BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĨNH NGUYÊN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĨNH NGUN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN NGỌC KHƠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2022 LỜI CẢM ƠN Trong trình thực luận văn tốt nghiệp này, nhận nhiều giúp đỡ từ q thầy cơ, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi, người thầy tận tình hướng dẫn, dành nhiều tâm huyết bảo tận tình để tơi hồn thiện luận văn cách đầy đủ khoa học Thầy giúp biết cách để thực đề tài nghiên cứu khoa học từ khâu chuẩn bị đến khâu hồn tất Tơi xin chân thành cảm ơn đến quý thầy cô Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh giảng dạy truyền thụ kiến thức năm học qua Những kiến thức tảng giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bà Rịa, bạn kho lưu trữ thuộc Bệnh viện Bà Rịa tạo điều kiện tốt giúp đỡ tơi q trình thu thập liệu Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, vợ ln sát cánh, động viên chia sẻ quãng thời gian thực luận văn Chân thành cảm ơn tất Nguyễn Vĩnh Nguyên LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác TP Hồ Chí Minh, ngày tháng Học viên Nguyễn Vĩnh Nguyên năm 2022 Luận văn thạc sĩ – Khóa 2020 – 2022 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA Nguyễn Vĩnh Nguyên Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp xác định mối liên quan yếu tố ảnh hưởng đến số ngày nằm viện, kết cục khoa Nội tim mạch lão học, bệnh viện Bà Rịa Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú khoa Nội tim mạch lão học, nhập viện chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp từ 01/08/2020 – 31/07/2021 Kết quả: Bệnh nhân kê statin cường độ cao lúc nhập viện xuất viện 62,5% 64,5% Thể UA NSTEMI kê atorvastatin nhiều STEMI kê rosuvastatin nhiều nhập viện, xuất viện atorvastatin chiếm chủ yếu thể Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý định cao, tỉ lệ hợp lý liều dùng thấp dẫn đến tỉ lệ hợp lý chung thấp Bệnh nhân có tiền sử sử dụng statin có khả giảm thời gian nằm viện, mức lọc cầu thận thấp thể nhồi máu tim có/khơng có ST chênh lên có khả kéo dài thời gian nằm viện Việc dùng statin lúc nhập viện làm giảm lần tỉ suất xảy kết cục (tử vong, đột quỵ, yêu cầu chuyển viện, nhồi máu tim mới, suy tim) bệnh nhân Kết luận: Cần xem xét việc kê statin cường độ cao cho bệnh nhân có chẩn đốn hội chứng mạch vành cấp, kéo dài sau xuất viện Cần thực thêm thiết kế nghiên cứu có mức độ cao nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu để xác định xác yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện, kết cục Từ khoá: Statin, tỷ lệ sử dụng thuốc, yếu tố ảnh hưởng, hội chứng mạch vành cấp Master thesis – Course 2020 – 2022 Major: Pharmacology and Clinical pharmacy INVESTIGATION ON DRUG TREATMENT OF DYSLIPIDEMIA IN HOSPITALIZED PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES AT BA RIA HOSPITAL Nguyen Vinh Nguyen Supervisor: Assoc Prof Nguyen Ngoc Khoi ABSTRACT Objectives: This study was designed to investigate medications to treat dyslipidemia in patients hospitalizated due to acute coronary syndromes at Cardiology and Geriatric Department of Ba Ria hospital Methods: A retrospective, cross-sectional study was carried on medical records of inpatients at the Cardiology and Geriatric Department who had been diagnosed with acute coronary syndrome from August 1st 2020 to July 31st 2021 Patterns of drug use at hospital admission and discharge were analyzed The relationship between risk factors and length of hospital stay or outcome were determined Results: Patients who were prescribed high-intensity statins at admission and at discharge were 62.5% and 64.5%, respectively Majority of UA and NSTEMI were prescribed atorvastatin, while STEMI was prescribed rosuvastatin on admission, and at discharge, majority of all three types were prescibed atorvastatin A high rate of rational use of statins for indications, while a low rationality of dosing leads to a low overall reasonable rate Patients with a history of statin use are able to decrease length of hospital stay, while low glomerular filtration rate and myocardial infarction with/without ST elevation are able to increase length of hospital stay The use of statins on admission resulted in a 8-fold reduction in the rate of outcomes in patients (death, stroke, referral to hospital, new myocardial infarction, heart failure) Conclusion: Consideration should be given to prescribing high-intensity statins for patients with a diagnosis of acute coronary syndrome, lasting after discharge from the hospital More high-level study designs such as prospective cohort studies are needed to clearly identify affecting factors to length of hospital stay and outcomes Keywords: Statin, rate of drug use, affecting factor, acute coronary syndrome MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt i Danh mục bảng iii Danh mục hình v Danh mục biểu đồ vi ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu đối tượng nghiên cứu .3 1.2 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu 1.3 Các hướng dẫn điều trị hành 10 1.4 Các nghiên cứu liên quan nước 13 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu .21 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 2.4 Các biến số nghiên cứu .30 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương KẾT QUẢ .35 3.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp .35 3.2 Mối liên quan thuốc điều trị rối loạn lipid máu đặc điểm bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục 57 Chương BÀN LUẬN 62 4.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp .62 4.2 Mối liên quan thuốc điều trị rối loạn lipid máu đặc điểm bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục 76 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Từ nguyên tiếng Việt BMI Body mass index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân ĐLC Độ lệch chuẩn Estimated glomerular eGFR filtration rate Độ lọc cầu thận ước tính HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HDL-C LDL-C High density lipoprotein- Cholesterol lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao Low density lipoprotein- Cholesterol lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp Non-high density lipoprotein- Cholesterol không nằm Non-HDL-C NSTEMI cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao Non-ST segment elevation Nhồi máu tim không ST myocardial infarction chênh lên Percutaneous coronary PCI intervention Can thiệp mạch vành qua da Q1 First quartile Tứ phân vị Q3 Third quartile Tứ phân vị RLLM Rối loạn lipid máu ii Từ viết tắt STEMI Từ nguyên tiếng Anh Từ nguyên tiếng Việt ST segment elevation Nhồi máu tim ST chênh myocardial infarction lên TB Trung bình TC Total cholesterol Cholesterol tồn phần TG Triglyceride Triglycerid TV Trung vị UA Unstable angina Đau thắt ngực không ổn định iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại lipid máu theo Hội Lipid Hoa Kỳ 2014 phân loại TC theo NCEP ATP III Bảng 1.2 Bảng phân loại statin Bảng 1.3 Nguy mắc bệnh tim mạch xơ vữa cao 10 Bảng 1.4 Hướng dẫn dùng thuốc BN HCMVC 11 Bảng 1.5 Mục tiêu lipid máu với BN có nguy cao theo ESC/EAS 2016 2019 12 Bảng 1.6 Một số nghiên cứu liên quan nước 14 Bảng 1.7 Một số nghiên cứu liên quan nước 16 Bảng 2.1 Phân loại BMI WHO cho người lớn nước châu Á 23 Bảng 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu đề tài .27 Bảng 2.3 Biến số đặc điểm thông tin BN 30 Bảng 2.4 Biến số số xét nghiệm BN .31 Bảng 2.5 Biến số sử dụng thuốc BN .32 Bảng 3.1 Các lý nhập viện phổ biến (n = 477) 36 Bảng 3.2 Phân bố tuổi, giới tính đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Phân bố tiền sử bệnh đặc điểm hút thuốc, uống rượu bia đối tượng nghiên cứu .38 Bảng 3.4 Tỉ lệ BN có xét nghiệm lipid máu 40 Bảng 3.5 Chỉ số xét nghiệm lipid máu thể HCMVC 40 Bảng 3.6 Tỉ lệ RLLM đối tượng có xét nghiệm lipid máu 42 Bảng 3.7 Số ngày nằm viện BN số BN thực PCI 43 Bảng 3.8 Đặc điểm số xét nghiệm BN phân theo thể HCMVC 44 iv Bảng 3.9 Đặc điểm tiền sử dùng thuốc BN .45 Bảng 3.10 Phân bố loại liều lượng statin dùng trước nhập viện (n = 136) 46 Bảng 3.11 Đặc điểm BN phân theo nhóm cường độ statin lúc nhập viện .47 Bảng 3.12 Tỉ lệ xảy biến cố bất lợi phân theo nhóm cường độ statin lúc nhập viện 48 Bảng 3.13 Phân bố loại liều lượng statin lúc nhập viện 49 Bảng 3.14 Đặc điểm BN phân theo cường độ statin lúc xuất viện 50 Bảng 3.15 Phân bố loại liều lượng statin lúc xuất viện .51 Bảng 3.16 Phân bố loại liều statin trình nằm viện 53 Bảng 3.17 Phân bố thay đổi nhóm statin tiền sử dùng thuốc xuất viện (n = 409) 54 Bảng 3.18 Phân bố thay đổi nhóm statin lúc nhập viện sau nhập viện 54 Bảng 3.19 Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý thể HCMVC 55 Bảng 3.20 Phân bố số ngày nằm viện hệ số tương quan ứng với yếu tố liên quan khảo sát (n = 374) 57 Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan lên số ngày nhập viện (n = 374) 58 Bảng 3.22 Tỉ lệ kết cục xảy (n = 423) 59 Bảng 3.23 Mối liên quan kết cục yếu tố liên quan hồi quy COX (n = 423) 60 v DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Quá trình xơ vữa động mạch .4 vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố chẩn đoán ban đầu (n = 477) 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm BMI theo thể HCMVC 37 Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng yếu tố nguy xơ vữa huyết khối (n = 477) 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố nhóm cường độ statin dùng trình nằm viện (n = 477) 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch đặc biệt nhồi máu tim đột quỵ hai nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tồn cầu nói chung hay nước phát triển nói riêng Hai nguyên nhân chịu trách nhiệm cho 1/4 tổng số tử vong toàn cầu theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019, có gia tăng so với năm 2000.1 Tại Việt Nam, ca tử vong có ca bệnh tim mạch tương đương với 170.000 ca tử vong năm 2016.2 Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) biến cố nặng cần cấp cứu, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan tim mạch biến chứng nặng.3 Trong năm đầu sau HCMVC, tỉ lệ tái nhập viện 1/5 bệnh nhân với thời gian trung bình tháng.4 Tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày sau nhồi máu tim khoảng 5,1 – 10% Sau HCMVC khơng ST chênh lên, tỉ lệ tử vong vịng 30 ngày 3% biến cố nhồi máu tim 14%.5 Trong yếu tố nguy HCMVC, rối loạn lipid máu (RLLM) – tình trạng bệnh lý có thơng số lipid bị rối loạn6 – xem yếu tố quan trọng dẫn đến tử vong bệnh tim mạch.7,8 Ngược lại, bệnh nhân mắc HCMVC xếp vào nhóm đối tượng có nguy tim mạch cao theo hướng dẫn điều trị RLLM,9,10 có 30% đạt mức cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein-cholesterol – LDL-C) mục tiêu.11 Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng statin làm giảm nồng độ LDL-C nồng độ LDL-C ban đầu làm giảm nguy biến cố tim mạch tỉ lệ tử vong bệnh nhân HCMVC.12,13 Mỗi 40 mg/dL LDL-C làm giảm giúp giảm 10% tử vong chung, 17% đột quỵ, 20% tử vong bệnh mạch vành 22% biến cố tim mạch năm.9,14 Statin nên sử dụng sớm lâu dài bệnh nhân HCMVC.15,16 Sự phối hợp statin với thuốc điều trị RLLM khác chứng minh có hiệu việc cải thiện kết cục.17-20 Việc điều trị RLLM phần quan trọng để phòng ngừa tái phát sau HCMVC Xu hướng hướng dẫn quốc tế ngày tích cực hơn, nồng độ mục tiêu ngày thấp mục tiêu LDL-C mục tiêu phụ cholesterol không thuộc lipoprotein tỷ trọng cao (non-high density lipoproteincholesterol – non-HDL-C), có nhiều liệu pháp điều trị lựa chọn hơn.9,21-23 Cứ tăng 10% mức độ tuân thủ theo khuyến cáo làm giảm 10% tỉ lệ tử vong nội viện.24 Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM bệnh nhân HCMVC nước ta nói chung tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu nói riêng Chính lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp bệnh viện Bà Rịa” nhằm mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp Khảo sát mối liên quan thuốc điều trị rối loạn lipid máu đặc điểm bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu đối tượng nghiên cứu 1.1.1 Tổng quan hội chứng mạch vành cấp 1.1.1.1 Định nghĩa HCMVC hay gọi hội chứng động mạch vành cấp thuật ngữ bao gồm: ̶ HCMVC có ST chênh lên hay cịn gọi nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (ST segment elevation myocardial infarction – STEMI) với đoạn ST chênh lên điện tâm đồ ̶ HCMVC khơng có ST chênh lên gồm loại: nhồi máu tim không ST chênh lên (non-ST segment myocardial infarction – NSTEMI) đau thắt ngực không ổn định (unstable angina – UA) Các dấu hiệu lâm sàng điện tâm đồ không dùng để phân biệt hai thể mà cần dựa vào xét nghiệm tăng dấu ấn sinh học tim (troponin T, troponin I xét nghiệm siêu nhạy troponin T hs, troponin I hs), thể NSTEMI có tăng dấu ấn sinh học tim này, ngược lại thể UA khơng có tăng dấu ấn sinh học tim này.3 1.1.1.2 Sinh lý bệnh Cơ chế yếu HCMVC tắc động mạch vành thứ phát sau hình thành huyết khối bên mảng xơ vữa giàu lipid xảy tượng nứt vỡ Các mảng dễ bị vỡ có vỏ xơ mỏng, lõi lipid lớn chứa nhiều tế bào viêm đại thực bào tế bào lympho, số lượng trơn giới hạn, hình dạng khác thường.25 Sự hình thành mảng xơ vữa có đóng góp vai trị quan trọng LDL-C.26 Các tác nhân tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm với gia tăng đột ngột huyết áp, nhịp mạch, co bóp tim lưu lượng máu mạch vành dẫn đến bào mịn, nứt vỡ mảng xơ vữa Khi bị vỡ, thành phần gây huyết khối mảng bám bao gồm collagen yếu tố mơ lộ ngồi Điều thúc đẩy hoạt hóa tiểu cầu, cuối dẫn đến hình thành huyết khối thiếu máu cục vùng tim tương ứng.25 Mức độ huyết khối lòng mạch thuyên tắc xác định loại HCMVC: ̶ Ở bệnh nhân (BN) UA, động mạch vành có đủ lưu lượng máu để giữ tế bào tim không chết ̶ Ở BN NSTEMI, tắc nghẽn phần có khơng có thuyên tắc xa hẹp nặng, số tế bào tim bị chết ̶ Ở BN STEMI, tắc nghẽn huyết khối toàn dai dẳng dẫn đến chết tế bào tim.25 Người bệnh với tắc mạch hoàn toàn thường xuất với đoạn ST chênh lên, tắc khơng giải kịp thời dẫn đến nhồi máu qua màng não Vì vậy, cần phương pháp can thiệp tái tưới máu sớm cho BN thơng qua hai phương pháp can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention – PCI) phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (coronary artery bypass grafting – CABG).27 Quá trình diễn tiến dẫn đến xơ vữa động mạch xảy thời gian dài qua nhiều thập niên từ giai đoạn đầu đời28 trình bày hình 1.1 Tế bào bọt Vệt mỡ Tổn thương vữa Xơ vữa Mảng xơ vữa vỏ xơ Tổn thương phức tạp, nứt vỡ Rối loạn chức nội mạch Từ thập niên đầu Từ thập niên thứ ba Từ thập niên thứ tư Cơ trơn, Huyết khối, Lắng đọng lipid collagen tụ máu Hình 1.1 Quá trình xơ vữa động mạch “Nguồn: Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE et al, 1995”28 1.1.1.3 Yếu tố nguy Các yếu tố nguy xơ vữa huyết khối, dẫn tới biến cố tim mạch có HCMVC bao gồm: ̶ Các yếu tố nguy thay đổi được: tuổi tác, tiền sử gia đình có xơ vữa động mạch sớm, nam giới.29 ̶ Các yếu tố nguy thay đổi được: RLLM, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, uống rượu bia, thừa cân, béo phì, vận động, yếu tố tâm lý, chế độ ăn uống không lành mạnh.8 Trong yếu tố nguy điều chỉnh RLLM đại diện cho 49% trường hợp với số OR cao so sánh nhóm có tỉ số ApoB/ApoA1 – số để dự báo bất thường lipid máu30 – cao với nhóm thấp theo nghiên cứu INTERHEART 3,25 (95% CI 2,81 – 3,76).8 1.1.2 Tổng quan rối loạn lipid máu RLLM tình trạng bệnh lý biểu rối loạn nhiều thơng số lipid: tăng cholesterol tồn phần (total cholesterol – TC) tăng triglycerid (TG) tăng LDL-C giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (high density lipoprotein-cholesterol – HDL-C)…6 RLLM hỗn hợp kết hợp tăng TC, tăng LDL-C với tăng TG, giảm HDL-C RLLM yếu tố nguy số bệnh lý tim mạch-nội tiếtchuyển hoá thường phát lúc.6 Phân loại lipid máu theo Hội Lipid Hoa Kỳ 2014 (National Lipid Association – NLA) có khác biệt phân loại HDL-C, thêm vào phân loại non-HDL-C so với phân loại lipid máu Ban Điều trị Người lớn III thuộc Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III – NCEP ATP III).31,32 Bảng 1.1 trình bày phân loại lipid máu theo NLA 2014 đồng thời bổ sung thêm phân loại TC theo NCEP ATP III Bảng 1.1 Phân loại lipid máu theo Hội Lipid Hoa Kỳ 2014 phân loại TC theo NCEP ATP III Giá trị Phân loại < 100 Tối ưu 100 – 129 Gần tối ưu 130 – 159 Giới hạn cao 160 – 189 Cao ≥ 190 Rất cao < 130 Tối ưu 130 – 159 Gần tối ưu 160 – 189 Giới hạn cao 190 – 219 Cao ≥ 220 Rất cao < 200 Tối ưu 200 – 239 Cao giới hạn ≥ 240 Cao < 150 Tối ưu TG 150 – 199 Cao giới hạn (mg/dL) 200 – 499 Cao ≥ 500 Rất cao LDL-C (mg/dL) Non-HDL-C (mg/dL) TC (mg/dL) HDL-C < 40 (Nam) (mg/dL) < 50 (Nữ) Thấp 1.2 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu 1.2.1 Nhóm statin Các thuốc nhóm statin hiệu dung nạp điều trị RLLM Những thuốc làm giảm tổng hợp cholesterol gan ức chế cạnh tranh enzym 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzym A reductase (HMG-CoA reductase) gan sản xuất Thiếu cholesterol gan phát sinh chế bù tăng tổng hợp thụ thể LDL bề mặt tế bào gan nên gan tăng bắt giữ LDL-C từ máu làm giảm nồng độ LDL-C, lipoprotein có ApoB, kể hạt giàu TG máu.33 Statin phân thành ba nhóm dựa vào mức độ làm giảm LDL-C trình bày bảng 1.2.21 Bảng 1.2 Bảng phân loại statin Cường độ cao Cường độ trung bình Cường độ thấp Giảm LDL-C ≥ 50% Giảm LDL-C 30 – < 50% Giảm LDL-C < 30% Atorvastatin 40a – 80 mg Atorvastatin 10 – 20 mg Simvastatin 10 mg Rosuvastatin 20 – 40 mg Rosuvastatin – 10 mg Pravastatin 10 – 20 mg Simvastatin 20 – 40 mgb Lovastatin 20 mg Pravastatin 40 – 80 mg Fluvastatin 20 – 40 mg Lovastatin 40 – 80 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg lần/ngày Pitavastatin – mg Chữ in đậm statin liều chứng minh thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng a Có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng b Simvastatin 80 mg không Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) khuyến cáo nguy gia tăng đau cơ, đặc biệt tiêu vân Ở BN mắc HCMVC, việc sử dụng statin nồng độ LDL-C ban đầu chứng minh giảm nguy biến cố tim mạch tỉ lệ tử vong.12,13 Statin nên sử dụng sớm lâu dài BN này.15,16,34 Statin có phản ứng có hại xảy so với nhóm điều trị RLLM khác, tần số phản ứng có hại loại statin nhau.35-37 Tuy nhiên, tác dụng phụ quan trọng gây ảnh hưởng đến việc sử dụng statin BN.38 Với BN có triệu chứng đau nghi statin mà nồng độ CK (creatin kinase) nhỏ lần giới hạn cần ngưng statin – tuần tiếp tục dựa vào triệu chứng mà thay thử lại statin, trường hợp nồng độ CK từ lần giới hạn trở lên có/khơng có hủy vân cần ngừng statin tuần nồng độ CK trở bình thường, sau đổi sang statin khác liều thấp sử dụng chế độ luân phiên ngày – lần tuần.23,36 Rối loạn chức gan nguyên nhân cần xem xét để tiếp tục hay dừng statin tỉ lệ số BN gặp phải nhỏ với khoảng 0,5 – 3,0% có tăng men gan, khoảng 2% BN có chức gan tăng lần giới hạn bình thường, phần lớn khơng triệu chứng hồi phục BN ngừng statin.35,39 Tác dụng không mong muốn khác thường hay gặp rối loạn tiêu hóa xuất khoảng 5% BN bao gồm ỉa chảy, táo bón, đầy hơi, đau bụng buồn nôn Các tác dụng không mong muốn thần kinh trung ương, thần kinh – xương hay gặp với tỉ lệ 1%.35 1.2.2 Nhóm ức chế hấp thu cholesterol Ezetimib ức chế hấp thu cholesterol từ lòng ruột qua màng bờ bàn chải hỗng tràng cách ức chế protein vận chuyển NPC1L1 Ezetimib có sẵn dạng viên 10 mg dùng vào lúc ngày, có hay khơng có thức ăn.33 Ezetimib chứng minh có hiệu BN HCMVC,17,40 dùng đơn trị phối hợp với statin theo số hướng dẫn điều trị.6,9,21 1.2.3 Nhóm ức chế PCSK9 PCSK9 protein gắn với thụ thể LDL để thối hóa làm giảm thụ thể LDL lysosom gây phản xạ bù tăng LDL Vì vậy, giảm PCSK9 máu làm tăng thụ thể LDL bề mặt tế bào làm giảm LDL-C máu Alirocumab evolocumab hai hoạt chất thuộc nhóm ức chế PCSK9 chấp thuận với định điều trị tăng cholesterol máu có tính gia đình phối hợp với statin trường hợp BN có nguy tim mạch cao chưa giảm LDL-C mục tiêu điều trị.33 Alirocumab evolocumab chứng minh có hiệu BN HCMVC,18-20,41,42 dùng phối hợp với statin theo số hướng dẫn điều trị.9,21 1.2.4 Các thuốc điều trị RLLM khác Ngồi cịn có thuốc điều trị RLLM khác: ̶ Fibrat: có nghiên cứu người, chế fibrat làm giảm lipoprotein làm tăng HDL chưa rõ ràng Những nghiên cứu gần cho thấy có nhiều tác dụng fibrat lipid máu cách gắn với thụ thể hoạt hóa peroxisom proliferator alpha (PPAR-α) bề mặt tế bào gan, từ làm thay đổi biểu gen có liên quan đến chuyển hóa lipoprotein.33 ̶ Niacin: hay acid nicotinic (vitamin B3) thuốc điều trị RLLM lâu đời, có tác dụng số lipid, dùng liều cao liều bổ sung vitamin Niacin chất có sẵn tốt làm tăng HDL-C 30 – 40%; niacin làm giảm TG 35 – 45% giảm LDL-C 20 – 30%.33 ̶ Nhóm thuốc gắn acid mật (resin): hai thuốc gắn acid mật (cholestyramin colestipol43) thuốc lâu đời làm giảm lipid máu, chúng an tồn chúng khơng hấp thu qua ruột Colesevelam thuốc gắn acid mật có dạng gel khan dùng viên nén bột pha hỗn dịch uống.33 10 1.3 Các hướng dẫn điều trị hành 1.3.1 Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ 2018 Theo hướng dẫn điều trị Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association/American College of Cardiology – AHA/ACC), BN mắc bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng phân thành mức: ̶ Với BN khơng thuộc nhóm có nguy mắc bệnh tim mạch xơ vữa cao: BN từ 75 tuổi trở xuống khuyến cáo sử dụng statin cường độ cao liều statin dung nạp cao để giảm LDL-C ≥ 50%, dùng statin liều cao mà LDL-C ≥ 70 mg/dL thêm ezetimib BN 75 tuổi khởi đầu điều trị statin cường độ trung bình cao, tiếp tục dùng statin cường độ cao ̶ Với BN có nguy mắc bệnh tim mạch xơ vữa cao (bảng 1.3): dùng statin cường độ cao liều statin dung nạp cao nhất, LDL-C ≥ 70 mg/dL, thêm ezetimib Nếu sử dụng statin ezetimib mà BN LDL-C ≥ 70 mg/dL non-HDL-C ≥ 100 mg/dL thêm thuốc nhóm ức chế PCSK9 vào.21 Bảng 1.3 Nguy mắc bệnh tim mạch xơ vữa cao Biến cố bệnh tim mạch xơ vữa Yếu tố nguy cao – HCMVC gần (trong vòng – 65 tuổi trở lên 12 tháng) – Tăng lipid máu gia đình dị hợp tử – Tiền sử nhồi máu tim (một biến cố – Tiền sử có trước CABG/PCI không khác HCMVC trên) thuộc biến cố tim mạch xơ vữa – Tiền sử đột quỵ thiếu máu cục – Đái tháo đường – Bệnh động mạch ngoại vi có triệu – Tăng huyết áp chứng – Bệnh thận mạn (độ lọc cầu thận ước tính 15 – 59 mL/phút/1,73 m2) *Nguy cao bao gồm nhiều biến cố bệnh tim mạch xơ vữa biến cố bệnh tim mạch xơ vữa nhiều yếu tố nguy cao 11 1.3.2 Hiệp hội Tim mạch châu Âu/Hiệp hội Xơ vữa động mạch châu Âu 2019 Bảng 1.4 trình bày hướng dẫn dùng thuốc điều trị RLLM BN HCMVC kèm theo mức độ chứng theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu/Hiệp hội Xơ vữa động mạch châu Âu 2019 (European Society of Cardiology/European Atheroclerosis Society – ESC/EAS), theo đó, xu hướng ngày tích cực với mục tiêu LDL-C, non-HDL-C, ApoB thấp so với ESC/EAS 2016 trình bày bảng 1.5.9,23 Bảng 1.4 Hướng dẫn dùng thuốc BN HCMVC Khuyến cáo Nhóm Mức độ khuyến cáoa chứngb I A IIa C I B I B IIa C IIa C Khởi đầu tiếp tục liều cao statin khơng có chống định tiền sử không dung nạp, nồng độ LDL-C ban đầu Chỉ số lipid nên đánh giá lại – tuần sau HCMVC để kiểm tra đạt mục tiêu chưa Nếu LDL-C mục tiêu chưa đạt sau – tuần với liều statin dung nạp cao nhất, dùng thêm ezetimib Nếu LDL-C mục tiêu chưa đạt sau – tuần với liều statin dung nạp cao ezetimib, thêm nhóm ức chế PCSK9 BN không dung nạp statin chống định với statin, khuyến cáo sử dụng ezetimib BN mắc HCMVC LDL-C không đạt mục tiêu, dùng liều statin dung nạp cao ezetimib, thêm nhóm ức chế PCSK9 sớm sau HCMVC a Nhóm khuyến cáo: I Phải dùng, IIa Nên dùng, IIb Có thể dùng, III Không dùng b Mức độ chứng xếp theo thứ tự từ cao đến thấp A, B, C 12 Bảng 1.5 Mục tiêu lipid máu với BN có nguy cao theo ESC/EAS 2016 2019 Mục tiêu ESC/EAS 2019 < 1,8 mmol/L < 1,4 mmol/L (< 70 mg/dL)a (< 55 mg/dL)b < 2,6 mmol/L < 2,2 mmol/L (< 100 mg/dL) (< 85 mg/dL) < 80 mg/dL < 65 mg/dL LDL-C Mục tiêu ESC/EAS 2016 Non-HDL-C phụ ApoB a giảm 50% số lipid không dùng thuốc từ 1,8 – 3,5 mmol/L (70 – 135 mg/dL) b giảm 50% so với số lipid không dùng thuốc Như mục tiêu ESC/EAS 2016 tương đương với AHA/ACC 2018 mục tiêu LDL-C (< 70 mg/dL) non-HDL-C (< 100 mg/dL), mục tiêu theo cập nhật năm 2019 ESC/EAS trở nên tích cực với nồng độ mục tiêu thấp so với năm 2016 1.3.3 Hướng dẫn chẩn đoán xử trí hội chứng mạch vành cấp Bộ Y tế Với BN HCMVC không ST chênh lên bao gồm thể UA thể NSTEMI: ̶ Thực xét nghiệm lipid máu lúc đói, đặc biệt vịng 24 đầu nhập viện ̶ Khi nhập viện: khởi đầu tiếp tục sử dụng statin cường độ cao BN khơng có chống định nồng độ LDL-C trước Statin cường độ cao khuyến cáo sử dụng atorvastatin (40 – 80 mg) rosuvastatin (20 – 40 mg) ̶ Khi xuất viện: sử dụng statin cường độ cao lâu dài suốt đời, theo dõi tác dụng phụ khác đặc biệt chức gan 13 Với BN thể STEMI: ̶ Khi nhập viện: sử dụng statin cường độ cao sớm tốt, trừ có chống định nên trì lâu dài Các thuốc chọn atorvastatin 40 mg, lần/ngày rosuvastatin 20 mg, lần/ngày ̶ Sau giai đoạn nhồi máu: tiếp tục sử dụng statin cường độ cao, trì LDL-C < 70 mg/dL Nếu dùng statin cường độ cao mà chưa đạt LDL-C mục tiêu phối hợp thêm thuốc ngồi statin ezetimib 10 mg/ngày.6 Mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL Bộ Y tế tương tự với AHA/ACC 2018 ESC/EAS 2016, chưa có mục tiêu non-HDL-C hay ApoB Các khuyến cáo thống sử dụng statin cường độ cao liều dung nạp cao nhập viện trì sau 1.4 Các nghiên cứu liên quan nước Các nghiên cứu tình hình sử dụng sử dụng thuốc điều trị RLLM BN nhập viện HCMVC tiến hành nhiều quốc gia giới năm gần (bảng 1.6) Riêng Việt Nam nghiên cứu cịn chủ yếu tập trung vào xác định tỉ lệ BN mắc RLLM đặc điểm BN (bảng 1.7), chưa nghiên cứu sâu vào tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM thể HCMVC chưa phân tích mối liên quan yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện hay tỉ suất xảy biến cố liên quan tim mạch tử vong không tử vong 14 Bảng 1.6 Một số nghiên cứu liên quan nước Tác giả – năm – Mục tiêu địa điểm Phương pháp Kết nghiên cứu (n) Dyrbus K, Gasior Đánh giá nguy Nghiên cứu quan BN HCMVC có tỉ lệ 36,1% tổng số BN tham gia nghiên cứu M, Desperak P, biến cố bất lợi, sát, tiến cứu (với tỉ lệ thể STEMI, NSTEMI UA 14,3%; Nowak J, Osadnik hiệu điều (19287) 10,2% 9,9%) T, Banach M44 – trị 12 tháng Nồng độ LDL-C cao BN thể STEMI với nồng độ 2019 – Ba Lan theo hướng dẫn trung bình 127 mg/dL 76,6% BN có LDL-C < 130 mg/dL ESC/EAS 2016 20,7% có LDL-C < 70 mg/dL lúc ban đầu Những BN có LDL-C ban đầu < 70 mg/dL có biểu lâm sàng xấu 91,6% BN HCMVC kê statin lúc xuất viện (37,6% statin cường độ cao), với tỉ lệ loại statin bao gồm atorvastatin, rosuvastatin simvastatin 59,8%; 5,3% 25,7% 12 tháng có 32,4% BN tái nhập viện STEMI với nồng độ LDL-C < 70 mg/dL so với 29,9% BN tái nhập viện NSTEMI 27,8% UA 15 Tác giả – năm – Phương pháp Mục tiêu địa điểm Kết nghiên cứu (n) Nakamura M, Ako Đánh giá việc điều Nghiên cứu quan Dân số nghiên cứu có 80,3% nam giới với trung bình tuổi J, Arai H cộng trị lipid máu BN sát, tiến cứu (1944) 66,0 ± 12,2 tuổi, số khối thể 24,24 ± 3,59 kg/m2, sự45 – 2019 – Nhật nhập Bản viện tỉ lệ thể STEMI, NSTEMI UA 61,5%; 15,9%; HCMVC nguy 22,6% tim mạch Thuốc điều trị RLLM chủ yếu sử dụng lúc nhập viện điều trị chuẩn statin với 27,3% (với statin cường độ mạnh bao gồm rosuvastatin ≥ 10 mg, atorvastatin ≥ 20 mg, pitavastatin ≥ mg chiếm tỉ lệ 5,8%) LDL-C đo lần đầu nhập viện 121,2 ± 39,7 mg/dL, 30,3% có LDL-C < 100 mg/dL so với 52,1% BN có tiền sử bệnh động mạch vành, 57,2% BN có tiền sử bệnh động mạch vành đái tháo đường Nồng độ LDL-C sau tính tốn, TC, HDL-C có trung bình 99,4 mg/dL; 165,2 mg/dL; 41,1 mg/dL trung vị nồng độ TG 109 mg/dL 16 Bảng 1.7 Một số nghiên cứu liên quan nước Tác giả – năm Phạm Mục tiêu Phương pháp nghiên cứu (n) Kết Nguyễn Mô tả đặc điểm Nghiên cứu quan Tuổi trung bình 67 ± 13 tuổi, 66% BN 60 tuổi, 60% Vinh, Nguyễn Lân việc sát, mô tả cắt ngang nam Có 61,8% BN chẩn đốn HCMVC có ST Việt, Quang Trương điều trị HCMVC (462) Bình bệnh viện cộng sự46 – 2011 chênh lên, 26,3% NSTEMI 11,3% thể UA 0,6% có đau thắt ngực khơng xác định chẩn đốn HCMVC giai đoạn cấp Các yếu tố nguy tim mạch gồm tuổi cao (68%), giúp nhận biết tăng huyết áp (65%), RLLM (62%), thừa cân (46,1%), bệnh khác biệt có mạch vành (23,4%), hút thuốc (22%), đái tháo đường (21%) hướng dẫn điều trị với thực hành Tất điều trị heparin Có 97% BN dùng clopidogrel, 95% dùng aspirin, 79% dùng ức chế men chuyển có 59% BN dùng chẹn beta lúc nhập viện Statin dùng cho 94% BN lúc nhập viện 80% xuất viện Liệu pháp tái thông mạch máu thực cho 51,2% BN Tỉ lệ gặp kết cục nghiên cứu 11,8% 17 Tác giả – năm Mục tiêu Phương pháp Kết nghiên cứu (n) Giao Thị Thoa, Xác định tỉ lệ Phương pháp Bệnh gặp nhiều độ tuổi 60 – 79, tỉ lệ nam nữ ngang Hoàng Anh Tiến, RLLM BN bị hội nghiên cứu bệnh – Ở nhóm bệnh, tỉ lệ RLLM cao 76,39%, nam có tỉ lệ Huỳnh Văn Minh, chứng động mạch chứng (225) 40,86%, nữ có tỉ lệ 35,29% Tỉ lệ tăng TC 55,04%, tăng TG Nguyễn 36,02%, tăng LDL-C 51,55 %, giảm HDL-C 9,32% Lân vành cấp khảo Hiếu47 – 2014 sát mối liên quan Trong trường hợp rối loạn số rối loạn TC có tỉ lệ mức RLLM nhiều 71,54%, LDL-C 67,48% Trong với mức độ nặng trường hợp rối loạn nhiều số rối loạn TC LDL-C có bệnh tỉ lệ nhiều 55,28% Ở nhóm STEMI rối loạn CT LDL-C có tỉ lệ cao 52,86% 51,43% Ngược lại, nhóm NSTEMI UA rối loạn TG 46,15% có tỉ lệ cao nhóm STEMI 22,86% Có tương quan mức độ RLLM mức độ tổn thương mạch vành Các số lipid máu có ý nghĩa dự báo khả tổn thương hẹp động mạch vành với OR >1 (p < 0,01), độ xác > 50% với TC, TG, LDL-C, với HDL-C OR 0,002 (p < 0,01), độ xác 88,1% 18 Tác giả – năm Mục tiêu Phương pháp Châu Ngọc Hoa, Khảo sát sử Nghiên Nguyễn cứu cắt Vĩnh dụng statin theo ngang mô tả (207) Trinh48 – 2017 Kết nghiên cứu (n) Dân số nghiên cứu có tỉ lệ thể UA, NSTEMI, STEMI 45,9%; 20,3%; 33,8%, lý nhập viện chủ yếu khuyến cáo đau ngực với 92,3%, có tuổi trung bình 64,52 tuổi, nam có BN bị HCMVC tỉ lệ 65,7%, tỉ lệ thừa cân 43,5% (chỉ số khối thể thay đổi nồng trung bình 22,53 kg/m2), hầu hết có yếu tố nguy độ LDL-C sau điều tim mạch (chủ yếu yếu tố nguy thay đổi trị được, yếu tố nguy có tỉ lệ cao 33,8%) Tỉ lệ RLLM 100%, với giảm HDL-C có tỉ lệ cao 59,4% BN có sử dụng statin trước nhập viện 32,4%, chủ yếu rosuvastatin gấp 3,14 lần atorvastatin Sử dụng liều điều trị statin cường độ cao (75,84%), statin cường độ trung bình (24,16%) Liều trung bình rosuvastatin 19,43 ± 3,05 (mg/ngày) atorvastatin 24 ± 8,81 (mg/ngày) Tỉ lệ BN đạt LDL-C mục tiêu (< 70 mg/dL) sau tháng điều trị tăng gấp lần so với lúc nhập viện (31,88% so với 11,59%) 19 Tác giả – năm Huỳnh Phương pháp Mục tiêu Kết nghiên cứu (n) Thái Xác định tỉ lệ Nghiên cứu mô tả Tỉ lệ RLLM BN mắc HCMVC 70,83%, với tỉ lệ Lê Bão, Nguyễn Sinh RLLM, xác định cắt ngang (216) thông số lipid bị rối loạn tăng TC 18,98%, tăng TG Huy49 – 2020 số đặc điểm 32,41%, giảm HDL-C 36,57%, tăng LDL-C 41,2% thông số lipid máu Tỉ lệ RLLM nam 78,42% nữ 57,14% khác biệt có BN HCMVC ý nghĩa Tỉ lệ RLLM thể HCMVC khác có ý nghĩa với UA 54,95%, NSTEMI 70%, STEMI 88,24% Nguyễn Khánh Mô tả đặc điểm sử Nghiên cứu mô tả Tuổi trung vị 174 BN nghiên cứu 64,5 với Gia Bảo, Nguyễn dụng thuốc ức chế cắt ngang (174) tứ phân vị (55; 75), 71,3% người bệnh nam giới Đa số Văn người bệnh có bệnh mắc kèm, tăng huyết áp chiếm Tân, Trần men chuyển/thuốc Quỳnh Như, Bùi ức chế thụ thể Hương angiotensin Thị Quỳnh – 2022 50 tỉ lệ cao (94,8%) II, Trong 24 đầu nhập viện, tỉ lệ người bệnh sử dụng thuốc chẹn beta hợp lý thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể statin 24 angiotensin II, thuốc chẹn beta statin 62,6%; đầu nhập viện 28,7% 81,6% Tỉ lệ hợp lý đơn thuốc xuất viện sau xuất viện BN thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể angiotensin II HCMVC 84,5%, thuốc chẹn beta 29,7% statin 87,1% 20 Tác giả – năm Phương pháp Mục tiêu Kết nghiên cứu (n) Huỳnh Văn Minh, So sánh số yếu Nghiên cứu mô tả Tỉ lệ nam giới, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có bệnh Hồ Anh Bình, tố nguy cơ, đặc cắt ngang (69) động mạch vành nhóm < 40 tuổi cao tỉ lệ Đinh Thế Anh51 – điểm lâm sàng, cận tăng huyết áp, đái tháo đường thấp 2022 tổn Nhóm < 40 tuổi bị đau ngực nặng (tỉ lệ đau ngực độ thương mạch vành III – IV theo CCS 69,7% so với 36,1%) huyết áp tâm thu tiên lượng tử thấp (trung vị 120 mmHg so với 135 mmHg nhóm vong theo thang ≥ 40 tuổi) lâm điểm sàng, GRACE, TIMI BN hội chứng vành cấp trẻ tuổi so với BN lớn tuổi Tỉ lệ thể UA STEMI nhóm < 40 tuổi cao với 51,5% 36,4% so với 30,6% 11,1%; thể NSTEMI cao nhóm ≥ 40 tuổi với 58,3% so với 12,1% Nhóm < 40 tuổi có nồng độ glucose máu thấp nồng độ creatinin máu cao so với nhóm ≥ 40 tuổi (trung vị 5,3 mmol/L 80 µmol/L so với 6,44 mmol/L 72,5 µmol/L) 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Toàn hồ sơ bệnh án BN nhập viện cấp cứu điều trị nội trú khoa Nội tim mạch lão học thuộc bệnh viện Bà Rịa có ngày nhập viện từ 01/08/2020 đến 31/07/2021 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu ̶ BN chẩn đoán xác định HCMVC nhập viện ̶ BN kê đơn tối thiểu ngày thuốc 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ̶ Hồ sơ bệnh án BN khơng có đầy đủ thơng tin BN như: giới tính, năm sinh, số khối thể (body mass index – BMI) (hoặc chiều cao khối lượng), số ngày nằm viện ̶ BN kê sử dụng thuốc bệnh viện khác trước chuyển đến bệnh viện Bà Rịa 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu ̶ Địa điểm: kho lưu trữ – Bệnh viện Bà Rịa ̶ Địa chỉ: số 686, đường Võ Văn Kiệt, phường Long Tâm, thành phố Bà Rịa, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu ̶ Thời gian: từ tháng 03/2022 đến tháng 07/2022 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu tiến hành hồ sơ bệnh án BN 22 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 2.3.2.1 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang với tỉ lệ: n= Z21-αp p(1 - p) d2 Với: ̶ n cỡ mẫu ̶ α = 0,05 ̶ Z0,975 = 1,96 ̶ p = 0,5 ̶ d = 0,05 Từ tính cỡ mẫu n ≥ 384 hồ sơ bệnh án 2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu Với mục tiêu 1: chọn mẫu đối tượng nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu không thỏa tiêu chuẩn loại trừ Với mục tiêu 2: từ mẫu chọn mục tiêu 1, tiếp tục lựa chọn đối tượng nghiên cứu nhằm: ̶ Xác định yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện thỏa thêm tiêu chuẩn: hồn thành q trình điều trị, nằm viện ngày ̶ Xác định yếu tố liên quan đến kết cục BN (tử vong, đột quỵ, bác sĩ đề nghị chuyển viện, suy tim, nhồi máu tim mới) thỏa thêm tiêu chuẩn: ngày xảy kết cục từ ngày thứ hai trở 23 2.3.3 Các bước thực Xây dựng phiếu thu thập thông tin thống để thu thập liệu cần thiết thông qua đọc hồ sơ bệnh án (phụ lục) Tiếp đến chúng tơi tính tốn số liệu đồng lại liệu 2.3.3.1 Chỉ số khối thể Sử dụng số liệu khối lượng (kg) chiều cao (m) để tính BMI theo cơng thức 2.1, sau phân loại theo tiêu chuẩn WHO dành cho người lớn nước châu Á52 trình bày bảng 2.1: BMI (kg/m2 ) = khối lượng (kg) (chiều cao (m)) (2.1) Bảng 2.1 Phân loại BMI WHO cho người lớn nước châu Á Phân loại BMI (kg/m2) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân ≥ 23 Tiền béo phì 23 – 24,9 Béo phì độ 25 – 29,9 Béo phì độ ≥ 30 2.3.3.2 Yếu tố nguy Các yếu tố nguy khơng thể điều chỉnh điều chỉnh xơ vữa huyết khối khảo sát nghiên cứu bao gồm: ̶ Giới tính: nam ̶ Cao tuổi: ≥ 60 tuổi ̶ Thừa cân: BMI ≥ 23 kg/m2 24 ̶ Tiền sử bệnh RLLM ̶ Tiền sử bệnh tăng huyết áp ̶ Tiền sử bệnh đái tháo đường ̶ Tiền sử hút thuốc ̶ Tiền sử uống rượu bia.8,29 2.3.3.3 Chỉ số xét nghiệm lipid máu BN thu thập tình trạng có/khơng có định xét nghiệm lipid máu phân thành nhóm theo thời gian lấy mẫu xét nghiệm lipid máu có: vịng 24 sau 24 LDL-C tính theo cơng thức Friedewald24 (cơng thức 2.2) bên cho BN có TG nhỏ 400 mg/dL Các BN có TG từ 400 mg/dL trở lên khơng có đủ liệu để tính tốn BN xem khơng có liệu LDL-C LDL-C (mg/dL) = TC (mg/dL) − HDL-C (mg/dL) − TG (mg/dL) (2.2) Non-HDL-C tính theo cơng thức 2.3, BN khơng có đủ liệu để tính tốn BN xem khơng có liệu non-HDL-C: Non-HDL-C (mg/dL) =TC (mg/dL) – HDL-C (mg/dL) (2.3) Tỉ lệ BN có rối loạn một/nhiều số lipid máu tính theo cơng thức: số BN có rối loạn số lipid mẫu số BN có số lipid BN xem có rối loạn số lipid máu có tiêu chuẩn: ̶ LDL-C ≥ 100 mg/dL ̶ TC ≥ 200 mg/dL ̶ TG ≥ 150 mg/dL ̶ HDL-C < 40 mg/dL nam HDL-C < 50 mg/dL nữ ̶ Non-HDL-C ≥ 130 mg/dL.31 25 BN xem có rối loạn số lipid máu hỗn hợp có tăng TC, tăng LDL-C với tăng TG, giảm HDL-C.6 2.3.3.4 Các số cận lâm sàng khác Số đo huyết áp bao gồm huyết áp tâm thu (HATT) huyết áp tâm trương (HATTr), nhịp tim BN thu thập thời điểm nhập viện (đo lần đầu phòng khám phòng cấp cứu) Chỉ số urê huyết, độ lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate – eGFR) BN thu thập lần xét nghiệm vòng 24 đầu kể từ thời điểm nhập viện 2.3.3.5 Chỉ định PCI BN thu thập tình trạng có/khơng có định thực PCI trình nằm viện 2.3.3.6 Biến cố bất lợi Các biến cố bất lợi mà BN gặp phải trình nằm viện thu thập nghiên cứu bao gồm: ̶ Tăng men gan ̶ Rối loạn tiêu hóa bao gồm: táo bón, tiêu chảy, phân lỏng, phân cứng, đau thượng vị, buồn nôn, nôn ̶ Rối loạn nhịp tim: có kết luận bất thường liên quan tốc độ nhịp tim điện tâm đồ 2.3.3.7 Đánh giá hợp lý việc dùng statin theo hướng dẫn điều trị Bộ Y tế Về nhập viện: xem hợp lý BN kê statin cường độ cao vòng 24 đầu (bảng 1.2 trang 7) Về xuất viện: xem hợp lý BN kê statin cường độ cao với mẫu số BN có đơn xuất viện.3 26 Sự hợp lý việc dùng statin chia làm loại: ̶ Hợp lý định: số BN kê statin số BN cần sử dụng statin ̶ Hợp lý liều dùng: số BN kê statin cường độ cao số BN kê ̶ Hợp lý chung: số BN kê statin cường độ cao số BN cần sử dụng statin statin 2.3.3.8 Kết cục bệnh nhân Thu thập số liệu kết cục BN xảy q trình nằm viện tính từ ngày thứ hai bao gồm: tử vong, đột quỵ, bác sĩ đề nghị chuyển viện, suy tim, nhồi máu tim Trong trường hợp BN có nhiều kết cục kết cục sớm ghi nhận để phân tích 2.3.3.9 Thống kê sử dụng thuốc Các thuốc RLLM ghi nhận thuốc kê vào đợt vòng 24 Statin phân nhóm dựa vào cường độ theo bảng 1.2 trang Sự thay đổi nhóm statin sau 24 xem có có ngày nằm viện dùng nhóm statin khác lúc nhập viện Statin q trình nằm viện tính tỉ lệ theo số BN cịn nằm viện ngày phân theo cường độ statin Thống kê nhóm thuốc/thuốc mà BN kê bao gồm: thuốc điều trị RLLM (cả loại liều) 27 2.3.3.10 Nội dung phương pháp nghiên cứu Với mục tiêu nghiên cứu có nội dung phương pháp nghiên cứu khác trình bày cụ thể bảng 2.2 Bảng 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu đề tài Phương pháp nghiên cứu Nội dung Mục tiêu 1: khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp 1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Chẩn đoán thể HCMVC lúc Xác định tỉ lệ chẩn đoán thể HCMVC lúc nhập viện nhập viện Lý nhập viện Xác định tỉ lệ lý nhập viện phổ biến BN Xác định phân bố tuổi, giới tính thể Các yếu tố nguy HCMVC điều chỉnh Xác định tỉ lệ BN cao tuổi thể HCMVC (≥ 60 tuổi) Xác định phân bố BMI thể HCMVC Các yếu tố nguy điều chỉnh Xác định tỉ lệ tiền sử bệnh RLLM, đái tháo đường, tăng huyết áp theo thể HCMVC Xác định tỉ lệ tiền sử hút thuốc, uống rượu bia theo thể HCMVC Xác định phân bố số lượng yếu tố nguy Số lượng yếu tố nguy xơ vữa huyết khối BN (bao gồm yếu tố nguy điều chỉnh yếu tố nguy điều chỉnh) 28 Phương pháp nghiên cứu Nội dung Xác định tỉ lệ BN thực xét nghiệm lipid máu, thực 24 đầu nhập viện Đặc điểm số xét nghiệm thể HCMVC Xác định phân bố số lipid máu thể lipid máu HCMVC Xác định tỉ lệ BN RLLM thể HCMVC Xác định phân bố số ngày nằm viện BN theo Số ngày nằm viện BN thể HCMVC số BN thực PCI Xác định tỉ lệ BN thực PCI theo thể HCMVC Các số cận lâm sàng khác Xác định phân bố số HATT, HATTr, nhịp tim, BN urê huyết, eGFR thể HCMVC 1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM Xác định phân bố đặc điểm BN phân theo Tiền sử dùng thuốc điều trị RLLM cường độ statin dùng trước nhập viện Xác định tỉ lệ loại liều statin dùng trước nhập viện Xác định đặc điểm BN phân theo cường độ statin Thuốc điều trị RLLM nhập viện Xác định tỉ lệ biến cố bất lợi phân theo nhóm statin Xác định tỉ lệ loại liều statin dùng theo thể HCMVC 29 Nội dung Thuốc điều trị RLLM xuất viện Phương pháp nghiên cứu Xác định đặc điểm BN phân theo cường độ statin Xác định tỉ lệ loại liều statin dùng theo thể HCMVC Sự phân bố statin Xác định tỉ lệ sử dụng nhóm statin theo trình nằm viện ngày nằm viện Sự phân bố loại liều statin Xác định tỉ lệ loại liều statin dùng; trình nằm viện nồng độ trung bình loại thuốc điều trị RLLM Sự thay đổi nhóm statin trước Xác định tỉ lệ nhóm statin xuất viện lúc nhập viện xuất viện nhóm statin dùng trước nhập viện Sự thay đổi nhóm statin lúc Xác định tỉ lệ thay đổi nhóm statin q trình nhập viện sau nhập viện nằm viện nhóm statin lúc nhập viện Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý lúc Xác định tỉ lệ hợp lý định, hợp lý liều dùng nhập viện xuất viện theo hợp lý chung sử dụng statin theo Bộ Y tế Bộ Y tế thể HCMVC Mục tiêu 2: khảo sát mối liên quan thuốc điều trị rối loạn lipid máu đặc điểm bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục Xác định phân bố số ngày nằm viện theo Các yếu tố liên quan đến số yếu tố khảo sát ngày nằm viện BN Phân tích hồi quy đa biến tuyến tính yếu tố liên quan lên số ngày nằm viện Các yếu tố liên quan đến kết cục BN Xác định tỉ lệ xảy kết cục BN Phân tích đa biến hồi quy mơ hình COX yếu tố liên quan lên tỉ suất xảy kết cục 30 2.4 Các biến số nghiên cứu Sau thu thập thông tin đồng liệu, biến số chia làm bảng liệu đưa vào phân tích gồm: ̶ Bảng liệu xếp theo thứ tự BN gồm biến trình bày bảng 2.3, bảng 2.4 ̶ Bảng liệu xếp theo thứ tự ngày nằm viện trình bày bảng 2.5 Bảng 2.3 Biến số đặc điểm thông tin BN Tên biến Phân loại biến Giá trị Chẩn đốn ban đầu Biến định cấp UA/NSTEMI/STEMI Giới tính Biến nhị phân Nam/Nữ Tuổi Biến định lượng Số tuổi BN (năm) Nhóm tuổi Biến nhị phân < 60 tuổi/≥ 60 tuổi BMI Biến định lượng BMI BN (kg/m2) Lý đau ngực Biến nhị phân Có/Khơng Lý khó thở Biến nhị phân Có/Khơng Tiền sử hút thuốc Biến nhị phân Có/Khơng Tiền sử uống rượu bia Biến nhị phân Có/Khơng Tiền sử tăng huyết áp Biến nhị phân Có/Khơng Tiền sử RLLM Biến nhị phân Có/Khơng Tiền sử đái tháo đường Biến nhị phân Có/Khơng Số ngày nằm viện Biến định lượng Số ngày nằm viện (ngày) Thời gian xét nghiệm lipid máu 24 đầu/ Biến định danh Sau 24 đầu/ Khơng Có thực PCI Biến nhị phân Có/Khơng 31 Tên biến Phân loại biến Giá trị Tăng men gan Biến nhị phân Có/Khơng Rối loạn tiêu hóa Biến nhị phân Có/Khơng Rối loạn nhịp tim Biến nhị phân Có/Khơng Tử Biến định danh Kết cục vong/Đột quỵ/Cần chuyển viện/Suy tim/Cơn nhồi máu tim mới/Không Ngày xảy kết cục Biến định lượng Tình trạng xuất viện Biến định danh Ngày xảy kết cục Hoàn thành/Cần chuyển viện/Khác Bảng 2.4 Biến số số xét nghiệm BN Tên biến Phân loại biến Urê huyết Biến định lượng eGFR Biến định lượng eGFR (mL/phút) HATT Biến định lượng Chỉ số HATT (mmHg) HATTr Biến định lượng Chỉ số HATT (mmHg) Nhịp tim Biến định lượng Đơn vị: lần/phút LDL-C Biến định lượng Nồng độ LDL-C (mg/dL) TG Biến định lượng Nồng độ TG (mg/dL) TC Biến định lượng Nồng độ TC (mg/dL) HDL-C Biến định lượng Nồng độ HDL-C (mg/dL) Non-HDL-C Biến định lượng Giá trị Nồng độ urê huyết (mmol/L) Nồng độ non-HDL-C (mg/dL) 32 Bảng 2.5 Biến số sử dụng thuốc BN Tên biến Phân loại biến Giá trị Trước nhập viện / Ngày dùng thuốc BN Biến định danh Khi xuất viện/ Số thứ tự ngày nằm viện: ngày 1, ngày 2, ngày 3, Tính hợp lý sử Biến nhị phân Có/Khơng Có dùng ezetimib Biến nhị phân Có/Khơng Có dùng fenofibrat Biến nhị phân Có/Khơng dụng statin Atorvastatin/ Rosuvastatin/ Simvastatin/ Biến định danh Loại statin Pitavastatin/ Fluvastatin/ Pravastatin/ Lovastatin Nhóm statin Biến định cấp Thấp/Trung bình/Cao Liều statin Biến định lượng Hàm lượng statin (mg) 2.5 Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án điền vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục), sau liệu nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2019 cuối chuyển sang phần mềm SPSS 26.0 để xử lý.53,54 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (độ tin cậy 95%) áp dụng cho tất phép kiểm Các biến định danh, định cấp, nhị phân trình bày tần số tỉ lệ (%) Các biến định lượng có phân phối chuẩn trình bày dạng số trung bình ± độ 33 lệch chuẩn (TB ± ĐLC) Các biến định lượng có phân phối khơng chuẩn trình bày dạng số trung vị (TV) tứ phân vị 1; (Q1; Q3) Thống kê mô tả sử dụng để xác định số TB, số TV, tần số % biến Các giá trị trung bình so sánh phép kiểm ANOVA trường hợp nhóm so sánh có phân phối chuẩn với phương sai đồng phép kiểm Kruskal – Wallis trường hợp không thỏa điều kiện sử dụng phép kiểm ANOVA Với trường hợp sử dụng phép kiểm ANOVA, kết có khác biệt nhóm, giá trị tiếp tục thực hậu kiểm phương pháp Tukey (với trường hợp cỡ mẫu nhóm) phương pháp LSD (với trường hợp cỡ mẫu khác nhóm) Phép kiểm dùng so sánh giá trị với mức định trước trường hợp phân phối chuẩn t-test mẫu, với phân phối không chuẩn Wilcoxon Các tỉ lệ phần trăm so sánh phép kiểm chi bình phương Phép kiểm Fisher sử dụng thay bảng liệu không thỏa điều kiện sử dụng phép kiểm chi bình phương Phân tích tương quan: sử dụng phép kiểm Pearson với biến thỏa phân phối chuẩn phép kiểm Spearman với trường hợp cịn lại Sử dụng phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để đánh giá mối liên quan yếu tố khảo sát với thời gian nằm viện Các biến độc lập đưa vào phân tích bao gồm biến nhị phân: giới tính, có tiền sử dùng statin, có dùng statin lúc nhập viện, có chẩn đốn ban đầu thể NSTEMI, có chẩn đoán ban đầu thể STEMI biến định lượng: tuổi (năm), eGFR (mL/phút), BMI (kg/m2) Sử dụng phương pháp phân tích đa biến mơ hình hồi quy COX để đánh giá ảnh hưởng yếu tố khảo sát lên tỉ suất xảy kết cục Các biến độc lập đưa vào mơ hình bao gồm biến định tính: giới tính (nam), tiền sử dùng statin, nhóm statin lúc nhập viện, chẩn đốn thể HCMVC lúc nhập viện biến định lượng: tuổi (năm), eGFR (mL/phút), BMI (kg/m2) 34 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực hồi cứu hồ sơ bệnh án BN, không thực can thiệp trình điều trị, khơng ảnh hưởng đến q trình điều trị bệnh BN Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu Nghiên cứu Hội đồng Nghiên cứu khoa học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh chấp thuận với số Y Đức 590/HĐĐĐ-ĐHYD cấp ngày 11 tháng 11 năm 2021 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp Trong thời gian khảo sát, có 477 BN thỏa tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1 Chẩn đoán thể HCMVC lúc nhập viện BN đưa vào nghiên cứu với chẩn đoán ban đầu chia làm thể HCMVC có tỉ lệ trình bày biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.1 Phân bố chẩn đoán ban đầu (n = 477) Phần lớn BN mắc HCMVC chẩn đoán thể UA nhập viện với 283/477 BN (59,3%) gấp 1,5 lần BN chẩn đốn nhồi máu tim có/khơng có ST chênh lên với 194/477 BN (40,6%), thể NSTEMI thể STEMI có tỉ lệ 44,3% (86/194 BN) 55,7% (108/194 BN) tương ứng với 18,0% 22,6% tổng số BN 36 3.1.1.2 Lý nhập viện Những lý nhập viện phổ biến đối tượng nghiên cứu trình bày bảng 3.1 Bảng 3.1 Các lý nhập viện phổ biến (n = 477) Lý nhập viện Số BN (n) Tỉ lệ (%) Đau ngực 318 66,7 Khó thở 134 28,1 Đau ngực khó thở 60 12,6 Khơng có đau ngực, khó thở 85 17,8 Có 2/3 số BN mắc HCMVC nhập viện với lý đau ngực Khó thở triệu chứng phổ biến thứ hai với tỉ lệ 28,1% 3.1.1.3 Các yếu tố nguy điều chỉnh Phân bố tuổi, giới tính theo thể HCMVC đối tượng nghiên cứu trình bày bảng 3.2 Bảng 3.2 Phân bố tuổi, giới tính đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tuổi, TV UA NSTEMI STEMI Tất (n = 283) (n = 86) (n = 108) (n = 477) 67 71 66 68 (60; 75) (62; 79) (53; 76) (59; 76) 212 (74,9) 72 (83,7) 71 (65,7) 355 (74,4) Tuổi, ≥ 60 n (%) < 60 71 (25,1) 14 (16,3) 37 (34,3) 122 (25,6) Giới tính, n Nam 152 (53,7) 47 (54,7) 78 (72,2) 277 (58,1) (%) p 0,017 0,016 0,003 Nữ 131 (46,3) 39 (45,3) 30 (27,8) 200 (41,9) 37 Tuổi BN thấp 22 tuổi, cao 97 tuổi với TV tứ phân vị 68 (59; 76), TV tuổi thể NSTEMI cao thể STEMI (71 so với 66 có p < 0,05) Phần lớn BN thuộc nhóm cao tuổi (tỉ lệ 74,4%), tỉ lệ nam nhiều nữ (58,1% so với 41,9%), đặc biệt tỉ lệ nam giới cao thể STEMI với 72,2% 3.1.1.4 Các yếu tố nguy điều chỉnh Phân bố nhóm BMI theo thể HCMVC BN trình bày biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm BMI theo thể HCMVC Khơng có khác biệt phân bố nhóm BMI thể HCMVC (p = 0,378) Phần lớn BN thuộc nhóm bình thường (47,6%) BN thuộc nhóm thừa cân có tỉ lệ 43,2%, tiền béo phì có tỉ lệ 47,1% béo phì có tỉ lệ 52,9% Sử dụng phép kiểm dấu hạng Wilcoxon so sánh BMI mẫu có TV 22,5 kg/m2 tứ phân vị (20,3; 24,6) so với ngưỡng xác định giá trị thừa cân 38 23,0 kg/m2 mẫu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Như phân nhóm BMI mẫu khơng bị thừa cân Phân bố tiền sử bệnh đặc điểm hút thuốc, uống rượu bia đối tượng nghiên cứu trình bày bảng 3.3 Bảng 3.3 Phân bố tiền sử bệnh đặc điểm hút thuốc, uống rượu bia đối tượng nghiên cứu UA NSTEMI STEMI Tất (n = 283) (n = 86) (n = 108) (n = 477) – Tăng huyết áp 219 (77,4) 61 (70,9) 70 (64,8) 350 (73,4) 0,036 – RLLM 76 (26,9) 16 (18,6) (6,5) 99 (20,8) < 0,001 – Đái tháo đường 59 (20,8) 15 (17,4) 19 (17,6) 93 (19,5) 0,667 Hút thuốc (2,5) 10 (11,6) 20 (18,5) 37 (7,8) < 0,001 Uống rượu bia (1,4) (4,7) (0,9) (1,9) 0,107 Đặc điểm, n (%) p Tiền sử bệnh Hầu hết BN HCMVC có tiền sử bệnh tăng huyết áp (tỉ lệ 73,4%), tỉ lệ cao thể UA (77,4%), tiếp đến thể NSTEMI (70,9%) thấp thể STEMI (64,8%) BN có tiền sử RLLM có tỉ lệ 20,8%, có tỉ lệ cao thể UA, tiếp đến thể NSTEMI thấp thể STEMI có tỉ lệ 26,9%; 18,6% 6,5% Tỉ lệ BN có tiền sử hút thuốc đặc biệt cao thể STEMI so với thể UA (18,5% so với 2,5%, gấp lần), thể NSTEMI nằm mức thể UA STEMI với tỉ lệ 11,6% Không có khác biệt tỉ lệ tiền sử đái tháo đường, tiền sử uống rượu bia mẫu nghiên cứu (tỉ lệ tất BN 19,5%; 1,9% p 0,667; 0,107) 39 3.1.1.5 Số lượng yếu tố nguy Phân bố số lượng yếu tố nguy xơ vữa huyết khối đối tượng nghiên cứu bao gồm yếu tố nguy điều chỉnh điều chỉnh trình bày biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng yếu tố nguy xơ vữa huyết khối (n = 477) Số lượng yếu tố nguy xơ vữa huyết khối trải dài từ đến 6, BN có yếu tố nguy có tỉ lệ cao với 35,2% Phần lớn BN có từ yếu tố nguy trở lên với tỉ lệ 65,8% Khơng có khác biệt số lượng yếu tố nguy thể HCMVC (p = 0,523), thể HCMVC có số TV tứ phân vị (2; 4) 3.1.1.6 Đặc điểm số xét nghiệm lipid máu Tỉ lệ BN định xét nghiệm lipid máu theo thể HCMVC trình bày bảng 3.4 số loại lipid máu (đơn vị mg/dL) thể HCMVC trình bày bảng 3.5 40 Bảng 3.4 Tỉ lệ BN có xét nghiệm lipid máu UA NSTEMI STEMI Tất (n = 283) (n = 86) (n = 108) (n = 477) Có xét nghiệm 152 (53,7) 49 (57,0) 98 (90,7) 299 (62,7) < 0,001 – Trong 24 119 (42,0) 44 (51,2) 92 (85,2) 255 (53,5) 33 (11,7) (6,2) (5,5) 44 (9,2) Đặc điểm, n (%) p 0,002 – Sau 24 Bảng 3.5 Chỉ số xét nghiệm lipid máu thể HCMVC Loại lipid Cỡ mẫu LDL-C TV Cỡ mẫu TG TV Cỡ mẫu TC TV Cỡ mẫu HDL-C TV Cỡ mẫu Non-HDL-C TV UA NSTEMI STEMI Tất 140 46 86 272 80 115 131 98 (61; 110) (68; 156) (96; 160) (68; 140) 152 49 98 299 156 130 180 161 (104; 226) (106; 183) (126; 256) (110; 236) 151 49 97 297 161 195 207 181 (137; 195) (148; 232) (181; 253) (148; 224) 151 49 96 296 44 45 45 44 (37; 54) (36; 52) (37; 52) (37; 53) 150 49 95 294 118 152 169 140 (94; 145) (105; 182) (138; 209) (102; 178) p < 0,001 0,009 < 0,001 0,924 < 0,001 41 Tỉ lệ BN định thực xét nghiệm lipid máu 62,7%, cao thể STEMI với tỉ lệ 90,7%, thấp thể UA với tỉ lệ 53,7% Thời gian lấy mẫu thực xét nghiệm lipid máu phần lớn vòng 24 đầu nhập viện với 85,3% số BN có thực xét nghiệm lipid máu tương ứng với 53,5% tổng số BN, đặc biệt tỉ lệ cao thể STEMI với 93,8% số BN có thực xét nghiệm lipid máu tương ứng với 85,2% tổng số BN, tỉ lệ thấp thể UA với 78,3% số BN có thực xét nghiệm lipid máu tương ứng với 42,0% tổng số BN Về LDL-C: nồng độ thể UA có TV 80 mg/dL thấp đáng kể so với nhồi máu tim có/khơng có ST chênh lên với TV 131 mg/dL 115 mg/dL (p < 0,01), thể NSTEMI STEMI khơng có khác biệt (p = 0,221) Về TG: nồng độ thể STEMI có TV 180 mg/dL cao đáng kể so với thể NSTEMI có TV 130 mg/dL (p < 0,05), nồng độ TG thể UA có TV 156 mg/dL khác biệt khơng đáng kể so với thể NSTEMI, STEMI (p = 0,712 p = 0,057) Về TC: nồng độ thể HCMVC khác biệt có ý nghĩa thống kê với TV cao 207 mg/dL thể STEMI, tiếp đến 195 mg/dL thể NSTEMI thấp 161 mg/dL thể UA (thể STEMI so với thể NSTEMI có p < 0,05; thể STEMI so với thể UA có p < 0,001; thể NSTEMI so với thể UA có p < 0,05) Về HDL-C: nồng độ HDL-C BN thực xét nghiệm lipid máu có TV 44 mg/dL, khơng có khác biệt thể HCMVC (p = 0,924) Về non-HDL-C: nồng độ non-HDL-C thể HCMVC khác biệt có ý nghĩa thống kê với TV cao 169 mg/dL thể STEMI, tiếp đến 152 mg/dL thể NSTEMI thấp 118 mg/dL thể UA (thể STEMI so với thể NSTEMI có p < 0,05; thể STEMI so với thể UA có p < 0,001; thể NSTEMI so với thể UA có p < 0,05) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 42 Tỉ lệ RLLM BN theo thể HCMVC trình bày bảng 3.6 Bảng 3.6 Tỉ lệ RLLM đối tượng có xét nghiệm lipid máu RLLM, n/mẫu (%) UA NSTEMI STEMI Tất 43/140 27/46 63/86 133/272 (30,7) (58,7) (73,3) (48,9) 81/152 22/49 61/98 164/299 (53,3) (44,9) (62,2) (54,8) 35/151 24/49 59/97 118/297 (23,2) (49,0) (60,8) (39,7) 74/151 21/49 44/96 139/296 (49,0) (42,9) (45,8) (47,0) 60/150 31/49 79/95 170/294 (40,0) (63,3) (83,2) (57,8) Tăng TC, 29/151 11/49 43/97 83/297 tăng TG (19,2) (22,4) (44,3) (27,9) Tăng LDL-C, 25/140 13/46 36/86 74/272 tăng TG (17,9) (28,3) (41,9) (27,2) Tăng TC, 9/150 6/49 23/95 38/294 giảm HDL-C (6,0) (12,2) (24,2) (12,9) Tăng LDL-C, 15/140 10/46 26/86 51/272 giảm HDL-C (10,7) (21,7) (30,2) (18,8) Tăng TG, 44/155 11/57 22/60 77/272 giảm HDL-C (28,4) (19,3) (36,7) (28,3) p RLLM số Tăng LDL-C Tăng TG Tăng TC Giảm HDL-C Tăng non-HDL-C < 0,001 0,118 < 0,001 0,728 < 0,001 RLLM hỗn hợp < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001 0,114 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 43 Về RLLM số: tăng non-HDL-C có tỉ lệ cao với 57,8%, tiếp đến tăng TG (54,8%), tăng LDL-C (48,9%), giảm HDL-C (47,0%), thấp tăng TC (39,7%) Với rối loạn tăng non-HDL-C, tăng LDL-C, tăng TC BN thể STEMI có tỉ lệ cao thể NSTEMI, UA (p < 0,001) Khơng có khác biệt thể HCMVC tỉ lệ tăng HDL-C, tăng TG (p = 0,885; p = 0,118) Về RLLM hỗn hợp: xuất nhiều BN thể STEMI, thấp thể UA (p = 0,001 với tăng LDL-C giảm HDL-C; p < 0,001 với trường hợp lại trừ trường hợp tăng TG giảm HDL-C khơng khác biệt với p = 0,114) Tăng TG giảm HDL-C chiếm tỉ lệ cao với 28,3%, tăng TC TG với tỉ lệ 27,9%, tăng LDL-C TG với tỉ lệ 27,2% 3.1.1.7 Số ngày nằm viện BN số BN thực PCI Phân bố số ngày nằm viện BN tỉ lệ BN thực PCI phân theo thể HCMVC trình bày bảng 3.7 Bảng 3.7 Số ngày nằm viện BN số BN thực PCI Đặc điểm Số ngày TV UA NSTEMI STEMI Tất (n = 283) (n = 86) (n = 108) (n = 477) (2; 5) (3; 8) (4; 8) (2; 6) p < 0,001 nằm viện Min – Max – 15 – 30 – 17 Chỉ định PCI, n (%) 36 (12,7) 26 (30,2) 75 (69,4) – 30 137 (28,7) < 0,001 Số ngày nằm viện BN nghiên cứu thấp ngày, cao 30 ngày Số ngày nằm viện thể UA với TV ngày ngắn so với thể NSTEMI STEMI với TV ngày (p < 0,001), thể NSTEMI STEMI khơng có khác biệt số ngày nằm viện (p > 0,999) Tỉ lệ BN định PCI cao thể STEMI với 69,4%, với thể NSTEMI có tỉ lệ 30,2% BN định PCI thấp thể UA với tỉ lệ 12,7% (p < 0,001) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 44 3.1.1.8 Các số cận lâm sàng khác BN Đặc điểm số cận lâm sàng khác BN phân theo thể HCMVC trình bày bảng 3.8 Bảng 3.8 Đặc điểm số xét nghiệm BN phân theo thể HCMVC Đặc điểm HATT (mmHg), TV HATTr (mmHg), TV Nhịp tim (lần/phút), TV Urê huyết (mmol/L), TV UA NSTEMI STEMI Tất (n = 283) (n = 86) (n = 108) (n = 477) 140 140 130 140 (120; 160) (120; 160) (115;140) (120; 160) 80 80 80 80 (80; 90) (80; 100) (70; 90) (80; 90) 79 90 80 80 (70; 88) (78; 114) (70; 94) (70; 96) 5,4 6,5 5,3 5,5 (4,2; 6,8) (4,5; 8,5) (4,3; 6,7) (4,3; 7,0) eGFR (mL/phút), TB 72,2 ± 20,7 63,7 ± 23,5 72,8 ± 23,7 70,8 ± 22,2 p 0,004 0,142 < 0,001 0,004 0,004 HATT khác thể, thấp thể STEMI với TV 130 mmHg so với thể UA NSTEMI có TV 140 mmHg (p < 0,05), UA NSTEMI không khác (p > 0,999) HATTr khơng có khác biệt thể HCMVC với TV 80 mmHg (p = 0,142) Nhịp tim cao thể NSTEMI với TV 90 lần/phút so với thể UA; STEMI có TV 79; 80 lần/phút (p < 0,001; p < 0,01), thể UA STEMI khác khơng có ý nghĩa (p = 0,646) Urê huyết thể NSTEMI có TV 6,5 mmol/L cao so với thể UA, STEMI có TV 5,4; 5,3 mmol/L (p < 0,01; p < 0,05), thể UA STEMI khác khơng có ý nghĩa (p > 0,999) eGFR thể NSTEMI có TB 63,7 mL/phút, số TB thể UA STEMI 72,2 mL/phút 72,8 mL/phút (p < 0,01), thể UA STEMI khác khơng có ý nghĩa (p = 0,793) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 45 3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM 3.1.2.1 Tiền sử dùng thuốc điều trị RLLM Đặc điểm BN phân theo cường độ statin dùng trước nhập viện trình bày bảng 3.9 Bảng 3.9 Đặc điểm tiền sử dùng thuốc BN Statin cường Statin cường Statin cường Đặc điểm độ cao độ trung bình độ thấp Cỡ mẫu, n (%) 58 (12,2) 74 (15,5) (0,8) Tuổi, TB 65,2 ± 8,9 70,2 ± 11,7 69,0 ± 7,0 Không dùng statin p 341 (71,5) < 0,001 66,5 ± 13,3 Giới tính, n (%) 0,089 0,208 – Nam 35 (60,3) 35 (47,3) (50,0) 205 (60,1) – Nữ 23 (39,7) 39 (52,7) (50,0) 136 (39,9) 22,8 22,3 21,9 22,3 (20,4; 25,3) (20,2; 24,2) (20,2; 23,7) (20,3; 24,5) (6,6) 10 (7,3) (0,7) 3 (2; 5) (2; 5) (2; 5) (3; 7) BMI (kg/m2), TV Chỉ định PCI (n = 137), n (%) Số ngày nằm viện, TV 0,952 117 (85,4) < 0,001 < 0,001 Đa số BN khơng có tiền sử dùng statin (tỉ lệ 71,5%) Trong số BN có tiền sử dùng statin statin cường độ trung bình dùng nhiều nhất, statin cường độ cao cuối statin cường độ thấp (tỉ lệ 54,4%; 42,6% 2,9%) Xét BN có tiền sử dùng statin statin cường độ cao dùng nhiều cho nam giới với tỉ lệ 60,3% Khơng có khác biệt tuổi, giới tính, BMI nhóm phân theo cường độ statin (với p 0,089; 0,208; 0,952) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 46 Đa số BN định PCI khơng có tiền sử dùng statin (tỉ lệ 85,4%) Khi so sánh nhóm cường độ statin BN có sử dụng statin BN định PCI có tỉ lệ khơng khác biệt nhóm (p = 0,798) Số ngày nằm viện nhóm khơng sử dụng statin có TV ngày cao đáng kể so với nhóm có tiền sử dùng statin có mẫu 136 BN với TV tứ phân vị (2; 5) (p < 0,001) Phân bố loại liều lượng statin dùng trước nhập viện BN trình bày bảng 3.10 Bảng 3.10 Phân bố loại liều lượng statin dùng trước nhập viện (n = 136) Loại liều mg 10 mg 20 mg 40 mg Tất Atorvastatin - (2,1) 52 (53,6) 43 (44,3) 97 (71,3) Rosuvastatin - 17 (53,1) 15 (46,9) - 32 (23,5) Simvastatin - (33,3) (66,7) - (2,2) Fluvastatin - (50,0) - (50,0) (1,5) Pitavastatin (100) - - - (0,7) Pravastatin - (100) - - (0,7) statin, n (%) Loại statin dùng trước nhập viện BN đa dạng gồm loại statin, atorvastatin có tỉ lệ cao với 71,3%, rosuvastatin cao thứ hai với tỉ lệ 23,5%, statin cịn lại có tỉ lệ thấp từ 2,2% trở xuống loại (từ BN trở xuống loại) Liều 20 mg 40 mg dùng phổ biến nhóm atorvastatin (53,6% 44,3%), nhóm rosuvastatin liều 10 mg 20 mg dùng phổ biến (53,1% 46,9%) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 47 3.1.2.2 Thuốc điều trị RLLM nhập viện Đặc điểm BN phân nhóm theo cường độ statin kê đơn nhập viện trình bày bảng 3.11 Bảng 3.11 Đặc điểm BN phân theo nhóm cường độ statin lúc nhập viện Statin cường Statin cường Đặc điểm Không dùng p độ cao độ trung bình statin Cỡ mẫu, n (%) 298 (62,5) 143 (30,0) 36 (7,5) < 0,001 Tuổi, TB 66,3 ± 12,7 68,3 ± 11,6 66,9 ± 15,2 0,296 Giới tính (nam), n (%) 188 (63,1) 71 (49,7) 18 (50) 0,017 22,6 22,3 20,3 (20,7; 24,9) (20,3; 24,2) (19,5; 24,2) – UA (n = 283) 121 (42,8) 131 (46,3) 31 (11,0) < 0,001 – NSTEMI (n = 86) 69 (80,2) 12 (14,0) (5,8) < 0,001 – STEMI (n = 108) 108 (100) - - 71,7 ± 21,5 69,9 ± 20,9 66,7 ± 30,8 0,378 119 (86,9) 14 (10,2) (2,9) < 0,001 (3; 7) (2; 5) (2; 7) 0,002 BMI (kg/m2), TV 0,294 Chẩn đoán ban đầu, n (%) eGFR (mL/phút) Chỉ định PCI (n = 137), n (%) Thời gian nằm viện, TV Đa số BN kê đơn statin cường độ cao lúc nhập viện với tỉ lệ 62,5%, statin cường độ thấp không dùng, BN không kê đơn statin chiếm tỉ lệ 7,5% BN UA kê đơn chủ yếu statin cường độ trung bình cường độ cao với tỉ lệ 46,3% 42,8% BN NSTEMI kê đơn chủ yếu statin cường độ cao với tỉ lệ 80,2% Toàn BN STEMI kê đơn statin cường độ cao Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 48 Đa số BN định PCI kê đơn statin cường độ cao lúc nhập viện với tỉ lệ 86,9% Thời gian nằm viện nhóm dùng statin cường độ cao có TV ngày cao so với nhóm dùng statin cường độ trung bình nhóm khơng dùng statin lúc nhập viện có TV ngày (p < 0,01 p < 0,05) Tỉ lệ biến cố bất lợi khảo sát trình nằm viện phân theo nhóm cường độ statin dùng lúc nhập viện trình bày bảng 3.12 Bảng 3.12 Tỉ lệ xảy biến cố bất lợi phân theo nhóm cường độ statin lúc nhập viện Biến cố bất lợi, n (%) Statin cường Statin cường Không dùng p độ cao độ trung bình statin Cỡ mẫu, n (%) 298 (62,5) 143 (30,0) 36 (7,5) < 0,001 Tăng men gan (0,3) (0,7) - 0,610 Rối loạn tiêu hóa 49 (16,4) 13 (9,1) (25,0) 0,026 Rối loạn nhịp tim 30 (10,1) 23 (16,1) (8,3) 0,149 Biến cố bất lợi rối loạn tiêu hóa nhóm cường độ statin khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) với tỉ lệ cao nhóm khơng dùng statin, thấp nhóm có dùng statin cường độ trung bình (25,0%; 9,1%) Về biến cố bất lợi khơng có khác biệt tăng men gan, rối loạn nhịp tim nhóm (p 0,610; 0,149) Tăng men gan có 2/477 BN gặp phải trình nằm viện xuất BN có sử dụng statin lúc nhập viện (1 BN có sử dụng statin cường độ trung bình BN có sử dụng statin cường độ cao) Phân bố loại liều lượng statin sử dụng lúc nhập viện phân theo thể HCMVC trình bày bảng 3.13 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 49 Bảng 3.13 Phân bố loại liều lượng statin lúc nhập viện Loại liều statin, UA NSTEMI STEMI Tất n (%) (n = 283) (n = 86) (n = 108) (n = 477) Không dùng statin 31 (11,0) (5,8) - 36 (7,5) Atorvastatin 218 (77,0) 54 (62,8) 20 (18,5) 292 (61,2) 10 mg (0,4) - - (0,2) 20 mg 117 (41,3) 10 (11,6) - 127 (26,6) 40 mg 99 (35,0) 42 (48,8) 17 (15,7) 158 (33,1) 80 mg (0,4) (2,3) (2,8) (1,3) 33 (11,7) 27 (31,4) 88 (81,5) 148 (31,0) 10 mg 12 (4,2) (2,3) - 14 (2,9) 20 mg 20 (7,1) 21 (24,4) 83 (76,9) 124 (26,0) 40 mg (0,4) (4,7) (4,6) 10 (2,1) Simvastatin 20 mg (0,4) - - (0,2) Rosuvastatin Phần lớn atorvastatin kê đơn thời điểm nhập viện với tỉ lệ 61,2%, rosuvastatin kê đơn với tỉ lệ 31,0% BN thể UA kê đơn nhiều atorvastatin 20 mg (tỉ lệ 41,3%), BN thể NSTEMI kê đơn atorvastatin 40 mg (tỉ lệ 78,5%), BN thể STEMI kê đơn rosuvastatin 20 mg (tỉ lệ 76,9%) Chỉ có BN tương ứng với 0,2% số BN HCMVC sử dụng simvastatin, BN BN có tiền sử dùng simvastatin Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 50 3.1.2.3 Thuốc điều trị RLLM xuất viện Có 409 BN có đơn xuất viện, đặc điểm BN phân thành nhóm cường độ statin lúc xuất viện trình bày bảng 3.14 Bảng 3.14 Đặc điểm BN phân theo cường độ statin lúc xuất viện Đặc điểm Statin cường Statin cường Không dùng p độ cao độ trung bình statin Cỡ mẫu, n (%) 264 (64,5) 113 (27,6) 32 (7,8) < 0,001 Tuổi, TB 66,8 ± 12,0 68,9 ± 11,9 65,7 ± 14,5 0,232 Giới tính (nam), n (%) 163 (61,7) 51 (45,1) 20 (62,5) 0,009 BMI (kg/m2), TB 22,8 ± 3,3 22,7 ± 3,4 22,6 ± 4,7 0,528 – UA (n=246) 123 (50,0) 101 (41,1) 22 (8,9) < 0,001 – NSTEMI (n=70) 53 (75,7) 10 (14,3) (10,0) < 0,001 – STEMI (n=93) 88 (94,6) (2,2) (3,2) < 0,001 123 (93,9) (3,1) (3,1) < 0,001 (3; 7) (2; 5) (2; 7) < 0,001 Chẩn đoán ban đầu, n (%) Chỉ định PCI (n = 131), n (%) Thời gian nằm viện, TV Đa số BN kê đơn statin cường độ cao với tỉ lệ 64,5%, statin cường độ thấp không kê đơn xuất viện Đa số BN STEMI kê đơn statin cường độ cao với tỉ lệ 94,6%, BN UA có tỉ lệ thấp 50% Ngược lại, nhóm statin cường độ trung bình, tỉ lệ BN UA kê đơn nhiều STEMI (41,1% so với 2,2%) Tỉ lệ nam giới kê đơn statin cường độ cao cao statin cường độ trung bình (61,7% 45,1%) Đa số BN có PCI kê đơn statin cường độ cao xuất viện với tỉ lệ 89,8% BN kê đơn statin cường độ cao có số ngày nằm viện dài với TV ngày so với ngày nhóm khơng sử dụng statin cường độ cao Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 51 Phân bố loại liều lượng statin sử dụng lúc xuất viện phân theo thể HCMVC trình bày bảng 3.15 Bảng 3.15 Phân bố loại liều lượng statin lúc xuất viện Loại liều statin, UA NSTEMI STEMI Tất 246 70 93 409 22 (8,9) (10,0) (3,2) 32 (7,8) 193 (78,5) 54 (77,1) 80 (86,0) 327 (80,0) 10 mg (0,4) - - (0,2) 20 mg 90 (36,6) (12,9) (1,1) 100 (24,4) 40 mg 102 (41,5) 45 (64,3) 79 (84,9) 226 (55,3) 30 (12,2) (12,9) 10 (10,8) 49 (12,0) 10 mg (3,7) (1,4) (1,1) 11 (2,7) 20 mg 21 (8,5) (11,4) (9,7) 38 (9,3) Simvastatin 20 mg (0,4) - - (0,2) n (%) Cỡ mẫu Không dùng statin Atorvastatin Rosuvastatin Phần lớn atorvastatin kê đơn thời điểm xuất viện với tỉ lệ 80,0% Cả thể HCMVC kê đơn phần lớn atorvastatin 40 mg (tỉ lệ thể UA, NSTEMI STEMI 41,5%, 64,3% 84,9%) Tiếp theo rosuvastatin kê đơn với tỉ lệ 12,0%, chủ yếu hàm lượng 20 mg với 3/4 số BN dùng rosuvastatin (tương ứng với 9,3% tổng số BN) Chỉ có BN tương ứng với 0,2% số BN HCMVC có sử dụng simvastatin, BN BN có tiền sử lúc nhập viện dùng simvastatin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 3.1.2.4 Sự phân bố nhóm statin trình nằm viện Biểu đồ 3.4 thể phân bố nhóm cường độ statin sử dụng trình nằm viện BN Biểu đồ 3.4 Phân bố nhóm cường độ statin dùng trình nằm viện (n = 477) Trong trình nằm viện, BN khơng kê đơn statin cường độ thấp Statin cường độ cao kê đơn chủ yếu từ lúc nhập viện với 62,5% tăng dần lên 77,3% nhóm sau tuần, tỉ lệ statin cường độ trung bình sử dụng có xu hướng giảm dần từ 30% lúc nhập viện 17,1% nhóm sau tuần Tỉ số tỉ lệ sử dụng nhóm statin cường độ cao nhóm statin cường độ trung bình tăng dần từ ngày đến 4,5 nhóm sau tuần Tỉ lệ không kê đơn statin giảm dần theo thời gian nằm viện BN (từ 7,5% lúc nhập viện, giảm cịn 5,7% nhóm sau tuần) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 3.1.2.5 Sự phân bố loại liều statin trình nằm viện Phân bố loại liều statin trình nằm viện BN trình bày bảng 3.16 Bảng 3.16 Phân bố loại liều statin trình nằm viện Loại liều statin, n (%) Atorvastatin Rosuvastatin Simvastatin 1702 (83,3) 338 (16,5) (0,1) mg - (1,5) - 10 mg (0,4) 37 (10,9) - 20 mg 482 (28,3) 284 (84,0) (100) 40 mg 1204 (70,7) 12 (3,6) - 60 mg (0,2) - - 80 mg (0,4) - - 34,4 19,4 20 Cỡ mẫu Nồng độ trung bình (mg/ngày) Đa số BN trình nằm viện kê đơn atorvastatin với tỉ lệ 83,3%, hàm lượng 40 mg sử dụng nhiều với tỉ lệ 70,7% Rosuvastatin có tỉ lệ dùng 16,5%, với liều 20 mg có tỉ lệ cao 84,0% Simvastatin sử dụng cho BN dùng ngày nằm viện – BN dùng simvastatin xuyên suốt trình từ trước nhập viện đến sau xuất viện Nồng độ trung bình atorvastatin kê trình nằm viện 34,4 mg/ngày, nồng độ trung bình rosuvastatin 19,4 mg/ngày 3.1.2.6 Sự thay đổi nhóm statin trước lúc nhập viện sau xuất viện Sự thay đổi cường độ statin trước sau nằm viện trình bày bảng 3.17 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 Bảng 3.17 Phân bố thay đổi nhóm statin tiền sử dùng thuốc xuất viện (n = 409) Tiền sử dùng thuốc, n (%) Statin cường độ cao Khi xuất viện Statin cường độ trung bình Khơng dùng Statin cường Statin cường Statin cường Khơng dùng độ cao độ trung bình độ thấp statin 47 (92,2) 21 (32,3) (25,0) 195 (67,5) (7,8) 40 (61,5) (50,0) 67 (23,2) - (6,2) (25,0) 27 (9,3) statin Phần lớn BN nâng cường độ statin xuất viện với tỉ lệ 69,9%, 27,8% số BN lúc xuất viện giữ nguyên cường độ statin trước nhập viện, có 2,2% số BN giảm cường độ statin Ở nhóm tiền sử khơng có dùng statin, hầu hết BN lúc xuất viện kê đơn statin có tỉ lệ 90,7% 3.1.2.7 Sự thay đổi nhóm statin lúc nhập viện sau nhập viện Sự thay đổi cường độ statin lúc nhập viện sau nhập viện trình bày bảng 3.18 Bảng 3.18 Phân bố thay đổi nhóm statin lúc nhập viện sau nhập viện Statin nhập viện, Statin cường Statin cường n (%) độ cao Khơng độ trung bình dùng statin Tất Thay đổi 53 (17,8) 46 (32,2) 19 (52,8) 118 (24,7) Không thay đổi 245 (82,2) 97 (67,8) 17 (47,2) 359 (75,3) Trong trình nằm viện, đa số BN giữ nguyên cường độ statin nhập viện với tỉ lệ 75,3%, đặc biệt nhóm BN có sử dụng statin cường độ cao lúc nhập viện với tỉ lệ giữ nguyên 82,2% Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 3.1.2.8 Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý lúc nhập viện xuất viện theo Bộ Y tế Bảng 3.19 trình bày tỉ lệ sử dụng statin hợp lý theo Bộ Y tế phân theo thể HCMVC Bảng 3.19 Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý thể HCMVC Hợp lý, n/mẫu (%) UA NSTEMI STEMI Tất 252/283 81/86 108/108 441/477 (89,0) (94,2) (100) (92,5) 121/252 69/81 108/108 298/441 (48,0) (85,2) (100) (67,6) 121/283 69/86 108/108 298/477 (42,8) (80,2) (100) (62,5) 224/246 63/70 90/93 377/409 (91,1) (90,0) (96,8) (92,2) 123/224 53/63 88/90 264/377 (54,9) (84,1) (97,8) (70,0) 123/246 53/70 88/93 264/409 (50,0) (75,7) (94,6) (64,5) 207/246 59/70 90/93 356/409 (84,1) (84,3) (96,8) (87,0) 78/207 48/59 88/90 214/356 (37,7) (81,4) (97,8) (60,1) 78/246 48/70 88/93 214/409 (31,7) (68,6) (94,6) (52,3) p Nhập viện – Hợp lý định – Hợp lý liều dùng – Hợp lý chung 0,001 < 0,001 < 0,001 Xuất viện – Hợp lý định – Hợp lý liều dùng – Hợp lý chung 0,164 < 0,001 < 0,001 Nhập viện xuất viện – Hợp lý định – Hợp lý liều dùng – Hợp lý chung Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 0,006 < 0,001 < 0,001 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 Tỉ lệ hợp lý định cao nhóm nhập viện, xuất viện, nhập viện xuất viện (tỉ lệ 92,5%; 92,2%; 87,0%), hợp lý liều dùng thấp (tỉ lệ 67,6%; 70,0%; 52,3%) dẫn đến hợp lý chung thấp (tỉ lệ 62,5%; 64,5%; 52,3%) Tỉ lệ hợp lý chung đạt tuyệt đối BN STEMI thời điểm nhập viện, xuất viện giảm 94,6% (tỉ lệ hợp lý định hợp lý liều dùng lúc xuất viện 96,8% 97,8%), dẫn đến tỉ lệ hợp lý nhập viện xuất viện tương tự xuất viện Nhóm có tỉ lệ sử dụng statin hợp lý chung cao thứ hai BN thể NSTEMI với tỉ lệ hợp lý chung nhập viện 80,2%, xuất viện 75,7% hợp lý chung nhập viện xuất viện 68,6% Nhóm BN thể UA có tỉ lệ hợp lý chung thấp thể HCMVC nhóm thời điểm nhập viện, xuất viện, nhập viện xuất viện có tỉ lệ 42,8%; 50,0%; 31,7% Nhóm có tỉ lệ hợp lý định cao nhóm nhập viện, xuất viện, nhập viện xuất viện (tỉ lệ 89,0%, 91,1%, 84,1%), hợp lý liều dùng thấp (tỉ lệ 48,0%, 54,9%, 37,7%) Tỉ lệ kê đơn statin vào thời điểm xuất viện cao không khác thể HCMVC với tỉ lệ hợp lý định tất BN 92,2% (p = 0,164) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 3.2 Mối liên quan thuốc điều trị rối loạn lipid máu đặc điểm bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục 3.2.1 Các yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện bệnh nhân Phân bố số ngày nằm viện hệ số tương quan ứng với yếu tố liên quan nghiên cứu trình bày bảng 3.20 Bảng 3.20 Phân bố số ngày nằm viện hệ số tương quan ứng với yếu tố liên quan khảo sát (n = 374) Số ngày nằm viện Có Khơng r p (3; 7) (3; 7) 0,020 0,702 – NSTEMI (5; 9) (3; 6) 0,291 < 0,001 – STEMI (4; 8) (3; 6) 0,298 < 0,001 Có tiền sử dùng statin (3; 5) (3; 7) -0,240 < 0,001 Có dùng statin lúc nhập viện (3; 7) (2; 7) 0,058 0,260 Tuổi (năm) 0,096 0,064 BMI (kg/m2) -0,043 0,412 eGFR (mL/phút) -0,158 0,002 Biến nhị phân, TV Giới (nam) Chẩn đoán nhồi máu tim Biến định lượng Số ngày nằm viện khơng có tương quan với tuổi, BMI, giới tính, có dùng statin lúc nhập viện (p 0,064; 0,412; 0,702; 0,260) BN có tiền sử dùng statin có TV số ngày nằm viện ngày thấp BN khơng có tiền sử dùng statin có TV ngày (p < 0,001) eGFR có tương quan nghịch với số ngày nằm viện có r = -0,158 (p < 0,01) BN chẩn đốn thể NSTEMI/STEMI có số ngày nằm viện dài nhóm khơng NSTEMI/khơng STEMI (p < 0,001) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 Tổng hợp trị số phân tích hồi quy tuyến tính đa biến yếu tố liên quan lên số ngày nhập viện trình bày bảng 3.21 Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan lên số ngày nhập viện (n = 374) Yếu tố Hệ số B 95% CI p Hằng số 6,650 3,144 – 10,156 < 0,001 Giới (nam) 0,130 -0,438 – 0,699 0,652 Tuổi (năm) 0,004 -0,023 – 0,030 0,780 BMI (kg/m2) -0,037 -0,118 – 0,043 0,363 eGFR (mL/phút) -0,025 -0,040 – -0,011 0,001 – NSTEMI 2,737 1,962 – 3,512 < 0,001 – STEMI 2,116 1,397 – 2,835 < 0,001 Có tiền sử dùng statin -0,674 -1,325 – -0,022 0,043 Có dùng statin lúc nhập viện 0,048 -1,125 – 1,222 0,935 Chẩn đoán nhồi máu tim (tham chiếu: UA) Mơ hình cho biết 22,3% khác biệt số ngày nằm viện yếu tố bảng trên, 77,7% yếu tố khác Với độ tin cậy 95% BN có tiền sử dùng statin giảm 2/3 ngày nằm viện (p < 0,05), tốc độ lọc cầu thận tăng giảm số ngày nằm viện (cứ 10 mL/phút tăng thêm làm số ngày nằm viện giảm 1/4 ngày; p = 0,001) BN nhập viện với chẩn đoán nhồi máu tim có/khơng có ST chênh lên làm tăng ngày nằm viện so với BN chẩn đoán UA (p < 0,001) Việc dùng statin lúc nhập viện liên quan không đáng kể đến số ngày nằm viện (p = 0,935) Các yếu tố lại giới tính, tuổi, BMI khơng liên quan đến số ngày nằm viện với p 0,652; 0,780; 0,363 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 3.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết cục bệnh nhân Có 423 BN thỏa tiêu chuẩn chọn vào phân tích yếu tố liên quan đến kết cục BN Trong q trình nằm viện, có 27 BN gặp kết cục thuộc danh mục khảo sát trình bày cụ thể bảng 3.22 Đối với trường hợp BN gặp nhiều kết cục kết cục sớm ghi nhận đưa vào phân tích mơ hình hồi quy COX sau Bảng 3.22 Tỉ lệ kết cục xảy (n = 423) Kết cục Số BN (n) Tỉ lệ (%) Tử vong - - Đột quỵ - - Bác sĩ đề nghị chuyển viện 16 3,8 Suy tim 0,7 Cơn nhồi máu tim 1,9 Tổng 27 6,4 Số BN gặp kết cục nghiên cứu 27/423 BN có tỉ lệ 6,4% Trong nghiên cứu khơng có BN gặp kết cục tử vong, đột quỵ Trong BN gặp kết cục, phần lớn BN bác sĩ đề nghị chuyển viện với 16/27 BN (tỉ lệ 59,3%) Có BN gặp kết cục nhồi máu tim q trình nằm viện (có tỉ lệ 29,6% số BN gặp kết cục) Có BN gặp kết cục suy tim (tỉ lệ 11,1% số BN gặp kết cục) Tổng hợp trị số phân tích đa biến hồi quy COX yếu tố liên quan lên tỉ suất xảy kết cục trình bày bảng 3.23 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 60 Bảng 3.23 Mối liên quan kết cục yếu tố liên quan hồi quy COX (n = 423) Yếu tố Có kết cục Khơng có kết cục (n = 27) (n = 396) 17 (63,0) HR 95% CI p 225 (56,8) 1,481 0,639 – 3,429 0,360 72 (68; 79) 67 (58; 76) 1,036 0,997 – 1,077 0,071 20,8 (19,6; 23,4) 22,6 (20,5; 25,0) 0,933 0,831 – 1,048 0,243 69,4 ± 16,8 70,2 ± 22,3 1,016 0,994 – 1,039 0,160 13 (48,1) 233 (58,8) (tham chiếu) – NSTEMI (22,2) 71 (17,9) 0,963 0,306 – 3,038 0,949 – STEMI (29,6) 92 (23,2) 1,126 0,347 – 3,653 0,844 Có tiền sử dùng statin, n (%) (29,6) 111 (28,0) 1,619 0,608 – 4,311 0,335 – Không dùng statin (18,5) 22 (5,6) 8,348 1,934 – 36,040 0,004 – Statin cường độ trung bình (11,1) 125 (31,6) (tham chiếu) – Statin cường độ cao 19 (70,4) 249 (62,9) 2,515 0,673 – 9,398 0,170 Giới (nam), n (%) Tuổi (năm), TV BMI (kg/m2), TV eGFR (mL/phút), TB Chẩn đoán lúc nhập viện, n (%) – UA Statin lúc nhập viện, n (%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 61 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ suất xảy kết cục so sánh thể NSTEMI STEMI với thể UA (p 0,949 0,844) Việc không dùng statin lúc nhập viện có tỉ suất xảy kết cục gấp lần nhóm có dùng statin cường độ trung bình (p < 0,01), khơng có khác biệt nhóm statin cường độ trung bình statin cường độ cao (p = 0,170) Ở nhóm xảy kết cục có 18,5% số BN không dùng statin lúc nhập viện, nhóm khơng xảy kết cục 5,6% Tiền sử dùng statin liên quan khơng có ý nghĩa đến tỉ suất xảy kết cục (p = 0,335) Các yếu tố cịn lại giới tính, tuổi, BMI eGFR không liên quan đến tỉ suất xảy kết cục với p 0,360; 0,071; 0,243 0,160 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1.1 Chẩn đoán lúc nhập viện Đa số BN HCMVC nghiên cứu chúng tơi có chẩn đốn thể UA (tỉ lệ 59,3%) cao so với nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng (11,3%) Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (45,9%), chẩn đoán thể NSTEMI thể STEMI nghiên cứu (tỉ lệ 18,0% 22,6%) thấp so với nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng (26,3% 61,8%) Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (20,3% 33,8%).46,48 Điều lý giải bệnh viện tỉnh, BN thuộc thể HCMVC nặng chuyển viện phân loại phòng cấp cứu, nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng có mẫu chứa 48,4% BN chuyển viện từ nơi khác tới, thực trung tâm lớn,46 nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh thực bệnh viện Chợ Rẫy – nơi tiếp nhận nhiều BN chuyển viện đến tình trạng nặng bệnh.48 4.1.1.2 Lý nhập viện đối tượng nghiên cứu Có 2/3 BN nhập viện với lý đau ngực (66,7%) chiếm đa số nghiên cứu, nhiên tỉ lệ thấp so với nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (92,3%) Huỳnh Văn Minh cộng (94,2%).48,51 Đau ngực triệu chứng điển hình HCMVC, cường độ đau ngực có liên quan đến chẩn đốn thể bệnh nặng hơn,55 dẫn đến BN nhập viện phòng cấp cứu, bác sĩ định chuyển viện BN dựa theo mức độ triệu chứng đau ngực tương ứng mức độ nặng bệnh – lý nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ đau ngực thấp (nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh Huỳnh Văn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 63 Minh cộng có tỉ lệ nhồi máu tim cao với tỉ lệ 54,1% 59,4% so với 40,6% nghiên cứu chúng tơi).48,51 Khó thở lý nhập viện 28,1% số BN nghiên cứu cao so với 6,8% số BN nhập viện với lý mệt, khó thở nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh Lý nghiên cứu chúng tơi thu thập lý nhập viện mà hồ sơ bệnh án có ghi chép lại, số có nhiều BN nhập viện với nhiều lý lúc, nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh lấy BN lý nhập viện chính.48 Đau ngực triệu chứng đặc hiệu phổ biến nhất, khó thở triệu chứng khơng đặc hiệu phổ biến xuất đơn độc có kèm theo triệu chứng đau ngực (tỉ lệ BN có triệu chứng đau ngực khó thở nghiên cứu 12,6%).56 4.1.1.3 Các yếu tố nguy điều chỉnh Tuổi BN nghiên cứu có TV tứ phân vị 68 (59; 76) cao so với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng có TB 64,2 tuổi57 Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh có TB 64,52 tuổi,48 tương tự với nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng với TB 67 tuổi46 Trong nghiên cứu này, ghi nhận tuổi BN thể NSTEMI cao thể STEMI (TV 71 tuổi so với 66 tuổi) tương tự với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng (TB 68 tuổi so với 61 tuổi).57 Khoảng giá trị tuổi nghiên cứu từ 22 đến 97 tuổi, thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng có khoảng giá trị từ 30 đến 105 tuổi.57 Tỉ lệ BN cao tuổi (≥ 60 tuổi) nghiên cứu 74,4% tương tự với nghiên cứu Huỳnh Lê Thái Bão cộng (74,52%)49 cao nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (65,7%)48 Tỉ lệ cao tuổi nghiên cứu cao phù hợp tuổi cao yếu tố nguy HCMVC.29 Về giới tính: tỉ lệ giới tính nam nghiên cứu có tỉ lệ cao giới tính nữ (58,1% so với 41,9%), tương tự với nghiên cứu Giao Thị Thoa cộng (giới tính nam có tỉ lệ 57,8%),47 thấp nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 64 (giới tính nam có tỉ lệ 69,4%),57 nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (giới tính nam có tỉ lệ 65,7%)48 Tỉ lệ giới tính nam cao giới tính nữ phù hợp giới tính nam yếu tố nguy HCMVC phù hợp với đặc điểm BN HCMVC nước khu vực Tây Thái Bình Dương.58,59 Đặc biệt tỉ lệ giới nam cao thể STEMI với 72,2% nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng (giới tính nam cao thể STEMI với tỉ lệ 81,7%).57 4.1.1.4 Các yếu tố nguy điều chỉnh BMI yếu tố nguy điều chỉnh liên quan đến tỉ lệ mắc mức độ nghiêm trọng biến cố tim mạch lớn.60-62 Trong nghiên cứu chúng tơi BMI mẫu có TV 22,5 kg/m2 tương tự với nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (giá trị TB BMI 22,53 kg/m2).48 Cả nghiên cứu có kết mẫu không bị thừa cân Tỉ lệ thừa cân mẫu 43,2% tương tự với nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (43,5%),48 Huỳnh Văn Minh cộng (40,6%)51 Phân bố nhóm BMI thể HCMVC nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ BN có tiền sử bệnh tăng huyết áp 73,4%, cao thể UA (77,4%) thấp thể STEMI (64,8%) tương tự với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng có tỉ lệ tiền sử bệnh tăng huyết áp 68%, cao thể UA với tỉ lệ 76,4% thấp thể STEMI với tỉ lệ 57,8%,57 tương tự nghiên cứu Giao Thị Thoa cộng (tỉ lệ tiền sử bệnh tăng huyết áp 71,4%)47 Tăng huyết áp yếu tố nguy xơ vữa huyết khối có tỉ lệ xuất cao tương quan thuận với tỉ lệ tử vong, biến chứng huyết khối, chảy máu sau HCMVC.63,64 Tỉ lệ BN có tiền sử RLLM nghiên cứu thấp với tỉ lệ 20,8% so với nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng (tỉ lệ 62,1%)46 cao so với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng (tỉ lệ 16,5%)57 Khi so với tỉ lệ tiền sử sử dụng statin (28,5%) (bảng 3.9 trang 45) chúng tơi thấy khơng phù hợp, điều trình ghi nhớ lại BN hay thân nhân trình nằm viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 BN có bỏ sót việc BN chẩn đốn RLLM BN tự ý dùng statin Tỉ lệ BN có tiền sử RLLM cao thể UA thấp thể STEMI với giá trị 26,9% 6,5% Tỉ lệ tiền sử hút thuốc nghiên cứu 7,8%, BN thể STEMI có tỉ lệ hút thuốc 18,5% cao so với thể UA có tỉ lệ 2,5%, đó, nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng có tỉ lệ cao 34,9%, có tỉ lệ BN thể STEMI cao so với thể UA (45,7% so với 21,8%).57 Điều phần đối tượng nghiên cứu chúng tơi tình trạng nhẹ làm cho tỉ trọng tỉ lệ chung bị ảnh hưởng nhiều BN thể UA việc khai thác liệu chủ quan từ BN bác sĩ Tỉ lệ BN có tiền sử bệnh đái tháo đường tương tự nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng sự, Huỳnh Lê Thái Bão cộng (19,5% so với 21,4%; 21,3%).46,49 Đái tháo đường yếu tố nguy bệnh mạch vành,65,66 tỉ lệ tử vong nguyên nhân BN HCMVC có đái tháo đường gấp lần so với BN khơng có đái tháo đường tỉ lệ xảy biến cố tim mạch mạch não lớn BN HCMVC có đái tháo đường gấp 1,5 lần so với BN khơng có đái tháo đường.67 Tỉ lệ BN có tiền sử uống rượu bia thấp (1,9%) Điều việc khai thác liệu chủ quan từ BN bác sĩ 4.1.1.5 Số lượng yếu tố nguy Số lượng yếu tố nguy khảo sát 8, kết nghiên cứu số lượng yếu tố nguy BN trải dài từ đến 6, BN với yếu tố nguy có tỉ lệ cao với 35,2% khác với nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (số lượng trải dài từ đến 8; yếu tố nguy chiếm tỷ lệ cao với 33,8%) Sự khác biệt yếu tố nguy khảo sát khác nhau, nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh có xét đến yếu tố nguy tiền gia đình cịn mẫu chọn có chứa 100% BN có RLLM.48 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 Cả thể HCMVC có số TV tứ phân vị số lượng yếu tố nguy (2; 4) Bốn yếu tố nguy có tỉ lệ cao nghiên cứu gồm yếu tố nguy điều chỉnh tuổi cao giới tính nam, yếu tố nguy điều chỉnh tăng huyết áp RLLM 4.1.1.6 Đặc điểm số xét nghiệm lipid máu Bộ Y tế khuyến cáo với BN HCMVC cần xét nghiệm lipid máu lúc đói 24 đầu nhập viện.3,68 Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ BN xét nghiệm lipid máu chưa cao 62,7%, đặc biệt vịng 24 đầu có tỉ lệ 53,5% (tương ứng với 85,3% số BN xét nghiệm lipid máu) thấp so với nghiên cứu Gouda cộng sự69 với tỉ lệ BN xét nghiệm lipid máu 24 đầu 67,5% Tỉ lệ BN có xét nghiệm lipid máu cao thể STEMI với 90,7% (tỉ lệ BN thực xét nghiệm lipid máu vòng 24 cao với 93,8% số BN), thấp thể UA với tỉ lệ 53,7% (trong vịng 24 có tỉ lệ 78,3% số BN thực xét nghiệm lipid máu) Điều thể bệnh nặng nên có tỉ lệ can thiệp PCI cao dẫn đến BN định xét nghiệm lipid máu nhiều BN PCI có liên quan đến kết xấu theo dõi thời gian lâu dài bao gồm nhồi máu tim quanh màng cứng bệnh thận sử dụng thuốc cản quang trình thực thủ thuật PCI, có chung chế bệnh sinh viêm, statin giúp giảm biến cố có hại Thêm vào đó, sử dụng statin liều cao trước thực PCI giúp ngăn ngừa tổn thương tim BN HCMVC.70 Nồng độ LDL-C, TC, HDL-C nghiên cứu có TV 98 mg/dL; 181 mg/dL; 44 mg/dL tương tự với nghiên cứu Huỳnh Lê Thái Bão cộng (lần lượt có TB 93,2 mg/dL; 169 mg/dL; 42,5 mg/dL), Nakamura cộng (lần lượt có TB 99,4 mg/dL; 165,2 mg/dL; 41,1 mg/dL) Nồng độ TG nghiên cứu có TV 161 mg/dL thấp so với nghiên cứu Huỳnh Lê Thái Bão cộng (TB 182,1 mg/dL) cao nhiều nghiên cứu Nakamura cộng (TV 109 mg/dL).45,49 Có khác đối tượng chọn mẫu nghiên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 cứu, nghiên cứu Huỳnh Lê Thái Bão cộng thực Việt Nam, nghiên cứu Nakamura cộng thực Nhật Bản – nơi có chế độ ăn khác, yếu tố di truyền môi trường khác – có số TG thấp so với nước Đông Nam Á.71 TV số non-HDL-C nghiên cứu 139,5 mg/dL cao mức 130 mg/dL ngưỡng bình thường Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ BN có RLLM số giảm dần theo thứ tự: tăng non-HDL-C (57,8%), tăng TG (54,8%), tăng LDL-C (48,9%), giảm HDL-C (47,0%), tăng TC (39,7%) cao so với nghiên cứu Huỳnh Lê Thái Bão cộng với giảm dần tỉ lệ theo thứ tự tăng LDL-C (41,2%), giảm HDL-C (36,6%), tăng TG (32,4%), tăng TC (19,0%).49 Trong nghiên cứu chúng tơi có khảo sát thêm khác số xét nghiệm lipid máu thể HCMVC cụ thể sau: BN thể STEMI có rối loạn tăng non-HDL-C, tăng LDL-C; tăng TC cao so với BN thể NSTEMI UA (tỉ lệ thể STEMI 83,2%; 73,3%; 60,8% so với thể NSTEMI 63,3%; 58,7%; 49,0% thể UA 40,0%; 30,7%; 23,2%) Như tỉ lệ tăng non-HDL-C cao nhất, cao so với tăng LDL-C (83,2% so với 73,3%) Theo khuyến cáo điều trị ESC/EAS non-HDL-C mục tiêu phụ sau mục tiêu LDL-C ngày tích cực với nồng độ mục tiêu thấp (khuyến cáo năm 2019 non-HDL-C < 85 mg/dL so với năm 2016 < 100 mg/dL),9,23 không tính đến đối tượng có rối loạn tăng non-HDL-C bỏ qua nhiều BN có RLLM, xét nghiệm lipid máu bệnh viện chưa có mục non-HDL-C Vì cần lưu ý đến đối tượng vấn đề sử dụng thuốc điều trị RLLM điều trị.72,73 Với RLLM hỗn hợp nghiên cứu chúng tơi có tăng TG giảm HDL-C có tỉ lệ cao với 28,3% Tiếp theo tăng TC TG với tỉ lệ 27,9%, tăng LDL-C TG với tỉ lệ 27,2% cao so với nghiên cứu Huỳnh Lê Thái Bão cộng (9,7% 23,2 %).49 Điều số liệu chúng tơi tính tốn dựa Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 BN thực xét nghiệm lipid máu – BN có khả RLLM cao – tiêu chuẩn giảm HDL-C hai nghiên cứu khác (cụ thể nghiên cứu Huỳnh Lê Thái Bão cộng lấy tiêu chuẩn HDL-C < 40 mg/dL giảm HDL-C, nghiên cứu chúng tơi giảm HDL-C nồng độ HDL-C < 40 mg/dL nam HDL-C < 50 mg/dL nữ) 4.1.1.7 Số ngày nằm viện BN số BN thực PCI TV số ngày nằm viện nghiên cứu ngày (các thể UA, NSTEMI, STEMI có TV 3; 6; ngày) 1/2 nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng với TV ngày (các thể UA, NSTEMI, STEMI có TV 7; 10; ngày) Sự khác biệt BN bệnh viện Bà Rịa bệnh nhẹ hơn, BN có khả nặng chuyển viện dẫn đến số ngày (min – max – 30 ngày nghiên cứu so với – 41 ngày nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng sự).57 Khi so sánh thể nghiên cứu chúng tơi tương tự với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng số ngày nằm viện cao thể NSTEMI Tỉ lệ BN định PCI 28,7%, cao thể STEMI với 69,4%, thể NSTEMI với 30,2%, thấp thể UA với 12,7% khác với nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng (tỉ lệ chung 45,1%, thể STEMI, NSTEMI, UA 69,8%, 29,2%, 25,5%).57 BN STEMI NSTEMI có tỉ lệ định PCI tương tự nghiên cứu, có khác tỉ lệ chung khác phân bố tỉ lệ thể bệnh tỉ lệ BN định PCI thể UA nghiên cứu 4.1.1.8 Các số cận lâm sàng khác BN HATT, HATTr, nhịp tim nghiên cứu có TV 140 mmHg, 80 mmHg, 80 lần/phút gần với kết nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng có TB 127 mmHg, 76 mmHg, 85 lần/phút.46 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 HATT thấp thể STEMI với TV 130 mmHg so với thể UA NSTEMI có TV 140 mmHg, điều tỉ lệ BN có tiền sử tăng huyết áp thấp thể STEMI so với thể UA NSTEMI Nhịp tim thể NSTEMI với TV 90 lần/phút cao so với thể UA STEMI với TV 79; 80 lần/phút, urê huyết thể NSTEMI với TV 6,5 mmol/L cao so với thể UA, STEMI có TV 5,4 5,3 mmol/L, độ lọc cầu thận thấp thể NSTEMI có số TB 63,7 mL/phút, số TB thể UA STEMI 72,2 mL/phút 72,8 mL/phút Như với thể NSTEMI nghiên cứu có nhịp tim cao, urê huyết cao, độ lọc cầu thận thấp phù hợp với kết nghiên cứu Kirtane cộng có liên quan xét nghiệm thể BN HCMVC (còn liên quan đến độ tuổi cao hơn, tỉ lệ mắc bệnh kèm cao hơn, HATT thấp nhóm Killip – số giúp dự đoán tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày đầu chưa điều trị tái tưới máu – bất thường thường xuyên hơn).74 4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM 4.1.2.1 Tiền sử dùng thuốc điều trị RLLM Tiền sử dùng statin BN thể UA 42% không phù hợp với tiền sử RLLM BN thể UA (26,9%, bảng 3.3 trang 38) BN tự ý dùng thuốc BN/thân nhân không nhớ chẩn đốn RLLM Trong nghiên cứu chúng tơi có đến 71,5% số BN khơng có tiền sử dùng statin, cịn lại 28,5% có tiền sử dùng statin tương tự với nghiên cứu Nakamura cộng có 27,3% có tiền sử dùng statin.45 Số ngày nằm viện nhóm khơng sử dụng statin có TV ngày cao so với nhóm có tiền sử dùng statin có TV ngày Điều lý giải BN có bệnh RLLM BN khơng có kiểm tra lipid máu thường xuyên nên không phát chữa trị phù hợp dẫn đến khả xơ vữa huyết khối cao so với BN Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 chẩn đốn RLLM sử dụng statin phù hợp, làm cho khả nằm viện dài ngày Các kết khác mà nghiên cứu cung cấp thêm là: số BN có tiền sử dùng statin statin cường độ trung bình dùng nhiều nhất, tiếp đến statin cường độ cao, statin cường độ thấp với tỉ lệ 54,4%; 42,6%; 2,9% Statin cường độ cao dùng nhiều cho nam giới nhóm BN có tiền sử dùng statin với tỉ lệ 60,3% Đa số BN định PCI khơng có tiền sử dùng statin với tỉ lệ 85,4% Điều việc khơng sử dụng statin làm cho BN có khả xơ vữa huyết khối với cường độ nặng so với BN sử dụng statin Lý giải thích cho kết số ngày nằm viện nhóm khơng sử dụng statin có TV ngày cao đáng kể so với nhóm có tiền sử dùng statin có TV ngày Sự khác biệt cịn thể thơng qua phân tích hồi quy tuyến tính đa biến trình bày bảng 3.21 trang 58 Loại statin mà BN dùng trước nhập viện đa dạng gồm loại statin (6/7 loại statin có theo bảng 1.2 trang 7), lý BN nhiều nơi khám tùy vào đặc thù sở y tế, bác sĩ khám mà BN kê đơn loại statin khác Tựu trung lại atorvastatin chiếm tỉ lệ cao với 71,3% số BN có đơn xuất viện, rosuvastatin cao thứ hai với tỉ lệ 23,5% hai loại statin dùng phổ biến Về liều atorvastatin chủ yếu liều 20 mg 40 mg (53,6% 44,3%), rosuvastatin chủ yếu liều 10 mg 20 mg (53,1% 46,9%) 4.1.2.2 Thuốc điều trị RLLM nhập viện Tỉ lệ BN kê đơn statin nghiên cứu lúc nhập viện 92,5%, BN không kê đơn statin chiếm tỉ lệ 7,5% tương tự nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng (tỉ lệ BN kê đơn statin 94%), Nguyễn Thắng cộng (tỉ lệ BN kê đơn statin 94,1%).46,57 Tỉ lệ BN kê đơn statin cường độ cao lúc nhập viện tăng theo mức độ nặng thể HCMVC (BN thể UA có tỉ lệ 42,8%; thể NSTEMI 80,2%; thể STEMI đạt tuyệt đối 100%) Điều phù hợp với BN Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 tình trạng nặng có khả bác sĩ kê đơn statin cường độ cao cao hơn, nghiên cứu BN thể UA có tỉ lệ kê đơn statin cường độ trung bình cao so với BN kê đơn statin cường độ cao (46,3% so với 42,8%) Tính tồn đối tượng nghiên cứu statin cường độ cao kê đơn cho 62,5% BN lúc nhập viện thấp so với nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (75,84%),48 điều mẫu Nguyễn Vĩnh Trinh lấy bệnh viện Chợ Rẫy – nơi tiếp nhận nhiều BN nặng hơn, điều thể thông qua phân bố thể HCMVC nghiên cứu trình bày mục 4.1.1.1 trang 62 Tương tự với BN có khả cần thực PCI trình nằm viện BN tình trạng nặng, dẫn đến khả sử dụng statin cường độ cao nhiều (trong nghiên cứu có 86,9% BN có định PCI sau kê đơn statin cường độ cao lúc nhập viện) Về thời gian nằm viện, với BN có tình trạng nặng khả nằm viện dài khả kê đơn statin cường độ cao dài (trong nghiên cứu thời gian nằm viện nhóm dùng statin cường độ cao có TV ngày cao so với nhóm dùng statin cường độ trung bình nhóm khơng dùng statin có TV ngày) Tăng men gan biến cố bất lợi cần theo dõi trình sử dụng statin theo khuyến cáo Bộ Y tế,3 nghiên cứu chúng tơi có 2/477 BN (xuất BN có sử dụng statin cường độ cao lúc nhập viện BN có sử dụng statin cường độ trung bình), để phân tích, cần thêm nghiên cứu sau với cỡ mẫu lớn Tỉ lệ xảy rối loạn tiêu hóa BN kê đơn statin cường độ cao lúc nhập viện cao nhóm sử dụng statin cường độ trung bình (16,4% so với 9,1%), tác dụng phụ statin Ở nhóm khơng dùng statin có tỉ lệ rối loạn tiêu hóa cao với 25,0% có lẽ BN tình trạng nhẹ, vấn đề gặp phải BN lúc nhập viện cịn vấn đề tiêu hóa khác mà bị che lấp triệu chứng HCMVC cấp cứu Một biến cố liên quan tim mạch Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 rối loạn nhịp tim có tỉ lệ xuất khơng khác nhóm phân theo cường độ statin kê lúc nhập viện (tỉ lệ chung 11,7%) Phần lớn atorvastatin kê đơn thời điểm nhập viện với tỉ lệ 61,2%, rosuvastatin kê đơn với tỉ lệ 31,0% khác với nghiên cứu Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (tỉ lệ 24,2%; 75,8%)48 Điều bệnh viện có danh mục thuốc khác cho khoa phòng, thời điểm bác sĩ có ưa thích khác loại statin 4.1.2.3 Thuốc điều trị RLLM xuất viện Tỉ lệ BN kê đơn statin nghiên cứu lúc xuất viện 92,2% tương tự nghiên cứu Nguyễn Thắng cộng (96,3%), cao nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng (80%)46,57 Tỉ lệ kê đơn statin cường độ cao lúc nhập viện tăng theo mức độ nặng thể HCMVC (UA 50,0%; NSTEMI 75,7%; STEMI 94,6%) Tỉ lệ BN STEMI kê đơn statin cường độ cao có giảm từ 100% cịn 94,6% BN khơng dung nạp tình trạng BN giảm nhẹ nên bác sĩ giảm cường độ Những BN thực PCI trình nằm viện tiếp tục kê đơn statin cường độ cao có gia tăng so với lúc nhập viện (93,9% so với 86,9%) Lý cho khác biệt bác sĩ tiếp tục sử dụng thuốc mà BN dung nạp sử dụng trước Đồng thời q trình nằm viện có thêm BN có tình trạng tăng nặng nên định PCI, lúc BN có khả cao chuyển qua sử dụng statin cường độ cao Về thời gian nằm viện tương tự với phần nhập viện, với BN có tình trạng nặng khả nằm viện dài khả kê đơn statin cường độ cao dài (trong nghiên cứu thời gian nằm viện nhóm dùng statin cường độ cao có TV ngày cao so với nhóm dùng statin cường độ trung bình nhóm khơng dùng statin có TV chung ngày) Phần lớn atorvastatin kê đơn thời điểm xuất viện với tỉ lệ 80,0% tăng so với lúc nhập viện 61,2%, rosuvastatin kê đơn với tỉ lệ 31,0% khác với Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 nghiên cứu Dyrbus cộng (atorvastatin rosuvastatin có tỉ lệ 59,8% 5,3% simvastatin 25,7%)48 Điều nghiên cứu Dyrbus cộng thực Ba Lan – Châu Âu44, với danh mục ưa thích bác sĩ khác với nghiên cứu 4.1.2.4 Phân bố nhóm statin q trình nằm viện Trong nghiên cứu này, tỉ lệ sử dụng statin cường độ cao tăng dần theo số ngày nằm viện BN (62,5% lúc nhập viện tăng dần đến 77,3% nhóm có số ngày nằm viện ngày), tỉ lệ sử dụng statin cường độ trung bình khơng sử dụng statin có chiều hướng giảm dần (từ 30,0% xuống 17,1% từ 7,5% giảm 5,7%) Tỉ số tỉ lệ sử dụng nhóm statin cường độ cao cường độ trung bình tăng nhanh theo số ngày nằm viện từ 2,1 lần lúc nhập viện lên tới 4,5 lần nhóm BN có số ngày nằm viện ngày Điều tỉ lệ BN bệnh nặng tăng dần theo số ngày nằm viện BN, BN nằm lâu ngày khả bệnh tiến triển nặng hơn, có khả thay đổi thuốc q trình nằm viện (24,7% có thay đổi thuốc theo bảng 3.18) 4.1.2.5 Phân bố liều lượng loại statin trình nằm viện Khi tính tất số liệu trình nằm viện nghiên cứu cho thấy có dịch chuyển từ rosuvastatin (từ 33,6% lúc nhập viện giảm cịn 16,5% q trình nằm viện) sang atorvastatin (từ 66,2% lúc nhập viện tăng đến 83,3%) Điều lý giải nhập viện vào ngày đầu tiên, khả cao BN kê đơn rosuvastatin bác sĩ phòng cấp cứu, bác sĩ phòng nội tim mạch lão học ưu tiên dùng atorvastatin Atorvastatin với liều 40 mg dùng nhiều với tỉ lệ 70,7%, nồng độ trung bình 34,4 mg/ngày Rosuvastatin với liều 20 mg kê đơn nhiều rosuvastatin với tỉ lệ 84,0% số BN kê đơn rosuvastatin, nồng độ trung bình 19,4 mg/ngày Đây liều loại statin dùng nhiều xuyên suốt từ lúc nhập viện, trình nằm viện xuất viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 4.1.2.6 Sự thay đổi nhóm statin trước lúc nhập viện sau xuất viện Khi xuất viện, 2/3 số BN kê đơn statin với cường độ cao so với trước nhập viện, 27,8% số BN kê đơn statin có cường độ lúc xuất viện tương tự trước nhập viện, trường hợp giảm cường độ statin (2,2%) Với BN khơng có tiền sử dùng statin, xuất viện có đến 90,7% kê đơn statin Điều phù hợp BN mắc HCMVC biến cố xơ vữa huyết khối nặng, cần sử dụng statin cường độ cao trì đến sau xuất viện.3,9,21 4.1.2.7 Sự thay đổi nhóm statin lúc nhập viện sau nhập viện Đa số BN giữ nguyên cường độ statin nhập viện suốt trình nằm viện với tỉ lệ 75,3%, đặc biệt với BN kê đơn statin cường độ cao lúc nhập viện có tỉ lệ giữ nguyên cường độ statin cao suốt trình nằm viện 82,2%, cịn lại 17,8% BN có giảm cường độ statin trình nằm viện Điều BN chuyển sang tình trạng nhẹ xuất biến cố có hại q trình nằm viện BN có thực chạy thận nhân tạo khơng dùng statin vào ngày đó.75,76 4.1.2.8 Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý lúc nhập viện xuất viện theo Bộ Y tế Theo nghiên cứu Peterson cộng tăng 10% mức độ tuân thủ theo khuyến cáo làm giảm 10% tỉ lệ tử vong nội viện Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hợp lý chung khác nhóm bệnh viện phân theo phần mức độ tuân thủ khuyến cáo (TB tỉ lệ tuân thủ nhóm bệnh viện có tỉ lệ tuân thủ thấp đến cao 63% so với 82%) Việc tuân thủ theo khuyến cáo có liên quan đáng kể với tử vong, tỉ lệ tử vong quan sát giảm từ 6,31% nhóm bệnh viện có tỉ lệ tuân thủ thấp xuống 4,15% nhóm bệnh viện có tỉ lệ tuân thủ cao (p < 0,001).24 Ở nước có thu nhập cao, lúc xuất viện, BN thường nhận statin theo khuyến cáo so với nước có thu nhập trung bình/thấp (90,3% so với 76,8%), số OR 2,8 (95% CI 1,6 – 5,0) nghĩa khả kê statin khả không kê statin tăng gần lần so nước có thu nhập cao Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 với nước có thu nhập trung bình/thấp.77 Trong nghiên cứu chúng tôi, mức độ sử dụng statin hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế cụ thể sau: ̶ Ở thời điểm nhập viện: tỉ lệ đạt hợp lý định, hợp lý liều dùng hợp lý chung 92,5%; 67,6% 62,5% thấp so với nghiên cứu Nguyễn Khánh Gia Bảo cộng (tỉ lệ 98,9%; 82,6% 81,6%).50 ̶ Ở thời điểm xuất viện: tỉ lệ đạt hợp lý định, hợp lý liều dùng hợp lý chung 92,2%; 70,0% 64,5% thấp so với nghiên cứu Nguyễn Khánh Gia Bảo cộng (tỉ lệ 96,1%; 90,6% 87,1%).50 Điều tỉ lệ thể HCMVC hai nghiên cứu khác nhau: tỉ lệ thể UA nghiên cứu Nguyễn Khánh Gia Bảo cộng 32,2% (bằng khoảng 1/2 so với nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ 59,3%).50 Vấn đề thể rõ qua tỉ lệ hợp lý BN thể UA thấp, cụ thể thời điểm nhập viện, tỉ lệ đạt hợp lý định, hợp lý liều dùng hợp lý chung 89,0%; 48,0% 42,8%, tỉ lệ thời điểm xuất viện 91,1%; 54,9% 50,0% Nghiên cứu rõ tỉ lệ sử dụng statin hợp lý theo thể HCMVC với thể UA trình bày trên, hai thể NSTEMI STEMI có kết cụ thể sau: ̶ Thể NSTEMI: thời điểm nhập viện, tỉ lệ đạt hợp lý định, hợp lý liều dùng hợp lý chung đạt tỉ lệ 94,2%; 85,2% 80,2%, tỉ lệ thời điểm xuất viện 90,0%; 84,1% 75,7% ̶ Thể STEMI: thời điểm nhập viện, tỉ lệ đạt hợp lý định, hợp lý liều dùng hợp lý chung đạt tuyệt đối 100%, tỉ lệ thời điểm xuất viện 96,8%; 97,8% 94,6% Theo kết khả tuân thủ theo hướng dẫn Bộ Y tế tăng dần theo thể nặng BN HCMVC Khoảng 1/2 số BN sử dụng statin hợp lý hai thời điểm nghiên cứu (thể UA có tỉ lệ thấp 31,7%, NSTEMI có tỉ lệ 68,6%, STEMI có tỉ lệ cao 94,6%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 76 4.2 Mối liên quan thuốc điều trị rối loạn lipid máu đặc điểm bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục 4.2.1 Các yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện bệnh nhân Với yếu tố liên quan đưa vào nghiên cứu chúng tơi giải thích khoảng 1/4 khác biệt số ngày nằm viện yếu tố khảo sát (giới tính, tuổi, BMI, eGFR, chẩn đoán lúc nhập viện, tiền sử dùng statin nhóm statin dùng lúc nhập viện), lại khoảng 3/4 khác biệt yếu tố khác Việc sử dụng statin trước nhập viện có liên quan đến số ngày nằm viện (giảm 2/3 ngày), điều BN có bệnh RLLM khơng có tầm sốt bệnh dẫn đến BN không sử dụng statin làm cho khả xơ vữa cao so với BN chẩn đoán RLLM dùng statin Tốc độ lọc cầu thận tăng giảm số ngày nằm viện (cứ 10 mL/phút tăng thêm làm cho số ngày nằm viện giảm 1/4 ngày) Điều tốc độ lọc cầu thận thấp liên quan đến chức thận giảm yếu tố liên quan đến việc bệnh nặng hơn,78-80 dẫn tới khả nằm viện lâu so với người có tốc độ lọc cầu thận lớn Theo nghiên cứu Haas cộng tốc độ lọc cầu thận giảm 10 mL/phút làm tăng thêm số ngày nằm viện 1/4 ngày81 tương tự nghiên cứu chúng tơi BN nhập viện với chẩn đốn thể NSTEMI thể STEMI có số ngày nằm viện cao ngày so với BN thể UA Điều phù hợp thể NSTEMI thể STEMI có mức độ nặng so với BN thể UA, dẫn tới khả nằm viện lâu hơn, tương tự với nghiên cứu Tatishvili cộng có kết BN nhồi máu tim có số ngày nằm viện dài so với BN HCMVC khơng có nhồi máu tim.82 Tương tự, nghiên cứu Wang cộng cho thấy BN HCMVC thể UA có giảm 2,8 ngày nằm viện (95% CI 2,4 – 3,1) so với BN HCMVC thể UA.83 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 77 Việc dùng statin lúc nhập viện khơng có liên quan đến số ngày nằm viện Điều chưa xác số lượng BN dùng statin gấp 12 lần so với nhóm khơng có dùng statin lúc nhập viện, ngồi nhóm khơng có dùng statin lúc nhập viện dùng statin trước nhập viện nên bác sĩ không kê đơn statin lúc nhập viện Các yếu tố khác nam giới, tuổi hay BMI khơng có liên quan đến số ngày nằm viện nghiên cứu Nghiên cứu Wang cộng cho thấy nữ giới, tuổi cao làm tăng số ngày nằm viện.83 Nghiên cứu Elbaz-Greener cộng BN nhồi máu tim cho thấy nữ giới, tuổi cao làm tăng số ngày nằm viện thừa cân làm giảm số ngày nằm viện.84 Điều cách lấy mẫu khác nghiên cứu, nghiên cứu lấy BN HCMVC (bao gồm thể UA) nằm viện từ ngày trở lên Với kết sơ đây, cần thực thêm nghiên cứu có giá trị cao nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu nhằm tái khẳng định/bác bỏ kết nghiên cứu tìm yếu tố liên quan khác đến số ngày nằm viện 4.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết cục bệnh nhân Tỉ lệ BN gặp kết cục nghiên cứu 6,4% thấp so với nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng có tỉ lệ 11,8%.46 Điều kết cục thu thập nghiên cứu khác nhau, đồng thời tỉ lệ BN thể nhẹ UA nghiên cứu cao so với nghiên cứu Phạm Nguyễn Vinh cộng (59,3% so với 11,3%) Statin dùng lúc nhập viện làm giảm tỉ suất xảy kết cục BN, cụ thể BN dùng statin cường độ trung bình lúc nhập viện làm giảm lần tỉ suất xảy kết cục, BN sử dụng statin cường độ cao làm giảm tỉ suất xảy kết cục khác biệt khơng có ý nghĩa so với BN sử dụng statin cường độ trung bình Điều BN kê đơn statin BN tình trạng nặng, khả xảy kết cục cao Trong theo nghiên cứu Turner Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 cộng việc khơng sử dụng statin cường độ cao liên tục BN thể NSTEMI làm tăng tỉ suất xảy kết cục (bao gồm biến cố tim mạch lớn tử vong nguyên nhân) với HR = 2,10 (95% CI: 1,25 – 3,53) nghĩa tỉ suất xảy kết cục tăng 110% so với BN sử dụng statin cường độ cao liên tục Nghiên cứu theo dõi 16 tháng, so sánh nhóm sử dụng statin liên tục nhóm khơng sử dụng liên tục (có thể giảm cường độ ngắt quãng đổi loại statin có cường độ giảm khơng tn thủ sử dụng).85 Điều cho thấy việc dùng statin cường độ cao liên tục lâu dài quan trọng, nhiên nghiên cứu chúng tơi có số lượng mẫu chưa đủ lớn đồng thời thời gian theo dõi BN phạm vi số ngày nằm viện BN thể hồ sơ bệnh án Tốc độ lọc cầu thận khơng có liên quan đến tỉ suất xảy kết cục nghiên cứu Haas cộng cho thấy kết tốc độ lọc cầu thận có liên quan đến khả xảy tử vong 30 ngày (OR = 1,15 cho 10 mL/phút giảm tốc độ lọc cầu thận hay nói cách khác giảm 10 mL/phút tốc độ lọc cầu thận làm nguy tử vong nguy không tử vong tăng 15% 30 ngày) Điều nghiên cứu thu thập kết cục ngồi tử vong cịn có kết cục khác (nghiên cứu chúng tơi khơng có tử vong, so sánh với nghiên cứu Haas cộng sự), đồng thời cách phân tích kết khác nhau, chúng tơi phân tích tỉ suất xảy kết cục với kết số HR, nghiên cứu Haas cộng phân tích tỉ số chênh với kết số OR.81 Trong nghiên cứu chúng tôi, mối liên quan chẩn đốn thể HCMVC lúc nhập viện với tỉ suất xảy kết cục Điều mẫu BN thể nặng NSTEMI hay thể STEMI khơng tính đến trường hợp nặng chuyển viện vào ngày lúc nhập viện phòng cấp cứu Nghiên cứu cho thấy tiền sử dùng statin liên quan khơng có ý nghĩa đến tỉ suất xảy kết cục Theo nghiên cứu Yun cộng BN có tiền sử khơng dùng statin làm tăng khả xảy kết cục khả không xảy kết cục gấp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 2,8 lần so với BN có tiền sử dùng statin (95% CI 1,1 – 7,2) Sự khác biệt việc thu thập mẫu Yun cộng BN HCMVC có PCI trình nằm viện nghiên cứu chúng tơi tất BN HCMVC có ngày xảy kết cục từ ngày thứ trở đi.86 Các yếu tố khác nam giới, tuổi hay BMI khơng có liên quan đến tỉ suất xảy kết cục nghiên cứu Nghiên cứu Elbaz-Greener cộng BN nhồi máu tim cho thấy thiếu cân làm tăng nguy xảy kết cục, thừa cân làm giảm nguy xảy kết cục so với BN có BMI bình thường, ngồi nam giới cao tuổi làm tăng nguy xảy kết cục Điều cách lựa chọn mẫu khác nghiên cứu với nghiên cứu lấy BN HCMVC (bao gồm thể UA) có ngày xảy kết cục từ ngày thứ trở lên, thêm vào nghiên cứu Elbaz-Greener cộng thực số mẫu lớn (125405 BN) tính kết cục tử vong.84 Với ý trên, cần thực thêm nghiên cứu có giá trị cao nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu nhằm tái khẳng định/bác bỏ kết nghiên cứu tìm yếu tố liên quan khác liên quan đến tỉ suất xảy kết cục trình nằm viện kéo dài đến sau xuất viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 80 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu hồ sơ bệnh án 477 BN mắc HCMVC nhập viện cấp cứu điều trị nội trú khoa Nội tim mạch lão học – Bệnh viện Bà Rịa có ngày nhập viện từ 01/08/2020 đến 31/07/2021, chúng tơi có kết luận sau: Tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nhập viện hội chứng mạch vành cấp BN nhập viện đa phần thể UA, với lý nhập viện chủ yếu đau ngực Đa số BN có từ yếu tố nguy trở lên, chủ yếu tiền sử tăng huyết áp, cao tuổi, nam giới, thừa cân Tỉ lệ xét nghiệm lipid máu chưa cao, đặc biệt 24 đầu nhập viện RLLM số giảm dần theo thứ tự tăng non-HDL-C, tăng TG, tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TC; RLLM hỗn hợp chủ yếu tăng TG giảm HDL-C, tăng TC TG, tăng LDL-C TG Atorvastatin rosuvastatin loại statin dùng phổ biến từ trước nhập viện đến sau xuất viện (atorvastatin chủ yếu sử dụng liều 40 mg 20 mg, rosuvastatin liều 20 mg 10 mg) BN kê statin cường độ cao lúc nhập viện xuất viện có tỉ lệ 62,5% 64,5% Thể UA NSTEMI kê atorvastatin nhiều thể STEMI kê rosuvastatin nhiều nhập viện, xuất viện atorvastatin chiếm chủ yếu thể HCMVC Tỉ lệ sử dụng statin hợp lý theo Bộ Y tế: hợp lý định cao thời điểm nhập viện, xuất viện, tỉ lệ hợp lý liều dùng thấp dẫn đến tỉ lệ hợp lý chung thấp Tỉ lệ hợp lý cao thể STEMI so với thể NSTEMI tỉ lệ thấp thể UA nhóm tỉ lệ hợp lý định, hợp lý liều dùng hợp lý chung Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 Mối liên quan thuốc điều trị rối loạn lipid máu đặc điểm bệnh nhân lên số ngày nhập viện, kết cục BN có tiền sử sử dụng statin có khả giảm thời gian nằm viện, mức lọc cầu thận thấp thể nhồi máu tim có/khơng có ST chênh lên có khả kéo dài thời gian nằm viện Các yếu tố khác giới tính nam, tuổi, BMI, có dùng statin lúc nhập viện không liên quan đến số ngày nằm viện Việc dùng statin lúc nhập viện làm giảm lần tỉ suất xảy kết cục BN, khơng có khác biệt nhóm statin cường độ trung bình statin cường độ cao Các yếu tố khác giới tính nam, tuổi, BMI, eGFR, chẩn đốn ban đầu, có tiền sử dùng statin không liên quan đến tỉ suất xảy kết cục Ý nghĩa nghiên cứu Nghiên cứu cung cấp rõ ràng đặc điểm BN thể HCMVC tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu nói riêng nước ta nói chung nay; cung cấp tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLM từ lúc trước nhập viện, lúc nhập viện, trình nằm viện xuất viện; cho biết tỉ lệ sử dụng statin hợp lý theo Bộ Y tế thể HCMVC, từ tâm đến việc kê đơn statin cải thiện tỉ lệ này; sơ tìm yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện, kết cục BN HCMVC, từ xây dựng hướng cho nghiên cứu sau KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, xin đề xuất số kiến nghị sau: ̶ Cần xem xét việc xét nghiệm lipid máu 24 sử dụng statin cường độ cao cho BN có chẩn đốn HCMVC đặc biệt BN thể UA, kéo dài đến sau xuất viện ̶ Cần thực thêm nghiên cứu có giá trị cao nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu để xác định xác yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện, kết cục Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization The top 10 causes of death World Health Organization website December 9, 2020 July 1, 2021 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death World Health Organization Cardiovascular diseases (CVD) in Viet Nam World Health Organization website July 1, 2021 https://www.who.int/vietnam/health-topics/cardiovasculardiseases/cardiovascular-diseases Bộ Y tế Quyết định số 2187/QĐ-BYT Hướng dẫn chẩn đoán xử trí hội chứng mạch vành cấp 2019 Oliveira L, Costa I, Silva DGD, et al Readmission of Patients with Acute Coronary Syndrome and Determinants Arq Bras Cardiol 2019;113(1):42-49 doi:10.5935/abc.20190104 Bavry AA, Bhatt DL Definition, epidemiology and prognosis Acute Coronary Syndromes in Clinical Practice Springer; 2009: 1-10 Bộ Y tế Quyết định số 3879/QĐ-BYT Chẩn đoán điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa 2014: 255-263 Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association Circulation 2015;131(4):e29-322 doi:10.1161/CIR.0000000000000152 Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study Lancet 2004;364(9438):937-52 doi:10.1016/S0140-6736(04)17018-9 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk Eur Heart J 2020;41(1):111-188 doi:10.1093/eurheartj/ehz455 10 Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Khuyến cáo chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu 2015 11 Waters DD, Brotons C, Chiang CW, et al Lipid treatment assessment project 2: a multinational survey to evaluate the proportion of patients achieving lowdensity lipoprotein cholesterol goals Circulation 2009;120(1):28-34 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838466 12 Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al Efficacy and safety of cholesterollowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins Lancet 2005;366(9493):1267-78 doi:10.1016/S0140-6736(05)67394-1 13 Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial JAMA 2001;285(13):1711-8 doi:10.1001/jama.285.13.1711 14 Cholesterol Treatment Trialists C, Baigent C, Blackwell L, et al Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials Lancet 2010;376(9753):1670-81 doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5 15 Heart Protection Study Collaborative G MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled doi:10.1016/S0140-6736(02)09327-3 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn trial Lancet 2002;360(9326):7-22 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 16 Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, et al Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction Arch Intern Med 2006;166(17):1842-7 doi:10.1001/archinte.166.17.1842 17 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2015;372(25):238797 doi:10.1056/NEJMoa1410489 18 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease N Engl J Med 2017;376(18):1713-1722 doi:10.1056/NEJMoa1615664 19 Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome N Engl J Med 2018;379(22):20972107 doi:10.1056/NEJMoa1801174 20 Janik MJ, Urbach DV, van Nieuwenhuizen E, et al Alirocumab treatment and neurocognitive function according to the CANTAB scale in patients at increased cardiovascular risk: A prospective, randomized, placebo-controlled study Atherosclerosis 2021;331:20-27 doi:10.1016/j.atherosclerosis.2021.06.913 21 Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PC NA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2019;73(24):e285-e350 doi:10.1016/j.jacc.2018.11.003 22 Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2889-934 doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 23 Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias Eur Heart J 2016;37(39):2999-3058 doi:10.1093/eurheartj/ehw272 24 Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes JAMA 2006;295(16):1912-20 doi:10.1001/jama.295.16.1912 25 Dunn BL, Page RL Acute coronary syndrome Zeind CS, Carvalho MG, eds Applied Therapeutics: the Clinical Use of Drugs 11th ed Wolters Kluwer Health; 2009: 231-260 26 Miller YI, Tsimikas S Lipoprotein Oxidation and Modification Ballantyne CM, ed Clinical Lipidology: A Companion to Braunwald's Heart Disease Saunders Elsevier; 2008: 93-110 27 Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, et al Healed plaque ruptures and sudden coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression Circulation 2001;103(7):934-40 doi:10.1161/01.cir.103.7.934 28 Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, et al A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association Circulation 1995;92(5):135574 doi:10.1161/01.cir.92.5.1355 29 Brown JC, Gerhardt TE, Kwon E Risk Factors For Coronary Artery Disease StatPearls [Internet]; 2022 Updated June 5, 2022 Accessed August 10, 2022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554410/ 30 Walldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study Lancet 2001;358(9298):2026-33 doi:10.1016/S0140-6736(01)07098-2 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 31 Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part executive summary J Clin Lipidol 2014;8(5):473-88 doi:10.1016/j.jacl.2014.07.007 32 Expert Panel on Detection E, Treatment of High Blood Cholesterol in A Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001;285(19):2486-97 doi:10.1001/jama.285.19.2486 33 Gurgle HE, Blumenthal DK Drug therapy for dyslipidemias Goodman and Gilman’s The Pharmacological basis of therapeutics 13th ed McGraw-Hill Education; 2018: 605-619 34 Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, et al Early and late benefits of high-dose atorvastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI 22 trial J Am Coll Cardiol 2005;46(8):1405-10 doi:10.1016/j.jacc.2005.03.077 35 Bộ Y tế Các chất ức chế HMG-CoA reductase (các statin) Dược thư Việt Nam 2018 Nhà xuất Y học; 2018: 285-290 36 Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects N Engl J Med 2020;383(22):2182-2184 doi:10.1056/NEJMc2031173 37 Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, et al Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase Lancet 2017;389(10088):2473-2481 doi:10.1016/S01406736(17)31075-9 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 38 Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, Kopecky SL, Parker BA, The National Lipid Association's Muscle Safety Expert P An assessment by the Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update J Clin Lipidol 2014;8(3 Suppl):S5871 doi:10.1016/j.jacl.2014.03.004 39 Bjornsson E, Jacobsen EI, Kalaitzakis E Hepatotoxicity associated with statins: reports of idiosyncratic liver injury post-marketing J Hepatol 2012;56(2):37480 doi:10.1016/j.jhep.2011.07.023 40 Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial Lancet 2011;377(9784):2181-92 doi:10.1016/S0140-6736(11)60739-3 41 Koskinas KC, Windecker S, Pedrazzini G, et al Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS) J Am Coll Cardiol 2019;74(20):2452-2462 doi:10.1016/j.jacc.2019.08.010 42 Leucker TM, Blaha MJ, Jones SR, et al Effect of Evolocumab on Atherogenic Lipoproteins During the Peri- and Early Postinfarction Period: A PlaceboControlled, Randomized Trial Circulation 2020;142(4):419-421 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046320 43 Superko HR, Greenland P, Manchester RA, et al Effectiveness of low-dose colestipol therapy in patients with moderate hypercholesterolemia Am J Cardiol 1992;70(2):135-40 doi:10.1016/0002-9149(92)91264-5 44 Dyrbus K, Gasior M, Desperak P, Nowak J, Osadnik T, Banach M Characteristics of lipid profile and effectiveness of management of dyslipidaemia in patients with acute coronary syndromes - Data from the TERCET registry with 19,287 patients Pharmacol Res 2019;139:460-466 doi:10.1016/j.phrs.2018.12.002 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 45 Nakamura M, Ako J, Arai H, et al Investigation into Lipid Management in Acute Coronary Syndrome Patients from the EXPLORE-J Study J Atheroscler Thromb 2019;26(6):559-572 doi:10.5551/jat.45583 46 Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Trương Quang Bình, cộng Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện hội chứng động mạch vành cấp (MEDI – ACS study) Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2011;58:12-24 47 Giao Thị Thoa, Hoàng Anh Tiến, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Lân Hiếu Nghiên cứu bilan lipid máu bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2014;68:214-219 48 Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2017;21(1):173-178 49 Huỳnh Lê Thái Bão, Nguyễn Sinh Huy Tỉ lệ đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên năm 2019 Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường 2020;43:49-54 50 Nguyễn Khánh Gia Bảo, Nguyễn Văn Tân, Trần Quỳnh Như, Bùi Thị Hương Quỳnh Khảo sát tình hình sử dụng thuốc người bệnh hội chứng vành cấp Bệnh viện Thống Nhất Tạp chí Y học Việt Nam 2022;1:38-45 51 Huỳnh Văn Minh, Hồ Anh Bình, Đinh Thế Anh Nghiên cứu số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mạch vành bệnh nhân hội chứng vành cấp 40 tuổi Tạp chí Nội tiết Đái tháo đường 2022;51:8693 52 World Health Organization Assessment/Diagnosis The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment Health Communication Australia Pty Ltd; 2000: 15-18 53 IBM SPSS Statistics for Windows Version 26.0 Armonk, NY: IBM Corp; 2019 54 Microsoft Excel Version 16.0 Microsoft Corporation; 2019 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 Holmberg M, Andersson H, Winge K, et al Association between the reported intensity of an acute symptom at first prehospital assessment and the subsequent outcome: a study on patients with acute chest pain and presumed acute coronary syndrome BMC Cardiovasc Disord 2018;18(1):216 doi:10.1186/s12872-0180957-3 56 Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes: A Review JAMA 2022;327(7):662-675 doi:10.1001/jama.2022.0358 57 Thang N, Nguyen TH, Pham HT, et al Physicians’ adherence to acute coronary syndrome prescribing guidelines in Vietnamese hospital practice: a cross‑sectional study Thang N, ed Medication use for acute coronary syndrome in Vietnam University of Groningen; 2018: 21-39 58 Cader FA, Banerjee S, Gulati M Sex Differences in Acute Coronary Syndromes: A Global Perspective J Cardiovasc Dev Dis 2022;9(8)doi:10.3390/jcdd9080239 59 Worrall-Carter L, McEvedy S, Wilson A, Rahman MA Gender Differences in Presentation, Coronary Intervention, and Outcomes of 28,985 Acute Coronary Syndrome Patients in Victoria, Australia Womens Health Issues 2016;26(1):14-20 doi:10.1016/j.whi.2015.09.002 60 Khan SS, Ning H, Wilkins JT, et al Association of Body Mass Index With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease and Compression of Morbidity JAMA Cardiol 2018;3(4):280-287 doi:10.1001/jamacardio.2018.0022 61 Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss J Am Coll Cardiol 2009;53(21):1925-32 doi:10.1016/j.jacc.2008.12.068 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 Muller MJ, Braun W, Enderle J, Bosy-Westphal A Beyond BMI: Conceptual Issues Related to Overweight and Obese Patients Obes Facts 2016;9(3):193205 doi:10.1159/000445380 63 Dzau VJ Atherosclerosis and hypertension: mechanisms and interrelationships J Cardiovasc Pharmacol 1990;15 Suppl 5:S59-64 64 Dumaine R, Gibson CM, Murphy SA, et al Association of a history of systemic hypertension with mortality, thrombotic, and bleeding complications following non-ST-segment elevation acute coronary syndrome J Clin Hypertens (Greenwich) 2006;8(5):315-22 doi:10.1111/j.1524-6175.2006.05384.x 65 Arnold SV, Lipska KJ, Li Y, et al Prevalence of glucose abnormalities among patients presenting with an acute myocardial infarction Am Heart J 2014;168(4):466-470 e1 doi:10.1016/j.ahj.2014.06.023 66 Tillin T, Hughes AD, Mayet J, et al The relationship between metabolic risk factors and incident cardiovascular disease in Europeans, South Asians, and African Caribbeans: SABRE (Southall and Brent Revisited) a prospective population-based study J Am Coll Cardiol 2013;61(17):1777-86 doi:10.1016/j.jacc.2012.12.046 67 Zhou M, Liu J, Hao Y, et al Prevalence and in-hospital outcomes of diabetes among patients with acute coronary syndrome in China: findings from the Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Acute Coronary Syndrome Project Cardiovasc Diabetol 2018;17(1):147 doi:10.1186/s12933018-0793-x 68 Farnier M [How to manage lipid profiles and their interpretation in patients with coronary heart disease?] Presse Med 2009;38(6):958-63 Quel bilan lipidique et comment l'interpreter chez le patient ayant une maladie coronaire ? doi:10.1016/j.lpm.2009.03.004 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 Gouda P, Welsh RC, Padarath M, Gregoire JC, Hegele RA, Gupta M Landscape of Lipid Management Following an Acute Coronary Syndrome Event: Survey of Canadian Specialists CJC Open 2020;2(6):625-631 doi:10.1016/j.cjco.2020.08.009 70 Nusca A, Melfi R, Patti G, Sciascio GD Statin loading before percutaneous coronary intervention: proposed mechanisms and applications Future Cardiol 2010;6(5):579-89 doi:10.2217/fca.10.77 71 Karthikeyan G, Teo KK, Islam S, et al Lipid profile, plasma apolipoproteins, and risk of a first myocardial infarction among Asians: an analysis from the INTERHEART Study J Am Coll Cardiol 2009;53(3):244-53 doi:10.1016/j.jacc.2008.09.041 72 Bahulikar A, Tickoo V, Phalgune D Association of Non-HDL Cholesterol, Homocysteine and Vitamin D in Acute Coronary Syndrome J Assoc Physicians India 2018;66(8):22-25 73 You J, Wang Z, Lu G, Chen Z Association between the Non-high-Density Lipoprotein Cholesterol to High-Density Lipoprotein Cholesterol Ratio and the Risk of Coronary Artery Disease Biomed Res Int 2020;2020:7146028 doi:10.1155/2020/7146028 74 Kirtane AJ, Leder DM, Waikar SS, et al Serum blood urea nitrogen as an independent marker of subsequent mortality among patients with acute coronary syndromes and normal to mildly reduced glomerular filtration rates J Am Coll Cardiol 2005;45(11):1781-6 doi:10.1016/j.jacc.2005.02.068 75 De Vriese AS Should Statins Be Banned from Dialysis? J Am Soc Nephrol 2017;28(6):1675-1676 doi:10.1681/ASN.2017020201 76 Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD, Tonelli M, Pellegrini F, Strippoli GF Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh systematic review and meta-analysis Ann Intern Med 2012;157(4):263-75 doi:10.7326/0003-4819-157-4-201208210-00007 77 Shimony A, Grandi SM, Pilote L, et al Utilization of evidence-based therapy for acute coronary syndrome in high-income and low/middle-income countries Am J Cardiol 2014;113(5):793-7 doi:10.1016/j.amjcard.2013.11.024 78 Rozenbaum Z, Benchetrit S, Minha S, et al The Effect of Admission Renal Function on the Treatment and Outcome of Patients with Acute Coronary Syndrome Cardiorenal Med 2017;7(3):169-178 doi:10.1159/000455239 79 Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction N Engl J Med 2004;351(13):1285-95 doi:10.1056/NEJMoa041365 80 El-Menyar A, Zubaid M, Sulaiman K, et al In-hospital major clinical outcomes in patients with chronic renal insufficiency presenting with acute coronary syndrome: data from a Registry of 8176 patients Mayo Clin Proc 2010;85(4):332-40 doi:10.4065/mcp.2009.0513 81 Haas L, Eckart A, Haubitz S, Mueller B, Schuetz P, Segerer S Estimated glomerular filtration rate predicts 30-day mortality in medical emergency departments: Results of a prospective multi-national observational study PLoS One 2020;15(4):e0230998 doi:10.1371/journal.pone.0230998 82 Tatishvili S, Jorbenadze R, Kavtaradze G Association of Depression with Hospital Length of Stay in Patients with Acute Coronary Syndrome Georgian Med News 2016;(252):22-6 83 Wang TKM, Grey C, Jiang Y, Jackson R, Kerr A Trends in length of stay following acute coronary syndrome hospitalisation in New Zealand 2006-2016: ANZACS-QI 32 study N Z Med J 2020;133(1508):29-42 84 Elbaz-Greener G, Rozen G, Carasso S, et al The Relationship Between Body Mass Index and In-Hospital Mortality in the Contemporary Era of an Acute Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Myocardial Infarction Management Vasc Health Risk Manag 2021;17:551559 doi:10.2147/VHRM.S315248 85 Turner RM, Yin P, Hanson A, et al Investigating the prevalence, predictors, and prognosis of suboptimal statin use early after a non-ST elevation acute coronary syndrome J Clin Lipidol 2017;11(1):204-214 doi:10.1016/j.jacl.2016.12.007 86 Yun KH, Shin IS, Shin SN, et al Effect of previous statin therapy in patients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention Korean Circ J 2011;41(8):458-63 doi:10.4070/kcj.2011.41.8.458 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH ÁN Thơng tin bệnh nhân Họ tên (viết tắt): Mã số bệnh án: Giới tính: Năm sinh: Chiều cao: Khối lượng: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Lý nhập viện: Chẩn đoán: Tiền sử bệnh: Hút thuốc lá:  Rượu bia  Thuốc dùng: Có xét nghiệm lipid máu 24 đầu  LDL-C: TG: TC: HDL-C: Các số cận lâm sàng Urê huyết: Tốc độ lọc cầu thận: Huyết áp: Nhịp tim: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Theo dõi sử dụng thuốc điều trị Khoảng thời gian sử dụng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Thuốc Liều dùng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Q trình điều trị Có PCI  Bệnh mắc trình nằm viện Ngày xảy Bệnh Biến cố bất lợi: Ngày xảy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Biến cố bất lợi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Thuốc kê toa xuất viện STT Thuốc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Liều dùng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH SÁCH HỒ SƠ BỆNH ÁN STT Họ tên Mã số bệnh án 21 H.Q.T 4113 N.T.T 181741 22 N.T.T 331646 L.T.N 183918 23 N.T.C 11735 T.T.K.H 174487 24 Đ.T.N 277362 N.T.B 269220 25 N.T.N 5743 N.V.C 237581 26 B.T.N 1421 N.V.H 250633 27 N.H.T 14805 N.N.P 244301 28 L.T.M 14146 T.Q.V 252748 29 T.V.T 16461 L.V.S 223941 30 L.V.L 18941 10 N.T.V 234619 31 L.T.K 20385 11 H.T.T 226191 32 N.T.L 226199 12 N.V.T 243341 33 D.T.L 211841 13 H.V.C 23506 34 L.N.Q 203981 14 N.T.S 243289 35 N.H.H 206321 15 T.H 247801 36 L.T.L 217761 16 H.Đ 246501 37 Đ.V.T 222598 17 N.V.T 236861 38 Đ.V.N 22933 18 B.N.T 13728 39 Đ.V.T 232102 19 P.Đ.P 13070 40 N.X.N 293912 20 N.T.C 11081 41 P.V.L 275841 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 42 T.N.Đ 294362 64 N.H.H 86661 43 N.V.H 278301 65 P.C 86463 44 N.T.U 291506 66 D.V.H 87383 45 T.Đ.T 286301 67 H.T.T.N 86132 46 Đ.X.T 281681 68 N.T.M 90468 47 M.V.T 270301 69 L.T.T 82817 48 N.P.N 274762 70 L.H.M 98926 49 T.V.C 290101 71 T.Đ.H 97803 50 N.V.C 284115 72 L.V.H 98990 51 D.C 283845 73 H.V.T 95815 52 N.T.T 275503 74 L.V.H 99280 53 N.T.N 277703 75 P.V.H 97480 54 V.T.T 286936 76 T.Đ 95792 55 N.V.Đ 83848 77 T.H 96462 56 N.V.T 83919 78 T.T.S 85508 57 T.V.Đ 915722 79 M.T.B 58008 58 N.T.H 96181 80 N.T.A 60643 59 N.T.N 95892 81 N.T.U 52641 60 N.V.T 85477 82 P.V.H 51617 61 N.V.C 85470 83 H.Đ 525921 62 N.H 86641 84 Ô.T 60716 63 N.Q.T 86755 85 L.V.V 56861 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 N.X.Đ 54044 108 H.T.X.H 66058 87 V.V.T 54531 109 D.T.T 69062 88 Đ.V.T 54834 110 N.H.Đ 72181 89 Đ.T.N 55159 111 T.Đ.T 72520 90 N.T.Đ 67322 112 N.C 74804 91 H.T.S 63641 113 D.M.T 65510 92 N.V.T 60848 114 L.H.T 70107 93 N.T.L 56024 115 N.T.L 66161 94 N.N.A 58695 116 N.T.T 78184 95 H.T.N 62572 117 L.V.B 73886 96 N.V.H 62808 118 T.V.B 69979 97 T.Q.T 59478 119 H.V.B 74181 98 T.H.N 61787 120 T.A.T 75500 99 N.T.T 64249 121 P.T.T 73487 100 M.T.P 60328 122 D.K.T 75493 101 V.T.M 59838 123 Đ.V.T 75782 102 T.T.N 60753 124 D.V.S 74821 103 P.T.M 67326 125 N.T.P 76736 104 N.H.T 66522 126 H.T.N 74424 105 N.T.X 62921 127 T.T.H.N 81322 106 P.H.L 56708 128 N.T.H 82866 107 T.T.L 66057 129 N.T.H 77403 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 130 T.K.N 81001 152 N.V.Đ 333507 131 V.Q.V 82052 153 M.T.Đ 2941 132 Đ.V.T 77979 154 N.V.B 332541 133 L.T.Q 82554 155 N.T.E 5444 134 P.T.M 297681 156 N.T.N 3401 135 N.V.C 300136 157 N.T.V 5135 136 Đ.X.T 300083 158 L.V.Đ 5755 137 Đ.V.T 303748 159 N.A.L 183963 138 N.T.H 308721 160 N.T.E 177201 139 N.H.Đ 37238 161 D.T.T 174848 140 L.T.N 6049 162 T.V.K 174445 141 N.T.V 1226 163 N.T.L 35349 142 N.T.N 2981 164 N.T.K.L 174451 143 L.V.G 333407 165 N.T.T 183461 144 T.V.T 5188 166 T.Đ.K 180251 145 L.T.T 5199 167 N.Q.V 179842 146 H.V.T 3541 168 P.H.S 187262 147 T.N.M 1320 169 H.T.M 35352 148 N.C.L 2642 170 T.H.L 174944 149 H.T.T.H 5542 171 M.V.H 185307 150 P.T.M 37232 172 M.T.N 177581 151 Đ.V.P 37855 173 N.Q.V 180461 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 174 N.T.C 186152 196 N.T.N 221881 175 H.N.Đ 174643 197 P.T.C 212122 176 N.T.T 176067 198 L.T.N.A 220481 177 T.V.B 182501 199 N.T.H 175440 178 Đ.N.H 35610 200 T.T.H 178308 179 H.V.C 36186 201 L.T.T 186205 180 T.V.D 36803 202 T.T.X 181928 181 T.M.H 307226 203 N.V.T 199642 182 P.Đ.L 309363 204 P.T.L 198239 183 T.V.T 31650 205 V.S.S 195902 184 N.H.T 34377 206 T.B.N 194743 185 H.T.K.A 39277 207 N.C.T 209283 186 N.V.H 212993 208 N.C 200902 187 T.T.T 208845 209 T.V.D 266906 188 P.H.L 205812 210 Đ.V.T 253056 189 T.T.T 203921 211 N.T.X 263923 190 N.T.D 217815 212 N.T.K 263564 191 H.V.H 212321 213 H.V.Đ 175343 192 Đ.T 205661 214 T.T.H 174855 193 L.M.V 211981 215 T.T.Q 174890 194 L.T.Q 194442 216 L.H.N 174841 195 L.H.M 221662 217 N.T.T 180222 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 218 N.T.A.N 244541 240 N.A 17383 219 T.T.T 259290 241 P.H.L 17803 220 P.V.C 257521 242 B.V.T 4489 221 T.V.H 2525 243 H.T.T 225164 222 L.T.D 263265 244 L.T.A 211274 223 H.Đ 268943 245 H.X.L 218115 224 M.T.T 241502 246 N.T.T 222021 225 T.T.T 241338 247 N.V.D 201636 226 V.T.L 10982 248 T.V.T 197601 227 N.V.H 11643 249 T.V.T 229941 228 Đ.N.C 6425 250 N.Đ.C 218101 229 L.V.T 11003 251 N.T.M 232344 230 Đ.T.B 9034 252 N.T.A 232201 231 N.Q.H 14341 253 T.T.L 222666 232 T.T.Đ 1956 254 L.T.H 224250 233 T.B.H 15161 255 D.T.T 232884 234 T.T.T.H 13906 256 T.H.D 247421 235 V.T.Đ 203961 257 C.T.H 284822 236 N.T.Đ 18221 258 T.T.H 236180 237 H.V.C 19818 259 N.N.T 203902 238 Đ.T.T 19281 260 T.T.T 196688 239 T.H.N 19156 261 T.V.K 193446 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 262 N.T.N 289805 284 N.T.N 190241 263 N.V.A 293897 285 C.V.S 196518 264 L.V.C 289401 286 M.T.A 200101 265 V.T.P 299442 287 N.T.T 199522 266 T.V.S 279882 288 N.V.H 187644 267 N.T.K.T 268201 289 L.T.L 188899 268 N.T.T 288983 290 N.T.M 182320 269 Đ.T.H 192748 291 N.H.H 191342 270 N.Q.V 198272 292 P.X.H 189385 271 T.T.N 196607 293 N.T.L 188910 272 T.H.L 203406 294 T.V.L 192562 273 N.V.N 195960 295 P.T.H 193261 274 T.T.C 204721 296 N.T.P 188079 275 H.T.S 198284 297 Đ.X.T 285154 276 P.C.P 201709 298 N.B.L 275661 277 N.Q.V 207035 299 T.T.M 286662 278 N.T.T 205404 300 N.T.N 11441 279 M.V.H 191729 301 N.T.H 23713 280 Đ.T.P 192941 302 N.V.B 21101 281 N.C 193206 303 H.T.T 291282 282 N.V.P 192821 304 N.T.H 181992 283 N.V.C 180181 305 L.T.K.E 184401 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 306 N.T.C 185861 328 H.T.M 43846 307 N.T.X 26285 329 T.Đ 43303 308 T.T.T.L 26939 330 L.H 47267 309 P.T.T 29450 331 L.T.T 42631 310 Đ.V.N 20106 332 H.Đ.M 44115 311 T.T.H 23021 333 N.V.N 43733 312 T.V.H 25922 334 H.T.K.A 49648 313 N.T.B 23104 335 T.M.S 49995 314 T.V.B 25414 336 T.Q.T 37141 315 M.T.Q 21103 337 T.Đ 38601 316 K.T.L 14349 338 N.H 34912 317 N.H.C 23813 339 L.V.T 36613 318 P.V.S 23708 340 T.T.S 46561 319 V.Đ.T 28769 341 P.R 46397 320 T.T.X 29575 342 N.T.T.L 44841 321 Đ.T.B 23827 343 N.T.C 44635 322 T.N.T 29127 344 T.Đ 102045 323 L.T.C 23701 345 H.V.C 101628 324 P.V.H 27091 346 L.T.S 97501 325 T.T.H 25542 347 M.V.T 90302 326 L.Đ.P 25323 348 N.V.M 99500 327 N.H.M 35341 349 L.C.D 100032 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 350 T.V.M 39625 372 N.T.N.N 39223 351 N.T.H 37823 373 Đ.V.M 35741 352 N.N 42771 374 H.T.C 35695 353 L.H 297541 375 V.V.S 20625 354 D.T.M.C 32216 376 T.T.S 45058 355 V.Đ.M 29609 377 T.H.N 44050 356 T.Đ 30161 378 N.V.S 47324 357 T.H.L 409 379 T.T.M 49471 358 N.T.M.T 21111 380 H.T.Y 47710 359 L.V.N 21164 381 N.T.N 44063 360 L.C.H 20590 382 N.V.S 42339 361 N.V.P 20405 383 N.V.T 40338 362 V.T.H 101105 384 V.V.T 37861 363 N.T.T 49672 385 T.N.Q 38847 364 L.T.D 48603 386 P.T.N 37743 365 L.V.L 41128 387 V.T.T 41088 366 N.V.H 46342 388 N.T.Đ 41170 367 T.T.H 48723 389 T.T.K 42688 368 P.T.Đ 27496 390 N.V.M 39395 369 T.H.T 26069 391 N.T.T 7841 370 N.V.N 17718 392 N.T.T 305764 371 H.V.T 23541 393 Đ.T.Đ 292187 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 394 N.T.M 294246 416 T.V.K 285621 395 B.Đ.T 35721 417 Đ.T.L.T 275530 396 N.Đ 36781 418 K.N.B 35591 397 N.Q.V 35842 419 N.T.P 33586 398 H.T.S 36704 420 P.T.B 35100 399 N.V.S 36787 421 N.H.X 31522 400 L.T.Q 186522 422 N.T.C 336211 401 N.C 182755 423 H.Đ 33421 402 N.T 186727 424 N.T.N.D 33092 403 L.T.H 175601 425 N.T.T 307981 404 T.T.T 178904 426 L.N.D 311462 405 T.V.H 267143 427 N.T.V 311005 406 Đ.X.H 259447 428 N.B.R 311002 407 N.T.X 263972 429 H.T.Q 283781 408 N.V.L 260821 430 L.V.D 282241 409 H.Đ.M 259610 431 P.T.H 298921 410 V.Q.T 241327 432 L.T.T 29848 411 P.V.T 260000 433 N.V.H 27961 412 T.T.H.N 267342 434 Đ.P.T.T 30339 413 N.Đ.S 243781 435 N.V.N 26292 414 C.M.T 253442 436 P.T.H 30737 415 N.T.L 275381 437 T.V.T 35089 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 438 N.V.C 32348 458 L.V.Đ 328517 439 N.X.Q 34754 459 V.T.H 1284 440 L.H.C 33168 460 Đ.H.D 333408 441 P.T.B 31941 461 N.T.H 4192 442 N.V.Đ 32802 462 N.H.X 332762 443 N.V.C 299561 463 L.T.M 276403 444 N.V.Đ 292901 464 N.T.C 277260 445 N.V.T 1866 465 H.Q.M 273309 446 T.T.T 2221 466 H.T.N 270701 447 N.T.S 1165 467 N.T.L 277841 448 H.T 4341 468 N.V.N 269242 449 N.X.H 2948 469 H.T.Đ 293877 450 P.H.N 1885 470 N.T.H 299721 451 N.T.C 289301 471 Đ.P 295485 452 V.V.Đ 297021 472 N.T.N 286761 453 T.T.H 294972 473 T.N 297882 454 N.N.T 332661 474 L.T.L 297704 455 N.T.T 333405 475 V.T.T.M 285742 456 L.T.M.T 1163 476 N.V.T 296542 457 T.K.C 333517 477 L.T.T.T 284282 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ý KIẾN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2022 NGƯỜI HƯỚNG DẪN PGS.TS NGUYỄN NGỌC KHÔI Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn