BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU THÚY ĐÁNH GIÁ SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG VÀ CHẤT LƯỢNG TỈNH MÊ CỦA NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG DESFLURANE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI VIÊM RUỘT THỪA CẤP LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU THÚY ĐÁNH GIÁ SỰ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG VÀ CHẤT LƯỢNG TỈNH MÊ CỦA NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG DESFLURANE TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI VIÊM RUỘT THỪA CẤP NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN HOÀI NAM GS.TS LAURA CLAYWELL THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn hồn tồn trung thực Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thu Thuý MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt đối chiếu Anh - Việt i Danh mục hình, sơ đồ ii Danh mục bảng iii MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Thuốc mê hô hấp 1.2 Thuốc mê hô hấp Desflurane .11 1.3 Viêm ruột thừa cấp .12 1.4 Gây mê desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp 15 1.5 Tình hình nghiên cứu 20 1.6 Ứng dụng học thuyết 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu .26 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.4 Phương pháp chọn mẫu .27 2.5 Tiến hành nghiên cứu 27 2.6 Biến số nghiên cứu .29 2.7 Phương pháp thu thập số liệu .32 2.8 Kiểm sốt sai lệch thơng tin .32 2.9 Phương pháp xử lí phân tích số liệu 33 2.10 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ .34 3.1 Đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm phẫu thuật đối tượng nghiên cứu .35 3.3 Nồng độ thuốc mê 35 3.4 Huyết động 36 3.5 Điểm PRST 37 3.6 Chất lượng tỉnh mê .37 Chương BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 40 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 41 4.3 Hiệu trì mê 43 4.4 Tác dụng thuốc mê lên huyết động 43 4.5 Chất lượng tỉnh mê .45 4.6 Tác dụng phụ thuốc mê hô hấp desflurane 49 4.7 Hạn chế nghiên cứu .51 KẾT LUẬN……………………………………………………………………… 63 KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………… 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ASA TÊN VIẾT ANH TÊN TIẾNG VIỆT American Society of Hội gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists BMI ERAS Body Mass Index Chỉ số khối thể Enhanced Recovery After Phục hồi nâng cao sau phẫu thuật Surgery EtCO End-tidal CO2 CO2 cuối thở MAC Minimum alveolar Nồng độ phế nang tối thiểu concentration SpO Pulse Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy mạch nẩy ii DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Đường thuốc mê hơ hấp từ máy gây mê đến não ngược lại Hình 1.2 Tỉ lệ FA/FI theo thời gian thuốc mê hô hấp Hình 1.3 Nồng độ khí mê mơ trì tắt thuốc mê tùy theo lưu lượng máu mô .9 Hình 1.4 Cơng thức hoá học Desflurane 11 Hình 1.5 Hình ảnh ruột thừa bình thường (A) hình ảnh ruột thừa viêm (B) .13 Sơ đồ 1.1 Áp dụng lý thuyết điều dưỡng cho nghiên cứu 25 iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ hòa tan thuốc mê hô hấp 370C Bảng 1.2 Trị số bình thường tần số tim theo tuổi 16 Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC (2018) 16 Bảng 1.4 Thang điểm PRST 17 Bảng 1.5 Thang điểm AONO 19 Bảng 3.1 Đặc điểm giới, nhóm tuổi, phân loại ASA đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng 35 Bảng 3.3 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê 35 Bảng 3.4 Đặc điểm nồng độ thuốc mê giai đoạn trì mê 35 Bảng 3.5 Sự thay đổi tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 36 Bảng 3.6 Điểm PRST .37 Bảng 3.7 Thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản 37 Bảng 4.1 Thời gian gây mê thời gian phẫu thuật nghiên cứu khác….42 Bảng 4.2 So sánh thời gian tỉnh mê rút nội khí quản trì gây mê với desflurane nghiên cứu .47 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Điểm AONO 38 Biểu đồ 3.2 Tác dụng phụ 39 MỞ ĐẦU Đau bụng cấp tính chiếm 7–10% tổng số ca vào khoa cấp cứu Viêm ruột thừa cấp nguyên nhân phổ biến gây đau bụng khiến người bệnh phải đến khoa cấp cứu phẫu thuật Đối với phương pháp phẫu thuật phương pháp nội soi viêm ruột thừa cấp cho đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn Mặt khác lâu dài tránh biến chứng đường mổ dài thoát vị vết mổ, tắc ruột Với phương pháp phẫu thuật này, việc bơm thán khí vào ổ bụng với tư phẫu thuật đầu thấp chân cao suốt trình phẫu thuật gây nhiều biến động chức hơ hấp tuần hồn người bệnh Điều đòi hỏi ngành gây mê hồi sức phải sử dụng thuốc tối ưu nhằm đem đến an toàn giai đoạn phẫu thuật cho người bệnh Các thuốc mê hô hấp desflurane, sevoflurane lựa chọn phù hợp Trên giới, nhiều nghiên cứu so sánh desflurane sevoflurane cho hai loại thuốc cho chất lượng trì mê tốt ảnh hưởng huyết động Ngoài ra, desflurane sevoflurane chứng minh giúp khởi mê nhanh hiệu tỉnh mê sớm hai thuốc nhanh chóng đạt cân nồng độ thuốc mê phế nang 10 Tuy nhiên, có khác biệt độ hồ tan sevoflurane desflurane mơ nên hồi phục sevoflurane chậm desflurane Desflurane thuốc mê có độ hồ tan thấp thuốc mê hơ hấp desflurane mang lại lợi khả kiểm sốt xác độ sâu gây mê, khả hồi phục nhanh chóng dự đoán trước biến chứng sau phẫu thuật Tại Việt Nam, desflurane bắt đầu sử dụng từ năm 2011 số bệnh viện lớn tồn quốc có trang bị đầy đủ máy móc, trang thiết bị đại phục vụ cho gây mê đại Đã có nhiều nghiên cứu desflurane thực loại phẫu thuật, thủ thuật khác cho thấy desflurane có tác dụng trì gây mê ổn định, chất lượng tỉnh mê tốt 11 12 13 14 Tuy nhiên, cịn nghiên cứu ảnh hưởng desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu “Đánh giá ổn định huyết động chất lượng tỉnh mê người bệnh sử dụng desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp” nhằm đánh giá hiệu trì gây mê thuốc mê desflurane chất lượng tỉnh mê sau phẫu thuật người bệnh Từ trang bị thêm hiểu biết ảnh hưởng thuốc mê hô hấp desflurane người bệnh phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, giúp người điều dưỡng gây mê chăm sóc tốt cho người bệnh giai đoạn sau phẫu thuật CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Việc sử dụng desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp có đem lại ổn định huyết động trình trì gây mê chất lượng tỉnh mê tốt sau phẫu thuật cho người bệnh không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá ổn định huyết động sử dụng desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Đánh giá chất lượng tỉnh mê sử dụng desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Chương TỔNG QUAN 1.1 Thuốc mê hô hấp Nguồn Gs Nguyễn Thụ, 200915; Morgan ,200616 1.1.1 Định nghĩa Thuốc mê hô hấp thuốc đưa vào thể qua đường hơ hấp Người bệnh hít thuốc mê, thuốc qua khí quản, phế quản, phế nang để vào máu đến não Khi thuốc mê đạt đến nồng độ thích hợp, thuốc ức chế trung khu thần kinh gây tượng mê Khi chấm dứt cung cấp thuốc mê, nồng độ thuốc phế nang hạ thấp nên thuốc mê từ máu thoát phế nang chênh lệch áp suất Thuốc mê hô hấp đưa vào thể đường hơ hấp nên khỏi thể chủ yếu đường hô hấp chính, có phần nhỏ thuốc biến dưỡng thể thải theo đường khác Ether, Nitrous oxide, Chloroform thuốc mê hô hấp sử dụng để gây mê tồn thân Hiện nay, Chloroform Ether khơng cịn sử dụng nước phát triển có độc tính gây cháy nổ Methoxyflurane Enflurane hai thuốc thuộc nhóm Halogene sử dụng thời gian dài khơng cịn sử dụng nữa, độc tính hiệu tác dụng khơng cao Các thuốc mê hơ hấp thuộc nhóm Halogene Isoflurane, Sevoflurane, Desfurane sử dụng gây mê 1.1.2 Phân loại 1.1.2.1 Thuốc mê thể khí Trong điều kiện bình thường nhiệt độ áp suất thuốc thể khí Ví dụ: Cyclopropane (C2H6), Protoxyde d’Azote, Nitrous oxide (N2O) 1.1.2.2 Thuốc mê bốc Trong điều kiện bình thường nhiệt độ áp suất, thuốc dạng thể lỏng dễ bốc nên cần phải có dụng cụ đặc biệt bình bốc để biến thuốc từ thể lỏng thành thể Ví dụ: Ethyl Ether, Halothane, Enflurane, Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane 1.1.3 Dược động học 1.1.3.1 Hấp thu phân bố Khí sau qua bình bốc mang theo khí mê đến đường vào hệ thống vòng máy gây mê Nồng độ thuốc mê bị pha loãng, từ từ tăng dần sau đạt trạng thái cân Nồng độ thuốc mê rời khỏi hệ thống vòng gọi FI Trong phổi người bệnh thuốc mê tiếp tục bị pha loãng khoảng chết sinh lý phế nang Nồng độ thuốc mê tồn phế nang gọi FA Tại phổi, khí mê hấp thu vào máu theo máu tới mơ Đầu tiên, khí mê phân phối vào mô nhiều mạch máu não, tim, gan, thận sau đến vân đến mơ mạch máu mơ mỡ Giả sử khí mê khơng hấp thu khí mê phế nang khơng bị lấy đi, nồng độ khí mê phế nang tăng lên nồng độ khí mê khí hít vào Mà thực tế khí mê phế nang ln bị lấy tuần hồn phổi nên tỉ lệ FA/FI Desflurane > Sevoflurane > Isoflurane > Enflurane > Halothane 1.1.4 Tính chất dược lực thuốc mê hô hấp 1.1.4.1 Hệ hô hấp Hầu hết thuốc gây mê hô hấp gây ức chế hô hấp mức độ khác nhau, gây ức chế mạnh Isoflurane Enflurane 1.1.4.2 Não Làm giảm chuyển hóa não tăng lưu lượng máu não nên tăng áp lực nội sọ người bị chấn thương vùng đầu hay u não Trong N2O gây tăng áp lực nội sọ 1.1.4.3 Hệ tim mạch Thuốc gây mê Halothane ức chế tim mạch, giãn mạch hạ huyết áp Tuy nhiên, số thuốc Isoflurane, Methoxyflurane Enflurane làm tăng nhịp tim 1.1.4.4 Cung lượng tim Cung lượng tim tăng: Làm tăng lưu lượng máu phổi, làm tăng lấy thuốc mê khỏi phổi làm chậm tăng nồng độ khí phế nang làm chậm tốc độ khởi mê Cung lượng tim giảm: Sẽ làm giảm lưu lượng máu ngoại vi máu phổi chứa thuốc mê nên chênh lệch nồng độ thuốc mê phế nang máu giảm, làm tăng nhanh nồng độ khí phế nang 1.1.4.5 Thần kinh Hầu hết thuốc mê hơ hấp có tác dụng giãn 1.1.4.6 Thận Tất thuốc gây mê làm giảm tốc độ lọc cầu thận lưu lượng máu qua thận tăng sức cản mạch thận, nhiên mức độ ảnh hưởng khác 11 1.2 Thuốc mê hô hấp Desflurane Nguồn Gs Nguyễn Văn Chừng, 201319 1.2.1 Cơng thức hóa học đặc tính sinh hố Hình 1.4 Cơng thức hố học Desflurane Nguồn: Gropper M.A, Miller R.D., Eriksson L.L., Fleisher L.A., et al (2019) 20 Được tìm lúc với Enflurane Isoflurane dùng người lần đầu năm 1988 Công thức khác với Isoflurane nguyên tử Fluor thay Clour Desflurane chất không màu, trữ chai màu sẫm, không cháy nổ, không bị hủy vôi soda, ánh sáng hay kim loại, có mùi ether cay Isoflurane Thuốc có mùi cay, khơng dùng để khởi mê kích thích giao cảm gây mạch nhanh Deflurane có nhiệt độ sơi 230C nên phải có bình bốc riêng, có phận sưởi nóng áp lực Desflurane thuốc mê yếu bù lại có độ hòa tan thấp nên khởi mê, tỉnh mê thay đổi độ mê nhanh thuốc Halogene khác 1.2.2 Dược lực học 1.2.2.1 Hệ tim mạch Mức độ giãn mạch tỉ lệ thuận với tăng nồng độ thuốc mê làm tụt huyết áp Cung lượng tim khơng đổi hay thay đổi – MAC Tăng vừa phải nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung ương áp lực động mạch phổi không biểu rõ dùng liều thấp Tăng nhanh nồng độ thuốc làm thay đổi rõ rệt nhịp tim, huyết áp người bệnh có bệnh lý tim mạch Không tăng lưu lượng máu mạch vành 12 1.2.2.2 Hệ hô hấp Ức chế hô hấp gây ứ động CO2 với giảm thể tích thường lưu, tăng nhẹ tần số thở Giảm đáp ứng hô hấp với ứ CO2 Vị cay kích thích đường hô hấp làm tăng tiết nước bọt, ho sặc hay co thắt quản dùng để khởi mê 1.2.2.3 Hệ thần kinh trung ương Tác dụng Isoflurane lưu lượng máu não áp lực nội sọ 1.2.2.4 Hệ thần kinh Tăng tác dụng giãn 2.2.5 Tác dụng gan, thận Khơng có chứng cho thấy giảm chức gan, thận gây mê với Desflurane 1.2.3 Chuyển hóa độc tính Một phần nhỏ Desflurane chuyển hóa gan, mức độ ion fluor vơ thay đổi so với trước gây mê Vơi soda có chứa NaOH KOH làm hủy Desflurane thành CO gây nguy ngộ độc CO cho bệnh nhân, bình vơi bị q khơ sử dụng lưu lượng khí lớn Ngộ độc CO khó chẩn đốn gây mê tồn thân có mặt carboxyhehoglobin phát nhờ phân tích khí máu động mạch Để phịng ngừa ngộ độc CO nên tránh để vơi khô hay dùng vôi calcium hydroxide để tránh tạo CO 1.3 Viêm ruột thừa cấp 1.3.1 Nguyên nhân – Triệu chứng Viêm ruột thừa cấp bệnh tiêu hóa phổ biến, ảnh hưởng đến 5,7–57 / 100.000 người năm với tỷ lệ mắc cao trẻ em thiếu niên Sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh khác dân tộc, giới tính, tuổi, béo phì mùa năm21 13 1.3.1.1 Nguyên nhân Viêm ruột thừa cấp tình trạng viêm cấp tính ruột thừa Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa sỏi phân, phì đại nang bạch huyết niêm mạc, dị vật, khối u ruột thừa manh tràng nguyên nhân gây viêm ruột thừa Lượng vi khuẩn nhân lên nhanh chóng tắc nghẽn khiến ruột thừa bị viêm, sưng hóa mủ22,23 Nếu khơng chữa trị kịp thời, ruột thừa viêm bị vỡ, làm mủ lan tràn vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc đe dọa tới tính mạng người bệnh Trường hợp khác, viêm ruột thừa bị giới hạn lại quan quanh hình thành ổ áp xe24 A B Hình 1.5 Hình ảnh ruột thừa bình thường (A) hình ảnh ruột thừa viêm (B) Nguồn: Hồ Thế Lực (2007) 25 1.3.1.2 Triệu chứng Đau bụng dấu hiệu xảy ruột thừa bắt đầu viêm Đau thường khó chịu vùng quanh rốn thượng vị, sau di chuyển xuống hố chậu phải Đau tăng lên xoay người, ho, hắt hơi, di chuyển tác động vào Sốt: giai đoạn đầu viêm ruột thừa người bệnh thường không sốt sốt nhẹ (khoảng 37,5 - 38,50C), nhiều người bệnh chủ quan bỏ qua dấu hiệu Tuy nhiên, sốt cao kèm lạnh run báo hiệu viêm ruột thừa có biến chứng vỡ hoại tử vỡ Các dấu hiệu tiêu hóa buồn nơn nơn; chán ăn; tiêu chảy gây dễ nhầm lẫn với triệu chứng rối loạn tiêu hóa viêm ruột khác làm người bệnh người nhà chủ quan 14 Đơi người bệnh gặp triệu chứng giống tiết niệu tiểu đau, tiểu khó26 1.3.2 Điều trị viêm ruột thừa cấp Ngày có nhiều nghiên cứu tìm kiếm phương pháp tối ưu để điều trị viêm ruột thừa cấp Bằng chứng 20 năm qua, người ta quan tâm đến việc quản lý không phẫu thuật viêm ruột thừa không biến chứng, đặc biệt người bệnh có nguy phẫu thuật cao Chiến lược sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch coi an toàn hiệu người bệnh chọn bị viêm ruột thừa cấp tính khơng biến chứng27 Có thể phân tích đáng tin cậy biến chứng sau phẫu thuật chi phí can thiệp phẫu thuật, chủ yếu liên quan đến việc sử dụng liên tục kỹ thuật xâm lấn tối thiểu 28,29 Xử trí bảo tồn xâm lấn liên quan đến thất bại điều trị khả tái phát viêm ruột thừa Những người bệnh muốn tránh phẫu thuật phải nhận thức nguy tái phát lên đến 39% sau năm27 Tuy nhiên, cắt ruột thừa phương pháp điều trị lựa chọn đa số trường hợp Kể từ bác sĩ phẫu thuật bắt đầu thực cắt ruột thừa vào kỷ 19, phẫu thuật phương pháp điều trị chấp nhận rộng rãi với 300.000 ca cắt ruột thừa thực hàng năm Hoa Kỳ30 Cắt ruột thừa sớm cách xử trí tốt trường hợp viêm ruột thừa phức tạp tránh việc kháng thuốc dị ứng thuốc kháng sinh Đặc biệt với phẫu thuật viêm ruột thừa điều trị khỏi bệnh mà không làm tái phát bệnh Nếu nghiên cứu tương lai chứng minh kháng sinh không mang lại lợi ích so với việc phẫu thuật viêm ruột thừa có tác động lớn đến việc giảm việc sử dụng chất kháng sinh, đặc biệt thời đại gia tăng kháng thuốc toàn giới 27 Cắt ruột thừa nội soi phương pháp điều trị phẫu thuật hiệu với tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ tỷ lệ mắc bệnh sau can thiệp thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn chất lượng sống tốt so sánh với cắt ruột thừa mở 31,32 Nhiều nơi có sẵn thiết bị nội soi nhân lực chuyên môn khuyến nghị cắt ruột thừa nội soi 15 phương pháp ưa chuộng cho viêm ruột thừa cấp không biến chứng phức tạp 27 1.4 Gây mê desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp 1.4.1 Đặc điểm phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp 1.4.1.1 Thay đổi thơng khí hơ hấp Bơm phúc mạc làm giảm đàn hồi phổi thành ngực từ 30% đến 50%, giảm dung tích cặn chức làm tăng nguy xẹp phổi đẩy hoành lên cao Ngoài ra, việc bơm phúc mạc gây tăng áp lực đường thở từ thay đổi thơng khí tưới máu Các biến chứng hơ hấp xảy bao gồm: viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí da, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, thuyên tắc khí, nguy hít sặc 1.4.1.2 Thay đổi huyết động Huyết động thay đổi trình phẫu thuật nội soi tác động kết hợp bơm phúc mạc, tư người bệnh, gây mê ưu thán từ CO2 hấp thu Khi áp lực ổ bụng tăng cao 10mmHg gây rối loạn đáng kể huyết động Những rối loạn thể đặc trưng giảm cung lượng tim, tăng áp lực động mạch tăng sức cản mạch máu hệ thống phổi Việc giảm cung lượng tim tỷ lệ thuận với tăng áp lực ổ bụng Cung lượng tim khuyến cáo tăng khơng đổi q trình bơm phúc mạc 1.4.1.3 Buồn nôn nôn sau mổ Buồn nôn nôn phàn nàn sau phẫu thuật 40% đến 75% người bệnh gặp phải vấn đề Việc có sử dụng opioid gây mê làm tăng tỉ lệ nôn buồn nôn sau phẫu thuật Hút dịch dày phẫu thuật xem biện pháp giảm nguy nôn buồn nôn sau phẫu thuật Ngoài ra, sử dụng thuốc đối kháng droperidol 5- hydroxytryptamine loại có hữu ích việc phòng ngừa điều trị tác dụng phụ 16 1.4.2 Theo dõi huyết động gây mê viêm ruột thừa cấp 1.4.2.1 Tần số tim Trên máy ECG thơng thường có điện cực ngoại vi, có điện cực để cảm nhận điện cực đất Ngoài ra, máy ECG với điện cực ngoại vi để theo dõi tất đạo trình ngoại vi, số máy có thêm điện cực thứ điện cực trung tâm để theo dõi đạo trình trước tim Giá trị bình thường: Bảng 1.2 Trị số bình thường tần số tim theo tuổi Tuổi Tần số tim (lần/ phút) < tuổi 110 – 160 – tuổi 95 – 140 – 12 tuổi 80 – 120 > 12 tuổi 60 – 100 Người lớn 70 – 90 1.4.2.2 Huyết áp Máy đo huyết áp tự động (NIBP): máy tự động bơm bao tay tháo dần áp lực theo thời gian đặt monitoring để xác định huyết áp tối đa – trung bình – tối thiểu Có thể đặt chu kỳ đo giới hạn báo động huyết áp Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC (2018) Phân loại Tối ưu HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) < 120 Và < 80 Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng huyết áp độ 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 160-179 và/hoặc 100-109 17 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) Tăng huyết áp độ Tăng huyết áp tâm thu đơn độc > 180 và/hoặc > 110 > 140 Và < 90 Tiền tăng huyết áp: Kết hợp huyết áp bình thường bình thường cao, nghĩa huyết áp tâm thu từ 120 – 139 mmHg huyết áp tâm trương từ 80 – 89 mmHg 1.4.3 Theo dõi độ mê gây mê viêm ruột thừa cấp 1.4.3.1 Theo dõi độ mê dựa vào thang điểm PRST Theo tác giả Evans, độ mê lâm sàng đánh giá dựa vào triệu chứng quan sát Đó huyết áp tâm thu, tần số tim, đổ mồ hôi, chảy nước mắt để xác định độ mê Mỗi tiêu chí quan sát đánh giá từ đến điểm, tổng điểm PRST > xem người bệnh không đạt đủ độ mê mong muốn cần bổ sung thêm thuốc mê Bảng 1.4 Thang điểm PRST Tiêu chí Tăng huyết áp tâm thu Tăng tần số tim Đổ mồ hôi Chảy nước mắt Mô tả Điểm < 15 mmHg so với mức 15 – 30 mmHg so với mức >30 mmHg so với mức < 15 nhịp so với nhịp sở 15 – 30 nhịp so với nhịp sở >30 nhịp so với nhịp sở Khơng Da ẩm Nhìn rõ giọt mồ Khơng Chảy nước mắt Chảy nước mắt thành dòng 18 1.4.3.2 Theo dõi độ mê số lưỡng phổ BIS ( Bispectral index) BIS kỹ thuật theo dõi không xâm lấn dựa nguyên tắc xử lý sóng điện não (EEG: electroencephalogram) cho phép đánh giá thức tỉnh ngủ người bệnh BIS = 100: người bệnh thức tỉnh, EEG không đồng đoạn phẳng BIS 40 – 60: gây mê đủ sâu BIS < 40: biểu gây mê sâu BIS < 20: biểu gây mê sâu BIS = 0: người bệnh ngủ sâu, sóng EEG phẳng hoàn toàn đồng Giá trị BIS người bệnh không tiền mê giá trị 91 – 100, an thần giá trị BIS giảm dần từ 100 tri giác giá trị 70 – 80 Lý tưởng điều chỉnh liều thuốc mê trì BIS phạm vi từ 40 – 60 suốt mổ 1.4.3.3 Theo dõi độ mê Entropy Entropy phương pháp theo dõi độ mê dựa biến đổi hoạt động điện não kết hợp sử dụng thuật toán dựa vào phổ Entropy đưa thông tin người bệnh Entropy sử dụng điện cực dán vào vùng trán thái dương để theo dõi điện não điện cơ, đưa số Respond Entropy (RE) hoạt động dải tần số 32 – 47 Hz State Entropy (SE) dải tần số 0,8 -32 Hz Hiệu số RE – SE phép đo cân hoạt động điện não điện Hiệu số RE – SE < gây mê đủ sâu 1.4.4 Theo dõi thức tỉnh sau gây mê viêm ruột thừa cấp Thức tỉnh sau gây mê định nghĩa tình trạng tri giác người người thức tỉnh dễ dàng bị đánh thức có định hướng thân, không 33 34 gian thời gian Cuộc mổ kết thúc, ngưng thuốc mê, nồng độ thuốc mê nhu mô não giảm xuống tượng tỉnh mê xảy Đối với trường hợp trì mê thuốc mê hơ hấp thức tỉnh sau gây mê kết việc thuốc mê hô hấp thải trừ khỏi não 19 1.4.4.1 Hồi phục sau gây mê Quá trình hồi phục sau gây mê chia giai đoạn: Giai đoạn sớm Giai đoạn bao gồm hồi phục tri giác, phản xạ bảo vệ đường thở khả vận động Giai đoạn kéo dài khoảng thời gian ngắn Giai đoạn trung gian Giai đoạn kéo dài khoảng Trong giai đoạn này, người bệnh phục hồi khả phối hợp vận động thể cảm giác chóng mặt Giai đoạn muộn Trong giai đoạn này, khả phối hợp vận động nhận thức hồi phục hồn tồn Các tác dụng cịn lại có phương pháp vơ cảm giai đoạn phát nghiệm pháp đánh giá chức thần kinh Giai đoạn kéo dài nhiều hay nhiều ngày 1.4.4.2 Chất lượng tỉnh mê Chất lượng tỉnh mê đánh giá qua giai đoạn hồi phục từ giai đoạn sớm, giai đoạn trung gian giai đoạn muộn Giai đoạn sớm kéo dài khoảng thời gian ngắn, người bệnh tỉnh mê bắt đầu phục hồi phản xạ Ở giai đoạn này, chất lượng tỉnh mê đánh giá qua thời gian người bệnh mở mắt, thời gian rút nội khí quản mặt nạ quản, tình trạng kích thích sau tỉnh mê (thang điểm AONO) số tác dụng phụ phương pháp vô cảm ho, buồn nôn nôn, co thắt quản Bảng 1.5 Thang điểm AONO Mô tả Điểm Người bệnh điềm tĩnh Người bệnh khơng điềm tĩnh trấn tỉnh Người bệnh kích thích, bứt rứt, cần biện pháp kiềm giữ vật lý Người bệnh kích động, định hướng cần phải có biện pháp kiềm giữ vật lý 20 1.5 Tình hình nghiên cứu 1.5.1 Tình hình nghiên cứu giới Với nhóm phẫu thuật chỉnh hình Dogru cộng sự35 nghiên cứu 40 người bệnh gây mê tồn diện qua nội khí quản để mổ thay khớp háng bệnh viện đại học y khoa Erciyes nhóm trì mê desflurane sevoflurane, kết ghi nhận desflurane cho hiệu phục hồi sớm nhanh so với sevoflurane Thời gian rút nội khí quản, mở mắt theo y lệnh nhóm desflurane ngắn so với nhóm sevoflurane Thời gian rời phòng hồi tỉnh tác dụng phụ nơn, buồn nơn nhóm khơng khác biệt Năm 2010 Dexter cộng sự36 lập mơ hình thời gian từ kết thúc phẫu thuật đến rút nội khí quản người bệnh gây mê nội khí quản nhằm so sánh thời gian rút nội khí quản hệ thuốc mê thể khí trội desflurane, sevoflurane isoflurane Kết công bố sau: Desflurane làm giảm 36% thời gian rút nội khí quản so với isoflurane Sevoflurane làm giảm 13% thời gian rút nội khí quản với isoflurane Desflurane làm giảm 25% thời gian rút nội khí quản so với sevoflurane Tác giả Kozyrev AS năm 2018 37 tiến hành đánh giá so sánh desflurane sevoflurane để trì gây mê trình phẫu thuật chỉnh sửa chấn thương đốt sống tủy sống trẻ em Các thông số sau nghiên cứu: huyết áp tâm thu, tâm trương huyết áp trung bình, nhịp tim, thời gian hồi phục hô hấp, thời gian rút nội khí quản, thời gian hồn thành hướng dẫn diện biến chứng mổ vòng 24 sau phẫu thuật, bao gồm: hạ huyết động mổ, khó thở giảm bão hịa oxy (SpO2 < 95%) giai đoạn sau đặt nội khí quản, kích động, buồn nơn, nơn máu ghi nhận Nghiên cứu kết luận việc sử dụng desflurane để trì mê phẫu thuật điều chỉnh chấn thương cột sống tủy sống trẻ em giúp phục hồi tri giác nhanh ổn định tình trạng thần kinh sau phẫu thuật Kể nhóm người bệnh béo phì xem thử thách với chuyên gia gây mê tác giả La Colla38 nghiên cứu nhóm người bệnh béo phì Mục đích 21 nghiên cứu so sánh dược động học desflurane sevoflurane người bệnh béo phì Kết luận nghiên cứu desflurane cung cấp khả khởi mê nhanh thoát mê nhanh so với sevoflurane Người bệnh nhóm desflurane báo cáo hồi phục sớm so với nhóm sevoflurane Thời gian mở mắt tự nhiên nhóm desflurane 7,2 phút, nhóm sevoflurane 11,7 phút Thời gian rút nội khí quản nhanh nhóm desflurane 9,4 phút so với 16,4 phút nhóm sevoflurane Tương tự nhóm desflurane cho kết chuyển phòng hồi sức sớm với 16,3 phút so với 27 phút nhóm sevoflurane 1.5.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Bùi Thị Thuý Nga12 thực thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 66 người bệnh phẫu thuật sỏi mật bệnh viện Việt Đức chia làm nhóm trì mê sevoflurane desflurane Kết ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhịp tim huyết áp trung bình nhóm sử dụng sevoflurane desflurane Thời gian tỉnh mê nhóm desflurane ngắn so với nhóm sevoflurane (8,45  3,7 phút so với 11,37  4,39 phút với p < 0,05) Thời gian đáp ứng với y lệnh nhóm desflurane ngắn so với nhóm sevoflurane (18,03  6,25 so với 25,60  9,80 phút với p < 0,05) Thời gian rút nội khí quản nhóm desflurane ngắn so với nhóm sevoflurane (28,26  7,12 so với 33,83  10,40 phút với p < 0,05) Các tác dụng phụ buồn nôn nôn, rét run, đau đầu, co thắt quản phế quản khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Nghiêm Thanh Tú Phạm Thị Thanh Vân39 tiến hành nghiên cứu người bệnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa gây mê nội khí quản, chia làm nhóm Nhóm khởi mê propofol trì sevoflurane; nhóm khởi mê propofol trì desflurane nhóm khởi mê trì TCI propofol Tác giả ghi nhận độ mê ổn định, huyết động mổ ổn định giới hạn bình thường nhóm Thời gian mở mắt nhóm sử dụng desflurane, sevoflurane propofol 7,31  0,66 phút; 10,82  0,75 phút; 11,65  0,92 phút Thời gian chuyển phòng hồi tỉnh nhóm sử dụng desflurane, sevoflurane propofol 10,57  0,80 phút; 16,1  1,02 phút; 17,9  1,21 22 phút Thời gian lưu phòng hồi tỉnh nhóm sử dụng desflurane, sevoflurane propofol 17,93  0,75 phút; 22,18  1,37 phút; 24,54  2,34 phút Thời gian rút NKQ: Desflurane: 8,79 ± 0,63 phút, sevoflurane: 14,68 ± 1,13 phút, propofol: 16,88 ± 1,52 phút Tác giả sử dụng thuật toán so sánh số trung bình cho thấy khác biệt để so sánh chất lượng hồi tỉnh nhóm Kết nhóm deslurane có chất lượng hồi tỉnh tốt nhất, nhóm sevoflurane nhóm propofol có chất lượng hồi tỉnh nhóm Và năm 2021, tác giả Nguyễn Thị Thanh Lương Toàn Hoàng Long14 tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng 60 trường hợp tán sỏi niệu quản nội soi, chia thành nhóm: nhóm desflurane nhóm sevoflurane Ghi nhận kết trì mê desflurane có rút ngắn khoảng 48% thời gian tỉnh mê có chất lượng tỉnh mê tốt so với sevoflurane gây mê toàn diện qua mặt nạ quản để phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản Thời gian rút mặt nạ quản nhóm desfluaran nhóm sevofluran 445,6 ± 42,9 giây 824 ± 142,2 giây Tuy nhiên tác giả ghi nhận tỉ lệ kích thích sau tỉnh mê nhóm desflurane sevoflurane 3,3% 13,3% Nhưng khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,35) Tóm lại, giới Việt Nam nghiên cứu nhiều khía cạnh khác desflurane sevoflurane Điều cho thấy tầm quan trọng loại thuốc mê ngành gây mê Các nghiên cứu dù khía cạnh mục đích tìm loại thuốc mê lý tưởng với chi phí tiết kiệm Chúng nhận thấy phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp phẫu thuật ngoại khoa thường gặp chúng tơi tìm thấy tài liệu nghiên cứu tác dụng desflurane loại phẫu thuật Chính lí trên, chúng tơi định thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu gây mê thuốc mê desflurane, theo dõi ảnh hưởng desflurane người bệnh phẫu thuật, từ trang bị thêm hiểu biết cho người điều dưỡng gây mê giúp người điều dưỡng gây mê chăm sóc tốt cho người bệnh giai đoạn sau phẫu thuật 23 1.6 Ứng dụng học thuyết Cơng trình Henderson học thuyết điều dưỡng chứa đựng định nghĩa điều dưỡng nhu cầu việc chăm sóc điều dưỡng Tác giả tập trung vào chăm sóc người bệnh để giúp người bệnh đạt mức độ tự chăm sóc Lý thuyết tác giả gọi “ Lý thuyết nhu cầu” đề xuất khả tự chăm sóc người bệnh điều cần thiết cho sức khỏe họ sau ca phẫu thuật họ xuất viện40 Học thuyết tập trung vào ý tưởng người bệnh có khả tự chủ nhu cầu sau phẫu thuật có nhiều khả hồi phục nhanh trì sức khỏe họ sau rời bệnh viện Tác giả cho việc quan tâm đến nhu cầu người điều cần thiết điều dưỡng hồn tồn giúp đáp ứng nhu cầu đó41 Có giả thiết Lý thuyết nhu cầu42 Đầu tiên giả định điều dưỡng chăm sóc người bệnh họ đủ độc lập để tự chăm sóc thân Giả thiết thứ người bệnh muốn khỏe mạnh trở lại Giả thiết thứ điều dưỡng sẵn sàng cống hiến cho người bệnh vào giai đoạn người bệnh Giả thiết cuối tâm trí thể người bệnh Bốn khái niệm mô tả lý thuyết: môi trường, sức khỏe, cá nhân điều dưỡng Henderson mô tả sức khỏe cân khía cạnh sống có mối liên hệ trực tiếp với độc lập Điều thú vị ý tưởng tác giả người bệnh không bao gồm người bị bệnh tật43 mà định nghĩa liên quan đến vai trò điều dưỡng việc hỗ trợ người bệnh thực hoạt động liên quan đến sức khỏe người bệnh thực chúng cách độc lập Mục đích điều dưỡng lý thuyết giúp người đáp ứng nhiều 14 nhu cầu Henderson xác định Những nhu cầu tạo nên mười bốn thành phần Lý thuyết nhu cầu44 Chúng bao gồm nhu cầu: - Thở bình thường - Ăn uống đầy đủ - Loại bỏ chất thải thể - Di chuyển trì tư mong muốn 24 - Ngủ nghỉ ngơi - Chọn quần áo phù hợp cởi quần áo - Duy trì nhiệt độ thể phạm vi bình thường cách điều chỉnh quần áo thay đổi môi trường - Giữ thể sẽ, chải chuốt bảo vệ da - Tránh nguy hiểm môi trường tránh làm bị thương người khác - Giao tiếp với người khác cách bày tỏ cảm xúc, nhu cầu, nỗi sợ hãi ý kiến - Thờ phượng theo đức tin người - Làm việc theo cách có cảm giác hồn thành - Chơi tham gia hình thức giải trí khác - Tìm hiểu, khám phá thỏa mãn trí tị mị dẫn đến phát triển bình thường sức khỏe sử dụng sở y tế có sẵn Theo McKenna học thuyết Virginia Henderson khơng phù hợp ngày mà cịn sử dụng rộng rãi điều dưỡng hàng ngày Phong cách viết thực tế tác giả mô tả mà người điều dưỡng phải dành cho người bệnh 45 thể tác giả rõ ràng quan tâm đến sức khỏe người bệnh Đó lý hệ thống rộng rãi, đồng thời dễ hiểu đối tượng46 Bằng cách khám phá lý thuyết diều dưỡng Henderson hiểu nguồn gốc đặc điểm học thuyết cách học thuyết liên quan đến giá trị chăm sóc người bệnh chúng tơi nhận thấy áp dụng học thuyết vào nghiên cứu hoàn tồn hợp lý Trong bệnh viện chữa bệnh cho người khơng có độc lập họ lại trở thành người bệnh47 Điều dưỡng xem người bệnh sau phẫu thuật người cần hỗ trợ mức độ hỗ trợ vai trò điều dưỡng thay đổi dựa mức độ độc lập sức khỏe người bệnh thời điểm cụ thể Mối quan hệ sau: người bệnh ban đầu cần chăm sóc mức độ cao, sau dần tự chăm sóc thân nhiều hơn, cuối với hỗ trợ chăm sóc gia đình họ trở lại trạng thái hoạt động bình thường sau phẫu thuật48,49 Vì lý lẽ việc u cầu người bệnh có mức độ tỉnh mê sớm sau phẫu thuật điều 25 cần thiết đặt cho người gây mê Đó mong muốn người bệnh bước vào phẫu thuật Bên cạnh đó, áp dụng học thuyết nâng cao hội người bệnh tỉnh táo sau phẫu thuật tạo nhiều thuận lợi cho điều dưỡng giảm nhu cầu cần chăm sóc người bệnh đồng thời giảm tải áp lực công việc cho người điều dưỡng50 Mặt khác, tỉnh mê sớm sau phẫu thuật cịn giúp người bệnh nhanh chóng xuất viện, giảm chi phí cho việc nằm viện nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, nâng cao chất lượng sở y tế Sơ đồ 1.1 Áp dụng lý thuyết điều dưỡng cho nghiên cứu 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất trường hợp phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp 2.2.2 Dân số chọn mẫu Tất trường hợp định phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2021 đến tháng 06/2022 2.2.3 Cỡ mẫu Để ước tính cỡ mẫu, chúng tơi áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu trung bình nhóm: Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu α: Xác suất sai lầm loại (= 0,05) z1 – α/2 = 1,96 d: Sai số ước tính (= 0,2) σ: Độ lệch chuẩn Tác giả Nghiêm Thanh Tú cộng 51 đánh giá hiệu trì mê thuốc mê desflurane chất lượng tỉnh mê người bệnh có định phẫu thuật ruột thừa nội soi gây mê nội khí quản Các tiêu đánh giá bao gồm thời gian mở mắt, thời gian rút nội khí quản, thời gian chuyển phịng hồi tỉnh, thời gian lưu phịng hồi tỉnh Trong đó, thời gian tỉnh mê tính từ lúc ngưng thuốc mê đến người bệnh mở mắt khách quan bị ảnh hưởng yếu tố môi trường nên chúng tơi dựa thơng số để tính cỡ mẫu Thời gian từ lúc ngưng thuốc mê đến người bệnh mở mắt 7,31 ± 0,7 phút Thay vào cơng thức trên, tính n > 48 27 Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu tính theo cơng thức n ≥ 48 người bệnh Tuy nhiên, nghiên cứu có 64 người bệnh đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.3 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2021 đến tháng 06/2022 - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê - Hồi sức, bệnh viện Nhân Dân Gia Định 2.4 Phương pháp chọn mẫu 2.4.1 Tiêu chí lựa chọn - Tất người bệnh có định phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp gây mê toàn diện qua nội khí quản định trì gây mê với desflurane - Nam nữ, từ đủ 18 tuổi đến 65 tuổi - Người bệnh có phân loại sức khoẻ ASA I, II theo tiêu chuẩn Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ 2.4.2 Tiêu chí loại trừ - Người bệnh có tiền thân gia đình tăng thân nhiệt ác tính - Chuyển phương pháp phẫu thuật sang mổ mở - Phụ nữ mang thai cho bú - Người bệnh nghiện rượu 2.5 Tiến hành nghiên cứu 2.5.1 Các tiêu theo dõi, đánh giá Theo dõi thay đổi tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương thời điểm: T0 : trước khởi mê T1 : sau đặt nội khí quản T2 : sau đặt nội khí quản phút T3 : bắt đầu rạch da T4 : phẫu thuật 30 phút T5 : phẫu thuật 60 phút T6 : phẫu thuật 90 phút 28 T7 : đóng da T8 : ngưng thuốc mê Thang điểm PRST ghi nhận thời điểm: bắt đầu rạch da, phẫu thuật 30 phút, phẫu thuật 60 phút, phẫu thuật 90 phút đóng da Theo dõi đánh giá: Thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản, tác dụng phụ 2.5.2 Chuẩn bị người bệnh Các trường hợp có định phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu bác sĩ gây mê khám tiền mê, phân loại sức khoẻ ASA Người bệnh cung cấp phiếu thông tin nghiên cứu giải thích đầy đủ tai biến, biến chứng xảy sau mổ Người nghiên cứu cho người bệnh ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu 2.5.3 Chuẩn bị phương tiện Phiếu thông tin phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Bảng thu thập số liệu Phương tiện theo dõi huyết động 2.5.4 Các bước thực Tại phòng tiền mê, nghiên cứu viên thu thập thông tin cá nhân người bệnh thông qua việc vấn người bệnh, đồng thời đối chiếu thông tin hồ sơ phẫu thuật Tại phòng mổ, trường hợp tham gia nghiên cứu tiếp nhận, chuẩn bị theo dõi theo quy định Bệnh viện Nhân Dân Gia Định monitor, bao gồm điện tâm đồ điện cực đo chuyển đạo liên tục DII V5, huyết áp không xâm lấn theo dõi liên tục ngắt quãng phút Trước khởi mê, trường hợp nghiên cứu theo dõi, ghi nhận thời điểm T0 với giá trị thông số chức năng: tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương Các trường hợp nghiên cứu khởi mê thuốc với liều lượng định bác sĩ gây mê, theo thứ tự gồm fentanyl 3mcg/kg, propofol 2mg/kg, rocuronium 0,6mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm Bác sĩ gây mê tiến hành đặt nội khí quản TOF = 29 Sau cài đặt thông số máy thở theo định bác sĩ gây mê, trường hợp tham gia nghiên cứu trì mê desflurane, ghi nhận thông số: tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương thời điểm: T1: sau đặt nội khí quản T2: sau đặt nội khí quản phút T3: bắt đầu rạch da T4: phẫu thuật 30 phút T5: phẫu thuật 60 phút T6: phẫu thuật 90 phút T7: đóng da T8: ngưng thuốc mê Thang điểm PRST ghi nhận thời điểm: T3: bắt đầu rạch da, T4: phẫu thuật 30 phút, T5: phẫu thuật 60 phút, T6: phẫu thuật 90 phút T7: đóng da Trong suốt thời gian trì gây mê, trường hợp nghiên cứu sưởi ấm máy sưởi sử dụng dịch truyền làm ấm Kết thúc phẫu thuật, ghi nhận thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê Ghi nhận thời gian tỉnh mê tính từ lúc ngưng cung cấp thuốc mê hô hấp đến lúc người bệnh mở mắt tự nhiên Ghi nhận thời gian người bệnh rút nội khí quản bác sĩ gây mê Đánh giá tình trạng kích thích trường hợp sau rút nội khí quản dựa thang điểm AONO Tác dụng phụ sau tỉnh mê ghi nhận lại 2.6 Biến số nghiên cứu 2.6.1 Biến số độc lập Desflurane 2.6.2 Biến số phụ thuộc 2.6.2.1 Biến số nghiên cứu Chỉ số huyết động: tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương Thời gian tỉnh mê Thời gian rút nội khí quản 30 Kích thích sau tỉnh mê (điểm AONO) 2.6.2.2 Biến số nghiên cứu phụ Điểm PRST thời điểm Tác dụng phụ 2.6.3 Biến số Tuổi Giới BMI Phân loại ASA Thời gian phẫu thuật Thời gian gây mê 2.6.4 Định nghĩa biến số STT Tên biến Thời gian tỉnh mê Thời gian rút nội khí quản Đơn vị, Xếp loại giá trị biến Phút Phút Định lượng Định lượng Định nghĩa biến số Từ lúc ngưng cung cấp thuốc mê đến lúc người bệnh mở mắt tự nhiên Từ ngưng cung cấp thuốc mê đến người bệnh bác sĩ gây mê rút nội khí quản Đánh giá dựa thang điểm Kích thích sau Có, tỉnh mê khơng Nhị giá AONO Từ điểm trở lên xem có kích thích sau rút nội khí quản Gồm tụt huyết áp gây mê, Tác dụng phụ thuốc mê hô hấp Có, khơng buồn nơn, nơn, ho sau tỉnh mê Nhị giá 31 STT Tên biến Đơn vị, Xếp loại giá trị biến Định nghĩa biến số Đánh giá độ mê dựa tiêu chí huyết áp tâm thu, tần số Điểm PRST Thứ tự thời điểm tim, đổ mồ hôi, chảy nước mắt Mỗi tiêu chí đánh giá từ đến điểm Số tuổi có người Tuổi Năm Liên tục bệnh trả lời câu hỏi tính cách lấy năm trừ năm sinh Được đo lường thơng qua Giới tính Nam, nữ Nhị giá vấn, quan sát phối hợp với thông tin giới tính ghi CMND và/ thẻ BHYT Tỉ số cân nặng (kg) bình Chỉ số khối thể (BMI) phương chiều cao (m) Kg/m2 Thứ tự Suy dinh dưỡng: < 18 Bình thường: 18 - 23 Béo phì: > 23 Phân loại sức khỏe theo Hội I, II gây mê hồi sức Hoa Kỳ Phân loại ASA Thứ tự 10 I: Tình trạng sức khỏe tốt, khơng có bệnh kèm theo II: Bệnh ảnh hưởng nhẹ đến chức quan thể 11 Thời gian phẫu thuật Phút Định Từ rạch da đến khâu lượng mũi cuối 32 STT Tên biến 12 Thời gian gây mê Đơn vị, Xếp loại giá trị biến Phút Định nghĩa biến số Định Từ lúc gây mê đến ngừng lượng cung cấp thuốc mê Chỉ số thứ (hay số trên) 13 Huyết áp tâm thu mmHg Định mức huyết áp cao lượng mạch máu, xảy tim co bóp Chỉ số thứ hai (hay số dưới) 14 Huyết áp tâm trương mmHg Định lượng mức huyết áp thấp mạch máu xảy lần tim co bóp, tim thả lỏng Tần số tim (hoặc số nhịp 15 Tần số tim Lần/ Định tim) nhịp đập tim, phút lượng xác định số lần co thắt tim thời gian phút 16 Tụt huyết áp Có, khơng Huyết áp tâm thu giảm Nhị giá 20% so với huyết áp ban đầu người bệnh 2.7 Phương pháp thu thập số liệu Tất số liệu ghi nhận vào bảng thu thập số liệu soạn sẵn, trường hợp phiếu 2.8 Kiểm soát sai lệch thông tin Huấn luyện cho người thu thập số liệu Người bệnh chọn vào nghiên cứu phải thoả tiêu chí chọn vào khơng thuộc tiêu chí loại 33 2.9 Phương pháp xử lí phân tích số liệu 2.9.1 Xử lý số liệu Tất số liệu mô tả phân tích SPSS 20.0 2.9.2 Phân tích số liệu Các biến số định lượng thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản biểu diễn số trung bình ± độ lệch chuẩn tuân theo phân phối chuẩn, biểu diễn trung vị (khoảng tứ vị) phân phối lệch Các biến số định tính thơng tin người bệnh biểu diễn tần số, tỉ lệ phần trăm (%) 2.10 Đạo đức nghiên cứu Tuân thủ quy định đạo đức nghiên cứu y khoa, không vi phạm tuyên bố Helsinki Nghiên cứu thực bác sĩ gây mê có chứng hành nghề Desflurane chấp thuận FDA Hoa Kỳ Bộ Y tế Việt Nam Thuốc sử dụng khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định, nằm phác đồ gây mê toàn diện khoa Nghiên cứu đồng ý Hội đồng Y đức Đại học Y Dược TP.HCM phải đồng ý Hội đồng Y đức Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Trưởng khoa Điều dưỡng trưởng Khoa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Người tham gia nghiên cứu cung cấp thông tin tự nguyện chấp thuận tham gia trước tiến hành nghiên cứu Mọi thông tin người tham gia cung cấp bảo mật, sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học không sử dụng cho mục đích khác Ngồi chi phí liên quan đến phẫu thuật, người tham gia nghiên cứu không trả thêm khoản chi phí cho nghiên cứu 34 Chương KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu, 64 trường hợp phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu Trong 64 trường hợp trường hợp có biến cố nghiêm trọng xảy khơng có trường hợp bị mẫu rút khỏi nghiên cứu Sau kết chúng tôi: 3.1 Đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Giới, nhóm tuổi, phân loại ASA Bảng 3.1 Đặc điểm giới, nhóm tuổi, phân loại ASA đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số (Tỉ lệ %) Giới Nam 32 (50%) Nữ 32 (50%) Nhóm tuổi < 20 (12,5%) 21-40 30 (46,9%) 41-60 16 (25,0%) > 60 10 (15,6%) ASA I 45 (70,3%) II 19 (29,7%) Trong nghiên cứu số người bệnh nam nữ có tỉ lệ 50% Nhóm tuổi nhỏ (< 20) có người bệnh chiếm 12,5%, độ tuồi từ 21- 40 có 30 người bệnh chiếm tỉ lệ 46,9%, độ tuổi từ 41-60 từ 61 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ 25,0% 15,6% Với điểm số ASA, nhóm bệnh có tỉ lệ 29,7% với số bệnh nhân 19 tổng số 64, nhóm bình thường có 45 người bệnh có tỉ lệ 70,3% 35 3.1.2 Chiều cao, cân nặng Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng Đặc điềm Trung bình + Độ lệch chuẩn Chiều cao (cm) 161 ± 5,8 Cân nặng (kg) 58,5 ± 8,7 BMI ( kg/ m2) 22,5 ± 2,6 Chiều cao trung bình đối tượng nghiên cứu 161 ± 5,8 cm Cân nặng trung bình 58,5 ±8,7 kg Người bệnh có số BMI bình thường (18-25) có tỉ lệ cao tổng số nhóm 67,2%, nhóm gầy ( 3.6 Chất lượng tỉnh mê 3.6.1 Thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản Bảng 3.7 Thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản Đặc điểm Trung bình + Độ lệch chuẩn Thời gian tỉnh mê (phút) 6,6 ± 0,9 Thời gian rút nội khí quản (phút) 7,4 ± 3,0 38 Thời gian tỉnh mê thời gian rút nội khí quản trung bình 6,6 ± 0,9 phút 7,4 ± 3,0 phút 3.6.2 Điểm AONO ĐIỂM AONO KÍCH ĐỘNG KÍCH THÍCH 0% 6,3% 37,5% 24 CĨ THỂ TRẤN AN 56,3% 36 BÌNH TĨNH 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% Biểu đồ 3.1 Điểm AONO Điểm AONO, số người bệnh bình tĩnh có 36 người bệnh chiếm tỉ lệ 56,3%, nhóm trấn an có 24 người bệnh với tỉ lệ 37,5% nhóm kích thích có người bệnh tương ứng với tỉ lệ 6,3% Khơng có người bệnh kích động mạnh cần cố định tay chân 39 3.6.3.Tác dụng phụ 100.0% 89.1%(57) 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 7.8%(5) 10.0% 3.1%(2) 0.0% 0.0% Tụt HA Nôn Nôn Tụt HA Ho Ho Không Không Biểu đồ 3.2 Tác dụng phụ Nhóm khơng có tác dụng phụ có 57 người bệnh chiếm tỉ lệ cao 89,1%, nhóm ho có người bệnh với tỉ lệ 7,8%, số người bệnh bị tụt huyết áp chiếm tỉ lệ nhỏ 3,1% cịn lại nhóm nơn buồn nơn khơng có người bệnh 40 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, giới nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ người bệnh phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tương đương nam nữ Trong nam nữ chiếm tỉ lệ ngang tỉ lệlà 50% cho nhóm đối tượng Kết tương tự với nghiên cứu Đỗ Trọng Hải thực bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp với tỉ lệ 50% nam 50% nữ Khi so sánh với nghiên cứu nước ngồi, chúng tơi ghi nhận kết tương đồng với nghiên cứu tổng hợp tác giả Duza cộng 52 Độ tuổi mắc bệnh nhóm nghiên cứu từ 18 đến 65 tuổi, tập trung nhiều nhóm tuổi 21- 40 chiếm 30/64 người bệnh với tỉ lệ 46,9 % Tỉ lệ độ tuổi tương đương với nghiên cứu tác giả Nghiêm Thanh Tú 51 Trái lại độ tuổi nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với nghiên cứu tác giả Pakpirom 53, Green 54 Song 55 Điều khác biệt loại phẫu thuật dân số chọn mẫu Việc nghiên cứu người bệnh trẻ tuổi thường có ưu điểm dự trữ quan tốt, thời gian đào thải thuốc nhanh so với người lớn tuổi nên hạn chế tồn lưu thuốc tỉnh mê Tuy nhiên, điều gây hạn chế cho nghiên cứu kết luận cho người bệnh trẻ tuổi gây thu hẹp phạm vi nghiên cứu 4.1.2 Chiều cao cân nặng người bệnh tham gia nghiên cứu Tổng trạng người bệnh nghiên cứu tương đồng với nhiều nghiên cứu 14,39 Tác giả Đinh Thị Phương Giang 13 thực nghiên cứu đối tượng cắt thận nội soi ghi nhận cân nặng trung bình 60,1 ± 8,7 kg, chiều cao trung bình 159,6 ± 7,7cm, BMI trung bình 23,5 ± 2,6 Kết ghi nhận cân nặng trung bình 58,5 ± 8,7 kg, chiều cao trung bình 161 ± 5,8 cm, BMI trung bình 22,5 ± 2,6 Nghiên cứu tác giả Đinh Thị Phương Giang 13 có nhóm BMI tâp trung cao nhóm giá trị BMI bình thường, chiếm tỉ lệ 58,6% Khi so sánh với nghiên cứu giới cân nặng trung bình nghiên cứu thấp so với số nghiên cứu giới 38 56 57 58 Đồng thời phân chia số BMI người Châu Á cỡ mẫu tham gia nghiên cứu thấp 41 so với nghiên cứu khác Sở dĩ có khác biệt có khác biệt đặc điểm nhân trắc học người Việt Nam so với nước Ngoài ra, khác biệt tác giả nước thiết kế nghiên cứu thời gian tỉnh mê chất lượng tỉnh mê đối tượng người bệnh béo phì 38 4.1.3 Phân loại sức khoẻ ASA Đối tượng nghiên cứu tập trung độ tuổi trung niên 21- 40 tuổi nên thường khoẻ mạnh khơng có bệnh lý kèm theo Tiêu chí chọn lựa phân loại sức khoẻ ASA I ASA II, người bệnh có phân loại sức khoẻ ASA I 45/64 người chiếm tỉ lệ 70, 3% số người bệnh có phân loại sức khoẻ ASA II 19/64 chiếm tỉ lệ 29,7% Điều khơng có khác biệt so với nghiên cứu nước Hầu hết nghiên cứu có lựa chọn phân loại sức khoẻ ASA I, II giảm nhiễu bệnh lý kèm theo giảm sai lệch đến thời gian tỉnh mê bệnh nhân Như đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, phân loại sức khoẻ ASA kết nghiên cứu nằm giới hạn trung bình người Việt Nam Nhân trắc học khơng có khác biệt, điều giúp cho ảnh hưởng thuốc đến thời gian tỉnh mê, chất lượng tỉnh mê tác dụng không mong muốn khách quan 4.2 Đặc điểm phẫu thuật 4.2.1 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật tính từ lúc rạch da cho đế lúc khâu mũi da cuối Thời gian phẫu thuật kéo dài tăng thời gian gây mê, tăng lượng thuốc mê, chậm q trình chuyển hố đào thải thuốc Điều làm ảnh hưởng đến chất lượng mê tăng nguy xuất biến chứng Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian phẫu thuật trung bình 70 + 29 phút Kết dài nghiên cứu tác giả Đỗ Trọng Hải cộng nghiên cứu hợp phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa So với nghiên cứu số tác giả khác, thời gian phẫu thuật nghiên cứu ngắn với nghiên cứu Bùi Thị Thuý Nga 12 , Choi 58 , La Colla 38 dài nghiên cứu 42 Phùng Văn Việt 51, Lương Toàn Hoàng Long 14 Sở dĩ có chênh lệch thời gian phẫu thuật nghiên cứu phụ thuộc nhiều vào loại phẫu thuật kinh nghiệm người phẫu thuật viên 4.2.2 Thời gian gây mê Thời gian gây mê trung bình nghiên cứu 85 + 25 phút So với nghiên cứu tác giả khác kết tương đương so với nghiên cứu tác giả Gangakhedkar , Nathanson 59, ngắn so với nghiên cứu Choi 58, Drogu 35 Bùi Thị Thuý Nga 12 Các ca phẫu thuật chúng tơi quan sát có sử dụng thuốc có khả ảnh hưởng lên thời gian tỉnh mê người bệnh Fentanyl Rocuronium Fentanyl với liều mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm có tác dụng tối đa sau phút kéo dài 30 phút Rocuronium liều 0,6 mg/kg tiêm tĩnh mạch, thuốc dãn trung bình, thường hết tác dụng sau 30 - 40 phút Như với việc lựa chọn mẫu người bệnh có phân loại sức khoẻ ASA I, II, đối tượng khơng có bệnh lý kèm theo bệnh mạn tính kèm theo mức độ nhẹ, kiểm soát tốt, thời gian phẫu thuật lớn 30 phút Các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi để thuốc đủ thời gian hết tác dụng, hết nguy ảnh hưởng thuốc lên thời gian tỉnh mê người bệnh Do đó, giảm sai số thời gian tỉnh mê chất lượng tỉnh mê người bệnh sau phẫu thuật Bảng 4.1 Thời gian gây mê thời gian phẫu thuật nghiên cứu khác Tác giả Thời gian phẫu thuật Thời gian gây mê (phút) (phút) Trung bình + Độ lệch chuẩn Bùi Thị Thuý Nga 12 Lương Toàn Hoàng Long 14 118,87 + 28,28 126,13 + 32,60 34,1 + 16,3 53,1 + 18,9 Phùng Văn Việt 51 38,36 + 11,66 Choi 58 139,1 + 30,9 162,0 + 31,4 Nathanson 59 52,5 + 30,0 85,5 + 31,0 La Colla 38 148,6 + 30,1 193 + 12,7 Chúng 70,0 + 29 85,0 + 25 43 4.3 Hiệu trì mê 4.3.1 Nồng độ thuốc mê Kết quan sát 64 người bệnh phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp sử dụng desflurane ghi nhận nồng độ thuốc mê trì từ 5- 8% Trong chủ yếu trì mê nồng độ -7% chiếm 89,0% Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Phùng Văn Việt Nghiêm Thanh Tú 51 Tuy nhiên theo khuyến cáo FDA desflurane sử dụng cho người bệnh giai đoạn phẫu thuật trì nồng độ từ 2,5 - 8,5% Sở dĩ khuyến cáo FDA giai đoạn phẫu thuật trì mê nồng độ 2,5% số người bệnh có tổng trạng nồng độ trì mê thấp gây mê sử dụng thuốc tiền mê phối hợp thuốc an thần giảm đau nồng độ thuốc mê sử dụng thấp 4.3.2 Độ mê phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, tất người bệnh điều chỉnh nồng độ thuốc mê hô hấp dựa thang điểm PRST ( tần số tim, huyết áp tâm thu dấu hiệu đổ mồ hôi, chảy nước mắt) Việc đánh giá độ mê giúp cho điều chỉnh thuốc mê phù hợp theo thời gian giai đoạn phẫu thuật Điều giúp cho việc phát liều không đủ liều thuốc mê Giúp đem lại lợi ích tốt cho người bệnh tránh biến chứng sau mổ Theo Evans, tổng điểm PRST > xem người bệnh không đạt độ mê phẫu thuật mong muốn cần phải bổ sung thuốc mê 60 Trong nghiên cứu đánh giá độ mê phẫu thuật dựa vào thang điểm PRST, tất đạt độ mê mong muốn với tỉ lệ 100% người bệnh có điểm PRST < thời điểm bắt đầu rạch da, phẫu thuật 30 phút, phẫu thuật 60 phút, phẫu thuật 90 phút, đóng da Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thanh Lương Toàn Hoàn Long 14 4.4 Tác dụng thuốc mê lên huyết động Phẫu thuật nội soi đặc biệt viêm ruột thừa nội soi thực vị trí Trendelenburg làm áp lực ổ bụng cao sau có bơm CO2 có xu hướng làm xẹp tĩnh mạch bụng lớn giảm hồi lưu tĩnh mạch Do đó, dẫn đến giảm tiền tải cung lượng tim làm tăng huyết áp động mạch, ngồi cịn có 44 tham gia yếu tố thể dịch bơm kích thích phúc mạc Những thay đổi thường dung nạp tốt người lớn khỏe mạnh gây bất lợi người cao tuổi bệnh nhân suy hô hấp Thật vậy, áp lực bơm tư người bệnh hai tác nhân gây xáo trộn hệ tuần hồn 61 Vì vậy, để giảm bớt xáo trộn việc bơm vào ổ bụng phải bơm từ từ, tăng dần áp lực không vượt 12mmHg với lưu lượng ban đầu 2,5ml/phút để thể có thích nghi tuần hoàn 62 Tuy nhiên, kết nghiên cứu ghi nhận bảng 3.5 tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương cho thấy mức độ dao động ln ln nằm giới hạn bình thường Vì vậy, desflurane giúp trình trì mê êm, số huyết động khơng có thay đổi Như vậy, từ kết cho thấy desflurane ảnh hưởng lên huyết động Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu nước giới Tại Việt Nam, tác giả Bùi Thị Thuý Nga 12 thực nghiên cứu người bệnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật, ghi nhận khơng có người bệnh có điểm PRST > Tác giả kết luận trình gây mê kiểm soát độ mê tốt với điểm PRST khơng có trường hợp đạt điểm desflurane ảnh hưởng đến nhịp tim huyết áp Tác giả Nghiêm Thanh Tú39 nghiên cứu nhóm desflurane, sevuflurane, propofol đạt hiệu trì mê tốt với điểm PRST < Ở nhóm trì mê với desflurane, trì nồng độ 5- % độ mê đảm bảo tốt cho phẫu thuật với giá trị tim huyết áp dao động luôn nằm giới hạn 20% giá trị ban đầu người bệnh Tương tự, theo nghiên cứu Fanelli, Berti năm 2006 63 trình trì mê thuốc mê desflurane huyết động ln ln ổn định Nghiên cứu Kaur 64 so sánh nhóm desflurane sevoflurane cho thấy hai thuốc cung cấp tình trạng ổn định giai đoạn trì mê với huyết áp trung bình tần số tim ổn định 20% so với giá trị ban đầu người bệnh 45 4.5 Chất lượng tỉnh mê 4.5.1 Thời gian tỉnh mê Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tỉnh mê tính từ lúc ngưng cung cấp thuốc mê đến lúc người bệnh mở mắt tự nhiên Thời gian tỉnh mê trung bình nghiên cứu chúng tơi 6,6 ± 0,9 phút Kết tương đồng với nghiên cứu giới Việt Nam 65 Tuy nhiên, nghiên cứu đánh giá chất lượng tỉnh mê thuốc mê desflurane người bệnh phẫu thuật ruột thừa nội soi Việt Nam Chúng tơi tìm thấy nghiên cứu tác giả Nghiêm Thanh Tú 51 Tác giả nghiên cứu 245 người bệnh có định phẫu thuật ruột thừa nội soi gây mê nội khí quản Trong nghiên cứu tác giả, đặc điểm tuổi, giới, phân loại sức khoẻ ASA, BMI tương đồng với nghiên cứu Tuy nhiên, so với nghiên cứu chúng tôi, nghiên cứu tác giả Nghiêm Thanh Tú có thời gian tỉnh mê dài 7,31 ± 0,7 phút so với nghiên cứu 6,6 ± 0,9 phút Sự khác biệt nghiên cứu chúng tơi tất người bệnh đắp ấm sử dụng dịch truyền làm ấm Việc đắp ấm người bệnh với sử dụng dịch truyền ấm trình phẫu thuật nhằm ngăn ngừa hạ thân nhiệt, điều có ảnh hưởng đến thời gian tỉnh mê Chính dẫn đến khác kết nghiên cứu tác giả Nghiêm Thanh Tú Thật vậy, Ma He Lai Cs 66 nghiên cứu 64 người bệnh lớn tuổi phẫu thuật thay khớp háng phân ngẫu nhiên vào nhóm: 32 người bệnh nhóm truyền dịch làm ấm, 32 người nhóm chứng Kết ghi nhận nhóm truyền dịch làm ấm có thời gian tỉnh mê, thời gian phục hồi ý thức, thời gian rút nội khí quản ngắn đáng kể so với nhóm chứng (p < 0,05) Ngồi ra, nhóm truyền dịch ấm cho thấy tỉ lệ run rối loạn chức nhận thức sau phẫu thuật giảm rõ rệt (p < 0,05) Đối với nghiên cứu đánh giá thời gian tỉnh mê desflurane loại phẫu thuật khác, kết nghiên cứu tương tự với kết nhiều nghiên cứu thực trước Việt Nam giới 46 Tác giả Gauri nghiên cứu 60 người bệnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật trì mê desflurane sevoflurane có thời gian phẫu thuật trung bình 80 phút Kết thời gian tỉnh mê nhóm desflurane Gauri 6,7 + 4,0 phút Chúng nhận thấy, kết nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu Gauri có giống thời gian phẫu thuật thời gian tỉnh mê So sánh với nghiên cứu tác giả Werner 67, tác giả tiến hành 66 người bệnh đặt mặt nạ quản phẫu thuật nội soi bàng quang, chia nhóm nhằm so sánh chất lượng tỉnh mê desflurane sevoflurane phẫu thuật nội soi bàng quang Kết ghi nhận thời gian tỉnh mê nhóm trì desflurane 5,0 + 2,5 phút So với kết chúng tơi kết tác giả Werner có thời gian tỉnh mê ngắn nghiên cứu Sự khác biệt phương pháp gây mê nghiên cứu Werner đặt mask quản, không sử dụng thuốc dãn khơng có trường hợp lặp lại liều thuốc phiện phẫu thuật Như vậy, việc sử dụng thuốc phiện, thuốc dãn cộng với việc làm ấm người bệnh, làm ấm dịch truyền phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tỉnh mê Và điều làm cho kết nghiên cứu khác biệt với kết nghiên cứu tác giả khác 4.5.2 Thời gian rút nội khí quản Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian rút nội khí quản trung bình 7,40 ± 3,0 phút Kết nghiên cứu tương tự kết tác giả Gauri6 tác giả Đinh Thị Phương Giang 13 Tuy nhiên, so sánh với kết nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu tác giả Bùi Thị Th Nga12 có thời gian rút nội khí quản dài khoảng 20 phút Tác giả tiến hành 61 người bệnh phẫu thuật nội soi sỏi mật Bệnh viện Việt Đức, phân ngẫu nhiên vào nhóm: 31 người bệnh nhóm D (duy trì desflurane) 30 người bệnh nhóm S (duy trì sevoflurane) Tác giả ghi nhận thời gian rút nội khí quản nhóm 28,26 + 7,12 phút Sau phân tích tồn diện, chúng tơi thấy khác biệt thiết kế nghiên cứu tác giả khác với thiết kế nghiên cứu Các trường hợp nghiên cứu tác giả Bùi Thị Thuý 47 Nga sau hoá giải dãn cơ, người bệnh tự thở 5-10 phút, sau tác giả làm xét nghiệm khí máu động mạch để kiểm tra, đủ tiêu chuẩn rút nội khí quản Đây lí kết thời gian rút nội khí quản nghiên cứu ngắn so với kết nghiên cứu tác giả Bùi Thị Thuý Nga Bảng 4.2 So sánh thời gian tỉnh mê rút nội khí quản trì mê với desflurane nghiên cứu Tác giả Thời gian tỉnh mê Thời gian rút nội khí quản (phút) (phút) Trung bình + Độ lệch chuẩn Gauri6 6,7 ± 4,0 10,1 ± 5,2 Nathanson59 4,8 ± 2,4 6,4 ± 4,7 Wener 67 5,0 ± 2,5 5,0 ± 2,5 Bùi Thị Thuý Nga12 8,45 ± 3,7 28,26 ± 7,12 Nghiêm Thanh Tú 51 7,3 ± 0,7 8,8 ± 0,6 Đinh Thị Phương Giang13 6,2 ± 0,9 7,9 ± 1,2 Chúng 6,6 ± 0,9 7,4 ± 3,0 4.5.3 Điểm AONO Kết nghiên cứu 64 người bệnh chúng tơi có 36 người bệnh bình tĩnh chiếm tỉ lệ 56,3%, nhóm trấn an có 24 người bệnh với tỉ lệ 37,5% nhóm kích thích có người bệnh tương ứng với tỉ lệ 6,3% Trong số người bệnh kích thích, khơng có người bệnh kích động mạnh cần cố định tay chân Cũng khơng có trường hợp có điểm AONO điểm Kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt so với nghiên cứu Lương Toàn Hoàng Long14 Trong nghiên cứu mình, tác giả so sánh tỷ lệ kích thích sau tỉnh mê nhóm sử dụng desflurane nhóm sử dụng sevoflurane có tỉ lệ 3,3 % 13,3 % Tác giả ghi nhận khơng có trường hợp có điểm AONO điểm Đối tượng nghiên cứu Lương Toàn Hoàng Long đối tượng phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi Đây phẫu thuật ngắn, có mức độ đau 48 thấp phương pháp vô cảm gây mê tồn diện qua mặt nạ quản Vì vậy, cho nguyên nhân khác biệt khác phương pháp vơ cảm, loại phẫu thuật mức độ đau sau phẫu thuật hai nghiên cứu Báo cáo nghiên cứu Choi58, tác giả thực người bệnh phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt, 144 trường hợp ngẫu nhiên chia nhóm: trì gây mê desflurane nhóm trì gây mê sevoflurane Các trường hợp sau tỉnh mê, có số trường hợp điểm AONO điểm nhóm desflurane 14% nhóm sevoflurane 47% Đặc biệt có trường hợp có điểm AONO điểm với tỉ lệ 10% nhóm desflurane 24% nhóm sevoflurane Sự khác biệt tác giả tiến hành người bệnh cần gây mê tồn diện qua nội khí quản đặt đường mũi Điều gây kích thích cho người bệnh gia đoạn sau tỉnh mê ống nội khí quản đặt qua đường mũi Ngồi ra, kích thích sau tỉnh mê lưu ý trẻ em Báo cáo tác giả Kim cộng 68 gây mê mask quản đối tượng trẻ em Tác giả ghi nhận tỉ lệ kích động sau tỉnh mê nhóm trì gây mê với desflurane lên đến 51% Tỉ lệ kích động cao nghiên cứu đối tượng nghiên cứu tác già trẻ em, đối tượng dễ bị kích động Nguyên nhân desflurane thuốc mê có độ hồ tan thấp nên dẫn đến chuyển đổi nhanh chóng từ trạng thái mê sang ý thức điều dẫn đến kích thích cho trẻ em thức dậy sau gây mê Sự thức tỉnh nhanh chóng mơi trường xa lạ lứa tuổi trẻ em non nớt mặt tâm lý nguyên nhân dễ dẫn đến kích động 69 Tỉ lệ kích động sau tỉnh mê phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm thang điểm đánh giá Các yếu tố nguy gây tăng kích động tỉnh mê bao gồm: trẻ nhỏ tuổi, phân loại sức khoẻ ASA III, loại thuốc mê hô hấp trì gây mê, đau sau phẫu thuật, có đặt sonde tiểu, rút nội khí quản người bệnh tỉnh70 Trong nghiên cứu không chứa đựng nhiều yếu tố nguy gây tăng kích động nên tỉ lệ kích động nghiên cứu thấp so với số nghiên cứu tác giả khác 49 4.6 Tác dụng phụ thuốc mê hô hấp desflurane 4.6.1 Tụt huyết áp Trong nghiên cứu ghi nhận trường hợp tụt huyết áp với tỉ lệ 3,1% Tụt huyết áp xảy giai đoạn sau đặt nội khí quản vả bắt đầu trì desflurane, giai đoạn trì mê khơng ghi nhận tụt huyết áp Tuy nghiên, giá trị huyết áp giới hạn cho phép, khoảng ± 20% so với giá trị ban đầu ngời bệnh Vì vậy, khơng có trường hợp cần sử dụng thuốc nâng huyết áp Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Lương Toàn Hoàng Long14 Tác giả thực trường hợp phẫu thuật thuật tán sỏi niệu quản nội soi, người bệnh gây mê toàn diện qua mặt nạ quản với propofol thuốc sử dụng để khởi mê Kết tỷ lệ tụt huyết áp nhóm trì mê với desflurane 16,7% Tụt huyết áp xảy giai đoạn sau đặt mặt nạ quản Có điểm chung nghiên cứu tác giả có sử dụng propofol giai đoạn khởi mê Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả Nghiêm Thanh Tú51 thực trường hợp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Các đối tượng nghiên cứu chia nhóm: nhóm I trì mê với desflurane, nhóm II trì mê với sevoflurane, nhóm III trì mê với propofol với nhóm khởi mê propofol Kết nghiên cứu cho thấy nhóm III huyết áp tâm thu tâm trương giảm nhiều so với nhóm I II 4.6.2 Buồn nôn nôn Buồn nôn nôn tác dụng phụ thường gặp giai đoạn sau gây mê phẫu thuật Gây khó chịu cho người bệnh dẫn đến biến chứng hậu phẫu khác Nghiên cứu 1566 người bệnh tác giả Apfel năm 200471, tỉ lệ buồn nơn nơn sau gây mê tồn diện để phẫu thuật lên đến 38,3% Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp có triệu chứng nôn buồn nôn Kết nghiên cứu tương đồng với kết nghiên cứu Lương Toàn Hoàng Long14 nghiên cứu tác giả Đinh Thị Phương Giang 13 Chúng nhận thấy giống nghiên cứu hai tác giả 50 người bệnh chủ động dự phịng buồn nơn nôn ondansetron 4mg tiêm tĩnh mạch vào cuối mổ So sánh với kết nghiên cứu loại phẫu thuật khác chúng tơi có khác biệt so với nghiên cứu Việt Nam giới Nghiên cứu Dogru35 trường hợp phẫu thuật thay khớp háng ghi nhận 6/20 trường hợp nghiên cứu buồn nôn chiếm tỉ lệ 30% Nghiên cứu Glucan72 cộng 300 người bệnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi cho kết tương tự với 16 người bệnh buồn nôn nôn sau mổ chiếm tỉ lệ 12% Cùng loại phẫu thuật sỏi mật tác giả Bùi Thị Thuý Nga12 ghi nhận kết tương đương với trường hợp cần điều trị chống nôn sau mổ Các nghiên cứu cho kết khác với nghiên cứu tác giả khơng dự phịng nôn sau mổ vào giai đoạn cuối mổ 4.6.3 Ho Kết nghiên cứu chúng tơi có trường hợp ho giai đoạn tỉnh mê, chiếm tỉ lệ 7,8 % Tất trường hợp ho xuất thời gian ngắn không cần biện pháp hỗ trợ hô hấp Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác 73 74 Trong nghiên cứu Gauri6 đối tượng người bệnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi, ho xem biến chứng đường hô hấp cộng chung với tác dụng không mong muốn khác co thắt quản tăng tiết đàm nhớt Tuy nhiên, tác giả Arain75 nghiên cứu so sánh hiệu trì desflurane sevoflurane gây mê ngoại trú Kết tỉ lệ ho nhóm desflurane cao so với sevoflurane, 60% nhóm desflurane so với 32% nhóm sevoflurane Tác giả cho phát giải thích desflurane cho phép phản xạ bảo vệ đường thở trở lại sớm giai đoạn tỉnh mê so sánh với sevoflurane Tương tự, nghiên cứu Mckay73 kết luận desflurane giúp phục hồi phản xạ đường thở nhanh, bảo vệ người bệnh tránh nguy hít sặc Với kết nghiên cứu thời điểm phút sau người bệnh thực mệnh lệnh 100% người bệnh gây mê với desflurane nuốt 20ml nước mà khơng bị ho hay rơi vãi chưa đến nửa người bệnh gây mê với sevoflurane làm 51 4.7 Hạn chế nghiên cứu Các trường hợp nghiên cứu theo dõi độ mê trình phẫu thuật dựa giá trị huyết động thông qua thang điểm PRST Điều dễ bị ảnh hưởng chủ quan người gây mê giai đoạn trì gây mê tỉnh mê Tại giai đoạn hồi tỉnh, nghiên cứu đánh giá dựa tiêu chí điểm AONO Cần nhiều nghiên cứu chất lượng hồi tỉnh giai đoạn sau tỉnh mê dựa tiêu chí khác Bên cạnh đó, thiết kế nghiên cứu theo dõi người bệnh giai đoạn người bệnh phịng mổ Do đó, quan sát người bệnh giai đoạn phòng mổ, chưa có thơng tin tình trạng người bệnh giai đoạn phòng hồi tỉnh 52 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 64 người bệnh gây mê desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp, rút số kết luận sau: Desflurane có hiệu trì gây mê tốt, ảnh hưởng huyết động Với tần số tim, huyết áp ln nằm giới hạn bình thường giai đoạn trì gây mê Desflurane cho chất lượng tỉnh mê tốt, phản xạ đường hô hấp phục hồi nhanh, bảo vệ người bệnh tránh nguy hít sặc Thời gian tỉnh mê trung bình 6,6 ± 0,9 phút, thời gian rút nội khí quản trung bình 7,4 ± 3,0 phút Kích thích sau tỉnh mê với thuốc mê desflurane có người bệnh tương ứng với tỉ lệ 6,3% Trong số người bệnh kích thích, khơng có người bệnh kích động mạnh cần cố định tay chân Cũng khơng có trường hợp có điểm AONO điểm 53 KIẾN NGHỊ Cân nhắc lựa chọn trì gây mê desflurane cho trường hợp phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Nghiên cứu chất lượng tỉnh mê desflurane trường hợp thực phẫu thuật, thủ thuật khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Cervellin G, Mora R, Ticinesi A, al e Epidemiology and outcomes of acute abdominal pain in a large urban Emergency Department: retrospective analysis of 5,340 cases Ann Transl Med 2016;4:362 Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT Acute appendicitis: modern understand ing of pathogenesis, diagnosis, and management The Lancet 2015;386(10000):1278 - 1287 Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Tuấn Ưu điểm hiệu cắt ruột thừa nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp Tạp chí Y học Thành Phố 2003;7(1) Lê Văn Nghĩa, Nguyễn Thế Hưng Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Y học TP Hồ Chí Minh 2006;10(1):430 - 434 Lê Quang Sơn, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Sách Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2009;13(1) Gangakhedkar GR, Monteiro JN A prospective randomized double-blind study to compare the early recovery profiles of desflurane and sevoflurane in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2019;35(1):53-57 Li, Xuefeng, al e A comparative study of sevoflurane and desflurane in the recovery of older patients undergoing thoracoscopic lobectomy BIO Web of Conferences 2017;93(4):1145-1148 Meineke, Minhthy, al e Cognitive dysfunction following desflurane versus sevoflurane general anesthesia in elderly patients: a randomized controlled trial Medical gas research 2014;4(1):1-9 Stoelting Robert, Flood Pamela, al e Stoelting's Handbook of Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice Lippincott Williams & Wilkins; 2014:82-118 10 Hudson, Andrew E., Karl F, Herold, Hugh C, Jr H Pharmacology of inhaled anesthetics Pharmacology and physiology for anesthesia; 2019:217-240 11 Phí Thị Hoa So sánh kết trì mê sử dụng sevoflurane desflurane phẫu thuật hàm mặt Luận văn thạc sĩ Đại học Y Hà Nội; 2016 12 Bùi Thị Thúy Nga So sánh gây mê sevoflurane desflurane phẫu thuật sỏi mật bệnh viện Việt Đức Thạc sĩ 2013 13 Đinh Thị Phương Giang So sánh chất lượng tỉnh mê Desflurane Sevoflurane phẫu thuật cắt thận nội soi Luận văn chuyên khoa cấp II Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; 2021 14 Nguyễn Thị Thanh, Lương Toàn Hoàng Long So sánh chất lượng tỉnh mê Desfluran Sevofluran tán sỏi niệu quản nội soi Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 2021;25(2):113 - 120 15 Nguyễn Thụ Bài giảng dược gây mê hồi sức Nhà xuất y học 2009 16 Morgan G E Jr, Mikhail M.S, Murray M.J Inhalation anesthetics In: Clinical Anesthsiology 2006 17 Hudson Andrew E., Hemmings Hugh C Pharmacokinetics of Inhaled Anesthetics Pharmacology and Physiology for Anesthesia 2019:44-46 18 Pardo M., Miller R.D Inhaled anesthetic vol Basics of Anesthesia, Elsevier Health Science 2017 19 Nguyễn Văn Chừng Bài Giảng Giản yếu gây mê hồi sức Nhà xuất y học 2013 20 Gropper M.A, Miller R.D., Eriksson L.L., Fleisher L.A., et al Inhaled anesthetics vol Miller’s Anesthesia, Elsevier Health Sciences; 2019:568-744 21 Gaik S, Quah, Guy D Eslick, Michael R Cox Laparoscopic appendicectomy is superior to open surgery for complicated appendicitis Surgical Endoscopy volume 2019;33:2072–2082 22 Sultan A.I Comparison of appendicitis outcomes between teaching and nonteaching hospitals in Salah Al-Deen Province, Iraq Med J Tikrit 2016;21:44 -51 23 Albahadili M.A Study of the effect of age, gender and seasonal variation on appendicitis in Azizyah-Iraq Al Kufa Univ J Biol 2016;8:334 - 340 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 24 Mohammed Salih Al-Janabi, Shihab Ahmed Al-Janabi, Ali Mohammed Al- Mahdawi Bacterial infections in patients with appendicitis in Hilla City, Iraq Original Article 2019;16(1):55 - 57 25 Hồ Thế Lực Vùng hồi mang tràng Atlas giải phẫu người (Phiên dịch), 2007:281-317 26 Andy Petroianu Diagnosis of acute appendicitisq International Journal of Surgery 2012;10:115 - 119 27 Salomone Di Saverio, Mauro Podda, Belinda De Simone, Marco Ceresoli, Goran Augustin, al e Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines World Journal of Emergency Surgery volume 2020;17(27) 28 Podda M, Gerardi C, Cillara N, al e Antibiotic treatment and appendectomy for uncomplicated acute appendicitis in adults and children: a systematic review and meta-analysis Ann Surg 2019;270:1028 - 1040 29 Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al Antibiotics versus surgical therapy for uncomplicated appendicitis: systematic review and meta-analysis of controlled trials (PROSPERO 2015) Ann Surg 2017;(265):889- 900 30 Wei P.L, Chen C.S, Keller J.J, Lin H.C Monthly variation in acute appendicitis incidence: a 10-year nationwide population-based study J Surg Res 2012;178:670 - 676 31 Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, al e Laparoscopic versus open appendectomy in patients with suspected appendicitis: a systematic review of metaanalyses of randomised controlled trials BMC Gastroenterol 2015;15:48 32 Yu M-C, Feng Y, Wang W, et al Is laparoscopic appendectomy feasible for complicated appendicitis ?A systematic review and meta-analysis Int J Surg 2017;40:187 - 197 33 Sinclair Rhona CF, Faleiro RJ Delayed recovery of consciousness after anaesthesia Continuing education in anaesthesia, critical care and pain 2006;6(3):114-118 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 34 Frost E.A Differential diagnosis of delayed awakening from general anesthesia: a review Middle East J Anaesthesiol 2014;22(6):537-548 35 Dogru, Kudret, Yildiz, et al Early recovery properties of sevoflurane and desflurane in patients undergoing total hip replacement surgery Current therapeutic research 2003;64(5):301-309 36 Agoliati A Meta-analysis of average and variability of time to extubation comparing isoflurane with desflurane or isoflurane with sevoflurane Anesth Analg 2010;110(5):1433-1439 37 Kozyrev AS AY, Zaletina AV, et al Comparative evaluation of desflurane and sevoflurane anesthesia during surgical correction of vertebral and spinal cord injury in children Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery 2018;6(3):47 - 55 38 La Colla L, Albertin A and Mangano A Faster wash-out and recovery for desflurane vs sevoflurane in morbidly obese patients when no premedication is used British Journal of Anaesthesia 2007;99(3):353 - 358 39 Nghiêm Thanh Tú, Phạm Thị Thanh Vân So sánh hiệu trì mê chất lượng hồi tỉnh desflurane với sevoflurane propofol phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Tạp chí Y học Quân 2016;315:32 - 37 40 Ahtisham Y, Jacoline S Integrating nursing theory and process into practice: Virginia’s Henderson need theory International Journal of Caring Sciences 2015;8(2):443 - 450 41 Alligood M.R Nursing theorists and their work 2014 42 Ralph S.S , Tylor C.M Nursing Diagnosis Pocket Guide 2011 43 Strout K Wellness promotion and the institute of medicine’s future of nursing report: Are nurses ready? Holistic Nursing Practice 2012;26(3):129-136 44 Chinn P.L, Kramer M.K Knowledge development in nursing: Theory and Process 2015 45 McKenna H Applying theories in pra ctice In Nursing Theories and Models Routledge Essentials for Nurses 2005 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 46 Miguel Antonio Sánchez Cárdenas, Victoria Eugenia Cabal Escandón, Ruth Valle Ballesteros Nursing Students’ Notions about Palliative Care Bogota D.C 2016 Journal of Biosciences and Medicines 2018;6(8) 47 Yoost B L, Crawford L R Fundamentals of nursing: Active learning for collaborative practice 2016 48 Nicholas G Wysham, Amy P Abernethy, Christopher E Cox Setting the vision: applied patient-reported outcomes and smart, connected digital healthcare systems to improve patient-centered outcomes prediction in critical illness Curr Opin Crit Care 2014;20(5):566-572 49 Pashikanti L, Von Ah D Impact of early mobilization protocol on the medical- surgical inpatient population: an integrated review of literature Clin Nurse Spec 2012;26(2):87 - 94 50 Meghan M Searl, Lea Borgi, Zeina Chemali It is time to talk about people: a human-centered healthcare system Health Research Policy and Systems 2010;8:35 51 Phùng Văn Việt, Nghiêm Thanh Tú Gây mê Desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Tạp chí y học TPHồ Chí Minh 2012;16(2):59-62 52 Duza, Guillermo, et al Conventional laparoscopic appendectomy versus single-port laparoscopic appendectomy, a multicenter randomized control trial: a feasible and safe alternative to standard laparoscopy Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2019;29(12):1577-1584 53 Pakpirom, Jatuporn, Jitsinee Kraithep, Ngamjit Pattaravit Length of postanesthetic care unit stay in elderly patients after general anesthesia: a randomized controlled trial comparing desflurane and sevoflurane J Clin Anesth 2016;32:294 299 54 Green M.S, Green P, Neubert L, et al Recovery following desflurane versus sevoflurane anesthesia for outpatient urologic surgery in elderly females Anesth Pain Med 2015;5(1) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 Song, Dajun, Girish P, Joshi, Paul F White Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol Anesthesia & Analgesia 1998;86(2):267-273 56 Agoliati, Andrew, et al Meta-analysis of average and variability of time to extubation comparing isoflurane with desflurane or isoflurane with sevoflurane Anesthesia & Analgesia 2010;110(5):1433-1439 57 Misha Perouansky, Hugh C Hemmings, Robert A Pearce Anesthetic Effects on Glutamatergic Neurotransmission: Lessons Learned from a Large Synapse Anesthesiology 2004;100:470 - 477 58 Choi, G J, et al Emergence agitation after orthognathic surgery: a randomised controlled comparison between sevoflurane and desflurane Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59(2):224-231 59 Nathanson MH, Fredman B, Smith I, White PF Nathanson MH, Fredman B, Smith I, White PF Anesth Analg 1995;81(6):1186-90 60 Evans JM, Davies WL, Wise CC Lower oesophageal contractility: a new monitor of anaesthesia The Lancet 1984;323(8387):1151-4 61 Carrasco PM, Aledo V S, Mompean JAL Role of appendectomy in training for laparoscopic surgery Surg Endosc 2002;17:111- 114 62 Nguyễn Ngọc Anh Bài Giảng Gây mê hồi sức mổ nội soi ổ bụng Trường Đại Học Y Hà Nội Nhà xuất Y học; 2002:311- 318 63 Fanelli G, Berti M, Casati A Fast – tract anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: A prospective, randomized, multicentre, blind conparison of desflurane – remifentanil or sevoflurane – remifantanil Eur J Anesthesiol 2006;23(10):861 – 64 Kaur, Amandeep, et al Hemodynamics and early recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane in bariatric surgery Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology 2013;29(1):36 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dc TP.H Chớ Minh 65 Gửkỗek, Erhan, et al Early postoperative recovery after intracranial surgical procedures Comparison of the effects of sevoflurane and desflurane Acta cirurgica brasileira 2016;31:638-644 66 Ma, He, et al Warming infusion improves perioperative outcomes of elderly patients who underwent bilateral hip replacement Medicine 2017;96(13) 67 Werner J.G, Castellon-Larios K, Thongrong C, et al Desflurane Allows for a Faster Emergence When Compared to Sevoflurane without Affecting the Baseline Cognitive Recovery Time Front Med 2015;2:75 68 Kim, Eun-Hee, et al Desflurane versus sevoflurane in pediatric anesthesia with a laryngeal mask airway: A randomized controlled trial Medicine 2017;96(35) 69 Uezono, Shoichi, et al Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients Anesthesia & Analgesia 2000;91(3):563-566 70 Kim, Hyo-Jin, et al Risk factors of emergence agitation in adults undergoing general anesthesia for nasal surgery Clinical and experimental otorhinolaryngology 2015;8(1):46-51 71 Apfel, C C, P Kranke, L H J Eberhart Comparison of surgical site and patient's history with a simplified risk score for the prediction of postoperative nausea and vomiting Anaesthesia 2004;59(11):1078-1082 72 Erk, Gulcan, et al Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: comparative evaluation desflurane/sevoflurane vs propofol Middle East Journal of Anaesthesiology 2007;19(3):553-562 73 Mckay, Rachel Eshima, et al Airway reflexes return more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia Anesthesia & Analgesia 2005;100(3):697-700 74 White, Paul F, et al Desflurane versus sevoflurane for maintenance of outpatient anesthesia: the effect on early versus late recovery and perioperative coughing Anesthesia & Analgesia 2009;109(2):387-393 75 Arain SR, Yu S, Dugan S, Pagel PS, Ebert TJ Titration of sevoflurane anesthesia to optimize the time to regain airway reflexes in patients undergoing Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh elective surgery: A randomized clinical trial comparing desflurane and sevoflurane anesthesia Acta Anaesthesiol Scand 2020;66(6):729-734 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU THÔNG TIN CHUNG Số phiếu: Họ tên (viết tắt) Năm sinh Giới Mã y tế: Chiều cao: cm ASA: Số nhập viện: Cân nặng: kg BMI: kg/m2 III Chẩn đoán: Ngày phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: phút Thời gian gây mê: phút Thời gian tỉnh mê phút 10 Thời gian rút nội khí quản phút 11 Điểm Aono thời điểm tỉnh mê:  2 THÔNG TIN NGHIÊN CỨU 12 Tác dụng phụ khác thuốc mê hô hấp  Tụt huyết áp  Buồn nôn nôn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Ho 3 4 điểm Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tần số tim Huyết áp Huyết áp tâm thu tâm trương Thang điểm PRST Trước khởi mê Sau đặt nội khí quản Sau đặt nội khí quản phút Bắt đầu rạch da Phẫu thuật 30 phút Phẫu thuật 60 phút Phẫu thuật 90 phút Ngay đóng da Khi ngưng thuốc mê T0: trước khởi mê T5: phẫu thuật 60 phút T1: sau đặt nội khí quản T6: phẫu thuật 90 phút T2: sau đặt nội khí quản phút T7: đóng da T3: bắt đầu rạch da T8: ngưng thuốc mê T4: phẫu thuật 30 phút Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 2: PHIẾU CUNG CẤP THƠNG TIN Ông/ bà mời tham gia nghiên cứu này: Tên nghiên cứu: Đánh giá ổn định huyết động chất lượng tỉnh mê người bệnh sử dụng desflurane phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Nghiên cứu viên: CNĐD NGUYỄN THỊ THU THUÝ Số điện thoại: 0776217370 Địa liên hệ: B28/12 Hưng Long, Bình Chánh, TP.HCM Đơn vị chủ trì: Khoa Điều dưỡng Kỹ thuật Y học, Đại học Y Dược TP.HCM Desflurane gì? Desflurane khí có tác dụng gây mê sử dụng để trì mê cho ơng/bà lúc thực phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Nghiên cứu thực nhằm mục đích gì? Nghiên cứu thực nhằm mục đích đánh giá thay đổi thông số chức thời gian tỉnh mê người bệnh sử dụng desflurane người bệnh phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Kết nghiên cứu giúp cho việc gây mê cho phẫu thuật thù thuật nội soi an toàn hiệu Lý thực nghiên cứu này? Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp phẫu thuật diễn khoảng đến 30 phút., thực gây mê tồn diện qua nội khí quản Desflurane khí mê hơ hấp sử dụng để trì mê mổ Thức tỉnh sớm sau gây mê với chất lượng tỉnh mê tốt mục tiêu quan trọng giúp người bệnh nhanh chóng tỉnh mê, nhanh chóng chuyển khỏi phịng hồi tỉnh khoa Desflurane mong chờ rút ngắn thời gian tỉnh mê sau gây mê với chất lượng tỉnh mê tốt với ổn định thơng số chức q trình trì mê Nhiểu nghiên cứu giới loại phẫu thuật khác cho thấy desflurane thuốc mê có hiệu trì mê tốt, q trình mê êm, thuốc ảnh hưởng huyết động, tần số tim, huyết áp nằm giới hạn cho phép Chất lượng tỉnh mê tốt, sau gây mê người bệnh tỉnh nhanh, phản xạ đưởng thở phục hồi nhanh chóng người bệnh gây mê nội khí quản Tuy nhiên, giới Việt Nam có tài liệu nghiên cứu tác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh dụng desflurane loại phẫu thuật Do đó, nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá thay đổi thông số chức thời gian tỉnh mê người bệnh sử dụng desflurane người bệnh phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Nghiên cứu có đảm bảo pháp lý quy định y đức nghiên cứu y học? Nghiên cứu bác sĩ, điều dưỡng có chứng hành nghề, có nhiểu năm kinh nghiệm gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp Nghiên cứu Hội đồng Đạo đức bệnh viện Nhân Dân Gia Định Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh thơng qua Hội đồng Đạo đức bệnh viện Nhân Dân Gia Định Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Bộ Y tế Việt Nam công nhận Hội đồng Đạo đức cấp sở, có đủ chức nhiệm vụ để hoạt động theo quy định pháp luật Nghiên cứu thành viên Hội đồng Đạo đức giám sát định kỳ suốt trình nghiên cứu nhằm đảm bảo an toàn quyền lợi người tham gia nghiên cứu Nghiên cứu thực nào? Sau đồng ý tham gia, Ông/Bà khám đánh giá sức khoẻ trước gây mê Tiếp theo, Ông/Bà bác sĩ gây mê tiến hành gây mê theo quy trình gây mê tồn diện Sau đó, Ơng/Bà trì mê desflurane suốt mổ Trong lúc mổ, Ông/Bà theo dõi sát trình trạng sức khoẻ để đảm bảo an tồn cho Ơng/Bà Trước mổ kết thúc, Ông/Bà bác sĩ gây mê cho thuốc giảm đau Kết thúc mổ, bác sĩ gây mê đánh giá rút ống nội khí quản Ơng/Bà đủ tiêu chuẩn tỉnh mê Ngồi nhân viên y tế phụ trách, Ơng/Bà cịn thành viên nhóm nghiên cứu theo dõi chăm sóc suốt q trình mổ Tơi lợi ích trì mê desflurane? Desflurane có khả nhanh chóng đạt độ mê thực phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp, desflurane thuốc mê có hiệu trì mê tốt, q trình mê êm, thuốc mê ảnh hưởng đến huyết động, tần số tim, huyết áp ổn định Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Desflurane cho chất lượng tỉnh mê tốt, sau gây mê Ông/Bà tỉnh nhanh chóng, phản xạ đường thở phục hồi sớm Vì vậy, Ơng/Bà nhanh chóng thức tỉnh ngưng cung cấp thuốc mê Ơng/Bà nhanh chóng hồi phục sau phẫu thuật, xuất viện sớm, từ giảm chi phí nằm viện Bên cạnh đó, tham gia Ơng/Bà vào nghiên cứu góp phần vào hiểu biết chung thuốc mê đường hô hấp, giúp chi bệnh nhân tương lai điều trị tốt Những nguy xảy cho tham gia nghiên cứu này? Tương tự thuốc mê đưởng hơ hấp khác desflurane gây số tác dụng phụ kích thích tỉnh mê, ho, nấc cục, buồn nôn, nôn, co thắt đường thở Tuy nhiên, tác dụng phụ xảy với tỉ lệ thấp dự phịng xử trí Một biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến gây mê thuốc mê hơ hấp tăng thân nhiệt ác tính Tỉ lệ xảy biến cố thấp từ 1/50000 – 1/100000 trường hợp gây mê Ông/Bà theo dõi, phát xử trí kịp thời xảy cố Đây biến cố mà chúng tơi y học biết Ngồi ra, biến cố khác mà y học đến chưa biết Điều xảy từ chối tham gia hay thay đổi định? Ông/Bà yêu cầu rút khỏi nghiên cứu thời điểm nào, Điều hoàn toàn chấp nhận Ông/Bà tiếp tục điều trị chăm sóc theo phác đồ Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tuy nhiên, Ông/Bà nên cân nhắc tham gia đến kết thúc nghiên cứu Tơi có phải trả thêm chi phí tham gia nghiên cứu này? Ông/Bà phải trả chi phí liên quan đến mổ theo quy định mà khơng phải trả thêm chi phí liên quan đến nghiên cứu Bảo mật Tất thơng tin việc tham gia nghiên cứu Ơng/Bà bảo mật không tiết lộ với khơng có trách nhiệm chăm sóc cho Ơng/Bà Tên ơng/bà khơng dùng bất kỉ hình thức báo cáo kết nghiên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh cứu không xuất tất công bố khoa học báo cáo liên quan đến nghiên cứu Ngày … tháng …năm… Người cung cấp thơng tin Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ngày … tháng …năm… Người tham gia Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc nghe đọc Phiếu thông tin nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi có hội hỏi thắc mắc nghiên cứu giải đáp cách thoả đáng cho câu hỏi Tơi có đủ thời gian để cân nhắc kỹ định Tơi đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu này, tơi hiểu tơi có thễ rút khỏi nghiên cứu lúc mà khơng bị ảnh hưởng đến việc chăm sóc y tế tương lai Ngày tháng năm Người tham gia nghiên cứu (kí tên ghi rõ họ tên) Chữ ký người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận người bệnh/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho ơng/bà ơng/bà hiễu rõ chất, nguy lợi ích việc ông/bà tham gia vào nghiên cứu Ngày tháng năm Người lấy chấp thuận (kí tên ghi rõ họ tên) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: CÁC CƠNG CỤ ĐO Thang điểm PRST Tiêu chí Tăng huyết áp tâm thu Tăng tần số tim Đổ mồ hôi Chảy nước mắt Mô tả Điểm < 15 mmHg so với mức 15 – 30 mmHg so với mức >30 mmHg so với mức < 15 nhịp so với nhịp sở 15 – 30 nhịp so với nhịp sở >30 nhịp so với nhịp sở Khơng Da ẩm Nhìn rõ giọt mồ Khơng Chảy nước mắt Chảy nước mắt thành dòng Thang điểm AONO Mô tả Điểm Người bệnh điềm tĩnh Người bệnh khơng điềm tĩnh trấn tỉnh Người bệnh kích thích, bứt rứt, cần biện pháp kiềm giữ vật lý Người bệnh kích động, định hướng cần phải có biện pháp kiềm giữ vật lý Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC : QUY TRÌNH XỬ TRÍ BIẾN CỐ NGOẠI Ý Dị ứng Buồn nơn Bất kì thuốc gây mê Metoclopramide 10mg nơn Mê sâu Ngừng NC TM Giảm nồng độ khí mê hô hấp đến đạt MAC Đối tượng Đặt nội khí quản khó Gọi giúp đỡ Thực theo y lệnh Bác sĩ Ngừng NC nghiên cứu Tăng thân nhiệt ác tính Gọi giúp đỡ Thực theo y lệnh Bác sĩ Ngừng NC Thủng ruột Ngừng NC Tử vong Ngừng NC Suy hô hấp xẹp phổi Ngừng NC Tử vong Ngừng NC Biến cố phẫu thuât Biến cố gây mê Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn