BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HỒNG THƠ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HỒNG THƠ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP NGOẠI TRÚ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU THÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS PHAN HỮU HÊN TS.BS LÂM VĂN HỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan danh dự cơng trình nghiên cứu khoa học tơi Số liệu, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hồng Thơ TĨM TẮT LUẬN VĂN Tổng quan: Đái tháo đường bệnh mạn tính rối loạn glucose huyết Tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng bệnh không lây nhiễm có nguy tử vong cao Hiện có nhiều lựa chọn thuốc nhằm kiểm soát nồng độ gluose huyết Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ thuốc hạ đường huyết dùng hiệu kiểm soát đường huyết bệnh nhân sau tháng điều trị Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Nghiên cứu tiến hành 137 bệnh nhân mắc đái tháo đường típ đến khám ngoại trú Phịng khám Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi qua giai đoạn thời gian từ 12/2021 đến 04/2022 Dữ liệu xử lý phần mềm Excel SPSS Kết quả: Tuổi trung bình 60,5±10,9 tuổi, 62,8% bệnh nhân nữ Tại thời điểm ban đầu có 15,3% bệnh nhân đạt HbA1c 65 tuổi theo phân loại người cao tuổi Bộ Y tế 20201 - Giới tính: biến định tính, gồm giá trị nam nữ - Tình trạng hút thuốc lá: biến định tính, gồm giá trị có khơng - Chỉ số khối thể BMI (kg/m2 ); biến định lượng tính cơng thức: Cơng thức tính BMI20: BMI = Cân nặng (kg) Chiều cao2 (m) - Phân loại thể trạng bệnh nhân: biến định tính phân theo nhóm gầy, bình thường thừa cân/béo phì Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng theo tiêu chuẩn người châu Á theo khuyến cáo WHO20,21 Bảng 2 Phân loại thể trạng theo BMI “Nguồn: WHO, 2000” 21 Phân loại BMI (kg/𝐦𝟐 ) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân 23 – 24,9 Béo phì độ 25 – 29,9 Béo phì độ ≥ 30 25 2.3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ - Thời gian mắc bệnh (năm): biến định lượng, chia thành phân nhóm gồm: chẩn đốn thời điểm nghiên cứu, < năm, 5-10 năm, > 10 năm - HbA1c (%): biến định lượng, chia thành nhóm đạt mục tiêu HbA1c < 7% khơng đạt mục tiêu HbA1c ≥ 7% theo mục tiêu chung kiểm soát đường huyết hướng dẫn Bộ Y tế (2020)1 - Bệnh biến chứng mắc kèm: biến định tính Nghiên cứu tiến hành ghi nhận bệnh mắc kèm và/hoặc biến chứng dựa theo liệu ghi bệnh án BN Biến chứng thận định nghĩa BN có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 và/hoặc UACR > 30 mg/g22–24 2.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu khảo sát đặc điểm BN dựa số xét nghiệm cận lâm sàng thời điểm tiến hành nghiên cứu - Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng: biến định lượng - Các số khảo sát bao gồm: • Đường huyết: HbA1c (%), đường huyết đói – FPG (mmol/L) • Huyết áp: huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương (mmHg) • Lipid huyết: LDL-C, HDL-C, TG (mmol/L) • Chức thận: độ lọc cầu thận ước tính – eGFR (ml/phút/1,73m2 ), tỷ lệ albumin/creatinine niệu – UACR (mg/g) - Phân nhóm HbA1c: BN chia thành nhóm theo mục tiêu kiểm sốt chung HbA1c < 7% < 8% BN lớn tuổi, nhiều bệnh, biến chứng mắc kèm theo hướng dẫn Bộ Y tế 2020 nhóm gồm: HbA1c < 7%, - 9% - Phân nhóm chức thận theo eGFR UACR (Bảng 2.3 Bảng 2.4) 26 Bảng Chức thận theo eGFR (ml/phút/1,73𝐦𝟐 ) “Nguồn: ADA, 2022” 22 Giai đoạn eGFR (ml/phút/1,73𝐦𝟐 ) Chức thận >90 Bình thường 60 – 89 Suy giảm nhẹ 30 – 59 Suy giảm trung bình 15 – 29 Suy giảm nặng 65 tuổi theo phân loại người cao tuổi Bộ Y tế (2020)1 nhằm so sánh khác sử dụng thuốc phân nhóm - Khảo sát tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn trị phối hợp phân nhóm HbA1c < 7%, - < 8%, – 9% > 9% - Khảo sát tỷ lệ thuốc dùng phác đồ đơn trị phối hợp 2.3.1.5 Khảo sát phù hợp thuốc điều trị đái tháo đường típ2 Tiêu chí đánh giá phù hợp sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2: - Phù hợp định, phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ típ Sự phù hợp định dùng thuốc định nghĩa phù hợp sử dụng thuốc hạ đường huyết theo nguyên tắc lựa chọn thuốc dựa hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ Bộ Y tế 20201 - Phù hợp liều dùng định nghĩa liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ típ phù hợp với khoảng liều khuyến cáo đặc điểm BN, đặc biệt dựa chức thận theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ Bộ Y tế (2020)1 28 Bảng Bảng liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ típ đường uống “Nguồn: Bộ Y tế, 2020”1 Thuốc Liều Viên thường: – 2,5 g/ngày chia 2-3 lần Dạng phóng thích chậm: 500 – 2000 mg/ngày Metformin Lưu ý CCĐ: eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 Giảm nửa liều eGFR 30 – 44 ml/phút/1,73 m2 Sulfonylurea Viên thường: 40 – 320 mg/ngày, chia 2-3 lần Gliclazide Viên phóng thích chậm: 30 - 120 mg/1 lần/ngày Glibenclamide – 10 mg/1 lần/ngày Glimepiride – mg/1 lần/ngày Liều khuyên dùng 20 Glipizide mg/ngày Liều tối đa: 40 mg/ngày 0,5 – mg/lần, uống Repaglinide trước bữa ăn Liều tối đa 16 mg/ngày Pioglitazone 15 – 45 mg/1 lần/ngày Acarbose 25 -100 mg/1 lần, lần/ngày, uống trước bữa ăn CCĐ: eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 Thuốc có thời gian bán hủy ngắn, dùng người già, suy thận nhẹ Tăng nguy hạ đường huyết BN suy thận CCĐ: Suy tim III-IV NYHA, ALT tăng gấp 2,5 lần giới hạn khoảng bình thường CCĐ: BN có CrCl < 25 ml/phút creatinin huyết > mg/dL Ức chế DPP -4 50 mg/1 lần, -2 lần/ngày Vildagliptin CCĐ: AST/ALT tăng gấp 2,5 lần giá trị khoảng bình thường BN có CrCl* < 50 ml/phút: 50 mg/1 lần/ngày25 29 Thuốc Liều Linagliptin mg/1 lần/ngày Chủ vận thụ thể GLP-1 0,6 mg/1 lần/ngày Liraglutide Liều tối đa: 1,8 mg/ngày Ức chế SGLT-2 Lưu ý Không cần chỉnh liều độ lọc cầu thận giảm đến 15 ml/phút Không cần chỉnh liều eGFR 65 tuổi Nam (%) 30 (36,1) 21 (38,9) 51 (37,2) Nữ (%) 53 (63,9) 33 (61,1) 86 (62,8) Tổng 83 (60,6) 54 (39,4) 137 (100) p 0,745 Nhận xét: Nhóm BN ≤ 65 tuổi chiếm 60,6 %, cịn lại 39,4% BN người cao tuổi Độ tuổi trung bình nam 59,5±11,7 tuổi nữ 61,1±10,5 tuổi Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giới tính nhóm tuổi (p > 0,05) 3.1.1.2 Phân loại thể trạng bệnh nhân 2,2% Gầy 46,0% Bình thường 51,8% Thừa cân, béo phì Biểu đồ Phân loại thể trạng bệnh nhân theo BMI Nhận xét: Có 51,8% BN trạng theo BMI giới hạn bình thường BN thừa cân, béo phì chiếm 46,0 % thể trạng BN gầy có tỷ lệ 2,2% BN có BMI thấp 18,3 kg/m2 cao 25,6 kg/m2 35 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ Bảng 3 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ Đặc điểm (n = 137) Giá trị Thời gian mắc bệnh (năm) Trung bình ± SD 7,1 ± 4,6 HbA1c, N (%) 30 mg/g 61 (44,5) eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 24 (17,5) Khác 48 (35,0) Nhận xét: BN có thời gian mắc bệnh trung bình 7,1 ± 4,6 năm Tại thời điểm tiến hành khảo sát có 15,3% BN có mức HbA1c đạt mục tiêu, cịn lại 84,7% BN không đạt mục tiêu theo hướng dẫn Bộ Y tế 2020 36 Các bệnh mắc kèm thường gặp THA RLLM, có đến 86,9% BN mắc kèm THA 89,9% BN mắc kèm RLLM Các bệnh tim mạch có 18,2% BN, gồm bệnh bệnh tim thiếu máu cục (9,5%), tiền sử nhồi máu tim (2,9%), di chứng nhồi máu não (2,9%), rung nhĩ (0,7%), suy tim (2,2%) Ngoài ra, bệnh khác bao gồm viêm khớp dạng thấp, loãng xương, parkinson, sa sút trí tuệ, tăng sản tuyến tiền liệt, tăng men gan, thối hóa khớp, thối hóa cột sống, viêm dày, trào ngược dày thực quản,…mắc kèm 35% bệnh nhân Có 10,2% tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu có biến chứng thần kinh ngoại biên (BCTKNB) 1,5% BN có biến chứng mắt 0% 17,5% 34,3% Mới phát < năm -10 năm > 10 năm 48,2% Biểu đồ Biểu đồ phân nhóm thời gian mắc đái tháo đường típ Nhận xét: Khơng có BN chẩn đoán thời điểm lấy mẫu Phần lớn bệnh nhân mắc ĐTĐ típ khoảng – 10 năm với tỷ lệ 48,2% Tỷ lệ BN có thời gian mắc bệnh năm 34,3% số lượng bệnh nhân có thời gian mắc lớn 10 năm chiếm tỷ lệ 17,5% 37 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 𝐓𝟎 Nghiên cứu thu thập kết xét nghiệm cận lâm sàng đường huyết, huyết áp, lipid máu chức thận BN Bảng Đặc điểm cận lâm sàng 𝐓𝟎 Chỉ số cận lâm sàng (n =137) Giá trị HbA1c (%) Trung bình ± SD 8,9 ± 2,0 FPG (mmol/L) Trung bình ± SD 9,3 ± 4,0 HA tâm thu (mmHg) Trung bình ± SD 126,9 ± 12,1 HA tâm trương (mmHg) Trung bình ± SD 76,9 ± 8,6 LDL – C (mmol/L) Trung bình ± SD 2,6 ± 1,0 Nam Trung bình ± SD 1,2 ± 0,3 Nữ Trung bình ± SD 1,4 ± 0,3 TG (mmol/L) Trung bình ± SD 2,4 ± 1,5 UACR (mg/g) Trung vị (Q1 − Q ) eGFR (ml/phút/1,73m2 ) Trung bình ± SD HDL -C (mmol/L) 20,1 (9,9 – 112,9) 74,5 ± 17,6 Nhận xét: So sánh với mục tiêu điều trị Bộ Y tế 2020 Giá trị trung bình số HbA1c FPG BN thời điểm bắt đầu nghiên cứu nhìn chung cao mục tiêu điều trị Các số huyết áp bệnh nhân tương đối mức độ kiểm soát Các số lipid huyết gồm LDL-C HDL-C nam nữ có giá trị trung bình khoảng đạt mục tiêu kiểm soát lipid huyết BN ĐTĐ típ 2, riêng giá trị TG cao giới hạn khuyến cáo Kết khảo sát chức thận BN giá trị eGFR UACR cho thấy phần lớn BN có chức thận bình thường tình trạng BN có mức đạm nước tiểu thấp 38 3.1.3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo HbA1c Bảng Phân nhóm bệnh nhân theo HbA1c Phân nhóm HbA1c (n =137) N (%) < 7% 21 (15,3) – < 8,0% 34 (24,8) 8,0 – 9,0% 22 (16,1) >9% 60 (43,8) Nhận xét: Chỉ có 15,3% BN đạt mục tiêu kiểm soát HbA1c < 7% Ở mức mục tiêu nghiêm ngặt từ – < 8,0% có 24,8% BN Phần lớn BN có HbA1c cao > 9% với tỷ lệ 43,8%, cịn lại có HbA1c khoảng 8,0 – 9% 3.1.3.2 Phân nhóm theo chức thận Bảng Phân nhóm bệnh nhân theo chức thận Đặc điểm (n = 137) eGFR (ml/phút/1,73m2 ) UACR (mg/g) Giá trị (%) ≥ 90 25 (18,2) 60 – 89 88 (64,2) 30 – 59 21 (15,3) 15 – 29 (2,2) < 15 < 30 76 (55,5) 30 – 299 43 (31,4) ≥ 300 18 (13,1) Nhận xét: Phần lớn BN có eGFR > 60 ml/phút/1,73m2 chiếm 82,4% BN có chức thận giai đoạn 15,3% giai đoạn chiếm 2,2% Không có bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Có 55,5% BN có UACR giới hạn bình thường Cịn lại có 31,4% bệnh có tình trạng tiểu đạm vi thể 13,1% bệnh nhân có tình trạng tiểu đạm đại thể 39 3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc phù hợp định thuốc 3.1.4.1 Đặc điểm chung sử dụng thuốc Bảng Đặc điểm chung sử dụng thuốc Biến (n =137) Giá trị Dạng đường dùng, Viên uống, N (%) 90 (65,7) Insulin, N (%) 17 (12,4) Viên uống + Insulin, N (%) 30 (21,9) Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc đường uống, N (%) Metformin 109 (79,6) Sulfonylurea 84 (61,3) Ức chế DDP-4 13 (9,5) Ức chế α-glucosidase (2,2) Ức chế SGLT-2 (0,7) Glinide (2,2) Tỷ lệ sử dụng loại insulin, N (%) Insulin trộn, hỗn hợp (2 lần/ngày) 35 (25,5) Insulin 11 (8,0) Insulin tác dụng nhanh, ngắn (0,7) Dạng phác đồ, N (%) Đơn trị 31 (22,6) thuốc 90 (65,7) thuốc 15 (10,9) thuốc (0,7) Nhận xét: BN điều trị với thuốc dạng viên uống 65,7% BN dùng insulin 12,4% có 21,9% BN dùng phối hợp dạng đường uống insulin 40 Các thuốc đường uống có Bệnh viện gồm: metformin, SU, ức chế DPP-4, ức chế α-glucosidase, ức chế SGTL-2, glinid insulin Metformin SU nhóm thuốc có lượt dùng chiếm phần lớn, 79,6% 61,3% Ức chế DPP-4 dùng 9,5% BN Ức chế α-glucosidase, ức chế SGLT-2 glinide có tỷ lệ dùng thấp Trong loại insulin, insulin dạng trộn, hỗn hợp chiếm phần lớn loại insulin sử dụng với tỷ lệ 25,5%, lại insulin (8,0%) insulin tác dụng nhanh, ngắn (0,7%) Trong phác đồ, phác đồ có từ thuốc trở lên 77,4%, phác đồ đơn trị 22,6% Dạng phối hợp thuốc dùng điều trị nhiều chiếm 65,7% Các dạng phối hợp khác gồm thuốc (10,9%) thuốc chiếm tỷ lệ thấp với BN sử dụng 3.1.4.2 Tỷ lệ dùng thuốc theo nhóm tuổi Bảng Tỷ lệ dùng thuốc nhóm tuổi Nhóm tuổi ≤ 65 tuổi > 65 tuổi (n=83) (n=54) Metformin 70 (84,3) 39 (72,2) SU 56 (67,5) 28 (51,9) Ức chế DPP-4 11 (13,3) (3,7) Glinide (2,4) (1,9) Ức chế SGLT2 (1,2) Ức chế 𝛂-glucosidase (2,4) (1,9) 24 (28,9) 23 (42,6) Nhóm thuốc Insulin Nhận xét: Kết cho thấy khơng có khác sử dụng thuốc nhóm tuổi (p > 0,05) Ở nhóm BN cao tuổi, tỷ lệ dùng thuốc có nguy hạ đường huyết cao SU insulin cao với tỷ lệ 51,9% 42,6% 41 3.1.4.3 Phân loại dạng phác đồ điều trị theo phân nhóm HbA1c Nghiên cứu khảo sát tỷ lệ dùng phác đồ đơn trị hay phối hợp dựa mức phân nhóm HbA1c BN 70 60 50 thuốc 40 thuốc 30 thuốc thuốc 20 10 < 7% - 9% HbA1c Biểu đồ 3 Biểu đồ phân loại dạng phác đồ theo phân nhóm HbA1c Nhận xét: Nhìn chung, tất phân nhóm HbA1c, phác đồ phối hợp thuốc dùng nhiều so với dạng phác đồ cịn lại Dạng phác đồ có sử dụng thuốc sử dụng nhiều nhóm có HbA1c > 9% Nhóm BN có HbA1c < 7% sử dụng dạng phác đồ phác đồ đơn trị phác đồ phối hợp thuốc Nhóm BN có HbA1c từ – 9% có dạng phác đồ gồm đơn trị, phối hợp thuốc thuốc, phác đồ thuốc thường dùng Trên nhóm BN có HbA1c cao HbA1c > 9%, có dạng phác đồ dùng BN này, gồm đơn trị (insulin trộn, hỗn hợp dùng đơn trị nhóm BN này), phối hợp thuốc, thuốc thuốc Trong đó, phối hợp thuốc ưu tiên dùng 42 3.1.4.4 Tỷ lệ thuốc điều trị đái tháo đường típ dùng đơn trị phối hợp Bảng Tỷ lệ thuốc dùng đơn trị phối hợp Dạng phác đồ (n = 137) Đơn trị thuốc thuốc Metformin (4,4) SU (4,4) Ức chế DPP-4 (0,7) Glinide (0,7) Insulin trộn, hỗn hợp 17 (12,4) Metformin + SU 63 (46,0) Metformin + Ức chế DPP-4 (2,9) Metformin + Glinide (1,5) Metformin + Insulin trộn, hỗn hợp 16 (11,7) Metformin + Insulin (0,7) Metformin + Insulin tác dụng nhanh, ngắn (0,7) Insulin + SU (1,5) Insulin trộn, hỗn hợp + Ức chế α-glucosidase (0,7) Metformin + SU + Ức chế DPP-4 Metformin + SU + Ức chế α-glucosidase (4,4) (0,7) Metformin + Insulin + SU (3,6) Metformin + Insulin + Ức chế DPP-4 (1,5) Metformin + Insulin trộn, hỗn hợp + Ức chế SGLT-2 thuốc Giá trị (%) Metformin+ Insulin + SU + Ức chế α-glucosidase (0,7) (0,7) Nhận xét: Trong phác đồ đơn trị, insulin trộn, hỗn hợp dùng với tỷ lệ cao 12,4%, lại metformin, SU, ức chế DPP-4 glinide 43 Trong phác đồ phối hợp, metformin dùng đa số trường hợp Khi thêm thuốc phối hợp với metformin, SU nhóm dùng nhiều nhất, đặc biệt phác đồ thuốc, metformin + SU chiếm 46,0% Tỷ lệ insulin dạng phối hợp cao so với thuốc ức chế DPP-4, glinide, ức chế SGLT-2 acarbose 3.1.5 Khảo sát phù hợp liều thuốc điều trị đái tháo đường típ Bảng 10 Sự phù hợp liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ típ Nhóm thuốc Khoảng liều Tỷ lệ hợp lý liều Metformin (n=109) eGFR ≥ 45 ml/phút/1,73m2 (n = 106) 100% eGFR 30 – 44 ml/phút/1,73m2 (n =3) 100% eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 (n = 0) CCĐ 100% Sulfonylurea (n =84) eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m2 100% eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 CCĐ 100% Glinide (n = 3) 100% Ức chế DPP-4 (n = 13) 100% Ức chế SGLT-2 (n = 1) eGFR ≥ 30 ml/phút/1,73m2 100% eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 CCĐ 100% Ức chế 𝛂-glucosidase (n = 3) CrCl ≥ 25 ml/phút 100% CrCl < 25 ml/phút CCĐ 100% Nhận xét: Đa số thuốc đường uống điều trị ĐTĐ típ có chống định BN có chức thận suy giảm dựa eGFR 44 (ml/phút/1,73m2 ) CrCl (ml/phút) Qua khảo sát thuốc dùng với liều nằm khoảng khuyến cáo Bộ Y tế 2020 phù hợp với chức thận BN 3.1.6 Khảo sát tình hình dùng thuốc điều trị bệnh mắc kèm Các bệnh mắc kèm thường gặp đối tượng nghiên cứu tăng huyết áp rối loạn lipid máu Trong nghiên cứu, có 119 BN có mắc kèm THA 124 BN có kèm RLLM Kiểm sốt huyết áp lipid máu phần quan trọng điều trị ĐTĐ típ nhằm phịng ngừa biến chứng, chúng tơi tiến hành khảo sát tỷ lệ thuốc sử dụng điều trị bệnh % BN 50 45 40 35 30 25 20 15 10 46,2 42,0 37,8 34,5 27,7 Thuốc ACEi ARB CCB Lợi tiểu Chẹn beta Biểu đồ Tỷ lệ thuốc hạ áp dùng BN ĐTĐ típ Nhận xét: Phần lớn BN có mắc kèm THA dùng thuốc hạ áp ức chế hệ RAA gồm ACEi (42,0%) ARB (46,2%) Các thuốc điều trị tăng huyết áp khác dùng thuốc nhóm CCB (34,5%), chẹn beta tỷ lệ 37,8% thuốc lợi tiểu chiếm 27,7% 45 % BN 95,2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 4,8 1,6 Statin Fibrat Ezetimibe Thuốc Biểu đồ Tỷ lệ thuốc điều trị RLLM BN đái tháo đường típ Nhận xét: Có nhóm thuốc điều trị RLMM dùng gồm statin, fibrate ezetimbe Trong BN có mắc kèm RLLM, BN sử dụng thuốc statin với tỷ lệ nhiều 95,2% Các thuốc khác dùng để kiểm soát nồng độ lipid huyết gồm ezetimibe (4,8%) fibrat (1,6%) 3.2 Mục tiêu 2: Khảo sát kết kiểm soát đường huyết bệnh nhân sau tháng điều trị Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi 3.2.1 Sự thay đổi số cận lâm sàng sau tháng Để khảo sát kết điều trị 137 bệnh nhân sau tháng, nghiên cứu so sánh thay đổi số xét nghiệm cận lâm sàng đường huyết bệnh mắc kèm, gồm: - Các số đường huyết: HbA1c FPG - Huyết áp tâm trương huyết áp tâm thu - Lipid máu: LDL-C, TG, HDL-C - Chức thận với số eGFR UACR 46 Bảng 11 Kết kiểm soát số cận lâm sàng sau tháng Chỉ số HbA1c (%) FPG (mmol/L) HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) LDL-C (mmol/L) HDL-C nam (mmol/L) HDL-C nữ (mmol/L) Triglycerid (mmol/L) UACR (mg/g) eGFR (ml/phút/1,73𝐦𝟐 ) Nhận xét: Giá trị Dạng trình bày 𝐓𝟎 𝐓𝟑 Trung bình ± SD 8,9 ± 2,0 9,1 ± 1,9 0,331 Trung bình ± SD 9,3 ± 4,0 9,4 ± 3,9 0,810 P Trung bình ± SD 126,9 ± 12,1 123,2 ± 7,2 0,05) Sau tháng, số albumin/creatine niệu BN có giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhiên, chức thận BN dựa số độ lọc cầu thận ước tính nhìn chung có giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 47 3.2.2 Khảo sát thay đổi tỷ lệ bệnh nhân phân nhóm Bảng 12 Sự thay đổi tỷ lệ BN phân nhóm eGFR UACR 𝐓𝟎 𝐓𝟑 22 (16,1) 19 (13,9) ≥ 90 60 – 89 89 (65,0) 86 (62,8) eGFR 30 – 59 23 (16,8) 29 (21,2) (ml/phút/1,73m2 ) 15 – 29 (2,2) (2,2) 0 < 15 < 30 76 (55,5) 86 (62,8) 30 – 300 43 (31,4) 35 (25,5) UACR (mg/g) 16 (11,7) ≥ 300 18 (13,1) Nhận xét: Sau tháng, BN có eGFR > 60 ml/phút/1,73m2 Phân nhóm p 0,648 0,701 0,07 1,00 0,121 0,280 0,791 giảm Số lượng BN có eGFR 30 – 59 ml/phút/1,73m2 tăng khơng có thay đổi số lượng BN suy thận giai đoạn 4-5, thay đổi khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) Ở phân nhóm theo UACR, BN có kiểm soát tốt mức độ đạm nước tiểu tăng lên., đặc biệt nhóm BN có UACR 30 – 300 mg/g giảm nhiều so với nhóm có UACR ≥ 300 mg/g, khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) % BN 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Giai đoạn Giai đoạn HbA1c < 7% - 9% Biểu đồ Sự thay đổi tỷ lệ BN phân nhóm HbA1c sau tháng Nhận xét: Sau tháng, số lượng BN phân nhóm HbA1c < 7% - 0,05) 3.2.3 Khảo sát thay đổi tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát HbA1c sau tháng Trong 137 BN, so sánh tỷ lệ BN có giá trị HbA1c < 7% theo mục tiêu điều trị Bộ Y tế 2020 sau tháng Bảng 13 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết sau tháng HbA1c < 7% 𝐓𝟎 𝐓𝟑 p Số BN (n=137) 21 (15,3) 17 (12,4) 0,481 Nhận xét: Sau tháng điều trị, số BN đạt mục tiêu HbA1c có xu hướng giảm nhiên khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) Bảng 14 Sự thay đổi số lượng BN đạt HbA1c < 7% giai đoạn 𝐓𝟑 𝐓𝟎 Tổng HbA1c ≥ 7% HbA1c < 7% HbA1c ≥ 7% 109 (94,0) (6,0) 116 (100) HbA1c < 7% 11 (52,4) 10 (47,6) 21 (100) 120 17 137 Tổng Nhận xét: Kết cho thấy giảm tỷ lệ BN đạt mục tiêu HbA1c rõ thời điểm T3 nhóm BN đạt mục tiêu HbA1c thời điểm T0 , tỷ lệ giảm 52,4%, lại 47,6% BN trì tốt đường huyết đạt mục tiêu HbA1c Trong nhóm BN có HbA1c ≥ thời điểm ban đầu, có 6% BN sau tháng kiểm soát tốt nồng độ glucose huyết đạt mục tiêu HbA1c Nhằm tìm hiểu rõ BN kiểm sốt HbA1c mục tiêu sau tháng, nghiên cứu khảo sát đặc điểm chung nhóm BN này, kết sau: 49 HbA1c (%) 12 10 2 Giai đoạn Giai đoạn 10 11 BN Biểu đồ Sự thay đổi HbA1c BN kiểm soát sau tháng Nhận xét: Sau tháng, trung bình HbA1c chênh lệch 1,1±0,9%, hiệu số thay đổi thấp – cao 0,23 – 2,9% Tại T3 , HbA1c tăng lên khoảng – 8%, có 2/11 BN tăng HbA1c > 9% Số BN 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80 Tuổi Biểu đồ Đặc điểm tuổi BN kiểm soát HbA1c sau tháng Nhận xét: Phần lớn BN kiểm sốt HbA1c sau tháng có độ tuổi khoảng 60 – 70 Tuổi trung bình 63,4 ± 10,3 tuổi 50 Bảng 15 Đặc điểm chung BN kiểm soát HbA1c sau tháng Đặc điểm ( n =11) Thời gian mắc bệnh (năm) Giá trị Trung bình ± SD 5,9 ± 3,3 Nữ (63,6) Giới tính (%) Nam (36,4) (18,2) eGFR 30mg/g Nhận xét: Các BN kiểm sốt sau tháng có đặc điểm sau Thời gian mắc ĐTĐ>5 năm chiếm đa số Nữ giới có tỷ lệ nhiều nam giới chiếm 63,6% Các BN khơng có tiền sử BTMXV, có 18,2% có giảm độ lọc cầu thận 27,3% BN có đạm niệu 3.2.4 Khảo sát yếu tố có ảnh hưởng đến HbA1c thời điểm 𝐓𝟑 3.2.4.1 Khảo sát liên quan đặc điểm chung Nghiên cứu khảo sát đặc điểm cá thể tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, BMI bệnh, biến chứng mắc kèm có ảnh hưởng đến HbA1c phương pháp hồi quy logistic Bảng 16 Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c thời điểm 𝐓𝟑 Đơn vị OR CI 95% P Tuổi năm 1,021 0,972 – 1,073 0,399 Thời gian mắc bệnh năm 0,898 0,776 – 1,039 0,149 kg/m2 0,876 0,618 – 1,242 0,458 Nam 1,592 0,572 – 4,427 0,373 Biến chứng thận Có 1,429 0,510 – 4,002 0,497 BTMXV Có 3,545 1,151 – 10,925 0,028 THA Có 2,641 0,328 – 21,232 0,361 RLLM Có 1,778 0,216 – 14,612 0,592 Yếu tố BMI Giới tính Nhận xét: BN tăng năm tuổi, tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c tăng 1,021 lần, ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 51 - BN có thời gian mắc bệnh tăng năm khả kiểm sốt đường huyết đạt mức HbA1c < 7% giảm 10,2%, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Thể trạng bệnh nhân theo BMI tăng kg/m2 làm giảm khả đạt mục tiêu HbA1c 1,142 lần, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - BN nam đạt HbA1c < 7% cao gấp 1,592 lần so với BN nữ, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - BN có biến chứng thận đạt mức mục tiêu điều trị theo HbA1c tăng 1,429 lần so với BN khơng có biến chứng thận, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - BN có mắc kèm BTMXV đạt mục tiêu cao gấp 3,545 lần so với BN khơng mắc kèm, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - BN mắc kèm THA RLLM kiểm soát HbA1c tốt so với BN không mắc kèm 2,641 lần 1,778 lần, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.4.2 Khảo sát liên quan phác đồ điều trị HbA1c Bảng 17 Sự ảnh hưởng phác đồ lên HbA1c thời điểm 𝐓𝟑 Phác đồ OR CI 95% p thuốc - - thuốc 0,940 0,276 – 3,199 0,921 thuốc 1,038 0,168 – 6,421 0,968 Nhận xét: BN dùng phác đồ đơn trị đạt HbA1c < 7% cao gấp 1,064 lần so với BN dùng phác đồ phối hợp thuốc, khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Phác đồ phối hợp thuốc so với đơn trị có khả đạt mục tiêu HbA1c nhiều gấp 1,038 lần, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BN dùng phác đồ thuốc sau tháng không cải thiện nồng độ glucose huyết với HbA1c > 7% 52 Chương BÀN LUẬN Nghiên cứu tiến hành 137 bệnh nhân mắc đái tháo đường típ điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi Số liệu thu thập qua giai đoạn thời gian từ 12/2021 đến 04/2022 4.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc phù hợp phác đồ điều trị đái tháo đường típ 4.1.1 Đặc điểm nhân học Tuổi: Khảo sát cho thấy độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 60,5 ± 10,9 tuổi Độ tuổi tương đồng với độ tuổi trung bình nghiên cứu Nguyễn Thy Khuê cộng (2020) 62,7 ±10,4 tuổi8; Nguyễn Thành Hải cộng (2019) có độ tuổi trung bình 61 ± 9,5 tuổi19 Nghiên cứu phân loại BN theo nhóm tuổi gồm ≤ 65 tuổi > 65 tuổi thấy phần lớn BN mắc ĐTĐ típ Bệnh viện ≤65 tuổi, chiếm tỷ lệ 60,6% Trong đó, độ tuổi lớn 88 tuổi, nhỏ 28 tuổi Tỷ lệ BN < 65 tuổi chiếm phần lớn tương tự với kết nghiên cứu Thạch Thị Phola năm 2021 với số lượng BN < 65 tuổi chiếm đa số, tỷ lệ 71%28 Kết tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân > 65 tuổi theo ADA 2022, với tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ típ lớn 65 tuổi chiếm 1/4 tổng BN29 Đây bệnh phổ biến dân số già theo dự đốn nhóm BN tăng nhanh thời gian tới29 Giới tính: Nữ chiếm 62,8% số BN tham gia nghiên cứu, lại 37,2% nam giới Kết tương đồng với Trịnh Kiến Nhụy (2018) có tỷ lệ nữ, nam 67,4%, 32,6%30; Thạch Thị Phola (2021) với tỷ lệ giới tính nữ 64% nam 36%28; Roland Nnaemeka Okoro cộng (2013) với tỷ lệ BN nữ chiếm 57,4% nam giới 42,6% 31 Tuy nhiên, theo báo cáo khu vực Tây Âu Châu Á, tỷ lệ mắc nam cao nữ32 Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ tùy thuộc vào khu vực đặc biệt độ tuổi32 Nghiên cứu với kết khơng có khác biệt giới tính độ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 tuổi (p > 0,05) Độ tuổi trung bình dân số nghiên cứu 60,5 ± 10,9 tuổi với tỷ lệ nữ giới có tỷ lệ mắc ĐTĐ típ cao so với nam giới thay đổi phụ nữ giai đoạn mãn kinh làm tăng tình trạng đề kháng insulin rối loạn hội chứng chuyển hóa tăng q trình tạo chất béo nội tạng32,33 Thể trạng bệnh nhân: BN tham gia nghiên cứu có số BMI trung bình 22,9 ± 1,4 kg/m2 Trong đó, khoảng nửa BN trạng nằm giới hạn bình thường (51,8%) 46,0% BN thừa cân, béo phì 2,2% BN trạng gầy Kết tương đồng với kết Nguyễn Thành Hải (2019) với 54,8% BN trạng mức bình thường, BN thừa cân, béo phì chiếm 41,6% 5,0% BN trạng gầy19 Kết Hồng Thu Trang cộng (2021) cho thấy phần lớn BN có BMI > 23 kg/m2 với tỷ lệ 51,4%, có 44,6% BN trạng bình thường 3,9% BN có BMI < 18,5 kg/m2 17 Nguyên nhân khác đối tượng nghiên cứu Hoàng Thu Trang BN phát ĐTĐ típ 217 thể trạng thừa cân, béo phì yếu tố nguy cao mắc ĐTĐ típ 27 Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ có bao gồm kiểm sốt cân nặng kết hợp chế độ ăn uống thuốc điều trị10,20 Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có BN vừa chẩn đoán, BN mắc ĐTĐ từ năm trở lên cân nặng BN kiểm sốt q trình điều trị Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá: 32,8% tổng số người bệnh tham gia nghiên cứu có hút thuốc Kết cao tỷ lệ hút thuốc nghiên cứu Nguyễn Thy Khê cộng (2020) với 14,1% BN hút thuốc lá8 Hút thuốc yếu tố nguy độc lập ảnh hưởng đến nồng độ glucose huyết làm tăng HbA1c làm giảm nhạy cảm insulin, tổn thương tế bào beta tụy34,35 Bên cạnh đó, hút thuốc yếu tố nguy gây biến chứng BTMXV BN ĐTĐ típ 21 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường típ Thời gian mắc ĐTĐ típ 2: Thời gian mắc ĐTĐ típ có giá trị trung bình 7,1 ± 4,6 năm Khơng có BN chẩn đốn mắc ĐTĐ típ giai đoạn tiến hành nghiên cứu Kết chúng tơi thấp so với thời gian trung bình Nguyễn Thy Khuê cộng (2020) 9,5 ± 6,5 năm8 Trong phân nhóm, BN có thời gian mắc bệnh từ – 10 năm chiếm 48,2% Thời gian mắc bệnh < năm > 10 năm với tỷ lệ 34,3% 17,5% Kết tương đồng với Nguyễn Thành Hải cộng (2019) có 40,0% BN mắc từ – 10 năm, năm 33,3% 10 năm 26,7%19 Tuy nhiên kết khác với nghiên cứu Nhữ Thị Thu Vũ Bích Nga (2022), cho thấy số BN có thời gian mắc bệnh năm chiếm đa số (47,4%) số BN mắc ĐTĐ típ > 10 năm (19,8%), lại 32,8% từ 10 năm36 Sự khác thời gian mắc bệnh khác biệt dân số địa điểm tiến hành nghiên cứu Đặc điểm HbA1c ban đầu: Qua kết khảo sát cho thấy phần lớn BN có thời gian mắc ĐTĐ típ từ năm trở lên nhiên chưa kiểm soát tốt đường huyết theo tiêu chuẩn Bộ Y tế (2020), tỷ lệ BN có HbA1c < 7% 15,3% Tuy nhiên, mức mục tiêu HbA1c khơng q nghiêm ngặt (HbA1c < 8%) BN cao tuổi, nhiều bệnh thời gian mắc bệnh lâu với nhiều biến chứng1 Dân số nghiên cứu chúng tơi với độ tuổi trung bình 60,5 ± 10,9 tuổi, nên thế, mục tiêu kiểm sốt HbA1c nới lỏng khơng q 8% Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đạt HbA1c < 7% không cao kết Nguyễn Thy Khuê cộng với 36,1% BN đạt8, Nhữ Thị Thu cộng (2022), có 18,1% BN đạt kiểm sốt HbA1c < 7%36 Bệnh biến chứng mắc kèm: THA RLLM bệnh thường gặp với 86,9% 89,9% BN có mắc kèm Có 16,1% BN mắc kèm BTMXV gồm: bệnh tim thiếu máu cục bộ, tiền sử nhồi máu tim, di Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 chứng nhồi máu não, rung nhĩ 2,2% BN có suy tim Các biến chứng ghi nhận BN bao gồm biến chứng thần kinh (10,2% BN) biến chứng mắt (1,5% BN) biến chứng thận với 44,5% BN có eGFR < 60ml/phút/1,73m2 17,5% BN có đạm niệu Các bệnh khác gặp gồm viêm khớp dạng thấp, loãng cương, parkinson, sa sút trí tuệ, tăng sản tuyến tuyền liệt, tăng men gan, thối hóa khớp,…được ghi nhận 35,0% BN So sánh với kết khảo sát Thạch Thị Phola (2021) với bệnh thường gặp THA (50%) RLLM (77,6%), nghiên cứu có tỷ lệ BN mắc BTMXV cao với tỷ lệ 47,9%, tương tự với nghiên cứu chúng tôi, biến chứng thần kinh mắt ghi nhận với tỷ lệ thấp 5,3% 0,4% THA RLLM với ĐTĐ bệnh thuộc hội chứng chuyển hóa gây nên bệnh thường mắc kèm nhau, nghiên cứu cho thấy 87% BN từ 50 tuổi mắc ĐTĐ có mắc kèm bệnh hội chứng chuyển hóa37 Ngun nhân BN có THA RLLM thường gây tình trạng đề kháng insulin tổn thương tế bào β tụy, làm tăng nguy mắc ĐTĐ típ 238,39 Theo ADA 2022, THA RLLM bệnh đồng mắc thường gặp bệnh làm tăng nguy xuất biến cố BTMXV – nguyên nhân tăng tỷ lệ tử vong BN mắc ĐTĐ cần kiểm soát chặt chẽ chung với kiểm sốt đường huyết6 Ngồi ra, suy tim nguyên nhân dẫn đến kết cục bệnh tật tử vong ĐTĐ, nghiên cứu cho thấy BN ĐTĐ có nguy gấp lần nhập viện suy tim so với BN không mắc kèm ĐTĐ THA yếu tố tiền suy tim6 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 𝐓𝟎 Chỉ số đường huyết: giá trị trung bình HbA1c ban đầu 8,9 ± 2,0% FPG 9,3 ± 4,0 mmol/L Các giá trị tương đối cao nằm khoảng giới hạn khuyến cáo mục tiêu điều trị ĐTĐ típ theo Bộ Y tế (2020)1 HbA1c trung bình nghiên cứu chúng tơi cao so với kết Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 Nguyễn Thy Khuê (2020) với HbA1c trung bình 7,9±1,8%8, tương đối thấp so với HbA1c trung bình 9,7±17,0% nghiên cứu Nhữ Thị Thu cộng (2022).BN phân theo giá trị HbA1c theo nhóm nhận thấy phần lớn BN có mức HbA1c > 9% với tỷ lệ 43,8% Huyết áp lipid huyết: Bên cạnh kiểm soát nồng độ glucose huyết, kiểm soát bệnh mắc kèm THA RLLM điều trị ĐTĐ típ góp phần giảm nguy xuất biến chứng tử vong ĐTĐ1 Kết khảo sát số huyết áp lipid máu cho thấy giá trị trung bình huyết áp, LDL-C, HDL-C nam/nữ TG tương đối nằm mức khuyến cáo kiểm sốt HA BN ĐTĐ típ theo Bộ Y tế 20201 Chức thận: Chúng khảo sát chức thận BN dựa độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu (UACR) Theo hướng dẫn điều trị, BN có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 liên tục kéo dài xem có chức thận bất thường22,23 Kết cho thấy có 82,5% BN có eGFR > 60 ml/phút/1,73m2 , cịn lại 17,5% BN có chức thận suy giảm với eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 , khơng có BN suy thận giai đoạn cuối Kết tương tự với nghiên cứu Võ Thị Ngọc Dung cộng (2021) với 17,5% BN có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 40 BN có đạm niệu có UACR > 30mg/g22,23 Theo khảo sát, có 55,5% BN mức bình thường, 31,4% BN có UACR 30 – 299 mg/g có 13,1% BN có tỷ lệ UACR > 300 mg/g Tỷ lệ BN tương đồng với nghiên cứu Võ Thị Ngọc Dung cộng (2021) có 61,5% BN có albumin niệu mức bình thường, 31,5% BN tiểu đạm vi thể 7% tiểu đạm đại thể40 Nghiên cứu Lê Quang Toàn cộng (2021) với 35% BN có tiểu đạm dương tính41 Đạm niệu dấu hiệu bất thường cho thấy BN có tiết albumin nhiều nước tiểu giai đoạn theo eGFR, tỷ lệ albumin nước tiểu cao làm tăng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 nguy tiến triển BTMXV, bệnh thận mạn làm tăng kết cục tử vong đái tháo đường22 4.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ Tỷ lệ sử dụng thuốc dạng đường uống insulin: Đa phần BN định dùng thuốc hạ đường huyết dạng đường uống với tỷ lệ 65,7%, 21,9% BN dùng kết hợp thuốc đường uống + insulin 12,4% BN dùng định dùng insulin Tương tự tỷ lệ dùng thuốc Võ Thị Ngọc Dung cộng (2021) với 77,5% BN dùng thuốc viên, BN có phối hợp thuốc viên + insulin 17,5% insulin 5%40 Khác với kết Nguyễn Trung Anh với tỷ lệ BN dùng thuốc hạ đường huyết dạng viên cao 77,0%, nhiên số BN dùng kết hợp thuốc uống insulin lại chiếm tỷ lệ thấp 5% 18% BN kê đơn insulin (2020)42 Tỷ lệ sử dụng thuốc dạng viên uống cao theo hướng dẫn điều trị thuốc khuyến cáo ưu tiên dùng có dạng viên uống, insulin dùng BN khơng kiểm soát đường huyết dù dùng phác đồ thuốc viên kết hợp với chế độ luyện tập thể lực Dạng đường uống có ưu điểm dễ dùng, giá thành rẻ so với insulin tăng mức độ tuân thủ BN điều trị1,10 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2: Các thuốc dùng gồm: metformin, SU, ức chế DPP-4, ức chế α-glucosidase, ức chế SGLT2, glinide insulin Khơng có khác tỷ lệ dùng thuốc nhóm BN ≤ 65 > 65 tuổi Metformin dùng nhiều với 79,6% BN có định Kế đến SU với tỷ lệ dùng 61,3% Các thuốc dạng đường uống khác ức chế DPP-4, ức chế α-glucosidase, ức chế SGLT2 glinide có tỷ lệ dùng khơng cao Insulin có lượt sử dụng chiếm 34,3%, thường dùng dạng trộn, hỗn hợp, dạng insulin nền, insulin có tác dụng nhanh, ngắn dùng với tỷ lệ thấp So sánh với kết nghiên cứu Nguyễn Thy Khuê cộng (2020) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 cho kết tương tự tỷ lệ dùng, metformin dùng nhiều (86,2%), nhóm SU (69,7%) insulin 40,0% Các thuốc hạ đường huyết khác có tỷ lệ dùng thấp ức chế enzyme α-glucosidase, glinide, ức chế DPP-4 Khác với kết khảo sát chúng tôi, nghiên cứu có thêm thuốc thiazolidinedion, chủ vận GLP-1, thảo dược khơng có thuốc nhóm ức chế SGLT-28 Tỷ lệ dùng insulin dạng trộn, hỗn hợp cao so với insulin tác động nhanh dài, tương tự với kết nghiên cứu MR Misbahuddin cộng (2018)43 Theo Bộ Y tế (2020), metformin thuốc đầu tay điều trị ĐTĐ típ 21,44 Do đó, metformin có tỷ lệ dùng cao phù hợp với hướng dẫn Nhóm SU với tác dụng phụ gây tăng cân, hạ đường huyết mức đặc biệt đối tượng BN cao tuổi không khuyến cáo ưu tiên, thuốc có tỷ lệ dùng cao thuốc có giá thành rẻ tính sẵn có thuốc1,10 Trong nhóm SU, gliclazide dùng nhiều nhất, thuốc gây hạ đường huyết thấp, hiệu cao thuốc giúp làm giảm tử vong tim mạch tử vong nguyên nhân so với thuốc lại, thuốc đưa vào danh sách thuốc thiết yếu điều trị ĐTĐ WHO Việt Nam1,10,45 Các thuốc hạ đường hệ ức chế DPP-4, ức chế SGLT2 dùng với tỷ lệ cịn thấp, chủ vận GLP-1 khơng có định Ngun nhân chi phí dành cho thuốc khác cao phần lớn BN đến khám Bệnh viện người cao tuổi hạn chế thu nhập Thuốc nhóm TZD với thuốc pioglitazone với TDP làm tăng nguy gãy xương phụ nữ, ung thư bàng quang tỷ lệ sử dụng hạn chế1 Tỷ lệ sử dụng thuốc phân nhóm tuổi: Trong nghiên cứu chúng tơi, có 54 BN > 65 tuổi có tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm SU 51,8% insulin 42,6% Mặc dù theo khuyến cáo hành, SU insulin nhóm thuốc có nguy hạ đường huyết đặc biệt cần thận trọng dùng đối Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 tượng BN cao tuổi1,10,44 Tỷ lệ dùng SU cao tương đồng với kết Kristen Decarlo cộng (2022) với 54% BN, nhiên, tỷ lệ dùng insulin thấp so (14%)46 Kết Carolyn T Thorpe (2015) với 56% dùng SU 35% dùng insulin47 Nghiên cứu Phuc Le cộng (2022) cho thấy 2/3 số BN sử dụng nhóm thuốc có nguy gây hạ đường huyết48 Các khuyến cáo hạn chế sử dụng nhóm thuốc có nguy có hạ đường huyết cao đối tượng BN cao tuổi nhóm BN có nguy cao suy giảm nhận thức dẫn đến khó khăn việc tự theo dõi bệnh (đo đường huyết, sử dụng chỉnh liều insulin) phát triệu chứng hạ đường huyết Đồng thời nhóm BN gia tăng nguy hạ đường huyết BN ăn có chức thận suy giảm1,29 Trong nhóm SU, gliclazid dùng nhiều có nguy hạ đường huyết thấp có lực thấp với thụ thể SU tế bào β tụy có thời gian tác dụng ngắn dạng dùng phóng thích có kiểm soát giúp hạn chế nguy gây hạ đường huyết1,49 Dạng phác đồ điều trị: Phác đồ có phối hợp thuốc thường sử dụng với tỷ lệ 65,7% Phác đồ đơn trị với 22,6% trường hợp phối hợp thuốc chiếm 10,9%, phác đồ gồm thuốc hạ đường huyết có tỷ lệ dùng thấp 0,7% Kết tương đồng với nghiên cứu Roland Nnaemeka Okoro cộng (2013) với phác đồ gồm thuốc có tỷ lệ cao 86%, phác đồ đơn trị chiếm 26% đơn thuốc có phối hợp thuốc chiểm tỷ lệ thấp 3%, khơng có kết hợp thuốc điều trị đái tháo đường típ kết nghiên cứu này31 Tỷ lệ sử dụng phác đồ tương tự kết nghiên cứu Trịnh Kiến Nhụy (2018)30, Nguyễn Thành Hải (2019)19 Ong Tú Mỹ (2022)50 Chúng khảo sát tỷ lệ dùng thuốc phân nhóm BN theo HbA1c, kết thu cho thấy, BN có HbA1c < 7% có dạng phác đồ đơn trị phối hợp thuốc Phác đồ phối hợp thuốc xuất BN Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 60 có HbA1c > 7% Nhóm BN có HbA1c > 9% có thêm dạng phác đồ thuốc Việc sử dụng phác đồ đơn trị phối hợp Bệnh viện theo HbA1c hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế (2020) Hiệp hội nhà lâm sàng Nội tiết Hoa Kỳ -AACE (2022) Cụ thể, theo AACE, BN nên cân nhắc dùng phối hợp thuốc HbA1c ≥7,5%, BN với HbA1c > 9%, nên dùng phối hợp thuốc Trên nhóm BN có HbA1c > 9% có dùng phác đồ đơn trị với insulin dạng trộn, hỗn hợp lần/ngày hợp lý định dùng BN kiểm soát đường huyết với thuốc uống kết hợp với chế độ không dùng thuốc theo hướng dẫn Bộ Y tế 2020 Tỷ lệ thuốc dùng phác đồ: - Đơn trị: gồm thuốc metformin, SU, glinide, ức chế DPP-4 insulin trộn, hỗn hợp Trong insulin dạng trộn, hỗn hợp dùng đơn trị chiếm phần lớn (12,4%), metformin SU có tỷ lệ 4,4 %, ức chế DPP-4 glinide có tỷ lệ dùng thấp Tương tự với nghiên cứu Ong Tú Mỹ (2022) insulin với tỷ lệ định nhiều 65,4%, lại thuốc metformin, SU, ức chế DPP-450 - Metformin thuốc phối hợp với hầu hết nhóm thuốc khác, kể insulin cần phối hợp điều trị11 Kết khảo sát cho thấy, metformin thuốc dùng đa số trường hợp Điều hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế, sau BN khởi trị, metformin tiếp tục dùng BN dung nạp CCĐ1 Theo AACE, cần kết hợp thuốc nhóm khác vào phác đồ điều trị với metformin, thuốc cần thêm vào nên thuốc khơng có nguy hạ đường huyết ức chế SGLT-2, ức chế DPP-411 Tuy nhiên, theo nghiên cứu chúng tôi, SU với nguy hạ đường huyết thuốc định nhiều kết hợp với metformin, đặc biệt phác đồ thuốc phối hợp metformin + SU chiếm 46,0% tính sẵn có giá thành hợp lý thuốc nhóm SU, nhiên SU làm giảm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 61 hiệu cân nặng thuốc dùng chung metformin, ức chế SGLT211 Tương đồng với nghiên cứu khác, SU thuốc dùng nhiều cân nhắc phối hợp thêm thuốc sau metformin49 - Kết nghiên cứu cho thấy số phối hợp SU + insulin Theo lý thuyết, phối hợp làm tăng nguy gây hạ đường huyết có tác dụng phụ hạ đường huyết1 Tuy nhiên, kết hợp sử dụng trước với thời gian dùng sáng SU – tối insulin, phác đồ phội hợp cho giúp giảm 30% liều insulin hàng ngày, hạn chế tăng cân nguy hạ đường huyết43 4.1.5 Khảo sát phù hợp liều dùng thuốc điều trị đái tháo đường típ Theo hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2, liều dùng metformin nên chỉnh liều dựa theo chức thận (eGFR) BN có eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 , metformin CCĐ tuyệt đối BN có eGFR khoảng 30 – 45 ml/phút/1,73m2 nên giảm nửa liều dùng nguy BN nhiễm acid lactic – TDP gặp nguy hiểm metformin Theo khảo sát, liều dùng metformin phù hợp đối tượng sử dụng khơng có BN với eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 có định dùng metformin SU glinide với nguy hạ đường huyết đặc biệt BN có chức thận suy giảm11,23 Qua khảo sát cho thấy, liều dùng nhóm thuốc nằm khoảng liều khuyến cáo không dùng BN suy thận Liều dùng ức chế DPP-4, ức chế SGLT2 ức chế α-glucosidase cần chỉnh liều dựa chức thận BN liều dùng thuốc nằm giới hạn liều phù hợp với hướng dẫn Bộ Y tế23 4.1.6 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA: Các thuốc điều trị THA dùng Bệnh viện: thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (ACEi, ARB), nhóm chẹn kênh calci (CCB), lợi tiểu (thiazid) chẹn beta Ngoại trừ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 nhóm chẹn beta, nhóm thuốc chứng minh giúp làm giảm biến cố tim mạch BN THA kèm ĐTĐ Chẹn beta dùng BN có tiền sử bệnh mạch vành, suy tim nhiên theo nghiên cứu thuốc không làm giảm tỷ lệ tử vong6 Theo hướng dẫn điều trị Bộ Y tế ADA, điều trị THA BN mắc ĐTĐ phải có nhóm ACEi ARB nhằm hạn ngăn ngừa giảm biến chứng thận1,6 Phần lớn đối tượng tham gia nghiên cứu có THA định dùng ARB tỷ lệ dùng 46,2%, ACEi 42% Khơng có BN dùng phối hợp ACEi ARB phối hợp chống định1 Nguyên nhân có số BN khơng dùng ACEi ARB dung nạp với thuốc nhóm lựa chọn thuốc khác kiểm sốt huyết áp Kết tương đồng với kết Trần Thanh Tuyền (2021), phần lớn BN định thuốc nhóm ức chế RAA kiểm soát huyết áp với tỷ lệ sử dụng nhóm ARB cao so với ACEi (65,5% so với 12,6%)51 Tỷ lệ dùng ARB cao so với ACEi thuốc ARB hạn chế tác dụng phụ (ho khan) so với ACEi, đặc biệt BN cao tuổi51 Tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM: nhóm thuốc dùng điều trị RLLM gồm statin với tỷ lệ dùng cao (95,2%), cịn lại nhóm fibrat ezetimibe với tỷ lệ 1,6% 4,8% Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ Bộ Y tế ADA, BN mắc ĐTĐ từ 40 tuổi trở lên nguy tim mạch, cần dùng thêm statin nhằm phòng ngừa ngăn chặn tiển triển BTMXV6 Nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh lợi ích statin phòng ngừa tiên phát thứ phát biến cố BTMXV nhóm thuốc ưu tiên chọn kiểm soát lipid máu bảo vệ tim mạch6 Kết nghiên cứu cho thấy cịn số BN khơng dùng statin tác dụng phụ (tổn thương gan, tiêu vân) nguyên nhân hạn chế việc sử dụng thuốc này14 Các liệu an tồn tim mạch nhóm fibrat cịn hạn chế thuốc Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 63 khơng khuyến cáo BN mắc ĐTĐ14 Ezetimibe thay statin BN khơng dung nạp bổ sung chế độ statin nhằm kiếm soát lipid máu tốt hơn6,14 4.2 Khảo sát kết kiểm soát bệnh sau tháng điều trị 4.2.1 Sự thay đổi số cận lâm sàng sau tháng điều trị Tình hình kiểm soát đường huyết BN sau tháng: giá trị trung bình HbA1c tăng từ 8,9 ± 2,0 % lên 9,1 ± 1,9 %, giá trị trung bình FPG khơng đổi sau tháng, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết cho thấy số lượng BN sau tháng đạt mục tiêu HbA1c < 7% giảm so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sự gia tăng số HbA1c thể rõ phân nhóm HbA1c 7,5 – 9,0%, có tăng nhẹ số BN có HbA1c < 9% Theo nghiên cứu UKPDS, BN giảm HbA1c 1% làm giảm 37% biến chứng mạch máu nhỏ, 18% nhồi máu tim giảm 21% tỷ lệ tử vong ĐTĐ26 Tuy nhiên, kết cho thấy tình hình chung kiểm soát đường huyết đối tượng tham gia nghiên cứu thấp, nồng độ glucose huyết chưa ổn định thời gian tháng So sanh với kết nghiên cứu Trịnh Kiến Nhuy (2018) cho thấy sau tháng BN có cải thiện tốt đường huyết, HbA1c giảm có ý nghĩa thống kê30 BN khơng đạt mục tiêu điều trị phần lớn BN nghiên cứu người cao tuổi, có nhiều bệnh mắc kèm, thế, mục tiêu nghiêm ngặt với mục tiêu HbA1c < 8%, theo khuyến cáo Bộ Y tế ADA1,52 Ngồi ra, ngun nhân khác BN thiếu hụt kỹ năng, nguồn lực cần thiết để tự chăm sóc thân, tuân thủ phác đồ điều trị, chế độ ăn có lối sống thụ động Việc thực chế độ không dùng thuốc cần kế hoạch ăn uống tập luyện phù hợp cần trì dài lâu đạt hiệu quả53 Mặc khác, nghiên cứu thực cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, phần chưa Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 64 thể đầy đủ thực trạng kiểm soát đường huyết Bệnh viện Nghiên cứu tiến hành khảo sát cụ thể nhóm BN đạt HbA1c năm, nữ giới kiểm soát HbA1c nhiều so với nam giới Các BN có mắc kèm THA, RLLM không mắc kèm BTMXV, khoảng 18 – 30% BN có biến chứng thận Khoảng dao động HbA1c nhóm BN 0,23 – 2,9% Kết cho thấy, nguyên nhân BN kiểm sốt HbA1c < 7% BN chủ yếu người lớn tuổi, có bệnh mắc kèm, thời gian mắc bệnh lâu đó, mục tiêu HbA1c giảm nghiêm ngặt (HbA1c < 8%) chênh lệch HbA1c sau tháng không lớn Mặc khác, tâm lí chủ quan, BN khơng trì chế độ luyện tập dinh dưỡng nên nồng độ glucose huyết không ổn định so với tháng trước Kiểm sốt huyết áp: Theo nghiên cứu UKPDS, giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu giúp BN giảm 12-15% biến chứng tử vong ĐTĐ, 11% nhồi máu tim và 13% biến chứng mạch máu nhỏ26 Kết khảo sát sau tháng, BN có kiểm sốt huyết áp tốt, trung bình huyết áp tâm thu tâm trương có giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giá trị huyết áp trung bình tâm thu tâm trương đối tượng tham gia nghiên cứu nhìn chung < 130/80 mmHg Đây mức huyết áp hợp lý theo mục tiêu theo hướng dẫn Bộ Y tế 2020 đối tượng có biến chứng thận, có yếu tố nguy BTMXV cao1 Đây mức huyết áp nên trì tất BN ĐTĐ típ theo hướng dẫn Hiệp hội nhà lâm sàng Nội tiết Hòa Kỳ 2022, mức nghiêm ngặt < 120/70 mmHg đối tượng có biến chứng thận11 Kiểm sốt lipid huyết: Sau tháng theo dõi, kết cho thấy BN nhìn chung có cải thiện số lipid máu LDL cholesterol triglycerid có giảm, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BN nam có cải thiện số HDL cholesterol so với nữ, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các giá trị trung bình số cận lâm sàng lipid máu không cao, nằm khoảng giới hạn theo khuyến cáo Bộ Y tế 20201 Việc kiểm soát số lipid huyết BN ĐTĐ típ giúp giảm nguy xuất biến chứng ĐTĐ, đặc biệt biến chứng BTMXV1 Chức thận: Sau tháng, eGFR trung bình giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Cụ thể, số BN có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 tăng, số BN có chức thận giai đoạn – giảm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Về tình hình kiểm sốt đạm niệu BN sau tháng, tỷ lệ albumin/creatinine niệu giai đoạn có trung vị 20,1 (9,9 - 112,6) mg/g giảm xuống 17 (7,1 – 59,8) mg/g có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khảo sát cho thấy hình kiểm sốt đạm niệu đối tượng tham gia nghiên cứu có hiệu Cụ thể, số lượng BN có UACR < 30 mg/g qua giai đoạn 55,5% tăng lên 62,8% giai đoạn Bệnh thận ĐTĐ định nghĩa BN có UACR > 30 mg/g và/hoặc eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 da 23 Biến chứng làm gia tăng nguy xuất biến cố BTMXV BN ĐTĐ, để phòng ngừa làm chậm tiến triển BTM, BN cần kiểm sốt chặt chẽ glucose huyết Trên BN có BTM, thuốc ức chế SGLT-2 chủ vận thụ thể GLP-1 thuốc ưu tiên nhằm giảm tiến triển bệnh thận mạn có lợi ích thận tim mạch chứng minh23 Tuy nhiên, tỷ lệ dùng thuốc thấp (ức chế SGLT-2) khơng có định (chủ vận thụ thể GLP-1) Nguyên nhân vấn đề chi phí sử dụng thuốc cịn cao gây hạn chế việc định cho BN Một nghiên cứu cho thấy, chi phí thuốc SGLT-2 chủ vận thụ thể GLP-1 cần giảm 80% giá thành để lựa chọn ưu tiên cho BN54 4.2.2 Khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c thời điểm 𝐓𝟑 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 Chúng khảo sát đơn biến yếu tố gồm đặc điểm chung BN, phác đồ điều trị ảnh hưởng đến HbA1c sau tháng điều trị Ảnh hưởng đặc điểm chung lên HbA1c: gồm tuổi, thời gian mắc bệnh, BMI, giới tính, bệnh biến chứng mắc kèm Kết quả, BN tăng tuổi, tăng khả đạt mục tiêu HbA1c 1,021 lần, khơng có ý nghĩa thống kê BN có thời gian mắc bệnh tăng thêm năm giảm khả đạt HbA1c mục tiêu 10,1%, khơng có ý nghĩa thống kê Thể trạng BN tăng thêm kg/m2 , tỷ lệ BN đạt mục tiêu HbA1c giảm 12,4%, khơng có ý nghĩa thống kê Khả BN nam kiểm soát nồng độ glucose huyết đạt HbA1c < 7% cao 1,592 lần so với BN nữ, khơng có ý nghĩa thống kê Các BN có biến chứng thận kiểm sốt HbA1c tốt 1,429 lần, khơng có ý nghĩa thống kê, BN mắc kèm THA đạt HbA1c