BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THANH AN ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DƯỢC LÂM SÀNG VÀ CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TRONG LÒNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THANH AN ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DƯỢC LÂM SÀNG VÀ CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TRONG LÒNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BÙI THỊ HƯƠNG QUỲNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác Người cam đoan Nguyễn Thị Thanh An TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ VAI TRỊ CỦA DƯỢC LÂM SÀNG VÀ CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TRONG LÒNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Mở đầu: Đặt catheter lòng mạch thủ thuật tiến hành thông dụng cho bệnh nhân nằm viện nội trú trường hợp truyền thuốc, truyền hố chất, ni dưỡng tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo… Tuy nhiên, việc đặt catheter lòng mạch làm tăng nguy nhiễm khuẩn cho bệnh nhân Hiện nay, vấn đề đề kháng kháng sinh vấn đề thách thức toàn cầu, đặc biệt nước phát triển Việt Nam Mục tiêu: Xác định hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả, so sánh giai đoạn bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất Bệnh nhân giai đoạn (1/2018-12/2019) – Bệnh viện chưa triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh có kết hợp với can thiệp dược sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh giai đoạn (1/2020-12/2021) – Bệnh viện triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh có kết hợp với can thiệp dược sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh Kết quả: Giai đoạn có 182 catheter đặt 137 bệnh nhân giai đoạn có 211 catheter đặt 171 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 8,8% (giai đoạn 1) 12,3% (giai đoạn 2) Phác đồ phối hợp hai kháng sinh phác đồ kinh nghiệm chiếm tỷ lệ cao hai giai đoạn với tỷ lệ 58,3% (giai đoạn 1) 64,1% (giai đoạn 2) Tỷ lệ hợp lý chung kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn tăng so với giai đoạn 1, có ý nghĩa thống kê (62,8% so với 35,0%, p = 0,001) Điều trị khoa Nội thận yếu tố làm tăng tỷ lệ điều trị thành công cho bệnh nhân (OR = 3,370; CI 95%: 1,623-7,000; p = 0,001) Kết luận: Giai đoạn can thiệp ghi nhận tỷ lệ hợp lý kháng sinh chung tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước can thiệp Tuy nhiên can thiệp chương trình quản lý sử dụng kháng sinh dược lâm sàng chưa chứng minh có liên quan tới tỷ lệ nhiễm khuẩn tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành cơng Từ khố: catheter, nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, quản lý sử dụng kháng sinh ABTRACT ROLE OF THE CLINICAL PHARMACY AND ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM IN THE TREATMENT OF INFECTIONS IN CATHETERIZED PATIENTS AT THONG NHAT HOSPITAL Introduction: Catheter placement is gradually becoming popular in inpatients However, the use of catheters may increase the risks of infection such as the administration of intravenous fluids/medication/parenteral nutrition, hemodialysis,… Antibiotic resistance is a global challenge, especially for developing countries like Vietnam Objectives: To determine the effectiveness of clinical pharmacy and antimicrobial stewardship program (ASP) in the treatment of infections in catheterized patients Methods: A retrospective descriptive cross-sectional study was conducted in medical records of inpatients implanted with at least one intravascular catheter at Thong Nhat hospital in two periods: the pre-ASP without the intervention of clinical pharmacists (1/2018-12/2019) and the post-ASP with the intervention of clinical pharmacists (1/2020-12/2021) Results: 182 catheters were inserted into 137 patients in the first period and 211 catheters were inserted into 171 patients in the second period The rate of catheterrelated infection was 8,8% (1st period) and 12,3% (2nd period) Combination two antibiotics therapy was the most commonly used with 58,3% (1st period) and 12,3% (2nd period) The rate of appropriate empirical antibiotics in the post-ASP was higher significantly (62,8% vs 35,0%, p = 0.001) Treating at the Nephrology department (OR = 3,370; CI 95%: 1,623-7,000; p = 0.001) increased the successful treatment rate Conclusions: The rate of appropriate empirical antibiotics in the post-ASP was increased significantly However, the intervention of clinical pharmacist and ASP have not been proven to be associated with infection rates or patient success rates Keywords: catheter, catheter-related infection, antimicrobial stewardship program MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH v LỜI CẢM ƠN vi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm phân loại catheter 1.2 Tổng quan nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 1.3 Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter 20 1.4 Vai trò Dược sĩ lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 21 1.5 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp thu thập, xử lý trình bày số liệu 34 2.4 Vấn đề đạo đức 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ 36 3.1 Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất 37 3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn 42 3.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh nhận xét tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 48 3.4 Bước đầu đánh giá hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 61 CHƯƠNG BÀN LUẬN 66 4.1 Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất 66 4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn 71 4.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh nhận xét tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 76 4.4 Đánh giá hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 81 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 87 5.1 Kết luận 87 5.2 Kiến nghị 88 DANH MỤC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AC Arterial catheter Catheter động mạch AVG Arteriovenous graft Cầu nối động – tĩnh mạch nhân tạo BN Bệnh nhân CFU Colony Forming Unit Đơn vị hình thành khuẩn lạc CDC Centers for Disease Control Trung tâm kiểm soát dịch bệnh and Prevention Hoa Kỳ CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng CVC Central venous catheter Catheter tĩnh mạch trung tâm CVC/P Central venous catheter/port Catheter tĩnh mạch trung tâm/buồng tiêm ESBL Extended spectrum beta Men beta-lactamase phổ rộng lactamase ICU Intensive Care Unit Khoa hồi sức tích cực IDSA Infectious Diseases Society Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ of America MRSA PCT QLSDKS Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus kháng Staphylococcus aureus methicillin Procalcitonin Chỉ số procalcitonin Quản lý sử dụng kháng sinh ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Bảng 1.2 Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 16 Bảng 1.3 Liều kháng sinh cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo theo IDSA 2009 19 Bảng 1.4 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 20 Bảng 1.5 Một số nghiên cứu nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nước 22 Bảng 2.1 Bảng tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý 29 Bảng 2.2 Bảng tiêu chí khảo sát nghiên cứu cách trình bày số liệu 30 Bảng 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 38 Bảng 3.2 Vị trí đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất 40 Bảng 3.3 Các loại nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter (tính số bệnh nhân nhiễm khuẩn giai đoạn) 41 Bảng 3.4 Các loại nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter (tính tổng số bệnh nhân giai đoạn) 42 Bảng 3.5 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 43 Bảng 3.6 Tác nhân phân lập mẫu nghiên cứu 44 Bảng 3.7 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ với kháng sinh chủng vi khuẩn thường gặp bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn (01/2018-12/2019) 45 Bảng 3.8 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ với kháng sinh chủng vi khuẩn thường gặp bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn (01/2020-12/2021) 46 Bảng 3.9 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm với kháng nấm nấm Candida spp bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn Bệnh viện Thống Nhất (01/201812/2021) 48 Bảng 3.10 Lý thay đổi kháng sinh trình điều trị giai đoạn (1/201812/2019) giai đoạn (1/2020-12/2021) 49 iii Bảng 3.11 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter giai đoạn (1/2018-12/2019) 50 Bảng 3.12 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter giai đoạn (1/2020-12/2021) 51 Bảng 3.13 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn (1/2018-12/2019) 53 Bảng 3.14 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn (1/2020-12/2021) 55 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 58 Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nhiễm khuẩn khác 58 Bảng 3.17 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn khơng liên quan đến catheter 59 Bảng 3.18 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm bệnh nhân đặt catheter (bao gồm nhóm bệnh nhân) 59 Bảng 3.19 Lý không hợp lý kháng sinh giai đoạn (1/2018-12/2019) giai đoạn (1/2018-12/2020) 60 Bảng 3.20 Tính nhạy cảm kháng sinh kinh nghiệm với tác nhân gây bệnh 61 Bảng 3.21 Kết điều trị bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất 63 Bảng 3.22 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn chung bệnh nhân đặt catheter 64 Bảng 3.23 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter bệnh nhân đặt catheter 64 Bảng 3.24 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị thành công 65 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân loại catheter Hình 1.2 Vị trí nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter Hình 1.3 Sơ đồ chẩn đốn nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter theo IDSA 10 Hình 1.4 Sơ đồ hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch ngắn ngày catheter động mạch 13 Hình 1.5 Sơ đồ hướng dẫn kiểm sốt nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch dài ngày buồng tiêm 14 Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu 27 Hình 2.2 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 27 Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu 36 Hình 3.2 Số lượng catheter đặt bệnh nhân 39 Hình 3.3 Số nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter hai giai đoạn 41 Hình 3.4 Số lần thay đổi kháng sinh bệnh nhân 49 Hình 3.5 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter giai đoạn giai đoạn 52 v LỜI CẢM ƠN Trước tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô PGS TS Bùi Thị Hương Quỳnh hướng dẫn, tư vấn dạy truyền đạt kiến thức quý báu cho em trình em thực đề tài Cảm ơn động viên đồng hành em chặng đường vừa qua Em cảm thấy thật may mắn làm học trị Em xin cảm ơn quý Thầy, Cô môn Dược lý Dược lâm sàng, khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh giảng dạy hỗ trợ em suốt thời gian học tập trường Em xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô Hội đồng dành thời gian đọc đưa góp ý để luận văn em hồn thiện Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện cho em có hội thực đề tài Cảm ơn anh Khôi, chị Quế hỗ trợ em thu thập số liệu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến Ba Mẹ tin tưởng ủng hộ lựa chọn Cảm ơn Ba Mẹ đồng hành suốt chặng đường Cảm ơn chị Phúc em Nhàn bên cạnh, hỗ trợ em suốt khoảng thời gian vừa qua Một lần nữa, em xin chân thành cảm ơn Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng 12 năm 2022 Nguyễn Thị Thanh An ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị dẫn tới tử vong bệnh nhân Tại khu vực Đông Nam Á, ước tính tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện 9% Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện từ 7% đến 46%, chủ yếu bệnh nhân cần chăm sóc hồi sức tích cực.1 Theo nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Tây Ban Nha (EPINE), thời gian nằm viện ước tính có khoảng 70% bệnh nhân phải sử dụng thiết bị nội mạch.2 Đặt catheter lòng mạch thủ thuật tiến hành thông dụng cho bệnh nhân nằm viện nội trú trường hợp truyền thuốc, truyền hố chất, ni dưỡng tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo… Tuy nhiên, việc đặt catheter lòng mạch làm tăng nguy nhiễm khuẩn cho bệnh nhân Nhiễm khuẩn xảy vị trí đặt catheter toàn thân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết, viêm tuỷ xương hay viêm nội tâm mạc.2,3 Tại Mỹ, hàng năm ước tính có 150 triệu thiết bị nội mạch sử dụng bệnh nhân nội trú, 200 000 ca nhiễm khuẩn huyết, có 17 000 ca tử vong nhiễm khuẩn liên quan đến catheter.3 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter lòng mạch nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm, tăng chi phí điều trị loại nhiễm khuẩn đứng hàng thứ bệnh viện Theo liệu gần Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter lòng mạch dao động từ 0,56-0,67/1000 ngày-catheter Tại Châu Âu, tỷ lệ từ 1,7-4,7/1000 ngày-catheter4 Việt Nam 6,9/1000 ngày-catheter.1 Thực tuân thủ hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh hợp lý có nhiễm khuẩn hai biện pháp đóng vai trị quan trọng quản lý nhiễm khuẩn liên quan đến catheter Hiện nay, vấn đề đề kháng kháng sinh vấn đề thách thức toàn cầu, đặc biệt nước phát triển Việt Nam Do đó, thực chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program, QLSDKS) bệnh viện cần thiết Tổ Dược lâm sàng, khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất bắt đầu triển khai hoạt động dược lâm sàng khoa nội trú tham gia chương trình QLSDKS nhằm phối hợp với bác sĩ việc lựa chọn sử dụng thuốc bệnh nhân Bệnh viện Thống Nhất ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” năm 2019 cập nhật năm 2022, tài liệu hữu ích quan trọng hỗ trợ cho bác sĩ dược sĩ lâm sàng trình lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân, góp phần làm chậm tình trạng đề kháng kháng sinh bệnh viện Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu “Đánh giá vai trị Dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter lòng mạch Bệnh viện Thống Nhất” để xác định hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình QLSDKS điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter, với mục tiêu sau đây: Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn Khảo sát việc sử dụng kháng sinh nhận xét tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Đánh giá hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình QLSDKS việc điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm phân loại catheter Catheter loại ống thiết kế để đưa vào khoang thể, vào ống dẫn hay vào mạch.5 Bệnh nhân điều trị nội trú cần phải đặt catheter lòng mạch Đặc biệt khoa hồi sức tích cực (ICU), nhiều loại catheter đặt thời gian điều trị cho bệnh nhân Trong nghiên cứu này, khảo sát nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt “catheter lòng mạch” quy ước gọi tắt “catheter” Catheter phân loại dựa vào loại mạch máu đặt catheter, thời gian đặt catheter, vị trí đặt catheter dạng catheter (Hình 1.1).6 Phân loại catheter Loại mạch máu - Mạch máu ngoại biên - Tĩnh mạch trung tâm - Động mạch Thời gian đặt - Ngắn ngày (£ 14 ngày) - Dài ngày (> 14 ngày) Vị trí đặt - Tĩnh mạch đòn - Tĩnh mạch đùi - Tĩnh mạch cảnh Hình 1.1 Phân loại catheter Dạng catheter - Tạo đường hầm - Không tạo đường hầm 1.2 Tổng quan nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Đặt catheter dần trở nên phổ biến trình điều trị cho bệnh nhân với định từ (truyền thuốc hay dinh dưỡng) phức tạp (theo dõi huyết động bệnh nhân nặng) Tuy nhiên, ngồi lợi ích lâm sàng, việc đặt catheter dẫn tới biến chứng cho bệnh nhân nghiêm trọng nhiễm khuẩn Trên bệnh nhân đặt catheter, ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tình trạng nhiễm khuẩn khác viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da mơ mềm…7,8 Do đó, nghiên cứu khảo sát tất mặt bệnh nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 1.2.1 Yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 1.2.1.1 Yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn Những yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter chia làm loại yếu tố liên quan đến bệnh nhân, yếu tố môi trường yếu tố can thiệp - Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: Nguy nhiễm khuẩn liên quan đến catheter cao lần bệnh nhân bị rối loạn máu ác tính, hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) nguy tăng 11 lần bệnh nhân bị giảm bạch cầu.6 Bên cạnh đó, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, ghép tạng, người có phẫu thuật, người già, trẻ sơ sinh, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn tổn thương da hở, suy dinh dưỡng, đái tháo đường… có nguy nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter cao hơn.9 Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân đặt catheter mắc nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm cao đối tượng trẻ em mắc ung thư (32-48%) bệnh nhân AIDS.10,11 - Yếu tố can thiệp: Yếu tố can thiệp làm tăng nguy nhiễm khuẩn liên quan đến catheter phụ thuộc vào loại catheter, vị trí đặt, vật liệu catheter, thời gian lưu catheter, kỹ thuật đặt kỹ thuật vơ trùng Vị trí đặt catheter ngoại biên nguy nhiễm khuẩn huyết catheter trung tâm, thời gian lưu catheter dài nguy nhiễm khuẩn huyết tăng Theo tác giả Nikolaos Zias, vật liệu catheter polyme polyurethan (khơng có hydromer) polyvinylchlorid gây nguy huyết khối nhiều loại vật liệu khác, huyết khối làm tăng nguy nhiễm khuẩn catheter bệnh nhân.6 Theo kết nghiên cứu Michel L cộng ghi nhận bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch địn có tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter cao đặt nội khí quản.12 - Yếu tố môi trường: Thủ thuật đặt catheter thực điều kiện mơi trường có nguy lây nhiễm hay không tuân thủ nghiêm ngặt phương pháp vô khuẩn làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter.9 1.2.1.2 Tác nhân gây bệnh đường lây truyền Tác nhân gây nhiễm khuẩn catheter lây nhiễm qua đường sau:3,9,13 (1) Vi khuẩn từ da bệnh nhân di chuyển vào vùng da vị trí đặt catheter tụ tập suốt chiều dài bề mặt catheter đến đầu catheter, đường nhiễm khuẩn thông thường catheter ngắn ngày thường gặp nhiễm khuẩn huyết sớm (2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) tiếp xúc với bàn tay dịch bị nhiễm thiết bị đặt bị nhiễm (3) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trình pha thuốc, dịch đưa vào thể (4) Do máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn kỹ thuật đặt, từ nơi khác di chuyển đến (Hình 1.2) Hình 1.2 Vị trí nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter Trong bốn đường lây nhiễm, đường hai đường phổ biến gây nên nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter,14,15 với khoảng 65% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter bắt nguồn từ hệ vi khuẩn thường trú da, 30% từ hub có 5% từ đường khác dung dịch tiêm truyền bị ô nhiễm.14 1.2.2 Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter chia thành hai loại là: - Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (catheter-related bloodstream infection) - Nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter: o Vi khuẩn khu trú catheter (catheter colonization) o Nhiễm khuẩn da vị trí (exit-site infection) Nhiễm khuẩn liên quan đến việc sử dụng thiết bị nội mạch chiếm từ 10% đến 20% nhiễm khuẩn bệnh viện Trong đó, nhiễm khuẩn liên quan đến catheter làm gia tăng thời gian nằm viện 0,5-3% bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực (ICU) 3,5-10% bệnh nhân phòng bệnh khác.16 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm làm tăng thời gian nằm viện từ 10 đến 19 ngày với chi phí ước tính khoảng 32 000-45 814 đô la.17 Theo liệu gần Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter lòng mạch dao động từ 0,560,67/1000 ngày-catheter, khoa hồi sức tích cực Châu Âu tỷ lệ dao động từ 1,74,7/1000 ngày-catheter.4 Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết khoa hồi sức tích cực sơ sinh 7,5 ca/1000 ngày-catheter.9 Theo tác giả Lê Bảo Huy, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh từ 2010-2012 16,8/1000 ngày-catheter, xảy 26% người bệnh đặt catheter.18 Bên cạnh đó, Bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu tác giả Phạm Thị Lan cộng năm 2017, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 6,9/1000 ngày-catheter nghiên cứu cho thấy nhóm người bệnh có thời gian lưu catheter ≥ ngày có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trung tâm cao 3,2 lần so với nhóm người bệnh lưu catheter < ngày.1 1.2.2.1 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter nguyên nhân hàng đầu nhiễm khuẩn huyết mắc phải bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong chi phí điều trị.2,19 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter bao gồm nhiễm khuẩn huyết tiên phát (primary bloodstream infections) nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis).16 - Nhiễm khuẩn huyết tiên phát (primary bloodstream infections) nhiễm khuẩn huyết không liên quan tới nhiễm khuẩn vị trí khác thể.16 - Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis) tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân có triệu chứng sau: sốt (> 38oC), hạ huyết áp (huyết áp tâm thu £ 90 mmHg), thiểu niệu (< 20 ml/h) kèm với điều kiện sau: o Bệnh nhân không cấy máu kết cấy máu âm tính o Bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn vị trí khác đáp ứng lâm sàng với phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm sau rút/thay catheter.16 Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter chẩn đoán kết cấy máu ngoại vi đầu catheter phân lập loại vi sinh vật kèm dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân (sốt, ớn lạnh và/hoặc hạ huyết áp) khơng có nguồn lây nhiễm khác.14,20-23 Khi vi khuẩn xâm nhập vào lòng catheter, tiết màng sinh học (biofilm) có chất chất sinh học, màng bao bọc vi khuẩn nên đại thực bào kháng sinh khơng đến tiếp cận với vi khuẩn Do vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến quan thể gây nhiễm khuẩn toàn thân chỗ.9 Nghiên cứu Sangadji D cộng (2020) ghi nhận có mối tương quan có ý nghĩa thống kê diện màng sinh học tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter dựa mẫu cấy máu (p = 0,001).24 Một số nghiên cứu cho thấy, nấm Candida Staphylococcus coagulase negative có khả tạo polysacaride ngoại bào giúp tăng khả gắn kết với vật chủ, Staphylococcus aureus liên kết với màng sinh học nên tác nhân thường gặp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter.6 Đồng thời năm gần đây, tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân đặt catheter có thay đổi, với gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ mơi trường, dụng cụ chăm sóc kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa.9 Một số tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trình bày Bảng 1.1 Bảng 1.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Vi sinh vật Tác nhân gây bệnh phổ biến Tác nhân gây bệnh gặp Gram dương Staphylococcus coagulase negative Staphylococcus aureus Micrococcus spp., Mycobacteria spp (M chelonei, M fortuitum) Achromobacter spp Gram âm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia marcescens Serratia spp., Acinetobacter spp., Klebsiella spp., Escherichia coli, Stenotrophomonas maltophilia Vi nấm Candida spp.: Candida albicans Malassezia furfur, Rhodotorula, Fusarium, Trichosporon 1.2.2.2 Nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter - Vi khuẩn khu trú catheter (catheter colonization): cấy đầu catheter phân đoạn catheter có phát triển vi sinh ³ 15 CFU (ni cấy bán định lượng) ³ 103 CFU (nuôi cấy định lượng).3,8,16,20,21,23 - Nhiễm khuẩn da vị trí (exit-site infection): xuất ban đỏ, sưng, chai cứng, đau chảy mủ vòng cm vùng da vị trí catheter.3,21,23 10 1.2.2.3 Sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến catheter theo Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America-IDSA)25 Bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) ngắn ngày catheter động mạch (AC) kèm đợt sốt cấp tính Mức độ nhẹ trung bình (khơng hạ huyết áp suy quan) Cân nhắc liệu pháp kháng sinh Cấy máu, mẫu (1 mẫu máu lấy từ tĩnh mạch ngoại biên mẫu lấy từ catheter) Cấy máu (-) không cấy CVC AC Nếu sốt không rõ nguyên nhân, tiến hành rút CVC AC, cấy đầu catheter đặt catheter vị trí đổi qua guidewire cấy vị trí chèn cửa bơm thuốc (hub) có Cấy máu (-) cấy CVC AC (-) Nếu tiếp tục sốt khơng có ngun nhân, rút cấy CVC AC Mức độ nặng (hạ huyết áp, giảm tưới máu, có dấu hiệu triệu chứng suy quan) Tìm nguyên nhân nhiễm khuẩn khác - Cấy máu, mẫu (1 mẫu máu lấy từ tĩnh mạch ngoại biên mẫu lấy từ catheter) - Rút CVC AC, cấy đầu catheter đặt catheter vị trí đổi qua guidewire Cấy máu (-) cấy CVC AC ³ 15 CFU - Điều trị 5-7 ngày S aureus, theo dõi chặt chẽ dấu hiệu nhiễm khuẩn, sau cấy máu - Do vi khuẩn khác: theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn, lặp lại quy trình cấy máu thích hợp Bắt đầu liệu pháp kháng sinh thích hợp Cấy máu (+) CVC AC ³ 15 CFU với kỹ thuật roll-plate, ³ 102 kỹ thuật sonication Điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter Hình 1.3 Sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter theo IDSA 11 1.2.3 Nhiễm khuẩn khác bệnh nhân đặt catheter Bệnh nhân đặt catheter để chạy thận nhân tạo, để theo dõi huyết động học ICU ngày phổ biến Đặt catheter tăng nguy tử vong nguyên nhân.7 Nghiên cứu Al-Solaiman Y cộng (2011) ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter bệnh nhân đặt catheter 12%.7 Bệnh nhân đặt catheter mắc nhiễm khuẩn khơng liên quan đến catheter viêm phổi, nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn tiết niệu…7,26 Nghiên cứu Pelletier SJ cộng (2000) ghi nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter có nguy đồng mắc nhiều nhiễm khuẩn bệnh nhân không nhiễm khuẩn huyết, thường gặp viêm phổi (37,3% so với 16,5%, p = 0,004) nhiễm khuẩn tiết niệu (28,8% so với 8,8%, p = 0,001).8 1.2.4 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 1.2.4.1 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 201527 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nói riêng hay nhiễm khuẩn liên quan đến dụng cụ mạch máu nói chung: điều trị theo phác đồ nhiễm khuẩn huyết có yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh viện Dựa vào thông tin vi khuẩn học nhạy cảm kháng sinh bệnh viện để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cho phù hợp: - Có thể phối hợp kháng sinh có tác dụng chống P aeruginosa nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, doripenem, meropenem) kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng piperacillin-tazobactam với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) với kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, neltimicin) với fosfomycin Chú ý cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thải creatinin - Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus kháng methicillin (MRSA), cần cân nhắc sử dụng thêm vancomycin, teicoplanin daptomycin 12 - Nếu nghi ngờ tác nhân vi khuẩn Gram âm đa kháng (kháng carbapenem): Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống A baumanii và/hoặc kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng phối hợp với chất ức chế betalactamase (piperacillin-tazobactam ampicillin-sulbactam) với colistin để tăng tác dụng hiệp đồng 1.2.4.2 Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến catheter IDSA 200925 a) Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm ngắn ngày catheter động mạch nhiễm khuẩn huyết liên quan25 13 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) ngắn ngày catheter động mạch (AC) Có biến chứng Viêm tắc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc hay viêm tuỷ xương Khơng biến chứng (tình trạng nhiễm khuẩn huyết sốt giải 72 bệnh nhân khơng có thiết bị nội mạch khơng có chứng viêm nội tâm mạc viêm tắc tĩnh mạch; bệnh nhân nhiễm S aureus khơng có bệnh ác tính hay bệnh ức chế miễn dịch hoạt động Staphylococcus coagulase negative Rút catheter điều trị kháng sinh toàn thân 4-6 tuần; 6-8 tuần viêm tuỷ xương người lớn - Rút catheter điều trị kháng sinh toàn thân 5-7 ngày - Giữ catheter lại, điều trị kháng sinh toàn thân + liệu pháp khoá kháng sinh 1014 ngày Staphylococcus aureus Rút catheter điều trị kháng sinh toàn thân 14 ngày Enterococcus Rút catheter điều trị kháng sinh toàn thân 7-14 ngày Vi khuẩn Gram âm Candida spp Rút catheter điều trị kháng sinh toàn thân 714 ngày Rút catheter điều trị liệu pháp kháng nấm 14 ngày sau lần cấy máu âm tính - Rút Hình 1.4 Sơ đồ hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch ngắn ngày catheter động mạch 14 b) Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm dài ngày catheter port (buồng tiêm)25 Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) dài ngày buồng tiêm (P) Khơng biến chứng Có biến chứng Nhiễm khuẩn đường hầm, áp xe buồng tiêm Nhiễm khuẩn huyết khối, viêm nội tâm mạc, viêm tuỷ xương Rút CVC/P điều trị kháng sinh 4-6 tuần; 6-8 tuần viêm tuỷ xương người lớn Rút CVC/P điều trị kháng sinh 7-10 ngày Staphylococcus coagulase negative - Có thể giữ lại CVC/P, sử dụng kháng sinh tồn thân 10-14 ngày + liệu pháp khố kháng sinh 10-14 ngày - Rút CVC/P tình trạng lâm sàng xấu tái phát nhiễm khuẩn huyết, xuất biến chứng nhiễm khuẩn tiến hành điều trị Staphylococcus aureus Rút catheter bị nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh 4-6 tuần ngoại trừ bệnh nhân nằm trường hợp * Enterococcus - Có thể giữ lại CVC/P, sử dụng kháng sinh toàn thân 7-14 ngày + liệu pháp khoá kháng sinh 10-14 ngày - Rút CVC/P tình trạng lâm sàng xấu tái phát nhiễm khuẩn huyết, xuất biến chứng nhiễm khuẩn tiến hành điều trị Vi khuẩn Gram âm Candida spp - Có thể giữ lại CVC/P, sử dụng kháng sinh toàn thân 7-14 ngày - Cứu vãn CVC/P, sử dụng kháng sinh toàn thân liệu pháp khố kháng sinh 10-14 ngày; khơng đáp ứng rút CVC/P, trừ viêm nội tâm mạc viêm tắc tĩnh mạch cấp, khơng có bệnh kể điều trị kháng sinh 1014 ngày - Rút catheter điều trị liệu pháp kháng nấm 14 ngày sau lần cấy máu âm tính Hình 1.5 Sơ đồ hướng dẫn kiểm sốt nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter tĩnh mạch dài ngày buồng tiêm 15 Trường hợp *: Cân nhắc điều trị kháng sinh thời gian ngắn (tối thiểu 14 ngày điều trị) bệnh nhân: - Không bị đái tháo đường - Không sử dụng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân (thuốc steroid toàn thân) hay thuốc ức chế miễn dịch khác (thuốc sử dụng cho cấy ghép) - Catheter bị nhiễm khuẩn rút - Khơng có thiết bị nội mạch nhân tạo (máy tạo nhịp tim) - Khơng có chứng viêm nội tâm mạc viêm tắc tĩnh mạch siêu âm siêu âm tim - Hết sốt nhiễm khuẩn huyết 72 sau bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp - Khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn thêm vị trí khác (nhiễm khuẩn di căn) c) Kháng sinh điều trị dựa theo tác nhân phân lập Kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter cho bệnh nhân người trưởng thành dựa theo tác nhân phân lập trình bày Bảng 1.2 16 Bảng 1.2 Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus Nhạy methicillin Kháng methicillin Lựa chọn đầu tay Lựa chọn thay Nafcillin oxacillin, g 4h Cefazolin g 8h vancomycin 15 mg/kg 12h Daptomycin 6-8 mg/kg/ngày linezolid vancomycin + (Rifampicin/Gentamycin) trimethoprim-sulfamethoxazol Vancomycin 15 mg/kg 12h Staphylococci coagulase negative Nhạy methicillin Nafcillin oxacillin, g 4h Kháng methicillin Vancomycin 15 mg/kg 12h Enterococcus faecalis/Enterococcus faecium Nhạy ampicillin Ampicillin g 4h 6h; ampicillin ± gentamycin mg/kg 8h Kháng ampicillin, Vancomycin 15 mg/kg 12h ± gentamycin mg/kg nhạy vancomycin 8h Kháng ampicillin, Linezolid 600 mg 12h daptomycin kháng vancomycin mg/kg/ngày Vi khuẩn Gram âm Escherichia coli Klebsiella spp ESBL âm tính Cephalosporin hệ ceftriaxon 1-2 g/ngày ESBL dương tính Ertapenem g/ngày imipenem 500 mg 6h meropenem 1g 8h Enterobacter spp Ertapenem g/ngày imipenem 500 mg 6h Serratia marcesens meropenem 1g 8h Acinetobacter spp Ampicillin/sulbactam g 6h imipenem 500 mg 6h meropenem 1g 8h Cephalosporin hệ vancomycin trimethoprim-sulfamethoxazol Daptomycin 6-8 mg/kg/ngày linezolid quinupristin/dalfopristin Vancomycin Daptomycin 6-8 mg/kg/ngày linezolid Quinupristin/dalfopristin 7,5 mg/kg 8h Ciprofloxacin aztreonam Ciprofloxacin aztreonam Cefepim ciprofloxacin 17 Pseudomonas aeruginosa Cefepim g 8h imipenem 500 mg 6h meropenem 1g 8h piperacillin/tazobactam 4,5 g 6h amikacin 15 mg/kg 24h tobramycin 5-7 mg/kg 24h Vi nấm Candida albicans Candida spp Caspofungin: liều nạp 70 mg, liều trì: 50 mg/ngày Micafungin: 100 mg/ngày Anidulafungin: liều nạp 200 mg, liều trì: 100 mg/ngày Fluconazol: 400-600 mg/ngày Amphotericin B 18 c) Nhiễm khuẩn catheter bệnh nhân chạy thận nhân tạo Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, thực cấy máu ngoại vi, trường hợp khơng lấy máu ngoại vi lấy mẫu máu trình chạy thận nhân tạo từ đường máu kết nối với catheter tĩnh mạch trung tâm Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp Candida spp tiến hành rút catheter đặt catheter (khơng tạo đường hầm) tạm thời Đối với nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh khác (trực khuẩn Gram âm khơng phải Pseudomonas aeruginosa, Staphylococci coagulase negative), bắt đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm đường tiêm tĩnh mạch mà không cần rút catheter Nếu triệu chứng lâm sàng khơng cải thiện có biểu xuất nhiễm khuẩn di căn, catheter nên rút bỏ Đối với bệnh nhân khơng có định rút catheter (triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 2-3 ngày điều trị kháng sinh khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn di căn), catheter giữ lại phối hợp thêm liệu pháp khóa kháng sinh sau chu kỳ lọc máu 10-14 ngày Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khuyến cáo vancomycin phối hợp với kháng sinh có phổ tác động trực khuẩn Gram âm (cephalosporin hệ 3, carbapenem kết hợp beta-lactam/ức chế beta-lactamase) Sau có kết cấy vi sinh thử độ nhạy cảm với kháng sinh, phác đồ kháng sinh thay đổi phù hợp tuỳ thuộc tác nhân phân lập được: - Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin: nên thay vancomycin cefazolin (20 mg/kg theo cân nặng thực tế, sau lọc máu) - Enterococci đề kháng vancomycin: nên thay vancomycin daptomycin (6 mg/kg sau chu kỳ lọc máu) linezolid đường uống (600 mg 12 giờ) 19 Bảng 1.3 Liều kháng sinh cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo theo IDSA 2009 Kháng sinh điều trị Liều khuyến cáo Vancomycin Liều nạp 20 mg/kg truyền cuối chu kỳ lọc máu, liều trì 500 mg 30 phút cuối chu kỳ lọc máu Cefazolin 20 mg/kg IV sau chu kỳ lọc máu Phối hợp với Gentamicin/tobramycin mg/kg, không 100 mg sau chu kỳ lọc máu Ceftazidim g IV sau chu kỳ lọc máu Nhiễm nấm Candida Echinocandin Caspofungin Liều nạp 70 mg IV, liều trì 50 mg IV ngày Micafungin 100 mg IV ngày Anidulafungin Liều nạp 200 mg IV, liều trì 100 mg IV ngày Fluconazol 200mg PO ngày Amphotericin B 3-5 mg/kg IV ngày Chú thích: MSSA: Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin IV: đường tĩnh mạch, PO: đường uống 1.2.3.2 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn khác bệnh nhân đặt catheter Phác đồ điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc vào loại nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh mà bệnh nhân mắc phải Đối với người bệnh đặt catheter, dụng cụ xâm lấn, thời gian nằm viện dài có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng, cân nhắc phối hợp kháng sinh trình điều trị xem xét chiến lược điều trị xuống thang có kết kháng sinh đồ.27 Đối với nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter, đánh giá dựa theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bệnh viện Thống Nhất năm 2019 để chẩn đoán lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân 20 1.3 Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter Phòng ngừa nhiễm khuẩn catheter giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter Từ làm giảm tỷ lệ nhiễm bệnh tử vong, giảm chí phí thời gian điều trị Các biện pháp phịng ngừa tóm tắt Bảng 1.4 sau: Bảng 1.4 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter9 Biện pháp Giáo dục, đào tạo nhân viên y tế Cách thực Đào tạo, giáo dục nhân viên y tế, người trực tiếp thực việc đặt chăm sóc catheter Rửa tay với xà phịng nước sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn trước đụng vào đường truyền Vệ sinh tay kỹ thuật vô Sử dụng tối đa phương tiện vơ khuẩn (áo chồng, khuẩn trang, găng tay săng lỗ che phủ vùng đặt) đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Sát khuẩn da với dung dịch cồn 70% hỗn hợp cồn Iod cồn chlorhexidin trước đặt đường truyền mạch máu ngoại biên Sát khuẩn da với Chlorhexidin 0,5% cồn iodophor Chuẩn bị vùng da đặt 10 đơn vị, trước đặt catheter trung tâm catheter động catheter mạch ngoại biên thay gạc che phủ Nếu có chống định với Chlorhexidin, hợp chất iodin, iodophor cồn 70 % sử dụng để thay Không nên sử dụng Chlorhexidin cho trẻ < tháng tuổi Lựa chọn vị trí đặt catheter Chọn vị trí đặt nguy lây nhiễm Sử dụng gạc vơ khuẩn để che phủ vị trí đặt catheter Gạc tẩm chlorhexidine định lâm sàng để giảm tỷ lệ Thay gạc che phủ vị trí nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter lòng mạch, đặt catheter khuyến cáo sử dụng đặt catheter ngắn hạn, catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm (Lưu ý: không sử dụng gạc tẩm chlorhexidin cho bệnh nhân 18 tuổi)13 Việc thay catheter thường xuyên không chứng minh Thay catheter làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter6 Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phịng tồn thân cho Kháng sinh dự phịng tồn bệnh nhân trước, q trình đặt lưu catheter trung tâm thân nhằm mục đích ngăn ngừa tụ tập vi khuẩn nhiễm khuẩn huyết Thuốc chống đông Không nên sử dụng thường quy thuốc chống đông Giám sát việc thực đặt catheter, phát phản hồi Giám sát ca nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến đặt catheter 21 1.3 Vai trò Dược sĩ lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn liên quan đến catheter Vai trò dược sĩ lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nói chung kiểm sốt nhiễm khuẩn catheter nói riêng góp phần đảm bảo việc sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter, từ làm giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong, giảm tình trạng kháng thuốc giảm chi phí chăm sóc y tế cho bệnh nhân Để thực mục tiêu này, dược sĩ lâm sàng thực hiện: - Tham gia vào xây dựng chương trình QLSDKS kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter - Tham gia nhóm tập huấn cho bác sĩ hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành - Tham gia hỗ trợ, tư vấn thảo luận với bác sĩ để lựa chọn loại thuốc tối ưu, hiệu an toàn cho bệnh nhân - Chia sẻ cập nhật tình hình đề kháng kháng sinh buổi sinh hoạt chuyên môn, giao ban bệnh viện - Tham gia nhóm giám sát sử dụng kháng sinh định kỳ 1-2 tuần - Tham gia nhóm tập huấn quy trình chăm sóc catheter - Tham gia trao đổi tầm quan trọng việc tn thủ chăm sóc catheter việc kiểm sốt nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 22 1.4 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter đề tài quan tâm nước Một số nghiên cứu tóm tắt Bảng 1.5 Bảng 1.5 Một số nghiên cứu nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nước STT Tên tác giả Phương pháp nghiên cứu cách tiến hành Nghiên cứu nước Phạm Thị Lan Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 50 cộng bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch (2017)1 trung tâm Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2017 đến tháng 9/2017 Tóm tắt kết - - Phạm Minh Tiến cộng (2017)18 Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu mẫu cấy catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh từ 2015-2017 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 6,9/1000 ngày-catheter Nhóm bệnh nhân có thời gian lưu catheter ≥ ngày có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết đặt catheter trung tâm cao 3,2 lần so với nhóm bệnh nhân lưu catheter < ngày Nhóm bệnh nhân khơng đặt sonde dày có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết đặt catheter trung tâm 0,4 lần so với nhóm bệnh nhân có đặt sonde dày Tác nhân chiếm tỷ lệ cao Klebsiella pneumoniae (12,4%) Acinetobacter baumannii (8,6%), K pneumoniae có tỷ lệ kháng cao: tỷ lệ kháng ceftazidim ceftriaxon 70%, piperacillin/tazobactam 60% cefoxitin 50% A baumannii có tỷ lệ kháng cao: tỷ lệ kháng cefotaxim, cefoxitin, ceftriaxon neltimicin 100%, kháng kháng sinh khác 57,1-85,7% Tỷ lệ cấy đầu catheter dương tính 41,78% Nhóm vi khuẩn Gram dương: 22 %, S epidermidis 18,9%, S aureus 2,9%; nhóm vi khuẩn Gram âm: 63,5%, K pneumoniae 18%, A baumannii 13,59%, P aeruginosa 12,62%, E.coli 5,34%; nấm hạt men 15,5% 23 Lương Ngọc Quỳnh, Ngơ Đình Trung (2014)28 Nghiên cứu nước Al-Taie A., Koseoğlu A., Thổ Nhĩ Kỳ (2018)29 Mimoz O cộng sự, Pháp (2015)30 Nghiên cứu mô trả 69 bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ 10/2011 đến 1/2012 - Nghiên cứu tiến cứu 110 bệnh nhân mắc ung thư hoá trị liệu qua buồng tiêm-A, từ tháng 2/2015 đến tháng 5/2015 Dược sĩ lâm sàng can thiệp vào điều trị không dùng thuốc chiếm 61,3% gồm thay đổi lối sống (47,4%) chế độ ăn uống (52,6%); khuyến nghị phác đồ điều trị (38,7%) Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Đối tượng: Người từ 18 tuổi trở lên, đặt catheter 11 khoa hồi sức tích cực Pháp Nhóm vi khuẩn Gram dương: tỷ lệ kháng penicillin, cefoxitin, nhóm quinolon, nhóm macrolid 80%, vancomycin kháng 6,7%, chưa có vi khuẩn kháng linezolid Nhóm vi khuẩn Gram âm: tỷ lệ kháng nhóm cephalosporin hệ 3, carbapenem, quinolon 70% Tỷ lệ kháng thấp colistin khoảng 4% Tỷ lệ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cao tĩnh mạch đòn (59,4%), tiếp đến tĩnh mạch cảnh (30,4%) tĩnh mạch đùi (10,1%) Thời gian lưu catheter trung bình 6,4 ngày Tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter 32,1%, nhiễm khuẩn chân catheter chiếm tỷ lệ cao (15,9%), sau đầu ngồi (8,7%) đầu (7,2%) Nhiễm khuẩn tăng theo thời gian lưu catheter Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sớm liên quan đến buồng tiêm-A 63,6% Các can thiệp dược sĩ lâm sàng gồm khuyến nghị phác đồ điều trị điều trị không dùng thuốc giúp hạn chế tỷ lệ biến chứng sớm đặc biệt da phát ban giảm đáng kể từ 87,1% xuống 41,4% Có 2546 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu, 1181 bệnh nhân sử dụng chlorhexidin-alcohol (594 bệnh nhân vệ sinh da chất tẩy rửa trước thoa thuốc sát trùng 587 bệnh nhân không vệ sinh da chất tẩy rửa trước thoa thuốc sát trùng) 1168 bệnh nhân sử dụng povidone iodine-alcohol (580 bệnh nhân vệ sinh da chất tẩy rửa 24 Cách tiến hành: Trước đặt catheter, phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên (1:1:1:1) để chuẩn bị catheter 2% chlorhexidin-70% isopropyl (chlorhexidin-alcohol) 5% povidone iodine-69% ethanol (povidone iodine-alcohol), có khơng có vệ sinh da chất tẩy rửa trước thoa thuốc sát trùng Kết chính: Tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter sử dụng chlorhexidin-alcohol povidone iodine-alcohol trước thoa thuốc sát trùng 588 bệnh nhân không vệ sinh da chất tẩy rửa trước thoa thuốc sát trùng) Tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter sử dụng chlorhexidin-alcohol thấp povidone iodine-alcohol (0,28 so với 1,77/1000 ngày-catheter; HR = 0,15; 95% CI: 0,050,41; p = 0,0002) Vệ sinh da chất tẩy rửa trước thoa thuốc sát trùng khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với nhiễm khuẩn catheter (p = 0,3877) 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị nội trú tiến hành đặt catheter lòng mạch Bệnh viện Thống Nhất Giai đoạn 1: 1/2018-12/2019: trước triển khai chương trình QLSDKS có kết hợp với can thiệp dược sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh Giai đoạn 2: 1/2020-12/2021: sau triển khai chương trình QLSDKS có kết hợp với can thiệp dược sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên - Bệnh nhân điều trị nội trú tiến hành đặt catheter lòng mạch (bao gồm catheter tĩnh mạch trung tâm tạo đường hầm/không tạo đường hầm, catheter tĩnh mạch cảnh, catheter tĩnh mạch đòn, catheter tĩnh mạch đùi, catheter tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên) Bệnh viện Thống Nhất 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đủ thông tin đặc điểm catheter - Bệnh nhân trốn viện, chuyển viện không liên quan tới lý y tế thời gian điều trị 2.1.4 Cỡ mẫu Chọn tất bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn giai đoạn nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả Tiến hành so sánh giai đoạn: - Giai đoạn 1: Bệnh viện chưa triển khai chương trình QLSDKS có kết hợp với can thiệp dược sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh 26 - Giai đoạn 2: Bệnh viện triển khai chương trình QLSDKS có kết hợp với can thiệp dược sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung Tuy nhiên, chưa có chương trình cụ thể chi tiết áp dụng riêng cho nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Trên bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn, can thiệp tiến hành can thiệp thường quy cho nhiễm khuẩn nói chung bệnh viện, bao gồm: o Đánh giá tính hợp lý loại kháng sinh, liều kháng sinh đường sử dụng hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh thuộc danh mục phê duyệt bệnh viện o Tham gia trao đổi, hội chẩn với bác sĩ có yêu cầu o Tham gia giám sát sử dụng kháng sinh định kỳ 1-2 tuần o Trao đổi việc sử dụng kháng sinh hợp lý với bác sĩ buổi sinh hoạt chuyên môn giao ban bệnh viện o Trực tiếp can thiệp sử dụng kháng sinh dược sĩ lâm sàng khoa có dược sĩ lâm sàng 2.2.2 Các bước tiến hành - Bước 1: Xây dựng mẫu Thu thập thông tin bệnh nhân - Bước 2: Tiến hành thu thập thông tin về: o Đặc điểm bệnh nhân đặt catheter nhiễm khuẩn bệnh nhân o Đặc điểm vi sinh, đề kháng kháng sinh bệnh nhân đặt catheter o Đặc điểm sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter o Tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter o Kết điều trị - Bước 3: Xử lý phân tích số liệu, so sánh kết điều trị của: Giai đoạn với giai đoạn nhằm đánh giá hiệu chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 27 Hồ sơ bệnh án • Giai đoạn 1: tháng 1/2018-12/2019 • Giai đoạn 2: tháng 1/2020-12/2021 • Bệnh nhân ³ 18 tuổi • Bệnh nhân điều trị nội trú, đặt catheter Bệnh nhân có chẩn đốn nhiễm khuẩn Loại trừ bệnh nhân trốn viện, chuyển viện Bệnh nhân không đủ thông tin đặc điềm catheter Bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu GIAI ĐOẠN GIAI ĐOẠN Hồ sơ bệnh án BN có đặt catheter từ tháng 1/201812/2019 thoả tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Hồ sơ bệnh án BN có đặt catheter từ tháng 1/202012/2021 thoả tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Hồ sơ bệnh án có nhiễm khuẩn => Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn So sánh tỷ lệ NK Hồ sơ bệnh án có nhiễm khuẩn => Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn Triển khai chương trình QLSDKS Can thiệp dược lâm sàng Khảo sát: Đặc điểm vi sinh Tình hình đề kháng kháng sinh Đăc điểm sử dụng kháng sinh Kết điều trị Khảo sát: Đặc điểm vi sinh So sánh Tình hình đề kháng kháng sinh kết Đăc điểm sử dụng kháng sinh điều trị Kết điều trị Hình 2.2 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 28 2.2.3 Các tiêu chí khảo sát 2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đặt catheter tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter - Tuổi, giới tính - Bệnh mắc kèm, số bệnh mắc kèm - Khoa điều trị - Loại catheter - Vị trí đặt catheter - Nơi đặt catheter (tại buồng làm thủ thuật, giường bệnh) - Thời gian đặt catheter - Nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter o Loại nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter) o Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu (số lượng bạch cầu-WBC, neutrophilNEU%, CRP, PCT) 2.2.3.2 Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn - Tỷ lệ bệnh nhân định lấy mẫu bệnh phẩm - Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm - Tỷ lệ bệnh nhân cấy mẫu - Tỷ lệ bệnh nhân cấy mẫu dương tính - Các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm - Khảo sát tỷ lệ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh 2.2.3.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh đánh giá tính hợp lý kháng sinh sử dụng - Khảo sát kháng sinh sử dụng: o Loại kháng sinh, đường dùng, liều dùng, thời gian dùng o Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng o Số lần thay đổi kháng sinh 29 o Đáp ứng điều trị với kháng sinh - Tính hợp lý sử dụng kháng sinh: o Tính hợp lý theo phác đồ tham khảo: hợp lý định, liều khoảng cách liều, hợp lý chung (chi tiết xem Bảng 2.1) Khi kháng sinh hợp lý định xét tiếp tính hợp lý liều dùng, khoảng cách liều, đường dùng o Tính hợp lý theo kháng sinh đồ: định nghĩa có kháng sinh kinh nghiệm nhạy cảm với vi khuẩn phân lập Bảng 2.1 Bảng tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý STT Tiêu chí Chỉ định kháng sinh Liều dùng, khoảng cách liều Hợp lý chung Cách đánh giá So sánh kháng sinh sử dụng với hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nhiễm khuẩn khác, bao gồm: + Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bệnh viện Thống Nhất năm 2019 + Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015 + Hướng dẫn chẩn đoán kiểm soát nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 2009 Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) Hợp lý định kháng sinh tuân thủ hướng dẫn điều trị tham khảo Hợp lý tuân theo hướng dẫn điều trị tham khảo theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Hợp lý: đạt tất tiêu chí hợp lý định kháng sinh, liều dùng, khoảng cách liều Khơng hợp lý: có tiêu chí khơng đạt 2.2.3.4 Đánh giá vai trị chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter - So sánh giai đoạn giai đoạn tiêu chí: o Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn o Tỷ lệ cấy mẫu, tỷ lệ cấy dương tính o Tính hợp lý kháng sinh 30 o Kết điều trị: xuất viện bệnh nhân (được ghi nhận hồ sơ bệnh án) o Số ngày sử dụng kháng sinh o Thời gian nằm viện - Xác định yếu tố liên quan đến kết điều trị (giai đoạn can thiệp, tuổi, bệnh mắc kèm, sốc nhiễm khuẩn, tính hợp lý kháng sinh) Bảng 2.2 Bảng tiêu chí khảo sát nghiên cứu cách trình bày số liệu Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Đặc điểm mẫu nghiên cứu Giới tính Nam/Nữ Tần số (tỷ lệ%) Tính năm TB ± SDa < 20 tuổi Tuổi 21-60 tuổi Tần số (tỷ lệ%) > 60 tuổi Chức thậnb Biến liên tục eGFR (ml/ph/1,73m2) TB ± SDa Thời gian nằm viện Tính ngày Tần số (tỷ lệ%) Biến liên tục TB ± SDa < bệnh Bệnh mắc kèm ³ bệnh Tần số (tỷ lệ%) Loại bệnh mắc kèm Tần số (tỷ lệ%) Khoa điều trị Khoa điều trị Tần số (tỷ lệ%) Loại catheter Loại catheter Tần số (tỷ lệ%) Tĩnh mạch địn Vị trí đặt catheter Tĩnh/Động mạch cảnh Tần số (tỷ lệ%) Tĩnh mạch bẹn Tĩnh mạch ngoại biên Nơi đặt catheter Buồng làm thủ thuật Tần số (tỷ lệ%) 31 Giường bệnh Tính ngày Thời gian đặt catheter < ngày ³ ngày TB ± SDa Tần số (tỷ lệ%) Nhiễm khuẩn huyết liên quan Nhiễm khuẩn liên đến catheter quan đến catheter (ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter Tần số (tỷ lệ%) nghiên cứu viên Viêm phúc mạc liên quan đến tự đánh giá) catheter Viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết (đường vào Nhiễm khuẩn khác khác catheter) không liên quan đến Nhiễm khuẩn tiết niệu Tần số (tỷ lệ%) catheter Viêm phúc mạc (khác, không liên quan đến catheter) Khác Thông số cận lâm sàng Biến liên tục TB ± SDa > 10,2 k/uL WBC (k/uL) 4,6-10,2 k/uL Tần số (tỷ lệ%) < 4,6 k/uL Biến liên tục TB ± SDa > 80% NEU% 37-80% Tần số (tỷ lệ%) < 37% Biến liên tục ³ mg/dL CRP (mg/dL) < mg/dL Biến liên tục ³ 0,5 ng/dL PCT (ng/ml) < 0,5 ng/dL TB ± SDa Tần số (tỷ lệ%) TB ± SDa Tần số (tỷ lệ%) 32 Nhiệt độ (độ C) Biến liên tục TB ± SDa Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn Lấy mẫu bệnh phẩm Có/Khơng Tần số (tỷ lệ%) Thời điểm lấy mẫu Trước/Sau sử dụng kháng Tần số (tỷ lệ%) sinh Cấy mẫu dương tính Có/Khơng Tần số (tỷ lệ%) Chủng vi khuẩn phân Tính mẫu bệnh phẩm Tần số (tỷ lệ%) lập phân lập từ bệnh nhân Đề kháng kháng sinh Tỷ lệ nhạy cảm với kháng Tần số (tỷ lệ%) sinh vi khuẩn Khảo sát việc sử dụng kháng sinh nhận xét tính hợp lý kháng sinh sử dụng hai giai đoạn Khảo sát việc sử dụng kháng sinh Tần số sử dụng kháng sinh Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng Tần số (tỷ lệ%) sinh điều trị Kháng sinh sử dụng Phối hợp kháng sinh Đáp ứng điều kháng sinh Tần số (tỷ lệ%) Đường sử dụng Tần số (tỷ lệ%) Số ngày dùng kháng sinh Tần số (tỷ lệ%) Số lần thay đổi kháng sinh Tần số Đơn trị/phối hợp Tần số trị Có/Khơng Tần số (tỷ lệ%) Nhận xét tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm hai giai đoạn Hợp lý định kháng sinh Tần số (tỷ lệ%) Hợp lý liều khoảng cách Tần số (tỷ lệ%) Tính hợp lý sử liều dụng kháng sinh kinh Hợp lý đường dùng Tần số (tỷ lệ%) nghiệm Hợp lý thời gian sử dụng Tần số (tỷ lệ%) kháng sinh Hợp lý chung Tính hợp lý kháng sinh đồ theo Có/Khơng Tần số (tỷ lệ%) Tần số (tỷ lệ%) 33 Bước đầu đánh giá vai trò chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter So sánh hai giai đoạn tiêu chí sau So sánh tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm So sánh tỷ lệ khuẩn catheter Chi square, giá trị p So sánh tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn So sánh tỷ lệ catheter kèm nhiễm khuẩn khác Chi square, giá trị p So sánh tỷ lệ bệnh nhân cấy mẫu, tỷ So sánh tỷ lệ lệ cấy mẫu dương tính Chi square, giá trị p So sánh tỷ lệ hợp lý chung kháng sinh So sánh tỷ lệ kinh nghiệm Chi square, giá trị p Thành công (khỏi, đỡ giảm) So sánh tỷ lệ kết Chi square, giá trị p điều trị viện Thất bại (không đổi, nặng hơn, thất bại) So sánh số ngày sử So sánh hai số trung bình dụng kháng sinh trung bình Independent t test (hoặc Mann-Whitney) So sánh thời gian nằm So sánh trung bình thời gian nằm Independent t test (hoặc viện trung bình viện hai giai đoạn Mann-Whitney) Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn kết điều trị nhiễm khuẩn Phân tích hồi quy logistic đa biến Biến phụ thuộc: Nhiễm khuẩn Khảo sát yếu tố (có/khơng) liên quan đến nhiễm OR, CI 95%, giá trị p khuẩn chung bệnh Biến độc lập: tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, khoa điều trị, loại nhân đặt catheter catheter, vị trí đặt catheter, thời gian đặt catheter, giai đoạn (1/2) Phân tích hồi quy logistic đa biến Khảo sát yếu tố liên quan đến nhiễm Biến phụ thuộc: Nhiễm khuẩn OR, CI 95%, giá trị p khuẩn catheter (có/khơng) bệnh nhân đặt catheter Biến độc lập: tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, khoa điều trị, loại 34 catheter, vị trí đặt catheter, thời gian đặt catheter, giai đoạn (1/2) Phân tích hồi quy logistic đa biến Biến phụ thuộc: Kết điều trị (thành công/thất bại) Khảo sát yếu tố Biến độc lập: tuổi, giới tính, bệnh liên quan kết điều mắc kèm, khoa điều trị, loại OR, CI 95%, giá trị p catheter, vị trí đặt catheter, thời trị gian đặt catheter, loại nhiễm khuẩn catheter, bệnh nhân cấy mẫu dương tính (có/khơng), giai đoạn (1/2) a TB ± SD: biến liên tục (tuổi, chức thận, thời gian nằm viện, số lượng catheter đặt bệnh nhân, số loại nhiễm khuẩn bệnh nhân, số mẫu bệnh phẩm bệnh nhân, thời gian điều trị với kháng sinh, số lần thay đổi kháng sinh); phân phối chuẩn: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, phân phối chuẩn: số trung vị (khoảng tứ phân vị) b Chức thận ban đầu: eGFR tính theo cơng thức MDRD tất bệnh nhân CrCl tính theo cơng thức Cockcroft-Gault bệnh nhân có chiều cao cân nặng 2.3 Phương pháp thu thập, xử lý trình bày số liệu - Phần mềm nhập liệu phân tích số liệu: Excel 365 SPSS 25.0 - Trình bày kết quả: o Biến phân loại: tần số tỷ lệ % o Biến liên tục: trung bình ± độ lệch chuẩn o Mẫu phân phối chuẩn: trung bình ± độ lệch chuẩn o Mẫu phân phối không chuẩn: Trung vị (khoảng tứ phân vị 1, khoảng tứ phân vị 3) - Phương pháp xử lý thống kê: o Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney (nếu phân phối không chuẩn), t-test (nếu phân phối chuẩn) để so sánh số ngày sử dụng kháng sinh trung bình so sánh thời gian nằm viện trung bình hai giai đoạn o Sử dụng phép kiểm chi bình phương Fisher’ exact: để so sánh tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn catheter, tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn 35 catheter kèm nhiễm khuẩn khác, tỷ lệ bệnh nhân cấy mẫu, tỷ lệ cấy mẫu dương tính, tỷ lệ hợp lý định kháng sinh, tỷ lệ hợp lý liều dùng, tỷ lệ hợp lý đường dùng, tỷ lệ hợp lý kháng sinh chung hai giai đoạn o Sử dụng phương trình hồi quy logistic để: + Xác định yếu tố có khả liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter + Xác định yếu tố có khả liên quan đến kết qủa điều trị o Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 Vấn đề đạo đức Nghiên cứu thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Thống Nhất số 29/2021/BVTN-HĐYĐ ngày 01/07/2021 36 CHƯƠNG KẾT QUẢ Giai đoạn 1: Trong thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2019, có 137 hồ sơ đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Giai đoạn 2: Trong thời gian từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2021, có 171 hồ sơ đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu 37 3.1 Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung vị mẫu nghiên cứu giai đoạn 66 (55,0-76,5) tuổi giai đoạn 65 (52,0-78,0) tuổi Ở hai giai đoạn, bệnh nhân nam chiếm đa số (56,9% 53,2%) Các bệnh mắc kèm thường gặp thiếu máu, tăng huyết áp bệnh thận mạn Độ lọc cầu thận ước tính eGFR trung vị giai đoạn 7,64 ml/ph/1,73m2 7,34 ml/ph/1,73m2 Thời gian nằm viện trung vị bệnh nhân giai đoạn 17 ngày giai đoạn 16 ngày Tóm tắt đặc điểm chung mẫu nghiên cứu trình bày Bảng 3.1 38 Bảng 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi Giới tính Giai đoạn (n = 137) Giai đoạn (n = 171) Tần số (%) Tần số (%) Trung vị (khoảng tứ 66 (55,0-76,5) phân vị 1-3) 65 (52,0-78,0) Nam 78 (56,9) 91 (53,2) Nữ 59 (43,1) 80 (46,8) Chức thận Trung vị (khoảng tứ 7,64 (eGFR), phân vị 1-3) (5,16-12,81) ml/ph/1,73m2 Số bệnh mắc kèm 0,665 0,515 7,34 (5,21-11,15) 0,337 Trung vị (khoảng tứ (3-4) phân vị 1-3) (3-5) 0,340 (2,2) (0) (3,6) (1,2) (6,6) 12 (7,0) 21 (15,3) 28 (16,4) ³4 99 (72,3) 129 (75,4) Thiếu máu 124 (90,5) 151 (88,3) 0,739 Tăng huyết áp 113 (82,5) 152 (88,9) 0,255 111 (80,4) 144 (84,2) 0,187 79 (57,7) 81 (47,4) 0,036 Bệnh tim mạch 67 (48,9) 83 (48,5) 0,656 Kháca 63 (46,0) 83 (48,5) 0,010 Nội thận 107 (78,1) 118 (69,0) Khácb 30 (21,9) 53 (31,0) Loại bệnh mắc Bệnh thận mạn kèm Đái tháo đường Khoa điều trị p Thời gian nằm Trung vị (khoảng tứ 17 (10,00-23,75) 16 (9,00-24,00) viện phân vị 1-3) 0,201 0,074 0,789 Chú thích: a Loại bệnh mắc kèm khác: Rối loạn lipid máu, xơ gan, trào ngược dày – thực quản, loét dày – tá tràng, xơ gan, gout, viêm gan siêu vi, cường cận giáp, hạ natri máu, tăng kali máu, bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính,… b Khoa điều trị khác:Phẫu thuật – gây mê hồi sức, Tim mạch cấp cứu – can thiệp, Hồi sức tích cực – chống độc, Nội hơ hấp, Nội thần kinh, Ngoại tim mạch lồng ngực, Nội nhiễm, Ung bướu, Ngoại tiết niệu, Nội tiết, Nội xương khớp 39 3.1.2 Đặc điểm catheter mạch máu: Giai đoạn có 182 catheter đặt 137 bệnh nhân giai đoạn có 211 catheter đặt 171 bệnh nhân Số lượng catheter đặt bệnh nhân hai giai đoạn có trung vị (1-2) phần lớn bệnh nhân đặt catheter suốt thời gian nằm viện (67,9% giai đoạn 71,3% giai đoạn 2) Số lượng catheter đặt bệnh nhân biểu diễn Hình 3.2 80 70 67,9 71,3 60 Tỷ lệ % 50 40 Giai đoạn (n = 137) 29,2 30 Giai đoạn (n = 171) 21,1 20 10 5,8 2,9 3 Số lượng catheter đặt bệnh nhân Hình 3.2 Số lượng catheter đặt bệnh nhân Ở giai đoạn giai đoạn 2, hai vị trí đặt catheter nhiều catheter tĩnh mạch cảnh (58,4 % giai đoạn 63,2% giai đoạn 2) Các vị trí đặt catheter sử dụng Bệnh viện Thống Nhất trình bày Bảng 3.2 40 Bảng 3.2 Vị trí đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất Giai đoạn (n = 137) Giai đoạn (n = 171) Tần số (%) Tần số (%) Catheter tĩnh mạch cảnh 80 (58,4) 108 (63,2) 0,394 Catheter tĩnh mạch đùi 89 (65,0) 89 (52,0) 0,023 Catheter tĩnh mạch đòn 13 (9,5) 14 (8,2) 0,688 Vị trí đặt catheter p 3.1.3 Tình nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter mạch máu Ở giai đoạn 1: 60/137 (43,8%) bệnh nhân đặt catheter chẩn đoán có loại nhiễm khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 12/137 (8,8%) Ở giai đoạn 2: 78/171 (45,6%) bệnh nhân đặt catheter chẩn đốn có loại nhiễm khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 21/171 (12,3%) Khơng có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đốn nhiễm khuẩn (p = 0,750), tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (p = 0,321) số nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter (p = 0,057) giai đoạn 41 60 56,2 54,4 50 Tỷ lệ % 40 31,4 30 Giai đoạn (n = 137) 22,2 19,9 20 Giai đoạn (n = 171) 10,9 10 3,5 1,5 0 Số nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Hình 3.3 Số nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter hai giai đoạn Bảng 3.3 Các loại nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter (tính số bệnh nhân nhiễm khuẩn giai đoạn) Loại nhiễm khuẩn Giai đoạn (n = 60) Tần số (%) 12 (20,0) (13,3) (6,7) (3,3) Giai đoạn (n = 78) Tần số (%) 21 (26,9) 13 (16,7) (2,6) (7,7) p Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 0,345 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 0,589 Nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter 0,241 Viêm phúc mạc liên quan đến catheter 0,277 Nhiễm khuẩn khác không liên quan đến 54 (90,0) 70 (89,7) 0,961 catheter Viêm phổi 31 (51,7) 45 (57,7) 0,481 Nhiễm khuẩn huyết (đường vào khác đường 17 (28,3) 29 (37,2) 0,274 catheter) Nhiễm khuẩn tiết niệu (15,0) 17 (21,8) 0,312 Viêm phúc mạc (khác, không liên quan đến (1,7) (0) 0,252 catheter) Kháca 12 (20,0) 19 (24,4) 0,543 Chú thích: a Các nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter: nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm họng cấp, nhiễm khuẩn AVG, viêm màng não, nhiễm khuẩn đường mật 42 Bảng 3.4 Các loại nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter (tính tổng số bệnh nhân giai đoạn) Loại nhiễm khuẩn Giai đoạn (n = 137) Tần số (%) Giai đoạn (n = 171) Tần số (%) p Nhiễm khuẩn liên quan đến 12 (8,8) 21 (12,3) 0,321 catheter Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến (5,8) 13 (7,6) 0,542 catheter Nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter (2,9) (1,2) 0,269 Viêm phúc mạc liên quan đến (1,5) (3,5) 0,261 catheter Nhiễm khuẩn khác không liên 54 (39,4) 70 (40,9) 0,787 quan đến catheter Viêm phổi 31 (22,6) 45 (26,3) 0,456 Nhiễm khuẩn huyết (đường vào 17 (12,4) 29 (17,0) 0,266 khác đường catheter) Nhiễm khuẩn tiết niệu (6,6) 17 (9,9) 0,290 Viêm phúc mạc (khác, không liên (0,7) (0) 0,263 quan đến catheter) Kháca 12 (8,8) 19 (11,1) 0,495 Chú thích: a Các nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter: nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm họng cấp, nhiễm khuẩn AVG, viêm màng não, nhiễm khuẩn đường mật 3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn 3.2.1 Tác nhân gây bệnh bệnh nhân đặt catheter Ở giai đoạn 1, 60 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn, có 90% bệnh nhân cấy mẫu bệnh phẩm, có 66,7% bệnh nhân lấy mẫu bệnh phẩm trước sử dụng kháng sinh Tỷ lệ cấy dương tính 64,8% Ở giai đoạn 2, 78 bệnh nhân chẩn đốn nhiễm khuẩn, có 89,7% bệnh nhân cấy mẫu bệnh phẩm, có 68,6% bệnh nhân lấy mẫu bệnh phẩm trước sử dụng kháng sinh Tỷ lệ cấy dương tính 58,6% 43 Bảng 3.5 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu Giai đoạn Giai đoạn (n = 60) (n = 78) Đặc điểm Tần số (%) Tần số (%) p Cấy mẫu bệnh phẩm Có 54 (90,0) 70 (89,7) Khơng (10,0) (10,3) Thời điểm lấy mẫu Trước sử dụng kháng sinh 36 (66,7) 48 (68,6) Sau sử dụng kháng sinh 18 (33,3) 22 (31,4) Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3) (1-2) (1-3) 0,001 Tính số bệnh nhân cấy mẫu (n1 = 54; n2 = 70) 35 (64,8) 41 (58,6) 0,479 Tính số mẫu bệnh phẩm (n1= 125; n2 = 176) 66 (52,8) 67 (38,1) 0,011 Tính số mẫu cấy đầu catheter (n1 = 14; n2 = 29) (64,3) 12 (41,4) 0,159 Máu 47 (37,6) 65 (36,9) Đầu catheter 14 (11,2) 29 (16,5) Nước tiểu 21 (16,8) 32 (18,2) Đàm 22 (17,6) 20 (11,4) (4,0) 11 (6,3) 16 (12,8) 19 (10,7) (0-1) (0-1) 18 (33,3) 29 (41,4) Số chủng vi khuẩn phân lập bệnh nhân 25 (46,3) 27 (38,6) (9,3) 10 (14,3) (7,4) (5,7) (1,9) (0) (0) (0) (1,9) (0) Số mẫu bệnh phẩm/bệnh nhân Tỷ lệ cấy dương tính Loại mẫu bệnh phẩm (Gđ1: n = 125; Gđ2: n = 176) Mủa b Khác Trung vị (khoảng tứ phân vị 1-3) 0,961 0,822 0,218 0,643 0,589 Chú thích: a Mủ bệnh phẩm: mủ vết loét, mủ vết mổ, mủ abcess, mủ chân catheter b Khác: đầu nội khí quản, phân, dịch ổ bụng, dịch rửa phế quản, dịch lọc, dịch màng phổi, dịch thẩm phân, khơng khí buồng tiêm 44 Ở giai đoạn 1, 66 mẫu cấy dương tính phân lập 66 vi sinh vật Ở giai đoạn 2, 67 mẫu cấy dương tính phân lập 74 vi sinh vật Bảng 3.6 Tác nhân phân lập mẫu nghiên cứu Giai đoạn (n = 66) Giai đoạn (n = 74) Tên vi khuẩn Tần số (%) Tần số (%) Vi khuẩn Gram dương 30 (45,5) 37 (50,0) Staphylococci 22 (33,4) 31 (43,3) Staphylococcus aureus 10 (15,2) 27 (36,5) Staphylococcus epidermidis (9,1) (4,1) Staphylococcus spp.a (9,1) (2,7) Enterococcus faecalis (7,6) (6,8) Streptococcus spp.b (4,5) - 27 (40,9) 31 (41,9) Acinetobacter baumannii (12,1) (6,8) Escherichia coli (7,6) (5,4) Klebsiella pneumoniae (6,1) (8,1) Chryseobacterium indolegenes (3,0) - Pseudomonas aeruginosa (1,5) 13 (17,6) Khácc (10,6) (4,1) (13,6) (8,1) Candida albicans (9,1) (4,1) Candida spp.d (4,5) (2,7) Vi khuẩn Gram âm Vi nấm Chú thích: a Bao gồm: Staphylococcus haemolyticus, Staphylococus capitis, Staphylococcus hominis b Bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nhóm A c Bao gồm: nhóm Moraxella, Ralstonia pickettii, Proteus mirabilis, Cupriavidus pauculus, Pseudomonas stutzeri, Stenotrophomonas maltophilia d Bao gồm: Candida famata, Candida tropicalis Ở hai giai đoạn, vi khuẩn Gram dương tác nhân phân lập chiếm tỷ lệ cao mẫu cấy với tỷ lệ 45,5% (giai đoạn 1) 50,0% (giai đoạn 2), Staphylococci chiếm tỷ lệ cao (33,4% giai đoạn 43,3% giai đoạn 2) 45 3.2.2 Tình đề kháng kháng sinh vi khuẩn nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter mạch máu Bảng 3.7 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ với kháng sinh chủng vi khuẩn thường gặp bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn (01/2018-12/2019) Chú thích bảng: Mỗi biểu thị tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ với kháng sinh, kết biểu diễn dạng phân số với số vi khuẩn nhạy cảm kháng sinh số vi khuẩn thử độ nhạy cảm Màu sắc: màu xanh: tỷ lệ nhạy cảm ³ 90%; màu vàng: tỷ lệ nhạy cảm 70-89%; màu tím: tỷ lệ nhạy cảm 50-69%; màu đỏ: tỷ lệ nhạy cảm < 50%; dấu (-) vi khuẩn không thường quy thử độ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng Một số từ viết tắt: ESBL = beta-lactamase phổ rộng; MRS = Staphylococci đề kháng methicillin; FQ = fluoroquinolon; AG = aminoglycosid; TC = tetracyclin; AMC = amoxicillin/acid clavulanic; Ticar-Clavulanat = Ticarcillin-clavulanat; Pip-Tazo = piperacillin/tazobactam; TMP/SMX = trimethoprim/sulfamethoxazol 46 Bảng 3.8 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ với kháng sinh chủng vi khuẩn thường gặp bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn (01/2020-12/2021) Chú thích bảng: Mỗi ô biểu thị tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ với kháng sinh, kết biểu diễn dạng phân số với số vi khuẩn nhạy cảm kháng sinh số vi khuẩn thử độ nhạy cảm Màu sắc: màu xanh: tỷ lệ nhạy cảm ³ 90%; màu vàng: tỷ lệ nhạy cảm 70-89%; màu tím: tỷ lệ nhạy cảm 50-69%; màu đỏ: tỷ lệ nhạy cảm < 50%; dấu (-) vi khuẩn không thường quy thử độ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng Ký hiệu R vi khuẩn đề kháng tự nhiên với kháng sinh tương ứng Một số từ viết tắt: ESBL = beta-lactamase phổ rộng; MRS = Staphylococci đề kháng methicillin; FQ = fluoroquinolon; AG = aminoglycosid; TC = tetracyclin; AMC = amoxicillin/acid clavulanic; Ticar-Clavulanat = Ticarcillin-clavulanat; Pip-Tazo = piperacillin/tazobactam; TMP/SMX = trimethoprim/sulfamethoxazol 47 Dựa vào tỷ lệ nhạy cảm tích luỹ cho thấy vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng methicillin chiếm tỷ lệ cao (80% giai đoạn 50% giai đoạn 2) Đồng thời giai đoạn, chủng Staphylococcus spp phân lập có tỷ lệ đề kháng methicillin chiếm 80% (83,3% giai đoạn 100% giai đoạn 2) Trong hai giai đoạn, Staphylococcus aureus chủng Staphylococcus spp phân lập nhạy cảm hoàn toàn với tigecyclin, vancomycin, teicoplanin linezolid Enterococcus faecalis phân lập hai giai đoạn nhạy cảm 100% với tigecyclin, teicoplanin linezolid Trong hai giai đoạn xuất chủng Enterococcus faecalis đề kháng với vancomycin Như vậy, chủng vi khuẩn Gram dương phân lập bệnh nhân đặt catheter có tỷ lệ nhạy cảm cao với kháng sinh tigecyclin, vancomycin, teicoplanin, fusidic acid, linezolid rifampicin Chủng Acinetobacter baumannii có tỷ lệ đề kháng tương đối cao (trên 50% hai giai đoạn) với kháng sinh nhóm beta-lactam (ticarcillin-clavulanat, ampicillinsulbactam, cephalosporin hệ hệ 4), aminoglycosid Tỷ lệ vi khuẩn Escherichia coli tiết ESBL cao hai giai đoạn (80% giai đoạn 75% giai đoạn 2) Ở giai đoạn 1, vi khuẩn E.coli phân lập đề kháng cao (trên 60%) với cephalosporin hệ hệ Tỷ lệ có xu hướng giảm giai đoạn (4 chủng phân lập nhạy cảm hoàn toàn) 48 Bảng 3.9 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm với kháng nấm nấm Candida spp bệnh nhân đặt catheter bị nhiễm khuẩn Bệnh viện Thống Nhất (01/2018-12/2021) Ở hai giai đoạn, tỷ lệ nhạy cảm với thuốc kháng nấm nấm Candida spp cao Nghiên cứu ghi nhận chủng Candida albicans đề kháng với micafungin chủng Candida tropicalis đề kháng với fluconazol giai đoạn 3.3 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh nhận xét tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 3.3.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn Thời gian sử dụng kháng sinh trung vị bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn hai giai đoạn 14 ngày Số kháng sinh phối hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị cho bệnh nhân hai giai đoạn (1-2) Số lần thay đổi kháng sinh suốt trình điều trị bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn hai giai đoạn thể Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có lần thay đổi kháng sinh trình điều trị giai đoạn giai đoạn 68,3% (41 bệnh nhân) 41% (32 bệnh nhân) Ở hai giai đoạn, lý chiếm tỷ lệ cao dẫn đến việc thay đổi kháng sinh bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh điều trị với tỷ lệ 51,2% giai đoạn 50,0% giai đoạn Bảng 3.10 trình bày chi tiết lý thay đổi kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 49 70,0 60,0 59,0 Tỷ lệ % 50,0 Giai đoạn (n = 60) Giai đoạn (n = 78) 40,0 31,7 30,0 30,0 23,1 21,7 20,0 9,0 10,0 6,7 6,4 5,0 2,6 3,3 0,0 0,0 Số lần thay đổi kháng sinh 1,7 0,0 Hình 3.4 Số lần thay đổi kháng sinh bệnh nhân Bảng 3.10 Lý thay đổi kháng sinh trình điều trị giai đoạn (1/2018-12/2019) giai đoạn (1/2020-12/2021) Giai đoạn (n = 41) Lý thay đổi Giai đoạn (n = 32) p Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Dựa vào kết kháng sinh đồ 13 31,7 28,1 Bệnh nhân đáp ứng 21 51,2 16 50,0 Bệnh nhân xuất thêm nhiễm khuẩn 4,9 21,9 Điều chỉnh theo chức thận 7,3 0 Không rõ lý 4,9 0 0,085 Khảo sát kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân đặt catheter, kháng sinh nhóm beta-lactam fluoroquinolon hai nhóm kháng sinh sử dụng nhiều hai giai đoạn, imipenem/cilastatin, ceftriaxon levofloxacin kháng sinh sử dụng phổ biến 50 Bảng 3.11 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter giai đoạn (1/2018-12/2019) Nhóm dược lý Tần số (%) Tên kháng sinh Tần số (%) Nhóm có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n = 6) Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác (n = 6) Nhóm có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 48) Beta-lactam 53 (88,3%) Imipenem/cilastatin 14 (23,3) 11 Ceftriaxon (13,3) - Piperacillin/tazobactam (13,3) - - Meropenem (8,3) - - Kháca 18 (30,1) 2 14 Levofloxacin 16 (26,7) - 14 Moxifloxacin (8,3) - Ciprofloxacin (6,7) - - Glycopeptid 14 (23,4%) Vancomycin 10 (16,7) Teicoplanin (6,7) - Aminoglycosid (3,3%) Amikacin (3,3) - Oxazolidinon (1,7%) Linezolid (1,7) - - Fluoroquinolon 25 (43,3%) Chú thích: a Bao gồm: Amoxicillin, amoxicillin/clavulanat, cefazolin, ceftazidim, cefepim, cefoperaxon/sulbactam, cefuroxim, cefoxitin 51 Bảng 3.12 Kháng sinh kinh nghiệm sử dụng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter giai đoạn (1/2020-12/2021) Nhóm dược lý Tần số (%) Tên kháng sinh Beta-lactam 70 (89,7%) Tần số (%) Nhóm có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n = 8) Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác (n = 13) Nhóm có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 57) 13 7 17 15 13 4 Imipenem/cilastatin 20 (25,6) Ceftriaxon 13 (16,7) Cefoperazon/sulbactam 10 (12,8) Meropenem (11,5) Kháca 18 (23,1) Fluoroquinolon Levofloxacin 19 (24,4) 37 (47,4%) Ciprofloxacin 14 (17,9) Moxifloxacin (5,1) Glycopeptid Vancomycin 16 (20,5) 21 (26,9%) Teicoplanin (6,4) Oxazolidinon Linezolid (7,7) 1 (7,7%) Aminoglycosid Neltimicin (1,3) (3,8%) Gentamicin (1,3) Amikacin (1,3) b Khác (3,8%) (1,3) Chú thích: aBao gồm: piperacillin/tazobactam, cefazolin, ceftazidim, cefuroxim, cefpirom, cefepim, ertapenem, doripenem b Bao gồm: colistin, fosfomycin, acyclovir 52 88,389,7 60 50 40 30 47,4 43,3 26,9 23,4 Giai đoạn (n = 95) Giai đoạn (n = 140) in o n 1,7 7,7 lid os id A m in o gl yc ed t co p G ly or o qu in o lo n id 3,3 3,8 Fl u Be ta -l a ct am 20 10 O xa zo Tỷ lệ % 100 90 80 70 Loại kháng sinh Hình 3.5 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter giai đoạn giai đoạn Dựa vào Hình 3.5, tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân có gia tăng nhẹ giai đoạn 2, riêng kháng sinh nhóm oxazolidinon (Linezolid) có xu hướng tăng cao giai đoạn (7,7%) so với giai đoạn (1,7%) 3.3.2 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn Kết khảo sát sử dụng kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn giai đoạn trình bày Bảng 3.13 Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn trị giai đoạn giai đoạn 38,3% 28,2% Trong hai giai đoạn, phác đồ kháng sinh phối hợp hai chiếm tỷ lệ cao phác đồ đơn trị với tỷ lệ 58,3% (giai đoạn 1) 64,1% (giai đoạn 2) Phác đồ kháng sinh phối hợp ba chiếm tỷ lệ thấp hai giai đoạn (3,3% giai đoạn 7,7% giai đoạn 2) 53 Bảng 3.13 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn (1/2018-12/2019) Kháng sinh (Tần số; tỷ lệ %) Kháng sinh (Tần số; tỷ lệ %) Kháng sinh (Tần số; tỷ lệ %) Nhóm có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n= 6) Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác (n = 6) Nhóm có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 48) Vancomycin (n = 4) - - - Piperacillin/tazobactam (n = 3) - - - - Amoxicillin/clavulanat (n = 3) - - - - Ceftriaxon (n = 2) - - - - Imipenem/cilastatin (n = 2) - - - - Cefuroxim (n = 2) - - - - Kháca (n = 7) - - - - Levofloxacin - - Vancomycin - - - Amikacin - - - Levofloxacin - - - Moxifloxacin - - - Đơn trị (23; 38,3%) Phối hợp hai (35; 58,3%) Imipenem/cilastatin (n = 10) Piperacillin/tazobactam (n = 4) 54 Ceftriaxon (n = 6) Meropenem (n = 5) Cefoxitin (n = 3) Amikacin - - - Levofloxacin - - Ciprofloxacin - - - Vancomycin - - - Levofloxacin - - - Moxifloxacin - - - Vancomycin - - - Linezolid - - - Ciprofloxacin - - - Teicoplanin - - - - - Teicoplanin - - Khácb (n = 7) Phối hợp ba (2; 3,3%) Imipenem/cilastatin (n = 2) a Levofloxacin Đơn trị khác bao gồm: Amoxicillin, ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam, ciprofloxacin, moxifloxacin, teicoplanin Phối hợp hai kháng sinh khác: cefazolin (ngâm ổ bụng) + ceftazidim (đường tĩnh mạch), cefoperazon/sulbactam + (levofloxacin moxifloxacin), cefuroxim + (vancomycin imipenem/cilastatin) b 55 Bảng 3.14 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn (1/2020-12/2021) Kháng sinh (Tần số; tỷ lệ %) Kháng sinh (Tần số; tỷ lệ %) Kháng sinh (Tần số; tỷ lệ %) Nhóm có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (n = 8) Nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến catheter kèm nhiễm khuẩn khác (n = 13) Nhóm có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (n = 57) Vancomycin (n = 5) - - 1 Ceftriaxon (n = 4) - - - Cefoxitin (n = 3) - - - - Imipenem/cilastatin (n = 2) - - - - Kháca (n = 8) - - - Levofloxacin - - - Ciprofloxacin - - - Vancomycin - 2 Amikacin - - - Teicoplanin - - - Levofloxacin - - Ciprofloxacin - - - Moxifloxacin - - - Đơn trị (22; 28,2%) Phối hợp hai (50; 64,1%) Imipenem/cilastatin (n = 17) Ceftriaxon (n = 9) 56 Cefoperazon/sulbactam (n = 7) Meropenem (n = 7) Vancomycin - - - Linezolid - - - Levofloxacin - - - Ciprofloxacin - - - Moxifloxacin - - - Levofloxacin - - - Ciprofloxacin - - - Vancomycin - - - Teicoplanin - - - Linezolid - - - Colistin - - - - - - 10 Teicoplanin - - Levofloxacin - - Meropenem - - - Khácb (n =10) Phối hợp ba (6; 7,7%) Cefoperazon/sulbactam (n = 3) Ciprofloxacin Linezolid Khácc (n = 3) a Kháng sinh đơn trị khác: piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefuroxim, cefpirom, cefepim, levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin Phối hợp hai kháng sinh khác: levofloxacin + (cefazolin piperacillin/tazobactam vancomycin), ciprofloxacin + (cefazolin ertapenem gentamicin), cefazolin (ngâm ổ bụng) + ceftazidim (tĩnh mạch), cefoxitin + neltimicin, cefepim + vancomycin c Phối hợp ba kháng sinh khác: imipenem/cilastatin + levofloxacin + teicoplanin, doripenem + linezolid + fosfomycin, cefoperazon/sulbactam + meropenem + linezolid b 57 3.3.3 Nhận xét tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter mạch máu 3.3.3.1 Nhận xét tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm Tỷ lệ hợp lý định loại kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn giai đoạn 88,3% 87,2% Tính hợp lý liều dùng kháng sinh kinh nghiệm có tỷ lệ giai đoạn giai đoạn 39,6% 72,1% Nhóm bệnh nhân có tỷ lệ hợp lý liều dùng kháng sinh thấp ba nhóm bệnh nhân giai đoạn giai đoạn nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn khơng liên quan đến catheter (34,9% giai đoạn 66,7% giai đoạn 2) Giai đoạn giai đoạn có tỷ lệ hợp lý đường dùng kháng sinh kinh nghiệm cao với tỷ lệ 98,1% 100% Tính hợp lý sử dụng kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter giai đoạn 35,0% tăng giai đoạn với tỷ lệ 62,8% Trong nhóm bệnh nhân có tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý cao giai đoạn giai đoạn nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter (31,3% giai đoạn 56,1% giai đoạn 2) Tính hợp lý sử dụng kháng sinh theo khuyến cáo tham khảo trình bày Bảng 3.15, Bảng 3.16, Bảng 3.17 Bảng 3.18 58 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter Giai đoạn (n = 6) Hợp lý Giai đoạn (n = 8) p Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Chỉ định 83,3 100 0,231 Liều dùng (Giai đoạn 1: n = 5; Giai đoạn 2: n = 8) 80,0 87,5 0,715 Đường dùng (Giai đoạn 1: n = 5; Giai đoạn 2: n = 8) 100 100 - Hợp lý chung 66,7 87,5 0,347 Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nhiễm khuẩn khác Giai đoạn (n = 6) Hợp lý Giai đoạn (n = 13) p Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Chỉ định 83,3 12 92,3 0,554 Liều dùng (Giai đoạn 1: n = 5; Giai đoạn 2: n = 12) 40,0 10 83,3 0,074 Đường dùng (Giai đoạn 1: n = 5; Giai đoạn 2: n = 12) 100 12 100 - Hợp lý chung 33,3 10 76,9 0,067 59 Bảng 3.17 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn khơng liên quan đến catheter Giai đoạn (n = 48) Hợp lý Giai đoạn (n = 57) p Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Chỉ định 43 89,6 48 84,2 0,420 Liều dùng (Giai đoạn 1: n = 43; Giai đoạn 2: n = 48) 15 34,9 32 66,7 0,002 Đường dùng (Giai đoạn 1: n = 43; Giai đoạn 2: n = 48) 42 97,7 48 100 0,288 Hợp lý chung 15 31,3 32 56,1 0,011 Bảng 3.18 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm bệnh nhân đặt catheter (bao gồm nhóm bệnh nhân) Giai đoạn (n = 60) Hợp lý Giai đoạn (n = 78) p Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Chỉ định 53 88,3 68 87,2 0,838 Liều dùng (Giai đoạn 1: n = 53; Giai đoạn 2: n = 68) 21 39,6 49 72,1 < 0,001 Đường dùng (Giai đoạn 1: n = 53; Giai đoạn 2: n = 68) 52 98,1 68 100 0,255 Hợp lý chung 21 35,0 49 62,8 0,001 3.3.3.2 Một số lý không hợp lý kháng sinh kinh nghiệm Quá liều khuyến cáo lý không hợp lý kháng sinh chiếm tỷ lệ cao với 60,0% giai đoạn 41,4% giai đoạn Điều lý giải đa số bệnh nhân có chức thận suy giảm, chạy thận nhân tạo số kháng sinh sử dụng không giảm liều phù hợp với chức thận bệnh nhân 60 Bảng 3.19 Lý không hợp lý kháng sinh giai đoạn (1/2018-12/2019) giai đoạn (1/2020-12/2021) Lý không hợp lý Giai đoạn (n = 39) Giai đoạn (n = 29) Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Dưới liều khuyến cáo 23,1 24,1 Quá liều khuyến cáo 23 60,0 12 41,4 Chưa cần thiết phối hợp kháng sinh 0 3,4 Không định kháng sinh 2,6 17,2 Dưới liều khuyến cáo phối hợp kháng sinh không cần thiết 0 6,8 Dưới liều khuyến cáo không định kháng sinh 5,1 0 Quá liều khuyến cáo không định kháng sinh 10,3 6,8 3.3.3.3 Mức độ bao phủ kháng sinh kinh nghiệm Nghiên cứu đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh kinh nghiệm tác nhân gây bệnh phân lập hai giai đoạn Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm xem bao phủ vi sinh vật gây bệnh thoả tiêu chí sau: có kháng sinh kinh nghiệm nhạy với vi sinh vật kháng sinh đồ Kết trình bày Bảng 3.20 61 Bảng 3.20 Tính nhạy cảm kháng sinh kinh nghiệm với tác nhân gây bệnh Giai đoạn (n = 60) Giai đoạn (n = 78) Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Bao phủ 12 20,0 21 26,9 Khơng bao phủ khơng rõ tính nhạy cảm 48 80,0 57 73,1 p 0,345 3.4 Bước đầu đánh giá hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 3.4.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân đặt catheter chẩn đốn mắc loại nhiễm khuẩn giai đoạn giai đoạn 43,8% 45,6%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,750 Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter giai đoạn (12,3%) tăng so với giai đoạn (8,8%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,321) Tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter giai đoạn giai đoạn 39,4% 40,9%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,787) 3.4.2 Lấy mẫu bệnh phẩm Tỷ lệ bệnh nhân lấy mẫu bệnh phẩm trước sử dụng kháng sinh giai đoạn (68,6%) tăng nhẹ so với giai đoạn (66,7%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,822) Trung vị số mẫu bệnh phẩm bệnh nhân giai đoạn (2 (1-3)) nhiều giai đoạn (1(1-2)) có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Tỷ lệ mẫu cấy dương tính số bệnh nhân cấy mẫu giai đoạn (58,6%) giảm so với giai đoạn (64,8%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,479) 62 3.4.3 Hợp lý sử dụng kháng sinh kinh nghiệm 3.4.3.1 Hợp lý liều dùng sử dụng kháng sinh kinh nghiệm Tỷ lệ hợp lý liều dùng chung sử dụng kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn (72,1%) tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn (39,6%) với p < 0,001 Giai đoạn ghi nhận tỷ lệ hợp lý liều dùng ba nhóm bệnh nhân (nhóm có nhiễm khuẩn catheter, nhóm có nhiễm khuẩn catheter kèm nhiễm khuẩn khác nhóm có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter) tăng so với giai đoạn Trong đó, tỷ lệ hợp lý liều dùng nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter giai đoạn tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn với giá trị p 0,002 3.4.3.2 Hợp lý chung Giai đoạn can thiệp ghi nhận tỷ lệ hợp lý chung sử dụng kháng sinh kinh nghiệm bệnh nhân đặt catheter (bao gồm nhóm bệnh nhân) tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước can thiệp (62,8% so với 35,0%; p = 0,001) Tính hợp lý chung sử dụng kháng sinh kinh nghiệm nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter tăng đáng kể từ 31,3% (giai đoạn 1) lên 56,1% (giai đoạn 2) với p = 0,011 3.4.4 Số ngày sử dụng kháng sinh Giai đoạn giai đoạn 2, thời gian sử dụng kháng sinh trung vị bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn 14 (10,00-22,00) ngày 14 (10,75-20,00) ngày, p = 0,584 3.4.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung vị bệnh nhân giai đoạn 16 (9,00-24,00) ngày giai đoạn 17 (10,00-23,75) ngày, p = 0,789 3.4.6 Kết điều trị ghi nhận hồ sơ bệnh án Bảng 3.21 trình bày kết điều trị bệnh nhân hai giai đoạn Giai đoạn ghi nhận tỷ lệ điều trị thành công (84,2%) tăng so với giai đoạn (79,6%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,290 63 Bảng 3.21 Kết điều trị bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất Giai đoạn Kết điều trị Giai đoạn Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Thành công Khỏi Đỡ, giảm 109 108 79,6 0,7 78,8 144 144 84,2 84,2 Thất bại Không đổi Nặng Tử vong 28 19 20,4 3,6 13,9 2,9 27 14 13 - 15,8 8,2 7,6 - Tổng 137 100 171 100 p 0,290 3.4.7 Khảo sát yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 3.4.7.1 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn chung bệnh nhân đặt catheter Sử dụng phương pháp phân tích hồi quy đa biến logistic để tìm yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Áp dụng phương pháp Backward để loại dần biến không liên quan đến nhiễm khuẩn Các biến độc lập đưa vào phân tích bao gồm: tuổi, giới tính, khoa điều trị, số bệnh kèm, bệnh đái tháo đường, số lượng catheter đặt bệnh nhân, vị trí đặt catheter, thời gian nằm viện trước nhiễm khuẩn, chương trình QLSDKS can thiệp dược lâm sàng Kết phân tích ghi nhận yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn chung (nhiễm khuẩn catheter nhiễm khuẩn khác) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05): tuổi, khoa điều trị (Nội thận), bệnh đái tháo đường vị trí đặt catheter tĩnh mạch địn, kết trình bày Bảng 3.22 64 Bảng 3.22 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn chung bệnh nhân đặt catheter OR Khoảng tin cậy 95% CI Dưới Trên p Tuổi 1,030 1,012 1,048 0,001 Khoa điều trị (Nội thận) 0,327 0,177 0,605 0,05) Mức độ bao phủ kháng sinh kinh nghiệm Mức độ bao phủ kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn giai đoạn nghiên cứu ghi nhận 20,0% 26,9% Tuy nhiên, hai giai đoạn tỷ lệ đổi kháng sinh dựa vào kết kháng sinh đồ thấp với tỷ lệ 31,7% (giai đoạn 1) 28,1% (giai đoạn 2) Điều giải thích phần đáp ứng lâm sàng bệnh nhân tốt, phần tác nhân phân lập không thử độ nhạy cảm với kháng sinh kinh nghiệm ban đầu sử dụng nên khơng rõ tính nhạy cảm để đánh giá độ bao phủ kháng sinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 4.4 Đánh giá hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter 4.4.1 Tỷ lệ cấy mẫu bệnh phẩm hai giai đoạn Tỷ lệ cấy mẫu bệnh phẩm trước sử dụng kháng sinh giai đoạn tăng so với giai đoạn 1, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ cấy mẫu bệnh phẩm dương tính giai đoạn giảm nhẹ so với giai đoạn 1, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Trung vị số mẫu bệnh phẩm cấy bệnh phẩm giai đoạn sau can thiệp so với giai đoạn trước can thiệp nhiều có ý nghĩa thống kê Khi bệnh nhân đặt catheter có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn, cấy máu cần thực trước bắt đầu điều trị kháng sinh cho bệnh nhân.25 Nghiên cứu Cheng MP cộng (2019) ghi nhận thực bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng tỷ lệ mẫu máu cấy dương tính trước sử dụng kháng sinh 31,4% sau sử dụng kháng sinh 19,4%, giảm tỷ lệ cấy máu dương tính có ý nghĩa thống kê (95% CI: 5,4% - 18,6%; p < 0,001).63 4.4.2 Hợp lý sử dụng kháng sinh kinh nghiệm Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn can thiệp tăng so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê Kết tương đồng với: - Nghiên cứu Okada cộng (2016) ghi nhận đánh giá vai trò dược sĩ việc tối ưu nồng độ trị liệu kháng sinh vancomycin, teicoplanin, arbekacin bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) Nghiên cứu hồi cứu 145 bệnh nhân (71 bệnh nhân nhóm chứng 74 bệnh nhân có can thiệp dược sĩ) thu kết quả: nồng độ thuốc đạt hiệu trị liệu tăng đáng kể nhóm can thiệp (74%) so với nhóm chứng (55%).64 - Nghiên cứu Mokrzycki MH cộng (2006) đánh giá tầm quan trọng nhóm kiểm soát nhiễm khuẩn điều trị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Nghiên cứu ghi nhận 223 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter chia thành hai nhóm: nhóm can thiệp (chuyên viên kiểm soát nhiễm khuẩn thảo luận với bác sĩ thận đội ngũ chuyên viên lọc máu để điều chỉnh kháng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 sinh sau có kết phân lập vi sinh, liều dùng thời gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân) nhóm chăm sóc thường quy Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tái nhiễm khuẩn huyết loại vi sinh vật nhóm can thiệp thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chăm sóc thường quy (6% so với 18%; OR = 0,28; 95% CI: 0,09-0,8; p = 0,015); tỷ lệ tử vong nhóm can thiệp thấp đáng kể so với nhóm chăm sóc thường quy (0% so với 6%; p < 0,02).65 4.4.3 Số ngày sử dụng kháng sinh thời gian nằm viện Trong hai giai đoạn nghiên cứu không ghi nhận khác biệt số ngày sử dụng kháng sinh trung vị 14 ngày Tương tự với nghiên cứu chúng tôi, nghiên cứu Hebeisen UP cộng (2019) ghi nhận trung vị số ngày sử dụng kháng sinh 13 (8-18) ngày nhóm điều trị kháng sinh.66 Theo “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter” IDSA năm 2009, điều trị kháng sinh 5-7 ngày sau rút catheter.25 Trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến catheter vi khuẩn Gram âm: - Nghiên cứu Surapat B cộng (2020) ghi nhận số bệnh nhân tử vong nhóm điều trị kháng sinh 14 ngày cao đáng kể so với nhóm điều trị kháng sinh từ 14 ngày trở lên (11 bệnh nhân (36,7%) so với bệnh nhân (7,3%), p = 0,001), nhiên tỷ lệ tái phát hai nhóm khác không đáng kể (6,7% so với 6,4%, p = 1,000) 67 - Nghiên cứu Ruiz-Ruigómez M cộng (2020) ghi nhận tỷ lệ thất bại điều trị nhóm điều trị kháng sinh £ ngày nhóm điều trị kháng sinh > ngày khác không đáng kể (30,4% so với 27,6%; OR = 1,15; 95% CI%: 0,34-3,83; p = 0,822) Tuy nhiên nhóm điều trị kháng sinh £ ngày có tỷ lệ nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm đa kháng cao (60,9% so với 34,5%; p = 0,058).68 Trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến catheter vi khuẩn Staphylococci coagulase negative - Nghiên cứu San-Juan R cộng (2019) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng lâm sàng vào ngày nhóm điều trị kháng sinh > ngày thấp đáng kể so với nhóm điều trị kháng sinh £ ngày (46,3% so với 88,0%; p < 0,01), ghi nhận Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 tương tự tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng lâm sàng vào ngày (66,7% so với 96,0%; p = 0,07) Điều nhóm bệnh nhân điều trị > ngày kháng sinh trường hợp có tình trạng bệnh nặng Tuy nhiên, tỷ lệ tái nhiễm vi sinh hai nhóm khác khơng đáng kể (18,5% (nhóm điều trị kháng sinh > ngày) so với 12,0% (nhóm điều trị kháng sinh £ ngày); p = 0,84).69 Đặc điểm chung bệnh nhân điều trị thời gian kháng sinh dài nghiên cứu kể bệnh nhân lớn tuổi, có tình trạng lâm sàng nặng hơn, mắc bệnh kèm, nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, đặt catheter tạo đường hầm để chạy thận nhân tạo.67,69 Qua đó, chúng tơi nhận thấy thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân phụ thuộc vào loại nhiễm khuẩn, tác nhân gây nhiễm khuẩn mà bệnh nhân mắc phải đặc điểm bệnh nhân (như tuổi, bệnh mắc kèm…) khuyến cáo điều trị hành áp dụng Do đó, việc can thiệp dược sĩ lâm sàng nghiên cứu số ngày sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân đặt catheter chưa ghi nhận khác biệt Thời gian nằm viện hai giai đoạn khác khơng có ý nghĩa thống kê hai giai đoạn trước sau chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Tương tự nghiên cứu chúng tôi, nghiên cứu Mokrzycki MH cộng (2006) ghi nhận tỷ lệ nhập viện thời gian nằm viện khác không đáng kể nhóm can thiệp (chun viên kiểm sốt nhiễm khuẩn thảo luận với bác sĩ thận đội ngũ chuyên viên lọc máu để điều chỉnh kháng sinh sau có kết phân lập vi sinh, liều dùng thời gian sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân) nhóm chăm sóc thường quy (tỷ lệ nhập viện: p = 0,08 thời gian nằm viện: p = 0,11).65 4.4.4 Kết điều trị Sự khác biệt kết cuối đợt điều trị hai giai đoạn nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,290 Tuy nhiên theo phân tích tổng quan hệ thống tác giả cộng Nathwani (2019) ghi nhận, việc áp dụng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh giúp mang lại lợi ích đáng kể hiệu lâm sàng kinh tế.70 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 4.4.5 Khảo sát yếu tố liên quan 4.4.5.1 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn chung bệnh nhân đặt catheter Nghiên cứu ghi nhận tuổi bệnh nhân tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn chung (nhiễm khuẩn catheter nhiễm khuẩn khác) tăng lên (OR = 1,030; 95% CI: 1,012-1,048; p = 0,001) điều phù hợp với nghiên cứu Powe NR cộng (1999) ghi nhận có tương quan có ý nghĩa thống kê tuổi (tuổi từ 65 trở lên) nhiễm khuẩn huyết.71 Tương tự, nghiên cứu Schwanke A.A cộng (2018) cho kết bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có nguy nhiễm khuẩn cao (RR = 2,3).40 Theo kết nghiên cứu chúng tôi, bệnh kèm đái tháo đường yếu tố làm tăng nguy nhiễm khuẩn chung (nhiễm khuẩn catheter nhiễm khuẩn khác) người bệnh đặt catheter (OR = 1,746; 95% CI: 1,014-3,008; p = 0,045); cần lưu ý có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh kèm đái tháo đường hai giai đoạn (57,7% giai đoạn 47,4% giai đoạn 2) có ý nghĩa thống kê với p = 0,036 < 0,05 Nghiên cứu Bomberg H cộng (2015) ghi nhận bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter cao (4,2% nhóm mắc đái tháo đường so với % nhóm khơng mắc đái tháo đường; p < 0,001).72 Việc điều trị khoa Nội thận yếu tố giúp giảm nguy nhiễm khuẩn (OR = 0,327; 95% CI: 0,177-0,605; p < 0,001) Điều giải thích, khoa Nội thận Bệnh viện Thống Nhất đạt chứng ISO 9001-2015 chất lượng, khoa có trung tâm lọc máu chất lượng cao áp dụng quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt bệnh nhân chạy thận lọc máu, từ góp phần làm giảm nguy nhiễm khuẩn Do đó, nghiên cứu đề xuất việc mở rộng mơ hình kiểm sốt nhiễm khuẩn tương tự khoa lâm sàng khác bệnh viện, giúp nâng cao hiệu kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh nhân Theo kết nghiên cứu chúng tơi, giới tính khơng giúp dự đốn tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter Nghiên cứu Delistefani F cộng (2019), Lorente L cộng (2007), Pawar M cộng (2004) ghi nhận kết tương tự.34,36,42 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 4.4.5.2 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter bệnh nhân đặt catheter Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận hai vị trí đặt catheter làm tăng nguy nhiễm khuẩn liên quan đến catheter ghi nhận nghiên cứu catheter tĩnh mạch đòn (OR = 5,225; 95% CI: 1,754-15,560; p = 0,003) catheter đặt tĩnh mạch cảnh (OR = 5,555; 95% CI: 1,664-18,549; p = 0,005) Biến chứng nghiêm trọng đặt catheter mạch máu nhiễm khuẩn huyết viêm tắc tĩnh mạch có mủ.73 Vị trí đặt catheter yếu tố nguy tác động đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết.58 Theo kết nghiên cứu Parienti JJ cộng (2015), nguy nhiễm khuẩn huyết huyết khối tĩnh mạch sâu nhóm đặt tĩnh mạch đùi cao tĩnh mạch địn có ý nghĩa thống kê (HR = 3,5; 95% CI: 1,5-7,8; p = 0,003) nhóm tĩnh mạch cảnh cao nhóm tĩnh mạch địn có ý nghĩa thống kê (HR = 2,1; 95% CI: 1,0-4,3; p = 0,004), nguy nhiễm khuẩn huyết huyết khối tĩnh mạch sâu hai vị trí đặt catheter tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh tương tự (HR = 1,3; 95% CI: 0,8-2,1; p = 0,30).74 Nghiên cứu Kairaitis LK cộng (1999) ghi nhận vị trí catheter đặt tĩnh mạch cảnh có nguy nhiễm khuẩn huyết cao vị trí tĩnh mạch địn (HR = 3,57; p = 0,02) tỷ lệ rút catheter đặt tĩnh mạch cảnh nghi ngờ nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter bệnh nhân đái tháo đường cao bệnh nhân không mắc đái tháo đường.75 Tương đồng với kết nghiên cứu chúng tôi, nghiên cứu Martin K cộng (2020) ghi nhận bệnh nhân đặt catheter đường hầm để chạy thận nhân tạo có nguy nhiễm khuẩn huyết cao đặt cathetet tĩnh mạch cảnh trái (OR = 4,4; 95% CI: 1,65-11,72; p = 0,003).76 4.4.5.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị thành công Nghiên cứu ghi nhận tuổi (OR = 0,976; 95% CI: 0,9530,999; p < 0,038), số lượng catheter bệnh nhân (OR = 0,456; 95% CI: 0,2520,823; p = 0,009) tăng làm tăng nguy điều trị thất bại Nghiên cứu Schwanke A.A cộng (2018) ghi nhận đặt catheter thứ ba bệnh nhân làm tăng nguy nhiễm khuẩn gấp 2,68 lần.40 Bệnh nhân mắc viêm phổi (OR = 0,299; 95% CI: 0,135-0,662; p < 0,003) và/hoặc mắc nhiễm khuẩn huyết (đường vào khác catheter) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 (0,233; 95% CI: 0,101-0,539; p = 0,001) có tỷ lệ thất bại điều trị cao Khi bệnh nhân điều trị khoa Nội thận, tỷ lệ điều trị thành cơng cho bệnh nhân đặt catheter có nhiễm khuẩn cao (OR = 3,370; 95% CI: 1,623-7,000; p = 0,001) Nghiên cứu Raad I cộng (2009) ghi nhận bệnh nhân đặt catheter đồng thời mắc nhiễm khuẩn khác khơng liên quan đến catheter có khả không khỏi bệnh cao 3,8 lần (CI 95%: 1,1-13,3; p = 0,041) so với bệnh nhân không mắc nhiễm khuẩn khác đồng thời.77 Nghiên cứu ghi nhận chương trình quản lý sử dụng kháng sinh can thiệp dược sĩ lâm sàng có làm tăng tỷ lệ điều trị thành công cho bệnh nhân (OR = 1,992, 95% CI: 0,994 – 3,991, p = 0,052) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Kết luận Nghiên cứu tiến hành hai giai đoạn, giai đoạn có 182 catheter đặt 137 bệnh nhân giai đoạn có 211 catheter đặt 171 bệnh nhân Qua trình nghiên cứu, rút kết luận sau: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Bệnh viện Thống Nhất: nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 8,8% giai đoạn 12,3% giai đoạn 2, p = 0,321 Trong nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ cao 5,8% (giai đoạn 1) 7,6% (giai đoạn 2), p = 0,542 Viêm phổi nhiễm khuẩn không liên quan đến catheter chiếm tỷ lệ cao (22,6% giai đoạn 26,3% giai đoạn 2) Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn: Tác nhân phân lập nhiều Staphylococci (33,4% giai đoạn 43,3% giai đoạn 2) Staphylococcus aureus 15,2% giai đoạn 36,5% giai đoạn Tỷ lệ đề kháng với methicillin Staphylococcus aureus cao hai giai đoạn (80% giai đoạn 50% giai đoạn 2) Đặc điểm sử dụng kháng sinh tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter: Phác đồ phối hợp hai kháng sinh phác đồ kinh nghiệm chiếm tỷ lệ cao hai giai đoạn với tỷ lệ 58,3% (giai đoạn 1) 64,1% (giai đoạn 2) Tỷ lệ hợp lý chung kháng sinh kinh nghiệm giai đoạn tăng so với giai đoạn 1, có ý nghĩa thống kê (62,8% so với 35,0%, p = 0,001) Bước đầu đánh giá hiệu hoạt động dược lâm sàng chương trình QLSDKS việc điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter: Giai đoạn can thiệp ghi nhận tỷ lệ hợp lý kháng sinh chung tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước can thiệp Tuy nhiên can thiệp chương trình QLSDKS dược lâm sàng chưa chứng minh có liên quan tới tỷ lệ nhiễm khuẩn tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 88 5.2 Kiến nghị 5.2.1 Một số kiến nghị Dựa kết nghiên cứu, đưa số kiến nghị sau: - Khi bệnh nhân đặt catheter có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần thực cấy mẫu bệnh phẩm trước bắt đầu điều trị kháng sinh - Nâng cao vai trò Dược lâm sàng hỗ trợ lựa chọn kháng sinh chế độ liều theo chức thận cho bệnh nhân 5.2.2 Hạn chế hướng phát triển đề tài: 5.2.2.1 Hạn chế nghiên cứu: - Số lượng bệnh nhân có nhiễm khuẩn liên quan đến catheter thấp nên gây khó khăn việc khảo sát tác nhân gây bệnh tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter - Nghiên cứu thực hồi cứu từ hồ sơ bệnh án nên không thu thập đầy đủ thông tin cần thiết thời gian lưu catheter, loại catheter, hậu phẫu đặt catheter để đánh giá tình hình sử dụng catheter yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter 5.2.2.2 Hướng phát triển đề tài - Xây dựng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter bao gồm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter nhiễm khuẩn chỗ đặt catheter dựa đặc điểm vi sinh tình hình đề kháng kháng sinh cụ thể Bệnh viện Thống Nhất - Thực nghiên cứu tiến cứu để thu thập thêm thông tin đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm catheter nhằm đánh giá cụ thể tình hình nhiễm khuẩn catheter bệnh nhân - Đánh giá chi phí hiệu từ can thiệp dược sĩ lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 89 DANH MỤC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN Nguyễn Thị Thanh An, Nguyễn Bách, Trần Quỳnh Như, Nguyễn Trúc Ý Nhi, Nguyễn Thanh Hải, Nguyễn Phương Dung, Phạm Thị Thu Hiền, Trần Thị Phương Mai, Trần Huỳnh Ngọc Diễm, Bùi Thị Hương Quỳnh Khảo sát yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter mạch máu Bệnh viện Thống Nhất Tạp chí Y học Việt Nam 2022:168-173 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Lan, Võ Thị Mỹ Duyên, Hà Thị Nhã Ca cộng Đặc điểm trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM 2017 Thời Y học 2017:35-39 Chaves F., Garnacho-Montero J., Del Pozo JL., et al Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology and (SEIMC) and the Spanish Society of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) Med Intensiva (Engl Ed) 2018;42(1):5-36 doi:10.1016/j.medin.2017.09.012 Kaur S., Heard SO Catheter-Related infection In: O’Donnell J.M., Nácul F.E., ed Surgical Intensive Care Medicine 2nd ed Springer Science+Business Media, LLC; 2001:435-449 Puig-Asensio M, , Marra AR., Childs CA., Kukla ME., Perencevich EN., Schweizer ML Effectiveness of chlorhexidine dressings to prevent catheter-related bloodstream infections Does one size fit all? A systematic literature review and metaanalysis Infect Control Hosp Epidemiol 2020;41(12):1388-1395 doi:10.1017/ice.2020.356 Banode SR., Attar MS., Picche G Brief review of different types of parentral devices International Journal of Pharma Sciences and Research 2015;6(8):11331139 Zias N., Chroneou A., Beamis JF., Craven DE Vascular Catheter Related Bloodstream Infections In: O’Donnell J.M., Nácul F.E., ed Surgical Intensive Care Medicine 2nd ed Springer Science+Business Media, LLC; 2010:311-324 Al-Solaiman Y., Estrada E., Allon M The spectrum of infections in catheter- dependent hemodialysis patients Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(9):2247-2252 doi:10.2215/CJN.03900411 Pelletier SJ., Crabtree TD., Gleason TG., Pruett TL., Sawyer RG Bacteremia associated with central venous catheter infection is not an independent predictor of Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh outcomes J Am Coll Surg 2000;190(6):671-681 doi:10.1016/s1072- 7515(00)00266-0 Bộ Y tế Quyết định số 3671/QĐ-BYT Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân đặt catheter lòng mạch 2012:1-27 10 Bouza E., Burillo A., Muñoz P Catheter-related infections: diagnosis and intravascular treatment Clin Microbiol Infect 2002;8(5):265-274 doi:10.1046/j.1469-0691.2002.00385.x 11 Castagnola E., Garaventa A., Viscoli C., et al Changing pattern of pathogens causing broviac catheter-related bacteraemias in children with cancer Journal of Hospital Infection 1995;29(2):129-133 doi:10.1016/0195-6701(95)90194-9 12 Michel L., McMichan JC., Bachy JL Microbial colonization of indwelling central venous catheters: statistical evaluation of potential contaminating factors Am J Surg 1979;137(6):745-8 doi:10.1016/0002-9610(79)90085-0 13 O'Grady NP., Alexander M., Burns LA., et al Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections Clin Infect Dis 2011;52(9):e162-e193 doi:10.1093/cid/cir257 14 Sahli F., Feidjel R., Laalaoui R Hemodialysis catheter-related infection: rates, risk factors and pathogens J Infect Public Health 2017;10(4):403-408 doi:10.1016/j.jiph.2016.06.008 15 Eggimann P., Sax H., Pittet D Catheter-related infections Microbes and Infection 2004;6(11):1033-1042 doi:10.1016/j.micinf.2004.05.018 16 Seifert H., Jansen B., Farr B Catheter-Related Infections 2nd ed CRC Press; 2004 17 Xiong Z., Chen H Interventions to reduce unnecessary central venous catheter use to prevent central-line-associated bloodstream infections in adults: A systematic review Infect Control Hosp doi:10.1017/ice.2018.250 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Epidemiol 2018;39(12):1442-1448 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 18 Phạm Minh Tiến, Hà Thị Nhã Ca, Võ Thị Mỹ Duyên cộng Đặc điểm vi sinh mẫu cấy đầu catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ 2015 - 2017 Thời Y học 2017;12/2017:31-34 19 Bouza E., Alvarado N., Alcalá L., Pérez MJ., Rincón C., Moz P A randomized and prospective study of procedures for the diagnosis of catheterrelated bloodstream infection without catheter withdrawal Clin Infect Dis 2007;44(6):820-826 doi:10.1086/511865 20 Moretti EW., Ofstead CL., Kristy RM., Wetzler HP Impact of central venous catheter type and methods on catheter-related colonization and bacteraemia J Hosp Infect 2005;61(2):139-145 doi:10.1016/j.jhin.2005.02.012 21 Lorente L., Henry C., Martín MM., Jiménez A., Mora ML Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2,595 catheters Crit Care 2005;9(6):R631-R635 doi:10.1186/cc3824 22 Pearson ML Guideline for prevention of intravascular device-related infections Part I Intravascular device-related infections: an overview The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Am J Infect Control 1996;24(4):262-277 doi:10.1016/s0196-6553(96)90058-9 23 Katneni R., Hedayati SS Central venous catheter-related bacteremia in chronic hemodialysis patients: epidemiology and evidence-based management Nat Clin Pract Nephrol 2007;3(5):256-266 doi:10.1038/ncpneph0447 24 Sangadji D., Aditiawardana A., Tjempakasari A., Alimsardjono L Association between the Biofilm of Double-Lumen Catheter and Blood Culture in Hemodialysis Patients with Suspected Central Line-Associated Bloodstream Infection Indonesian Journal of Kidney and Hypertension 2020;3(1):18-25 doi:doi.org/10.32867/inakidney.v3i1.38 25 Mermel LA., Allon M., Bouza E., et al Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2009;49(1):1-45 doi:10.1086/599376 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 26 Dalrymple LS., Johansen KL., Chertow GM., et al Infection-related hospitalizations in older patients with ESRD Am J Kidney Dis 2010;56(3):522-530 doi:10.1053/j.ajkd.2010.04.016 27 Bộ Y tế Quyết định số 708/QĐ-BYT Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015:61-252 28 Lương Ngọc Quỳnh, Ngơ Đình Trung Một số đặc điểm nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 2014:51-55 29 Al-Taie A, Koseoglu A Incidence of Early Related–Complications of Port-A Catheter and Impact of Clinical Pharmacist Participation and Counselling Outcomes J Young Pharm 2018;10(2):218-221 30 Mimoz O., Lucet JC., Kerforne T., et al Skin antisepsis with chlorhexidine- alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial Lancet 2015;386(10008):2069-2077 doi:10.1016/S0140-6736(15)00244-5 31 Saliba P., Hornero A., Cuervo G., et al Mortality risk factors among non-ICU patients with nosocomial vascular catheter-related bloodstream infections: a prospective cohort study The Journal of hospital infection 2018;99(1):48-54 doi:10.1016/j.jhin.2017.11.002 32 Hussein WF., Gomez N., Sun SJ., et al Use of a gentamicin-citrate lock leads to lower catheter-related bloodstream infection rates and reduced cost of care in hemodialysis patients Hemodial Int 2021;25(1):20-28 doi:10.1111/hdi.12880 33 Coker MA, Black JR, Li Y, et al An analysis of potential predictors of tunneled hemodialysis catheter infection or dysfunction J Vasc Access 2019;20(4):380-385 doi:10.1177/1129729818809669 34 Delistefani F., Wallbach M., Müller G.A., et al Risk factors for catheter- related infections in patients receiving permanent dialysis catheter BMC Nephrol 2019;20(199)doi:10.1186/s12882-019-1392-0 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 35 Allon M Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis Am J Kidney Dis 2004;44(5):779-791 36 Lorente L., Jiménez A., Santana M., et al Microorganisms responsible for intravascular catheter-related bloodstream infection according to the catheter site Crit Care Med 2007;35(10):2424-2427 doi:10.1097/01.CCM.0000284589.63641.B8 37 Wilcox MH, Tack KJ, Bouza E, et al Complicated skin and skin-structure infections and catheter-related bloodstream infections: noninferiority of linezolid in a phase study Clin Infect Dis 2009;48(2):203-212 doi:10.1086/595686 38 Dalrymple LS., Mu Y., Nguyen DV., et al Risk Factors for Infection-Related Hospitalization in In-Center Hemodialysis Clin J Am Soc Nephrol 2015;10(12):2170-2180 doi:10.2215/CJN.03050315 39 Böhlke M., Uliano G., Barcellos FC Hemodialysis catheter-related infection: prophylaxis, diagnosis and treatment J Vasc Access 2015;16(5):347-355 doi:10.5301/jva.5000368 40 Schwanke AA., Danski MTR., Pontes L., Kusma SZ., Lind J Central venous catheter for hemodialysis: incidence of infection and risk factors Rev Bras Enferm 2018;71(3):1115-1121 doi:10.1590/0034-7167-2017-0047 41 Roberts TL., Obrador GT., St Peter WL., Pereira BJ., Collins AJ Relationship among catheter insertions, vascular access infections, and anemia management in hemodialysis patients Kidney Int 2004;66(6):2429-2436 doi:10.1111/j.15231755.2004.66020.x 42 Pawar M., Mehta Y., Kapoor P., Sharma J., Gupta A., Trehan N Central venous catheter-related blood stream infections: incidence, risk factors, outcome, and associated pathogens J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18(3):304-308 doi:10.1053/j.jvca.2004.03.009 43 Nasiri E., Rafiei MH., Mortazavi Y., Tayebi P., Bariki MG Causes and Risk Factors of Hemodialysis Catheter Infection in Dialysis Patients: A Prospective Study Nephro-Urol Mon 2022;14(1):e117820 doi:10.5812/numonthly.117820 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 44 Hajian S., Seifzade Moosa Evaluating risk factors for catheter-related infections in hemodialysis patients J Nephropharmacol 2022;11(2):e10489 doi:10.34172/npj.2022.10489 45 Reunes S., Rombaut V., Vogelaers D., et al Risk factors and mortality for nosocomial bloodstream infections in elderly patients Eur J Intern Med 2011;22(5):e39-e44 doi:10.1016/j.ejim.2011.02.004 46 Akoh JA Peritoneal dialysis associated infections: An update on diagnosis and management World J Nephrol 2012;1(4):106-122 doi:10.5527/wjn.v1.i4.106 47 Tang L., Chen J Economic Impact of Nosocomial infection in hemodialysis patients Acta Medica Mediterranea 2016;32(SpecialIssue 1):617-621 48 Goetz AM., Wagener MM., Miller JM., Muder RR Risk of Infection Due to Central Venous Catheters: Effect of Site of Placement and Catheter Type Infection Control & Hospital Epidemiology 1998;19(11):842-845 doi:10.2307/30141562 49 Liu WJ., Hooi LS Complications after tenckhoff catheter insertion: a single- centre experience using multiple operators over four years Perit Dial Int 2010;30(5):509-512 published correction appears in Perit Dial Int doi:10.3747/pdi.2009.00083 50 Ahmed B., Khan IM., Beg MA Frequency of Central Venous Catheter Related Infections and their Culture and Sensitivity Pattern Journal of Islamabad Medical & Dental College 2016;5(2):63-66 51 Vũ Thị Trung Anh, Mai Thị Hiền Thực trạng nhiễm trùng catheter đường vào mạch máu bệnh nhân lọc máu cấp cứu số yếu tố liên quan Tạp chí Y học Việt Nam 2021;506(2)doi:10.51298/vmj.v506i2.1237 52 Lee JH., Kim ET., Shim DJ., et al Prevalence and predictors of peripherally inserted central catheter-associated bloodstream infections in adults: A multicenter cohort study 2019 Mar PLoS One doi:10.1371/journal.pone.0213555 53 Gnass M., Gielish C., Acosta-Gnass S Incidence of nosocomial hemodialysis- associated bloodstream infections at a county teaching hospital Am J Infect Control 2014;42(2):182-184 doi:10.1016/j.ajic.2013.08.014 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 Tanriover B., Carlton D., Saddekni S., et al Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters: comparison of two treatment strategies Kidney Int 2000;57(5):2151-2155 doi:10.1046/j.1523-1755.2000.00067.x 55 Ren W., Jiang J., Wang Y., Jin Y., Fang Y., Zhao C Analysis of pathogenic distribution and drug resistance of catheter-related blood stream infection in hemodialysis patients with vein tunneled cuffed catheter European Journal of Inflammation 2021;19doi:10.1177/20587392211000887 56 Petri O., Vrenjo K., Angjeli A., Prevalence of Catheter-related Bloodstream Infection and Distribution of Multidrug Resistance Microorganisms among the Hospitalized Patients Open Access Maced J Med Sci 2022;10(A):181-186 doi:10.3889/oamjms.2022.7464 57 Kaarup S., Olesen B., Pourarsalan M., et al A Retrospective Quality Study of Hemodialysis Catheter-Related Bacteremia in a Danish Hospital Open Journal of Nephrology 2016;6(4):111-121 58 Nassar GM., Ayus JC Infectious complications of the hemodialysis access Kidney Int 2001;60(1):1-13 doi:10.1046/j.1523-1755.2001.00765.x 59 Alby-Laurent F., Lambe C., Ferroni A., et al Salvage Strategy for Long-Term Central Venous Catheter-Associated Staphylococcus aureus Infections in Children Frontiers in Pediatrics 2019;6(427)doi:10.3389/fped.2018.00427 60 Kessler M., Hoen B., Mayeux D., Hestin D., Fontenaille C Bacteremia in patients on chronic hemodialysis A multicenter prospective survey Nephron 1993;64(1):95-100 doi:10.1159/000187285 61 Descombes E., Martins F., Hemett OM., Erard V., Chuard C Three-times- weekly, post-dialysis cefepime therapy in patients on maintenance hemodialysis: a retrospective study BMC Pharmacol Toxicol 2016;17:4 doi:10.1186/s40360-0160048-y 62 Cimino C., Burnett Y., Vyas N et al Post-Dialysis Parenteral Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Intermittent High-Flux Hemodialysis Drugs 2021;81(5):555-574 doi:10.1007/s40265-021-01469-2 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 63 Cheng MP., Stenstrom R., Paquette K., et al Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study Ann Intern Med 2019;171(8):547-554 doi:10.7326/M19-1696 64 FS Okada N, Azuma M, et al Clinical Evaluation of Pharmacist Interventions in Patients Treated with Anti-methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Agents in a Hematological Ward Biol Pharm Bull 2016;39(2):295-300 doi:10.1248/bpb.b1500774 65 Mokrzycki MH., Zhang M., Golestaneh L., Laut J., Rosenberg SO An interventional controlled trial comparing management models for the treatment of tunneled cuffed catheter bacteremia: a collaborative team model versus usual physician-managed care Am J Kidney Dis 2006;48(4):587-595 doi:10.1053/j.ajkd.2006.06.009 66 Hebeisen U.P., Atkinson A., Marschall J et al Catheter-related bloodstream infections with coagulase-negative staphylococci: are antibiotics necessary if the catheter is removed? Antimicrob Resist Infect Control 2019;8(21)doi:10.1186/s13756-019-0474-x 67 Surapat B., Montakantikul P., Malathum K et al Microbial epidemiology and risk factors for relapse in gram-negative bacteria catheter-related bloodstream infection with a pilot prospective study in patients with catheter removal receiving short-duration of antibiotic therapy BMC Infect Dis 2020;20(604)doi:10.1186/s12879-020-05312-z 68 Ruiz-Ruigómez M., Fernández-Ruiz M., San-Juan R., et al Impact of duration of antibiotic therapy in central venous catheter-related bloodstream infection due to Gram-negative bacilli J Antimicrob Chemother 2020;75(10):3049-3055 doi:10.1093/jac/dkaa244 69 San-Juan R., Martínez-Redondo I., Fernández-Ruiz M., et al A short course of antibiotic treatment is safe after catheter withdrawal in catheter-related Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh bloodstream infections due to coagulase-negative staphylococci Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38(5):977-983 doi:10.1007/s10096-019-03545-8 70 Nathwani D., Varghese D., Stephens J et al Value of hospital antimicrobial stewardship programs [ASPs]: a systematic review Antimicrob Resist Infect Control 2019;8:35 doi:10.1186/s13756-019-0471-0 71 Powe NR., Jaar B., Furth SL., Hermann J., Briggs W Septicemia in dialysis patients: incidence, risk factors, and prognosis Kidney Int 1999;55(3):1081-1090 doi:10.1046/j.1523-1755.1999.0550031081.x 72 Bomberg H., Kubulus C., List F., et al Diabetes: a risk factor for catheter- associated infections Reg Anesth Pain Med 2015;40(1):16-21 doi:10.1097/AAP.0000000000000196 73 Richet H., Hubert B., Nitemberg G., et al Prospective multicenter study of vascular-catheter-related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care unit patients J Clin Microbiol 1990;28(11):2520-2525 doi:10.1128/jcm.28.11.2520-2525.1990 74 Parienti JJ., Mongardon N., Mégarbane B., et al Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site N Engl J Med 2015;373(13):1220-1229 doi:10.1056/NEJMoa1500964 75 Kairaitis LK., Gottlieb T Outcome and complications of temporary haemodialysis catheters Nephrol Dial Transplant 1999;14(7):1710-1714 doi:10.1093/ndt/14.7.1710 76 Martin K., Lorenzo YSP., Leung PYM., et al Clinical Outcomes and Risk Factors for Tunneled Hemodialysis Catheter-Related Bloodstream Infections Open Forum Infect Dis 2020;7(6):ofaa117 doi:10.1093/ofid/ofaa117 77 Raad I., Kassar R., Ghannam D., Chaftari AM., Hachem R., Jiang Y Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain? Clin Infect Dis 2009;49(8):1187-1194 doi:10.1086/605694 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN I THƠNG TIN CHUNG BỆNH NHÂN Thơng tin bệnh nhân Họ tên: Tuổi: Giới tính: Ngày NV: Ngày XV: Khoa NV: Chẩn đoán vào viện: Chẩn đoán xuất viện: Bệnh kèm: Chức thận (eGFR): Đặc điểm catheter Số lượng catheter: Catheter tĩnh mạch cảnh: ¨ Catheter tĩnh mạch đòn: ¨ Catheter tĩnh mạch ựi: ă Tỡnh hỡnh nhim khun - Chn oỏn nhim khun: Cú ă Khụng ă - Nhim khun liờn quan n catheter: Cú ă Khụng ă Nhim khun huyt ¨ Nhiễm khuẩn chỗ đặt ¨ Viêm phúc mạc ¨ - Nhiễm khuẩn khác không liên quan đến catheter: Cú ă Khụng ă Viờm phi ă Nhim khun huyt ¨ Nhiễm khuẩn da mô mềm ¨ Nhiễm khuẩn tiết niu ă Khỏc: II Tổng số lượng nhiễm khuẩn: XÉT NGHIỆM VI SINH Lấy bệnh phẩm vi sinh: Cú ă Khụng ă Thi im ly mu: Trc s dng KS ă Bnh nhõn ó dựng KS t trc ă Tuõn th Lut s hu trớ tu Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Sau sử dng KS ă Bn quyn ti liu thuc v Th viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh STT Mẫu BP Kt qu vi sinh Ngy ă m tớnh ly mu Kiu hỡnh khỏng cn lu ý: ă Loi BP: ă ă ă VK sinh ESBL Dng tớnh, tờn VK: ă MDR A.baumannii MRSA ă ă VISA ă VRE VK sinh carbapenemase MDR Pseudomonas Ngày có Kháng sinh đồ: kết S: I: R: Ngy ă m tớnh ly mu Kiu hỡnh khỏng cn lu ý: ă Loi BP: ă ¨ ¨ VK sinh ESBL Dương tính, tên VK: ¨ MDR A.baumannii MRSA ă ă VISA ă VRE VK sinh carbapenemase MDR Pseudomonas Ngày có Kháng sinh đồ: kết S: I: R: Ngy ă m tớnh ly mu Kiu hỡnh khỏng cn lu ý: ă Loi BP: ă ă ă VK sinh ESBL Dng tớnh, tờn VK: ă MDR A.baumannii MRSA ¨ ¨ VISA ¨ VRE VK sinh carbapenemase MDR Pseudomonas Ngày có Kháng sinh đồ: kết S: I: R: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh III ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC Kháng sinh kinh nghiệm: Ngày định: KS1: ., liều: g X ln/ngy, ă TM, ă TB, ă TTM, ¨ khác: KS2: ., liều: g X ln/ngy, ă TM, ă TB, ă TTM, ă khỏc: KS3: ., liu: g X ln/ngy, ă TM, ¨ TB, ¨ TTM, ¨ khác: Trường hợp dùng KS khụng ỳng: ng dựng ă khụng phi NK ă Liu dựng ¨ ¨ phối hợp KS sai ¨ Thời gian dùng kháng sinh (ghi thêm ) Can thiệp: Cú ă Khụng ă Chp nhn ca BS: Cú ă Khụng ă Tng s ln i phỏc khỏng sinh: Tổng số ngày dùng kháng sinh: .ngày Kết điều trị: Khỏi ☐ Đỡ giảm ☐ Không thay đổi ☐ Nặng ☐ Ngày lấy liệu: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tử vong ☐