Đang tải... (xem toàn văn)
một số thăm dò không xâm nhập trong cấp cứu tim mạch
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MỘT SỐ THĂM DỊ KHƠNG XÂM NHẬP TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH PGS.TS TRƢƠNG THANH HƢƠNG NỘI DUNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM QUA THÀNH NGỰC QUA THỰC QUẢN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH EBCT (CT thƣờng) MDCT (CT đa dãy) CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ TIM SIÊU ÂM DOPPLER TIM CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH Phát dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim Đánh giá chức tim Đánh giá chức thất trái Đánh giá chức thất phải Phát phình tách ĐMC ngực đoạn gần Đánh giá hoạt động van tim Tối ƣu hóa điều trị: thực thủ thuật dƣới hƣớng dẫn siêu âm CÁC HÌNH THỨC SÂ DOPPLER Siêu âm Doppler qua thành ngực: – Dễ thực hiện, làm nhiều lần, k/quả nhanh – Ưu tiên số cấp cứu Siêu âm Doppler qua thực quản: (chú ý chống định) – Bệnh nhân đa chấn thương – Bệnh nhân sau phẫu thuật – Bệnh nhân thơng khí nhân tạo – Đánh giá hoạt động van nhân tạo SƠ MT S MT CT THNG QUY Mặt cắt Cạnh ức trái hõm ức Mặt cắt Mặt cắt trục ngang trục dọc D-ới bờ s-ờn Mặt cắt buồng Mám tim MỘT SỐ MẶT CẮT THƢỜNG QUY TRÊN SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN YÊU CẦU TỐI THIỂU VỚI BÁC SỸ CẤP CỨU KHI LÀM SIÊU ÂM Phát đƣợc dịch màng tim biết cách chẩn đốn tình trạng ép tim Phát tình trạng giãn thất phải Đo kích thƣớc tĩnh mạch chủ dƣới nhận định Phát rối loạn vận động vùng thất trái, đánh giá chức thất trái TRÀN DỊCH MÀNG TIM Chẩn đoán dịch màng tim: khoảng trống siêu âm Số lượng KTSA (sau TSTT TTr) Ước tính lượng dịch ÍT < 10 mm < 300 ml VỪA 10 – 20 mm 300 – 700 ml NHIỀU > 20 mm > 700 ml Chẩn đốn tình trạng ép tim siêu âm: Dấu hiệu đè xẹp thất phải, nhĩ phải TM chủ dƣới giãn, không thay đổi theo hô hấp Thay đổi sóng E van hai > 20% theo hơ hấp TDMT TDMT vừa TDMT nhiều CHẨN ĐỐN TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Chụp CT (tiếp) Yoshida: so sánh CT – kq phẫu thuật BN tách type A Dấu hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác Vị trí tách 82 100 84 Tổn thƣơng nhánh quai 95 100 98 Dịch màng tim 83 100 91 Nhƣợc điểm: khó xác định đƣợc vị trí tách Chụp MDCT: Kỹ thuật dựng hình 3D giúp thấy rõ nguyên ủy đƣờng vết rách Hayter chụp MSCT 373 BN nghi tách ĐMC: Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác 99% 100% 99,5% Tách thành ĐMC Stanford B MDCT Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:499-506 BỆNH MẠCH VÀNH Tại Khoa điều trị tích cực cấp cứu: Chẩn đốn bệnh mạch vành bị che khuất bệnh lý khác Chụp ĐMV cản quang: lúc sẵn sàng Hội chứng vành cấp: ĐTĐ + biến đổi men tim → chụp can thiệp ĐMV cấp cứu Các tình đau ngực khác: Có thể khơng cần chụp ĐMV cản quang (1,46 triệu BN chụp ĐMV, có 670.000 BN đƣợc can thiệp Hoa Kỳ)(1) Vai trị phƣơng pháp CĐHA khơng xâm nhập American Heart Association; heart disease and stroke statistics 2005 update VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT Chụp CT (electron beam CT) Đánh giá tình trạng bệnh mạch vành qua mức độ vơi hóa ĐMV Tác giả Số BN Độ nhạy Độ đặc hiệu Reddy 23 88 79 Budoff 52 78 91 Achenbach 125 92 94 Nhƣợc điểm: Nhiều đoạn ĐMV không quan sát phân tích đƣợc Mức độ hẹp khơng đánh giá đƣợc xác Kết khơng đáp ứng đƣợc kỳ vọng Khoa cấp cứu Vơi hóa động mạch vành CT VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT Chụp MDCT (multidetector CT) 64, 128, 256 dãy Tiến quan trọng chẩn đốn khơng xâm nhập bệnh lý mạch vành Độ tin cậy cao chẩn đốn tình trạng hẹp ≥ 50% Tƣơng quan chặt với chụp ĐMV cản quang Tác giả Độ nhạy % Độ đặc hiệu % Mollet 97 – 100 92 - 99 Ehara 90 94 Raff 97 95 Nhƣợc điểm (với MDCT 64 dãy): nhịp tim > 70ck/p, khơng → kết khơng xác VAI TRỊ CỦA CT VÀ MDCT Chụp MDCT (multidetector CT) (tiếp) Tại phịng cấp cứu, MDCT định cho BN đau ngực có nguy BMV thấp, ĐTĐ + men tim không biến đổi, lâm sàng ổn định BN có kết bình thƣờng → viện sớm → rút ngắn thời gian chi phí nằm viện Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu GT dự báo (+) GT dự báo (-) Rubinshtein: 58 BN 100% 92 % 87% 100% Hẹp ĐM liên thất trước MDCT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CÁC KIỂU CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ Cộng hƣởng từ hạt nhân không sử dụng xạ ion hóa hay thuốc cản quang để dựng hình tim mạch, mà hình ảnh thu đƣợc dựa khai thác từ tính nhân nguyên tử Phụ thuộc vào định thăm dò tim mạch, mà sử dụng kỹ thuật cộng hƣởng từ khác : Hình ảnh chuỗi xung proton phản hồi (spin echo) : đƣợc áp dụng để đánh giá hình thái giải phẫu tim mạch Hình ảnh độ chênh phản hồi (gradient echo) : đƣợc áp dụng thăm dị huyết động nhƣ đánh giá luồng thơng (ngoài) tim, mức độ tổn thƣơng van tim, chức thất trái, thất phải… CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU Tách thành động mạch chủ Nghi ngờ bệnh mạch vành BỆNH MẠCH VÀNH Vai trò cộng hƣởng từ cấp cứu: Đánh giá tƣới máu tim Kwong: 161 BN phòng cấp cứu, nghi ngờ hội chứng vành cấp (đau ngực > 30 phút, ĐTĐ bất thƣờng nhƣng không đủ tiêu chuẩn) (1): MRI tim đƣợc thực vịng 12 Tiêu chí đánh giá: tƣới máu tim, vận động vùng, khả sống Kết quả: Độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 85% chẩn đoán Nhƣợc điểm cộng hƣởng từ: Thời gian đánh giá/ Nhân lực / Sự sẵn sàng thực Circulation 2003;107:531–7 TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ MRI đƣợc định cho BN nghi ngờ tách thành ĐMC nhƣng: Không sử dụng đƣợc thuốc cản quang để chụp MDC Hình ảnh phát MRI: Tách thành ĐMC Huyết khối thành ĐMC Loét thành ĐMC Độ nhạy 95 – 100% Độ đặc hiệu 94 – 98% Nhƣợc điểm: Chỉ làm đƣợc MRI BN tình trạng ổn định, thời gian chụp phân tích kết kéo dài Tách thành ĐMC Stanford B trước (A,B) sau đặt stent graft (C) ... LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU Tách thành động mạch chủ Nghi ngờ bệnh mạch vành BỆNH MẠCH VÀNH Vai trò cộng hƣởng từ cấp cứu: Đánh giá tƣới máu tim Kwong: 161 BN phòng cấp cứu, nghi ngờ... giúp nghiên cứu xác đặc điểm giải phẫu tim mạch máu, có giá trị nghiên cứu hình thái động mạch vành, động mạch phổi CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU Tắc động mạch phổi... động mạch chủ Nghi ngờ bệnh mạch vành TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Nguyên nhân tử vong tim mạch đứng thứ (sau nhồi máu tim đột quỵ) Tại Khoa điều trị tích cực: – 27% BN tắc mạch phổi (tử vong tắc mạch