Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 49 PHÂN TÍCH 58 TRƯỜNG HỢP CẮT DẠ DÀY TOÀN PHẦN Đinh Quang Tâm*, Dương Văn Hải*, Lê Quang Nghĩa*, Nguyễn Tạ Quyết∗ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần trong ñiều trị UTDD. Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả, cắt ngang. Phương pháp: Phân tích 58 trường hợp cắt dạ dày toàn phần trong ñiều trị UTDD, ñể ñánh giá ảnh hưởng của các biến số tiền phẫu, chu phẫu và hậu phẫu ñến tỉ lệ biến chứng và tử vong. Các biến số gồm tuổi, giới, bệnh kết hợp, nạo hạch, cách nối thực quản-hỗng tràng, nhu cầu truyền máu, tỉ lệ biến chứng và tử vong. Kết quả: Tỉ lệ biến chứng không tùy thuộc tuổi, giới và các biến số tiền phẫu khác mà tăng theo tỉ lệ xì miệng nối thực quản-hỗng tràng và phẫu thuật lại. Kết luận: Tỉ lệ biến chứng của cắt DD toàn phần tùy thuộc vào các biến số chu phẫu và hậu phẫu. Từ khóa: phẫu thuật cắt dạ dày, ung thư dạ dày. ABSTRACT ANALYSIS OF 58 CASES OF TOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER Dinh Quang Tam, Duong Van Hai, Le Quang Nghia, Nguyen Ta Quyet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 49 - 56 Objective: To evaluate the impact of total gastrectomy on the oncologic outcome of patients with cancer of the stomach. Study design: Retrospective study. Methods: We analyzed 58 cases of total gastrectomy for gastric cancer, between 1/2003 and 12/2008, to assess the impact of pre, peri and postoperative variables upon the development of complication and mortality. The variables studied included age, sex, associated diseases, lymphadenectomy, types of anastomosis, duration of surgery, need for blood transfusion, development of complication and mortality. Results: Morbidity were not significantly different dependent on age, sex and other preoperative variables. Conclusions: Mortality associated to total gastrectomy for stomach cancer appeared to be more dependent upon peri and postoperative variables. Keywords: gastrectomy, gastric cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật vẫn là nền tảng cho ñiều trị tận gốc trong ung thư dạ dày (UTDD) trong hơn 1 thế kỷ qua(6). Theodore Billroth thực hiện thành công trường hợp cắt dạ dày ñầu tiên trong ñiều trị ung thư ở Vienna năm 1881. Đầu thế kỷ XX, các nổ lực ñược tập trung chủ yếu vào việc chuẩn hóa kỹ thuật mổ nhằm phục hồi lưu thông ống tiêu hóa và tránh tỉ lệ tử vong. Các vấn ñề về ung bướu học của phẫu thuật dạ dày ñã trở nên mối quan tâm chính vào những năm 1940. Vào thời gian này, tái phát tại chỗ và tại vùng là mối quan tâm chính(27). Phân tích các kiểu mẩu trong thất bại ñiều trị tại chỗ cho thấy rằng nhiều bệnh nhân tái phát ở vùng trục thân tạng và ∗ Bệnh viện Bình Dân Địa chỉ liên hệ: BS. Nguyễn Tạ Quyết. Điện thoại: 0989596615. E-mail: taquyet@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 50 giường lách. Đây chính là lý do cho việc ñề nghị cắt dạ dày toàn phần (CDDTP) cùng với cắt lách và nạo hạch quanh thân tạng và ĐM chủ(3,21,22). Hiện nay, dù ñã có vài phương pháp phẫu thuật trong ñiều trị tận gốc UTDD, vẫn còn nhiều bàn cãi về chiến lược ñiều trị và các vấn ñề khác phân chia thành các trường phái phẫu thuật(26). Nhìn chung, nếu không tính kỹ thuật mổ, có 3 khuynh hướng chính. Thứ nhất là về mức ñộ cắt dạ dày. Thứ hai là vấn ñề xử dụng phương pháp nạo hạch rộng do các tác giả Nhật ñề nghị trong hơn 20 năm qua. Thứ ba là phương pháp ñiều trị tối ưu cho UTDD phát hiện sớm. Trong các thập niên 1950, 1960 và ñầu thập niên 1970, CDDTP ñược coi là tiêu chuẩn vàng trong ñiều trị tận gốc UTDD. Điều này dựa trên vài nghiên cứu hồi cứu trước ñó, cho rằng cắt dạ dày bán phần không ñủ kiểm soát UTDD do tỉ lệ tái phát tại chỗ cao [23,28,39]. Tuy nhiên, do tử vong phẫu thuật chung quá cao (15% ở trung tâm chuyên khoa phương tây ñến 29% ở phẫu thuật viên tổng quát), CDDTP không ñược chấp nhận rộng rãi ở các nước phương tây [1,2,6]. Cho nên, cắt dạ dày bán phần vẫn ñược thực hiện khi có thể, nhất là với bướu ở phần xa dạ dày, có tỉ lệ tử vong chung thấp hơn. Ngày nay, nhờ các tiến bộ về kỹ thuật và nội khoa, tỉ lệ tử vong kết hợp với CDDTP ñã giảm nhiều, nhưng các khoảng cách lớn vẫn còn tồn tại giữa các quốc gia, và giữa các trung tâm chuyên khoa với bệnh viện tổng quát. Ở Nhật, nơi có kinh nghiệm phẫu thuật và sự thành thạo kỹ thuật cao nhất do suất ñộ cao của bệnh, tỉ lệ tử vong phẫu thuật là 3% ở bệnh viện tổng quát. Ở bệnh viện chuyên khoa như Bệnh viện ung thư quốc gia Nhật, tỉ lệ này là 1% hoặc nhỏ hơn(20,25,26,45). Ở Mỹ, một khảo sát ở 700 cơ sở do ACS (American College of Surgeons) thực hiện trong thập niên 1980 cho thấy tỉ lệ tử vong là 7,2%. Các trung tâm chuyên khoa phương tây có tỉ lệ tử vong 1-3% ở các nghiên cứu chọn lọc(41,44). Trong lúc ở Nhật có khuynh hướng gia tăng phẫu thuật tận gốc, các nước phương tây thực hiện cắt dạ dày bán phần trong 2/3 các trường hợp với ý ñịnh ñiều trị tận gốc(15,20,25). Hai nghiên cứu ngẫu nhiên ñược thực hiện ñể giải quyết vấn ñề này(11,16). Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật Pháp (có 26 cơ sở tham gia) ngẫu nhiên hóa 169 bệnh nhân ung thư hang vị ñược cắt dạ dày toàn phần hoặc bán phần(11). Tỉ lệ tử vong là 1,3 và 3,2% ở cắt dạ dày bán phần và toàn phần. Tỉ lệ sống 5 năm là 48% ở cả 2 nhóm. Nhóm nghiên cứu bướu ống tiêu hóa Ý (có 31 cơ sở tham gia) ngẫu nhiên hóa 618 bệnh nhân ung thư phần xa dạ dày(16). Tỉ lệ tử vong là 1,3 và 2,3%, và tỉ lệ sống 5 năm là 65,3% và 62,4% ở cắt dạ dày bán phần và toàn phần. Kết quả các nghiên cứu này cho thấy cả 2 phương pháp có thể thực hiện an toàn trong ung thư hang vị và cho tỉ lệ sống 5 năm như nhau. Mục ñích của CDDTP là: (1) Làm sạch tế bào ung thư ở cả 2 ñầu thực quản và tá tràng. (2) Nạo hạch tại chỗ và tại vùng nằm trong các mô, kể cả các ĐM vị (P) và (T), vị mạc nối (P) và các ĐM vị ngắn. (3) Lấy mạc nối lớn thành 1 khối với dạ dày. (4) Lấy các mô bạch huyết nằm trước bao tụy. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt DD toàn phần trong ñiều trị phẫu thuật UTDD. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khảo sát các bệnh nhân ñược mổ CDDTP từ 1/1992 ñến 4/2008. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Các biến số ñược nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 14.0. Phân tích ñơn biến bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher khi cần. Phân tích ña biến bằng hồi qui logistic. Giá trị p<0,05 coi như có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Nghiên cứu nầy có 58 trường hợp với tỷ lệ Nam/ Nữ tương tự nhau (30/28). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 53,88, thấp nhất là 32 tuổi và cao nhất là 82 tuổi; ña số các bệnh nhân có tuổi từ 40 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 51 ñến 70. 024681012141630 - 40tuổi41 - 50tuổi51 - 60tuổi61 - 70tuổi71 - 80tuổi> 80 tuổiBiểu ñồ 1: Phân bố số lượng bệnh nhân theo tuổi. Bệnh nhân thường nhập viện vì ñau thượng vị và nuốt nghẹn. Thời gian bệnh trung bình 5,2 tháng; ña số các trường hợp có thời gian bệnh dưới 12 tháng. Tiền căn bình thường có ở 46 trường hợp, các trường hợp còn lại: Cao huyết áp: 5 trường hợp. Tai biến mạch máu não: 1 trường hợp Suyễn: 1 trường hợp. Lao phổi: 1 trường hợp. Mổ bụng trước ñó: 4 trường hợp. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược nội soi trước mổ với vị trí tổn thương như sau: Bảng 1: Vị trí tổn thương dạ dày trên nội soi. Số lượng Tỷ lệ (%) Tâm vị 25 43,1 Thân dạ dày 28 48,3 Hang vị 5 8,6 Tổng cộng 58 100 Nghiên cứu của chúng tôi có 31 trường hợp (53,4%) ñược chụp Xquang thực quản - dạ dày trước mổ, ña số cho kết quả vị trí giống với kết quả nội soi. Tuy nhiên có 9 trường hợp không thấy tổn thương trên phim gồm: 3 trường hợp u tâm vị và 6 trường hợp u ở thân dạ dày. Một cận lâm sàng khác cũng ñược thực hiện nhằm ñánh giá trước mổ là siêu âm ñược thực hiện cho 43 trường hợp (24,9%); ña số ñánh giá tương ñối chính xác các di căn xa như u gan di căn, dịch tự do ổ bụng, u buồng trứng, ngoài ra siêu âm còn phát hiện ñược tổn thương nguyên phát trong 15 trường hợp. Chúng tôi thực hiện xét nghiệm dấu ấn ung thư (tumor marker) trước mổ trong hầu hết các trường hợp (81%), chỉ có 5 trường hợp có tăng ñáng kể của CEA, CA 19.9, αFP. Có 2 trường hợp phải truyền máu trước mổ do thiếu máu mãn tính. Chẩn ñoán phẫu thuật của 58 trường hợp của nghiên cứu nầy ña số là u tâm vị và u thân dạ dày. Bảng 2: Chẩn ñoán phẫu thuật. Đa số các trường hợp tổn thương xâm lấn tới thanh mạc dạ dày. Có 4 trường hợp u xâm lấn cơ quan lân cận, 1 trường hợp K dạ dày trên bệnh nhân nữ ñang mang thai 22 tuần. Tất cả 58 trường hợp trong nghiên cứu nầy ñều ñược phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần, nối thực quản bụng với hỗng tràng; chúng tôi có 9 trường hợp nối thực quản – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y và 49 trường hợp còn lại nối thực quản hỗng tràng kiểu Omega. Có 1 trường hợp U có ñường kính 4 cm ở hang vị nhưng ñược thực hiện cắt toàn phần dạ dày là do diến biến cuộc Số lượng Tỷ lệ (%) U tâm vị 23 39,7 U thân dạ dày 34 58,6 U hang vị 1 1,7 Tổng cộng 58 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 52 mổ sau khi cắt ¾ dạ dày, ñóng bớt dạ dày trong kiểu nối vị tràng Finsterer thì phát hiện có hẹp tại thực quản tâm vị, nên quyết ñịnh chuyển sang cắt toàn bộ dạ dày; 1 trường hợp khác có cắt lách ñi kèm trong lúc mổ do tổn thương rách bao lách trong quá trình phẫu tích. Chẩn ñoán giải phẫu bệnh lý ña số là ung thư biểu mô tuyến. Bảng 3: Chẩn ñoán giải phẫu bệnh. Số lượng Tỷ lệ (%) Adenocarcinoma biệt hóa cao 2 3,4 Adenocarcinoma biệt hóa vừa 16 27,6 Adenocarcinoma biệt hóa kém 35 60,3 Lymphoma 3 5,2 Leiomyoma 2 3,4 Tổng cộng 58 100 Thời gian phẫu thuật trung bình là 145 phút (80 – 270 phút). Điểm hạn chế ñáng lưu ý trong kết quả nầy là có 6 trường hợp mặt cắt trên còn tế bào ác tính, tất cả các trường hợp nầy có tổn thương ñều nằm ở tâm vị. Kết quả sau mổ của 58 trường hợp cắt dạ dày toàn phần ña số diễn tiến thuận lợi, hầu hết các trường hợp bệnh nhân ñều trung tiện trở lại vào ngày hậu phẫu thứ 3 - 4, rút thông mũi – dạ dày vào ngày có nhu ñộng ruột trở lại. Bệnh nhân ñược cho thực hiện chế ñộ ăn từ lỏng ñến ñặc bắt ñầu từ ngày hậu phẫu thứ 7. Biến chứng sau mổ xảy ra trên 6 trường hợp. Bảng 4: Kết quả sau mổ. Số lượng Tỷ lệ (%) Không biến chứng 54 93,1 Nhiễm trùng vết mổ 1 1,7 Xì miệng nối TQ – HT 2 3,4 Viêm phổi 2 1,7 Tổng cộng 58 100 Đa số (93%) trường hợp không xảy ra biến chứng sau mổ, không có tử vong trong nghiên cứu nầy. 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ ñáp ứng với ñiều trị kháng sinh và săn sóc vết mổ tại chỗ. 1 trường hợp viêm phổi sau mổ cũng ñáp ứng với ñiều trị kháng sinh. Có 2 trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu do xì miệng nối thực quản – hỗng tràng xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ 3-4, 2 trường hợp nầy ñiều ñược mổ lại dẫn lưu ñầu dưới thực quản, mở hỗng tràng ra da. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10,8 ngày; ngắn nhất là 7 ngày và dài nhất là 30 ngày. Cả 2 trường hợp biến chứng viêm phúc mạc hậu phẫu ñều có thời gian nằm viện sau mổ 30 ngày. BÀN LUẬN Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt dạ dày do ung thư, theo y văn, lần lượt là 13-50% và 0-13%, tùy theo tác giả, vùng ñịa lý và mức ñộ xâm hại của phẫu thuật (cắt bán phần hay toàn phần, mức ñộ nạo hạch, cắt bỏ cơ quan lân cận …)(8,46). Đặc ñiểm bệnh nhân và ñịnh nghĩa các biến số thay ñổi theo từng nghiên cứu, nên rất khó so sánh. Nghiên cứu này bao gồm tất cả các bệnh nhân ñược cắt toàn phần dạ dày, không phân biệt tuổi, giới, bệnh kết hợp, kích thước bướu, giai ñoạn, vị trí và tính chất phẫu thuật (mổ triệt căn hay mổ tạm). Biến chứng ñược ñịnh nghĩa như biến cố xảy ra ở giai ñoạn hậu phẫu, ngay cả khi không ảnh hưởng diễn biến lâm sàng. Tất cả các biến số này ñều có góp phần ảnh hưởng ñến tỉ lệ biến chứng và tử vong. Trong các biến số trước mổ hoặc liên quan ñến bệnh nhân (ảnh hưởng ñến biến chứng và tử vong sau mổ), tuổi và giới thường ñược ñánh giá nhiều nhất trong y văn). Tuổi lớn (65-70 tuổi) và nam giới là các yếu tố ñộc lập ảnh hưởng tiên lượng trong vài nghiên cứu(36,43). Các nghiên cứu khác(8,47), và nghiên cứu của chúng tôi, ngược lại, không tìm thấy ñiều này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 53 Vài nghiên cứu ñánh giá bệnh lý ñi kèm là 1 yếu tố tiên lượng quan trọng(46), chúng tôi cũng không tìm thấy liên hệ này. Chúng tôi khảo sát bệnh sử về bệnh phổi mãn tính, bệnh lý tim mạch, thiếu máu, và nhận thấy các yếu tố này không ảnh hưởng ñến biến chứng. Vào thập niên 80, nhiều trung tâm của Nhật thực hiện nạo hạch mở rộng nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân UTDD tiến triển tại chỗ. Kỹ thuật này bao gồm cả các hạch cạnh ĐM chủ, tương ñương với hạch di căn trong hệ thống phân loại TNM của UICC (Hiệp hội UTDD Nhật, JGCA cho là hạch vùng). Các nghiên cứu hồi cứu xem xét phẫu thuật mở rộng cho thấy có cải thiện tiên lượng. Nguồn gốc cải thiện tiên lượng không rõ, do chuyển phân giai ñoạn (stage migration) hay do kiểm soát hạch vùng ? Yoshikawa và cs(48) ñánh giá sự chuyển phân giai ñoạn trong 1 nghiên cứu tiền cứu so sánh D2 ñơn thuần với D2 kèm nạo hạch cạnh ĐM chủ. Chuyển phân giai ñoạn (CPGĐ) xảy ra ở 8,5% bệnh nhân. Di căn hạch vi thể làm CPGĐ ở M (di căn) xảy ra ở 8,8% bệnh nhân từ T2 ñến T4 M0 và các hạch cạnh ĐM chủ âm tính ñại thể. Cho nên, thời gian sống dư ñặc trưng cho phân giai ñoạn có thể ñược cải thiện do phân giai ñoạn N và CPGĐ chung. Nạo hạch cạnh ĐM chủ có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Xét lợi ích của nó trong cải thiện phân giai ñoạn, Kordera và cs(19) thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh D2 và nạo hạch mở rộng. Xem xét biến chứng chu phẫu, các tác giả thấy rằng cắt tụy, BMI > 25kg/m2, tuổi > 65 là các yếu tố quan trọng trong tiên ñoán biến chứng phẫu thuật lớn. Kết quả này không áp dụng ñược cho Mỹ và các nước phương Tây, cần có 1 nghiên cứu trên các bệnh nhân phương Tây. Chúng tôi có 5 trường hợp nạo hạch (8,6%). Cắt bỏ cơ quan lân cận nhằm ñể nạo hạch dễ dàng và trong Cắt bỏ R0 khi xâm lấn tại chỗ rõ ràng. Phẫu thuật mở rộng bao gồm cắt lách, tụy ñã ñược nhìn lại toàn diện trong bối cảnh nạo hạch khi không có tổn thương ñại thể. Otsuji và cs(32) kết luận rằng thêm các cơ quan lân cận vào các hạch âm tính ñại thể không cải thiện thời gian sống dư, nhưng làm tăng nguy cơ biến chứng. Kasakura và cs(17) cũng nhận thấy rằng làm thêm cắt lách tụy hoặc cắt lách làm tăng nguy cơ biến chứng trầm trọng mà không làm cải thiện thời gian sống. Các tác giả kết luận nên cắt bỏ các cơ quan lân cận nên dành cho các di căn hạch dương tính rõ. Yu và cs(49) ủng hộ khuyến cáo này qua 1 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên gồm 207 bệnh nhân cắt toàn phần dạ dày có và không cắt lách. Kết quả là tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn mà không có lợi về thời gian sống. Cắt bỏ cơ quan lân cận dùng xử trí xâm lấn tại chỗ. Y văn hiện tại khuyên dùng trong những bệnh nhân rất chọn lọc. Shchepotin và cs(38) phân tích kết quả của các phẫu thuật kết hợp ở bệnh nhân T4. Cơ quan cắt bỏ bao gồm ñại tràng ngang, tụy, lách, góc trái ñại tràng. Ảnh hưởng của cắt bỏ cơ quan lân cận thấy rõ nhất ở bệnh nhân T4, với thời gian sống dư 5 năm là 15%. Martin và cs(24) chứng minh rằng cắt thêm cơ quan có thể thực hiện với tỉ lệ tử vong chấp nhận ñược (4%), và nên thực hiện ở bệnh nhân T4 muốn thực hiện phẫu thuật R0. Ung thư tái phát sau phẫu thuật R0 rất cao.D’Angelica và cs(4) xác ñịnh các loại tái phát bằng cách dùng dữ liệu UTDD. Tái phát xảy ra ở 42% bệnh nhân ñã làm R0, hầu hết ñược phát hiện trong 2 năm ñầu. Thời gian tử vong trung bình sau tái phát là 6 tháng, gần 90% bệnh nhân tái phát chết trong vòng 2 năm. Tử vong nhanh hơn ở bệnh nhân T tiến triển, di căn hạch, có triệu chứng, tái phát ở nhiều hơn 1 vùng. Vị trí tái phát gồm tại chỗ - tại vùng, phúc mạc và di căn xa. Tuy nhiên, không loại tái phát nào chiếm ưu thế. Bennett và cs(4) chứng minh rằng ñặc ñiểm của bướu nguyên phát, gồm giai ñoạn tiến triển và mô học biệt hóa xấu, kết hợp với thời gian sống dư ngắn sau tái phát. Các yếu tố tiên ñoán dự hậu xấu khác gồm khoảng thời gian không bệnh ngắn và tái phát nhiều chỗ, cho thấy sinh học của bướu nguyên phát ảnh hưởng thời gian sống tái phát. Vai trò theo dõi sau cắt dạ dày ñược nghiên cứu ở 108 bệnh nhân ñược cắt bán phần dạ dày. Tái phát ở mõm dạ dày từ 1-41 năm (trung bình 7,5 năm). Ung thư mõm dạ dày với bướu ăn lan T1 có thời gian sống 5 năm là 76% sau phẫu thuật R0. Số liệu này cho thấy nên theo dõi sát sau mổ. Nếu phát hiện sớm ung thư tái phát, có thể ñiều trị triệt ñể. Chúng tôi không cắt cơ quan lân cận, trừ 1 trường hợp cắt lách do rách bao lách trong quá trình cắt DD. UTDD di căn ở thời ñiểm chẩn ñoán khoảng 25%. Phẫu thuật tạm ñể cải thiện chất lượng sống hoặc làm giảm triệu chứng gây ra do ung thư di căn có thể là chọn lựa duy nhất(30). Không như các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 54 biện pháp ñiều trị tận gốc tuân thủ các nguyên tắc phẫu trị ung thư và nguy cơ phẫu thuật thường vượt quá thời gian sống dư, phẫu thuật tạm thường không có chỉ ñịnh và mục ñích ñược chỉ ñịnh rõ ràng. Số liệu về phẫu thuật tạm rất giới hạn; tuy vậy, có 1 bộ phận y văn ñang phát triển trong việc hướng dẫn phẫu thuật tạm. Mục ñích của phẫu thuật tạm thường dựa trên khả năng giải quyết triệu chứng, ảnh hưởng của phẫu thuật trên toàn bộ chất lượng sống, kiểm soát ñau và hiệu quả kinh tế. Biến chứng và tử vong liên quan ñến ñiều trị là quan trọng nhưng không nên ñược coi như mục ñích chủ yếu. Các yếu tố khác trong quyết ñịnh phẫu thuật tạm là bệnh lý ñi kèm, thể trạng chung, chất lượng và hy vọng sống. Chìa khóa của việc quyết ñịnh ở giai ñoạn ñiều trị tạm là liên tục ñánh giá tình trạng thay ñổi của bệnh nhân và rút ra chọn lựa ñiều trị cho từng bệnh nhân. Tam giác ñiều trị tạm, tức là sự tương tác giữa bệnh nhân, gia ñình và Bác sĩ phẫu thuật, là quan trọng trong việc xác ñịnh mục ñích và yêu cầu trong chăm sóc bệnh nhân(29). Kết quả của phẫu thuật tạm ñơn thuần trong 1 nghiên cứu 1022 phẫu thuật tạm cho UTDD di căn xa(31). Hết triệu chứng ở 80% bênh nhân, nhưng nhiều biến chứng (40%) và tử vong (10%). 25% bệnh nhân có triệu chứng mới và 25% bệnh nhân tái phát cần phẫu thuật lại. Có chứng cớ cải thiện chất lượng sống ở bệnh nhân có thời gian sống trung bình 194 ngày, với trung bình 135 ngày không triệu chứng. Biến chứng chu phẫu làm tăng thời gian nằm viện và làm giảm cơ may giải quyết triệu chứng. Số liệu này là cơ sở hướng dẫn cho phẫu thuật tạm trong ñiều trị UTDD ăn lan. Có khác biệt lớn giữa các bệnh nhân có phẫu thuật cắt dạ dày tạm và không có phẫu thuật tạm. Điều này ñược minh chứng qua hồi cứu 307 bệnh nhân phẫu thuật tạm cắt dạ dày(30). 48% bệnh nhân cắt dạ dày nhằm ñiều trị triệu chứng, và 52% cắt dạ dày nhằm mục ñích ñiều trị triệt ñể. Thời gian sống dư chung là 10,6 tháng. Phẫu thuật triệt ñể có thời gian sống dư dài hơn có ý nghĩa so với phẫu thuật tạm (13,5 so với 8,5 tháng). Phương pháp mổ nhằm làm giảm triệu chứng và tuổi >65 kết hợp ñộc lập với sự giảm thời gian sống. Kiểm soát triệu chứng thành công ở 76% bệnh nhân. Hầu hết ¼ số bệnh nhân còn lại cần thêm các phẫu thuật tạm khác ñược ñiều trị dựa trên triệu chứng liên hệ ñến di căn xa. Điều quan trọng là phải xác ñịnh bệnh nhân cần phẫu thuật tạm sao cho chất lượng sống và kiểm soát triệu chứng hướng dẫn chỉ ñịnh phẫu thuật trong 1 cộng ñồng bệnh nhân cụ thể. Tránh phẫu thuật tạm cho bệnh nhân có di căn xa ñang ñược bàn cải; tuy nhiên, các biến chứng liên quan ñến bướu như hẹp môn vị, chảy máu, thủng ñều cần can thiệp phẫu thuật. Trong 1 nghiên cứu, 55 bệnh nhân có phân loại M1 ñược ñiều trị không mổ bằng hóa trị sớm và nâng thể trạng, Sarela và cs(35) xác ñịnh tỉ lệ và loại phẫu thuật tạm thực hiện trong các biến chứng liên quan ñến bướu. 25% các bệnh nhân này phải ñược can thiệp phẫu thuật, bao gồm ñặt stent, xạ trị, mổ thám sát, và các thủ thuật nội soi khác trong xuất huyết, thủng hoặc nghẹt. Không có tử vong trong can thiệp tạm thời, thời gian sống dư trung bình là 7 tháng so với 8-10 tháng ở các bệnh nhân chọn lọc có UTDD di căn(13). Ung thư di căn và tình trạng chức năng của bệnh nhân liên kết ñộc lập với thời gian sống dư. Vài bệnh nhân có thể có lợi khi cắt dạ dày khi ung thư ñã di căn. Gretschel và cs(12) chứng minh rằng bệnh nhân có di căn phúc mạc P1 (có 1 ít nốt di căn ở phúc mạc lân cận) có thời gian sống trung bình 23 tháng sau cắt bướu và hóa trị so với 1,3 tháng trong ñiều trị nâng ñở ñơn thuần, 8,4 tháng trong cắt bướu ñơn thuần, và 7,4 tháng trong hóa trị ñơn thuần. Bệnh nhân có di căn phúc mạc P3 (nhiều nốt di căn ở phúc mạc xa) không có lợi khi cắt bướu. Các nghiên cứu như vậy khảo sát chủ yếu về thời gian sống dư, bị giới hạn do không ñặt nặng chất lượng sống và cải thiện triệu chứng(18). Samarasam và cs(34) cho thấy ngoài ích lợi về thời gian sống sau khi cắt bướu, nếu bướu chỉ xâm lấn giới hạn, cắt bướu cũng có thể làm cải thiện triệu chứng. Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân ñến trễ (67,2% T4, 74,9% N2 và N3), nên phẫu thuật không triệt căn. Điều rõ nhất trong nghiên cứu này là ảnh hưởng của biến chứng lên diễn biến hậu phẫu. Xì chỗ nối thực quản - hỗng tràng, gây ra abcès trong ổ bụng và phải mổ lại là yếu tố duy nhất. Xì miệng nối TQ-HT là 1 trong những biến chứng thường gặp và trầm trọng nhất trong cắt toàn phần dạ dày(33,37), kết hợp khả năng tử vong cao, từ 25% - 60% tùy nghiên cứu(37,42). Đường nối không căng, tưới máu tốt, không nhiễm trùng, không nghẹt hạ lưu là các yếu tố cần thiết bảo ñảm lành miệng nối. Chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 55 có 2 trường hợp (3,4%) xì miệng nối, phải mổ lại, diễn biến tốt. Hồi qui logistic cho thấy không có ảnh hưởng của các biến số trước mổ lên biến chứng. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt toàn phần dạ dày ñiều trị K dạ dày là một phẫu thuật lớn, ñòi hỏi kỹ năng phẫu thuật tốt; nghiên cứu nầy cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp, khẳng ñịnh tính khả thi và an toàn của phương pháp cắt dạ dày toàn phần tại bệnh viện Bình Dân. Chúng tôi ñồng ý với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt toàn phần dạ dày trong UTDD tùy thuộc vào các biến số chu phẫu và hậu phẫu nhiều hơn các biến số tiền phẫu(46). Chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm cho phép giảm thời gian phẫu thuật, nhu cầu truyền máu và thực hiện miệng nối tốt, do ñó, làm giảm biến chứng hậu phẫu. Mặt khác, phát hiện và xử lý sớm các biến chứng này cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akoh, J. A., Macintyre, I.M (1979). Improving survival in gastric cancer: review of 5-year survival rates in English language publication from. Br J Surg, 79: 293-9, 1992. 2. Allum, W. H., et al, (1989). Gastric cancer: a 25-year review. Br J Surg, 76: 535-40. 3. Arhelger, S. W (1957). Trends in the management of gastric cancer. CA Cancer J Clin, 7(5): 161-70. 4. Bennett, J. J.; Gonen, M.; D'Angelica, M.; Jaques, D. P.; Brennan, M. F.; and Coit, D. G. (2005). Is detection of asymptomatic recurrence after curative resection associated with improved survival in patients with gastric cancer? J Am Coll Surg, 201(4): 503-10. 5. Bonenkamp, J. J. et al. (1999). Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med, 340(12): 908-14. 6. Brennan, M. F (2005). Current status of surgery for gastric cancer: a review. Gastric Cancer, 8(2): 64-70. 7. Cuschieri, A. (1999) Surgical treatment of patients with invasive gastric cancer: dogma, debate and data. Eur J Surg Oncol, 25(2): 205-8. 8. Cuschieri, A.; Fayers, P.; Fielding, J.; Craven, J.; Bancewicz, J.; Joypaul, V.; and Cook, P. (1996). Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group. Lancet, 347(9007): 995-9. 9. Degiuli, M.; Sasako, M.; Ponti, A.; and Calvo, F. (2004). Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer. Br J Cancer, 90(9): 1727-32. 10. Edwards, P.; Blackshaw, G. R.; Lewis, W. G.; Barry, J. D.; Allison, M. C.; and Jones, D. R. (2004). Prospective comparison of D1 vs modified D2 gastrectomy for carcinoma. Br J Cancer, 90(10): 1888-92. 11. Gouzi, J. L., et al (1989). Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study. Ann Surg, 209: 162-6. 12. Gretschel, S.; Estevez-Schwarz, L.; Hunerbein, M.; Schneider, U.; and Schlag, P. M. (2006). Gastric cancer surgery in elderly patients. World J Surg, 30(8): 1468-74. 13. Hartgrink, H. H.; Bonenkamp, H. J.; and van de Velde, C. J. (2000). Influence of surgery on outcomes in gastric cancer. Surg Oncol Clin N Am, 9(1): 97-117. 14. Helyer, L. K.; O'Brien, C.; Coburn, N. G.; and Swallow, C. J. (2007). Surgeons' knowledge of quality indicators for gastric cancer surgery. Gastric Cancer, 10(4): 205-14. 15. Hundahl, S. A.; Menck, H. R.; Mansour, E. G.; and Winchester, D. P. (1997). The National Cancer Data Base report on gastric carcinoma. Cancer, 80(12): 2333-41. 16. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group, B., F., et al (1999). Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer 5-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Ann Surg, 230: 170-8. 17. Kasakura, Y.; Fujii, M.; Mochizuki, F.; Kochi, M.; and Kaiga, T. (2000). Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? Am J Surg, 179(3): 237-42. 18. Kim, D. Y.; Joo, J. K.; Seo, K. W.; Park, Y. K.; Ryu, S. Y.; Kim, H. R.; Kim, Y. J.; and Kim, S. K. (2006). T4 gastric carcinoma: the benefit of non-curative resection. ANZ J Surg, 76(6): 453-7. 19. Kodera, Y.; Sasako, M.; Yamamoto, S.; Sano, T.; Nashimoto, A.; and Kurita, A. (2005). Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lymphadenectomies for gastric cancer. Br J Surg, 92(9): 1103-9. 20. Korenaga, D., et al, (1992). Trends in survival rates in Japanese patients with advanced carcinoma of the stomach. Surg Gynecol Obstet, 174: 387-93. 21. Lahey, F. H., and Marshall, S. F. (1950). Should total gastrectomy be employed in early carcinoma of the stomach? Experience with 139 total gastrectomies. Trans Meet Am Surg Assoc Am Surg Assoc, 68: 220-45. 22. Longmire, W. P. (1947). Total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Surg Gynecol Obstet, 84: 21-25. 23. Lortat-Jacob, J.; Giuli, R.; Estenne, B.; and Clot, P. (1975). Value of total gastrectomy for treatment of cancers of the stomach. Study of 482 radical operations]. Chirurgie, 101(1): 59-67. 24. Martin, R. C., 2nd; Jaques, D. P.; Brennan, M. F.; and Karpeh, M. (2002). Extended local resection for advanced gastric cancer: increased survival versus increased morbidity. Ann Surg, 236(2): 159-65. 25. Maruyama, K.; Okabayashi, K.; and Kinoshita, T. (1987). Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J Surg, 11(4): 418-25. 26. McCulloch, P. (2006). The role of surgery in patients with advanced gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 20(4): 767-87. 27. McNeer, G., et al, (1951). A critical evaluation of subtotal gastrectomy for cure of cancer of the stomach. Ann Chir, 134: 2-7. 28. McNeer, G.; Bowden, L.; Booner, R. J.; and McPeak, C. J. (1974). Elective total gastrectomy for cancer of the stomach: end results. Ann Surg, 180(2): 252-6. 29. Miner, T. J., and Karpeh, M. S.: Gastrectomy for gastric cancer: defining critical elements of patient selection and outcome assessment. Surg Oncol Clin N Am, 13(3): 455-66, viii, 2004. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 56 30. Miner, T. J.; Jaques, D. P.; Karpeh, M. S.; and Brennan, M. F. (2004). Defining palliative surgery in patients receiving noncurative resections for gastric cancer. J Am Coll Surg, 198(6): 1013-21. 31. Miner, T., and Brennan, M. (2004). A Prospective, symptom related, outcomes analysis of 1022 palliative procedures for advanced cancer. Ann Surg, 240: 719-727. 32. Otsuji, E.; Yamaguchi, T.; Sawai, K.; Okamoto, K.; and Takahashi, T. (1999). Total gastrectomy with simultaneous pancreaticosplenectomy or splenectomy in patients with advanced gastric carcinoma. Br J Cancer, 79(11-12): 1789-93. 33. Roder, J. D.; Bottcher, K.; Siewert, J. R.; Busch, R.; Hermanek, P.; and Meyer, H. J. (1993). Prognostic factors in gastric carcinoma. Results of the German Gastric Carcinoma Study 1992. Cancer, 72(7): 2089-97. 34. Samarasam, I.; Chandran, B. S.; Sitaram, V. (2006). Perakath, B.; Nair, A.; and Mathew, G.: Palliative gastrectomy in advanced gastric cancer: is it worthwhile? ANZ J Surg, 76(1-2): 60-3. 35. Sarela, A. I., and Yelluri, S. (2007). Gastric adenocarcinoma with distant metastasis: is gastrectomy necessary? Arch Surg, 142(2): 143-9; discussion 149. 36. Sasako, M. (1997). Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial. Br J Surg, 84(11): 1567-71. 37. Schardey, H. M. et al. (1997). The prevention of anastomotic leakage after total gastrectomy with local decontamination. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. Ann Surg, 225(2): 172-80. 38. Shchepotin, I. B.; Chorny, V. A.; Nauta, R. J. (1998). Shabahang, M.; Buras, R. R.; and Evans, S. R.: Extended surgical resection in T4 gastric cancer. Am J Surg, 175(2): 123-6. 39. Shiu, M. H.; Papacristou, D. N.; Kosloff, C.; and Eliopoulos, G. (1980). Selection of operative procedure for adenocarcinoma of the midstomach. Twenty years' experience with implications for future treatment strategy. Ann Surg, 192(6): 730-7. 40. Smith, D. D.; Schwarz, R. R.; and Schwarz, R. E. (2005). Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer: data from a large US-population database. J Clin Oncol, 23(28): 7114-24. 41. Smith, J. W.; Shiu, M. H.; Kelsey, L.; and Brennan, M. F. (1991). Morbidity of radical lymphadenectomy in the curative resection of gastric carcinoma. Arch Surg, 126(12): 1469-73. 42. Viste, A.; Eide, G. E.; and Soreide, O. (1987). Stomach cancer: a prospective study of anastomotic failure following total gastrectomy. Acta Chir Scand, 153(4): 303-6. 43. Viste, A.; Haugstvedt, T.; Eide, G. E.; and Soreide, O. (1988). Postoperative complications and mortality after surgery for gastric cancer. Ann Surg, 207(1): 7-13. 44. Wanebo, H. J.; Kennedy, B. J.; Chmiel, J.; Steele, G., Jr.; Winchester, D.; and Osteen, R. (1993). Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of Surgeons. Ann Surg, 218(5): 583-92. 45. Wu, C. W., et al, (1995). Morbility and mortality after radical gastrectomy for patient with carcinoma of the stomach. J Ann Coll Surg, 181: 26-32. 46. Wu, C. W.; Hsieh, M. C.; Lo, S. S.; Wang, L. S.; Hsu, W. H.; Lui, W. Y.; Huang, M. H.; and P'Eng F, K. (1995). Morbidity and mortality after radical gastrectomy for patients with carcinoma of the stomach. J Am Coll Surg, 181(1): 26-32. 47. Yasuda, K.; Shiraishi, N.; Adachi, Y.; Inomata, M.; Sato, K.; and Kitano, S. (2001). Risk factors for complications following resection of large gastric cancer. Br J Surg, 88(6): 873-7. 48. Yoshikawa, K. et al. (2009). Increased risk of lymph node metastasis in mucosal gastric cancer with extra indication for endoscopic mucosal resection. J Am Coll Surg, 208(6): 1045-50. 49. Yu, W.; Choi, G. S.; and Chung, H. Y. (2006). Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. Br J Surg, 93(5): 559-63. 123doc.vn