BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ DỊU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ DỊU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2019 NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS PHÙNG MẠNH THẮNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Chúng tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan Ký tên Trần Thị Dịu ABSTRACT Background: Bloodstream infections are associated with high morbidity and mortality The incidence of Gram-negative bloodstream infections rises every year and is the main pathogens responsible for bloodstream infections The emergence of multidrug-resistant gram-negative pathogens, resulting in infections which are difficult to treat or even untreatable with conventional antimicrobials This study analyzed nosocomial Gram-negative bloodstream infections surveillance data to determine trends in the distribution of pathogens and antimicrobial susceptibilities of these pathogens Methods: During 2019 at Cho Ray Hospital, patients with nosocomial Gramnegative bloodstream infections were enrolled in the study, and the ranking of pathogens and status of antimicrobial resistance were determined Results: Of the 207 patients, 55,8% had infections caused by Gram-negative bloodstream infections Klebsiella pneumoniae was the most frequently observed causative agent and had the highest resistance level The risk factors for multidrug-resistant gram-negative bacteremia were central catheter The risk factors for morbidity and mortality were sepsis shock, Charlson score ≥ 2, hospital stay before got Gram-negative bloodstream infections ≥ 14 days, therapeutic antimicrobial < days Conclusions: In summary, multidrug-resistant gram-negative predominated among pathogens causing Gram-negative bloodstream infections, an upsurge in the threat of antimicrobial resistance in Cho Ray hospital occurred in 2019 Surveillance of the characteristics of Gram-negative bloodstream infections and antimicrobial resistance patterns, together with appropriate antibiotic and infection control measures, should be reinforced TÓM TẮT TIẾNG VIỆT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm tăng lên hàng năm tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn Gram âm đa kháng tăng lên gây khó khăn việc lựa chọn kháng sinh điều trị Nghiên cứu xác định tình hình nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm tình hình đề kháng vi khuẩn Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019 Kết quả: Từ liệu thu thập 207 bệnh nhân, có 55,8 % nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm Klebsiella pneumoniae vi khuẩn thường gặp có tỷ lệ kháng cao Đặt catheter trung tâm yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng Yếu tố nguy bệnh nhân nặng, tử vong điểm Charlson lớn 2, nằm viện trước nhiễm khuẩn 14 ngày, thời gian điều trị ngày, có sốc nhiễm khuẩn Kết luận: Vi khuẩn đa kháng chiếm ưu vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết gia tăng nguy kháng kháng sinh bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019 Cần tăng cường giám sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm mơ hình kháng kháng sinh, với biện pháp kiểm sốt nhiễm trùng kháng sinh thích hợp LỜI CẢM ƠN Đầu tiên xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Phùng Mạnh Thắng, trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Chợ Rẫy, người thầy định hướng hướng dẫn cho thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới anh chị khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bảo, hướng dẫn hỗ trợ tận tình cho tơi kiến thức nhiễm khuẩn bệnh viện, cách thu thập danh sách bệnh nhân kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Nhờ dẫn nhiệt tình anh chị mà tơi tiến hành đề tài cách thuận lợi Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy, lãnh đạo cán khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Vi sinh, khoa lâm sàng phòng Kế hoạch tổng hợp tạo điều kiện cho q trình thu thập số liệu bệnh viện Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới thầy cô khoa Dược, đại học Y Dược TP HCM dạy giúp đỡ suốt hai năm học qua Cuối cùng, dành lời cảm ơn tới gia đình người bạn nguồn động lực, hỗ trợ tơi suốt q trình học tập thực khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn! Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng 12 năm 2022 Dược sĩ Trần Thị Dịu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết 1.2 Tình hình dịch tễ nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 1.3 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Đối tượng nghiên cứu 12 2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 13 2.2.2 Quy trình thu thập liệu 13 2.2.3 Một số quy ước, định nghĩa nghiên cứu 14 2.3 Tiêu chí đánh giá phương pháp xử lý số liệu 17 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 22 3.2 Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm thường gây nhiễm khuẩn huyết 27 3.3 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với đặc điểm kháng thuốc tình trạng xuất viện 31 IV BÀN LUẬN 42 4.1 Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 42 4.2 Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm thường gây nhiễm khuẩn huyết 45 4.3 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với đặc điểm kháng thuốc tình trạng xuất viện 50 4.4 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 55 4.4.1 Ưu điểm nghiên cứu 55 4.4.2 Hạn chế nghiên cứu 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 58 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt AMR Antimicrobial resistance Kháng kháng sinh CRP C- reactive protein Protein C phản ứng Clinical and laboratory Viện tiêu chuẩn lâm sàng standards institute phịng thí nghiệm Community associated Nhiễm khuẩn huyết liên quan bloodstream infection đến cộng đồng Central line associated Nhiễm khuẩn huyết liên quan bloodstream infection đến đường truyền trung tâm CLSI CA-BSIs CLABSI Cephalosporin hệ 3,4 C3-4 ESBL Extended spectrum betalactamase ICU KPC MDR MIC Men Betalactamase phổ rộng Intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt Klebsiella pneumonia Klebsiella pneumonia tiết carbapenemase Carbapenemase Multidrug resistance Đa kháng thuốc Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu NEWS National early warning score Điểm cảnh báo sớm quốc gia PBS Pitt bacteremia score Điểm nhiễm khuẩn Pitt Quickly sequential organ Điểm đánh giá nhanh suy failure assessment quan tiến triển Systemic inflammatory Hội chứng đáp ứng viêm hệ response syndrome thống qSOFA SIRS SOFA Sequential organ failure Điểm đánh giá suy quan assessment tiến triển TMP- Trimethoprim- SMX sulfamethoxazole Truyền tĩnh mạch TTM VRE Vancomycine resistant Enterococcus kháng Enterococcus Vancomycine DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Vi khuẩn Gram âm báo cáo đe dọa 2019… 07 Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá phương pháp đánh giá…………………… 17 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học bệnh nhân mẫu nghiên cứu… 24 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mẫu nghiên cứu……… 25 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm bệnh nhân…………………… 26 Bảng 3.4 Thủ thuật thực trước lấy mẫu bệnh nhân…… 27 Bảng 3.5 Đặc điểm đề kháng vi khuẩn………………………………… 28 Bảng 3.6 Nguồn gốc nhiễm vi khuẩn Gram âm…………………………… 29 Bảng 3.7 Yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng……………………… 30 Bảng 3.8 Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp…… 31 Bảng 3.9 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị tình trạng xuất viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm………………… 34 Bảng 3.10 Tình hình sử dụng kháng thích hợp theo kháng sinh đồ……… 35 Bảng 3.11 Tình hình kháng sinh đơn trị lựa chọn điều trị ban đầu 36 Bảng 3.12 Tình hình kháng sinh phối hợp lựa chọn điều trị ban đầu………………………………………………………………………… 37 Bảng 3.13 Đặc điểm bệnh nhân sau điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ………………………………………………… 38 Bảng 3.14 Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng viện bệnh nhân…… 39 Bảng 3.15 Các yếu tố nguy ảnh hưởng tới kết điều trị nặng, xin 40 Bảng 3.16: Mô hình hồi quy Cox dự báo biến cố bệnh nặng, xin về……… 41 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm năm 2019 …………………………………….13 Sơ đồ 3.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu ……………………………… 21 Biểu đồ 3.1 Tình hình nhiễm khuẩn huyết bệnh viện năm 2019……………22 Biểu đồ 3.2 Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện thường gặp năm 2019….…………………………………………………………….23 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết tình trạng nhiễm khuẩn nghiêm trọng có nguy tử vong cao Hàng năm ước tính có 1,7 triệu ca nhiễm khuẩn huyết Hoa Kỳ 30 triệu ca khắp giới, khiến Hội đồng Y tế giới đưa nhiễm khuẩn huyết trở thành ưu tiên y tế toàn cầu năm 2017 thông qua nghị để cải thiện việc phịng ngừa, chẩn đốn quản lý nhiễm khuẩn huyết 1,2 Trong tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết, vi khuẩn Gram âm lên tác nhân hàng đầu tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm có xu hướng tăng lên gây tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng sử dụng kháng sinh chi phí điều trị Nhiều nghiên cứu giới Việt Nam tình hình nhiễm khuẩn huyết tác nhân đề kháng kháng sinh trở nên đáng báo động, đặc biệt vi khuẩn Gram âm 3,4 Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện tuyến cuối phía Nam Việt Nam, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện tình trạng kháng kháng sinh thách thức, đặc biệt kháng thuốc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm Năm 2017, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện vi khuẩn đa kháng bệnh viện Chợ Rẫy 60% Căn vào thực trạng tình hình nhiễm khuẩn huyết bệnh viện để cung cấp thêm thông tin hỗ trợ cho nhân viên y tế công tác điều trị, tiến hành đề tài “Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tình hình kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019” với mục tiêu sau: 1.Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm 2.Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm thường gây nhiễm khuẩn huyết 3.Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với kháng sinh đồ với đặc điểm kháng thuốc tình trạng xuất viện CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây vi khuẩn lưu hành máu, gây triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao (20-50 %) 6, sốc nhiễm khuẩn biểu nặng nhiễm khuẩn huyết Định nghĩa đồng thuận quốc tế thứ ba Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn công bố vào năm 2016 để tiêu chuẩn hóa thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết 7,8 Các định nghĩa trước tập trung chủ yếu vào thay đổi viêm, khơng thiết liên quan đến rối loạn chức nội tạng Hiện tại, nhiễm khuẩn huyết định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây phản ứng bị kiểm soát vật chủ, tình trạng rối loạn chức quan nhận biết thơng qua việc gia tăng điểm thang điểm SOFA, dự đoán tỷ lệ tử vong bệnh viện >10 % bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Sốc nhiễm khuẩn định nghĩa nhiễm khuẩn huyết nặng Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp trung bình < 70 mmHg, huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg huyết áp giảm lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường lứa tuổi đó) khơng hồi phục bù dịch cần thuốc vận mạch Trong nghiên cứu này, sử dụng định nghĩa nhiễm khuẩn huyết theo tiêu chuẩn giám sát sử dụng tài liệu “Quy trình thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn” bệnh viện Chợ Rẫy xuất 2020 theo định 3916 Bộ Y Tế năm 2017 Nhiễm khuẩn huyết phải thỏa mãn tiêu chuẩn: Nhiễm khuẩn huyết tác nhân gây bệnh xác định: người bệnh có kết cấy máu dương tính với vi khuẩn gây bệnh Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn hội sinh: có kết cấy máu dương tính với vi khuẩn hội sinh triệu chứng sốt (>38 độ) hạ huyết áp (đối với người 12 tháng tuổi có triệu chứng: sốt 380C, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt 360C, ngừng thở, nhịp tim chậm) Nhiễm khuẩn huyết xác định sau 48 nhập viện khơng có triệu chứng lâm sàng hay giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện 5,9 1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết Phân loại nghiên cứu sử dụng phân loại theo nguồn gốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết tiên phát nhiễm khuẩn huyết thứ phát 5,9 Nhiễm khuẩn huyết tiên phát nhiễm khuẩn huyết mà vi sinh vật phân lập không trùng với vi sinh vật phân lập từ mẫu bệnh phẩm khác thể khơng có kết cấy vị trí khác Nhiễm khuẩn huyết tiên phát chia thành nhóm: nhiễm khuẩn huyết tiên phát liên quan tới đặt đường truyền trung tâm (CLABSI) nhiễm khuẩn huyết không liên quan tới đặt đường truyền trung tâm (không-CLABSI) Nhiễm khuẩn huyết thứ phát nhiễm khuẩn huyết mà vi sinh vật phân lập trùng với vi sinh vật phân lập từ mẫu bệnh phẩm khác thể giai đoạn nhiễm khuẩn huyết thứ phát (± ngày từ ngày xét nghiệm chẩn đốn dương tính khung thời gian biến cố) 1.2 Tình hình dịch tễ nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện loại nhiễm khuẩn bệnh viện quan trọng hay gặp bên cạnh nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm 55,3 % tổng số ca nhiễm khuẩn huyết 10 Một nghiên cứu Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện liên quan đến đường truyền 12,3% tỷ lệ tử vong khoa ICU 35% Tại nước châu Âu, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 12%, đứng sau viêm phổi bệnh viện nhiễm khuẩn tiểu 11 Nghiên cứu chuyên sâu chăm sóc quốc gia (ICON) cung cấp liệu dịch tễ học toàn cầu 10.069 bệnh nhân ICU xác nhận 2.973 (29,5 %) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nhập viện thời gian ICU 12 Tại Việt Nam, nghiên cứu thực bệnh viện Nhiệt đới trung ương 477 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ năm 2011 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 16,1% so với 83,9% nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 13 Nghiên cứu thực 78 bệnh viện Mỹ năm 2019 tỷ suất nhiễm khuẩn CLABSI 0,85 1000 ngày sử dụng đường truyền trung tâm, 5,63 trên1000 bệnh nhân- ngày 14 Một số trường hợp có nguy mắc nhiễm khuẩn huyết bệnh viện người từ 65 tuổi trở lên; người mắc bệnh mạn tính đái tháo đường, bệnh phổi, ung thư, bệnh thận; người bị suy giảm miễn dịch trẻ em nhỏ tuổi 15,16 Các liệu vi sinh học giới Việt Nam cho thấy tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn huyết bệnh viện thường gặp là: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii Staphylococus aureus, vi khuẩn Gram âm chiếm từ 60%-70% Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae hai chủng vi khuẩn phổ biến gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 3,5,17,18,19,20,21 Theo nghiên cứu SENTRY, nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm tăng lên, tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết có tác nhân vi khuẩn Gram âm chiếm 37,7 %: Escherichia coli (20,5 %), Klebsiella pneumoniae (7,7 %), Pseudomonas aeruginosa (5,3 %) Enterococus faecalis (5,2 %) 22 Trong báo cáo đe dọa năm 2019, vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp nằm nhóm có mức độ đe dọa khẩn cấp đe dọa nghiêm trọng, vi khuẩn Gram âm liệt kê báo cáo chủ yếu vi khẩn đa kháng thuốc hay vi khuẩn tiết ESBL, có Acinetobacter kháng Carbapenem hay Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc Bảng 1.1 Vi khuẩn Gram âm báo cáo đe dọa 2019 23 Mức độ đe dọa Tác nhân kháng thuốc Đe dọa khẩn cấp Acinetobacter kháng Carbapenem Enterobacteriaceae kháng Carbapenem Neisseria gonorrhoeae kháng thuốc Đe dọa nghiêm trọng Campylobacter gonorrhoeae) kháng thuốc Enterobacteriaceae sản xuất ESBL Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc Salmonella nontyphoidal kháng thuốc aeruginosa) Salmonella serotype kháng thuốc Kháng thuốc (AMR) tình trạng vi sinh vật (như vi khuẩn, vi rút, nấm ký sinh trùng) kháng lại thuốc kháng sinh nhạy cảm với vi sinh vật trước Sinh vật đề kháng chịu cơng thuốc chống vi khuẩn dẫn đến việc áp dụng phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) lây lan cho người khác AMR hệ tất yếu trình sử dụng thuốc điều trị đặc biệt gia tăng việc lạm dụng thuốc kháng sinh ngày phổ biến 24 Ở Việt Nam, hầu hết sở khám, chữa bệnh phải đối mặt với tốc độ lan rộng vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Mức độ tốc độ kháng thuốc ngày gia tăng mức báo động Gánh nặng kháng thuốc ngày tăng chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng phát triển chung xã hội Trong tương lai, quốc gia phải đối mặt với khả khơng có thuốc để điều trị hiệu bệnh truyền nhiễm khơng có biện pháp can thiệp phù hợp Vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) chịu trách nhiệm cho khoảng 25% trường hợp nhiễm khuẩn huyết khó điều trị lựa chọn kháng sinh tăng tỷ lệ tử vong 25 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn Gram âm kháng thuốc phố biến phân lập từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 16,22 Một nghiên cứu tổng quan hệ thống nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ICU Timsit JF cộng cho thấy tỷ lệ kháng vi khuẩn Đông Nam Á Acinetobacter baumannii kháng Carbapenem 26-63 %; Pseudomonas aeruginosa đa kháng 34-43%; Escherichia coli kháng Cephalosporin mở rộng 20-61%; Klebsiella pneumoniae kháng Carbapenem 0-52%, kháng Cephalosporin 53-100 % 26 Escherichia coli mầm bệnh thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiều loại Escherichia coli kháng với loại kháng sinh Beta-lactam bao gồm Aminoglycoside Fluoroquinolones với chế kháng thuốc khác Tỷ lệ kháng với Fluoroquinolones Escherichia coli có liên quan mạnh đến người 50 tuổi tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết người từ 18-84 tuổi 27 Nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae có liên quan đến tỷ lệ tử vong khoảng 26 %, nguy tăng lên vi khuẩn kháng kháng sinh Kháng Carbapenem trở thành thách thức dịch tễ điều trị quan trọng Klebsiella pneumoniae Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết Klepsiella pneumoniae kháng Carbapenem thay đổi theo vị trí, chiếm 5% trường hợp Klepsiella pneumoniae Việt Nam, 7% Bắc Ý, 13% thành phố New York, 20 % Uganda, 28-33% miền Đông Trung Quốc, 50% Ấn Độ, 33,3 % bệnh viện đại học Nam phi Kháng Cephalosporin hệ thứ ba Klebsiella pneumoniae châu Âu dao động từ 2,7% Phần Lan đến 70,1% Hy Lạp 88% Serbia; tỷ lệ kháng cao báo cáo từ Trung, Đông Nam Châu Âu 2,27,28,29 Các m ẫ u phân lập Klebsiella pneumoniae vi khuẩn đa kháng mẫn cảm với Colistin, Fosfomycin Tigecycline Một khảo sát đa trung tâm từ Ý 43 % Klebsiella pneumoniae kháng Colistin Một nghiên cứu đa trung tâm báo cáo khoảng thời gian đến năm, kháng Colistin tăng> lần trung tâm tham gia liên quan với tỷ lệ tử vong 51% 20,26,30,31,32,33,34 Các chủng Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ kháng cao với Aminoglycoside, Ceftazidime, Quinolones, Piperacillin-Tazobactam Sự xuất đề kháng Colistin Pseudomonas aeruginosa báo cáo toàn giới Pseudomonas aeruginosa đa kháng có khả đề kháng cao, chứa nhiều gen kháng thuốc thường liên quan đến kết lâm sàng không thuận lợi 35,36,37,38 Bệnh nhân điều trị ICU, sử dụng kháng sinh trước đặc biệt kháng sinh nhóm Flouroquinolon, thuốc ức chế miễn dich sử dụng thủ thuật xâm lấn đặt ống thông tiểu hay đặt catheter yếu tố nguy tăng nhiễm vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa đa kháng 39 Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân thuộc ICU bị nhiễm khuẩn Acinetobacter sp: 61,6 % Israel, 65,5 % Brazil 43,4 % Hoa Kỳ Nếu khơng có thơng tin vi sinh, có khoảng 12 % bệnh nhân nhận điều trị hiệu 48 40 Có gia tăng đề kháng Carbapenem, Quinolone, Aminoglycoside, trường hợp có đề kháng thường đồng kháng với Aminoglycoside Quinolone Đối với bệnh nhân phơi nhiễm với kháng sinh trước làm tăng nguy nhiễm vi 10 khuẩn Gram âm kháng thuốc, ví dụ Cefepime, Ciprofloxacin, Imipeneme, Meropeneme… 16 1.3 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế năm 2015, mục tiêu điều trị nhiễm khuẩn huyết ngăn ngừa bệnh tật tử vong thông qua việc nhận biết can thiệp nhanh chóng Điều trị nhằm mục đích sớm thực liệu pháp, hồi sức kháng khuẩn, giảm loại bỏ rối loạn chức nội tạng, loại bỏ nguồn lây nhiễm, tránh phản ứng bất lợi điều trị cung cấp liệu pháp hiệu quả-kinh tế Nguyên tắc điều trị  Điều trị sớm đầu nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn sau cấy máu  Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiến lược xuống thang, kháng sinh phổ rộng bao phủ tác nhân gây bệnh (phối hợp kháng sinh cần), kháng sinh thấm tốt vào tổ chức bị bệnh sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ theo hướng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh  Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch Việc chậm trễ hàng việc điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết dẫn đến tăng nguy tử vong bệnh nhân Việc lựa chọn kháng sinh phức tạp phụ thuộc vào tiền sử bệnh nhân (kháng sinh sử dụng gần đây), bệnh mắc kèm, khiếm khuyết hệ 11 miễn dịch, bối cảnh lâm sàng, nơi nghi ngờ nhiễm khuẩn, có thiết bị xâm lấn, tình hình đề kháng địa phương, liệu vi khuẩn có sẵn 8,25,41 Sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp yếu tố định kết nhiễm khuẩn nặng Tuy nhiên, kháng thuốc tiến hóa nhanh chóng vi khuẩn làm cho nỗ lực đảm bảo liệu pháp kháng sinh thích hợp ban đầu trở nên khó khăn Liệu pháp kháng sinh thích hợp ban đầu liên tục chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết 42 Đối với nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn, "Thuốc kháng sinh nên bắt đầu sớm tốt vịng giờ" (Chiến dịch Nhiễm khuẩn sống sót) Nguy tiến triển từ nhiễm khuẩn huyết nặng đến sốc nhiễm khuẩn tăng 8% trước bắt đầu dùng kháng sinh Lựa chọn thuốc kháng khuẩn dựa kết hợp yếu tố bệnh nhân, dự đoán nhiễm khuẩn vi khuẩn đề kháng địa phương Các thuốc ban đầu nên có hoạt tính chống lại vi sinh vật gây bệnh Gram dương Gram âm điển hình Sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn Đối với bệnh nhân bị nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe, vi sinh vật kháng thuốc làm phức tạp thêm việc lựa chọn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm 23 12 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm năm 2019 Tiêu chuẩn lựa chọn:  Được xác định nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn  Nhiễm khuẩn huyết tác nhân gây bệnh xác định: người bệnh có kết cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram âm  Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn hội sinh: có kết cấy máu dương tính với vi khuẩn hội sinh Gram âm triệu chứng sốt (>38 độ) hạ huyết áp (đối với người 12 tháng tuổi có triệu chứng: sốt 38 độ, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt 36 độ, ngừng thở, nhịp tim chậm) 5,6  Thời gian xác định giai đoạn từ 1/1/2019 đến 31/12/2019  Có đầy đủ hồ sơ bệnh án Tiêu chuẩn loại trừ:  Có triệu chứng lâm sàng hay giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện  Nghi ngờ ngoại nhiễm mẫu máu cấy lại âm tính 13 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, thu thập thông tin qua hồi cứu liệu hồ sơ bệnh án nội trú liệu khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Thông tin thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân để khảo sát tiêu chí định trước 2.2.2 Quy trình thu thập liệu Từ liệu khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn, trích xuất danh sách bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện danh sách vi khuẩn Gram âm khoảng thời gian nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm gửi tới phòng Kế hoạch tổng hợp, nhân viên khoa tiến hành tìm kiếm bệnh án theo danh sách Bệnh án bệnh nhân chọn lựa thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Dữ liệu khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Danh sách nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Danh sách nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm Gửi danh sách lên phịng Kế Hoạch Tổng Hợp để tìm kiếm bệnh án Bệnh án thu thập lựa chọn theo tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Bệnh án đưa vào nghiên cứu Sơ đồ 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm năm 2019 14 2.2.3 Một số quy ước, định nghĩa nghiên cứu Nhiễm khuẩn huyết tiên phát: nhiễm khuẩn huyết mà vi khuẩn phân lập từ máu không trùng với vi khuẩn phân lập từ mẫu bệnh phẩm khác thể giai đoạn nhiễm khuẩn huyết thứ phát bao gồm: giai đoạn cửa số (±3 ngày từ ngày kiện hay ngày định cấy máu) khung thời gian biến cố nhiễm khuẩn huyết thứ phát (14 ngày với ngày biến cố ngày 1) Nhiễm khuẩn huyết thứ phát: nhiễm khuẩn mà vi khuẩn phân lập máu trùng hợp với vi khuẩn phân lập mẫu bệnh phẩm khác giai đoạn nhiễm khuẩn huyết thứ phát Tiêu chuẩn xác định sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ:  Kháng sinh kê đơn vào ngày lấy mẫu máu có hoạt tính chống lại mầm bệnh xác định dựa kết kháng sinh đồ  Được thực vòng 24 sau lấy mẫu  Kháng sinh phải kê đơn 24 Cịn lại phân loại sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp với kháng sinh đồ Phân loại đa kháng kháng sinh: Được định nghĩa theo Magiorakos cộng sự: MDR: Vi khuẩn khơng nhạy cảm với kháng sinh trong nhóm kháng sinh 44 Điểm Charlson: Đánh giá tình trạng bệnh mắc kèm bệnh nhân đánh giá theo bảng điểm đánh giá phụ lục 45 15 Điểm PBS: Dùng để đánh giá mức độ nặng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đánh giá theo bảng điểm đánh giá phụ lục 46,47 Điểm NEWS: Dùng để đánh giá mức độ nặng bệnh cấp tính, dùng để theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân đánh giá theo bảng điểm đánh giá phụ lục 48 Điểm q SOFA: đánh giá nhanh tình trạng suy đa tạng, cách đánh giá:  Bệnh nhân thay đổi nhận thức: điểm  Nhịp thở nhanh >22 lần/ phút: điểm  Huyết áp tâm thu 40 mmHg huyết áp giảm lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường lứa tuổi đó) khơng hồi phục bù dịch cần thuốc vận mạch Nhiễm khuẩn mắc phải khác nhiễm khuẩn gây bệnh không trùng với vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết xảy trước ngày lấy mẫu khung thời gian biến cố Nhóm tuổi: Được chia thành nhóm - 0-15 tuổi - 16-30 tuổi - 31-59 tuổi - ≥60 tuổi Nhóm điểm Charlson: 0-1 điểm, ≥ điểm 16 Nhóm điểm NEWS: 0-4 điểm, 5-6 điểm, ≥ điểm Điểm BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/(chiều cao (m) )2 CLABSI: Được xác định khi: Bệnh nhân đặt catheter trung tâm ≥ 48 tính từ ngày lấy mẫu trở trước catheter lưu ≥ 48 loại bỏ vào ngày lấy mẫu ngày trước ngày lấy mẫu Tình trạng viện bệnh nhân: đánh giá dựa vào kết luận bệnh án gồm: ổn, xuất viện; đỡ, chuyển tuyến; nặng, xin Số ngày nằm viện trước nhiễm: tính từ ngày vào viện đến trước ngày lấy mẫu máu Thời gian điều trị kháng sinh: số ngày sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 17 2.3 Tiêu chí đánh giá phương pháp xử lý số liệu Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá phương pháp đánh giá Mục Tiêu chí đánh giá đánh giá tiêu Phương pháp Tuổi, điểm BMI Thống kê mô Khảo tả: Tính giá trị sát đặc trung bình điểm Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện thường Thống kê mô nhiễm gặp, vi khuẩn Gram âm gây bệnh chủ yếu tả: Tỷ lệ % khuẩn Nhóm tuổi, giới, điều trị tuyến 48h, Thống kê mô huyết bạch cầu tăng, CRP tăng, mức điểm tả: Tổng số, tỷ vi Charlson, điểm NEWS, điểm PBS, bệnh mắc lệ phần trăm khuẩn kèm, thủ thuật trước lấy mẫu máu Gram Số ngày nằm viện trước nhiễm, số ngày nằm viện Thống kê mô âm sau nhiễm khuẩn huyết Điểm Charlson, NEWS, tả: Trung vị, PBS, qSOFA khoảng tứ phân vị 18 Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá phương pháp đánh giá (tiếp) Mục tiêu Tiêu chí đánh giá Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm thường gây nhiễm khuẩn huyết Đặc điểm đề kháng vi khuẩn Thống kê mô tả: Tổng số, tỷ lệ Nguồn gốc nhiễm khuẩn: Tiên phần trăm phát (CLABSI, không CLABSI), thứ phát Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với đặc điểm kháng thuốc tình trạng xuất viện Phương pháp đánh giá Yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng: giới tính, 65 tuổi, nhóm điểm Charlson, nằm viện dài ngày, bệnh gan, dùng kháng sinh trước đó, thủ thuật can thiệp Phân tích logistic đơn giản: tổng số, phần trăm, giá trị p Yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng: điểm Charlson, điểm NEWS, điểm PBS Phân tích logistic đơn giản: trung vị, giá trị p Tính đề kháng vi khuẩn Phân tích mô tả: giá trị % Sử dụng kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ: trước lấy mẫu, kháng sinh ban đầu, sau có kết kháng sinh đồ So sánh trung bình điểm NEWS Phép kiểm điểm PBS ngày lấy mẫu Wilconson rank sau ngày điều trị tesk: p 19 Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá phương pháp đánh giá (tiếp) Mục tiêu Tiêu chí đánh giá Phương pháp đánh giá Khảo sát Thời điểm sử dụng kháng sinh: trước lấy Phân tích mơ thực trạng sử mẫu, sau lấy mẫu, 24h, 48 giờ, tả: tổng số, dụng kháng sau 48 giờ, không điều trị giá trị % sinh, đánh giá Thời gian điều trị: ≤ 48 giờ, từ 3-6 ngày, 7-14 mối tương ngày, >14 ngày quan sử Kết điều trị: Ổn, xuất viện, đỡ, chuyển dụng kháng tuyến, nặng, xin sinh ban đầu Các kháng sinh lựa chọn ban đầu thích hợp với Đặc điểm bệnh nhân sau điều trị Phân tích Chi đặc điểm kháng sinh ban đầu, so sánh sử dụng bình phương: kháng thuốc kháng sinh ban đầu thích hợp khơng thích tình trạng xuất hợp: Điểm NEWS sau ngày điều trị, điểm viện PBS sau ngày điều trị, có tình trạng sốc tổng số, phần trăm, giá trị p nhiễm khuẩn Yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng viện Phân tích bệnh nhân: Tuổi, điểm Charlson >2, bệnh nhân logistic đơn có điểm PBS/ NEWS sau ngày điều trị giản: tổng số, không giảm, thở máy, nhiễm vi khuẩn đa phần trăm, kháng, thời gian nằm viện 14 ngày trước giá trị p nhiễm khuẩn huyết, phẫu thuật, chạy thận, thời gian điều trị nhiễm khuẩn (dưới ngày), có sốc nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp theo kháng sinh đồ 20 Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá phương pháp đánh giá (tiếp) Mục tiêu Tiêu chí đánh giá Phương pháp đánh giá Khảo sát thực Các yếu tố nguy bệnh nặng, xin Phân tích hồi trạng sử dụng kháng về: điểm Charlson >2, thời gian qui logistic đa sinh, đánh giá mối điều trị nhiễm khuẩn (dưới biến: B, p, OR, tương quan sử ngày), có sốc nhiễm khuẩn khoảng tin cậy dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với đặc điểm kháng thuốc tình trạng xuất viện 95% Phân tích sống cịn biến có sốc Mơ hình hồi nhiễm khuẩn, điểm Chalson lớn quy Cox: B, p, thời gian điều trị nhỏ HR, khoảng tin ngày cậy 95% Số liệu quản lý xử lý phần mềm Exel 2017 SPSS 20.0 Kết xem có ý nghĩa thống kê p0.05) Phân tích so sánh bắt cặp điểm NEWS điểm PBS ngày lẫy mẫu sau ngày nhóm bệnh nhân có kháng sinh ban đầu có phù hợp không phù hợp với kháng sinh đồ, kết p=0,00 p=0,01 Điểm NEWS điểm PBS ngày xác định nhiễm khuẩn huyết sau ngày điều trị đểu giảm (tình trạng lâm sàng bệnh nhân có cải thiện) có ý nghĩa thống kê hai nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ không phù hợp với kháng sinh đồ Chúng tơi thực phân tích để xác định yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị bệnh nhân Kết điều trị bệnh nhân vào kết ghi bệnh án Kết điểu trị bệnh nhân chia thành nhóm: nhóm bệnh 39 nhân trở nặng, xin nhóm bệnh nhân ổn, đỡ xuất viện chuyển xuống tuyến điều trị Bảng 3.14 Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng viện bệnh nhân Đặc điểm Nặng, (% ) Ổn, đỡ (% ) P Tuổi – trung bình 55,7 49,3 0,16 Điểm Chalson>2 40 (46 %) 23 (19,3 %) 0,005 Bệnh nhân có điểm PBS sau 46 (48,4 %) 49 (51,6 %) 0,092 42 (53,2 %) 37 (46,8 %) 0,14 Thở máy 28 (57,1 %) 21 (42,9 %) 0,14 Nhiễm vi khuẩn đa kháng 46 (39,7 %) 70 (60,3 %) 0,435 Thời gian nằm viện 14 ngày 54 (35,3 %) 99 (64,7 %) 0,01 Phẫu thuật 14 (42,5 %) 19 (57,5 %) 0,798 Chạy thận (40,9 %) 13 (59,1 %) 0,98 Thời gian điều trị nhiễm khuẩn 58 (67,4 %) 28 (32,6 %) 0,00 Có sốc nhiễm khuẩn 51 (83,6 %) 10 (6,4 %) 0,00 Sử dụng kháng sinh ban đầu 50 (57,5 %) 51( 42,5 %) 1,00 ngày điều trị khơng giảm Bệnh nhân có điểm NEWS sau ngày điều trị không giảm trước nhiễm khuẩn huyết (dưới ngày) không phù hợp với kháng sinh đồ Nhận xét: Điểm Charlson lớn 2, bệnh nhân nằm viện 14 ngày trước nhiễm khuẩn huyết, thời gian điều trị ngày có sốc nhiễm khuẩn yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng viện bệnh nhân khác biệt có ý nghĩa thống kê (p2 Có sốc nhiễm khuẩn Hằng số -2,367 Nhận xét: Từ kết phân tích, chúng tơi đưa phương trình hồi quy logistic: log(p/1-p) = -2,367 + 2,638 * (sốc nhiễm khuẩn) + 0,885 * (Charlson>2) + 1,802 * (điều trị ngày) Bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn có nguy bệnh diễn tiến nặng, xin tăng lên 13,9 lần, bệnh nhân có điểm Chalson lớn nguy bệnh nhân nặng, xin tăng 2,4 lần, bệnh nhân điều trị ngày nặng xin có nguy nặng, xin tăng lên 6,1 lần 41 Chúng thực phân tích sống cịn theo mơ hình hồi quy Cox để tính xác suất sống sót tích lũy mốc thời gian khác biến có sốc nhiễm khuẩn, điểm Chalson lớn thời gian điều trị nhỏ ngày Kết phân tích thể bảng 3.16 Bảng 3.16 Mơ hình hồi quy Cox dự báo biến cổ bệnh nặng, xin Yếu tố B P HR Khoảng tin cậy 95 % Có sốc nhiễm khuẩn 1,085 0,00 2,96 1,89-4,61 Điểm Chalson lớn 0,372 0,096 1,451 0,94-2,24 12,904 0,86 401,7 0,00-243 Thời gian điều trị ngày Nhận xét: Chỉ có yếu tố bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn làm tăng nguy nặng, xin p 0,05 Như vậy, bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn có nguy nặng, xin cao bệnh nhân khơng có sốc nhiễm khuẩn 2,96 lần 42 IV BÀN LUẬN 4.1 Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm Số liệu thu thập 2019 cho thấy vi khuẩn Gram âm tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Quốc Đạt cộng bệnh viện Nhiệt đới trung ương từ năm 2011 đến năm 2013 tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm 85,7% vi khuẩn Gram dương 14,3%, hay nghiên cứu Nguyễn Phương Dung bệnh viện Thống Nhất năm 2020 với tỷ lệ 69,8 % Các nghiên cứu khác Việt Nam giới xu hướng gia tăng nhiễm khuẩn huyết bệnh viên tác nhân vi khuẩn Gram âm gây điều cho thấy vi khuẩn Gram âm thực vấn đề cần phải trọng xem xét nghiên cứu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.2,3,22,49,50,51,52,53 Các vi khuẩn chiếm tỷ lệ phần trăm lớn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện năm 2019 Escherichia là: Acinetobacter coli; baumannii; Burkholderia Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; cepacia; Stenotrophomonas maltophilia; Staphylococcus aureus Kết tương tự với số liệu thu thập từ nhiều nghiên cứu Việt Nam giới, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết gồm Acinetobacter baumannii; Pseudomonas aeruginosa; Staphylococcus aureus, Escherichia hai vi coli; khuẩn Klebsiella Burkholderia pneumoniae; cepacia Stenotrophomonas maltophilia đề cập tới nghiên cứu 22,49,53,54,55,56,57,58,59 Stenotrophomonas maltophilia Klebsiella pneumoniae vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất, kết khác biệt với nghiên cứu khác Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae chủng phổ biến gây 43 nhiễm khuẩn huyết 4,5,17,18,19,20,60 Vi khuẩn Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia với tỷ lệ ngày tăng có xu hướng vượt qua vi khuẩn cịn lại Vi khuẩn Burkholderia cepacia mầm bệnh hội quan trọng bệnh nhân nhập viện, đặc biệt bệnh nhân bệnh mạn tính, xơ nang bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch, nhiên tỷ lệ Burkholderia cepacia ngày tăng bệnh nhân khơng bị xơ nang bùng phát dịch khơng có biện pháp kiểm sốt nhiễm khuẩn chặt chẽ (bùng phát Burkholderia cepacia ghi nhận nhiều nước giới), nghi ngờ bùng phát dịch phát trường hợp dương tính thời gian ngắn 61,62,63,64,64 Tương tự Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia vi khuẩn hội bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết nguy hiểm có nguy tử vong cao, vi khuẩn có tỷ lệ gây bệnh nhiều thứ hai số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết66,67,68,69 Việc tỷ lệ cao vi khuẩn Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia dấu hiệu cho thấy hai vi khuẩn cần quan tâm nhiều tương lại, đặc biệt với tính chất vi khuẩn gây bệnh hội có nguy bùng phát thành dịch, việc đưa thực biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn quan trọng để ngăn ngừa lây nhiễm (đặc biệt có nhiều ca nhiễm khoa phòng) cần trọng Thời gian nằm viện bệnh nhân tương tự nghiên cứu bệnh viện Huyết học với trung vị 13 ngày dài so với kết nghiên cứu bệnh viện Nhiệt đới trung ương với thời gian bệnh nhân có thời gian trước nhiễm nhỏ ngày 53,9% Thời gian bệnh nhân nằm viện điều trị nghiên cứu dài, đặc biệt với bệnh nhân bỏng thời gian điều trị lên tới 100 ngày 44 Điểm Charlson ghi nhận nghiên cứu giống với nghiên cứu viện Huyết học số nghiên cứu khác giới 1,4,70 Bệnh nhân nghiên cứu có bệnh mắc kèm tình trạng viêm nhiễm có tỷ lệ cao số bệnh mắc kèm Các bệnh mắc kèm có tỷ lệ cao bệnh thận, tăng huyết áp, ung thư, đái tháo đường, bệnh tim mạch, kết tương tự với nghiên cứu trước Việt Nam giới 1,4,49,70 Các kết nhiên cứu cho thấy, tình trạng lâm sáng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm thường chia thành nhóm, nhóm có tình trạng lâm sàng nhẹ khơng nghiêm trọng (NEWS từ 0-4) nhóm có tình trạng nặng nghiêm trọng (NEWS lớn 7) Kết khác với nghiên cứu viện Huyết học Điểm NEWS, điểm SIRS, điểm SOFA, điểm PBS điểm qSOFA thường sử dụng để đánh giá dự báo nhiễm khuẩn huyết Điểm NEWS dễ sử dụng, có độ nhạy độ xác cao, NEWS có giá trị tương đương cao tiên lượng, dự đoán tử vong so với điểm SIRS qSOFA Trong nghiên cứu chúng tôi, số xét nghiệm cần thiết không thu thập đủ tất bệnh nhân nên thang điểm NEWS, PBS qSOFA ba thang điểm sử dụng 71,72,73,74 Chỉ số bạch cầu, CRP nghiên cứu số có tất bệnh nhân khơng sử dụng để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân Các thủ thuật thực trước xét nghiệm gồm có: thở máy, đặt sonde tiểu, chạy thận, đặt catheter trung tâm, phẫu thuật Đặt thông tiểu thủ thuật thực nhiều 45 4.2 Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm thường gây nhiễm khuẩn huyết Trong 207 bệnh nhân có bệnh nhân xác định nhiễm khuẩn huyết lần Số vi khuẩn đa kháng chiếm 50% không chênh lệch lớn so với số vi khuẩn không đa kháng Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết chủ yếu, Klebsiella pneumoniae vi khuẩn có tỷ lệ phần trăm cao loại vi khuẩn có tỷ lệ gây bệnh cao Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia lại có tỷ lệ đa kháng thấp Trong vi khuẩn gây bệnh thường gặp lại, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ đa kháng khơng chênh lệch lớn so với tỷ lệ không đa kháng, vi khuẩn cịn lại có tỷ lệ đa kháng 75% đa kháng, đặc biệt Escherichia coli kháng 90% Những vi khuẩn gây bệnh lại, tỷ lệ đa kháng cao so với tỷ lệ không đa kháng Một nghiên cứu Ababneh MA cộng tình hình nhiễm khuẩn huyết ICU cho kết mầm bệnh MDR thường xuyên gây nhiễm khuẩn huyết cho bệnh nhân Acinetobacter baumannii (97,10%), Escherichia coli (87,36%), Klebsiella pneumoniae (84,88 %), Pseudomonas aeruginosa (58,83 %)101 Vi khuẩn tiết ESBL có tỷ lệ đa kháng 100% Trường hợp nhiễm khuẩn huyết tiên phát, vi khuẩn đa kháng không chênh lệch nhiều so với vi khuẩn không đa kháng Tuy nhiên trường hợp nhiễm khuẩn thứ phát, tỷ lệ vi khuẩn đa kháng hoàn toàn vượt trội Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn thứ phát chủ yếu loại vi khuẩn gây bệnh có tỷ lệ đa kháng cao Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa nguồn nhiễm khuẩn chủ yếu từ phổi, nước tiểu, từ vết thương, từ dịch mật Phổi đường vào nhiễm khuẩn huyết thứ phát Kết tương tự với 46 nghiên cứu Trần Thị Ánh Loan cộng Fuchs A cộng sự, khác với nghiên cứu Nguyễn Phương Dung cộng Leal HF cộng có kết đường tiết niệu đường vào nhiều 49,58,70,75 Trong 207 bệnh nhân, có 63 bệnh nhân đồng mắc nhiễm khuẩn vị trí khác tỷ lệ đa kháng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn cao nhiều so với tỷ lệ không đa kháng vi khuẩn Gram âm vi khuẩn gây bệnh chủ yếu so với vi khuẩn Gram dương Có trường hợp nhiễm hai loại vi khuẩn Gram âm Gram dương Kết cho thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết phải gánh chịu tình trạng nhiễm khuẩn phức tạp với nhiều tác nhân gây nhiễm khuẩn tình trạng đề kháng khác nhau, việc điều trị cho bệnh nhân trở nên khó khăn Nghiên cứu Leal cộng cho thây tỷ lệ nhiễm nhiều vi khuẩn 15,4 % tỷ lệ đa kháng 40,9 % 70 Vi khuẩn tiết ESBL gồm có vi khuẩn Escherichia coli vi khuẩn Klebsiella pneumoniae, tỷ lệ tiết ESBL khác với nghiên cứu Thái Lan: tỷ lệ tiết ESBL vi khuẩn Escherichia coli 28,9 % vi khuẩn Klebsiella pneumonia 25,8 %, nghiên cứu Nguyễn Ngọc Triển: 67 % so với 22 % Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ khác theo bệnh viện, quốc gia khu vực 3,76,77,78,79,80 Phân tích đơn biến thực để đánh giá yếu tố nguy gây nhiễm vi khuẩn đa kháng Trong yếu tố đưa vào phân tích, có yếu tố sử dụng catheter trung tâm có nguy cớ gây nhiễm vi khuẩn đa kháng Kết có khác biệt so với nghiên cứu trước giới, điều cho thấy tình hình nhiễm khuẩn khác bệnh viện đối tượng nghiên cứu, bệnh viện Chợ Rẫy, với tình trạng gia tăng tỷ lệ đa kháng vi khuẩn Gram âm, bệnh nhân điều trị nội trú có nguy bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm đa kháng tăng lên bệnh nhân sử 47 dụng catheter trung tâm Nghiên cứu Leal cộng cho thấy nguy nhiễm khuẩn Gram âm đa kháng tăng lên bệnh nhân nam, 60 tuổi, bệnh gan, nhiễm Klebsiella pneumoniae, sử dụng kháng sinh trước đây, hay tuổi tác nghiên cứu Carsodo T cộng 70,81 Trong vi khuẩn gây bệnh chủ yếu, hai vi khuẩn Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa nhạy với nhiều kháng sinh, hai vi khuẩn lại Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae đề kháng với đa số kháng sinh, Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia nhạy với kháng sinh sử dụng Colistin, Amikacin Tigecilin kháng sinh có tỷ lệ kháng thấp vi khuẩn thường găp Doxycillin có tỷ lệ nhạy cao Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa, nhiên thực tinh đề kháng Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Các kháng sinh nhóm C3-C4 có tính nhạy cảm thấp vời vi khuẩn Gram âm, số kháng sinh (ceftazidim) có tỷ lệ nhạy cảm cao vi khuẩn, kết tương tự nghiên cứu khác thực 82,83,84 Vi khuẩn tiết ESBL có tỷ lệ đề kháng thấp với kháng sinh nhóm Carbapenem, Amikacine, Colistin, Tigecyclin, kháng sinh nhóm Beta lactam có tỷ lệ kháng cao, có trường hợp kháng sinh bị kháng hoàn toàn Klebsiella pneumoniae có tỷ lệ đề kháng thấp với Tigecyclin, Amikacin Colistin, tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm Carbapenem 50%, đặc biệt nhóm kháng sinh Beta lactam tỷ lệ đề kháng cao (đều 70%) Klebsiella pneumoniae đề kháng cao so sánh với kháng sinh lại ̃70 Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa tăng đề kháng với Carbapenem báo cáo giới, ngồi tình trạng đồng kháng Carbapanems, Aminoglycoside, 48 Polymyxins Tigecycline, biến vi khuẩn thành mối đe dọa nguy hiểm Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp đồng kháng kháng sinh trên, tác nhân vi khuẩn Klebsiella pneumoniae Kết nghiên cứu vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết Brantyre, tỷ lệ đa kháng vi khuẩn từ năm 1998 đến năm 2016 tăng, Klebsiella pneumonia 45,5 %– 92 %, Escherichia coli từ 60 % - 69 % Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli kháng Carbapenem 55 % 79 ICU Trung Quốc, Bahrain tỷ lệ kháng Carbapenem Klebsiella pneumoniae 67%, Escherichia coli 50 %, Acinetobacter baumannii 60 %, Pseudomonas aeruginosa 25 %, kháng kháng sinh C3/C4 có tỷ lệ Klebsiella pneumoniae 67%, Escherichia coli 75 %, Acinetobacter baumannii 60 %, Pseudomonas aeruginosa %, Iran tỷ lệ kháng Imipenem Klebsiella pneumoniae 76,7 %, Acinetobacter baumannii 70,5 % 85,86,87,88 Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Triển cộng cho kết tỷ lệ nhạy Klebsiella pneumoniae Escherichia poli với kháng sinh nhóm C3/4 50 %- 60 % 25 %, Carbapenem 71 %- 76 % 90 %, Amikacin 95 % 85 % Acinetobacter baumannii có tỷ lệ kháng thấp với Colistin, Doxicylin STM, kháng sinh nhóm Carbapenem có tỷ lệ kháng cao (đều 70%) Một nghiên cứu Nam phi cho kết Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc, vi khuẩn đề kháng với hầu hết kháng sinh nhóm Betalactam, cịn nhạy cảm với Cefepim, nghiên cứu 79 ICU Trung Quốc cho thấy tỷ lệ kháng Carbapenem 68 % 89 Escherichia coli nhạy cảm với nhiều kháng sinh Gentamicin, Tigecilin, Amikacin, Colistin kháng sinh nhóm Carbapenem Các kháng sinh nhóm Beta lactam cịn nhạy với Escherichia coli 49 Piperacilin/tazobactam Cefoperazol/sulbactam Một nghiên cứu Daga AP cộng cự cho thấy chủng Escherichia coli có tỷ lệ đề kháng cao với Ampicillin (64,6 %), Ampicillin/sulbactam (56,3 %), STM (45,8 %), Ciprofloxacin (35,4 %), 18,8% phân lập kháng Gentamicin, 2,1% kháng Amikacin, 14,6% kháng Piperacillin/tazobactam 2,1 % phân lập kháng Carbapenems108.Tỷ lệ kháng Cephalosporin hệ tăng lên hàng nằm nghiên cứu khác Pseudomonas aeruginosa nhạy với nhiều kháng sinh, có kháng sinh Ticarcilin/a.clavulanic Piperacillin có tỷ lệ kháng 50%, kháng sinh lại nhạy với vi khuẩn Các nghiên cứu chủng Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ kháng cao với Aminoglycoside, Ceftazidime, Quinolones, Piperacillin/tazobactam Nghiên cứu 79 ICU Trung Quốc cho thấy tỷ lệ đa kháng 23 % Sự xuất đề kháng Colistin Pseudomonas aeruginosa báo cáo toàn giới Pseudomonas aeruginosa đa kháng có khả đề kháng cao, chứa nhiều gen kháng thuốc thường liên quan đến kết lâm sàng không thuận lợi 85,90,91,92,93 Burkholderia cepacia đề kháng 100% với Ticarcilin/a.clavulanic nhạy cảm với kháng sinh lại STM, Meropenem Levofloxacin Một số nghiên cứu tính đề kháng vi khuẩn Burkholderia cepacia cho kết độ nhạy cao với kháng sinh STM, Meropenem, tỷ lệ đề kháng Levofloxacin khác nghiên cứu vi khuẩn đề kháng cao với Ticarcilin/a.clavulanic, Ceftazidim kháng sinh có độ nhạy cao với vi khuẩn thường lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn huyết Burkholderia cepacia 63,94,95 50 Stenotrophomonas maltophilia nhạy cảm với STM Levofloxacin, kháng 50% với Ceftazidim Ticarcilin/a.clavulanic Vi khuẩn phân lập bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện giới có tính đề kháng cao với STM Levofloxacin, tỷ lệ đề kháng với Ceftazidim Ticarcilin/a.clavulanic khác báo cáo Tính đa kháng thuốc vi khuẩn ngày phổ biến, chất Stenotrophomonas maltophilia kháng nhiều loại kháng sinh nhờ gen có tiềm kháng kháng sinh, có báo cáo trường hợp xuất đề kháng STM, Levofloxacin, Beta lactam, Tetracycline, Chloramphenicol, Aminoglycosides Colistin 67,96,97,98,99,100 4.3 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với đặc điểm kháng thuốc tình trạng xuất viện Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước lấy mẫu để điều trị nhiễm khuẩn trước có tỷ lệ cao Kết cho thấy phần lớn bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trước sử dụng kháng sinh Thời gian điều trị bệnh nhân 14 ngày, từ 7-14 ngày, thời gian điều trị 3-6 ngày bệnh nhân điều trị 48 không khác biệt Đối với bệnh nhân điều trị 48 3-6 ngày thường bệnh nhân xuất viện trước thời gian có kết kháng sinh đồ Sau nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, phần lớn bệnh nhân tiếp tục với kháng sinh điều trị sử dụng Kết điều trị bệnh nhân chủ yếu ổn đỡ nhà bệnh nhân trở nặng, có nguy tử vong cao người nhà xin có tỷ lệ tương đương Bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị trước (ít 48 giờ) có trường hợp kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ Kết cho thấy Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 51 sử dụng kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ vi khuẩn, bệnh nhân có nguy mắc vi khuẩn Tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thấp tỷ lệ kháng sinh không phù hợp Sau có kết cấy kháng sinh đồ, tỷ lệ kháng sinh phù hợp kháng sinh đồ cao tỷ lệ kháng sinh không phù hợp Kết tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Phương Dung cộng bệnh viện Thống Nhất cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ 43,9 % 49 Kháng sinh ban đầu chủ yếu kháng sinh phối hợp Tỷ lệ phù hợp với kháng sinh đồ kháng sinh đơn trị cao kháng sinh phối hợp, hai nhỏ 50% Trường hợp sử dụng kháng sinh đơn trị, kháng sinh lựa chọn nhiều chiếm tỷ lệ 75% thuộc nhóm kháng sinh Carbapenem Cephalosporin cụ thể Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Cefoperazol/sulbactam Ceftriaxon Kháng sinh Imipenem kháng sinh lựa chọn nhiều nhất, Cefoperazol/sulbactam đứng thứ hai, nhiên tỷ lệ phù hợp với kháng sinh đồ thấp Đối với kháng sinh dạng phối hợp, kháng sinh Carbapenem, Cefoperazol/sulbactam, Amikacin, Colistin, kháng sinh nhóm Fluorquinilon Metronidazole kháng sinh thường lựa chọn, phối hợp với kháng sinh Linezolid, Vancomycin Teicoplatin (kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram dương) Phác đồ phối hợp Carbapenem Fluorquinilon Metronidazole có hay khơng có kháng sinh Linezolid, Vancomycin Teicoplatin chiếm tỷ lệ 50%, phác đồ Carbapenem phối hợp kháng sinh Linezolid, Vancomycin Teicoplatin có tỷ lệ cao nhất, nhiên tỷ lệ thích hợp thấp phác đồ thường lựa chọn Amikacin Colistin số kháng sinh có tỷ lệ nhạy với khuẩn cao nhiên phác đồ có mặt Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 Colistin Amikacin phối hợp với kháng sinh khác có tỷ lệ phù hợp khơng khác biệt nhiều với phác đồ khác, kháng sinh lại Gentamycin, Tigecillin Doxicillin không sử dụng điều trị ban đầu dạng phối hợp đơn trị Nghiên cứu Nguyễn Phương Dung cộng có kết kháng sinh đơn trị sử dụng có tỷ lệ 35,8 % kháng sinh phối hợp 64,2% Kháng sinh đơn trị lựa chọn nhiều Ceftriaxon Ciprofloxacin, kháng sinh phối hợp lựa chọn nhiều Ceftriaxon phối hợp với kháng sinh khác Carbapenem phối hợp Nghiên cứu Andre Fuchs cộng có kết 70% bệnh nhân điều trị kháng sinh lấy mẫu máu xét nghiệm, 74,8 % kháng sinh sử dụng dạng phối hợp, Ceftriaxon kháng sinh lựa chọn nhiều 87,4 %, tiếp Metronidazol 30,2 %, tỷ lệ nhạy cảm với Ceftriaxon 44,4 % Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Triển cộng cho kết kháng sinh lựa chọn nhiều Cephalosporin hệ C3-4 kháng sinh ban đầu thường dạng phối hợp, nhiều C34 phối hợp Carbapenem phối hợp Royo-Cebrecos C cộng đưa kết kháng sinh đơn trị sử dụng 55,3 % kháng sinh lựa chọn nhiều nhóm Betalactam với 45,9 % Nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết ICU Ababneh MA cộng cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Penicillin 65 %, Carbapenem 63 %, Fluoroquinolon 40,9%, Cephalosporin 30,4 % Aminoglycosid e 15,6 % 3,42,49,75,101 Điểm NEWS điểm PBS ngày xác định sau ngày nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp không phù hợp theo kháng sinh đồ không khác có ý nghĩa thống kê Kết cho thấy, cải thiện tình Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 trạng lâm sàng bệnh nhân không tương quan với việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp hay khơng Bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn khơng khác biệt hai nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp không phù hợp theo kháng sinh đồ, kết cho thấy sử dụng kháng sinh phù hợp không làm giảm nguy sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Phân tích so sánh trung bình điểm NEWS điểm PBS ngày lẫy mẫu sau ngày nhóm bệnh nhân có kháng sinh ban đầu có phù hợp khơng phù hợp với kháng sinh đồ Kết cho thấy, điểm NEWS điểm PBS ngày lẫy mẫu sau ngày điều trị đểu giảm có ý nghĩa thống kê hai nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ không phù hợp với kháng sinh đồ Điều cho thầy tình trạng lâm sàng cải thiện bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp không phù hợp, thay đổi tình trạng bệnh nhân yếu tố quan trọng việc lựa chọn kháng sinh điều trị Sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp yếu tố tăng nguy bệnh nhân nặng, xin Kết khác nghiên cứu thực số nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp yếu tố nguy bệnh nhân nặng/ tử vong số nghiên cứu khơng 49,103,104,102 Sử dụng sớm kháng sinh biện pháp giảm nguy vong, tăng hiểu điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 105,106,104 Tuy nhiên điều quan trọng sử dụng kháng sinh thích hợp sử dụng sớm loại kháng sinh nào, bệnh nhân có mức độ điều trị khẩn cấp thấp nên tránh vội vàng phán đoán, xét nghiệm thu thập quan sát trước bắt đầu điều trị 88,107,106 Các yếu tố khác điểm PBS, bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng, bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 kháng mắc kèm, bệnh nhân phẫu thuật, bệnh nhân chạy thận yếu tố nguy ảnh hưởng tới tình trạng xuất viện bệnh nhân Các yếu tố có sốc nhiễm khuẩn, điểm Charlson lớn 2, thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết ngày yếu tố làm tăng nguy bệnh nhân nặng xin Các yếu tố đưa vào phân tích đa biến Kết cho thấy có tình trạng sốc nhiễm khuẩn, thời gian điều trị ngày, điểm Chalson > yếu tố nguy ảnh hưởng tới tình trạng viện bệnh nhân, có sốc nhiễm khuẩn yếu tố dự báo mạnh cho kết điều trị bệnh nhân với tỷ số chênh 13,987 Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ diễn biến bệnh nặng, xin cao gấp 13,987 lần bệnh nhân khơng có sốc nhiễm khuẩn Bệnh nhân nặng, xin có thời gian điều trị ngày so với bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn huyết từ ngày trở lên có nguy diễn tiến bệnh nặng, xin nhiều gấp 6,064 lần, thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nguy diễn tiến nặng thường rơi vào ngày đầu điều trị Bệnh nhân vào viện có điểm bệnh mắc kèm Chalson điểm có nguy có kết điều trị nặng, xin gấp 2,23 lần so với bệnh nhân có điểm mắc kèm Chalson nhỏ Chúng thực phân tích sống sót theo mơ hình hồi quy Cox để tính xác suất sống sót tích lũy mốc thời gian khác biến có sốc nhiễm khuẩn, điểm Chalson lớn thời gian điều trị nhỏ ngày Chỉ có yếu tố bệnh nhân có shock nhiễm khuẩn làm tăng nguy nặng, xin về, hai yếu tố lại yếu tố làm tăng nguy nặng, xin Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 4.4 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 4.4.1 Ưu điểm nghiên cứu Thứ nhất: Chúng thực nghiên cứu hồi cứu từ liệu khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn bênh án bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện lớn số bệnh nhân xét nghiệm vi sinh từ bệnh phẩm máu có số lượng lơn, nhờ liệu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện sàng lọc thành viên khoa theo tiêu chuẩn mà đưa nên trình thu thập danh sách bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện diễn dễ dàng có độ xác cao tạo điều kiện thuận lợi để tiến hành nghiên cứu Thứ hai: Đặc điểm vi sinh tình hình đề kháng vi khuẩn khác sở điều trị, quốc gia vùng lãnh thổ, nghiên cứu đặc điểm vi sinh tình hình đề kháng bệnh viện cần thiết giúp nhân viên y tế có thêm thơng tin, từ đưa định điều trị thích hợp Thứ ba: Đề tài thực bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện đối tượng chưa có nhiều nghiên cứu, nghiên cứu khác giới Việt Nam thường tập trung vào đối tượng nhiễm khuẩn huyết không cụ thể nhiễm khuẩn huyết bệnh viện hay nhiễm khuẩn huyết bệnh viện tập trung đối tượng sử dụng catheter Thứ tư: Bệnh viện Chợ Rẫy đàng đẩy mạnh cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn, nghiên cứu cung cấp thêm thơng tin nhiễm khuẩn bệnh viện giúp bệnh viện đánh giá triển khai tốt hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 4.4.2 Hạn chế nghiên cứu Thứ nhất: Đây nghiên cứu hồi cứu thơng tin thu thập khơng đầy đủ tồn vẹn Thứ hai: Chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm nghiên cứu giúp đỡ tận tình thầy hướng dẫn q trình nghiên cứu xảy số sai sót Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua phân tích tình trạng sử dụng kháng sinh tình hình kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019, rút số kết luận sau: Nghiên cứu tiến hành nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019, tỷ lệ nhiêm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm 77,3% Vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là: Acinetobacter baumannii; Pseudomonas aeruginosa; Escherichia coli; Burkholderia cepacia; Klebsiella pneumoniae; Stenotrophomonas maltophilia Vi khuẩn Gram âm đa kháng chiếm 53,8% Burkholderia cepacia; Stenotrophomonas maltophilia loại vi khuẩn có tỷ lệ đa kháng thấp, Pseudomonas aeruginosa đa kháng mức độ trung bình Acinetobacter baumannii; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae có mức độ đa kháng cao Sử dụng catheter trung tâm yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram âm chủ yếu nhiễm khuẩn huyết tiên phát với tỷ lệ 90,7 % tỷ lệ CLABSI 27,7% Vi khuẩn tiết ESBL có tỷ kháng thấp với kháng sinh nhóm Carbapenem, Amikacine, Colistin, Tigecyclin, kháng sinh nhóm Beta lactam có tỷ lệ kháng cao Vi khuẩn Escherichia coli, Pseudomonas aeruginos, Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia nhạy với nhiều kháng sinh, hai vi khuẩn cịn lại Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae đề kháng với đa số kháng sinh Tỷ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thấp tỷ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp với kháng sinh đồ Kháng sinh ban đầu chủ yếu kháng sinh dạng phối hợp Điểm NEWS điểm PBS ngày xác định nhiễm khuẩn huyết sau ngày điều trị đểu giảm sử dụng kháng sinh ban đầ phù hợp không làm giảm nguy xuất sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân Có sốc nhiễm khuẩn, thời gian điều trị ngày, điểm Chalson > yếu tố nguy ảnh hưởng tới tình trạng viện bệnh nhân, có sốc nhiễm khuẩn dự báo mạnh cho kết điều trị bệnh nhân với tỷ số chênh 13,987 Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ diễn biến bệnh nặng, xin cao gấp 13,987 lần bệnh nhân khơng có shock nhiễm khuẩn Bệnh nhân có thời gian điều trị ngày so với bệnh nhân điều trị nhiễm khuẩn huyết từ ngày trở lên có nguy diễn tiến bệnh nặng, xin nhiều gấp 6,064 lần, thấy bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết có nguy diễn tiến nặng thường rơi vào ngày đầu điều trị Bệnh nhân vào viện có điểm bệnh mắc kèm Chalson điểm có nguy có kết điều trị nặng, xin gấp 2,23 lần so với bệnh nhân có điểm mắc kèm Chalson nhỏ KIẾN NGHỊ Trên sở kết nghiên cứu, đề xuất số kiến nghị sau: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 Cần tiếp tục triển khai giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt với bệnh nhân có nguy cao nhiễm khuẩn huyết bệnh viện để giảm nhiễm khuẩn bệnh viện Xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện kết kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh hợp lý giảm đề kháng kháng sinh, đặc biệt với kháng sinh cịn có độ nhạy cảm cao Khảo sát đánh giá tình hình vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường xuyên có gia tăng đề kháng vi khuẩn gặp gia tăng tỷ lệ gây bệnh vi khuẩn chưa nghiên cứu nhiều Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Đánh giá tình hình lựa chọn kháng sinh thích hợp bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị có nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện vi khuẩn Gram âm Đối với bệnh nhân có nguy cao bị sốc nhiễm khuẩn, nên xây dựng chế độ chăm sóc điều trị phù hợp để hạn chế xuất sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân, đặc biệt ngày đầu sau bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Vì xét nghiệm huyết học hóa sinh khơng ghi nhận tất bệnh nhân thời điểm nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, đưa kiến nghị nên sử dụng điểm đánh giá NEWS, PBS qSOFA bênh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh i TÀI LIỆU THAM KHẢO Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A Sepsis and septic shock Lancet 2018;392(10141):75-87 Holmes CL, Anderson MT, Mobley HLT, Bachman MA Pathogenesis of Gram-Negative Bacteremia Clin Microbiol Rev 2021;34(2) Published 2021 Mar 10 Nguyễn Ngọc Triển Phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinhvà sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klepsiella pneumoniae Escherichia ecoli viện Huyết học – Truyền máu trung ương 2020 Dat VQ, Vu HN, Nguyen The H, et al Bacterial bloodstream infections in a tertiary infectious diseases hospital in Northern Vietnam: aetiology, drug resistance, and treatment outcome BMC Infect Dis 2017;17(1):493 Published 2017 Jul 12 Bệnh viện Chợ Rẫy (2020) Quy trình thực hành kiểm sốt nhiễm khuẩn trang Bộ Y Tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Fernando SM, Rochwerg B, Seely AJE “Clinical implications of the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)” CMAJ 2018;190(36): Singer, M., Deutschman, C S., Seymour, C W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., Bellomo, R., Bernard, G R., Chiche, J D., Coopersmith, C M., Hotchkiss, R S., Levy, M M., Marshall, J C., Martin, G S., Opal, S M., Rubenfeld, G D., van der Poll, T., Vincent, J L., & Angus, D C (2016) “The Third International Consensus Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ii Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)” JAMA, 315(8), 801–810 Bộ y tế (2017) Quyết định việc phê duyệt hướng dẫn Kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám chữa bệnh 10.Shorr AF, Tabak YP, Killian AD, Gupta V, Liu LZ, Kollef MH Healthcare-associated bloodstream infection: A distinct entity? Insights from a large U.S database Crit Care Med 2006;34(10):2588-2595 11.Al-Tawfiq JA, Tambyah PA Healthcare associated infections (HAI) perspectives J Infect Public Health 2014;7(4):339-344 12.Napolitano L M (2018) “Sepsis 2018: Definitions and Guideline Changes” Surgical infections, 19(2), 117–125 13.Hsu CC, Wei TS, Huang CC, Chen YM Endotoxemia is associated with acute coronary syndrome in patients with end stage kidney disease BMC Nephrol 2017;18(1):235 Published 2017 Jul 12 doi:10.1186/s12882-017-0652-0 14.Fakih MG, Bufalino A, Sturm L, et al Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, central-line-associated bloodstream infection (CLABSI), and catheter-associated urinary tract infection (CAUTI): The urgent need to refocus on hardwiring prevention efforts Infect Control Hosp Epidemiol 2022;43(1):26-31 doi:10.1017/ice.2021.70 15.CDC, “what is the sepsis?” 16.Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, Dunne WM, Micek S, Kollef M “Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gramnegative severe sepsis.” Crit Care Med 2011;39(8):1859-1865 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh iii 17.Hanger HC, Bloor M Inpatient healthcare-associated bloodstream infections in older people Intern Med J 2019;49(9):1173-1177 doi:10.1111/imj.14430 18.Alhumaid S, Al Mutair A, Al Alawi Z, et al Antimicrobial susceptibility of gram-positive and gram-negative bacteria: a 5-year retrospective analysis at a multi-hospital healthcare system in Saudi Arabia Ann Clin Microbiol Antimicrob 2021;20(1):43 Published 2021 Jun 12 doi:10.1186/s12941-021-00450-x 19.Mutair AA, Alhumaid S, Alawi ZA, et al Five-year resistance trends in pathogens causing healthcare-associated infections at a multi-hospital healthcare system in Saudi Arabia, 2015-2019 J Glob Antimicrob Resist 2021; 25:142-150 20.Wang X, Zhao C, Li H, et al Sheng Wu Gong Cheng Xue Bao 2018;34(8):1205-1217 21.Bookstaver PB, Nimmich EB, Smith TJ 3rd, et al Cumulative Effect of an Antimicrobial Stewardship and Rapid Diagnostic Testing Bundle on Early Streamlining of Antimicrobial Therapy in Gram-Negative Bloodstream Infections Antimicrob Agents Chemother 2017;61(9): e00189-17 Published 2017 Aug 24 22.Diekema DJ, Hsueh PR, Mendes RE, et al The Microbiology of Bloodstream Infection: 20-Year Trends from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program Antimicrob Agents Chemother 2019;63(7): e00355-19 Published 2019 Jun 24 23.CDC, “Antibiotic resistance threads in the USA 2019” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh iv 24.Bộ Y Tế (2013), Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc 25.Pharmacotherapy Principles and Practice, Fifth Edition; chương 82 sepsis and sepsis shock 26.Ababneh MA, Al Domi M, Rababa'h AM Antimicrobial use and mortality among intensive care unit patients with bloodstream infections: implications for stewardship programs Heliyon 2022;8(8): e10076 Published 2022 Aug 27.Goldstein, E., MacFadden, D R., Karaca, Z., Steiner, C A., Viboud, C., & Lipsitch, M (2019) “Antimicrobial resistance prevalence, rates of hospitalization with septicemia and rates of mortality with sepsis in adults in different US states” International journal of antimicrobial agents, 54(1), 23–34 28.Liu Z, Meng Z, Li Y, et al Prognostic accuracy of the serum lactate level, the SOFA score and the qSOFA score for mortality among adults with Sepsis Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019;27(1):51 Published 2019 Apr 30 29.Cardoso T, Ribeiro O, Aragão IC, Costa-Pereira A, Sarmento AE Additional risk factors for infection by multidrug-resistant pathogens in healthcare-associated infection: a large cohort study BMC Infect Dis 2012; 12:375 Published 2012 Dec 26 30.Grundmann H, Glasner C, Albiger B, et al Occurrence of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in the European Enterobacteriaceae survey (EuSCAPE): of a carbapenemase-producing prospective, study Lancet Infect Dis 2017;17(2):153-163 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn multinational Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh v 31.Balkhair A, Al-Muharrmi Z, Al'Adawi B, et al Prevalence and 30-day all-cause mortality of carbapenem-and colistin-resistant bacteraemia caused by Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, and Klebsiella pneumoniae: Description of a decade-long trend Int J Infect Dis 32.D'Abbondanza JA, Shahrokhi S Burn Infection and Burn Sepsis Surg Infect (Larchmt) 2021;22(1):58-64 33.Karakonstantis S, Kritsotakis EI, Gikas A Treatment options for K pneumoniae, P aeruginosa and A baumannii co-resistant to carbapenems, aminoglycosides, polymyxins and tigecycline: an approach based on the mechanisms of resistance to carbapenems Infection 2020;48(6):835-851 34.Jahani-Sherafat S, Razaghi M, Rosenthal VD, et al Device-associated infection rates and bacterial resistance in six academic teaching hospitals of Iran: Findings from the International Nocosomial Infection Control Consortium (INICC) J Infect Public Health 2015;8(6):553561 35.Tam, V H., Rogers, C A., Chang, K T., Weston, J S., Caeiro, J P., & Garey, K W (2010) “Impact of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bacteremia on patient outcomes” Antimicrobial agents and chemotherapy, 54(9), 3717–3722 36.Sid Ahmed MA, Hamid JM, Husain AA, et al Clinical outcomes, molecular epidemiology and resistance mechanisms of multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa isolated from infections from Qatar Ann Med 2021;53(1):2345-2353 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn bloodstream Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh vi 37.Alnimr AM, Alamri AM Antimicrobial activity of cephalosporin-betalactamase inhibitor combinations against drug-susceptible and drugresistant Pseudomonas aeruginosa strains J Taibah Univ Med Sci 2020;15(3):203-210 Published 2020 May 12 38.Awanye AM, Ibezim CN, Stanley CN, Onah H, Okonko IO, Egbe NE Multidrug-Resistant and Extremely Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa in Clinical Samples From a Tertiary Healthcare Facility in Nigeria Turk J Pharm Sci 2022;19(4):447-454 39.Herrera S, Bodro M, Soriano A Predictors of multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa involvement in bloodstream infections Curr Opin Infect Dis 2021;34(6):686-692 40.Leão, A C., Menezes, P R., Oliveira, M S., & Levin, A S (2016) “Acinetobacter spp are associated with a higher mortality in intensive care patients with bacteremia: a survival analysis” BMC infectious diseases, 16, 386 41.De Waele, J J., Akova, M., Antonelli, M., Canton, R., Carlet, J., De Backer, D., Dimopoulos, G., Garnacho-Montero, J., Kesecioglu, J., Lipman, J., Mer, M., Paiva, J A., Poljak, M., Roberts, J A., Rodriguez Bano, J., Timsit, J F., Zahar, J R., & Bassetti, M (2018) “Antimicrobial resistance and antibiotic stewardship programs in the ICU: insistence and persistence in the fight against resistance A position statement from ESICM/ESCMID/WAAAR round table on multi-drug resistance” Intensive care medicine, 44(2), 189–196 42.Zilberberg, M D., Shorr, A F., Micek, S T., Vazquez-Guillamet, C., & Kollef, M H (2014) “Multi-drug resistance, inappropriate initial Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh vii antibiotic therapy and mortality in Gram-negative severe sepsis and septic shock: a retrospective cohort study” Critical care (London, England), 18(6), 596 43.Bệnh viện Chợ Rẫy (2020) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020, trang 97-101 44.Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance Clin Microbiol Infect 2012;18(3):268-281 45.Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation J Chronic Dis 1987;40(5):373-383 46.Al-Hasan MN, Baddour LM Resilience of the Pitt Bacteremia Score: Decades and Counting [published correction appears in Clin Infect Dis 2019 Nov 27;69(12):2238] Clin Infect Dis 2020;70(9):1834-1836 47.Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations versus monotherapy Antimicrob Agents Chemother 1992;36(12):2639-2644 48.Physicians Royal College of (2017), National early warning score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS 49.Nguyễn Phương Dung, Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Thống Nhất 2020 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh viii 50.Mitchell E, Pearce MS, Roberts A Gram-negative bloodstream infections and sepsis: risk factors, screening tools and surveillance Br Med Bull 2019;132(1):5-15 51.Quillici MCB, Resende DS, Gonỗalves IR, et al Gram-negative bacilli bacteremia: a years retrospective study in a referral Brazilian tertiarycare teaching hospital J Med Microbiol 2021 52.Deptuła A, Trejnowska E, Dubiel G, et al Prevalence of healthcareassociated infections in Polish adult intensive care units: summary data from the ECDC European Point Prevalence Survey of Hospitalassociated Infections and Antimicrobial Use in Poland 2012-2014 J Hosp Infect 2017;96(2):145-150 53.Phu VD, Wertheim HF, Larsson M, et al Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units PLoS One 2016;11(1): e0147544 Published 2016 Jan 29 54.Russo Fiorino G, Maniglia M, Marchese V, et al Healthcare-associated infections over an eightyear period in a large university hospital in Sicily (Italy, 2011-2018) J Infect Prev 2021;22(5):220-230 55.Patil RK, Kabera B, Muia CK, Ale BM Hospital acquired infections in a private paediatric hospital in Kenya: a retrospective cross-sectional study Pan Afr Med J 2022; 41:28 Published 2022 Jan 11 56.Le NK, Hf W, Vu PD, et al High prevalence of hospital-acquired infections caused by gram-negative carbapenem resistant strains in Vietnamese pediatric ICUs: A multi-centre survey Medicine (Baltimore) 2016;95(27): e4099 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn point prevalence Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ix 57.Trần Thị Thanh Nga Tác nhân nhiễm khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết đề kháng kháng sinh khoa ICU, bệnh viện Chợ Rẫy.2015 Tạp chí y học TP HCM, tập 19 (1), trang 414-420 58.Trần Thị Ánh Loan Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị bệnh viện Thống Nhất, TP HCM 2018 Tạp chí y học, tập 22 (6), trang 116-120 59.Lê Thị Kim Nhung Một số đặc điểm lâm sàng tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết người cao tuổi 2014 Tạp chí y học TP HCM tập 18 (3), trang 192-197 60.Dallal MM, Telefian CF, Hajia M, et al Identification and molecular epidemiology of nosocomial outbreaks due to Burkholderia cepacia in cystic fibrosis patients of Masih Daneshvary Hospital, Iran J Prev Med Hyg 2014;55(1):27-30 61.Lee YM, Park KH, Moon C, et al Management and outcomes of Burkholderia cepacia complex bacteremia in patients without cystic fibrosis: a retrospective observational study Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2020;39(11):2057-2064 62.Pinilla MI, Cobos-Trigueros N, Soriano Á, et al Bacteriemias por Burkholderia cepacia: análisis prospectivo de 33 episodios [Burkholderia cepacia bacteremia: a prospective analysis of 33 episodes] Rev Esp Quimioter 2011;24(4):209-212 63.Bressler AM, Kaye KS, LiPuma JJ, et al Risk factors for Burkholderia cepacia complex bacteremia among intensive care unit patients without cystic fibrosis: a case-control study Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(8):951-958 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh x 64.De Smet B, Veng C, Kruy L, et al Outbreak of Burkholderia cepacia bloodstream infections traced to the use of Ringer lactate solution as multiple-dose vial for catheter flushing, Phnom Penh, Cambodia Clin Microbiol Infect 2013;19(9):832-837 65.Wang CH, Lin JC, Lin HA, et al Comparisons between patients with trimethoprim-sulfamethoxazole-susceptible sulfamethoxazole-resistant and trimethoprim- Stenotrophomonas maltophilia monomicrobial bacteremia: A 10-year retrospective study J Microbiol Immunol Infect 2016;49(3):378-386 66.Alsuhaibani M, Aljarbou A, Althawadi S, Alsweed A, Al-Hajjar S Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in children: risk factors and mortality rate Antimicrob Resist Infect Control 2021;10(1):19 Published 2021 Jan 22 67.Kim SH, Cho SY, Kang CI, et al Clinical predictors of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in adult patients with hematologic malignancy Ann Hematol 2018;97(2):343-350 68.Kim EJ, Kim YC, Ahn JY, et al Risk factors for mortality in patients with Stenotrophomonas maltophilia bacteremia and clinical impact of quinolone-resistant strains BMC Infect Dis 2019;19(1):754 Published 2019 Aug 28 69.Leal HF, Azevedo J, Silva GEO, et al Bloodstream infections caused by multidrug-resistant gram-negative bacteria: epidemiological, clinical and microbiological features BMC Infect Dis 2019;19(1):609 Published 2019 Jul 11 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xi 70.Usman OA, Usman AA, Ward MA Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department Am J Emerg Med 2019;37(8):1490-1497 71.Goulden R, Hoyle MC, Monis J, et al qSOFA, SIRS and NEWS for predicting inhospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis Emerg Med J 2018;35(6):345-349 72.Almutary A, Althunayyan S, Alenazi K, et al National Early Warning Score (NEWS) as Prognostic Triage Tool for Septic Patients Infect Drug Resist 2020;13:3843-3851 Published 2020 Oct 27 73.Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit JAMA 2017;317(3):290-300 74.Girometti N, Lewis RE, Giannella M, et al Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: epidemiology and impact of inappropriate empirical therapy Medicine (Baltimore) 2014;93(17):298-309 75.Zeng C, Wu A, Li L, Jia H Multi-center prospective study on central line-associated bloodstream infections in 79 ICUs of China BMC Infect Dis 2021;21(1):1208 Published 2021 Dec 76.Xiao S, Tang C, Zeng Q, et al Antimicrobial Resistance and Molecular Epidemiology of Escherichia coli From Bloodstream Infection in Shanghai, China, 2016-2019 Front Med (Lausanne) 2022;8:803837 Published 2022 Jan 10 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xii 77.Ghenea AE, Zlatian OM, Cristea OM, et al TEM,CTX-M,SHV Genes in ESBL-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae Isolated from Clinical Samples in a County Clinical Emergency Hospital Romania-Predominance of CTX-M- 15 Antibiotics (Basel) 2022;11(4):503 Published 2022 Apr 10 78.Liang T, Xu C, Cheng Q, Tang Y, Zeng H, Li X Epidemiology, Risk Factors, and Clinical Outcomes of Bloodstream Infection due to Extended-Spectrum coli and Klebsiella Beta-Lactamase-Producing Escherichia pneumoniae in Hematologic Malignancy: A Retrospective Study from Central South China Microb Drug Resist 2021;27(6):800-808 79.Lazzaro A, De Girolamo G, Filippi V, et al The Interplay between Host Defense, Infection, and Clinical Status in Septic Patients: A Narrative Review Int J Mol Sci 2022;23(2):803 Published 2022 Jan 12 80.Cardoso T, Ribeiro O, Aragão IC, Costa-Pereira A, Sarmento AE Additional risk factors for infection by multidrug-resistant pathogens in healthcare-associated infection: a large cohort study BMC Infect Dis 2012;12:375 Published 2012 Dec 26 81.Alhumaid S, Al Mutair A, Al Alawi Z, et al Antimicrobial susceptibility of gram-positive and gram-negative bacteria: a 5-year retrospective analysis at a multi-hospital healthcare system in Saudi Arabia Ann Clin Microbiol Antimicrob 2021;20(1):43 Published 2021 Jun 12 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xiii 82.Li SG, Liao K, Su DH, et al Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2020;100(47):3775-3783 83.Salmanov A, Vozianov S, Kryzhevsky V, Litus O, Drozdova A, Vlasenko I Prevalence of healthcare-associated infections and antimicrobial resistance in acute care hospitals in Kyiv, Ukraine J Hosp Infect 2019;102(4):431-437 84.Tam.V H., Rogers, C A., Chang, K T., Weston, J S., Caeiro, J P., & Garey, K W (2010) “Impact of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bacteremia on patient outcomes” Antimicrobial agents and chemotherapy, 54(9), 3717–3722 85.Nivesvivat T, Piyaraj P, Thunyaharn S, Watanaveeradej V, Suwanpakdee D Clinical epidemiology, risk factors and treatment outcomes of extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae bacteremia among children in a Tertiary Care Hospital, Bangkok, Thailand BMC Res Notes 2018;11(1):624 Published 2018 Aug 29 86.Daga AP, Koga VL, Soncini JGM, et al Escherichia coli Bloodstream Infections in Patients at a University Hospital: Virulence Factors and Clinical Characteristics Front Cell Infect Microbiol 2019;9:191 Published 2019 Jun 87.Wyres KL, Nguyen TNT, Lam MMC, et al Genomic surveillance for hypervirulence and multi-drug resistance in invasive Klebsiella pneumoniae from South and Southeast 2020;12(1):11 Published 2020 Jan 16 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Asia Genome Med Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xiv 88.Musicha P, Cornick JE, Bar-Zeev N, et al Trends in antimicrobial resistance in bloodstream infection isolates at a large urban hospital in Malawi (1998-2016): a surveillance study Lancet Infect Dis 2017;17(10):1042-1052 89.Timsit JF, Ruppé E, Barbier F, Tabah A, Bassetti M Bloodstream infections in critically ill patients: an expert statement Intensive Care Med 2020;46(2):266-284 90.Sid Ahmed MA, Hamid JM, Husain AA, et al Clinical outcomes, molecular epidemiology and resistance mechanisms of multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa isolated from bloodstream infections from Qatar Ann Med 2021;53(1):2345-2353 91.Alnimr AM, Alamri AM Antimicrobial activity of cephalosporin-betalactamase inhibitor combinations against drug-susceptible and drugresistant Pseudomonas aeruginosa strains J Taibah Univ Med Sci 2020;15(3):203-210 Published 2020 May 12 92.Awanye AM, Ibezim CN, Stanley CN, Onah H, Okonko IO, Egbe NE Multidrug-Resistant and Extremely Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa in Clinical Samples From a Tertiary Healthcare Facility in Nigeria Turk J Pharm Sci 2022;19(4):447-454 93.Musicha P, Cornick JE, Bar-Zeev N, et al Trends in antimicrobial resistance in bloodstream infection isolates at a large urban hospital in Malawi (1998-2016): a surveillance study Lancet Infect Dis 2017;17(10):1042-1052 94.Devanga Ragupathi NK, Veeraraghavan B Accurate identification and epidemiological characterization of Burkholderia cepacia complex: an Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xv update Ann Clin Microbiol Antimicrob 2019;18(1):7 Published 2019 Feb 95.Bao H, Qiao Y, Liu D, et al The clinical impact of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia on the 30-day mortality rate in patients with hematologic disorders: a single-institution experience Infection 2020;48(2):205-212 96.Velázquez-Acosta C, Zarco-Márquez S, Jiménez-Andrade MC, Volkow-Fernández P, Cornejo-Juárez P Stenotrophomonas maltophilia bacteremia and pneumonia at a tertiary-care oncology center: a review of 16 years Support Care Cancer 2018;26(6):1953-1960 97.Gajdács M, Urbán E Epidemiological Trends and Resistance Associated with Stenotrophomonas maltophilia Bacteremia: A 10-Year Retrospective Cohort Study in a Tertiary-Care Hospital in Hungary Diseases 2019;7(2):41 Published 2019 May 31 98.El Chakhtoura NG, Saade E, Iovleva A, et al Therapies for multidrug resistant and extensively drug-resistant non-fermenting gram-negative bacteria causing nosocomial infections: a perilous journey toward 'molecularly targeted' therapy Expert Rev Anti Infect Ther 2018;16(2):89-110 99.Mojica MF, Humphries R, Lipuma JJ, et al Clinical challenges treating Stenotrophomonas maltophilia infections: an update JAC Antimicrob Resist 2022;4(3):dlac040 Published 2022 May 100.Royo -Cebrecos C, Gudiol C, Ardanuy C, Pomares H, Calvo M, Carratalà J A fresh look at polymicrobial bloodstream infection in Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvi cancer patients PLoS One 2017;12(10): e0185768 Published 2017 Oct 24 101.Chang TH, Chuang YC, Wang JT, Sheng WH Clinical characteristics and outcomes of non-cystic fibrosis patients with Burkholderia cepacia complex bacteremia at a medical center in Taiwan [published online ahead of print, 2021 Oct 8] J Microbiol Immunol Infect 2021; S1684-1182(21)00198-5 102.Rhee C, Kadri SS, Dekker JP, et al Prevalence of AntibioticResistant Pathogens in Culture-Proven Sepsis and Outcomes Associated With Inadequate and Broad-Spectrum Empiric Antibiotic Use JAMA Netw Open 2020;3(4): e202899 Published 2020 Apr 103.Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, et al The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis Am J Respir Crit Care Med 2017;196(7):856-863 104.Richter DC, Heininger A, Brenner T, et al Bakterielle Sepsis : Diagnostik und kalkulierte Antibiotikatherapie [Bacterial sepsis : Diagnostics and calculated antibiotic therapy] Anaesthesist 2017;66(10):737-761 105.Lazzaro A, De Girolamo G, Filippi V, et al The Interplay between Host Defense, Infection, and Clinical Status in Septic Patients: A Narrative Review Int J Mol Sci 2022;23(2):803 Published 2022 Jan 12 106.Strich JR, Heil EL, Masur H Considerations for Empiric Antimicrobial Therapy in Sepsis and Septic Shock in an Era of Antimicrobial Resistance J Infect Dis 2020;222(Suppl 2):S119-S131 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii 107.Niederman MS, Baron RM, Bouadma L, et al Initial antimicrobial management of sepsis Crit Care 2021;25(1):307 Published 2021 Aug 26 108.Daga AP, Koga VL, Soncini JGM, et al Escherichia coli Bloodstream Infections in Patients at a University Hospital: Virulence Factors and Clinical Characteristics Front Cell Infect Microbiol 2019; 9:191 Published 2019 Jun Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xiv PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Ngày thu thập: Mã số nghiên cứu: Số nhập viện: Họ tên (viết tắt tên) Ngày tháng năm sinh  Nam  Nữ Điều trị tuyến trước  Có  Khơng Bệnh mãn tính kèm  Tiểu đường  COPD  Tim mạch  Suy đa quan  Suy thận  Giới tính Địa (tỉnh, thành phố): Chiều cao, cân nặng Ngày nhập viện Ngày xuất viện Chẩn đoán nhập viện Chẩn đoán xuất viện Khác:………………… Kháng sinh điều trị trước  Có:…………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Khơng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xv Khoa phòng điều trị trước cấy KSĐ Phẫu thuật  Có  Khơng Thủ thuật xâm lấn Nội khí quản  Có  Khơng Catheter  Có  Khơng Sonde tiểu  Có  Khơng Sonde dày, tá tràng  Có  Khơng Khác: Thơng số ngày lấy mẫu sau ngày Nhiệt độ Nhịp thở, nhịp tim Huyết áp SpO2 Ý thức Bạch cầu, CRP, Procalcitonin, Creatinin Chỉ định làm kháng sinh  Có, đồ ngày…………… Kháng sinh Liều Cách dùng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Khơng Từ ngày Đến ngày Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvi Kết điều trị  Khỏe, hồi phục  Tử vong  Nặng, xin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Khác: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHIẾU GHI NHẬN KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ Họ tên (viết tắt tên) Ngày làm KSĐ Ngày trả kết Vi khuẩn phân lập Cấy máu  KẾT QUẢ VỀ ĐỘ NHẠY CẢM Kết kháng sinh đồ S I R N Ngày lấy mẫu ……………………… Ngày có kết ……………………… MIC …………………  Khơng đáp ứng điều trị Nặng  Có ghi nhận bệnh nhân  Rất nặng, người nhà xin  Tử vong nhiễm khuẩn Tử vong  Tử vong nguyên nhân khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xviii Kết kháng sinh đồ S I R N  Nhóm  Nhóm  Nhóm  Khơng có thơng tin Phân tầng nguy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xviii PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN Điểm PBS Tiêu chí Điểm Sốt Tiêu chí Điểm Tình trạng thần kinh ≥40oC ≤35oC Cảnh báo 35,1-36oC 39,0- Lẫn lộn 36,1-38,9 oC Lú lẫn Thở máy Hôn mê Trụy tim Tụt huyết áp: HATT tụt 39,9oC 30mmHg HATTr tụt 20 mmHg/ cần thuốc vận mạch TTM/ HATT 20% nhiễm khuẩn nặng) 8h nhiễm (hoặc Meropenem 1g khuẩn huyết nặng) TTM 8h hoặc Fosfomicin 6- Ceftazidime/Avibactam 12g/ ngày TTM, chia Enterobacteriacea 2.5g TTM 8h tiết ESBL + Levofloxacin 750mg 6-8h Meropenem/ varobactam 4g TTM Enterococus spp TTM 24h, 500mg Pseudomonas TTM 12h aeruginosa nhiễm khuẩn nặng ± Amikacin 15mg/kg Tụ cầu vàng 8h) ciprofloxacin 400mg TTM 24h TTM 12h (mỗi 8h Gentamicin 5mg/kg nhiễm khuẩn nặng) TTM 24h (7mg/kg TTM mối 24h Cân nhắc thêm KS Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xxvi phủ vi khuẩn Gram dương nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng/ đe dọa tính mạng: Linezolid/vancomicin Áp xe quanh thận Tụ cầu vàng Enterobacteriacea Vancomycin liều tải 25-30mg/kg TTM, sau trì 15-20mg/kg TTM 8-12h(hoặc Linezolid 600mg TTM 12h Teicoplatin liều tải 12mg/kg TTM 12h x liều đầu, sau 12mg/kg TTM 24h) + Cefepime 2g TTM 12h (2g TTM 8h nhiễm khuẩn huyết nặng) Fosfomicin 6-12g/ ngày TTM, chia 6-8h Meropenem/ varobactam 4g TTM 8h) Nhiễm Enterobacteriacea Phác đồ kháng sinh bệnh nhân nặng, đe khuẩn dọa tính mạng: bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/ huyết từ da Streptococus nhóm A mơ Tụ vầu vàng mềm Vi khuẩn kị khí sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân nhập khoa hồi sức Piperacillin/ Doripeneme 0.5g Tazobactam 4.5g TTM TTM 8h 6h Tigecycline liều tải Imipenem/cilastatin 100mg TTM, liều 0.5g TTM 6h (1g trì 50mg TTM nhiễm khuẩn nặng) 12h 5g (hoặc Meropenem 1g Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn TTM 8h Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xxvii TTM 8h + Vancomycin liều tải 25-30mg/kg TTM, sau trì 15-20mg/kg TTM 8-12h(hoặc Linezolid 600mg TTM 12h Teicoplatin liều tải 12mg/kg TTM 12h Levofloxacin 750mg TTM 24h, 500mg TTM 12h nhiễm khuẩn nặng ciprofloxacin 400mg TTM 12h (mỗi 8h nhiễm khuẩn nặng) x liều đầu, sau + Vancomycin liều 12mg/kg TTM tải 25-30mg/kg TTM, 24h) sau trì 15- + Clindamycin 600mg TTM 8h (900mg TTM 8h nhiễm khuẩn nặng) 20mg/kg TTM 8-12h Daptomicin 6mg/kg TTM 24h Telavancin 10mg/kg TTM mối 24h Ceftaroline 600mg TTM 12h Nhiễm Nguy cao nhiễm Imipenem/cilastatin Piperacillin/ khuẩn vi khuẩn Gram âm 0.5g TTM 6h (1g Tazobactam 4.5g huyết Gram dương đa nhiễm khuẩn nặng) TTM 6h (hoặc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xxviii từ kháng, ý nguy (hoặc Meropenem 1g Ceftazidime 2g CVC nhiễm nấm TTM 8h 8h Cefepime 2g Candida Ceftazidime/Avibactam TTM 12h (2g 2.5g TTM 8h + Vancomycin liều tải 25-30mg/kg TTM, sau TTM 8h nhiễm khuẩn huyết nặng) trì 15-20mg/kg + Levofloxacin TTM 8-12h(hoặc 750mg TTM Linezolid 600mg TTM 24h, 500mg TTM 12h 12h nhiễm Teicoplatin liều tải khuẩn nặng 12mg/kg TTM 12h ciprofloxacin 400mg x liều đầu, sau TTM 12h (mỗi 12mg/kg TTM 8h nhiễm khuẩn 24h) nặng) ± Colistin nghi ngờ + Vancomycin liều nhiễm CRE tải 25-30mg/kg TTM, sau trì 1520mg/kg TTM 8-12h(hoặc Linezolid 600mg TTM 12h Teicoplatin liều tải 12mg/kg TTM 12h x liều đầu, sau 12mg/kg Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xxix PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ VỀ XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SHOCK NHIỄM KHUẨN 2016 VÀ CẬP NHẬT 2018 I Hướng dẫn quốc tế xử trí nhiễm khuẩn huyết shock nhiễm khuẩn 2016 Việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch nên tiến hành sớm tốt vòng sau xác định chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm với hay nhiều loại kháng sinh bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn để “bao phủ” tất tác nhân có khả (bao gồm vi khuẩn loại vi nấm siêu vi hội) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) a) Đối với người bệnh chưa xác định ổ nhiễm khuẩn trước lâm sàng khơng có nguy nhiễm khuẩn bệnh viện: - Với người bệnh có đáp ứng miễn dịch bình thường: Phối hợp kháng sinh nhóm cephalosporin hệ ba (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, cefoperazol ) với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng): vancomycin - Với người bệnh có giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch: Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xxx b) Đối với người bệnh chưa xác định ổ nhiễm khuẩn khởi điểm có yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh viện + Phối hợp kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem) với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) + Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus (tụ cầu vàng): vancomycin c) Đối với người bệnh có ổ nhiễm khuẩn điểm: sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm tùy theo vị trí nhiễm khuẩn (tham khảo thêm hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015) Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thu hẹp phổ sau nhận diện mầm bệnh độ nhạy cảm kháng sinh / sau lâm sàng cải thiện (BPS) Không nên sử dụng kháng sinh tồn thân để dự phịng bệnh nhân bị viêm nhiễm nặng không nhiễm khuẩn (vd: viêm tụy nặng, bỏng nặng) (BPS) Các chiến lược hiệu chỉnh liều kháng sinh nên tối ưu hóa dựa nguyên tắc dược động học / dược lực học chấp thuận dựa vào đặc tính chuyên biệt thuốc để điều trị bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (BPS) Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm (dùng hai loại kháng sinh thuộc nhóm khác nhau) nhắm tới chủng vi khuẩn có khả cho việc xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Không nên sử dụng kháng sinh phối hợp cách thường quy để điều trị cho hầu hết nhiễm khuẩn nghiêm trọng khác, bao gồm du khuẩn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xxxi huyết nhiễm khuẩn huyết khơng có sốc (khuyến cáo yếu, mức độ chứng thấp) Không nên sử dụng liệu pháp phối hợp kháng sinh để điều trị thường quy nhiễm khuẩn/ nhiễm khuẩn huyết có giảm bạch cầu hạt (khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Nếu phối hợp kháng sinh sử dụng khởi đầu sốc nhiễm khuẩn, khuyến cáo xuống thang cách dừng phối hợp kháng sinh ngày đầu đáp ứng lâm sàng có chứng cải thiện nhiễm khuẩn Khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh theo kháng sinh đồ kháng sinh theo kinh nghiệm (vi trùng học âm tính) (khuyến cáo mạnh, BPS) 10 Thời gian điều trị nhiễm khuẩn kéo dài từ 7- 10 ngày đủ cho hầu hết nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, chứng thấp) 11 Thời gian sử dụng kháng sinh dài bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm khuẩn không khả dẫn lưu được, nhiễm khuẩn với tụ cầu vàng (staphylococcus aureus), nhiễm nấm virus, địa giảm miễn dịch giảm bach cầu hạt (khuyến cáo yếu, chứng thấp) 12 Thời gian sử dụng kháng sinh ngắn bệnh nhân lâm sàng cải thiên nhanh ổ nhiễm khuẩn kiểm soát hiệu nhiễm khuẩn huyết ổ bụng tiết niệu viêm đài bể thận không biến chứng(khuyến cáo yếu, chứng thấp) 13 Nên đánh giá ngày để xuống thang kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xxxii 14 Đo nồng độ procalcitonin sử dụng để hỗ trợ rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (khuyến cáo yếu, chứng thấp) 15 Chúng gợi ý đo nồng độ procalcitonin sử dụng để hổ trợ việc ngưng kháng sinh theo kinh nghiệm bệnh nhân khởi đầu có nhiễm khuẩn huyết sau có chứng nhiễm khuẩn (khuyến cáo yếu, chứng thấp) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh BENH VIEN CI{O RAY PHONG KE HOACH TONG.HqP xAc NHAN DANH sAcn BENH xnAx ^ cAu xdc nhfln: DS TRAN THI DIU Nguoi yOu -) rr sli Sd hd scr 2t80132t63 2180126835 2180t26122 ) 2t80t24s30 2t80t30793 219000r662 l B 2190001 148 2t80t29163 219000t317 t4 2180133351 2190000015 2190003141 9000836 2190002962 15 2t90002422 t6 2190001 891 2190009189 21900 10504 2190013201 2t900 53 50 10 11 L2 1l IJ 17 iB I9 20 2l 2t900tt740 22 219001t802 aa 2t900t7742 ^/ ) 24 25 26 21 28 29 30 31 32 )a JJ 34 35 36 )/ 3B 21900 I 8557 2r900t8949 21900r2392 2r900t9666 2t90022610 2190023878 2190022935 21900255t9 2t90028046 2t90027453 21900213t8 219002887 s 2t90029t57 2t9002t538 2t90025850 Hg vh t6n Ha Thi M Bi6n Hodne M Lv Van T L0 Phone P Mai Thi D L0 Thanh H VO Thi T Edo Thi H TrAn Qu€ C TrAn Vdn T Bui Thi L D6 Hodne S Nguy6n Thi V Hodng Vdn H Neuy0n Einh N LC Thi Kim T Tr6n DIns T Mai Htu N Nsuy6n Thi f Qu6ch Thi L Dane Luu YCn O Nguy€n Hfru C Ducrns Thi V VO Vdn T LO Thanh H Hui,nh Thi M Neuy6n Thdnh K Bui Nhut T Hui'nh VEn D L6 Thi T Vt Vdn H Ned 86o Q Ducrng Vdn C Nguy6n Thi Thuv T Van Thi L Nguy6n Nscc V LC Minh T TrAn Hdn O Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn NIm sinh Gi6i t9s6 NT 1993 t9B2 I 980 Narr t937 1968 1932 193 2000 t97 I 1943 1957 1980 1971 1996 1942 960 1918 1967 195 1996 1957 1999 1949 t942 t964 t947 t99l t972 193 1912 t964 t935 t995 t962 1972 t912 2001 Narn Nam NT Nam Nfr Nir Nir Nam NT Nam Nfr, Nam Nam NT Nam Nam Ntr Ntr Nlr Nam Nfr Nam Nam Nlr Nam Nam Nam NT Nam Nam Nam NT NT Nam Narn Nam try;_-f=l If,lrY fisifix Vlcs i{ ru*irr ffissfl Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh sii rr 39 40 41 42 +3 44 45 46 47 4B 56 h6 so 2t90029572 2190030236 2190033371 2190023690 2t90033017 2t90030478 2t90034444 2190036531 2t90037410 21,90036059 49 50 2t9003630r 51 2t9003967r 2t90026260 2190026265 2t90035443 2190038446 52 53 54 55 56 57 58 59 60 6I 62 63 64 65 66 61 6B 69 IU 1l t2 13 14 l5 16 ll 1B 19 80 81 82 B3 2190036103 21900381 15 2t90041218 2t90037888 I 9003 8509 2t90041027 2190035332 2t900442t6 21900477 12 2t90043044 2t90030116 2t90044480 219005311 2t90049729 2190041150 219005229s 2t90054165 219005293t 2190055451 2t90052282 2t9005s703 2r900s2419 2r90056248 2t900s66t0 2t9006t84s 2t900ss099 2t90054315 2t90054681 219006t841 Ho vh t6n NeuvON Vdn P Vi Qu6c V LC Thi S Neuy6n Vdn T Luu Thi H Th6i Vdn N V5 Neoc B Elisha Jihoon S Nsuv0n Anh T LO Vdn C Tr6n Vdn H Xa T Bti Thi P Nguy6n Trudne S Neuv0n Vdn T TrAn Thi X Neuy€n Thi HOne A Hodns Thi T Nguy0n Vdn B Nguy0n Thi L Hui,nh Thi T Nguy0n Thi H Lu Nhu H Truons Thanh H Trdn Thi0n N Nhan Thi Kim L VO L0 Duy S Duong G LAm Vdn H Neuy6n Thi T Duong Htu C LC Thi H V6 Thi D Dodn Trune H LO Minh N Hui,nh LAm Vfi K Nsuv6n Vln T TrAn Hodng Truong D LO Thi N Nguy6n Thi Tuv0t N Dinh Trons T Nsuy0n Thi D Thach Thi C Truons Neoc T Nguy0n Thi HOne P Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn NIm sinh Gi6i 1948 980 1961 Nam Nam NU Nam t944 Nir 1973 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam NT Nam Nam NT NT NT Nam Nu' NT Nfr Nam Nam Nam NT Nam Nam Narn NT Nam Nfr t952 t947 1918 r976 t961 t962 1949 t941 200t t967 1943 1986 t96l t970 1967 1948 1966 t964 t9t1 t993 1984 1978 1951 1962 t96s 983 t933 968 1961 1973 2002 2000 200r 1960 t987 t973 t91 19s 1987 t969 Nft Nam Nam Nam Nam Nam Nir Nir Nam Ntr NT Nir Nlr {ri vi eh rE fll ut Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh sii rr B4 85 86 81 B8 89 90 91 92 93 94 95 96 91 98 99 100 s6 tro so 21900s9198 9005683 2190050125 9005 685 2190064324 219006346r 21900479s2 2190061430 2190069s76 2r90068909 2t90064856 2t9006972r 2t90070496 2I 90068866 105 2t90068698 2t90069224 2t9A067327 2190012633 2t90064t19 2190012283 219007t450 219007329r 106 2190074r^40 t01 108 109 2t90069416 2190016402 2190072t93 r10 219001 111 115 116 2t90013305 2t9001 4598 2190071000 2t90073806 2190079414 2t90079220 tt7 2I 118 2r90069545 219008240s 101 t02 103 t04 tt2 i13 tt4 119 t20 t2t st24 9008028 2t900794ts 2t90078ts3 t23 2t90019194 2t90077t60 t24 125 127 2t90084653 2r90082198 2t90086s1.4 t28 2190090341 r22 r26 9008540 Ho vh t6n Neuy€n Thi Hdne N LC Thi H HO Neuv0n Thirv T Nsuy0n Thi Tuv6t N L0 V[n H V6 TAn H TrAn Thi T TrAn Kim S 'frAn VIn D Nsuy0n VIn M Bii Thi N LyAM Bach Thi H Pham Hu'inh Minh T Y B16 K Neuv0n Van U Hui,nh Thi K Hodns I(hdc H ChAu Thi I(m N Nguy6n Thanh N Pham Minh T Nguy6n Thi H Neuy0n Van T Luu Thi T Duong Ngoc T Bii Ouane T VO Hftu S Trdn Ngoc H Thach ChAn V Nsuy6n VEn L L0 TAn C Neuv0n Vdn H Truong Qu6c L Hu'inh Dfc M Neuy0n Thi T Mao P Vuong Vi0n M TrAn Neoc L Neuy6n Ddne O LC Van T Hu'inh V[n E TrAn OuOc T TrAn Qu6c C Van Thi Tuv6t V TrAn Ou0c D Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn NIm sinh Gi6i 1970 1952 988 NT NT Nir NT Nam Nam NT Nam Nam Nam NT t910 i 968 r911 1963 t99t 1957 t9s6 989 1963 19s0 20r6 t949 t91 r926 t974 195 1965 1997 1,963 195I 968 i958 t943 1950 1960 980 193 | t964 t954 tgt r91 r933 1981 1959 1991 2000 t999 195 I t962 t957 t963 1969 Nfl, Nfi, Nam Nam Nam Nfl, Nam NT Nam Nam Ntr Nam Nfr Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam NT Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam NT Nam 7' :,q Jl fr fi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 TT t29 130 131 r32 133 t34 13s 136 1,31 138 t39 140 \4t t42 t43 t44 145 146 141 148 149 1s0 151 152 153 t54 155 156 151 158 159 160 161 1,62 r63 t64 165 t66 r61 168 r69 r10 11t 112 t73 Ho vi t6n Dodn Chi T Ld XuAn H Phan Htu H Nsuy6n ThC S Nguy6n Thi Ki6u O HO Htu T LC Thanh S Nguy6n Vdn N VO Van N 2r90096rtt Truons Van H 2t90093032 D6 TuAn V 9009603 VO Vdn T 2190085578 Phan Thi H 2190081558 Dinh Vdn N 90090988 Nsuy0n Kim T 2r90096338 Neuv0n Vdn B 2t90091698 Neuy6n Minh T 2190098433 Nguy6n Van C 2190098618 H6 Van T 2t90095424 Nsuy0n Thi C 2190098118 Nguy0n Luong Neoc H 900860s6 Trdn Van T 2190102 Nsuy€n Thi S 219009815s Trdn Ngoc Hodne S 2r90t0s097 Ouan Vdn C 2t90081362 TrAn HCru H 2t90t00495 Nsuy6n Thi H 2190t06327 Nsuy0n Thi Neoc L 2t90095723 Vfr XuAn H 2190105324 Trdn Thanh N 2t90t03887 Neuy6n Thanh H 2t90r07415 K'B 2r90t01414 E[ns V[n T 21,90090125 Trdn Tudn S 2t90t09126 Duons Hdnh Q 2t90r07979 Neuv6n Thi H 2190t130t2 Nsuv6n Van Minh E 2190104380 Pham Vdn Q 2190042790 Phan Htu N 2190t12662 Neuv6n Vdn C 2190t09589 Neuy6n Thi H 2t90t09963 H6 Vfi T 2t90rtt2t0 Dinh Thi H 2t90tt3974 Neuy6n Vdn D 2t90tt6133 L0 Dric L Sii h6 scr 2190094758 219008937 I 2t90081780 2t90088662 21900901s0 2r90089232 2t90092861 2190093072 2190089666 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nim sinh Gi6i t993 r993 Nam Nam Nam Nam NU Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam NT Nam NT Nam Nam Nam Nam NT 195 s 1967 t976 t954 1977 t965 1968 t967 t993 1940 1966 1950 1981 1935 t991 195 1951 958 2003 1913 195 t994 1962 1957 t979 1947 1987 Nir Nam NT Nam Nam Nam Nir NT 195 Nam Nfr Nam Nam Nam Nam Nam NT Nam Nam Nam Nam t945 t991 Nam 984 Nir 2001 t964 1972 1981 t956 195 193 998 r992 t984 195 1930 Nir Nam Nam i&l uf"t! rqi ;l I ;:(il Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh s6 rr t74 175 s6 tro scr 2t90t15154 2t901 1309 t76 2t90tt5274 177 21901t8747 178 2r90t 16804 t79 21,90t20290 2190t 5368 Ho vir t6n Nsuv0n VEn A Bti Thi Thanh L H6 Thi XuAn H Pham Thi L Dodn Vdn V 195 196 2t90t25542 Pham T r9l 219012t539 2190126328 2t90r29013 t82 183 184 185 186 t87 188 189 190 i91 r92 t93 194 198 t99 200 20r 202 243 204 20s 206 201 2t90r20493 2t901t4683 2190t20s66 2t90r20812 2190t260t4 2t90124823 2190r28631 2190t226ts 21,90124132 1971 Nam NU NU NT Nam Nam NT Nam t964 980 1940 1948 1959 t947 983 1952 t953 Pham VEn M TrAn Minh C Nii 1950 2001 958 Nam Nfr Nam Nam Nam NT 955 Nir t970 t960 t954 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nfi, Nam Nam 197 1980 t959 1950 E[ng Neqc Q t949 t941 t910 r996 Suong T Ro Mah C Ddne Hodne O Vfi Nsoc H LE Chi L Neuv6n Vdn D 2404 r97 1945 t987 1960 l0 ndm 2022 I.f-TRIIONG PHONG TL lV7dy 03 thdng CFTO E&Y $r# A23-CR0i -02{13 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nir Nir Nir 2019 1954 1946 2190t2t500 Nsuv6n Vdn T 2t94n0474 LC Thi A 2190t26344 Gi6i t964 BA C Tri6u Thi H Ddne Van I( Ddo Thi YCn L Neuv0n Thi A Nsuy6n Thi N 2190097979 Nsuy0n Thuy L 2t90t04457 Dinh Van N 2190t16960 Nguy€n Thi Y 2t90t20263 LO Van C 2t90125218 Trdn Ou6c V 2190t230t6 Chamalda D 2t90t24290 Neuy0n Thi G 2t90t23426 Nguy6n Thi H 2t90t257 54 Trdn Thanh L 2t90tt225t Neuy6n Neoc T 2t90t29026 Nguy0n Vdn R 180 181 Nim sinh Nir Nam Nam Nam l, al il j{ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ceNG HoA xA ngr cnu DAI HQC Y DUOC TP HO CHi MINH HQr EoNG DAO ELIC TRONG NCYSH EQc lflp Ncsil vITT NAM - TE - H4nh Phfc s6:flP /I{DED-EHYD V/v ch6p thu4n c6c van de dao dric NCYSH TP HO Ch[ Minh, I thdng ndm 2020 CHAP THUAN CUA HQI EONG EAO DUC TRONG NGHIfiN CUU Y SINH HQC EAI HQC Y DUO C TP HO CHi MINH IRB-\rN0 002/IRB00 0293iFWA0 0023 448 NShi qyyil ,ii tOtwg-HDT ngdy 20/1012020 vi vi€c ban hdnh Quy chA T6 cltil'c vd noqt alni Dai hpc Y Drqc TP Hi Chi Minh; Cdn cttr euy€t dinh sij 2620/QD-BYT ngdy 22/7/2008 ctia B0 truong B0 Y ft vA vi€c y ban hdnh euy ch€ vi d ch{rc vdioqt d|ng ci.ra H\i ding dgo dttrc nghiAn ctitt sinh Cdn ct hQc; Cdn c{r eu1,il dinh s6 3870/QD-EHYD ngiry 6/10/2016 cila HiQu truong Eqi hpc y Drcoc Tp H6 Chi Minh vA vi€c\an hitnlt Qiy chA td chtlrc vd host dlng Hoi dins dqo d*c nghiAn ct\u Y sinh hgc,' Cdn c{r e"yit dinh sii t23B/QD-DHYD-TC ngdy 18/5/2016 cfia Hi€u trtro'ng Dqi hoc y Dtroc fp Hi Chi Minh ri urg, thdnh tqp H\i dong dqo dti'c nghiAn c{ru y sinlt hoc, nhi€m W 2016 - 2021; TrAn c6 sd xem x,!t ctia thu'd'ng trryc II\i d6ng Dgo dfi'c nghiAn cti'u y sinh hoc Esi lryc Y Duqc fP HO Chi Minh ngdy 22/10/2020 HQi d6ng d4o duc tron-ei nghiOn c[ru nghiOn criu d6i voi dd tdi: y sinh hgc chAp thuAn vd cdc khia c?nh d?o dtlc T6n dO tai: Khao sdt thrrc trqng dang khdng sinh vd tinh hinh tchdlts kldyq sinh ffAn bQnh nhan nhidm khtrdn huy€t clo vi khttdn Gram dnt tgi b€nh vi€n Chq Rdy TP cnt Minh ndm 2019 Md s6: 20590 - EHYD {r ui 'i'{guoi thtrc hiQn: Trdn Thi Diu - Hpc viAn Cao hQc 'Eon vi cht tri: Esi hoc Y Dwqc fP Hi Chi Minh Dia diOm tri6n khai nghiOn cuu: BQnh viAn Chq Rdy Thdi gian tii5n hdnh nghien criu: tri thdng 11/2020 dan thdng 6/2021 Phuong thric xdt duyQt: Qui trinh rtit ggn NSn! chfip thuQn: 22/10/2020 Lmt y;HDDD c6 th6 ki6m tra ng6u nhi6n thd'i gian ti6n hhnh nghiOn cri'u U TRTIoNG TM HQI DONG CHU TICH HQI DONG 0ar H9c Y Duqc THANH FH6' GS.TS Nguy6n Sho Trung Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn