Hướng dẫn quốc tế về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn năm 2012: các cân nhắc trong nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ em Trong hướng dẫn này, hướng dẫn đã khuyên theo nguyên lý của hệ thống phân mức độ lời khuyên, phát triển và đánh giá (GRADE) để hướng dẫn đánh giá chất lượng bằng chứng từ cao (A) đến rất thấp (D) và để xác định độ mạnh của lời khuyên như mạnh (1) hoặc yếu (2). Trong khi nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là nguyên nhân lớn của tử vong ở các nước phát triển với tình trạng mà các đơn vị hồi sức tích cực đã đạt đến trình độ cao, thì tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới do nhiễm khuẩn huyết nặng thấp hơn nhiều ở người lớn, ước tính có khoảng từ 2% đến 10%. Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện đối với nhiễm khuẩn huyết nặng là 2% ở trẻ khỏe mạnh trước đó và 8% ở trẻ bị bệnh mạn tính tại Hoa Kỳ. Việc xác định nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, và hội chứng suy/ rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ dysfunction/failure syndromes) được xác định tương tự như người lớn nhưng tần số tim, hô hấp, và giá trị cắt (cutoff values) của số lượng bạch cầu. Tài liệu này đưa ra các lời khuyên chỉ dành cho trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ em ở những nơi giàu tài nguyên được công nghiệp hóa với tiếp cận đầy đủ với các ICU có thông khí cơ học. Các lời khuyên: Các cân nhắc đặc biệt đối với trẻ em A. Khi bắt đầu hồi sức 1. Đối với tình trạng rối loạn hô hấp và thiếu ôxy máu bắt đầu cho thở ôxy qua mask hoặc nếu cần và có sẵn, cho thở ôxy lưu lượng cao qua cannula mũi hoặc CPAP mũi hầu. Để cải thiện tuần hoàn, lấy đường tĩnh mạch ngoại biên hoặc tiếp cận đường trong xương có thể sử dụng để hồi sức thể dịch và truyền thuốc kích thích tim khi chưa có đường trung tâm. Nếu cần thông khí nhân tạo thì tính không ổn định tim mạch trong khi đặt ống nội khí quản là ít xảy ra hơn sau khi hồi sức tim mạch thích hợp (mức độ 2C). 2. Thời điểm kết thúc việc hồi sức sốc nhiễm khuẩn của điều trị ban đầu: thời gian làm đầy mao mạch ≤2 giây, huyết áp trở về bình thường theo tuổi, mạch bình thường không có sự khác biệt giữa mạch trung tâm và ngoại biên, đầu chi ấm, hiệu suất bài niệu bài niệu >1 mL/kg/giờ, tình trạng tri giác bình thường. Bảo hòa Scvo2≥70% và chỉ số tim về sau phải đạt được giữa 3.3 và 6.0 L/phút/m (mức độ 2C). 3. Làm theo hướng dẫn của Trường Nội khoa chăm sóc tích cực Hoa Kỳ – Cấp cứu Nhi khoa nâng cao( ACCM- PALS) để điều trị sốc nhiễm trùng (mức độ 1C). 4. Đánh giá và xử trí tràn khí màng phổi, chèn ép khoang màng ngoài tim hoặc cấp cứu nội tiết ở bệnh nhân sốc kéo dài (mức độ 1C). B. Kháng sinh và khống chế nhiễm khuẩn 1. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trong vòng một giờ sau khi xác định nhiễm khuẩn huyết nặng. Phải cấy máu trước khi dùng kháng sinh nếu có thể nhưng không phải vì vậy mà đình chỉ việc dùng kháng sinh. Lựa chọn thuốc điều trị theo kinh nghiệm nên thay đổi theo thực tế sinh thái học dịch tễ và địa phương (chẳng hạn H1N1, MRSA, sốt rét đề kháng chloroquine, phế cầu đề kháng penicillin, nằm điều trị tại ICU gần đây, giảm bạch cầu trung tính ) (mức độ 1D). 2. Điều trị bằng clindamycin và kháng độc tố đối với hội chứng sốc nhiễm độc cho những trường hợp hạ huyết áp kéo dài (mức độ 2D). 3. Khống chế nguồn gốc nhiễm trùng sớm và tích cực (mức độ 1D). 4. Phải điều trị viêm đại tràng do Clostridium difficile bằng các kháng sinh đường ruột nếu dung nạp được. Uống vancomycin được ưa thích đối với bệnh nặng (mức độ 1A). C. Hồi sức thể dịch 1. Ở các nước công nghiệp hóa với tiếp cận các thuốc vận mạch và thông khí nhân tạo, việc hồi sức ban đầu sốc giảm thể tích được bắt đầu bằng truyền dung dịch điện giải đẳng trương hoặc albumin bằng cách tiêm nhanh 20 mL/kg dung dịch điện giải (hoặc lượng albumin tương đương ) trong 5–10 phút, đánh giá mức độ phục hồi huyết áp, tăng hiệu suất bài niệu, và đạt được thời gian làm đầy mao mạch bình thường, mạch ngoại biên, và mức độ tỉnh táo mà không có gan to hoặc rales ở phổi. Nếu có gan to hoặc rales ở phổi thì phải thực hiện dùng thuốc vận mạch hỗ trợ, đừng hồi sức thể dịch. Ở những trẻ không hạ huyết áp nhưng có thiếu máu tan máu nặng (sốt rét nặng hoặc cơn tan máu do bệnh hồng cầu hình liềm) cân nhắc truyền máu hơn là bơm nhanh dung dịch điện giải hoặc albumin (mức độ 2C). D. Các thuốc kích thích tim/Các thuốc co mạch/Các thuốc dãn mạch 1. Bắt đầu hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim đường ngoại biên trừ khi đã tiếp cận được tĩnh mạch trung tâm có thể thực hiện ở những trẻ không đáp ứng với hồi sức thể dịch (mức độ 2C). 2. Những bệnh nhân có hiệu suất tim thấp và có sức cản mạch hệ thống tăng có huyết áp bình thường điều trị bổ sung thuốc dãn mạch vào với thuốc tăng có bóp cơ tim (mức độ 2C). E. Ôxy hóa ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO) 1. Cân nhắc dùng ECMO đối với những trẻ bị sốc nhiễm khuẩn kéo dài và suy hô hấp (mức độ 2C). F. Các corticosteroid 1. Điều trị hydrocortisone đúng lúc cho trẻ bị sốc phải dùng dịch kéo dài, sốc đề kháng với catecholamine và nghi ngờ hoặc đã xác định suy thượng thận (mức độ 1A). G. Protein C và Protein hoạt hóa đậm đặc Không có lời khuyên. H. Điều trị bằng các chế phẩm máu và huyết tương 1. Mục tiêu ổn định mức hemoglobin ở trẻ em tương tự người lớn. Trong khi hồi sức sốc mà độ bảo hòa ôxy ở tĩnh mạch chủ trên < 70%, mức hemoglobin 10 g/dL là mục tiêu điều trị. Sau khi ổn định và phục hồi sốc và thiếu ôxy, có thể cân nhắc đưa hemoglobin > 7.0 g/dL là hợp lý (mức độ 1B). 2. Mục tiêu truyền tiểu cầu ở trẻ em tương tự người lớn (mức độ 2C). Ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng, hướng đề nghị dùng tiểu cầu để dự phòng khi số lượng tiểu cầu <10.000/mm 3 mà không có biểu hiện chảy máu. Hướng dẫn đề nghị truyền tiểu cầu dự phòng khi số lượng tiểu cầu<20.000/mm 3 nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu rõ. Số lượng tiểu cầu cao hơn (≥50.000/mm 3 ) được khuyên truyền tiểu cầu đối với những trường hợp chảy máu thực sự, phẫu thuật hoặc làm các thủ thuật can thiệp. 3. Điều trị huyết tương ở trẻ em để điều chỉnh xuất huyết do giảm tiểu cầu do nhiễm khuẩn huyết, bao gồm đông máu nội quản lan tỏa, bệnh vi mạch do tắc mạch thứ phát, và xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (mức độ 2C). I. Thông khí nhân tạo. 1 Các chiến lược bảo vệ phổi trong khi thông khí nhân tạo (mức độ 2C) J. Thuốc trấn an/Giảm đau/Độc tính thuốc 1.Hướng dẫn khuyên dùng thuốc trấn an với mục tiêu trấn an ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng được thông khí nhân tạo (mức độ 1D). 2. Xét nghiệm theo dõi độc tính của thuốc do chuyển hóa thuốc giảm ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng, Đặt trẻ vào đối tượng có nguy cơ tác dụng bất lợi của thuốc cao hơn (mức độ 1C). K. Quản lý đường huyết 1. Mục tiêu quản lý đường huyết cũng tương tự như người lớn ≤ 180 mg/dL. Truyền đường phải cho kèm insulin ở trẻ sơ sinh và trẻ em do một số trẻ bị tăng đường huyết do không cho insulin ngược lại lý do khác đó là sự đề kháng insulin (mức độ 2C). L. Lợi tiểu và điều trị thay thế thận 1. Sử dụng thuốc lợi tiểu để phục hồi sự quá tải dịch khi sốc được phục hồi, và nếu không thành công thì tiến hành lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (continuous venovenous hemofiltration -CVVH) hoặc thấm tách màng bụng ngắt quãng dự phòng quá tải dịch cơ thể > 10% (mức độ 2C). M. Dự phòng tắc tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis - DVT) Không khuyên dự phòng DVT ở trẻ trước tuổi dậy thì bị nhiễm khuẩn huyết nặng. N. Dự phòng loét do Streess (Stress Ulcer-SU) Không khuyên dự phòng SU ở trẻ trước tuổi dậy thì bị nhiễm khuẩn huyết nặng. O. Dinh dưỡng 1. Dinh dưỡng đường ruột cho những trẻ có thể ăn uống được, và dinh dưỡng đường tĩnh mạch cho những trẻ không thể ăn được (mức độ 2C). A. Bắt đầu hồi sức 1. Hướng dẫn đề nghị bắt đầu dùng ôxy qua mặt nạ mặt, hoặc nếu cần và có sẵn, dùng ôxy lưu lượng cao qua cannula mũi hoặc thở áp lực dương liên tục (CPAP) qua xông mũi hầu đối với những trường hợp rối loạn hô hấp và thiếu ôxy máu. Có thể tiếp cận đường tĩnh mạch hoặc đường xương để hồi sức thể dịch và truyền thuốc kích thích tim khi chưa có sẵn đường trung tâm. Nếu cần thông khí cơ học, thì tính không ổn định tim mạch trong khi đặt ống nội khí quản ít có khả năng xảy ra hơn sau khi hồi sức tim mạch thích hợp (mức độ 2C). Căn cứ. Do dung tích căn chức năng thấp, trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết nặng có thể cần đặt ống nội khí quản sớm; tuy nhiên, trong khi đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo, áp lực bên trong lồng ngực tăng lên có thể làm giảm lượng máu tĩnh mạch đổ về tim làm cho sốc xấu đi nếu bệnh nhân không đủ thể tích tuần hoàn. Ở những bệnh nhân mất bảo hòa mặc dù đã dùng ôxy qua mặt nạ mặt, có thể dùng ôxy lưu lượng cao qua cannula mũi hoặc CPAP mũi hầu để làm tăng dung tích cặn chức năng và giảm hoạt động hô hấp, cho phép thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc đường xương để hồi sức thể dịch và đưa thuốc kích thích tim qua đường ngoại vi. Các thuốc được sử dụng để trấn an có tác dụng phụ quan trọng ở những bệnh nhân này. Ví dụ, etomidate có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu do tác dụng ức chế thượng thận. Do việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em khó hơn so với người lớn, đường thay thế tin cậy là tiếp cận đường tĩnh mạch ngoại biên hoặc đường xương cho đến khi tiếp cận được tĩnh mạch trung tâm. 2. Hướng dẫn đề nghị rằng thời điểm kết thúc điều trị ban đầu của việc hồi sức sốc nhiễm khuẩn là thời gian làm đầy mao mạch ≤ 2 giây, huyết áp trở về bình thường theo tuổi, mạch bình thường không có sự khác biệt về mạch trung tâm và ngoại vi, đầu chi ấm, hiệu suất bài niệu > 1 mL/kg/giờ, và tình trạng tri giác bình thường. Tiếp theo, bảo hòa Scvo 2 lớn hơn hoặc bằng 70% và sẽ đạt được chỉ số tim giữa 3.3 và 6.0 L/phút/m 2 (mức độ 2C). Căn cứ. Các hướng dẫn cho người lớn dùng sự thanh thải lactate cũng được, nhưng trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em chủ yếu có mức lactate bình thường. Do nhiều phương thức được sử dụng để đo Scvo 2 và chỉ số tim, việc lựa chọn cụ thể tùy vào ý thích của người thực hành. 3. Hướng dẫn khuyên theo hướng dẫn của trường Nội khoa chăm sóc tích cực-Cấp cứu nhi khoa nâng cao Hoa Kỳ để điều trị sốc nhiễm khuẩn (mức độ 1C). Căn cứ. Hướng dẫn khuyên được tóm tắt ở lược đồ dưới đây. 4. Hướng dẫn khuyên đánh giá sự đảo ngược của tràn khí màng phổi, chèn ép màng ngoài tim, hoặc cấp cứu nội tiết ở bệnh nhân có sốc kéo dài (mức độ 1C). Căn cứ. Cấp cứu nội tiết bao gồm cấp cứu thiểu năng tuyến thượng thận và thiểu năng tuyến giáp. Trong một số ít trường hợp, cũng cần phải cân nhắc đến tăng áp lực bên trong ổ bụng. B. Kháng sinh và giải quyết nguồn gốc nhiễm khuẩn 1. Hướng dẫn khuyên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong vòng 1 giờ đầu sau khi xác định nhiễm khuẩn huyết nặng. Việc cấy máu nên thực hiện trước khi dùng kháng sinh nếu có thể, nhưng không phải vì vậy mà làm chậm trể việc dùng kháng sinh. Lựa chọn thuốc điều trị theo kinh nghiệm phải được thay đổi theo thông báo sinh thái học dịch tễ và địa phương (như, H1N1, S. aureus đề kháng methicillin, sốt rét đề kháng chloroquine, phế cầu đề kháng penicillin, điều trị tại ICU gần đây, giảm bạch cầu trung tính) (mức độ 1D). Lý do. Tiếp cận mạch máu và lấy máu là rất khó ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Các kháng sinh có thể dùng đường tiêm bặp hoặc đường uống (nếu dung nạp được) cho đến khi lấy được đường tĩnh mạch. 2. Hướng dẫn khuyên sử dụng clindamycin và kháng đốc tố đối với hội chứng sốc độc t ố khi hạ huyết kéo dài (mức độ 2D). Lý do. Ở trẻ em nhiều khả năng thiên về sốc nhiễm độc hơn người lớn do thiếu nó thiếu kháng thể kháng độc tố tuần hoàn. Trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng và nổi ban và nghi ngờ sốc nhiễm độc cần điều trị bằng clindamycin để làm giảm sản sinh độc tố. Vai trò của IVIG trong hội chứng sốc độc tố chưa rõ, nhưng nó có thể được cân nhắc trong hội chứng sốc nhiễm độc kéo dài. 3. Hướng dẫn khuyên giải quyết ổ nhiễm trùng sớm và tích cực (mức độ 1D). Lý do. Cắt bỏ tổ chức hoại tử và xử lý nguồn gốc nhiễm khuẩn là tối quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. Các ổ tổn thương cần loại bỏ hoặc dẫn lưu gồm viêm phổi hoại tử, viêm các màng, hoại tử cơ hoại thư, ổ mủ, và áp xe. Vỡ các tạng trong ổ bụng cần được xử lý và làm sạch khoang phúc mạc. Việc chậm trể sử dụng kháng sinh thích hợp, khống chế nguồn gốc nhiễm khuẩn không thích hợp, và loại các ổ nhiễm khuẩn không hoàn toàn làm tăng tỷ lệ tử vong ở khía cạnh xử lý phối hợp. 4. Viêm đại tràng do C. difficile cần được điều trị bằng kháng sinh uống nếu dung nạp được. Uống vancomycin được ưa dùng đối với bệnh nặng (mức độ 1A). Lý do. Ở người lớn, metronidazole là thuốc được lựa chọn đầu tiên; tuy nhiên, việc đáp ứng điều trị với C. difficile tốt nhất với vancomycin đường uống. Ở những trường hợp rất nặng được phẫu thuật hồi tràng hoặc đại tràng, cần cân nhắc điều trị thuốc đường tĩnh mạch trừ khi chắc chắn cải thiện lâm sàng. C. Hồi sức thể dịch 1. Ở các nước công nghiệp hóa có tiếp cận thuốc kích thích tim và thông khí cơ học,hướng dẫn đề nghị hồi sức sốc giảm thể tích ban đầu bằng truyền dung dịch muối đẳng trương hoặc albumin, bằng cách tiêm nhanh 20 mL/kg đối với dung dịch muối (hoặc lượng albumin tương đương) trong 5 đến 10 phút. Liều dung dịch này sẽ điều chỉnh sự đảo ngược tình trạng hạ huyết áp, làm tăng lượng bài niệu, và đạt được thời gian làm đầy mao mạch bình thường, mạch ngoại biên và mức độ tri giác mà không gây gan to hoặc rales ở phổi. Nếu xuất hiện gan to hoặc rales ở phổi, cần bổ sung thuốc kích thích tim hỗ trợ, đừng hồi sức thể dịch. Ở những trẻ bị thiếu máu huyết tán nặng (sốt rét nặng hoặc cơn tán máu nặng do hồng cầu hình liềm) không có hạ huyết áp, cân nhắc truyền máu trước tiêm dung dịch muối đẳng trương hoặc albumin (mức độ 2C). Lý do. Ba nghiên cứu lâm sang ngẫu nhiên có đối chứng so sánh việc dùng dung dịch keo sau đó dùng dung dịch muối đẳng trương để hồi sức cho trẻ bị sốc giảm thể tích do dengue thấy gần 100% bệnh nhân được cứu sống. Ở các nước công nghiệp hóa, hai nghiên cứu trước và sau thấy giảm tỷ lệ tử vong 10 lần ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn có phát ban/não mô cầu được điều trị bằng bơm dịch, thuốc kích thích tim, và thông khí cơ học tại khoa cấp cứu cộng đồng. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn giảm (40% xuống 12%) khi tăng bơm dịch, máu, và các thuốc kích thích tim được dùng để đạt được mục tiêu theo dõi S CVO2 trên 70% . Một nghiên cứu cải thiện chất lượng đã đạt được giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết nặng (từ 4.0% xuống 2.4%) bằng việc thực hiện bơm dịch và dùng kháng sinh trong giờ đầu tại khoa Cấp cứu nhi để hồi phục các dấu hiệu lâm sàng của sốc. Trẻ bình thường có huyết áp thấp hơn người lớn, và hạ huyết áp có thể được dự phòng bằng các thuốc vận mạch và làm tăng tần số tim. Bởi vậy, đánh giá huyết áp một mình không phải là điểm kết thúc đáng tin cậy đối với việc đánh giá tính thỏa đáng của việc hồi sức. Tuy nhiên, một khi hạ huyết áp xảy ra, trụy tim mạch có thể tiếp theo xảy ra nhanh. Bởi vậy, việc hồi sức thể dịch vẫn được khuyên đối với cả những trẻ có huyết áp bình thường và cả hạ huyết áp trong sốc giảm thể tích. Do gan to và/hoặc rales xảy ra ở trẻ có quá tải dịch, các dấu hiệu này có thể là những dấu hiệu hữu ích của quá tải dịch. Khi không có các dấu hiệu này, có thể trẻ đang có thiếu dịch nhiều, và có thể cần hồi sức thể tích ban đầu 40 đến 60 mL/kg hoặc hơn; tuy nhiên, nếu có các dấu hiệu này, phải ngừng dừng cho dịch và phải dùng thuốc lợi niệu. Truyền thuốc kích thích tim và thông khí nhân tạo chủ yếu cần cho trẻ bị sốc kéo dài với truyền dịch. D. Các thuốc kích thích tim/Thuốc co mạch/Thuốc dãn mạch 1. Hướng dẫn đề nghị bắt đầu hỗ trợ thuốc kích thích tim đường ngoại biên trừ khi tiếp cận được tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em không đáp ứng với việc hồi sức thể dịch (mức độ 2C). Lý do. Các nghiên cứu thuần tập cho thấy rằng việc chậm trễ dùng các thuốc kích thích tim để điều trị có liên quan đến tăng đáng kể nguy cơ tử vong. Việc chậm dùng thuốc này liên quan đến khó lấy được đường tĩnh mạch trung tâm. Trong thời kỳ bắt đầu hồi sức, có thể cần điều trị thuốc kích thích tim/co mạch để duy trì áp lực tưới máu, ngay cả khi giảm thể tích chưa được giải quyết. Trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng có thể có sốc mà hiệu suất tim thấp và sức cản mạch hệ thống tăng, hiệu suất tim tăng và áp lực hệ thống thấp, hoặc hiệu suất tim thấp và cản mạch hệ thống thấp. Trẻ có thể chuyển từ trạng thái huyết động này sang trạng thái huyết động khác. Thuốc co mạch hoặc kích thích tim sẽ được dùng tùy theo tình trạng huyết động. Sốc không đáp ứng với Dopamine có thể đảo ngược được với truyền epinephrine hoặc norepinephrine. Ở những trường hợp sức cản mạch hệ thống quá thấp mặc dù dùng norepinephrine, việc sử dụng vasopressin và terlipressin đã được mô tả trong một số trường hợp thông báo, bằng chứng đó hỗ trợ vấn đề ngày trong nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em, như là một dữ liệu an toàn, vẫn còn thiếu. Thực vậy, hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy không có kết quả có lợi gì khi dùng vasopressin hoặc terlipressin ở trẻ em. Điều thú vị là, trong khi mức vasopressin giảm đi ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn, thì mức đó dường như rất thay đổi ở trẻ em. Khi các thuốc co mạch được sử dụng đối với hạ huyết áp kéo dài, thì việc bổ sung thêm thuốc kích thích tim chủ yếu cần để duy trì hiệu suất tim thích hợp. 2. Hướng dẫn đề nghị rằng ở những bệnh nhân có hiệu suất tim thấp và tình trạng sức cản mạch hệ thống tăng có huyết áp bình thường thì cho điều trị thuốc dãn mạch thêm vào với các thuốc kích thích tim (mức độ 2C). Lý do. Việc lựa chọn các thuốc kích thích mạch ban đầu được xác định bới thăm khám lâm sàng; tuy nhiên, đối với những trẻ có đưa các dụng cụ theo dõi tại chỗ vào và chứng minh có hiệu suất tim thấp kéo dài kèm với sức cản mạch hệ thống tăng và huyết áp bình thường mặc dù đã hồi sức thể dịch và hỗ trợ thuốc kích thích tim, việc điều trị thuốc dãn mạch có thể làm phục hồi sốc. Các thuốc ức chế phosphodiesterase loại III (amrinone, milrinone, enoximone) và thuốc kích hoạt calcium levosimendan có thể giúp được vì thuốc khắc phục được sự tê liệt các điểm tiếp nhận. Các thuốc dãn mạch quan trọng khác đó là nitrosovasodilators, prostacyclin, và fenoldopam. Trong hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, pentoxifylline làm giảm tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ sơ sinh. E. Ôxy hóa ngoài cơ thể (ECMO) 1. Hướng dẫn đề nghị dùng ECMO ở trẻ bị sốc nhiễm khuẩn kéo dài hoặc suy hô hấp kéo dài do nhiễm khuẩn huyết (mức độ 2C). Lý do. Có thể sử dụng ECMO để hỗ trợ cho trẻ em và trẻ sơ sinh bị sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp liên quan với sốc nhiễm khuẩn. Tỉ lệ cứu sống bệnh nhân nhiễm khuẩn được hỗ trợ bởi ECMO là 73% đối với trẻ sơ sinh và 39% đối với trẻ lớn hơn, và cao nhất ở những bệnh nhân dùng ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch. 41% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cần dùng ECMO vì suy hô hấp được cứu sống và xuất viện. ECMO động tĩnh mạch là hữu ích đối với trẻ bị sốc nhiễm khuẩn kéo dài, có một trung tâm thông báo 74% cứu sống và xuất viện với việc dùng cannula trung tâm qua đường mở xương ức. ECMO cũng đã được dùng thành công ở bệnh nhân nhi bị H1N1 trầm trọng có suy hô hấp kéo dài. F. Corticosteroids 1. Hướng dẫn đề xuất điều trị hydrocortisone đúng lúc ở trẻ em bị sốc kéo dài với điều trị dịch, đề kháng catecholamine và nghi ngờ hoặc xác định suy thượng thận (mức độ 1A). Lý do. Khoảng 25% trẻ bị sốc nhiễm khuẩn có suy thượng thận hoàn toàn. Những bệnh nhân có nguy cơ suy thượng thận hoàn toàn bao gồm trẻ bị sốc nhiễm khuẩn nặng và nổi ban xuất huyết, những bệnh nhân mà đã được dùng steroid điều trị vì bệnh mạn tính trước đó, và những trẻ có bệnh lý thượng thận hoặc tuyến yên. Điều trị ban đầu là truyền hydrocortisone liều bắt buộc (50 mg/m2/24 giờ); tuy nhiên, có thể cần truyền liều 50 mg/kg/ngày để phục hồi sốc trong thời gian ngắn. Tử vong do suy thượng thận hoàn toàn bị sốc nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 8 giờ biểu hiện. Có thể hữu ích nếu định lượng mức cortisol huyết thanh vào thời điểm dùng hydrocortisone theo kinh nghiệm. G. Protein C và Protein hoạt hóa đậm đặc Protein C hoạt hóa người tái tổ hợp (rhAPC) đã được sử dụng ở bệnh nhân người lớn ở một số nước vào năm 2001theo nghiên cứu PROWESS (đánh giá toàn cầu về rhAPC ở nhiễm khuẩn huyết nặng) trên 1690 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng và đã thấy giảm đáng kể tỉ lệ tử vong (24,7%) khi dùng rhAPC so với nhóm giả dược (30,8%, p=0,005). Hướng dẫn SSC năm 2004 đã khuyên dùng rhAPC trong phạm vi chấp nhận sản phẩm tại Hoa Kỳ. Các chuyên gia châu Âu xếp mức độ bằng chứng B. Thời gian công bố hướng dẫn 2008, các nghiên cứu bổ sung về rhAPC ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng đã cho thấy không có hiệu quả ở bệnh nhân ít bị bệnh nặng khi bị nhiễm khuẩn huyết nặng cũng như ở trẻ em. Các lời khuyên của SSC năm 2008 đã phản hồi các dấu hiệu này, và mức độ mạnh của các lời khuyên giảm xuống thành đề xuất sử dụng cho bệnh nhân người lớn được đánh giá lâm sang là có nguy cơ tử vong cao, đa số có điểm đánh giá bệnh mạn tính và sinh lý cấp tính (APACHE) II ≥25 hoặc suy đa tạng (mức độ 2C). Hướng dẫn 2008 cũng lại phản đổi dùng rhAPC cho bệnh nhân người lớn có nguy cơ thấp mà phần lớn có APACHE II ≤ 20 hoặc có suy một cơ quan (mức độ 1A), và phản đổi sử dụng cho toàn bộ trẻ em (1B). Kết quả cùa nghiêm cứu POWESS SHOCK (1696 bệnh nhân) cuối năm 2011 đã giải tỏa, rằng không có lợi ích gì khi dùng rhAPC để điều trị cho bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn (tỉ lệ tử vong 26,4% với rhAPC, 24,2% đối với giả dược) với RR 1.09 và p là 0.31. Thuốc được rút khỏi thị trường và đã lâu không có sẵn, phủ nhận các lời khuyên sử dụng trước đây của SSC. H. Điều trị các sản phẩm máu và huyết tương 1. Hướng dẫn đề nghị mức hemoglobin mục tiêu tương tự như người lớn. Trong khi hồi sức sốc có độ bảo hòa ôxy ở tĩnh mạch chủ trên thấp (< 70%), mức hemoglobin 10 g/dL là mức mục tiêu. Sau khi sốc và thiếu ôxy máu ổn định và phục hồi, thì mức thấp hơn > 7.0 g/dL có thể là cân nhắc có lý (mức độ 1B). Lý do. Hemoglobin tối ưu đối với trẻ bị bệnh nguy kịch do nhiễm khuẩn huyết là chưa được biết. Một nghiên cứu đa trung tâm gần đây đã công bố không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở những trẻ bị bệnh nguy kịch có huyêt động ổn định được điều trị bằng truyền máu ở ngưỡng 7 g/dL so với những bệnh nhân được điều trị truyền máu ở ngưỡng 9.5 g/dL; tuy nhiên, phân nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng có tăng nhiễm khuẩn bệnh viện và thiếu bằng chứng rõ ràng về kết quả tương đương với chiến lược hạn chế. Truyền máu được WHO khuyên dùng đối với thiếu máu nặng, giá trị hemoglobin < 5 g/dL, và nhiễm toan. Một nghiên cứu lâm sang ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị sớm có mục tiêu đối với sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em dùng ngưỡng hemoglobin 10 g/dL đối với bệnh nhân có độ bào hòa S VCO2 dưới 70% trong 72 giờ đầu vào PICU đã cho thấy cải thiện tỉ lệ cứu sống ở mục tiêu can thiệp đa phương thức. 2. Hướng dẫn đề nghị mục tiêu truyền tiểu cầu ở trẻ em tương tự như ở người lớn (mức độ 2C). 3. Hướng dẫn đề nghị điều trị huyết tương cho trẻ để điều chỉnh các rối loạn gây xuất huyết giảm tiểu cầu do nhiễm khuẩn huyết, bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa tiến triển, bệnh vi mạch huyết khối thứ phát, và xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (mức độ 2C). Lý do. Hướng dẫn cho huyết tương để làm đảo ngược bệnh vi mạch huyết khối ở trẻ em bị suy đa cơ quan và xuất huyết tiến triển liên quan đến giảm tiểu cầu vì huyết tương tươi đông lạnh có chứa protein C, antithrombin III, và các protein chống đông khác. Việc hồi sức nhanh chóng sốc làm đảo ngược hầu hết biểu hiện đông máu nội quản rải rác; tuy nhiên, xuất huyết tiến triển ở một số trẻ một phần là do sự tiêu hủy qus mức các protein chống đông (như, protein C, antithrombin III, ADAMTS 13). Plasma được truyền với mục tiêu điều chỉnh thời gian prothrombin/thromboplastin bán phần bị kéo dài và làm cho ban xuất huyết tạm dừng lại. Cần sử dụng đồng thời thể tích huyết tương lớn đồng thời dùng thuốc lợi tiểu, tiếp tục điều trị thay thế thận, hoặc thay huyết tương để dự phòng quá tải dịch trên 10%. I. Thông khí cơ học 1. Hướng dẫng đề nghị sử dụng chiến lược bảo vệ phổi trong khi thông khí cơ học (mức độ 2C). Lý do. Một số bệnh nhân bị ARDS sẽ cần tăng PEEP để đạt được dung tích cặn chức năng và duy trì sự ôxy hóa, và áp lực đỉnh trên 30 đến 35 cm H 2 O để đạt được thể tích lưu thông từ 6 đến 8 mL/kg với việc đào thải CO 2 một cách thỏa đáng. Ở những bệnh nhân đó, việc chuyển tiếp trạng thái vật lý nói chung từ thông khí điều khiển áp lực thông thường sang thông khí xả áp lực (thông khí xả áp lực trên đường thở - airway pressure release ventilation) hoặc thông khí dao động tần số cao. Các kiểu thông khí đó duy trì sự ôxy hóa với áp lực đường thở trung bình cao hơn dùng chiến lược thông khí phổi “mở”. Để có hiệu quả, các kiểu thông khí này có thể cần áp lực đường thở trung bình cao hơn 5 cm H 2 O so với kiểu thông khí thông thường. Điều này làm giảm máu tĩnh mạch đổ về tim do vậy cần tăng nhu cầu hồi sức thể dịch và nhu cầu thuốc vận mạch. J. Trấn an/Giảm đau/Độc tính của thuốc 1. Hướng dẫn khuyên dùng thuốc trấn an với mục tiêu trấn an ở những bệnh nhân được thông khí cơ học bị bệnh nguy kịch do nhiễm khuẩn huyết (mức độ 1D). Lý do. Mặc dù không có dữ liệu hỗ trợ bất kỳ thuốc hoặc công thức thuốc cá biệt nào, đừng dùng propofol đẻ trấn an lâu dài cho trẻ dưới 3 tuổi vì đã có thông báo về sự liên đới với nhiễm toan chuyển hóa gây chết người của nó. Việc sử dụng etomidate và/hoặc dexmedetomidine trong khi bị sốc nhiễm khuẩn nên dừng lại, hoặc ít nhất phải được cân nhắc cẩn thận, vì các thuốc này ức chế trục thượng thận và hệ thống thần kinh giao cảm, trong khi mà cả trục và hệ thống này đều cần cho việc ổn định huyết động. 2. Hướng dẫn khuyên xét nghiệm theo dõi độc tính của thuốc do chuyển hóa thuốc bị giảm đi trong khi nhiễm khuẩn huyết nặng, đưa trẻ vào khả năng nguy cơ liên quan đến tác dụng bất lợi của thuốc cao hơn (mức độ 1C). Lý do. Trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng có giảm chuyển hóa thuốc. K. Quản lý đường huyết 1. Hướng dẫn đề nghị quản lý tăng đường huyết với mục tiêu tương tự như ở người lớn (≤ 180 mg/dL). Việc điều trị truyền đường nên cho kèm insulin ở trẻ sơ sinh và trẻ em (mức độ 2C). Lý do. Nói chung, trẻ nhũ nhi là trẻ có nguy cơ hạ đường huyết khi phụ thuộc vào dịch truyền tĩnh mạch. Có nghĩa là khuyên đưa glucose với tốc độ 4 đến 6 mg/kg/phút hoặc dịch duy trì dung dịch dextrose 10% có huyết thanh mặn đẳng trương (6−8 mg/kg/phút ở trẻ sơ sinh). Sự liên quan đã được thông báo giữa tăng đường huyết và tăng nguy cơ tử vong và thời gian nằm điều trị dài hơn. Một nghiên cứu hồi cứu ở PICU đã thông báo sự liên quan giữa tăng đường huyết, hạ đường huyêt, tính biến động glucose với tăng thời gian điều trị và tỉ lệ tử vong. Một nghiên cứu lâm sang ngẫu nhiên có đối chứng quản lý đường huyết hoàn toàn so với dùng insulin quản lý trung bình ở các PICU thấy giảm tỉ lệ tử vong kèm với tăng hạ đường huyết. Điều trị insulin sẽ chỉ được kiểm soát bằng cách theo dõi đường huyết thường xuyên xem các nguy cơ hạ đường huyết hay xảy ra hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ em do: a) Thiếu dự trữ glycogen và khối lượng cơ để tạo glucose mới, và b) Tính không đồng nhất của bệnh nhân có một số không tiết insulin nội sinh và số khác biểu hiện mức insulin cao và đề kháng insulin. L. Lợi tiểu và điều trị thay thế thận 1. Hướng dẫn đề nghị dùng thuốc lợi tiểu để làm đảo ngược quá tải dịch khi sốc đã được giải quyết và nếu không thành công, thì tiếp tục lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục hoặc lọc màng bụng ngắt quãng đề phòng quá tải dịch cơ thể trên 10% (mức độ 2C). Lý do. Một nghiên cứu hồi cứu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu đã cho thấy nguy cơ tử vong có liên quan khi trẻ được dùng quá ít hoặc quá nhiều dịch để hồi sức. Một nghiên cứu hồi cứu trên 113 trẻ bị bệnh nguy kịch có rối loạn chức năng đa cơ quan đã thông báo rằng những bệnh nhân bị quá tải dịch ít hơn trước khi lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục đã được cứu sống tốt hơn. M. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) 1. Hướng dẫn không xếp loại lời khuyên về dự phòng DVT ở trẻ trước tuổi dậy thì bị nhiễm khuẩn huyết nặng. Lý do. Hầu hết DVT ở trẻ nhỏ có liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm. Các catheter được tráng heparin có thể làm giảm nguy cơ DVT do catheter. Không có dữ liệu về hiệu quả dự phòng của UFH hoặc LMWH trong dự phòng DVT do catheter ở trẻ em tại ICU. N. Dự phòng loét do stress 1. Hướng dẫn không có mức độ khuyên về dự phòng loét do stress. Lý do. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng chảy máu đường tiêu hóa có tầm quan trọng trên lâm sàng xảy ra với tỉ lệ tương tự như ở người lớn. Dự phòng loét do stress chủ yếu sử dụng ở trẻ được thông khí cơ học, thường dùng các thuốc ức chế H 2 hoặc các thuốc ức chế bơm proton, mặc dù hiệu quả của nó chưa được biết. O. Dinh dưỡng 1. Nên cho trẻ dinh dưỡng đường tiêu hóa nếu có thể, cho dinh dưỡng đường tĩnh mạch khi không thể cho dinh dưỡng được bằng đường tiêu hóa (mức độ 2C). Lý do. Dextrose 10% (thường kèm với muối cho trẻ em) ở tốc độ duy trì cung cấp nhu cầu glucose đối với trẻ sơ sinh và trẻ em. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết có nhu cầu glucose tăng lên có thể được thỏa mãn bởi chế độ này. Việc đo nhu cầu năng lượng cụ thể được cho tốt nhất là dùng thẻ chuyển hóa vì nhu cầu năng lượng ở trẻ bị bệnh nguy kịch ít hơn trẻ khỏe mạnh. TÓM TẮT VÀ HƯỚNG TƯƠNG LAI Mặc dù tài liệu này không thay đổi, việc điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn là năng động và quá trình tiến triển. Bằng chứng bổ sung xuất hiện từ khi công bố hướng dẫn năm 2008 cho phép nhiều điều chắc chắn để hình thành các lời khuyên đối với nhiễm khuẩn huyết nặng; Tuy nhiên, nghiên cứu lâm sàng theo chương trình sau này về nhiễm khuẩn huyết là cần thiết để tối ưu hóa các lời khuyên dựa trên y học bằng chứng. Các can thiệp mới sẽ được chứng minh và các can thiệp đã được chứng minh có thể cần sửa đổi. Công bố này tái hiện quá trình phát triển liên tục. Các thành viên của Cuộc vận động cứu sống nhiễm khuẩn huyết và Ủy ban đồng thuận cam kết cập nhật hướng dẫn một cách đều đặn vì các can thiệp mới phải được kiểm tra ngay cả các kết quả đã được công bố. Nguồn tư liệu: SurvivingSepsisCampaign:International GuidelinesforManagementofSevereSepsis andSepticShock:2012 . Hướng dẫn quốc tế về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn năm 2012: các cân nhắc trong nhiễm khuẩn huyết nặng ở trẻ em Trong hướng dẫn này, hướng dẫn đã khuyên theo. khỏe mạnh. TÓM TẮT VÀ HƯỚNG TƯƠNG LAI Mặc dù tài liệu này không thay đổi, việc điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn là năng động và quá trình tiến triển gian công bố hướng dẫn 2008, các nghiên cứu bổ sung về rhAPC ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nặng đã cho thấy không có hiệu quả ở bệnh nhân ít bị bệnh nặng khi bị nhiễm khuẩn huyết nặng cũng như