BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ QUÝ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BỤNG KINH NGUYÊN PHÁT BẰNG NHĨ HOÀN CÁC HUYỆT TỬ CUNG, NỘI TIẾT, THẦN MÔN, DƯỚI VỎ, GAN, THẬN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ QUÝ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BỤNG KINH NGUYÊN PHÁT BẰNG NHĨ HOÀN CÁC HUYỆT TỬ CUNG, NỘI TIẾT, THẦN MÔN, DƯỚI VỎ, GAN, THẬN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN MÃ SỐ: 8720113 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CẢM ƠN Trải qua tháng ngày làm luận văn nhiều khó khăn, thử thách thật đáng trân trọng Lời em xin chân thành cảm ơn lời góp ý, động viên chia sẻ kiến thức, kỹ kinh nghiệm cô PGS TS BS Trịnh Thị Diệu Thường giúp em có định hướng cách làm nghiên cứu khoa học hoàn thành trọn vẹn luận văn Em xin chân thành cảm ơn Cơ sở – Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ phịng ốc trang thiết bị giúp em hồn thành trình nghiên cứu Cuối em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Quý Thầy Cô Hội đồng có góp ý sát giúp em hồn thiện luận văn chu nội dung lẫn hình thức Một lần em xin trân trọng cảm ơn! Học viên Nguyễn Thị Quý LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn Thạc sĩ “Đánh giá hiệu giảm đau bụng kinh nguyên phát nhĩ hoàn huyệt Tử cung, Nội tiết, Thần mơn, Dưới vỏ, Gan, Thận” cơng trình nghiên cứu Kết luận văn thu thập, tìm hiểu, phân tích cách trung thực, khách quan Tác giả luận văn Nguyễn Thị Quý MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ v MỞ ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN .4 1.1 Đau bụng kinh theo Y học đại 1.2 Đau bụng kinh theo Y học cổ truyền 11 1.3 Phương pháp nhĩ châm .14 1.4 Các cơng trình nghiên cứu có liên quan .19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2 Đối tượng nghiên cứu .24 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.5 Mô tả biến số 25 2.6 Công cụ đo lường mức độ đau 28 2.7 Quy trình nghiên cứu 29 2.8 Phương pháp thu thập xử lý số liệu .32 2.9 Đạo đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ 34 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 34 3.2 Điểm VAS 38 3.3 Điểm VRS 44 3.4 Tổng thời gian đau bụng hành kinh .46 3.5 Số lượng thuốc giảm đau dùng kỳ kinh 48 3.6 Các kết khác 50 CHƯƠNG BÀN LUẬN .55 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 55 4.2 Các thông số kết nghiên cứu .60 4.3 Nhĩ châm vấn đề giảm đau chung 69 4.4 Phương pháp kiểm soát giả 71 4.5 Thời gian tiến hành nghiên cứu 71 4.6 Hạn chế nghiên cứu .72 4.7 Những dự định tiến hành 72 4.8 Những điểm ứng dụng đề tài 72 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ .75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt ABVN Auricular branch of Vagus Nhánh loa tai thần nerve kinh phế vị American Academy of Hiệp hội Bác sĩ gia đình AAFP Family Physicians Mỹ BMI Body mass index Chỉ số khối thể CA125 Cancer antigen 125 Chỉ dấu ung thư buồng trứng Cox Menstrual Symptom Bảng điểm triệu chứng CMSS Scale kinh nguyệt ĐTNC Đối tượng nghiên cứu KN Khả LSS Thang điểm đánh giá áp Life stress scale lực sống MDQ Menstrual Distress Bảng câu hỏi khó chịu Questionnaire MPQ kinh nguyệt Pain Bảng câu hỏi đau McGill McGill Questionnaire NO Nitrit oxid NRS Numeric rating scale Thang điểm đánh giá dạng số NSAIDs Non – steroidal inflammatory anti Thuốc giảm đau kháng viêm khơng steroid ii NTS The tractus Nhân bó đơn độc nucleus solitarii OCP Oral Contraceptive Pills Thuốc uống tránh thai PG Prostaglandin PGF2α Prostaglandin F2α PGE2 Prostaglandin E2 RCT Randomized controlled Thử nghiệm lâm sàng clinical trial ngẫu nhiên có nhóm chứng SF – MPQ Short form McGill Pain Bảng câu hỏi đau McGill Questionnaire TP.HCM dạng ngắn Thành phố Hồ Chí Minh VAS Visual analog scale Thang đo tương tự trực quan VRS Verbal rating scale Thang điểm đánh giá lời nói YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học đại WFAS World Federation Acupuncture Moxibustion Societies of Liên hiệp Hội Châm cứu – giới iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1.Yếu tố nguy đau bụng kinh .4 Bảng 1.2 Chẩn đoán phân biệt đau bụng kinh nguyên phát thứ phát Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị .9 Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị thuốc giảm đau Bảng 1.5 Lựa chọn nội tiết tố điều trị đau bụng kinh .10 Bảng 1.6 Điều trị thuốc Y học cổ truyền .13 Bảng 1.7 Các huyệt sử dụng nghiên cứu 18 Bảng 2.1 Phân loại BMI dành cho người Châu Á – Thái Bình Dương 26 Bảng 2.2 Danh sách biến phụ thuộc 27 Bảng 2.3 Tiến hành nghiên cứu .31 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng dân số nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Phân độ cân nặng 34 Bảng 3.3 Tuổi bắt đầu hành kinh, chu kỳ kinh, số ngày hành kinh số lần đau bụng kinh tháng qua .35 Bảng 3.4 Năm xuất đau bụng kinh 36 Bảng 3.5 Số ngày đau bụng hành kinh 37 Bảng 3.6 Tiền gia đình, sử dụng cà phê cốc/ngày tiếp xúc với thuốc thường xuyên 37 Bảng 3.7 Điểm VAS trước sau nghiên cứu cải thiện .38 Bảng 3.8 Điểm VAS qua mốc thời gian nghiên cứu 40 Bảng 3.9 Cải thiện điểm VAS qua thời điểm nghiên cứu 42 Bảng 3.10 Điểm VRS trước qua mốc thời gian nghiên cứu 44 Bảng 3.11 Tổng thời gian đau bụng hành kinh 46 iv Bảng 3.12 Số lượng thuốc giảm đau dùng kỳ kinh 48 Bảng 3.13 Tình trạng huyết cục trước sau nghiên cứu cải thiện 51 Bảng 3.14 Tình trạng đau vùng khác 52 Bảng 3.15 Khả làm việc trước sau nghiên cứu nhóm 53 Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn nhĩ châm 54 v DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh đau bụng kinh nguyên phát Hình 1.2 Phân bố thần kinh loa tai 15 Hình 1.3 Đồ hình nhĩ châm theo Liên hiệp Hội Châm cứu giới 17 Hình 1.4 Cơng thức huyệt sử dụng nghiên cứu .19 Hình 1.5 Hiệu độ an toàn châm cứu so với NSAIDs .22 Hình 3.1 Điểm VAS trước sau nghiên cứu cải thiện 40 Hình 3.2 Cải thiện điểm VAS qua thời điểm nghiên cứu 43 Hình 3.3 Tổng thời gian đau bụng kinh trước sau nghiên cứu cải thiện 48 Hình 3.4 Số lượng thuốc giảm đau dùng kỳ kinh 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Điểm VAS thời điểm nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.2 Điểm VRS trước qua thời điểm nghiên cứu 46 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 30 MỞ ĐẦU Đau bụng kinh nguyên phát định nghĩa diện đau quặn thắt có nguồn gốc từ tử cung xảy thời kỳ kinh nguyệt nguyên nhân phổ biến gây đau vùng chậu rối loạn kinh nguyệt phụ nữ độ tuổi sinh sản Tỉ lệ mắc đau bụng kinh dao động từ 45% – 95% 2,3 74,5% Châu Á 4, 85% sinh viên đại học Palestinian bị đau bụng kinh Cơn đau kéo dài – 72 sau hành kinh với mức độ đau từ trung bình đến nặng 6, kèm theo triệu chứng toàn thân đau bụng, đau lưng đùi, nhức đầu, tiêu chảy, buồn nôn Nhiều nghiên cứu phụ nữ trẻ cho thấy đau bụng kinh tác động tiêu cực đến hoạt động thể chất, xã hội kết học tập Đau bụng kinh ảnh hưởng đến tập trung học 8, tăng nguy nghỉ học đại học vắng mặt nơi làm việc Cơn đau kéo dài ảnh hưởng xấu đến cấu trúc não điều chỉnh tâm lý phụ nữ 10.Tỉ lệ đau bụng kinh ngun phát cao, khó chữa khỏi hồn tồn, tái tái lại thường xuyên mang lại cảm giác đau đớn ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống tình trạng cơng việc người bệnh 8,11 Việc điều trị sử dụng phương pháp dùng thuốc không dùng thuốc phẫu thuật, điều trị đầu tay sử dụng thuốc chống viêm không steroid (Non steroidal anti inflammatory – NSAIDs) 12 ngăn chặn tổng hợp prostaglandin (PG) từ làm giảm co thắt tử cung giảm đau bên cạnh việc sử dụng thuốc uống tránh thai (Oral contraceptive pill – OCP) 13 Ibuprofen thuốc NSAIDs khuyến cáo sử dụng theo Hiệp hội Bác sĩ gia đình Mỹ (American Academy of Family Physicians – AAFP) năm 2014 12 sử dụng nhờ tính hiệu nhanh 14,15 16 , không gây ức chế trục tuyến yên buồng trứng không gây thay đổi chuyển hóa Tuy nhiên tỉ lệ thất bại sử dụng NSAIDs 18% 17 việc sử dụng lâu dài làm gia tăng tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa thần kinh 18 Thuốc tránh thai đường uống thường sử dụng có nhu cầu tránh thai kèm đau bụng kinh 12 có nhiều tác dụng phụ buồn nôn, tăng cân, xuất huyết Có đến 70% thiếu niên tự sử dụng NSAIDs để giảm đau hay chí lạm dụng NSAIDs để giảm đau nhanh chóng Có 10 – 20% phụ nữ đau bụng kinh nguyên phát không đáp ứng điều trị NSAIDs, có chống định với thuốc tránh thai nên phương pháp thảo dược, châm cứu bấm huyệt có tác dụng giảm đau cách giảm nồng độ PG, oxit nitric (NO), tăng mức beta–endorphin, ngăn chặn kênh canxi tăng cường lưu lượng tuần hoàn qua tử cung sử dụng liệu pháp thay điều trị ngày đóng vai trị quan trọng 19 Trong Y học cổ truyền (YHCT), phương pháp như: châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt ghi nhận có hiệu điều trị đau bụng kinh 20, 21, 22, 23 Nhĩ châm phương pháp vi châm nơi tác động vị trí, phân vùng đại diện loa tai có liên quan đến bệnh tật quan thể 24 Thông qua phân bố thần kinh loa tai giúp liên hệ với thần kinh tự chủ, hệ thống thần kinh nội tiết, nhĩ châm giúp điều chỉnh rối loạn thể cảm giác đau 25 Nhĩ châm sử dụng rộng rãi điều trị nội khoa, chiếm 64% 26 Nhiều nghiên cứu chứng minh nhĩ châm mang lại hiệu giảm đau bụng kinh đáng kể 27, 28, 29 , huyệt thường dùng Thần môn, Giao cảm, Dưới vỏ, Tử cung, Gan, Thận, Nội tiết Một nghiên cứu Trung Quốc cho thấy nhĩ áp làm giảm đáng kể hàm lượng Prostaglandin F2α (PGF2α) giảm đau tốt so với dùng thuốc Tianqi Tongjing 30 nghiên cứu phân tích tổng hợp khác cho thấy nhĩ châm giảm đau bụng kinh nguyên phát tốt so với NSAIDs 13 lần 31 Trước Khoa YHCT – Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) có đề tài nhĩ hồn điều trị đau bụng kinh sử dụng huyệt Tử cung, Nội tiết, Giao cảm, Gan, Bụng ghi nhận tác dụng giảm đau thông qua thang điểm đánh giá đau dạng nhìn (VAS), nhiên VAS không tương quan với mức độ đau thực sự, khuyến cáo nên kết hợp với thang đo lại như: thang điểm đánh giá đau dạng số (NRS), thang điểm đánh giá đau lời nói (VRS) 32 Nhĩ áp huyệt Tử cung, Nội tiết, Thần môn, Dưới vỏ, Gan, Thận ghi nhận có hiệu giảm đau bụng kinh nguyên phát 33, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu điều trị nhĩ hồn huyệt Vì đề tài tiến hành giúp trả lời câu hỏi, việc nhĩ hoàn huyệt Tử cung, Nội tiết, Thần môn, Dưới vỏ, Gan, Thận trước hành kinh có làm giảm mức độ đau bụng kinh hay không MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu giảm đau bụng kinh nguyên phát nhĩ hoàn huyệt Tử cung, Nội tiết, Thần môn, Dưới vỏ, Gan, Thận Mục tiêu cụ thể: So sánh hiệu giảm đau dựa theo thang điểm VAS nhóm nhĩ hoàn giả nhĩ hoàn So sánh hiệu giảm đau dựa theo thang điểm VRS nhóm nhĩ hồn giả nhĩ hồn So sánh hiệu giảm tổng thời gian đau bụng kinh nhóm nhĩ hồn giả nhĩ hồn So sánh lượng thuốc giảm đau cần sử dụng nhóm nhĩ hồn giả nhĩ hồn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đau bụng kinh theo Y học đại 1.1.1 Định nghĩa Đau bụng kinh thuật ngữ đau liên quan tới chu kì kinh nguyệt Đau từ hạ vị lan lên ức, đau lan xuống đùi, có đau khắp bụng Đau thường có tính chất cơn, có làm cảm giác trằn nặng bụng 34 1.1.2 Phân loại Đau bụng kinh nguyên phát đau bụng kinh mà khơng có ngun nhân thực thể xác định, thường xuất vòng 12 tháng sau có kinh Đau bụng kinh thứ phát đau bụng kinh có kèm nguyên nhân thực thể 1.1.3 Yếu tố nguy đau bụng kinh Bảng 1.1.Yếu tố nguy đau bụng kinh Yếu tố nguy đau bụng kinh Nguy tăng (lần) Mất nhiều máu 4.7 Triệu chứng tiền kinh nguyệt 2.4 Chu kì kinh nguyệt khơng 2.0 Tuổi ≤ 30 tuổi 1.9 Lâm sàng nghi ngờ viêm vùng chậu 1.6 Bị lạm dụng tình dục 1.6 Bắt đầu hành kinh trước 12 tuổi 1.5 BMI thấp 1.4 Khâu bít vịi trứng 1.4 “Nguồn: Hiệp hội Bác sĩ gia đình Mỹ năm 2014 (AAFP 2014)” 12 Ngồi cịn có yếu tố nguy khác như: Hút thuốc lá, tiếp xúc khói thuốc lá, hỗ trợ xã hội, căng thẳng 35, tiêu thụ cà phê 11, yếu tố nguy gia đình 36 1.1.4 Tần suất Một nghiên cứu 956 sinh viên đại học Palestian năm 2018 cho thấy tỉ lệ đau bụng kinh 85,1% Một nghiên cứu 623 học sinh Thổ Nhĩ Kỳ năm 2010 cho thấy tỉ lệ đau bụng kinh nguyên phát 72.7% 37 Một nghiên cứu khác 459 người đối tượng phụ nữ trẻ em Ethiopia năm 2017 cho thấy tỉ lệ đau bụng kinh nguyên phát gần 65% 6, nghiên cứu Habibi cộng năm 2015 cho thấy độ tuổi 18 – 27 có gần 90% có đau bụng kinh nguyên phát 38 mức độ đau từ trung bình chiếm tỉ lệ 50% 6,11 độ nặng đau bụng kinh nguyên phát dao động – 29% 39 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh 1.1.5.1 Đau bụng kinh nguyên phát Cịn chưa rõ, sản xuất PGF2α, PGE2 nguyên nhân PGF2α gây co thắt tử cung, làm hạn chế lưu lượng máu đồng thời trực tiếp gây co thắt mạch tử cung Cả chế tạo tình trạng thiếu oxy mơ, tích tụ chất chuyển hóa kỵ khí kích thích thụ thể đau, tăng nhạy cảm với thụ thể đau thông qua giảm ngưỡng nhận cảm đau PGE2 tùy vào tương tác với thụ thể gây co giãn tử cung co thắt giãn mạch tử cung Một nghiên cứu cho thấy gia tăng đáng kể nồng độ PGF2α nhóm đau bụng kinh nguyên phát mức độ nặng so với nhóm có mức độ trung bình 40 cường độ đau tỉ lệ thuận với hàm lượng PGF2α 41 1.1.5.2 Đau bụng kinh thứ phát Là tình trạng đau bụng kinh bệnh lý làm rối loạn bất thường cấu trúc bên bên tử cung 42 Đau bụng kinh thứ phát nhiều nguyên nhân gây như: lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung, u tuyến, polyp nội mạc tử cung, bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu chí dụng cụ tránh thai tử cung 43 Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh đau bụng kinh nguyên phát Nguồn: Dawoodd MY Clin Obstet Gynecon 1990” 44 1.1.6 Chẩn đoán 1.1.6.1 Lâm sàng Các triệu chứng điển hình đau bụng kinh nguyên phát: − Đau bụng kinh bắt đầu vòng vài tháng vịng năm kể từ có kinh − Đau bắt đầu trước kỳ kinh bắt đầu hành kinh − Đau bụng lan lưng, đùi hai − Cơn đau kéo dài 72 − Đau có tính chất co thắt − Cơn đau tương tự từ chu kì kinh nguyệt sang chu kì kinh nguyệt − Các triệu chứng khác: buồn nơn nơn, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt rối loạn giấc ngủ 1.1.6.2 Cận lâm sàng − Siêu âm bụng hữu ích việc phân biệt với đau bụng kinh thứ phát nguyên nhân bao gồm lạc nội mạc tử cung u tuyến 12,43 − Lấy phết tế bào nội mạc cổ tử cung âm đạo bệnh nhân có nguy bị nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) nghi ngờ mắc bệnh viêm vùng chậu (PID) 12,43 − Chụp cộng hưởng từ (MRI) siêu âm Doppler thực nghi ngờ xoắn phần phụ, u tuyến lạc nội mạc tử cung vùng chậu sâu có phát khơng kết luận siêu âm qua ngã âm đạo 12 − Nội soi ổ bụng định tất xét nghiệm không xâm lấn thực chưa xác định nguyên nhân 1.1.7 Chẩn đoán phân biệt Bảng 1.2 Chẩn đoán phân biệt đau bụng kinh nguyên phát thứ phát Triệu chứng lâm sàng, thăm khám cận lâm sàng Tình trạng Đau bụng kinh Đau tái tái lại, kiểu co thắt xương xảy trước hành kinh kéo dài – ngày nguyên phát Đau lan xuống vùng lưng dưới, đùi kèm theo buồn nơn Mệt mỏi, chướng bụng tình trạng khó chịu nói chung Khám lâm sàng vùng chậu chưa ghi nhận bất thường Lạc nội mạc tử Đau vùng chậu theo chu kì khơng theo chu kì hành kinh, cung kèm theo chứng khó thở sâu, tiểu khó, khó tiêu, vơ sinh Kiểm tra âm đạo hậu môn trực tràng cho thấy tử cung cố định, ngả sau, giảm di động, khối u cạnh tử cung hạch tử cung Bệnh lý viêm Bệnh sử đau bụng bệnh nhân có hoạt động tình vùng chậu dục Bất thường thăm khám vùng chậu bao gồm: lắc cổ tử cung đau, đau tử cung, và/ đau phần phụ, kèm theo triệu chứng lâm sàng khác bao gồm: nhiệt độ miệng ≥ 38.3 độ C tiết dịch nhầy bất thường cổ tử cung âm đạo Lạc nội mạc Thường kèm rong kinh, kèm xuất huyết kỳ kinh tử cung Khám lâm sàng phát tử cung to, ấn đau, sa tử cung U xơ tử cung Đau vùng chậu theo chu kì kèm rong kinh đơi giao hợp đau, đặc biệt với u xơ tử cung phía trước thân tử cung Thai tử Bệnh sử kinh, xuất huyết tử cung bất thường, đau dội vùng bụng dưới, và/hoặc co thắt vùng chậu bên bị ảnh hưởng, cung kèm biến chứng (tụt huyết áp, sốc) bàng Bệnh sử đau bụng xương mu (thường khơng theo chu kì) kèm Viêm với triệu chứng tiết niệu (ví dụ: tần suất, tiểu đêm) Đau lan quang mơ kẽ xuống bẹn trực tràng thường giảm sau tiểu Khám vùng chậu chưa ghi nhận bất thường Đau vùng chậu Bệnh sử đau vùng chậu không theo chu kì tháng, đau lan phía trước âm đạo phía sau trực tràng, đau tăng mãn tính lo lắng, kèm với giao hợp đau rối loạn việc tiêu Khám lâm sàng vùng chậu bình thường, đau kiểu bỏng rát thăm trực tràng bên gợi ý chèn ép thần kinh thẹn bên “Nguồn: AAFP 2014”12 1.1.8 Điều trị Y học đại 1.1.8.1 Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị giảm đau để phụ nữ thực hầu hết tất hoạt động thông thường họ 43, giảm triệu chứng với điều trị tiêu chuẩn Nếu đau bụng kinh nguyên phát không đáp ứng điều trị tiêu chuẩn, bắt đầu đánh giá nguyên nhân thứ phát 1.1.8.2 Khuyến cáo điều trị Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị Khuyến cáo Mức chứng NSAIDs nên điều trị đầu tay cho điều trị đau bụng kinh nguyên A phát Thuốc tránh thai đường uống hiệu giảm triệu chứng B đau bụng kinh nguyên phát, chứng hạn chế Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp thuốc tránh thai chứa B Progestin tiêm bắp, đặt tử cung, tiêm da phương pháp điều trị hiệu đau bụng kinh lạc nội mạc tử cung Khám vùng chậu nên thực tất bệnh nhân có C hoạt động tình dục bị đau bụng kinh người nghi ngờ lạc nội mạc tử cung “Nguồn: AAFP 2014” 12 − Thuốc giảm đau Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị thuốc giảm đau Thuốc Liều Celecoxib (≥ 18 tuổi) Khởi đầu liều 400mg, trì 200mg mỗi/12 Ibuprofen 200mg đến 600mg/ Mefenamic acid Khởi đầu liều 500mg, trì 250mg/ 6giờ Naproxen Khởi đầu 440 đến 550mg, trì 220 đến 275mg/12 “Nguồn: AAFP 2014” 12 10 − Thuốc nội tiết: biện pháp tránh thai nội tiết tố kết hợp có hiệu điều trị đau bụng kinh khoảng 70 – 80% Bảng 1.5 Lựa chọn nội tiết tố điều trị đau bụng kinh Thuốc tránh thai Lựa chọn Viên tránh thai kết hợp Norgestimate/ethinyl estradiol 0.25mg/0.035mg Hàng Norethindrone/ethinyl estradiol 1mg/0.035mg Hàng Thuốc tránh thai chu kỳ kéo dài Levonorgestrel/ ethinyl estradiol 0.15mg/0.03mg Hàng Levonorgestrel/ethinyl estradiol 90mcg/20mcg Hàng Thuốc tránh thai nội tiết khác Que cấy Etonogestrel Hàng Etonogestrel/ethinyl estradiol 0.12mg/0.015 mg đặt vòng âm đạo Dụng cụ tử cung giải phóng Levonorgestrel Hàng Tiêm Medroxyprogesterone 150 mg/ml Hàng “ Nguồn: Hiệp hội bác sĩ gia đình Mỹ 2014 (AAFP 2014)” 12 Thuốc tránh thai kết hợp dạng uống điều trị đầu tay cho đau bụng kinh lạc nội mạc tử cung nghiên cứu mù đôi RCT cho thấy hiệu viên tránh thai kết hợp Progesterone progestin cho điều trị đau bụng kinh lạc nội mạc tử cung 12 Đối với bệnh nhân đau bụng kinh muốn tránh thai việc bắt đầu điều trị thuốc nội tiết tố phù hợp 1.1.8.3 Điều trị không dùng thuốc − Dùng túi chườm ấm vùng bụng giúp giảm đau, tăng nhiệt độ chỗ làm tăng lưu 11 lượng máu, cải thiện oxy hóa mơ có tác dụng làm loãng Prostaglandin nội mạch − Tập thể dục yoga thông qua đường tăng lưu lượng máu giải phóng endorphin, giảm căng thẳng lo lắng từ làm giảm đau bụng kinh Bằng chứng cho thấy tập thể dục, thực khoảng 45 đến 60 phút lần, ba lần tuần cường độ làm giảm đáng kể mức độ đau bụng kinh khoảng 25mm VAS 100mm 45 Tuy nhiên chứng hiệu tập thể dục Yoga chưa cao − Kích thích điện dây thần kinh qua da làm giảm đau bụng kinh theo đường: o Thứ nhất: gửi xung điện qua sợi cảm giác rễ thần kinh, nâng cao ngưỡng tiếp nhận tín hiệu đau khơng cảm nhận cảm giác đau o Thứ hai: kích thích giải phóng endorphin nội sinh có tác dụng giảm đau o Thứ ba: làm giảm thiếu oxy tử cung cách tăng giãn mạch chỗ o Khơng có chứng khuyến nghị kích thích điện dây thần kinh qua da tần số thấp, phân tích tổng hợp kích thích điện dây thần kinh tần số cao cho thấy giảm đau vượt trội so với giả dược 46 1.1.8.4 Phẫu thuật Cắt bỏ nội mạc tử cung phương pháp nội soi mang lại lợi ích đau bụng kinh kèm máu kinh nhiều Nghiên cứu Wyatt cộng cho thấy 50% phụ nữ giảm đau bụng kinh sau cắt bỏ nội mạc tử cung 47 Tuy nhiên cắt bỏ nội mạc tử cung không đánh giá phương pháp điều trị đau bụng kinh ngun phát trường hợp khơng có kinh nguyệt nhiều 1.2 Đau bụng kinh theo Y học cổ truyền 1.2.1 Quan niệm theo Y học cổ truyền Phụ nữ lúc hành kinh trước hay sau hành kinh sinh đau lưng, đau bụng chí đau dội khơng chịu đau tiếp tục theo chu kỳ kinh nguyệt, 12 chứng trạng gọi hành kinh đau bụng 48 Đau bụng kinh mô tả chứng thống kinh, thiếu phúc thống, tiểu phúc thống 49 Đau bụng kinh có ngăn trở vận hành khí huyết Vì kinh nguyệt huyết hóa mà huyết lại tùy vào khí để vận hành thuận hịa, khí huyết thuận hịa sung túc khơng gây đau bụng hành kinh, khí huyết suy ứ trệ làm kinh xuống không thông gây tượng đau bụng kinh 50 1.2.2 Nguyên nhân Nguyên nhân thống kinh theo Y học cổ truyền bao gồm 50: − Ngoại nhân: phong hàn xâm nhập công vào mạch Xung Nhâm tác động đến huyết làm cho khí huyết ngưng trệ, hành kinh không thông − Nội nhân: lo nghĩ nhiều, uất giận nhiều làm cho khí trệ, khí trệ huyết ứ làm cho hành kinh không thông gây đau − Bất nội ngoại nhân: hay ăn nhiều thức ăn sống lạnh làm cho hàn tà công vào mạch Xung Nhâm Tiên thiên bất túc, thể chất hư yếu, khí huyết khơng đầy đủ, mạch bào cung không nuôi dưỡng Hay bệnh lâu ngày làm cho dương hư, Thận hư không nuôi dưỡng Can mộc, Can khí khơng thư thái làm cho mệt mỏi, đau trằn bụng 1.2.3 Bệnh cảnh đau bụng kinh 1.2.3.1 Thực chứng 50 − Phong hàn phạm Xung Nhâm − Huyết ứ bào cung − Khí trệ 1.2.3.2 Hư chứng 50 − Hư hàn − Khí huyết hư − Hư nhiệt 13 − Can Thận khuy tổn 1.2.4 Điều trị Y học cổ truyền 1.2.4.1 Điều trị dùng thuốc Bảng 1.6 Điều trị thuốc Y học cổ truyền Pháp trị – Bài thuốc Thể lâm sàng Phong hàn phạm Xung Pháp trị: Lý khí ơn kinh Nhâm Bài thuốc: Ôn kinh thang Huyết ứ bào cung Pháp trị: Hoạt huyết tiêu ứ Bài thuốc: Huyết phủ trục ứ thang Pháp trị: Hành khí tiêu ứ Khí trệ Bài thuốc: Thanh nhiệt điều huyết thang Hư hàn Pháp trị: Ôn kinh dưỡng huyết Bài thuốc: Tiểu Ôn kinh thang Hư nhiệt Pháp trị: Dưỡng âm lương huyết, thống Bài thuốc: Đơn chi tiêu dao thang Khí huyết hư Pháp trị: Điều khí dưỡng huyết Bài thuốc: Bát trân thang gia Hương phụ, Mộc hương Can thận khuy tổn Pháp trị: Bổ Can Thận Bài thuốc: Điều Can thang “ Nguồn: Bệnh học điều trị Ngoại – Phụ khoa (Kết hợp Đông – Tây Y)” 50 1.2.4.2 Điều trị không dùng thuốc Châm cứu 50 − Thực chứng 14 o Châm tả o Chọn huyệt Nhâm mạch Túc Thái âm Tỳ, Túc Dương minh Vị o Huyệt chủ: Trung cực, Địa cơ, Thứ liêu − Hư chứng o Châm bổ cứu bổ o Chọn huyệt mạch Nhâm, Đốc, Túc Thái âm Tỳ, Túc Dương minh Vị o Huyệt chủ: Mệnh môn, Thận du, Quan ngun, Khí hải, Túc tam lý, Kinh mơn o Có thể gia giảm: Quy lai, Thái xung, Tam âm giao, Huyết hải 1.3 Phương pháp nhĩ châm 1.3.1 Nhĩ châm theo YHHĐ Nhĩ châm phương pháp chẩn đoán điều trị rối loạn thể chất tâm thần cách kích thích điểm cụ thể tai 51 Nhĩ châm có tên hào châm kim ngắn thông tư 37/2018/TT – BYT phụ lục, ban hành kèm theo định số 140/QĐ – BYT (Quyết định – Bộ Y tế) ngày 15 tháng 01 năm 2019 Bộ trưởng Bộ Y tế 1.3.1.1 Phân bố thần kinh loa tai 25: Loa tai chi phối dây thần kinh sọ thần kinh tủy sống − Vận động: nhánh vận động dây thần kinh mặt, điều khiển tai − Cảm giác: o Nhánh loa tai dây thần kinh X (Auricular branch of Vagus Nerve – ABVN) o Nhánh thái dương tai thần kinh sinh ba o Nhánh cảm giác dây thần kinh mặt (dây trung gian Wrisberg) o Dây thần kinh lưỡi hầu o Dây thần kinh chẩm nhỏ o Dây thần kinh tai lớn − Nhận xét chung: 15 “Về phân bố thần kinh loa tai: phong phú, giúp loa tai liên hệ với tủy sống (dây thần kinh tai lớn), não (chủ yếu dựa vào dây thần kinh sinh ba, thứ đến nhờ dây trung gian Wrisberg dây lưỡi hầu), hệ thần kinh tự chủ (giao cảm chủ yếu liên hệ với đám rối thần kinh cổ nông dây lưỡi hầu, đối giao cảm chủ yếu ABVN, ABVN dẫn truyền tín hiệu hướng tâm vào nhân bó đơn độc (The nucleus tractus solitarii – NTS) Dựa kết nối phức tạp NTS não nội tạng, kích thích ABVN điều chỉnh hệ thần kinh tự chủ hệ thống tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa nội tiết hạ thấp tần số tim, huyết áp có tác dụng tích cực rối loạn nhịp xoang hô hấp cách tăng hoạt động đối giao cảm” 24 Hình 1.2 Phân bố thần kinh loa tai “ Nguồn: Châm cứu học 2, 2019” 24 1.3.1.2 Phân bố mạch máu mạch bạch huyết loa tai Loa tai cung ứng máu đầy đủ, gồm động mạch thái dương nông 16 động mạch tai sau, nhánh động mạch cảnh Các tĩnh mạch nhỏ mặt trước loa tai đổ vào tĩnh mạch thái dương nông Tĩnh mạch mặt sau loa tai đổ vào tĩnh mạch tai sau Mạch bạch huyết loa tai phong phú, mặt trước loa tai chảy vào hạch mang tai, mặt sau loa tai đổ hạch sau tai 24 1.3.2 Lý luận nhĩ châm theo YHCT − Mối liên hệ tai kinh lạc Theo Linh Khu có nêu “ Tai nơi hội tụ tông mạch”, Khẩu Vấn Linh Khu 28 “Khí huyết 12 kinh mạch, 365 mạch lên mặt để tưới cho ngũ quan, thất khiếu, não tủy đầu mặt có khí huyết tách để tưới nhuần cho tai làm cho tai nghe âm thanh” (Tà khí tạng phủ bệnh hình – Linh Khu 4) 24 − Mối liên quan tai tạng phủ Những đoạn kinh văn Linh Khu – Tố Vấn tài liệu kinh điển cho thấy mối quan hệ tai với tạng phủ thể “Thận khí thơng tai, thận bình thường tai nghe ”(Mạch Độ – Linh Khu 17) “Tâm thông khiếu tai” “Kim quỹ chân ngôn luận – Tố Vấn 3) “ Đầu đau, tai ù, chín khiếu khơng thơng lợi trường vị mà ra” (Ngọc chân tàng luận – Tố Vấn 19) Câu nêu lên mối quan hệ tai tạng phủ tiêu hóa Tiểu trường, Đại trường, Tỳ, Vị) Bệnh Can bị hư tai khơng nghe được, khí nghịch đau đầu, tai điếc (Tạng khí pháp thời luận – Tố Vấn 22) “Phế chủ âm làm cho nghe được” (Nam kinh 40) “ Phế khí hư làm cho tai bị điếc” (Chứng trị chuẩn thằng) 24 − Đồ hình nhĩ châm theo Nogier Liên hiệp Hội Châm cứu giới (World Federation of Acupuncture Moxibustion Societies – WFAS) có nhiều điểm tương đồng có khác biệt 52 17 Hình 1.3 Đồ hình nhĩ châm theo Liên hiệp Hội Châm cứu giới “ Nguồn: World Federation of Acupuncture – Moxibustion Societies, 2013” 52 1.3.3 Tai biến nhĩ châm Tác dụng phụ nhẹ dung nạp được, ghi nhận: 53 − Khó chịu chỗ − Đau kích ứng da thoáng qua − Chảy máu nhẹ vựng châm 1.3.4 Các huyệt sử dụng nghiên cứu Dựa theo nguyên tắc chọn huyệt 24: − Chọn huyệt tương ứng vùng bệnh: Tử cung − Chọn huyệt theo chức huyệt: Thần môn − Chọn huyệt theo học thuyết YHCT: Gan, Thận − Chọn huyệt theo bệnh học sinh lý bệnh YHHĐ: Nội tiết, Dưới vỏ Trong huyệt Gan Thận theo YHCT có vai trị: Kinh Can đến vùng bụng dưới, huyệt Gan có cơng dụng làm sơ Can, dưỡng Can, điều khí ích huyết, chữa đau bụng kinh kinh nguyệt không Can khí ngưng trệ Huyệt Thận có 18 chức bổ thận cường tinh, bổ tủy có tác dụng chữa đau bụng kinh thận khí hư cải thiện triệu chứng đau lưng hành kinh 30,33 Ngoài nhĩ áp huyệt Tử cung, Nội tiết, Thần môn, Dưới vỏ, Gan, Thận chứng minh làm giảm đau bụng kinh nguyên phát 33 Bảng 1.7 Các huyệt sử dụng nghiên cứu Huyệt Vị trí Tử cung (TF2) Phần thấp 1/3 Kinh nguyệt không đều, đau bụng hố tam giác Tác dụng kinh, xuất huyết tử cung chức năng, mộng tinh viêm tuyến tiền liệt Ở xoắn tai Đau bụng kinh, bất lực, kinh nguyệt Nội tiết (CO18) sau rãnh bình tai khơng đều, hội chứng mãn kinh rối loạn nội tiết Thần môn (TF4) Ở nửa 1/3 Mất ngủ, mộng mị, đau triệu hố tam giác Dưới vỏ (AT4) chứng cai thuốc Đỉnh mặt đối Mất ngủ, mộng mị, suy nhược thần bình tai kinh, đau Ở đường viền ngồi Đau hơng sườn, chóng mặt, kinh Gan (CO12) xoắn tai nguyệt không đều, đau bụng kinh, tăng huyết áp, bệnh mắt Trên đường viền Bệnh hệ tiết niệu sinh dục, bệnh Thận (CO10) chân đối vành phụ khoa, đau thắt lưng, ù tai, tai, phía huyệt ngủ, chóng mặt viêm tinh hồn tiểu trường “Nguồn: Châm cứu học 2, 2019”24 19 Hình 1.4 Công thức huyệt sử dụng nghiên cứu “Nguồn: Yeh cộng (2013)” 33 1.4 Các cơng trình nghiên cứu có liên quan 1.4.1 Nhĩ áp giảm đau bụng kinh trẻ vị thành niên – nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng Yeh 33 cộng (2013) thực nghiên cứu 113 trẻ gái vị thành niên bị đau bụng kinh nguyên phát Nhóm can thiệp: 59 người nhĩ áp huyệt: Thần môn (TF4), Thận (CO10), Gan (CO12), Tử cung (TF2), Dưới vỏ (AT4), Nội tiết (CO18) Nhóm chứng 54 người giả châm huyệt khơng có tác dụng điều trị đau bụng kinh như: Windstream, Thực quản, Khí quản, Họng, Mũi Hạnh nhân Tất hướng dẫn ấn huyệt phút/huyệt× lần/ngày×2 ngày Kết cho thấy cải thiện có ý nghĩa thống kê điểm VAS, điểm bảng câu hỏi đau McGill dạng ngắn (Short Form–McGill Pain Questionnaire) nhóm can thiệp sau nghiên cứu (p0,05) Trong có 1,1% hành kinh sớm 3,3% hành kinh muộn − Chu kỳ kinh ngắn 23 ngày, dài 35 ngày, chu kỳ kinh trung bình nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) − Ở nhóm chứng, thời gian hành kinh ngày chiếm tỉ lệ cao (53,3%) nhóm can thiệp thời gian hành kinh ngày chiếm tỉ lệ cao (62,2%), số ngày hành kinh nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) − Số lần đau bụng kinh tháng trước thấp lần, cao lần, số lần đau bụng kinh tháng trung bình nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.1.4 Năm xuất đau bụng kinh Bảng 3.4 Năm xuất đau bụng kinh Đặc điểm Ngay lần hành kinh Nhóm chứng Nhóm can thiệp (n=45) N (%) (n=45) N (%) 17 (37,8%) 14 (31,1%) 0,05) 3.1.5 Số ngày đau bụng hành kinh Bảng 3.5 Số ngày đau bụng hành kinh Đặc điểm Nhóm chứng Nhóm can thiệp (n=45) N (%) (n=45) N(%) – ngày 38 (84,4%) 35 (77,8%) – ngày (15,6%) 10 (22,2%) ngày trở lên (0%) (0%) P 0,59 Kiểm định Fisher Nhận xét: Đau bụng 1– ngày đầu hành kinh chiếm tỉ lệ cao (81,1%) nhóm khơng ghi nhận trường hợp đau ngày, số ngày đau bụng hành kinh nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.1.6 Tiền gia đình, sử dụng cà phê tiếp xúc với thuốc Bảng 3.6 Tiền gia đình, sử dụng cà phê cốc/ngày tiếp xúc với thuốc thường xuyên Đặc điểm Tiền gia đình Sử dụng/ tiếp xúc với thuốc thường xuyên Nhóm chứng Nhóm can thiệp (n=45) N (%) (n=45) N (%) Có 30 (66,7%) 28 (62,2%) Khơng 15 (33,3%) 17 (37,8%) Có (15,6%) (8,9%) Không 38 (84,4%) 41 (91,1%) P 0,66 0,33 38 Sử dụng cà phê cốc/ ngày Có (4,4%) (4,4%) Không 43 (95,6%) 43 (95,6%) 1,00 Kiểm định χ2: tiền gia đình Kiểm định Fisher: sử dụng/ tiếp xúc với thuốc thường xuyên, sử dụng cà phê cốc/ ngày Nhận xét: − Tiền gia đình có mẹ, chị gái, em gái có đau bụng kinh chiếm tỉ lệ cao khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tiền gia đình (p>0,05) − Khơng sử dụng/ tiếp xúc với thuốc thường xuyên chiếm tỉ lệ cao khác biệt nhóm tiền khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) − Sử dụng cà phê cốc/ ngày nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.2 Điểm VAS 3.2.1 Điểm VAS trước sau nghiên cứu cải thiện Bảng 3.7 Điểm VAS trước sau nghiên cứu cải thiện Nhóm chứng Nhóm can thiệp (n=45) (n=45) Trước nghiên 7,2 ± 1,4 7,7 ± 1,5 cứu (6 – 8) (7 – 9) Sau nghiên cứu 5,1 ± ± 2,2 (3 – 6) (2 – 6) 2,1 ± 1,4 3,7 ± 2,2 (1 – 3) (2 – 5)