Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 1 − 2009 VIÊM PHI CNG NG I. I CNG: − Là bnh lý hô hp thng gp − Nguyên nhân gây t vong (ng hàng th 7 theo ATS) II. LÂM SÀNG: rt thay i − St − Ho, khc àm − au, tc ngc − Biu hin tn thng  phi: ran ph qun, ran nhu mô phi − Suy hô hp III. CN LÂM SÀNG: − Công thc máu, VS, CRP − Chn oán hình nh: XQ phi, CT scan phi − Vi trùng hc: soi, nhu m Gr, cy vi khun trong àm, cy máu, kháng sinh !. IV. TIÊU CHUN NHP VIN – PHÂN MC  VIÊM PHI: Tiêu chun nhp vin/viêm phi cng ng (CURB-65 theo BTS): 5 tiêu chun − Lú ln/mt nh hng − T"ng Ure huyt (BUN # 20mg%) − Nhp th # 30 l$n/phút − T%t HA (tâm thu < 90mmHg hoc tâm trng & 60mmHg) − Tui # 65 Tiêu chun nh'p khoa/ICU: − 0 – 1 tiêu chun: iu tr ngoi trú − 2 tiêu chun: nh'p khoa iu tr − # 3 tiêu chun: Nh'p ICU T( l t vong trong 30 ngày: − 0 tiêu chun: 0.7% − 1 tiêu chun: 2.1% − 2 tiêu chun: 9.2% − 3 tiêu chun: 14.5% − 4 tiêu chun: 40% − 5 tiêu chun: 57% Tiêu chun viêm phi cng ng nng (theo ATS) Tiêu chun ph%*: − Nhp th # 30 l$n/phút** − PaO2/FiO2 & 250** − Thâm nhi)m nhiu thùy phi − Lú ln/mt nh hng − T"ng Ure huyt (BUN # 20mg%) − Gim bch c$u (< 4,000/mm 3 ) − Gim ti)u c$u (< 100,000/mm 3 ) − H thân nhit (< 36 o C) − T%t HA òi h*i phi bù dch tích cc Tiêu chun chính: − C$n phi th máy xâm nh'p − Sc nhim trùng Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 2 − 2009 * Nh+ng tiêu chun khác: h/t"ng ng huyt, nghin r,u, h Na+, toan chuy)n hoá. ** hoc c$n phi th máy không xâm nh'p. Tiêu chun nng: 1 trong 2 tiêu chun chính hoc # 3 tiêu chun ph%. V. VI KHUN VÀ CÁC YU T NGUY C LIÊN QUAN: Nhng vi khun thng gp trong viêm phi cng ng Nhp vin Ngoi trú Nhp khoa Nhp ICU Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Legionella spp. C. pneumoniae H. influenzae Gram-negative bacilli Respiratory viruses a Legionella spp. H. influenzae Respiratory viruses a T$n sut vi khun gim d$n theo th t a Influenza A and B viruses, adenoviruses, respiratory syncytial viruses, parainfluenza viruses Bnh lý và/hoc các yu t nguy c liên quan vi VK trong VP cng ng Nghin r,u Streptococcus pneumoniae, VK k- khí vùng ming, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis. COPD và/hoc hút thuc Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella carar- rhalis, Chlamydophila pneumoniae. Viêm phi hít Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes Abscess phi CA-MRSA, VK k- khí vùng ming, M. tuberculosis, atypical mycobacteria. HIV (giai on sm) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis. HIV (giai on mu n) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis và Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H.influenzae. Bnh phi cu trúc (vd: dãn PQ) Pseudomonas aeruginosa, S. aureus. VI. IU TR KHÁNG SINH: (b ng 01, 02) B ng 01: S! d"ng KS ban #u theo kinh nghim i vi VP cng ng i$u tr% ngoi trú 1. Kh*e mnh và không dùng kháng sinh 3 tháng trc ó: − Macrolide: Clarithromycin: 500mg (u) x 2 l$n/ngày hoc azithromycin 500mg (u)/ngày sau ó 250mg (u)/ngày. − Nu nghi ng có tình trng S. pneumoniae kháng Macrolide . iu tr (2) 2. Có bnh lý phi h,p nh: bnh lý tim mch, phi, gan, th'n, T, nghin r,u, Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 3 − 2009 bnh lý ác tính, có bnh lý c ch min dch, dùng các thuc c ch min dch hoc ã dùng kháng sinh trong 3 tháng trc ó (nên xem xét dùng kháng sinh khác nhóm) hoc nguy c nhim S. Pneumoniae kháng thuc: − Fluoroquinolone hô hp (Th h IV): Moxifloxacin 400mg (u)/ngày, gemifloxacin 320mg (u)/ngày, levofloxacin 750 mg (u)/ngày − /-lactam/anti/-lactamase: amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam hoc ceftriaxon, cefpodoxime, cefuroxime + Macrolide. Nhp vin (không n&m ICU) − Fluoroquinolone hô hp (Th h IV): Moxifloxacin 400mg (u)/ngày, gemifloxacin 320mg (u)/ngày, levofloxacin 750 mg (u)/ngày. − Cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazon, amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam + Macrolide: clarithromycin hoc azithromycin (nh trên) hoc IV azithromycin TM (1g/ngày k tip 500mg/ngày). i$u tr% ti ICU − Cefotaxime, ceftriaxone, cefoferazon, amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam + Macrolide hoc fluoroquinolone hô hp. Nu nghi ng nhi'm Pseudomonas: − /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas: Imipenem/Cilastatin, Ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem + ciprofloxacin (Pefloxacin) hoc levofloxacin − /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas + aminoglycoside (amikacin, tobramycin) + azithromycin − /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas + aminoglycoside + fluoroquinolone hô hp. Nu nghi ng nhi'm CA-MRSA: kt h,p vi linezolid hoc vancomycin. B ng 02: L(a ch)n KS theo vi khun gây bnh Vi khun KS ch)n l(a KS thay th Streptococcus pneumoniae Nhy cm Penicillin (MIC < 2 µg/mL) Penicillin G, amoxicillin Macrolide, cephalosporins ng ung (cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime, cefdinir, cefditoren) hoc ng tiêm (cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazon), clindamycin, doxycyline, fluoroquinolone a hô hp. Kháng Penicillin (MIC # 2 µg/mL) Ch kháng sinh da vào mc  nhy cm: cefotaxime, ceftriaxone, Vancomycin, linezolid, amoxicillin liu cao (3g/day vi penicillin Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 4 − 2009 fluoroquinolone MIC &4 µg/mL) Haemophilus influenzae Không có /-lactamase Amoxicillin Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, Clarithromycin b Có /-lactamase Cephalosporin II hoc III, Amoxicillin/clavulanate Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, Clarithromycin b Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Macrolide Fluoroquinolone Legionella species Fluoroquinolone, azithromycin Doxycyline Coxiella burnetii A tetracycline Macrolide Enterobacteriaceae Cephalosporin III, carbapenem c /-lactam//-lactamase inhibitor d , fluoroquinolone Pseudomonas aeruginosa Antipseudomonal /- lactam e + (ciprofloxacin hoc levofloxacin f ) + aminoglycoside) Aminoglycoside + (ciprofloxacin hoc levofloxacin f ) Acinetobacter species Carbapenem c Cephalosporin + aminoglycoside, ampicillin/sulbactam, colistin Staphylococcus aureus Nhy Methicillin Antistaphylococcal penicillin g Cefazolin, clindamycin Kháng Methicillin Vancomycin hoc linezolid Bordetella pertussis Macrolide TMP-SMX Anaerobe /-lactam//-lactamase inhibitor d , clindamycin Carbapenem c a Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (không là KS ,c chn la $u tiên i vi dòng nhy cm vi penicillin), ciprofloxacin ,c la chn i vi Legionella và h$u ht trc khun Gr (-) (g!m c H. influenza). b Azithromycin nhy cn hn clarithromycin for H. influenza (in vitro). c Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem. d Piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate. e Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem. f 750 mg/ngày. g Nafcillin, oxacillin, flucloxacillin. VII. CÁC V*N  LIÊN QUAN N IU TR: Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 5 − 2009 B ng 03: Tiêu chun n %nh d(a vào lâm sàng* − Nhit  & 37.5 o C − Nhp tim & 100 l$n/phút − Nhp th & 24 l$n/phút − HA tâm thu 90mmHg − SaO 2 # 90% hoc SpO 2 # 60mmHg (khí tri) − Có kh n"ng "n ung b0ng ng ming − Tình trng tâm th$n n nh * Khi có nhiu hn 1 du hiu LS  trên không n nh . Không n nh 1. Thi i+m s! d"ng kháng sinh: dùng kháng sinh càng sm càng tt ngay sau khi ,c chn oán (nên dùng trong 2 – 4 gi $u). 2. Chuy+n kháng sinh sang ng ung: − Khi ci thin LS, tình trng LS n nh (bng 03) và có kh n"ng s d%ng thuc b0ng ng ming. BN có th) xut vin ngay khi chuy)n s d%ng KS sang ng ung nu không có nh+ng vn  v bnh lý i kèm khác và có ch  ch"m sóc, iu tr ngoi trú tt. − H$u ht, thng chuy)n sang ng ung sau 5 – 7 ngày (sau khi ht st 48 – 72 gi) iu tr i vi BN iu tr n i trú không n0m ICU. 3. Thi gian i$u tr% kháng sinh: − Thi gian iu tr trung bình: 7 – 10 ngày (sau khi ht st 48 – 72 gi). − Thi gian iu tr i vi iu tr ngoi trú: 5 – 7 ngày. − Thi gian iu tr i vi VK không i)n hình (C.pneumoniae, M.pneumoniae, Legionella) : 10 – 14 ngày. − Thi gian iu tr i vi S. Pneumoniea kháng thuc hoc P. aeruginosa: 15 ngày. − Thi gian iu tr có th) kéo dài hn: i vi BN có tình trng suy gim min dch, áp ng kháng sinh không hoàn toàn hoc có bin chng ngoài phi. 4. ánh giá khi không áp ,ng i$u tr%: B ng 04 Không áp ,ng i$u tr%:  Sm: (< 72 gi t1 khi khi $u iu tr) − áp ng bình thng (không c$n thay i KS trc 72 gi)  Mu n: − Vi khun kháng thuc: KS không "bao ph2" VK Không nhy vi kháng sinh − Tràn dch, tràn m2 ngoài phi (màng phi, máng tim) − Nhin trùng BV: Viêm phi BV Nhim trùng ngoài phi − Không do nhim trùng: Nh!i máu phi Suy tim Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 6 − 2009 St do thuc Tin tri+n nng:  Sm: (< 72 gi t1 khi khi $u iu tr) − Do bnh cnh nng t1 $u − Vi khun kháng thuc: KS không "bao ph2" VK Không nhy vi kháng sinh − Viêm nhi)m ngoài phi: Tràn m2 màng phi/cnh màng phi Viêm n i tâm mc, viêm màng não, viêm khp − Không do nhim trùng Nh!i máu phi, nh!i máu c tim ARDS  Mu n: − Nhim trùng BV Viêm phi BV Nhim trùng ngoài phi − Din tin nng c2a bnh lý i kèm − Bnh không do nhim trùng Viêm phi không áp ,ng (b ng 04): không ci thin tình trng LS bt chp ang iu tr kháng sinh, LS có th) có bi)u hin : − Viêm phi tin tri)n hn hoc LS din tin nng vi suy hô hp hoc shock nhim trùng, thng xy ra trong vòng 72 $u sau nh'p vin. Din tin nng sau 72 gi thng do bin chng, nng hn c2a bnh lý s3n có hoc nhim trùng BV. − Không áp ng iu tr: tình trng LS không n nh (da theo bng 03) sau 3 – 5 ngày iu tr. . "bao ph2" VK Không nhy vi kháng sinh − Viêm nhi)m ngoài phi: Tràn m2 màng phi/cnh màng phi Viêm n i tâm mc, viêm màng não, viêm khp − Không do nhim trùng Nh!i máu phi,. khun trong àm, cy máu, kháng sinh !. IV. TIÊU CHUN NHP VIN – PHÂN MC  VIÊM PHI: Tiêu chun nhp vin /viêm phi cng ng (CURB-65 theo BTS): 5 tiêu chun − Lú ln/mt nh hng −. máu c tim ARDS  Mu n: − Nhim trùng BV Viêm phi BV Nhim trùng ngoài phi − Din tin nng c2a bnh lý i kèm − Bnh không do nhim trùng Viêm phi không áp ,ng (b ng 04): không ci