BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC PHƯƠNG NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2012 LỜI CẢM ƠN Trước tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc đến TS Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viên Bộ mơn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, thầy người ln ân cần dìu dắt hướng dẫn tơi suốt q trình học tập thực khóa luận Thầy gương sáng niềm đam mê cống hiến cho khoa học, thầy truyền đạt kiến thức, phong cách làm việc khoa học đồng thời khơi gợi tơi lịng nhiệt huyết với nghề Đối với tôi, thầy dược sĩ – nhà giáo hội tụ tâm, đức tài Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DSCK Nguyễn Thị Hồng Thủy – trưởng khoa dược bệnh viện Bạch Mai, người nhiệt tình bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho thu thập số liệu khai thác bệnh án Đồng thời, xin cảm ơn bác sĩ, y tá, cán nhân viên khoa Cơ xương khớp khoa Dược – Bệnh viện Bạch Mai – người tận tâm giúp đỡ tơi suốt q trình triển khai đề tài bệnh viện Đồng thời, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, cán công tác Trung tâm DI & ADR Quốc gia, đặc biệt DS Nguyễn Mai Hoa - cán Trung tâm DI & ADR Quốc gia Chị dành nhiều thời gian tâm huyết, sát cánh thực đề tài từ ngày Đối với tôi, trung tâm DI & ADR Quốc gia người nơi thực trở thành gia đình thứ hai tơi Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình bạn bè tơi, người ln bên ủng hộ, khích lệ động viên, giúp tơi vượt qua thử thách suốt trình học tập sống Hà Nội, tháng năm 2012 Nguyễn Đức Phương MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tương tác thuốc 1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc – thuốc 1.1.2 Dịch tễ học tương tác 1.1.3 Phân loại tương tác thuốc – thuốc 1.1.4 Các yếu tố nguy tương tác thuốc 1.1.5 Hậu tương tác thuốc bất lợi 1.1.6.Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng 1.1.7 Các biện giảm thiểu tương tác hậu tương tác 1.1.8.Vai trò xây dựng danh mục tương tác cần ý điều trị 10 1.2 Tổng quan bệnh lý xương khớp 11 1.2.1 Mơ hình bệnh tật bệnh lý xương khớp 11 1.2.2 Các nhóm thuốc điều trị bệnh lý xương khớp 13 1.2.3 Nguy gặp tương tác thuốc bệnh lý xương khớp 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Cơ sở liệu 20 2.1.2 Thuốc 20 2.1.3 Đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh án điều trị nội trú 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Nội dung 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý hoạt chất sử dụng phổ biến khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai hướng dẫn xử trí tương tác thực hành lâm sàng 21 2.2.2 Nội dung 2: Xác định tỷ lệ xuất tương tác danh mục tương tác thuốc xây dựng đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh án nội trú khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai 23 2.3 Xử lý số liệu 24 Chương KẾT QUẢ 25 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý hoạt chất sử dụng phổ biến khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai hướng dẫn xử trí tương tác thực hành lâm sàng 25 3.1.1 Xây dựng danh mục tương tác cần ý hoạt chất sử dụng phổ biến khoa Cơ xương khớp 25 3.1.2 Xây dựng hướng dẫn xử trí tương tác thuốc danh mục xây dựng…………………………………………………………………… 31 3.2 Xác định tỷ lệ xuất tương tác danh mục tương tác thuốc xây dựng đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh án nội trú khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai……………………………………… 31 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tình hình sử dụng thuốc …31 3.2.1 Đặc điểm tương tác thuốc …35 Chương BÀN LUẬN .36 4.1 Bàn luận xây dựng danh mục tương tác hướng dẫn xử trí .36 4.2 Bàn luận tỷ lệ xuất tương tác đơn thuốc ngoại trú bệnh án điều trị nội trú ………………………………………………………………… 37 Chương KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44 5.1 Kết luận 44 5.2 Đề xuất .44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Danh mục hoạt chất sử dụng phổ biến khoa Cơ xương khớp - bệnh viện Bạch Mai thời gian từ 01/10/2010 đến 30/09/2011 Phụ lục 2: Danh mục tương tác thuốc cần ý biện pháp xử trí thực hành lâm sàng khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai Phụ lục 3: Phiếu khảo sát tương tác thuốc đơn thuốc điều trị ngoại trú khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai Phụ lục 4: Phiếu khảo sát tương tác thuốc bệnh án điều trị nội trú khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc (adverse drug reaction) ADE Biến cố bất lợi thuốc ( adverse drug event) AUC Diện tích đường cong (The Area Under The Curve) C max Nồng độ thuốc tối đa đạt máu COX Enzym Cyclo - Oxygenase CSDL Cơ sở liệu CXK Cơ xương khớp DDD Liều tổng cộng trung bình thuốc sử dụng ngày (Defined Daily Dose) DIF Drug Interaction Facts DMARD Thuốc chống viêm khớp có tác dụng điều biến bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug) HH Hanstern and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management MM Micromedex 2.0 NSAID Thuốc hạ sốt, chống viêm, giảm đau khơng có cấu trúc steroid (Non-steroidal anti-inflammatory drug) SDI Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion SD Độ lệch chuẩn (Standard derivative) TB Giá trị trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1 Các tương tác quan trọng lâm sàng nhóm DMARD Bảng 2.1 Quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng CSDL Bảng 3.1 Danh mục thuốc cần ý thực hành lâm sàng khoa CXK – bệnh viện Bạch Mai Bảng 3.2 Tuổi bệnh nhân ngoại trú nội trú Bảng 3.3 Phân bố giới bệnh nhân ngoại trú nội trú Bảng 3.4 Chẩn đoán bệnh bệnh nhân ngoại trú Bảng 3.5 Chẩn đốn bệnh nhân nội trú Bảng 3.6 Số lượng bệnh mắc kèm bệnh nhân ngoại trú Bảng 3.7 Số lượng thuốc sử dụng bệnh nhân điều trị nội trú ngoại trú Bảng 3.8 10 nhóm thuốc kê đơn nhiều bệnh nhân ngoại trú Bảng 3.9 10 nhóm thuốc kê đơn nhiều bệnh nhân nội trú Bảng 3.10 Số ngày nằm viện trung bình khảo sát bệnh nhân nội trú Bảng 3.11 Tỷ lệ xuất tương tác thuốc đơn điều trị ngoại trú Bảng 3.12 Tỷ lệ xuất tương tác thuốc bệnh án điều trị nội trú Bảng 4.1 So sánh tần suất xuất tương tác sử dụng phương pháp phát tương tác khác đơn thuốc ngoại trú bệnh án nội trú 14 10 11 12 13 14 15 22 27 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 35 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng nguyên nhân gây biến cố bất lợi thuốc [55] Nhận thức tầm quan trọng vấn đề tương tác thuốc, với phát triển khoa học y học, sở liệu (CSDL) tương tác ngày đa dạng, phong phú, tạo điều kiện thuận lợi cho cán nhân viên y tế tiếp cận nguồn CSDL khác Song thực tế đặt nhiều thách thức việc lựa chọn xử lý nguồn thông tin từ CSDL có chênh lệch nhận định đánh giá tương tác tài liệu [60] Hơn nữa, việc liệt kê tương tác thiếu tính chọn lọc dẫn tới thái độ tiêu cực bác sĩ tương tác thuốc Bác sĩ có có xu hướng bỏ qua cảnh báo tương tác đưa điều trở nên nguy hiểm họ bỏ qua cảnh báo nghiêm trọng [29] Chính thế, việc xây dựng danh mục tương tác cần ý lâm sàng để hỗ trợ bác sĩ trình kê đơn cần thiết Tuy nhiên, khơng dừng lại việc phát tương tác, đưa biện pháp hướng dẫn xử trí tương tác quan trọng có trường hợp bắt buộc phải sử dụng cặp phối hợp có nguy gây tương tác [41] Bệnh xương khớp bệnh lý mạn tính, địi hỏi bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc phối hợp thời gian dài, thường gặp đối tượng bệnh nhân cao tuổi có suy giảm chức quan thể đặc biệt gan, thận Hơn thuốc điều trị đặc hiệu bệnh lý xương khớp có chế tự miễn viêm khớp dạng thấp thường thuốc có phạm vi điều trị hẹp, tiềm tàng nhiều độc tính, có nguy cao xảy tương tác phối hợp với nhóm thuốc khác [17] Do đó, tương tác thuốc khoa Cơ xương khớp thực vấn đề đáng quan tâm Xuất phát từ vấn đề nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý hoạt chất sử dụng phổ biến khoa Cơ xương khớp - bệnh viện Bạch Mai hướng dẫn xử trí tương tác thực hành lâm sàng Xác định tỷ lệ xuất tương tác bệnh án điều trị nội trú đơn thuốc điều trị ngoại trú khoa Cơ xương khớp Từ kết nghiên cứu này, hy vọng khoa Cơ xương khớp thiết kế bảng cảnh báo tương tác dán khoa, đồng thời, hy vọng bác sĩ nhân viên y tế tích cực đóng góp ý kiến phản hồi chia sẻ nhiều kinh nghiệm từ thực tiễn điều trị lâm sàng để danh mục tương tác biện pháp xử trí chúng tơi xây dựng cho khoa hoàn thiện Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tương tác thuốc 1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc-thuốc Tương tác thuốc – thuốc tượng xảy hai hay nhiều thuốc sử dụng đồng thời Kết làm tăng giảm tác dụng độc tính thuốc hay hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu điều trị thay đổi kết xét nghiệm [1], [3], [5] Trong đa số trường hợp, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu điều trị, giảm tác dụng phụ để giải độc thuốc Tuy nhiên, thực tế điều trị có tình thầy thuốc không lường trước tương tác thuốc: thuốc, mức liều điều trị phối hợp với thuốc lại giảm tác dụng; ngược lại phối hợp với thuốc kia, lại xảy ngộ độc [1] Chính thế, việc phát hiện, kiểm sốt xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng 1.1.2 Dịch tễ học tương tác thuốc Tần suất xảy tương tác hậu tương tác xảy thuốc khác nhau, phụ thuộc lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân chăm sóc gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác ghi nhận( tương tác hay tương tác gây ADR) Chương trình hợp tác giám sát sử dụng thuốc Boston thống kê 83.200 cặp phối hợp 10.000 bệnh nhân, phát 3600 phản ứng có hại (ADR), số 6,5% ADR hậu tương tác thuốc [55] Một nghiên cứu khác Mỹ cho thấy tương tác thuốc – thuốc nguyên nhân 4,6% biến cố bất lợi (ADE) q trình điều trị, đó, 2,8% biến cố bất lợi khắc phục biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy xảy tương PHỤ LỤC BIỆN PHÁP XỬ TRÍ 45 TƯƠNG TÁC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP – BỆNH VIỆN BẠCH MAI Tương tác chống định STT Thuốc Thuốc Colchicin Clarithromycin Xử trí tương tác - Chống định phối hợp hai thuốc bệnh nhân suy gan suy thận - Theo dõi biểu độc tính colchicin: sốt, ỉa chảy, đau cơ, giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi… - Ở người có chức thận bình thường, liều tối đa colchicin khuyến cáo 0,3mg x lần/ngày Tương tác nghiêm trọng STT Thuốc Thuốc Thuốc ức chế men chuyển (captopril, enalapril) Allopurinol Amitriptylin Clonidin Amitriptylin Thuốc cường giao cảm (adrenalin, noradrenalin) Amitriptylin Tramadol Xử trí tương tác - Theo dõi chặt chẽ biểu phản ứng mẫn bệnh nhân (như phản ứng dị ứng da) biểu số lượng bạch cầu máu giảm thấp (như đau họng, sốt), đặc biệt bệnh nhân suy thận - Thay amitriptylin thuốc chống trầm cảm khác nhóm chống trầm cảm vòng thay clonidin thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm khác - Theo dõi chặt chẽ huyết áp bệnh nhân - Cân nhắc tăng liều clonidin cần thiết - Giám sát chặt chẽ triệu chứng: loạn nhịp tim, tăng huyết áp bệnh nhân - Nhắc nhở bệnh nhân sử dụng thuốc chống trầm cảm vịng cần thơng báo cho bác sĩ biết trước tiến hành phẫu thuật thủ thuật - Hiệu chỉnh liều thuốc cường giao cảm theo đáp ứng bệnh nhân - Thay tramadol thuốc giảm đau khác thay amitriptylin thuốc chống trầm cảm khác nhóm chống trầm cảm vòng Amitriptylin Atorvastatin Atorvastatin - Theo dõi chặt chẽ biểu hội chứng serotonin (tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, ảo giác, thao cuồng…) biểu ngộ độc thuốc gây nghiện (an thần sâu, suy hô hấp) biểu giảm tác dụng giảm đau tramadol, đặc biệt bệnh nhân có nguy co giật Sử dụng thuốc kháng serotonin (cyproheptadin) có hiệu - Theo dõi biểu hội chứng serotonin (tăng huyết áp, tăng thân Thuốc ức chế tái hấp nhiệt, vã mồ hôi, ảo giác, thao cuồng…), triệu chứng ngộ độc amitriptylin thu chọn lọc serotonin (khơ miệng , an thần sâu, bí tiểu …) (fluvoxamin, - Giám sát chặt chẽ nồng độ amitriptylin bắt đầu, ngừng sử dụng paraxetin, sertralin) thay đổi liều thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin - Giảm liều amitriptylin (1/3 liều dùng đồng thời với fluvoxamin) - Thay atorvastatin dẫn chất statin khác (khơng bị chuyển hóa enzym CYP3A4) rosuvastin, fluvastatin dừng tạm thời atorvastatin sử dụng kháng sinh thời gian ngắn lựa chọn kháng sinh khác nhóm kháng sinh macrolid - Theo dõi biểu độc tính atorvastatin: bệnh cơ, tiêu vân Kháng sinh nhóm (đau cơ, yếu mỏi cơ…), theo dõi số creatin kinase (CK) bệnh macrolid nhân Khi chẩn đoán nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh (clarithromycin, tiêu vân cấp, cần theo dõi chặt chẽ số CK bệnh nhân, giảm liều erythromycin) ngừng phối hợp thuốc CK tăng rõ rệt - Sử dụng liều atorvastatin thấp có hiệu Khuyến cáo khơng sử dụng atorvastatin với liều vượt 20mg/ngày * Chú ý: chống định phối hợp simvastatin với erythromycin / clarithromycin - Chống định phối hợp gemfibrozil với dẫn chất statin bệnh nhân suy gan suy thận Dẫn chất fibrat - Theo dõi biểu độc tính atorvastatin: bệnh cơ, tiêu vân (gemfibrozil, (đau cơ, yếu mỏi cơ…), theo dõi số creatin kinase (CK) bệnh fenofibrat) nhân Khi chẩn đoán nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh tiêu vân cấp, cần theo dõi chặt chẽ số CK bệnh nhân, giảm liều ngừng phối hợp thuốc CK tăng rõ rệt Atorvastatin Cilostazol 10 Ciprofloxacin 11 Ciprofloxacin 12 Ciprofloxacin - Sử dụng liều atorvastatin thấp có hiệu quả, liều khởi đầu không vượt 10mg/ngày * Chú ý: simvastatin rosuvastatin có nguy gây tương tác tương tự atorvastatin - Thay atorvastatin fluvastatin - Theo dõi biểu độc tính atorvastatin: bệnh cơ, tiêu vân (đau cơ, yếu mỏi cơ…), theo dõi số creatin kinase (CK) bệnh Thuốc chống nấm nhân Khi chẩn đoán nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh nhóm azol tiêu vân cấp, cần theo dõi chặt chẽ số CK bệnh nhân, giảm liều (fluconazol, ngừng phối hợp thuốc CK tăng rõ rệt itraconazol, - Giảm liều atorvastatin, khuyến cáo không sử dụng atorvastatin với liều ketoconazol) vượt 40mg/ngày * Chú ý: simvastatin có nguy gây tương tác tương tự atorvastatin Chống định phối hợp simvastatin với itraconazol - Thay clarithromycin, erythromycin azithromycin Kháng sinh nhóm - Theo dõi huyết áp, nhịp tim, cơng thức máu, thời gian chảy máu, xét macrolid nghiệm sinh hóa thường quy, đường huyết (định kỳ) để phát dấu (clarithromycin, hiệu ngộ độc cilostazol erythromycin) - Giảm liều cilostazol Cân nhắc sử dụng liều 50mg x lần/ngày phối hợp thuốc - Thay antacid thuốc kháng histamin H2 thuốc ức chế bơm Antacid (nhôm proton hydroxyd / magne - Sử dụng ciprofloxacin trước sau so với antacid hydroxyd) - Theo dõi giảm đáp ứng điều trị ciprofloxacin - Thay antacid nhóm kháng H2, ức chế bơm proton Sucralfat - Sử dụng ciprofloxacin trước sau so với sucralfat - Theo dõi giảm tác dụng điều trị ciprofloxacin - Dùng chế phẩm có chứa sắt ciprofloxacin theo đường tiêm Các chế phẩm có chứa truyền tĩnh mạch để tránh tương tác sắt - Nếu dùng đường uống, sử dụng ciprofloxacin trước sử dụng chế phẩm có chứa sắt 13 Ciprofloxacin Thuốc giãn trơn phế quản nhóm xanthin (theophylin, aminophylin) 14 Kháng sinh nhóm fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) Warfarin 15 Colchicin Cyclosporin 16 Colchicin Erythromycin 17 Diazepam Thuốc chống nấm nhóm azol (itraconazol, fluconazol) 18 NSAID (diclofenac, Heparin trọng lượng phân tử thấp - Theo dõi giảm tác dụng điều trị ciprofloxacin * Chú ý: levofloxacin, moxifloxacin khơng xảy tương tác với antacid - Lựa chọn thay ciprofloxacin quinolon khác (ít khơng ảnh hưởng đến dược động học theophylin như: levofloxacin, moxifloxacin - Giám sát nồng độ huyết theophylin biểu độc tính: buồn nôn, run, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực - Hiệu chỉnh liều cần thiết Cân nhắc giảm liều theophylin từ 30-50% - Thay kháng sinh quinolon kháng sinh nhóm khác - Giám sát chặt chẽ tác dụng thuốc chống đông, số INR thời gian prothrombin suốt thời gian dùng phối hợp hai thuốc - Cân nhắc hiệu chỉnh liều warfarin cần thiết - Chống định phối hợp hai thuốc bệnh nhân suy gan suy thận - Theo dõi chặt chẽ acid uric máu biểu độc tính colchicin cyclosporin: bệnh cơ, suy giảm chức thận - Ở người có chức thận bình thường, liều tối đa colchicin khuyến cáo 0,3mg x lần/ngày - Chống định phối hợp hai thuốc bệnh nhân suy gan suy thận - Theo dõi biểu độc tính colchicin: sốt, ỉa chảy, đau cơ, giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi… - Ở người có chức thận bình thường, liều tối đa colchicin khuyến cáo 0,3mg x lần/ngày - Thay diazepam benzodiazepin khác khơng bị chuyển hóa CYP3A4 bromazepam - Theo dõi tăng tác dụng diazepam: an thần sâu, rối loạn ý thức, tăng tác dụng gây ngủ, điều hòa vận động… - Cân nhắc giảm liều diazepam cần thiết - Tạm dừng NSAID trước bắt đầu sử dụng heparin trọng lượng thấp, 19 meloxicam, (enoxaparin, piroxicam) nadroparin) NSAID (diclofenac, Heparin meloxicam, piroxicam, celecoxib) 20 NSAID (diclofenac, piroxicam) Warfarin 21 Enalapril Spironolacton 22 Adrenalin Propranolol, carvedilol - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu bệnh nhân - Theo dõi chặt chẽ dấu chảy máu bệnh nhân, đặc biệt chảy máu đường tiêu hóa - Theo dõi chặt chẽ thời gian prothrombin số INR bệnh nhân - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu bệnh nhân, đặc biệt chảy máu đường tiêu hóa - Khơng nên sử dụng spironolacton với thuốc ức chế men chuyển bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30ml/phút - Theo dõi chặt chẽ kali máu chức thận bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy sau đây: mắc kèm đái tháo đường suy thận, người cao tuổi, sử dụng đồng thời thuốc: thuốc làm tăng kali máu, thuốc ức chế COX2, trimethoprim, cyclosporin, tacrolimus, propranolol, carvedilol - Sử dụng spironolacton liều thấp có hiệu Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân: 25mg spironolacton/ngày * Chú ý: thuốc ức chế men chuyển khác (perindopril, captopril, lisinopril ramipril) có nguy gây tương tác tương tự enalapril - Thay propranolol thuốc ức chế chọn lọc beta metoprolol, atenolol tạm dừng propranolol ngày trước dùng epinephrin tránh sử dụng epinephrin - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân đặc biệt huyết áp (đặc biệt đợt tăng huyết áp nặng kéo dài) Nếu xảy phản ứng có hại tim mạch (gây tăng huyết áp chậm nhịp tim), sử dụng clorpromazin IV, hydralazin IV, aminophylin IV, atropin để khắc phục Nếu propranolol đối kháng tác dụng epinephrin điều trị sốc phản vệ, sử dụng glucagon IV (liều người lớn 1-5mg glucagon tiêm IV phút, sau đó, truyền 5-15mcg/phút tùy theo đáp ứng; liều trẻ em 20-30mcg/kg tiêm IV phút, sau đó, truyền 5-15mcg/phút tùy theo 23 Furosemid Kháng sinh nhóm aminoglycosid (gentamicin, amikacin, streptomycin, tobramycin) 24 Furosemid Cisplatin 25 Insulin Propranolol Levofloxacin Các thuốc có nguy kéo dài khoảng QT (amiodaron, clopromazin, clarithromycin, erythromycin) 26 27 Methotrexat Kháng sinh nhóm penicilin (amoxicilin, ampicilin, oxacilin, penicilinG, piperacilin, ticarcilin) đáp ứng) - Sử dụng epinephrin liều thấp để tránh nguy tăng huyết áp chậm nhịp tim - Theo dõi chặt chẽ chức thận, chức thính giác ban đầu định kỳ - Tránh sử dụng liều - Cân nhắc giảm liều thuốc bệnh nhân suy giảm chức thận - Theo dõi chặt chẽ chức thận thính giác - Sử dụng furosemid liều thấp - Thay propranolol thuốc chẹn beta chọn lọc atenolol, metoprolol - Theo dõi chặt chẽ cảnh báo bệnh nhân hạ đường huyết khơng điển hình: khơng có dấu hiệu tăng nhịp tim, run có cảm giác đói, khó chịu, buồn nôn dấu hiệu vã mồ hôi lại tăng lên - Ở bệnh nhân tiếp tục bị hạ đường huyết, nên giảm liều insulin dừng thuốc propranolol - Tránh sử dụng levofloxacin với thuốc nguy tác dụng cộng hợp kéo dài khoảng QT - Nếu bắt buộc phải sử dụng, cần theo dõi chặt chẽ khoảng QT điện tâm đồ bệnh nhân ban đầu định kỳ trình điều trị - Thay kháng sinh khác không ức chế cạnh tranh với hệ thống vận chuyển anion hữu cơ, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm truyền, ceftazidim có khả gây tương tác - Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính methotrexat: nhiễm khuẩn (loét hoại tử da, loét miệng, đau họng, sốt); độc tính đường hơ hấp (khó thở, ho); độc tính tủy xương (thiếu máu, suy tủy, giảm bạch cầu , 28 Methotrexat Aspirin 29 Methotrexat Co-trimoxazol Methotrexat NSAID (diclofenac, piroxicam, ibuprofen, ketorolac) 30 giảm tiểu cầu); độc tính đường tiêu hóa (nơn, buồn nơn, tiêu chảy, viêm dày); độc tính gan, thận Theo dõi nồng độ methotrexat tiến hành xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu, tiểu cầu lần / tuần, tuần - Giảm liều methotrexat, sử dụng liều thấp có hiệu - Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính methotrexat: nhiễm khuẩn (loét hoại tử da, lt miệng, đau họng, sốt); độc tính đường hơ hấp (khó thở, ho); độc tính tủy xương (thiếu máu, suy tủy, giảm bạch cầu , giảm tiểu cầu); độc tính đường tiêu hóa (nơn, buồn nơn, tiêu chảy, viêm dày); độc tính gan, thận… Theo dõi nồng độ methotrexat tiến hành xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu, tiểu cầu lần / tuần, tuần - Theo dõi nồng độ methotrexat để hiệu chỉnh liều phù hợp - Sử dụng methotrexat liều thấp Ví dụ, để điều trị viêm khớp dạng thấp, liều khuyến cáo 7,5-15mg/tuần Tương tác không nghiêm trọng bệnh nhân điều trị ổn định methotrexat dùng aspirin liều chống kết tập tiểu cầu kết hợp; nguy xảy độc tính tương tác thấp phối hợp aspirin liều dùng giảm đau với methotrexat liều thấp bệnh nhân vảy nến viêm khớp dạng thấp - Thay co-trimoxazol kháng sinh khác Khơng lựa chọn kháng sinh nhóm penicilin nhóm ảnh hưởng tới độ thải methotrexat thận - Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính huyết học - Cân nhắc sử dụng calci folinat để điều trị chứng thiếu máu hồng cầu khổng lồ giảm bạch cầu trung tính thiếu hụt acid folic - Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính methotrexat: nhiễm khuẩn (loét hoại tử da, lt miệng, đau họng, sốt); độc tính đường hơ hấp (khó thở, ho); độc tính tủy xương (thiếu máu, suy tủy, giảm bạch cầu , giảm tiểu cầu); độc tính đường tiêu hóa (nơn, buồn nơn, tiêu chảy, viêm dày); độc tính gan, thận…Theo dõi nồng độ methotrexat 31 Methotrexat Cyclosporin 32 Methylprednisolon Kháng sinh nhóm macrolid (clarithromycin, erythromycin) 33 Methylprednisolon Diltiazem 34 Methylprednisolon Thuốc chống nấm nhóm azol tiến hành xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu, tiểu cầu lần / tuần, tuần - Sử dụng methotrexat liều thấp Thí dụ để điều trị viêm khớp dạng thấp, liều khuyến cáo 7,5-15mg/tuần Nguy xảy độc tính thấp tương tác thấp sử dụng methotrexat liều thấp điều trị viêm khớp dạng thấp hay vảy nến bệnh nhân có chức thận bình thường - Theo dõi chặt chẽ biểu độc tính methotrexat: nhiễm khuẩn (loét hoại tử da, loét miệng, đau họng, sốt); độc tính đường hơ hấp (khó thở, ho); độc tính tủy xương (thiếu máu, suy tủy, giảm bạch cầu , giảm tiểu cầu); độc tính đường tiêu hóa (nơn, buồn nơn, tiêu chảy, viêm dày); độc tính gan suy giảm chức thận Theo dõi nồng độ methotrexat tiến hành xét nghiệm đếm số lượng bạch cầu, tiểu cầu lần / tuần, tuần - Theo dõi nồng độ hai thuốc để phát độc tính - Cân nhắc giảm liều hai thuốc - Thay erythromycin, clarithromycin azithromycin bắt buộc phải sử dụng kháng sinh nhóm macrolid - Theo dõi phản ứng có hại corticosteroid: giữ nước, phù, tăng huyết áp, tăng đường huyết, loãng xương, hội chứng Cushing… - Giảm liều dãn khoảng thời gian đưa thuốc methylprednisolon (dựa triệu chứng) - Thay diltiazem thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin nifedipin, felodipin, amlodipin - Theo dõi phản ứng có hại methylprednisolon: giữ nước, phù, tăng huyết áp, tăng đường huyết, loãng xương, hội chứng Cushing… - Cân nhắc giảm liều methylprednisolon bệnh nhân phải điều trị phối hợp lâu dài phản ứng có hại methylprednisolon tăng lên rõ rệt - Theo dõi phản ứng có hại methylprednisolon: giữ nước, phù, tăng huyết áp, tăng đường huyết, loãng xương, hội chứng Cushing… (itraconazol, ketoconazol) 35 Metoclopramid Cyclosporin 36 Metronidazol Warfarin 37 Nifedipin Thuốc chống nấm nhóm azol (itraconazol, ketoconazol) 38 Nifedipin Phenobarbital 39 Nifedipin Phenytoin 40 Nifedipin Tacrolimus 41 Thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol) Clopidogrel - Cân nhắc giảm liều methylprednisolon bệnh nhân phải điều trị phối hợp lâu dài phản ứng có hại methylprednisolon tăng lên rõ rệt - Theo dõi chặt chẽ nồng độ huyết biểu độc tính cyclosporin (suy thận, tắc mật, dị cảm) - Cân nhắc giảm liều cyclosporin cần thiết - Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu, thời gian prothrombin số INR bệnh nhân bắt đầu, ngừng sử dụng nên đánh giá định kỳ suốt thời gian dùng phối hợp - Cân nhắc giảm liều warfarin cần thiết - Thay nifedipin thuốc điều trị tăng huyết áp khác ngồi nhóm chẹn kênh canxi - Theo dõi phản ứng có hại nifedipin tụt huyết áp, đau đầu, đỏ bừng, phù ngoại biên… - Cân nhắc giảm liều nifedipin cần thiết * Chú ý: felodipin có nguy gây tương tác tương tự nifedipin - Thay nifedipin thuốc điều trị tăng huyết áp khác - Theo dõi giảm tác dụng hạ áp nifedipin - Cân nhắc việc tăng liều nifedipin cần thiết - Thay nifedipin thuốc điều trị tăng huyết áp khác - Theo dõi giảm tác dụng hạ áp nifedipin đồng thời theo dõi chặt chẽ nồng độ pheytoin biểu độc tính phenytoin: mờ mắt, rung giãn nhãn cầu, điều hòa, buồn ngủ - Cân nhắc hiệu chỉnh liều phenytoin cần thiết - Theo dõi nồng độ phản ứng có hại tacrolimus: tăng đường huyết, tăng kali máu, độc tính thận - Hiệu chỉnh liều tacrolimus cần thiết - Thay omeprazol chất chuyển hóa qua enzym CYP2C19 pantoprazol, lansoprazol, thuốc kháng H2 trừ cimetidin , antacid - Có thể tiến hành kiểm tra chức tiểu cầu bệnh nhân - Cân nhắc việc sử dụng aspirin thay cho clopidogrel với tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu 42 Thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol) 43 Tramadol 44 Vitamin K Thuốc chống nấm nhóm azol (itraconazol, fluconazol, ketoconazol) - Theo dõi giảm tác dụng chống nấm - Sử dụng kèm với đồ uống có tính acid để tăng sinh khả dụng thuốc chống nấm nhóm azol - Cân nhắc việc tăng liều thuốc chống nấm nhóm azol - Thay tramadol thuốc giảm đau khác khơng có hoạt tính Thuốc ức chế tái hấp serotonin để giảm nguy mắc hội chứng serotonin Tránh sử dụng phối thu chọn lọc serotonin hợp bệnh nhân mắc bệnh có nguy co giật (fluvoxamin, sertralin, - Theo dõi chặt chẽ biểu hội chứng serotonin: tăng huyết áp, paroxetin) tăng thân nhiệt, tăng nhịp tim, rối loạn ý thức, giật cơ, co giật, hôn mê, lú lẫn, ảo giác, run, bồn chồn, rối loạn chức tự chủ, sốt, vã mồ hôi… - Theo dõi chặt chẽ số đông máu, dấu hiệu hình thành huyết khối chảy máu lượng hấp thu vitamin K bệnh nhân thay đổi Warfarin - Nhắc nhở bệnh nhân uống warfarin tránh sử dụng rau quả, thực phẩm giàu vitamin K Cân nhắc tăng liều thuốc chống đông đường uống Phụ lục 3: PHIẾU KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phần A Thông tin bệnh nhân A1 Mã số lưu trữ A2 Họ tên A3 Tuổi A4 Giới tính A5 Chẩn đốn bệnh lý xương khớp  Nam Phần B Thông tin thuốc sử dụng STT Tên thuốc-Hàm lượng Liều dùng Phần C Thông tin tương tác STT Thuốc Thuốc  Nữ Phụ lục 4: PHIẾU KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phần A Thông tin bệnh nhân Mã số bệnh án A0 Họ tên A1 Tuổi A2 Giới tính A3 Cân nặng A4 Chẩn đoán bệnh lý xương khớp A5 Bệnh mắc kèm A6 Thời gian điều trị A7 A8 Tiền sử bệnh A9  Nam  Nữ Tiền sử sử dụng thuốc Phần B Thông tin thuốc sử dụng STT Tên thuốc-Hàm lượng Phần C Thông tin tương tác STT Thuốc Liều dùng Thời gian sử dụng Thuốc Phần D Giám sát lâm sàng cận lâm sàng Các xét nghiệm huyết học / / / / Ngày BT Thay đổi BT Thay đổi BT Thay đổi BT Thay đổi Số lượng bạch cầu Số lượng hồng cầu Số lượng tiểu cầu Hematocrit Hemoglobin Thời gian prothrombin (PT) INR Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (APTT) Thời gian chảy máu Các xét nghiệm sinh hóa / Ngày ASAT ALAT Bilirubin TP Acid uric Creatinin Glucose Creainin kinase Magie Kali Canxi BT Thay đổi / BT Thay đổi / Thay đổi / BT Thay đổi BT Các xét nghiệm khác: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Thân nhiệt Ngày / / / / / / / / / / / / Thân nhiệt Huyết áp Ngày / / / / / / Huyết áp Giám sát phản ứng có hại Cơ quan Da Tim mạch Hơ hấp Tiêu hóa Máu Gan Miễn dịch Thần kinh Nội tiết/ Chuyển hóa Thận/ Tiết niệu Mắt Thính giác Cơ xương khớp Khác Biểu Ngày xuất Xử trí Kết ... 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý hoạt chất sử dụng phổ biến khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai hướng dẫn xử trí tương tác thực hành lâm sàng 25 3.1.1 Xây dựng danh mục tương. .. biến khoa Cơ xương khớp 25 3.1.2 Xây dựng hướng dẫn xử trí tương tác thuốc danh mục xây dựng…………………………………………………………………… 31 3.2 Xác định tỷ lệ xuất tương tác danh mục tương tác thuốc xây. .. thuốc khoa Cơ xương khớp thực vấn đề đáng quan tâm Xuất phát từ vấn đề nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành khoa Cơ xương khớp,