensen OA, Prause JU. Immunohistochemical diagnosis of malignant melanoma of the conjunctiva and uvea: comparison of the novel antibody against melan-A with S100 protein and HMB-45. Melanoma Res 2000;10:350-354. 9. Shields JA, Shields CL, DePotter P. Surgical management of conjunctival tumors. Arch Ophthalmol 1997;115:808-815. 10. Shields CL, Shields JA, Armstrong T. Management of conjunctival and corneal melanoma with surgical excision, amniotic membrane allo- graft and topical chemotherapy. Am J Ophthalmol 2001,132:576-578. 11. Shields JA, Shields CL, Gunduz K, Cater J. Clinical features predictive of orbital exenteration for conjunctival melanoma. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:173-178. 12. Paridaens AD, McCartney AC, Minassian DC, Hungerford JL. Orbital exenteration in 95 cases of primary conjunctival malignant melanoma. Br J Ophthalmol 1994;78:520-528. 13. Demirci H, McCormick SA, Finger PT. Topical mitomycin chemother- apy for conjunctival malignant melanoma and primary acquired melanosis with atypia. Arch Ophthalmol 2000;118:885-891. 14. Esmaeli B, Reifler D, Prieto VG, et al. Conjunctival melanoma with a positive sentinel lymph node. Arch Ophthalmol 2003;121:1779-1783. Réunion scientifique à venir 16 au 19 novembre 2004 Annual Meeting of the American Academy of Ophthalmology New Orleans, Louisiana Renseignements : Tél. : 415-561-8500 Fax : 415-561-8533 Courriel : meetings@aao.org Evénements futurs dans le département 3 au 4 décembre 2004 Walter Wright Day « Ocular Emergencies » Coordinateur – Dr Dan DeAngelis Note : Adresse du site du Programme pour les professeurs invités (PPI) : Toronto Western Hospital, West Wing, Room 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto À septembre 2004, le PPI aura lieu à l’Hôpital St Michael, 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre, B1-Queen, entrée Queen Street (près de Second Cup). différer ni laisser de côté. Une forte suspicion clinique est indispensable au moment d’examens de lésions pig- mentées de la conjonctive, mais une anamnèse exhaus- tive, un examen avec une lampe à fente, des clichés cliniques et un suivi clinique étroit peuvent aider à dif- férencier le mélanome conjonctival des autres lésions simulatrices. Une croissance et une nodularité docu- mentées devraient conduire à une visualisation appro- priée (biomicrosopie ultrasonique) et le traitement initial joue un rôle important dans la réduction des taux de récidives locales et de métastases. L’évaluation des ganglions lymphatiques sentinelles jouera un rôle de plus en plus important dans la stadification des patients. Une résection chirurgicale méticuleuse avec une cryothérapie adjuvante demeure le traitement de choix, mais la chimiothérapie topique contribue à la prise en charge initiale et secondaire. Une chimiothérapie systémique et/ou une immunothérapie peuvent être proposées aux patients présentant des lésions ganglion- naires au moment de la consultation et qui, avec un peu de chance, amélioreront leur survie à long terme. Le D r McGowan est Maître de conférence à l’Université de Toronto et exerce en tant que médecin dans l’équipe de l’Hôpital général de North York et l’Hôpital Princess Margaret de l’University Health Network de Toronto. Remerciements : L’auteur tient à remercier E. Rand Simpson pour sa contribution à la révision de ce manuscrit, le D r Charles J. Pavlin pour sa contribution en biomicroscopie ultra- sonique et le D r Yeni Yucel pour sa contribution en histo- pathologie. La gestion clinique a été fournie par Lee Penney, Ocular Oncology Service et les clichés cliniques ont été fournis par Karen Hahn et Allan Connor. Références 1. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv of Ophthalmol 2004;49:3-24. 2. Shields CL, Shields JA, Gunduz K, et al. Conjunctival melanoma; risks factors for recurrence, exenteration, metastasis and death in 150 con- secutive patients. Arch Ophthalmol 2000;118:1497-1507. 3. Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL. Prognos- tic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clini- copathological study of 256 cases. Br J Ophthalmol 1994;78: 252-259. 4. Singh AD, Campos OE, Rhatigan RM, et al. Conjunctival melanoma in the black population. Surv of Ophthalmol 1998; 43:127-133. 5. Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT. Conjunctival melanoma; is it increasing in the United States. Am J Ophthalmol 2003;135:800-806. 6. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound Biomicroscopy of the Eye. In: Conjunctival and adnexal disease. New York: Springer-Verlag; 1995:196-208. 7. Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T. Clinicopathological features of premalignant and malignant lesions of the conjunctiva. Ophthalmol 1989;96:147-166. © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie – Conférences scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics 130-009F La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL Ophtalmologie Conférences scientifiques AOÛT/SEPTEMBRE 2004 Volume 2, numéro 7 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Le ptérygion – Mise à jour sur les concepts actuels et les modalités thérapeutiques PAR SAO LEE, M.D. ET ALLAN SLOMOVIC , M.D. Un ptérygion est une pathologie oculaire relativement fréquente qui prédomine dans les régions chaudes et sèches au nord et au sud de l’équateur. Bien que l’exci- sion chirurgicale suivie d’une greffe conjonctivale soit actuellement le traitement de choix, de nouveaux traitements ont été décrits, dont certains peuvent causer des complications de la surface oculaire. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Con- férences scientifiques, nous décrivons les facteurs de risque, la pathogenèse, les symptômes et les options thérapeutiques au ptérygion et décrivons également la technique chirurgicale de l’excision avec autogreffe conjonctivale. Définition et morphologie Un ptérygion primitif est défini comme une croissance fibrovasculaire en triangle qui se développe à partir de la conjonctive bulbaire pour envahir la cornée (figure 1). Un ptérygion récidivant est généralement une lésion plus agressive qui peut apparaître rapidement quelques semaines ou quelques mois après l’excision d’un ptérygion pri- maire (figure 2). Il faut distinguer un pseudoptérygion d’un ptérygion réel. Il représente une cicatrice conjonctivale fibrovasculaire ou un pannus dû à un traumatisme mécanique ou chimique, ou des dégénérescences cornéennes périphériques, telles que la dégénérescence marginale de Terrien (figure 3). Bien que similaire sur le plan histologique, un pinguécula est distinguable d’un ptérygion par sa localisation sur la conjonctive loin du limbe cornéen et par le fait que les tissus fibrovasculaires présents dans le pinguécula ne sont pas orientés radialement vers l’apex cornéen. Épidémiologie du ptérygion La distribution du ptérygion est mondiale, mais sa prévalence est plus élevée dans les climats chauds et secs 1 . Le facteur commun est la latitude, étant donné que le ptéry- gion s’observe principalement dans les régions péri-équatoriales aux latitudes de 37 o au nord et au sud de l’équateur. Plusieurs études ont montré que la prévalence du ptéry- gion augmente avec l’âge 2-4 . L’âge d’apparition le plus fréquent est la vingtaine et la trentaine 2,5 . Facteurs de risque Les facteurs de risque les plus importants sont de nature environnementale, à savoir les rayonnements solaires et ultraviolets (UV) et l’irritation chronique par des particules dans l’air. Rayonnements ultraviolets Le principal facteur de risque environnemental causant l’apparition du ptérygion est l’exposition aux rayonnements UV 6 . La lumière UV absorbée par la cornée et la MC Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca conjonctive favorise les lésions cellulaires et la pro- lifération cellulaire subséquente 7 . La quantité de lumière UV absorbée dépend de la latitude (région de haute incidence), du terrain réfléchissant et du temps passé à l’extérieur. L’utilisation de lunettes pro- tectrices et d’une visière peut atténuer certains de ces facteurs de risque 8 . Facteurs génétiques Plusieurs rapports de cas ont décrit des membres d’une même famille atteints du ptérygion, et une étude cas-témoins au sein d’un hôpital a montré que les antécédents familiaux sont significatifs, ce qui indique une possibilité de transmission autosomique dominante. Autres facteurs de risque L’irritation ou l’inflammation chronique du limbe ou de la cornée périphérique a été citée comme facteur de risque par les défenseurs de la théorie de la « kératite chronique » 11 . Cette inflammation chronique serait une cause importante de la défi- cience des cellules souches limbiques et est exa- minée ci-après 12 . Wong a également suggéré la présence d’un facteur angiogénique lié au ptérygion et par conséquent, on a signalé que l’utilisation d’une pharmacothérapie angiogénique était une option thérapeutique 13 . La poussière, un faible taux d’hu- midité et des microtraumatismes provenant de par- ticules, la sécheresse des yeux et le papillomavirus ont également été mis en cause 14-17 . Pathogenèse du ptérygion Les mécanismes pathophysiologiques précis à la base de l’apparition du ptérygion, de son évolution et de sa récidive font encore l’objet de débats 18 . Dégénérescence vs trouble prolifératif Décrit classiquement comme une « dégénéres- cence élastique » à la microscopie optique, le ptéry- gion consiste en du tissu subépithélial anormal contenant des fibres de collagène altérées qui sont visibles avec des colorants élastiques. On pense qu’il s’agit de processus purement dégénératifs causés par l’exposition au soleil 19 . Cliniquement, le ptérygion a des caractéristiques comportementales qui suggèrent un trouble entraînant une crois- sance proliférative 20 . Un ptérygion primaire est localement invasif, s’étendant vers l’apex cornéen. Le lien existant entre les rayonnements UV et le cancer est bien connu, et la lumière UV peut causer des mutations dans la kératose solaire et les carcinomes cutanés 21 . Le ptérygion a une propension élevée à récidiver agressivement après une excision chirurgicale, et les modalités thérapeutiques sont donc semblables aux traite- ments anticancéreux. 2 Figure 1 : Ptérygion primaire – croissance épaisse affectant l’axe visuel Figure 2 : Ptérygion récidivant Figure 3 : Pseudoptérygion, secondaire à un ulcère de Morren l’échec de l’intervention. Les taux de récidive sig- nalés varient considérablement de 0 % à 89 % 22-30 . Chirurgie La chirurgie du ptérygion peut être divisée en quatre principaux groupes dans un ordre de com- plexité croissante : • Excision de la sclère nue • Excision avec fermeture/transposition conjonctivale • Excision avec traitements d’appoint antimitotiques • Techniques de greffe sur la surface oculaire Excision de la sclère nue La technique de l’excision de la tête et du corps du ptérygion jusqu’à la région canthale nasale en laissant le lit scléral nu pour qu’il se réépithélialise a été décrite pour la première fois en 1948 par D’Om- brain 22,30 . Bien que de nombreuses études initiales aient rapporté le succès de cette intervention, son principal désavantage est que l’excision de la sclère nue est associée à un taux élevé de récidive (24 % à 89 %) et pour cette raison, elle n’est pas recom- mandée pour le traitement du ptérygion primitif ou récidivant 24,25 . Excision avec fermeture/transposition conjonctivale Plusieurs interventions décrivant la fermeture de la plaie conjonctivale du lit du ptérygion ont été rap- portées. La fermeture de la plaie peut être une simple approximation des marges conjonctivales décollées. Ou bien, on peut effectuer une transposition con- jonctivale au moyen d’un lambeau pédiculaire supérieur ou inférieur ayant fait l’objet d’une rota- tion pour fermer le lit du ptérygion. Cependant, le taux de récidive ne semble pas être significativement plus faible que pour l’excision de la sclère nue. Deux études récentes utilisant la fermeture simple ou un lambeau supérieur ayant fait l’objet d’une rotation montrent un taux élevé de récidive de 37 % et de 29 %, respectivement 26-27 . Excision avec un traitement médical d’appoint Un certain nombre de traitement d’appoint ont été décrits pour réduire le risque de récidive après l’excision chirurgicale du ptérygion. Chacun a ses avantages, mais ses inconvénients également. Rayonnement bêta : Les rayonnements ionisants inhibent la mitose des cellules qui se divisent rapide- ment et les tissus proliférant activement sont donc Déficience des cellules souches limbiques Les signes classiques ou les caractéristiques cliniques d’une déficience limbique comprennent l’épaississement, la vascularisation, l’inflammation chronique de la conjonctive, la destruction de la membrane basale et une croissance fibreuse 12 . Ces signes, qui sont également les caractéristiques d’un ptérygion, font suggérer à plusieurs chercheurs que le ptérygion serait la manifestation d’une dysfonction ou d’une déficience localisée, interpalpébrale des cel- lules souches limbiques étant peut-être la con- séquence de la destruction des cellules souches liée à l’exposition à la lumière UV 12 . Ces nouvelles études sur les mécanismes moléculaires et cellulaires survenant dans le ptéry- gion seront importantes, car de nouvelles connais- sances sur les mécanismes pathophysiologiques du ptérygion et la récidive de cette pathologie peuvent modifier notre approche et offrir de nouvelles straté- gies pour son traitement médical et chirurgical. Symptôme du ptérygion Le ptérygion au stade précoce peut être asympto- matique ou peut causer des symptômes occasionnels de sécheresse des yeux, tels qu’une sensation de brûlure, des démangeaisons ou des larmoiements, étant donné que les lésions causent une humidifica- tion irrégulière de la surface oculaire. À mesure que la lésion se développe, une inflammation ou une irritation récidivante ou l’apparition de la lésion peuvent gêner le patient. Des troubles visuels peu- vent apparaître en raison de l’astigmatisme causé par le ptérygion ou d’une obstruction directe lorsque la lésion couvre l’axe optique. Options thérapeutiques pour le ptérygion Le traitement symptomatique avec des lubrifiants oculaires pour traiter la sécheresse des yeux est habituellement suffisant au stade initial de la mala- die. Le traitement chirurgical est indiqué lorsque la lésion est importante, menace ou affecte l’axe visuel ou cause un astigmatisme important, une irritation, une rougeur, des larmoiements ou une douleur. La gêne par le caractère inesthétique de la lésion est une indication relative d’ablation. La chirurgie actuelle du ptérygion varie de la simple excision de la sclère nue à des techniques chirurgicales plus complexes, telles que la kérato- plastie lamellaire et la greffe de membrane amnio- tique. La récidive du ptérygion après son excision chirurgicale est l’unique cause la plus fréquente de Ophtalmologie Conférences scientifiques 3 les plus sensibles. Les rayonnements ionisants avec le strontium-90 ont été utilisés à des doses allant de 1000 à 7000 cGy. Bien que les rayonnements bêta soient utilisés depuis plus d’un demi siècle, les études sur leur efficacité et leur innocuité sont généralement insuffisantes, les périodes de suivi ne sont pas suffisamment longues et il existe peu d’é- tudes prospectives randomisées 31,32 . Cependant, la plupart des études montrent que les taux de récidive sont faibles, de l’ordre de 10 %. On pense que les événements indésirables asso- ciés à la chirurgie par les rayonnements bêta sont fonction de la dose et comprennent des complica- tions graves (p. ex. formation d’une cataracte secto- rielle, atrophie de l’iris, nécrose de la sclère, formation de plaques sclérales calcifiée 33,34 ). Les com- plications moins graves comprennent la conjonc- tivite, la cicatrisation conjonctivale, la kératite, la photophobie et la ptose. Étant donné les complica- tions graves potentielles et l’existence d’autres straté- gies thérapeutiques efficaces, l’utilisation conjointe de rayonnements bêta n’est pas recommandée. Mitomycine C (MMC) : La MMC est un antibiotique- agent anticancéreux qui inhibe l’ADN, l’ARN et la synthèse des protéines et a un effet à long terme sur la prolifération cellulaire. La MMC a été utilisée comme traitement d’appoint de la chirurgie du glau- come et du ptérygion, où elle induit l’inhibition locali- sée et prolongée des fibroblastes de la capsule de Tenon. Cela réduit les tissus cicatriciels boursouflés associés à la trabéculectomie et la récidive du ptéry- gion. La MMC topique à 0,02 % a été utilisée après la chirurgie du ptérygion deux fois par jour pendant 5 jours. Les effets indésirables de la MMC topique peu- vent être associés à des complications importantes et potentiellement menaçants pour la vision, com- prenant l’iritis, l’avascularité limbique, la fusion de la cornée (figures 4 et 5), la fusion de la sclère ou la for- mation de plaques calcifiées, la décompensation cornéenne, la perforation sclérale ou cornéenne, le glaucome secondaire et la cataracte 25-38 . Afin de réduire la toxicité et les complications associées à l’utilisation de collyres de MMC, plusieurs études recommandent maintenant une seule application peropératoire de MMC (comme elle est utilisée dans la chirurgie filtrante du glau- come) 27,28,38,39 . Les taux de récidive signalés avec l’application peropératoire de MMC varient de 3 % à 43 % et sont généralement comparables à ceux notés avec les collyres de MMC. Des complications ont également été signalées avec l’utilisation peropéra- toire de MMC, comprenant la kératite épithéliale ponctuée précoce, le chémosis, le retard dans la guérison de la plaie conjonctivale et les granulomes conjonctivaux. Un cas de fusion cornéenne après l’application peropératoire de MMC a également été rapporté 40,41 . Nous utilisons actuellement la MMC pendant la période peropératoire uniquement pour le ptérygion récidivant. On applique 0,02 mg/mL de MMC avec une éponge chirurgicale Weck Cell pen- dant 2 minutes. Le produit est ensuite rincé abon- damment au moyen de 2 flacons de solution saline équilibrée (20 mL chacun). Le site scléral nu est ensuite fermé par une autogreffe conjonctivale. Techniques de la greffe sur la surface oculaire Étant donné que le ptérygion est considéré main- tenant comme une forme localisée de pathologie de la surface oculaire, des interventions au niveau de la surface oculaire pour la chirurgie du ptérygion ont été mises au point 42 . Afin de réparer la surface ocu- laire à la suite d’une chirurgie du ptérygion, on utilise les greffes suivantes : • Autogreffe conjonctivale • Autogreffe limbo-conjonctivale • Greffe de membrane amniotique Autogreffe conjonctivale L’autogreffe conjonctivale est l’intervention de choix pour le traitement du ptérygion primitif et est 4 Figures 4 et 5 : Fusion cornéo-sclérale après l’excision du ptérygion avec l’aide de la mitomycine-C utilisée pendant la période peropératoire conjointe- ment à 0,02 mg/mL de MMC pendant 2 minutes dans les cas de ptérygion récidivant. C’est une inter- vention relativement sûre et efficace qui sert d’étalon par rapport auquel on se réfère pour toutes les inter- ventions du ptérygion. Cette intervention fournit souvent au patient un excellent résultat sur le plan esthétique (figure 6). L’intervention consiste à obtenir une autogreffe conjonctivale libre (habituellement de la conjonctive bulbaire supérieure temporale dans le cas d’un ptéry- gion nasal) et à suturer la greffe sur le lit scléral nu après l’excision du ptérygion. Cette intervention est décrite en détail ultérieurement. Bien qu’elle soit très répandue, elle est techniquement exigeante. Par conséquent, on a rapporté des variations importantes de son taux de succès, allant d’un taux aussi faible que 2 % à un taux aussi élevé que 39 % 24 . Conjointe- ment à la description de l’autogreffe conjonctivale, on a décrit des modifications de cette technique, comprenant l’autogreffe conjonctivale rotationnelle et l’autogreffe conjonctivale annulaire 25 . Autogreffe limbo-conjonctivale Étant donné que l’on a suggéré qu’une déficience des cellules souches limbiques est une cause étio- logique du ptérygion, on a proposé l’autogreffe limbique (appelée également autogreffe limbo-con- jonctivale) comme modalité thérapeutique 13,42 . Cette intervention est similaire à l’autogreffe conjonctivale excepté que la limite limbique du greffon du don- neur est prolongée pour inclure l’épithélium lim- bique, soit par une kératectomie superficielle soit par une dissection lamellaire superficielle. Ce côté du greffon est ensuite placé sur le bord limbique du lit scléral du receveur, afin d’assortir et de reconstruire le limbe avec de l’épithélium contenant des cellules souches. Malgré l’avantage théorique de l’autogreffe limbique, il semble qu’elle n’entraîne pas une réduc- tion significative du taux de récidive comparative- ment à l’autogreffe conjonctivale conventionnelle. Greffe de membrane amniotique Il existe des rapports indiquant que la membrane amniotique humaine préservée peut être utilisée comme substrat de la membrane basale dans les interventions de la surface de la cornée (p. ex. chirurgie du ptérygion par allogreffe limbique) 44,45 . Le recours à la greffe de membrane amniotique a réduit la récidive du ptérygion. La membrane amnio- tique permet de réduire la cicatrisation et la fibrose associées à la chirurgie de la surface oculaire. Tout récemment, on a également démontré qu’elle suppri- mait la signalisation du TGF-ß dans les fibroblastes de la conjonctive et du ptérygion 46,47 . Bien que moins efficace que l’autogreffe conjonctivale pour prévenir les récidives (14,8 % vs 4,8 % dans une étude com- parative) 26 , l’intervention entraîne souvent d’excel- lents résultats sur le plan esthétique. Elle offre certains avantages par rapport à l’autogreffe conven- tionnelle, car la conjonctive supérieure n’est pas utili- sée et l’intervention est relativement simple à réaliser. Les principaux désavantages sont le coût et l’accessibilité de la greffe de membrane amniotique. Autres traitements pour le ptérygion En plus des interventions décrites ci-dessus, d’autres modalités thérapeutiques d’ablation du ptérygion méritent d’être mentionnées. Celles-ci incluent la kératoplastie lamellaire, la kératectomie photothérapeutique au laser Excimer et un nouveau traitement pharmacologique pour le ptérygion utili- sant un stéroïde angiostatique. On a encouragé le recours à la kératoplastie lamellaire du fait que le tissu lamellaire cornéen de l’allogreffe présente une barrière limitant la progression du ptérygion. La kératectomie photothérapeutique (PTK) a été utilisée pour « lisser » le lit scléral et la surface cornéenne après l’excision du ptérygion, afin de réduire le tissu cicatriciel et les irrégularités de la surface qui peuvent augmenter le risque de récidive 48 . Technique chirurgicale : excision du ptérygium avec autogreffe conjonctivale L’intervention peut être réalisée en utilisant une anesthésie topique et régionale dans une salle d’opérations pour interventions mineures. De Ophtalmologie Conférences scientifiques 5 Figure 6 : Excision du ptérygion réussie avec autogreffe conjonctivale 8 semaines après la chirurgie l’Ativan MC en sublingual (1 mg) associé à la tétracaïne topique 0,5% sont administrés au patient avant l’in- tervention. Une dose supplémentaire de tétracaïne est administrée pendant la période peropératoire, si nécessaire. De la lidocaïne intralésionnelle à 2 % avec de l’épinéphrine, injectées dans le lit du ptéry- gion et le site du donneur pour l’autogreffe conjonc- tivale sont très efficaces pour soulager la douleur du patient durant l’intervention. Si les mouvements oculaires présentent un pro- blème, un fil de traction en soie de calibre 8-0 peut être placé à travers la cornée supérieure pour posi- tionner l’œil dans la direction nécessaire pendant l’intervention et pour réduire les mouvements involontaires de l’œil. Ensuite, la partie conjonctivale du ptérygion est marquée avant l’intervention avec un marqueur chirurgical. Une lame Beaver 69 ou 57 est utilisée pour réaliser une dissection lamellaire de la tête du ptéry- gion, en vue de l’excision avasculaire complète de tout le tissu du ptérygion jusqu’au niveau de la membrane de Bowman (figure 7). Dans ce plan, la chirurgie est remarquablement avasculaire jusqu’à ce que l’on atteigne le système vasculaire limbique. Des ciseaux mousses de Wescott sont utilisés pour décoller la partie conjonctivale du ptérygion (figure 8). Une dissection à l’aide d’un instrument tranchant est ensuite réalisée pour extraire le corps de ptéry- gion. Une lame Beaver 69 ou une fraise égrisée est utilisée pour polir le limbe, en s’assurant que tout tissu fibrovasculaire résiduel du ptérygion est enlevé et que la région limbique est lisse. Les gros vaisseaux épiscléraux incisés durant l’intervention sont cautérisés, si nécessaire. Les dimensions verticale et horizontale du lit scléral nu sont mesurées avec un calibre de Castrovejo. Ensuite, on prélève l’autogreffe conjonctivale. L’œil fait l’objet d’une rotation dans le quadrant nasal inférieur et le greffon de taille appropriée est marqué sur la conjonctive bulbaire temporale supérieure. Des ciseaux mousses de Wescott sont utilisés pour obtenir un greffon conjonctival mince n’incluant pas le tissu de la capsule de Tenon (figure 9). Il faut veiller à incorporer uniquement la conjonctive dans ce greffon, en n’incluant pas le tissu de la capsule de Tenon. Des pinces sans griffes sont utilisées pour saisir la conjonctive, afin d’éviter de la percer ou de la déchirer. Lors de la dissection du greffon conjonc- tival du donneur, on doit voir l’extrémité des ciseaux mousses de Wescott à travers la conjonctive pour éviter de percer celle-ci. Avec ce type de dissection conjonctivale atraumatique, la formation d’un granu- lome postopératoire dans le site donneur est très rare et il est habituellement possible de prélever à nou- veau la conjonctive dans le même site à une date ultérieure au cas où le ptérygion récidiverait. 6 Figure 9 : Dissection de la greffe conjonctivale après que le marquage ait été effectué Figure 7 : Dissection de la tête du ptérygion avec une lame Beaver Figure 8 : Dissection mousse du corps du ptérygion avec des ciseaux de Wescott Le greffon conjonctival du donneur doit être suf- fisamment grand pour incorporer les marques chirurgicales placées au préalable. Lorsque le greffon conjonctival libre est disséqué, il fait l’objet d’une rotation dans le lit scléral nu et l’on doit s’assurer d’aligner le côté limbique du greffon prélevé avec le limbe sur le site du receveur (c’est le seul côté qui n’est pas marqué avec le marqueur chirurgical). On réalise ensuite la suture du greffon sur le limbe par points séparés à l’aide de trois fils de nylon 10-0. Des sutures en boucle sont utilisées aux deux extrémités, fixant la conjonctive du donneur et du receveur à l’épisclère. Une suture en matelas est utilisée sur la partie médiane pour éviter la rétraction de l’auto- greffe conjonctivale. Les extrémités des fils de nylon demeurent longues pour réduire l’irritation et ceux- ci sont enlevés sous une lampe à fente 10 jours après l’intervention. Le reste du greffon est fixé avec des fils de Vicryl 10-0 ou 9-0, en utilisant plusieurs sutures à points séparés ou une suture à points continus (figure 10). Conclusion Un ptérygion est une pathologie relativement fréquente. Parmi les divers facteurs de risque, l’expo- sition aux rayons UV est la plus fréquente. Bien que les symptômes au stade initial de la maladie puis- sent être légers, ils peuvent être incapacitants pour la vision aux stades ultérieurs. Il existe de nom- breuses méthodes pour traiter cette pathologie, mais certaines peuvent causer des complications graves au niveau de la surface oculaire. L’excision suivie d’une greffe conjonctivale est actuellement le traite- ment de référence, en choisissant la bonne tech- nique pour obtenir un bon résultat et un faible taux subséquent de récidive. L’autogreffe conjonctivale avec l’utilisation, pendant la période peropératoire, de MMC 0,02 mg/mL pendant 2 minutes suivie d’une irrigation importante est sûre et efficace pour traiter le ptérygion récidivant. Allan R. Slomoric, MA, M.D., FRCS(C) est directeur clinique du Corneal/External Disease Service au Toronto Western Hospi- tal, Réseau universitaire de santé et président de la Cornea/External Disease and Refractive Society. Il est égale- ment professeur agrégé d’ophtalmologie à l’Université de Toronto. Sao Bing Lee, M.D., était boursier spécialisé dans le domaine des maladies de la cornée dans le Service d’ophtalmologie et des sciences de la vision. Références 1. Saw SM, Tan D. Pterygium: prevalence, demography and risk factors. Ophthalmic Epidemiol 1999;6(3):219-28. 2. Moran DJ, Hollows FC. Pterygium and ultraviolet radiation: a positive correlation. Br J Ophthalmol 1984;68:343-346. 3. Hill JC, Maske R. Pathogenesis of pterygium. Eye 1989;3:218-226. 4. Coroneo M. Pterygium as an early indicator of ultraviolet insolation: a hypothesis. Br J Ophthalmol 1993;77:734-739. 5. Hirst LW. Distribution, risk factors, and epidemiology of pterygium. In: Taylor HR, ed. Pterygium. The Netherlands: Kugler Publica- tions;2000:15-28. 6. Cameron M. Ultra-violet radiation. In: Pterygium Throughout the World. Springfield, IL:Thomas;1965;41-54. 7. Lippincott S, Blum H. Neoplasms and other lesions of the eye induced by ultra-violet radiation in Strain A mice. J Natl Cancer Inst 1943;3:545-554. 8. 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Ophtalmologie Conférences scientifiques 7 Figure 10 : Fin de la chirurgie avec les sutures en place [...]... limbal stem cell deciency Arch Ophthalmol 1998;116 :43 1 -4 41 48 Talu H, Tasindi E, Ciftci F, Yildiz TF Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent pterygium J Cataract Refract Surg 1998; 24: 132 6-1 332 Rộunion scientique venir 16 au 19 novembre 20 04 Rộunion annuelle de lAmerican Academy of Ophthalmology Nouvelle-Orlộans, Louisianne Renseignements : Tộl : 41 5-5 6 1-8 500 Fax : 41 5-5 6 1-8 533 Courriel... On pense que les composants de la membrane de Bowman sont synthộtisộs et sộcrộtộs par les cellules ộpithộliales et les kộratocytes du stroma Le stroma cornộen postộrieur est recouvert de la membrane de Descemet composộe de fibres collagốnes, qui est sộcrộtộe et recouverte par une monocouche de cellules endothộliales Ces cellules jouent un rụle important dans le passage des nutriments de lhumeur aqueuse... un degrộ nộcessitant une greffe cornộenne Il y a ộgalement un risque accru de glaucome et de kộratocụne23 Initialement, la couche antộrieure en bande anormale de la membrane de Descemet est revờtue dune couche de collagốne anormale sur sa face postộrieure On observe des couches multiples de cellules endothộliales en pộriphộrie avec une mộtaplasie et une ộpithộlialisation des cellules endothộliales 24, 25... 866 61 4- 5 502 Fax : 87787 8-3 388 Courriel : WCCV@Laser-Registration.com Site web : www.ascrs.org Note du rộdacteur : Dans le numộro daoỷt- septembre dOphtalmologie Confộrences scientiques (Le ptộrygion), la page 4 sous le paragraphe Mitomycine C (MMC), la 6e ligne partir de la n du deuxiốme paragraphe, la dose de MMC utilisộe devrait ờtre de 0,2 mg/mL Les avis de changement dadresse et les demandes... principalement des rộseaux rộticulaires de microbrilles formant le collagốne de type I, III, V, VI, XII et XIV entre lesquelles se trouvent des kộratocytes6 Les kộratocytes sộcrốtent la matrice extracellulaire autour du collagốne consistant en des protộoglycanes acides charge nộgative, avec une prộdominance de kộratane sulfate et de dermatane sulfate6,7 Les protộoglycanes jouent un rụle dans le maintien de lespacement... raison de la dộcompensation cornộenne La kộratoplastie transxiante dans les cas de DCEF reprộsente jusqu 19 % des greffes cornộennes avec un taux de succốs de plus de 90 % chez ces patients Chez certaines familles affectộes par la DCEF, on a effectuộ la cartographie du chromosome 1p 34. 3-p32, dans lequel on a identifiộ des mutations du gốne COL8A2 (3 ,4 %)28 La sous-unitộ alpha-2 du collagốne de type... prộsence de matiốre amylo de linộaire sous la membrane de Bowman, dans le stroma antộrieur et dans le stroma moyen13 Les brilles amyloùdes correspondent un produit de dộgradation interne de la gelsoline, entraợnant la perte progressive des nerfs sensoriels de la cornộe et une diminution de la sensibilitộ de la cornộe, de la peau et des nerfs crõniens principalement La DCGII est liộe au chromosome 9q 34 et... note une mosaùque variable et imprộvisible de cellules endothộliales en couches multiples, dystrophiques et mieux prộservộes en prộsence ou en labsence de composants normaux de la membrane de Descemet La DPP est gộnộtiquement hộtộrogốne avec des mutations identifiộes dans le gốne VSX-1 (chromosome 20p11. 2-2 0q11.2)26,27 et le gốne COL8A2 (chromosome 1p 34. 3-p32)28 Les donnộes suggốrent que la DPP liộe au... distribuables doivent ờtre envoyộs ladresse ci-dessus Poste-publications #40 032303 La version franỗaise a ộtộ rộvisộe par le professeur Pierre Lachapelle, Montrộal Lộlaboration de cette publication a bộnộciộ dune subvention lộducation de Novartis Ophthalmics â 20 04 Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdecine, Universitộ de Toronto, seul responsable du contenu de cette... ộvidence la lampe fente transxiante peut ờtre nộcessaire, mais des rộcidives peuvent survenir de faỗon prộcoce Les dộpụts dộcrits comme ô hyalins ằ se colorent en rouge vif avec le trichrome de Masson Au Mẫ, les dộpụts de forme allongộe et trapộzo de sộtendent dans les couches plus postộrieures Les mutations dans le gốne TGFBI montrent de fortes corrộlations phộnotype-gộnotype R555W est de tout ộvidence . randomisées 31,32 . Cependant, la plupart des études montrent que les taux de récidive sont faibles, de l’ordre de 10 %. On pense que les événements indésirables asso- ciés à la chirurgie par les rayonnements bêta. à 4 mm), un traitement à l’alcool de la base et une cryothérapie des marges de la conjonc- tive 1,9 . Des greffes autogènes de la conjonctive, des greffes de muqueuse buccale ou des greffes de membrane. CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université