Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Tổng quan 69 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG: PHÁT HIỆN VÀ PHỊNG NGỪA Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà* Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư thường gặp, có tần suất thứ hai trong các ung thư phụ nữ trên thế giới, với khoảng 500.000 ca mới và 250.000 ca chết mỗi năm. Khoảng 80% số ca ung thư cổ tử cung xảy ra ở các nước có mức sống thấp. Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung và ung thư vú là 2 loại có xuất độ cao nhất. Trong khi ung thư vú là ung thư phổ biến nhất ở các nước “giàu” thì tại các nước đang phát triển, như tại nước ta, ung thư cổ tử cung cũng chiếm tỷ lệ rất cao, có lúc là loại ung thư có tần suất cao nhất.Vì thế, ung thư cổ tử cung được xem là ”bệnh lý của phụ nữ nghèo”. Lý do khơng phải hồn tồn vì tình trạng vệ sinh kém tại các nước “nghèo” gây ra, mà chính là sự thiếu các chương trình truy tìm và phát hiện sớm ung thư cổ tử cung đối với các đối tượng ít được chăm sóc về y tế. Ngồi ra, chất lượng của một số chương trình tầm sốt bằng tế bào học cổ tử cung thường được ghi nhận là chưa đạt u cầu. Điều đáng mừng là ung thư cổ tử cung có thể chữa khỏi 100 % nếu được phát hiện sớm. Nếu khơng điều trị, ung thư lan tràn đến các cơ quan trong vùng chậu. Cơ hội chữa lành bệnh tuỳ thuộc vào giai đoạn ung thư lúc được phát hiện. Ung thư cổ tử cung thường xảy ra từ từ, chậm chạp qua nhiều giai đoạn mất rất nhiều năm và mặc dù ở giai đoạn sớm có thể khơng có triệu chứng nhưng ung thư cổ tử cung hồn tồn và dễ dàng có thể được phát hiện qua thăm khám, xét nghiệm tế bào kết hợp với soi cổ tử cung. NGUN NHÂN Tuổi thường gặp ung thư cổ tử cung là khoảng 30-59 tuổi, nhiều nhất là ở độ tuổi từ 45-55 tuổi, rất hiếm ở phụ nữ dưới 20 tuổi. Ngun nhân gây ra ung thư cổ tử cung hiện nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên người ta ghi nhận những yếu tố nguy cơ chính của bệnh nầy như sau: - Quan hệ tình dục sớm (trước 18 tuổi). - Quan hệ tình dục với nhiều người. Yếu tố nguy cơ tăng thêm nếu bạn tình cũng có quan hệ tình dục với nhiều người khác. - Sinh đẻ nhiều (trên 4 lần). - Hút thuốc lá. - Các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt là viêm sinh dục do nhiễm các vi sinh vật như: Human Papilloma virus (HPV), Trichomonas, Chlamydiae trachomatis, Herpes simplex virus type 2 (HSV2). Những phụ nữ bị nhiễm các vi sinh vật này, nhất là nhiễm HPV thì có nguy cơ bị ung thư cổ tử cung tăng gấp 2,5-5 lần so với phụ nữ khơng bị nhiễm. - Suy giảm hệ thống miễn dịch, rối loạn nội tiết (HIV-AIDS, viêm gan mạn, tiểu đường, bệnh lý mơ liên kết). - Các yếu tố khác như: tình trạng kinh tế-xã hội (nghèo, lạc hậu, vệ sinh kém), do giống nòi, do thực phẩm nghèo chất dinh dưỡng (thiếu sinh tố A, C, acid folic, trái cây, rau tươi .). - Phụ nữ độc thân hoặc một vợ một chồng và khơng hút thuốc lá ít có nguy cơ bị ung thư cổ tử cung. UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ĐƯỢC HÌNH THÀNH NHƯ THẾ NÀO? Đa số trường hợp ung thư cổ tử cung phát triển theo các bước kế tiếp nhau: từ cổ tử cung bình thường, đến chuyển sản gai, đến dị sản nhẹ hay trung bình, đến nặng, rồi đến ung thư tại chỗ, đến ung thư vi xâm lấn và cuối cùng là ung thư xâm lấn thật sự. Từ cổ tử cung bình thường thành ung thư tại chỗ mất ít nhất là 4-5 năm (trung bình là 10-20 năm). * Bộ mơn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Dược TP. HCM Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2* 2008 68 Như vậy, rõ ràng là ung thư cổ tử cung khơng xảy ra một cách đột ngột, bất ngờ, mà có giai đoạn tiền ung thư, trong giai đoạn nầy đã có những bất thường của tế bào cổ tử cung gọi là tình trạng dị sản. Do thời gian chuyển tiếp dài như vậy, mà người ta có nhiều thời gian để chẩn đốn bằng cách phết tế bào cổ tử cung hay còn gọi là xét nghiệm Pap và điều trị kịp thời trước khi các tổn thương trở thành ung thư. TRIỆU CHỨNG Giai đoạn tiền ung thư thường khơng có triệu chứng. Ung thư cổ tử cung có thể có những triệu chứng như: - huyết trắng dai dẳng, có mùi hơi, hoặc có vấy một chút máu, - xuất huyết âm đạo (có thể xảy ra tự nhiên hoặc sau giao hợp, sau làm việc nặng, sau khi rặn để tiểu tiện, hay sau mãn kinh). - Khi bệnh nặng, có chảy dịch nhiều lẫn máu từ âm đạo, kèm với đau nhức vùng lưng, vùng chậu hoặc ở chân. - Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân bị vơ niệu do ung thư chèn ép vào 2 niệu quản. PHÂN LOẠI Ung thư cổ tử cung có giai đoạn tiền ung thư rất rõ ràng. Trước khi có ung thư, đã có những bất thường của tế bào cổ tử cung gọi là tình trạng dị sản, phát hiện bằng xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung. Dị sản nhẹ có thể trở về bình thường. Nhưng tất cả các phụ nữ có phết tế bào bất thường đều phải được khảo sát thêm và theo dõi bằng xét nghiệm phết tế bào. Nếu xuất hiện tình trạng dị sản nặng hơn hoặc ung thư ở giai đoạn sớm, vẫn có thể điều trị khỏi hồn tồn. Có hai loại ung thư chính: Ung thư tế bào gai Là loại thường gặp nhất, liên quan với loại virus Human Papilloma virus (thường được viết tắt là HPV). Phụ nữ quan hệ tình dục với người bị nhiễm virus này có nguy cơ bị tổn thương cổ tử cung; lúc đầu là tình trạng tiền ung, sau đó có thể bị ung thư. Có hơn 40 loại HPV khác nhau, 4 loại HPV gây bệnh cao là type 16, 18, 31 và 45. Người ta tìm thấy 4 loại này ở 80% các ung thư tế bào gai cổ tử cung và ở 50-70% các bệnh nhân có tình trạng tiền ung thư. Các yếu tố khác dẫn tới ung thư như hút thuốc (có lẽ do làm hư hệ thống miễn dịch vì vậy virus dễ xâm nhập và gây bệnh hơn). Một số người lại giải thích là do các hố chất sinh ung từ thuốc lá được hấp thu vào máu sau đó thải ra qua chất nhày cổ tử cung. Ngồi ra, một số nghiên cứu cho thấy tần suất ung thư cổ tử cung cũng có liên quan với thói quen hút thuốc lá của người bạn tình. Hoạt động tình dục của người phụ nữ và người bạn tình ảnh hưởng mạnh tới khả năng phát triển thành ung thư. Người phụ nữ và/hoặc người bạn tình có sinh hoạt tình dục càng sớm, số bạn tình càng đơng thì nguy cơ ung thư càng cao. Ung thư tuyến Khơng rõ ngun nhân. Là loại ung thư ít gặp hơn nhiều so với loại trên. Xảy ra trên cả những người có hoạt động tình dục lẫn những người chưa giao hợp bao giờ. CHẨN ĐỐN Giai đoạn tiền ung thư chỉ phát hiện được bằng phết tế bào cổ tử cung hoặc bằng soi cổ tử cung. Do đó tất cả các phụ nữ đã có hoạt động tình dục nên làm phết tế bào cổ tử cung định kỳ. Chẩn đốn ở giai đoạn bệnh tiến triển có thể dựa trên phết tế bào cổ tử cung, soi cổ tử cung, sinh thiết cồ tử cung, kht chóp cổ tử cung hoặc khám thấy có một vết lt hoặc khối u sùi ở cổ tử cung kèm theo các triệu chứng kể trên. ĐIỀU TRỊ Có thể phát hiện sớm ung thư cổ tử cung và điều trị khỏi bệnh 100%. Ngược lại, ở giai đoạn muộn, kết quả điều trị thường khơng cao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Tổng quan 69 Giai đoạn tiền ung thư hoặc ung thư tại chỗ: điều trị bằng cách kht chóp cổ tử cung bằng dao, bằng vòng đốt điện, bằng Laser, hoặc phẫu thuật lạnh với nitrogen lỏng (thường gọi là đốt lạnh). Các phương pháp nầy có ưu điểm là thời gian điều trị ngắn, chi phí thấp, ít biến chứng, lành bệnh nhanh. Hơn nữa, cổ tử cung còn giữ được nên bệnh nhân vẫn còn có khả năng mang thai. Nếu đang có thai, có thể chờ đến sau sinh sẽ điều trị. Nếu vùng ung thư đã lan đến kênh cổ tử cung thì kht chóp để lấy hết được mơ bệnh. Các trường hợp ung thư lan tràn nhiều hơn, phương pháp điều trị sẽ tuỳ thuộc mức độ lan tràn, tuổi bệnh nhân, thường là phác đồ phối hợp giữa xạ trị (xạ trị trong, xạ trị ngồi) với phẫu thuật Wertheim-Meig (bao gồm cắt tử cung tồn phần, âm đạo, mơ chung quanh tử cung, hai phần phụ (2 vòi trứng và 2 buồng trứng) kèm nạo hạch chậu 2 bên. Khi ung thư đã tiến triển xa, lan tràn đến các cơ quan vùng chậu, bệnh nhân sẽ được được xạ trị. Đơi khi, cần phải phẫu thuật cắt bỏ rộng gồm bàng quang, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, trực tràng. TIÊN LƯỢNG Tỉ lệ sống còn sau năm năm sau điều trị đối với ung thư ở giai đoạn sớm là 50-80%, dù được điều trị bằng xạ hay phẫu. Giai đoạn trễ chỉ còn 10-30%, nhưng có thể tăng lên đến 30-50% nếu bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật đủ rộng. LÀM THẾ NÀO PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG? Cho đến ngày hơm nay, dù đã có vaccin tiêm phòng nhiễm HPV, nghĩa là phòng tránh được 1 loại ngun nhân gây ung thư cổ tử cung, cách tốt nhất vẫn là làm xét nghiệm tế bào học cổ tử cung, tức là xét nghiệm Pap. Việc chẩn đốn tế bào này có giá trị rất cao để phát hiện những tổn thương tiền ung thư, kết hợp với soi cổ tử cung. Nếu thấy có nghi ngờ sẽ làm sinh thiết, nạo kênh cổ tử cung hoặc kht chóp cổ tử cung để xác định bệnh chính xác. Thời điểm để thực hiện xét nghiệm Pap như sau : -Tất cả phụ nữ nên bắt đầu làm xét nghiệm Pap vào khoảng 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên. Sau đó, lập lại mỗi năm. - Bắt đầu từ tuổi 30, nếu 3 lần xét nghiệm Pap liên tiếp đều bình thường thì có thể lập lại mỗi 2 năm sau đó. Tuy nhiên, nên lập lại mỗi năm trong những trường hợp sau: có nhiễm HPV, nhiễm HIV, có nhận ghép tạng (ví dụ được ghép thận<), có hố trị (vì ung thư khác), có uống thuốc nhóm steroid lâu ngày. - Phụ nữ trên 70 tuổi có thể ngưng khơng làm xét nghiệm Pap nữa nếu trong 10 năm từ năm 60 đến 70 tuổi khơng có lần nào xét nghiệm Pap bất thường. - Phụ nữ đã được cắt tử cung vì bệnh khác (ví dụ: u xơ tử cung) nhưng còn chừa lại cổ tử cung thì cũng cần được làm xét nghiệm Pap theo các hướng dẫn trên. CHỦNG NGỪA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Theo các nghiên cứu về dịch tễ học, trong các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung thì việc nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ cao nhất. Có ít nhất 50% người có hoạt động tình dục bị nhiễm HPV trong cuộc đời. Do đó, các nhà khoa học chú ý nhiều đến loại ngun nhân này và hiện nay đã có vaccin phòng ngừa nhiễm HPV. Chủng ngừa cần phải áp dụng đuợc cho phụ nữ ở nhiều lứa tuổi để giảm gánh nặng bệnh tật do ung thư cổ tử cung gây ra. Nhiễm HPV là bệnh nhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục. Có khoảng 100 týp HPV, trong đó có khoảng 20 - 30% chưa được giải mã được tồn bộ bộ gen, có 40 týp có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam và nữ. Về mối liên quan với ung thư, các týp HPV có 2 nhóm: nhóm “nguy cơ thấp” với bộ gen tồn tại độc lập với tế bào chủ, thường chỉ gây ra các u lành biểu mơ (u nhú gai, mụn cóc .); nhóm “nguy cơ cao” với khả năng tích hợp DNA vào bộ gen của tế bào người, làm rối loạn sinh sản ác tính, tạo ra ung thư. Với cơ quan sinh dục ngồi, có khoảng 40 Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2* 2008 68 týp HPV gây bệnh cho tế bào phủ trên bề mặt. Thường gặp nhất là các týp 6, 11, 16, 18, 42, 43, 44, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, trong đó 4 týp chính liên quan nhiều với ung thư là 16,18,31,45 (2 týp HPV-16 and HPV-18 liên quan đến khoảng 70% các ca ung thư cổ tử cung) Mối liên quan giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung đã được xác định từ những năm 1970, theo đó HPV gây ra rối loạn sinh sản của tế bào biểu mơ cổ tử cung, với diễn tiến tự nhiên từ viêm nhiễm mạn tính, đến dị sản nhẹ, dị sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung. Tuy hầu hết (khoảng 98%) tình trạng nhiễm HPV sẽ tự khỏi, nhưng các HPV thuộc nhóm nguy cơ cao có thể làm tổn thương cổ tử cung nặng hơn hoặc thành ung thư, thường sau khoảng 10 năm. Khi đã bị nhiễm và có tổn thương do HPV, khơng có thuốc điều trị đặc hiện cho HPV, để tránh nguy cơ tổn thương diễn tiến nặng hơn, chỉ có một cách điều trị là lấy đi tổn thương này. Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao chỉ gây ra ung thư cổ tử cung khi có kèm theo một số yếu tố khác như hút thuốc lá, sinh đẻ nhiều . Cho đến hiện nay, chủng ngừa ung thư cổ tử cung thực ra là chủng ngừa nhiễm virus HPV, bởi vì có khoảng 80% các trường hợp ung thư cổ tử cung có liên quan với nhiễm HPV. Đã có 2 loại vaccin để phòng ngừa nhiễm HPV, cả 2 loại vaccin này đang trong q trình đăng ký sử dụng tại Việt Nam, đó là: - Vaccin Gardasil được nghiên cứu và phát triển bởi Cơng ty Merck & Co Vaccin này phòng ngừa nhiễm 4 týp HPV là 6, 11, 16, 18, trong đó týp 16 và 18 gây ra ung thư, còn týp 6 và 11 gây ra bệnh u nhú gai ở da và cơ quan sinh dục ngồi. Liều sử dụng của Gardasil là 3 liều, tiêm vào các tháng 0-2-6 cho phụ nữ từ 18 tuổi dến 26 tuổi. Hiện nay, vaccin này đã được sử dụng rộng rãi tại 92 nước ở châu Mỹ, châu Âu, châu Phi, Trung Đơng, châu Á. Riêng châu Á đã có 11 nước sử dụng, trừ Việt Nam, Trung Quốc, Lào, Campuchia. - Vaccin CervarixTM được nghiên cứu và phát triển bởi Cơng ty GlaxoSmithKline Biological. Vaccin này được dùng để phòng ngừa nhiễm các virus HPV týp 16 và 18. Vaccine này còn có tác dụng bảo vệ chéo với các týp HPV sinh ung thư khác là 31, 45. Liều sử dụng của Cervarix là 3 liều, tiêm vào các tháng 0-1-6 cho phụ nữ từ 10 tuổi dến 55 tuổi. Vaccin có hiệu quả trên 6 năm. Tính đến nay, GlaxoSmithKline đã và đang nộp hồ sơ đăng ký cho Cervarix trên 71 quốc gia trên tồn thế giới và đã được cấp phép sử dụng trên 43 quốc gia bao gồm các nước Liên minh châu Âu, Úc, các nước Châu Phi và Châu Á. Trong vùng Đơng Nam Á, các nước Philippines, Malaysia, Singapore, Thái Lan và Indonesia đã sử dụng rộng rãi vaccin này. Một số điều cần lưu ý khi dùng các vaccin kể trên là: - Vaccin khơng thể phòng nhiễm HPV cho tất cả mọi người, cũng khơng thể ngừa được tất cả các loại ung thư cổ tử cung. - Vaccin khơng thể điều trị được bệnh một khi đã mắc bệnh, nghĩa là khi đã nhiễm HPV hoặc đã bị bệnh ở cổ tử cung (kể cả tổn thương tiền ung thư và ung thư). - Khơng nên dùng cho phụ nữ đang mang thai. - Khi dùng vaccin có thể có một số tác dụng phụ (giống như dùng các loại vaccin ngừa bệnh khác) như: đau, sưng, ngứa tại chỗ tiêm thuốc kèm sốt, buồn nơn< Do đó, dù đã được chủng ngừa HPV, cũng cần chú ý phòng tránh các yếu tố nguy cơ khác (đã nêu ở trên), đặc biệt cần làm xét nghiệm tế bào học cổ tử cung định kỳ để phát hiện sớm và điều trị ngay những tổn thương tiền ung thư. KẾT LUẬN Có thể điều trị ung thư cổ tử cung với hiệu quả tốt hồn tồn nếu phát hiện tương đối sớm và đúng cách. Có thể phịng ngừa nhiễm HPV, một trong những nguyn nhn thường gặp của ung thư cổ tử cung bằng cách dùng vaccin cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 2 * 2008 Tổng quan 69 những phụ nữ chưa bị nhiễm loại virus này. Nên lưu ý cc nguyn nhn khc cũng gy ung thư cổ tử cung. Nên khám phụ khoa định kỳ, làm tế bào học cổ tử cung định kỳ để phát hiện kịp thời và điều trị đúng mức các tổn thương tiền ung thư. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bibbo M, (2004). Comprehensive cytopathology. 2nd edition. pp125-160. 2. Demay RM (1996). Condyloma and HPV infection. In the Art & Science of cytopathology, ASCP press. 3. Dillner J., Meijer C.J. (2000). Epidemiology of human papillomavirus infection. Scand J Urol Nephrol Suppl 205:194-200. 4. Đồn Thị Phương Thảo, Phạm Ngọc Phượng, Trang Trung Trực (2005). Khảo sát sự thay đổi hình thi tế bo đối với các condylơm ở cổ tử cung. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản của số 4, trang 51-54. 5. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW (1995). An evaluation of human papillomavirus testing for intermediate- and high-risk types as triage before colposcopy. Am J Obstet Gynecol;172(4 pt 1): 1150-7. 6. Hyo-Pyo Lee and Sang-Soo Seo (2002). “The aplication of human papillomavirus testing to cervical cancer screening”. Yonsei Medical Journal 43(6) 763-8. 7. Meisels A., et al. (1989). Human papilomavirus-related changes in the genital tract.In: Human papilomavirus and Cervical Cancer. Lyon, France, International Agency for Research on Cancer, IARC Scientific Pulication No. 94, pp67-85 8. Nguyễn Hồng Chương, Nguyễn Trần Minh Lý, Nguyễn Quốc Trực, Nguyễn Chấn Hng, Hồ Huỳnh Thy Dương (2005) : “Xy dựng quy trình PCR pht hiện Human Papillomavirus (HPV) trong dịch phết tế bo m đạo”. Tạp chí Y học TPHCM. Tập 9, số 1 : 49-53. 9. Nguyễn Thị Như Ngọc & Cs (2002). “Nhận định tình hình tỉ lệ nhiễm HPV qua phết t bo m đạo tại bệnh viện Hùng Vương”. Y Học TP.Hồ Chí Minh- 4 :382-4 10. Nguyễn Trọng Hiếu (2004). “Tần suất nhiễm HPV ở phụ nữ TP HCM v H Nội” Tạp Chí Phụ sản – Số 1-2 Tập 4 Thng 6-2004- Tr 64-72. 11. Pham TH, Nguyen TH, Herrero R, Vaccarella S, Smith JS, Nguyen Thuy TT, Nguyen HN, Nguyen BD, Ashley R, Snijders PJ, Meijer CJ, Munoz N, Parkin DM, Franceschi S, (2003). “Human papillomavirus infection among women in South and North Vietnam”. International Journal of Cancer. 104 : 213 – 220 12. Phạm Việt Thanh, (2006) “Chương trình tầm sốt Human Papilloma Virus” (HPV) trong ung thư cổ tử cung” . Tạp chí Y học thực hành. 550 : 13-24. 13. Sasagawa T., Basha W. (2001). High risk and multiple papillomavirus infection associated with cervical abnormalities in Japanese women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 10:45-52. 14. Trịnh Quang Diện & Nguyễn Vượng (1999). “Phát hiện sớm các tổn thương biểu mơ và ung thư cổ tử cung bằng phương pháp tế bào học”. Y học thực hành, 11 :69-71 15. Vũ Thị Nhung (2006). Khảo st tình hình nhiễm cc týp HPV (Human Papilloma Virus) ở phụ nữ Thành phố Hồ Chí Minh bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản chun đề ung bướu học, Tập 10, số 4, trang 402-407. 123doc.vn