BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ LÊ ANH THƯ KHẢO SÁT CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ LÊ ANH THƯ KHẢO SÁT CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS NGUYỄN HOÀNG HẢI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CẢM ƠN Trong trình thực luận văn này, em nhận nhiều quan tâm, động viên giúp đỡ tận tình từ Thầy Cơ, gia đình bạn bè Đặc biệt, em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS BS Nguyễn Hồng Hải, TS DS Phạm Hồng Thắm, NCS DS Huỳnh Hữu Bốn người Thầy Cô trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình để em hồn thành luận văn Đồng thời, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến chuyên gia tham gia vào nghiên cứu; tập thể y bác sĩ, dược sĩ anh chị điều dưỡng – Khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Nhân dân Gia Định tạo điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu tồn thể Q Thầy Cơ môn Dược lý Dược lâm sàng quan tâm, giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu trường Em xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô Hội đồng dành thời gian quý báu để đánh giá, nhận xét góp ý giúp cho đề tài em hoàn thiện Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, anh Nguyễn Anh Hồng Minh bạn bè kề vai sát cánh, động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành luận văn cao học Mặc dù em cố gắng hoàn thành luận văn phạm vi khả có thể, nhiên khơng tránh khỏi thiếu sót Em mong nhận góp ý bảo Quý Thầy Cô để luận văn hoàn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 11 năm 2022 Học viên Vũ Lê Anh Thư LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Tất số liệu, kết trình bày luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Vũ Lê Anh Thư TĨM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC KHỐ 2020 – 2022 KHẢO SÁT CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Học viên: Vũ Lê Anh Thư Giảng viên hướng dẫn: TS BS Nguyễn Hoàng Hải Mở đầu: Tăng huyết áp bệnh lý thường gặp mối quan tâm lớn sức khoẻ cộng đồng Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ngày gia tăng, tỷ lệ tăng huyết áp năm 2019 người từ 18 tuổi trở lên 33,8%; cao năm 2018 30,3% 2017 28,7% Phác đồ điều trị nhiều thuốc dẫn đến xuất vấn đề liên quan đến thuốc (Drug – related problems) (DRPs) Sự gia tăng DRPs gây gánh nặng cho kinh tế xã hội, tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt nước phát triển Việc theo dõi điều trị thuốc cần ưu tiên để ngăn ngừa giải DRPs người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú Mục tiêu: Khảo sát vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú bệnh viện yếu tố ảnh hưởng Khảo sát đề xuất can thiệp dược lên vấn đề liên quan đến thuốc Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 Đặc điểm thông tin khai thác từ người bệnh sử dụng nghiên cứu thu thập dược sĩ Các DRPs xác định dược sĩ theo nguồn tài liệu tham khảo phân loại theo công vụ ViMed® Từ dược sĩ đề xuất can thiệp dược đến chuyên gia Hồi quy logistic đa biến thực để xác định yếu tố ảnh hưởng đến xuất DRPs, có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết quả: 85,3% người bệnh tăng huyết áp có vấn đề liên quan đến thuốc Bisoprolol hoạt chất tìm thấy có tần suất DRPs cao với 76 trường hợp Qua phương pháp hồi quy logistic đa biến số, độ tuổi bệnh mắc kèm yếu tố có liên quan đến xuất DRPs (p < 0,05), có ý nghĩa thống kê Tổng cộng có 341 đề xuất can thiệp dược sĩ lâm sàng đến chuyên gia để giải DRPs xác định 90,9% đề xuất dược sĩ lâm sàng chuyên gia đồng ý; 1,8% đề xuất không đồng ý 7,3% đề xuất xác định Kết luận: Tỷ lệ DRPs người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tương đối cao Khẳng định vai trò dược sĩ lâm sàng việc theo dõi điều trị để ngăn ngừa giải DRPs Từ khoá: Các vấn đề liên quan đến thuốc, tăng huyết áp, can thiệp dược ABSTRACT DRUG - RELATED PROBLEMS IN HYPERTENSIVE PATIENTS OF A HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY Student: Vu Le Anh Thu Supervisor: Ph D Nguyen Hoang Hai Background: Hypertension is a common disease and a major public health concern In Vietnam, the prevalence of hypertension is increasing, the rate of hypertension in 2019 among people aged 18 years and older was 33,8%, higher than in 2018 at 30,3% and 28,7% in 2017 Multiple drug regimens can lead to the development of drug-related problems (DRPs) The increase in DRPs causes economic and social burdens and increases health care costs, especially in developing countries Drug therapy monitoring should be a priority to prevent and resolve DRPs in outpatients with hypertension Objective: Investigation of drug-related problems in hypertensive patients treated in hospital outpatients and influencing factors Survey proposes pharmacological interventions on drug-related problems Methods: A cross-sectional study was performed on hypertensive patients treated as outpatients at the Department of Cardiology, Gia Dinh People's Hospital, from January 2022 to June 2022 Characteristics of information extracted from patients used in the study were collected by pharmacists The DRPs were identified by pharmacists according to reference sources and classified according to the Vi-Med® public ministry From there, pharmacists propose pharmacological interventions to experts Multivariable logistic regression was performed to determine the factors affecting the occurrence of DRPs, with statistical significance when p < 0.05 Results: 85,3% of hypertensive patients had at least one drug-related problem Bisoprolol was the active ingredient found to have the highest frequency of DRPs in 76 cases Through multivariable logistic regression method, age and comorbidities are factors related to the occurrence of DRPs (p < 0,05), with statistical significance A total of 341 clinical pharmacist to specialist interventions to address DRPs were identified 90,9% of the clinical pharmacist's recommendations were agreed by experts; 1,8% suggested disagree and 7,3% suggested could not determine Conclusion: The percentage of DRPs in outpatient hypertensive patients is relatively high Role of the clinical pharmacist in monitoring treatment to prevent and address DRPs Keywords: drug-related problems, hypertension, outpatient i MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii DANH MỤC HÌNH ẢNH ix MỞ ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Dịch tễ học tăng huyết áp 1.1.2 Định nghĩa phân độ tăng huyết áp 1.1.3 Phân tầng nguy tim mạch 1.1.4 Huyết áp mục tiêu 1.1.5 Điều trị tăng huyết áp 11 1.2 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 18 1.2.1 Tổng quan vấn đề liên quan đến thuốc 18 1.2.2 Hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến thuốc 20 1.2.3 Một số vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp 26 1.3 VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG ĐỐI VỚI CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 27 1.3.1 Vai trò dược sĩ lâm sàng vấn đề liên quan đến thuốc 27 1.3.2 Cách thức phát xác nhận vấn đề liên quan đến thuốc 28 1.3.3 Vai trò dược sĩ lâm sàng quản lý bệnh tăng huyết áp 29 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU KHẢO SÁT VỀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 30 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.1.2 Bối cảnh nghiên cứu 35 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 36 ii 2.1.4 Cỡ mẫu 36 2.1.5 Phương pháp chọn mẫu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 37 2.2.3 Phương pháp tiến hành 38 2.3 PHƯƠNG PHÁP TRÌNH BÀY VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 44 2.3.1 Phân tích hồi quy logistic đơn biến 44 2.3.2 Phân tích hồi quy logistic đa biến 45 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 45 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 51 CHƯƠNG KẾT QUẢ 52 3.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 52 3.1.1 Đặc điểm chung người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú 52 3.1.2 Các vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp 60 3.1.3 Khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề liên quan đến thuốc 68 3.2 CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG LÊN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 72 3.2.1 Đề xuất can thiệp dược sĩ lâm sàng lên vấn đề liên quan đến thuốc72 3.2.2 Sự chấp thuận chuyên gia đề xuất can thiệp dược 76 CHƯƠNG BÀN LUẬN 78 4.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 78 4.1.1 Đặc điểm chung người bệnh tăng huyết áp ngoại trú 78 4.1.2 Các vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp 84 4.1.3 Khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề liên quan đến thuốc 96 4.2 CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG LÊN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 97 iii 4.2.1 Ý kiến đồng ý chuyên gia đề xuất can thiệp dược 98 4.2.2 Ý kiến không đồng ý chuyên gia đề xuất can thiệp dược 100 4.2.3 Đề xuất can thiệp dược xác định 101 4.3 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 102 4.3.1 Điểm mạnh đề tài 102 4.3.2 Hạn chế đề tài 103 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt THA ĐTĐ RLLM WHO HA DRPs BS DSLS DS HATT HATTr VNHA Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Tổ chức Y tế giới Huyết áp Các vấn đề liên quan đến thuốc Bác sĩ Dược sĩ lâm sàng Dược sĩ Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam Hiệp hội Tim mạch Châu Âu VSH ESC ESH ACC AHA ISH PCNE ASHP ACEi ARB World Health Organization Drug related problems European Society of Cardiology European Society of Hypertension American college of cardiology American Heart Association International Society of Hypertension Pharmaceutical Care Network Europe American Society of Hospital Pharmacists Angiotensin converting enzyme inhibitors Angiotensin II receptor blockers Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu Hội Tim mạch học Hoa Kỳ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Mỹ Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể Angiotensin II v CCB LT BB EF eGFR LDL-C ADR BHYT Calcium channel blocker Beta-blocker Ejection fraction Estimated glomerular filtration rate Low density lipoprotein cholesterol Adverse Drug Reaction Chẹn kênh Canxi Lợi tiểu Chẹn thụ thể beta Phân suất tống máu Độ lọc cầu thận ước tính Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp Phản ứng có hại thuốc Bảo hiểm y tế vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ THA đo phòng khám theo khuyến cáo ISH 2020 Bảng 1.2 So sánh định nghĩa phân độ THA Tổ chức giới Bảng 1.3 Phân tầng nguy tim mạch theo ISH 2020 Bảng 1.4 Ngưỡng huyết áp phòng khám ban đầu cần điều trị thuốc Bảng 1.5 Huyết áp mục tiêu 10 Bảng 1.6 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp người lớn cá thể hoá 11 Bảng 1.7 Tóm tắt ranh giới đích HA phịng khám cần điều trị 12 Bảng 1.8 Chiến lược dùng thuốc điều trị tăng huyết áp theo VNHA/VSH 2021 17 Bảng 1.9 Một số hệ thống phân loại vấn đê liên quan đến thuốc giới 20 Bảng 1.10 Phân loại vấn đề liên quan đến thuốc theo PCNE 21 Bảng 1.11 Định nghĩa, miêu tả vấn đề liên quan đến thuốc theo Vi – Med® 24 Bảng 1.12 Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc người bệnh tăng huyết áp 26 Bảng 1.13 Một số nghiên cứu vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp 31 Bảng 2.1 Miêu tả vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp 40 Bảng 2.2 Các biến số đặc điểm chung người bệnh tăng huyết áp 45 Bảng 2.3 Các biến số đặc điểm lâm sàng người bệnh tăng huyết áp 46 Bảng 2.4 Các biến số đặc điểm thuốc sử dụng đơn 47 Bảng 2.5 Biến số đặc điểm chung vấn đề liên quan đến thuốc 48 Bảng 2.6 Biến số đặc điểm nhóm vấn đề liên quan đến thuốc 49 Bảng 2.7 Biến số đề xuất dược sĩ lâm sàng 50 Bảng 2.8 Biến số chấp thuận đề xuất can thiệp chuyên gia 50 vii Bảng 2.9 Biến số mơ hình hồi quy logistic đơn biến đa biến 51 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học người bệnh tăng huyết áp 52 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng người bệnh tăng huyết áp 55 Bảng 3.3 Cơ cấu sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm nghiên cứu 58 Bảng 3.4 Đặc điểm chung vấn đề liên quan đến thuốc 60 Bảng 3.5 Đặc điểm vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh 61 Bảng 3.6 Đặc điểm DRPs định không cần thiết 62 Bảng 3.7 Đặc điểm DRPs định chưa hợp lý 63 Bảng 3.8 Đặc điểm DRPs định thiếu 64 Bảng 3.9 Đặc điểm DRPs liều dùng 65 Bảng 3.10 Đặc điểm DRPs cách dùng thuốc 66 Bảng 3.11 Đặc điểm DRPs phản ứng có hại thuốc 67 Bảng 3.12 Đặc điểm DRPs tương tác thuốc - thuốc 67 Bảng 3.13 Kết phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố ảnh hưởng 69 Bảng 3.14 Kết phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố ảnh hưởng 71 Bảng 3.15 Mô tả đề xuất can thiệp dược 73 Bảng 3.16 Ý kiến chuyên gia đề xuất can thiệp dược 76 Bảng 3.17 Đặc điểm đề xuất không chấp thuận chuyên gia 76 Bảng 3.18 Đặc điểm đề xuất xác định 77 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Số lượng người bệnh theo giới tính nhóm tuổi 53 Biểu đồ 3.2 Phân bố số khối thể người bệnh 54 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ kiểm soát huyết áp người bệnh 55 Biểu đồ 3.4 Số lượng bệnh mắc kèm phổ biến theo nhóm tuổi 56 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ người bệnh sử dụng < thuốc từ thuốc trở lên 57 Biểu đồ 3.6 Số lượng đề xuất dược sĩ lâm sàng 72 ix DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Chiến lược điều trị thuốc THA khơng có biến chứng 2018 14 Hình 1.2 Chiến lược điều trị thuốc THA khơng có biến chứng 15 Hình 1.3 Chiến lược kết hợp thuốc theo khuyến cáo VNHA/VSH 2021 16 Hình 1.4 Tổng quan vấn đề liên quan đến thuốc 19 Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 37 MỞ ĐẦU Tăng huyết áp (THA) bệnh lý thường gặp mối quan tâm lớn sức khoẻ cộng đồng THA làm tăng nguy mắc bệnh tim, não, thận, v.v nguyên nhân gây tử vong hàng đầu 2-6 Ước tính có khoảng 45% trường hợp tử vong bệnh tim 51% đột quỵ có nguyên nhân từ THA Theo thống kê năm 2021 World Health Organization (WHO), tỷ lệ mắc THA toàn cầu người trưởng thành từ 30 – 79 tuổi 1,28 triệu người có 21% người kiểm soát huyết áp (HA) Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh THA ngày gia tăng, tỷ lệ THA năm 2019 người từ 18 tuổi trở lên 33,8%, cao năm 2018 30,3% 2017 28,7% Trong số người bệnh THA điều trị; 48,8% người bệnh khơng kiểm sốt HA Sự thiếu hiểu biết bệnh THA, tuân thủ điều trị, lối sống chưa lành mạnh người bệnh chậm trễ kê đơn thuốc nguyên nhân dẫn đến việc HA khơng kiểm sốt 10,11 Để đạt HA mục tiêu, bên cạnh biện pháp thay đổi lối sống, hầu hết người bệnh (NB) điều trị liệu pháp phối hợp thuốc Trong thực tế, liệu pháp phối hợp liều thấp thường hiệu đơn trị liệu liều tối đa 12 Hơn nữa, người bệnh THA thường mắc kèm bệnh lý khác đái tháo đường (ĐTĐ) tuýp 2, rối loạn lipid máu (RLLM), bệnh mạch vành, v.v nên cần sử dụng nhiều thuốc phối hợp 1,13,14 Phác đồ điều trị nhiều thuốc dẫn đến xuất vấn đề liên quan đến thuốc (Drug – related problems) (DRPs) 14,15 DRPs “một kiện tình liên quan đến điều trị thuốc mà điều thực có khả gây trở ngại cho kết tối ưu người bệnh cụ thể” 15 Sự gia tăng DRPs gây gánh nặng cho kinh tế xã hội, tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt nước phát triển 16 Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ DRPs người bệnh THA tương đối cao; dẫn đến việc kiểm soát HA 17 57% người bệnh ngoại trú phát có DRPs ảnh hưởng đến kết điều trị Đồng thời khẳng định vai trò dược sĩ lâm sàng (DSLS) việc theo dõi điều trị thuốc cần ưu tiên để ngăn ngừa giải DRPs người bệnh THA điều trị ngoại trú 18 Tại Việt Nam, vai trò DSLS hạn chế Cho đến năm 2019, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm” thực hành DLS trọng nhiều 19 Những năm gần đây, có số nghiên cứu DRPs người bệnh nội trú DRPs kê đơn ngoại trú, chưa nghiên cứu DRPs người bệnh THA điều trị ngoại trú, đối tượng có nguy cao xảy DRPs Dựa vấn đề đề cập trên, với mong muốn góp phần nâng cao vai trị DSLS việc hạn chế DRPs, quản lý bệnh THA, đẩy mạnh việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả; thực nghiên cứu: “Khảo sát vấn đề liên quan đến thuốc bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện Nhân dân Gia Định” với mục tiêu sau: Khảo sát vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú bệnh viện yếu tố ảnh hưởng Khảo sát đề xuất can thiệp dược lâm sàng lên vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Dịch tễ học tăng huyết áp THA yếu tố nguy tử vong hàng đầu chuỗi yếu tố nguy tử vong bệnh lý không lây nhiễm, chiếm khoảng 10,4 triệu ca tử vong năm 20,21 Một nghiên cứu tần suất tình hình điều trị THA từ năm 1990 đến 2019, tổng hợp từ 1201 nghiên cứu từ 184 quốc gia với số lượng 104 triệu người có độ tuổi từ 30 – 79 tuổi; mục tiêu nghiên cứu xác định tần suất lưu hành, tỷ lệ phát bệnh, tỷ lệ điều trị tỷ lệ kiểm soát HA Kết cho thấy toàn giới, tỷ lệ THA chưa chẩn đoán chiếm 50% số 30% tỷ lệ điều trị hiệu Tại nước Tây Âu Mỹ Latinh, tỷ lệ điều trị THA vượt khoảng 50%, mức độ kiểm soát HA dao động khoảng từ 30 – 40% Ở khu vực Đông Nam Á, 30 – 40% tỷ lệ có điều trị THA, kiểm soát HA dao động khoảng 25 – 30% 22 Bên cạnh đó, nước châu Phi Nam Á, tỷ lệ THA khơng chẩn đốn chiếm số khơng nhỏ Vì vậy, bệnh lý phổ biến việc đạt hiệu điều trị trăn trở nhân viên y tế THA yếu tố nguy khởi đầu chuỗi bệnh lý tim mạch Cơng trình nghiên cứu dịch tễ Mỹ Zhou cộng năm 2018 tỷ lệ tử vong tim mạch bệnh mạch máu não nhóm người bệnh THA khơng điều trị hay có điều trị chưa kiểm sốt hiệu quả, tỷ lệ tử vong cao hẳn so với nhóm người bệnh điều trị đạt mục tiêu khơng có THA Do đó, điều trị cho người bệnh THA, cần đạt hiệu điều trị đưa HA mục tiêu, sau đạt đến HA tối ưu người bệnh Khi đạt hiệu điều trị đồng nghĩa đưa nguy người bệnh THA tiệm cận với nhóm người bệnh khơng có THA 23 Vì vậy, việc đạt mục tiêu điều trị THA cần phối hợp chặt chẽ nhịp nhàng nhân viên y tế người bệnh, từ nhằm nâng cao dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sở y tế cải thiện chất lượng sống cho người bệnh 1.1.2 Định nghĩa phân độ tăng huyết áp THA tượng tăng trị số HA tới mức gây tổn thương quan đích (võng mạc, não, tim, thận, v.v) Theo “Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp” Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (VNHA) ban hành năm 2018, THA huyết áp tâm thu (HATT) ³ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ³ 90 mmHg, áp dụng HA đo theo quy trình bệnh viện/phịng khám 24 VNHA Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam (VSH) cập nhật khuyến cáo vào năm 2021 dựa hướng dẫn hành Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế (International Society of Hypertension - ISH) 2020 nhằm đưa khái niệm thiết yếu tối ưu quản lý THA Theo đó, ngưỡng chẩn đốn THA cũ với HA phịng khám ³ 140/90 mmHg, phân độ THA hai độ, thay ba độ trước Việc đơn giản hố phân độ THA, giúp tiếp cận điều trị đơn giản mang lại hiệu cảnh báo nhiều cho người bệnh Định nghĩa phân độ THA phòng khám theo khuyến cáo ISH 2020 thể Bảng 1.1 21,25 Bảng 1.1 Phân độ THA đo phòng khám theo khuyến cáo ISH 2020 (Nguồn: VNHA/VSH 2021 25) HATT (mmHg) Bình thường HATTr (mmHg) < 130 Và < 85 Bình thường – cao (Tiền THA) 130 – 139 Và/hoặc 85 – 89 THA độ (nhẹ) 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ (nặng) ³ 160 Và/hoặc ³ 100 Cơn THA* > 180 Và/hoặc > 110 THA tâm thu đơn độc ³ 140 Và < 90 Nếu HA không mức để phân loại chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT *Cần phải thăm khám đánh giá tổn thương quan đích để xác định THA cấp cứu khơng kiểm sốt xử trí thích hợp 25 Ngưỡng chẩn đốn THA theo VNHA/VSH 2021 tương tự theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/ Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension - ESC/ESH) khuyến cáo năm 2018 12 Tuy nhiên, Hội Tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American college of cardiology/ American Heart Association - ACC/AHA) 2017 mạnh dạn đưa định nghĩa HATT từ 130 - 139 mmHg HATTr từ 80 - 89 mmHg THA giai đoạn 26 Bảng 1.2 so sánh định nghĩa phân độ THA theo mức đo phòng khám, liên tục nhà Tổ chức giới 25 Bảng 1.2 So sánh định nghĩa phân độ THA Tổ chức giới (Nguồn: VSH/VNHA 2021 25) ACC/AHA ESH/ESC VSH/VNHA NICE ISH đo mmHg 2017 26 2018 12 2018-21 24 2019 27 2020 21 Tại phòng khám ³130/80 ³140/90 ³140/90 ³140/90 ³140/90 ³125/75 ³130/80 ³130/80 ³135/85 ³130/80 ³130/80 ³135/85 ³135/85 ³135/85 ³110/65 ³120/70 ³120/70 ³120/70 ³130/80 ³135/85 ³135/85 Phương pháp HA lưu động Trung bình 24 Trung bình ban ngày (khi thức) Trung bình ban đêm (khi ngủ) Tại nhà* (lấy trung bình) ³135/85 ³135/85 Để hạn chế ảnh hưởng tác động ngoại cảnh THA loại trừ dạng đặc biệt THA, THA ẩn giấu THA áo choàng trắng; nên cân nhắc theo dõi thêm HA lưu động HA nhà theo phân mức Bảng 1.2 nhằm đưa chẩn đoán THA chắn Có hai thể THA dựa khác biệt HA đo phòng khám đo nhà người bệnh chưa chẩn đoán điều trị THA trước đó: - THA ẩn giấu: tình trạng HA đo phòng khám < 140/90 mmHg HA đo nhà ³ 135/85 mmHg Tỷ lệ THA ẩn giấu người có HA bình thường đo phịng khám khoảng 15% - THA áo chồng trắng: tình trạng HA đo phịng khám ³ 140/90 mmHg HA đo nhà < 135/85 mmHg THA áo choàng trắng chiếm tỷ lệ 30 - 40% người có HA tăng cao xác định phịng khám 24,28 1.1.3 Phân tầng nguy tim mạch Sau chẩn đoán mắc THA, việc tiên thứ hai cần phải làm phân tầng nguy tim mạch cho người bệnh Người bệnh THA có bệnh mắc kèm Các bệnh mắc kèm ảnh hưởng đến nguy tim mạch tổng thể tình trạng sức khoẻ chung người bệnh 13,14,29,30 Có thể số người bệnh có biến chứng hay tổn thương quan đích Do đó, người bệnh THA cần phân tầng mức nguy để làm sở lựa chọn biện pháp điều trị tối ưu Có nhiều cách phân tầng nguy tim mạch khác Thứ nhất, theo khuyến cáo ACC/AHA, tính nguy bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm, sử dụng công cụ ASCVD đường link https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/ Thứ hai, dựa bảng phân loại nguy WHO thang điểm có sẵn, có hiệu chỉnh khu vực Đông Nam Á phân tầng nguy tim mạch theo mức độ khác 31 Thứ ba, ước tính nguy mắc biến cố tim mạch vòng 10 năm dựa thang điểm SCORE2 SCORE2-OP Thang điểm SCORE2 SCORE2-OP ESC nâng cấp từ thang điểm SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) vào năm 2021 SCORE2 dùng để ước lượng nguy bệnh tim mạch tử vong không tử vong người từ 40 – 69 tuổi khơng có bệnh tim mạch ĐTĐ trước SCORE2OP tương tự SCORE2 dùng cho đối tượng 70 tuổi SCORE2 SCORE2-OP đánh giá dựa yếu tố nguy bao gồm: tuổi, giới tính, hút thuốc lá/khơng hút thuốc lá, non-HDL cholesterol, HATT nguy tim mạch dân số Bốn nhóm nguy tim mạch dân số gồm: dân số nguy tim mạch thấp: < 100 tử vong tim mạch 100.000 người, dân số nguy tim mạch trung bình: từ 100 đến < 150 tử vong tim mạch 100.000 người, dân số nguy tim mạch cao: 150 đến < 300 tử vong tim mạch 100.000 người dân số nguy tim mạch cao: ³ 300 tử vong tim mạch 100.000 người 32,33 Nếu dùng SCORE2 SCORE2-OP áp dụng Việt Nam, cần hiệu chỉnh nước ta thuộc vùng dân số có nguy tim mạch cao Điều chứng minh qua báo cáo WHO 2018 bệnh không lây nhiễm Việt Nam Trong 94 triệu người, có 500 ngàn người tử vong 31% tử vong bệnh tim mạch (ước tính vào năm 2016) 34 Từ đây, tính 180 ca tử vong tim mạch 100.000 người Vì vậy, Việt Nam nằm nhóm dân số nguy tim mạch cao Cách theo phân tầng nguy tim mạch đơn giản hoá ISH 2020, dùng để dự đoán nguy tim mạch tương đối 10 năm 21, trình bày Bảng 1.3 Bảng 1.3 Phân tầng nguy tim mạch theo ISH 2020 (Nguồn: ISH 2020) Bình thường cao Độ Độ HATT 130 – 139 HATT 140 – 159 HATT ³ 160 HATTr 85 – 89 HATTr 90 – 99 HATTr ³ 100 Không YTNC khác Thấp Thấp YTNC Thấp TB Cao Cao Cao Cao Cao ³ YTNC Thấp TB TB Cao Tổn thương quan đích, bệnh thận mạn GĐ 3, Cao ĐTĐ, bệnh tim mạch Ghi chú: YTNC: yếu tố nguy cơ, TB: Trung bình, GĐ: giai đoạn Các yếu tố ảnh hưởng nguy tim mạch người bệnh THA như: - Tuổi: ³ 55 (nam) ³ 65 (nữ), hút thuốc lá, tăng lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein cholesterol – LDL-C), tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm, thừa cân/béo phì, mãn kinh sớm, tần số tim lúc nghỉ > 80 lần/phút - Tổn thương quan đích: phì đại thất trái, bệnh thận mạn: độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 60 ml/phút/1,73 m2, tỷ lệ albumin/creatinin: uACR > 30 mg/g) - Bệnh tim mạch xác định: bệnh mạch vành, tiền sử đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim, rung nhĩ, diện mãng xơ vữa hình ảnh học 24 Phân tầng nguy tim mạch điều tiên cần phải làm sau chẩn đoán THA Thứ nhất, sau phân tầng nguy tim mạch, bác sĩ (BS) đưa số HA mục tiêu cụ thể cho người bệnh Thứ hai, nhóm người bệnh có nguy cao, BS đưa mục tiêu LDL-C khác Thứ ba, người bệnh có nguy khác nhau, thời gian đạt HA mục tiêu khác Chẳng hạn người bệnh có nguy cao, thời gian đạt HA mục tiêu vòng – tháng, số người bệnh có nguy thấp tháng Cuối cùng, người bệnh nguy khác định phối hợp thuốc BS điều trị khác nhau, nhằm đưa mức HA đạt mục tiêu sớm cho người bệnh 1.1.4 Huyết áp mục tiêu 1.1.4.1 Ngưỡng huyết áp tối ưu Năm 2015, cơng trình nghiên cứu SPRINT đưa khái niệm kiểm sốt HA tích cực giúp cải thiện kết lâm sàng so với điều trị chuẩn Cụ thể, kiểm sốt HATT tích cực 120 mmHg so với điều trị chuẩn 140 mmHg, đối tượng có nguy cao, khơng có ĐTĐ làm giảm tỷ lệ biến cố tim mạch tử vong không tử vong tử vong nguyên nhân có ý nghĩa thống kê 35 Bên cạnh đó, kết nghiên cứu ONTARGET TRANSCEND mức HATT tối ưu 120 – 140 mmHg HATTr tối ưu 70 – 80 mmHg, lưu ý không hạ HATT 120 mmHg HATTr 70 mmHg 36 1.1.4.2 Ngưỡng huyết áp phòng khám cần điều trị thuốc Ngưỡng HA phòng khám bắt đầu khởi trị thuốc trình bày Bảng 1.4 theo hướng dẫn VNHA/VSH 2021 25 Bảng 1.4 Ngưỡng huyết áp phòng khám ban đầu cần điều trị thuốc (Nguồn: VNHA/VSH 2021) Ngưỡng HATT phòng khám cần điều trị thuốc (mmHg) THA chung khơng có BĐM THA nguy cao THA ĐTĐ* 18 – 69 tuổi ≥ 140 ≥ 130 ≥ 70 tuổi* ≥ 140 ≥ 90 Nhóm tuổi THA Suy tim THA Bệnh thận mạn THA Bệnh mạch vành THA + Đột quỵ/ TIA ≥ 130 ≥ 130 ≥ 130 ≥ 130 ≥ 130 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 85 ≥ 85 ≥ 85 ≥ 85 ≥ 85 ≥ 85 Ngưỡng HATTr cần điều trị (mmHg) Ghi chú: BĐM: bệnh đồng mắc, TIA: thiếu máu não thoáng qua *Ở nhóm tuổi già > 80 tuổi ngưỡng tùy theo cá thể, tình trạng chức đối tượng để có ngưỡng thích hợp 1.1.4.3 Huyết áp mục tiêu Tại Việt Nam, theo khuyến cáo VNHA 2018, mục tiêu ban đầu cho tất người bệnh đưa HA phòng khám mức < 140/90 mmHg Tuỳ vào khả dung nạp với điều trị người bệnh, cần xem xét đưa mức HA tối ưu sau: - Người bệnh < 65 tuổi bệnh thận mạn: 120-129/70-79 mmHg - Người bệnh ³ 65 tuổi có bệnh thận mạn: 130-139/70-79 mmHg 24 10 HA mục tiêu cho người bệnh THA theo hướng dẫn điều trị giới chưa có thống với Mục tiêu HA phòng khám theo khuyến cáo điều trị giới trình bày Bảng 1.5 Bảng 1.5 Huyết áp mục tiêu ACC/AHA ESH/ESC VSH/VNHA ISH 2020 21 2017 26 2018 12 2018 24 VSH/VNHA 2021 25 Thiết yếu: Giảm 20/10 < 140/90 mmHg mmHg so với ban đầu Lý tưởng < 140/90 mmHg Tối ưu: < 130/80 mmHg < 65 tuổi: < 130/80 mmHg Nếu dung nạp được: (nhưng > 120/70 mmHg) < 130/80 mmHg ≥ 65 tuổi: < 140/90 mmHg: cần xem xét mục tiêu HA cụ thể với người bệnh Chỉ số HA mục tiêu ngày cá thể hoá chặt chẽ hơn, tiến đến mức HA mục tiêu tối ưu 130/80 mmHg Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng STEP 42 trung tâm Trung Quốc, 9624 người bệnh từ 60 – 80 tuổi chia làm 02 nhóm, có thời gian theo dõi 04 năm Nhóm điều trị tích cực với 110 mmHg £ HATT < 130 mmHg (n=4243), nhóm điều trị tiêu chuẩn (n=4268) với 130 mmHg £ HATT < 150 mmHg Kết cho thấy giảm 26% tiêu chí cộng gộp khơng gia tăng đáng kể tác dụng phụ nghiêm trọng biến cố thận nhóm điều trị tích cực Điều hướng tới cần kiểm sốt số HATT tích cực 37 Mức HA mục tiêu cần cá thể hoá dựa phân tầng nguy cơ, bệnh mắc kèm nhóm tuổi 11 1.1.5 Điều trị tăng huyết áp 1.1.5.1 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp Khuyến cáo VNHA/VSH 2021 làm rõ khái niệm ranh giới đích Ranh giới đích khoảng HA gồm giới hạn HATT HATTr điều trị chứng minh có hiệu an toàn Nếu HA người bệnh ngày giữ khoảng ranh giới đích khuyến cáo loại I – Mức chứng A Bảng 1.6 trình bày mục tiêu điều trị THA theo VNHA/VSH 2021 25 Bảng 1.6 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp người lớn cá thể hoá (Nguồn: VNHA/VSH 2021) Khuyến cáo Loại Mức chứng I A I A I A I A I B Mục tiêu điều trị THA chọn phương thức điều trị có chứng giảm tối đa nguy lâu dài toàn bệnh suất tử suất tim mạch, tử vong chung, cải thiện chất lượng sống Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị đích HA cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào phân tầng nguy cơ, bệnh đồng mắc nhóm tuổi Điều trị sớm đạt đích trì thời gian huyết áp ranh giới đích (time in target range - TTR) ổn định để bảo đảm tính lợi ích tính an tồn Điều trị kiểm sốt lúc tất yếu tố nguy tim mạch kèm bệnh đồng mắc theo khuyến cáo hành Xác định yếu tố cản trở tuân thủ điều trị 12 Bên cạnh đó, ranh giới đích HA phịng khám sau Ranh giới đích người bệnh từ 18 – 69 tuổi HA ban đầu cần hạ đến đích < 130/80 mmHg hạ thấp 65 tuổi không điều trị tái tưới máu, ranh giới đích HATTr 70 – 79 mmHg 1.1.5.2 Điều trị không dùng thuốc Thay đổi lối sống khuyến cáo tất người bệnh có mức HA bình thường cao THA nhằm ngăn ngừa dự phòng bệnh THA giảm nguy tim mạch Đối với người bệnh THA độ có nguy tim mạch thấp, điều chỉnh yếu tố nguy biện pháp thay đổi lối sống cịn giúp trì hỗn việc sử dụng thuốc, tiết kiệm chi phí điều trị hạn chế nguy tác dụng không mong muốn thuốc Với người bệnh THA có định dùng thuốc, thay đổi lối sống tích cực có vai trị hỗ trợ làm tăng hiệu kiểm sốt HA thuốc Bên cạnh đó, cần ý chiến lược cải thiện tuân thủ điều trị 24 Chính vậy, thay đổi lối sống sở điều trị dự phòng bệnh THA 25 Các biện pháp không dùng thuốc chứng minh để kiểm sốt phịng ngừa THA bao gồm hạn chế tiêu thụ muối, chế độ ăn uống lành mạnh, ăn nhiều rau xanh, hạn chế dùng thức uống có cồn, giảm cân người thừa cân/béo phì, tập thể dục thường xuyên ngừng hút thuốc 25 1.1.5.3 Điều trị dùng thuốc Hầu hết người bệnh cần sử dụng thuốc điều trị THA với việc thay đổi lối sống để đạt hiệu kiểm soát tối ưu Dựa kết thử nghiệm lâm sàng đối chứng giả dược khả hạ HA, giảm biến chứng giảm tử vong tim mạch, nhóm thuốc khuyến cáo sử dụng điều trị THA bao gồm: - Nhóm thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: • Ức chế men chuyển (Angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEi) • Đối kháng thụ thể AngII (Angiotensin II receptor blockers – ARB) - Nhóm thuốc chẹn kênh Calci (Calcium channel blocker – CCB: DHP Non DHP) - Nhóm thuốc lợi tiểu (LT) Thiazid giống Thiazid - Nhóm thuốc chẹn thụ thể beta adrenergic (chẹn beta) (BB) 24 14 Theo ISH 2020 VNHA/VSH 2021, thuốc điều trị THA lý tưởng cần có đặc điểm sau đây: có chứng phịng ngừa tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong; sử dụng ngày lần giúp HA kiểm soát 24 giờ, giữ ranh giới đích ổn định; tính dung nạp tốt; có tính hiệu sẵn có, giá phù hợp; chứng minh có lợi ích cộng đồng 25 1.1.5.4 Chiến lược phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp VNHA 2018 ESC/ESH 2018 khuyến cáo nên sử dụng khởi trị kết hợp 02 nhóm thuốc viên liều cố định: ACEi ARB + CCB LT, giúp gia tăng tuân thủ điều trị đạt HA mục tiêu, trừ người bệnh THA độ có nguy thấp nhóm người bệnh già > 80 tuổi, hội chứng lão khoa 12,24 Khuyến cáo thể Hình 1.1 (Nguồn: VNHA 2018) Hình 1.1 Chiến lược điều trị thuốc THA khơng có biến chứng 2018 Nối tiếp phối hợp trên, dựa khuyến cáo ISH vào 2020, VNHA/VSH 2021 cập nhật khuyến cáo mới, làm rõ bước khởi trị với phối hợp hai thuốc: từ liều thấp đến liều thông thường Cụ thể thể Hình 1.2 (Nguồn: VNHA/VSH 2021) 15 Hình 1.2 Chiến lược điều trị thuốc THA khơng có biến chứng Ghi chú: A: ACEi ARB; C: CCB; D: LT * LT tác dụng kéo dài thiazide like ưu tiên LT tác dụng ngắn thiazide ** Liều thấp = ½ Liều thơng thường *** Cẩn thận eGFR < 45 ml/phút/1,73 m2, Kali > 4,5 mmol/L Viên phối hợp từ liều thấp dựa khuyến cáo ISH 2020 VNHA/VSH 2021 giải ngần ngại phối hợp sớm thuốc liều chuẩn theo khuyến cáo VNHA 2018 người bệnh có số HA chưa cao Nghiên cứu Salam cộng chứng để chứng minh việc khởi trị phối hợp cố định từ liều thấp đến liều thông thường mang lại hiệu điều trị an toàn cho người bệnh Cụ thể, nghiên cứu tổng hợp từ 33 thử nghiệm, với 13.095 người bệnh tham gia có mức HA trung bình 155/100 mmHg Mục tiêu so sánh chiến lược điều trị kết hợp đôi liều thấp + liều thấp, liều thấp + liều thông thường, liều thông thường + liều thông thường với chiến lược đơn trị Kết kết hợp sớm hai thuốc liều thấp viên cố định mang lại hiệu điều trị mà không tăng tác dụng không mong muốn thuốc 39 Theo VNHA/VSH 2021, khuyến cáo đặc biệt quan tâm đến vai trò kết hợp thuốc theo tam giác vàng ACEi ARB kết hợp với LT CCB viên cố định liều (Nguồn: VNHA/VSH 2021) 16 Hình 1.3 Chiến lược kết hợp thuốc theo khuyến cáo VNHA/VSH 2021 Ghi chú: * LT tác dụng kéo dài thiazide like ưu tiên LT tác dụng ngắn thiazide **ACEi ưu tiên ARB người bệnh THA kèm suy tim, THA sau nhồi máu tim ***CCB Dihydropyridin tác dụng kéo dài Phối hợp 03 thuốc viên cố định liều chẳng hạn perindopril+indapamid+amlodipin chứng minh qua nghiên cứu Mazza cộng giúp cải thiện phì đại thất trái, giảm nguy đột tử tim 40 Trong chiến lược trên, khuyến cáo ưu tiên sử dụng LT thiazide like LT thiazide Lý kể đến LT thiazide có thời gian tác dụng ngắn, khơng thể sử dụng ngày lần; sử dụng LT thiazide like có thời gian kéo dài hơn, sử dụng ngày lần cho hiệu bảo vệ tim mạch Nhìn chung, chiến lược điều trị khuyến cáo ESC 2018, ISH 2020 VNHA/VSH 2021 có xu hướng phối hợp hai thuốc từ bắt đầu khởi trị Hầu hết cơng trình nghiên cứu chứng minh số thuốc HA trung bình cần sử dụng để đạt số HA mục tiêu 02 thuốc trở lên 41 THA bệnh lý với nhiều chế kết hợp khác nhau, sử dụng viên phối hợp chứng minh giúp hiệu hạ HA mà gia tăng tác dụng hiệp đồng hiệu làm giảm số HA ISH 2020 khuyến cáo mạnh mẽ việc khởi trị kết hợp thuốc liều thấp viên cố định 17 để hưởng lợi ích điều trị Điều thể nghiên cứu MANCIA hiệu phối hợp thuốc Mục tiêu nghiên cứu so sánh chiến lược khởi đầu điều trị phối hợp perindopril amlodipin viên cố định liều với chiến lược điều trị thông thường valsartan Kết nghiên cứu cho thấy việc phối hợp từ đầu giúp kiểm soát HA tốt 20% từ tháng so với sử dụng valsartan tăng liều từ từ, hiệu trì 06 tháng quan sát nghiên cứu 42 Gần nhất, nghiên cứu QUARTET năm 2021 chứng minh phối hợp khởi trị THA thuốc khác viên cố định liều thấp so với đơn trị liệu thông thường mang lại hiệu kiểm sốt HA tốt an tồn 43 1.1.5.5 Chiến lược dùng thuốc điều trị tăng huyết áp Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA thiết yếu ban đầu tối ưu theo VNHA/VSH 2021 trình bày Phụ lục Phụ lục Trong đó, khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị sẵn có Bệnh viện, phối hợp sớm với liều thấp từ lúc ban đầu khởi trị 25 Bảng 1.8 trình bày chiến lược dùng thuốc điều trị THA theo VNHA/VSH 2021 Bảng 1.8 Chiến lược dùng thuốc điều trị tăng huyết áp theo VNHA/VSH 2021 (Nguồn: VNHA/VSH 2021) Khuyến cáo Loại Mức chứng ACEi, ARB, BB, CCB, LT (Thiazide/Thiazide-like Chlorthalidone Indapamide) có hiệu giảm HA biến cố tim mạch qua thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng I A I A nên định điều trị THA Khuyến cáo phối hợp thuốc cho hầu hết người bệnh điều trị ban đầu, ưu tiên ACEi ARB với CCB LT Các kết hợp khác nhóm dùng Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, HA bình thường cao có nguy thấp Thiết yếu dùng thuốc có sẵn để kết hợp thuốc 18 BB kết hợp với nhóm thuốc khác có tình trạng lâm sàng đặc biệt đau thắt ngực, sau nhồi máu tim, suy tim I A I A I A III A kiểm sốt tần số nhịp tim, phụ nữ có thai Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với thuốc ưu tiên A+C viên cố định liều với liều thấp (=1/2 liều thông thường): liều thấp + liều thấp, HA khơng kiểm sốt tăng liều: liều thấp + liều thông thường liều thông thường + liều thông thường phối hợp thuốc cố định liều sớm A+C+D Nếu HA khơng kiểm sốt thuốc, điều trị thêm spironolacton, không dung nạp, LT khác amiloride tăng liều LT khác, BB chẹn alpha Kết hợp thuốc ACEi + ARB không khuyến cáo Ghi chú: A: ACEi ARB; C: CCB; D: LT 1.2 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 1.2.1 Tổng quan vấn đề liên quan đến thuốc Chăm sóc dược (Pharmaceutical care) Hepler Strand đề cập lần vào năm 1990 Ngày nay, theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm” Bộ Y tế, chăm sóc dược định nghĩa “sự chăm sóc mà bệnh nhân yêu cầu nhận trị liệu thuốc, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý” 19 Trong việc tối ưu hoá hiệu điều trị, khái niệm vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Related Problems – DRPs) Hepler Strand đưa Một DRP “một kiện tình liên quan đến điều trị thuốc mà điều thực có khả gây trở ngại cho kết tối ưu người bệnh cụ thể” 15 Hiệp hội mạng lưới chăm sóc dược phẩm Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe Association - PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến thuốc “một kiện tình liên quan đến việc điều trị thuốc mà thực có khả ảnh hưởng đến kết sức khỏe mong muốn” 44 Bên cạnh thuật ngữ “vấn đề liên 19 quan đến thuốc”, cịn có số thuật ngữ khác sử dụng đồng thời “vấn đề thuốc điều trị” (drug therapy problem), “vấn đề chăm sóc dược” (pharmaceutical care issure) Các thuật ngữ có nội dung tương đồng với DRPs, nhiên thuật ngữ “các vấn đề liên quan đến thuốc” sử dụng phổ biến nghiên cứu DRPs khái niệm rộng, bao gồm: sai sót liên quan đến thuốc (ME), biến cố bất lợi thuốc (ADE) phản ứng có hại thuốc (ADR) DRPs dẫn đến việc điều trị khơng có hiệu dẫn đến hậu khác Trong trình sử dụng thuốc bao gồm kê đơn thuốc BS, cấp phát thuốc dược sĩ (DS), thực thuốc điều dưỡng sử dụng thuốc tn thủ thuốc người bệnh DRPs xảy thời điểm DRPs phân thành 02 nhóm: nhóm DRPs tiềm ẩn nhóm DRPs thực xảy người bệnh Hình 1.4 trình bày tổng quan DRPs, nguồn: Mil F.V 45 DRPs Người bệnh (DRPs tuân thủ điều trị; DRPs giáo dục, thông tin cho người bệnh) Bác sĩ (DRPs kê đơn) Dược sĩ (DRPs cung ứng, cấp phát thuốc) DRPs thực DRPs tiềm ẩn DRPs phịng tránh DRPs phịng tránh Hình 1.4 Tổng quan vấn đề liên quan đến thuốc 20 1.2.2 Hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến thuốc 1.2.2.1 Những hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến thuốc giới Trên giới có nhiều hệ thống phân loại DRPs khác đưa tài liệu, cách lại có ưu nhược điểm riêng Trong đó, hệ thống phân loại DRPs Hepler Strand đời Nối tiếp hệ thống phân loại DRPs này, có nhiều hệ thống phân loại DRPs đời dựa kết nghiên cứu thực tế lâm sàng Một tổng quan phân tích gộp 268 nghiên cứu có 46% nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế dựa sửa chữa bổ sung từ hệ thống phân loại phổ biến để phù hợp với mục tiêu, địa điểm cách thức nghiên cứu 268 nghiên cứu sử dụng 20 hệ thống phân loại DRPs khác Điều cho thấy mức độ phức tạp DRPs tầm quan trọng việc sử dụng hệ thống phân loại phù hợp với sở thực hành lâm sàng 46 Vì vậy, lý nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại khác nhau, làm việc so sánh kết phát đánh giá DRPs gặp nhiều khó khăn Bảng 1.9 trình bày số hệ thống phân loại giới Bảng 1.9 Một số hệ thống phân loại vấn đê liên quan đến thuốc giới STT Tên hệ thống Cách thức phân loại DRPs Năm Hepler Strand 15 (Mỹ) nhóm vấn đề 1990 Phân loại ASHP 47 (Mỹ) 13 nhóm vấn đề 1996 Cipolle/ Morley/Strand 45 33 nhóm nguyên nhân nhóm vấn đề 1999 2000 (Mỹ) ABC 48 (Hà Lan) nhóm vấn đề SFPC 49 (Pháp) 10 nhóm vấn đề 27 nhóm nguyên nhân Farha 50 (Jordan) nhóm vấn đề 2006 PCNE 44 (Châu Âu) Version 9.1: nhóm vấn đề, nhóm 2020 nguyên nhân, nhóm kế hoạch can thiệp, nhóm chấp thuận can thiệp nhóm trạng thái DRPs 21 Hiện nay, phân loại PCNE sử dụng phổ biến nghiên cứu DRPs Cách phân loại ban đầu công bố vào năm 1999 chuyên gia nghiên cứu hội nghị PCNE với mục đích phát triển hệ thống phân loại có tiêu chuẩn phù hợp cho nghiên cứu quốc tế Hệ thống bao gồm mã DRPs riêng biệt cho vấn đề, nguyên nhân khả can thiệp DS Phiên V9.01 phân loại PCNE DRPs công bố vào năm 2020 Trong phân loại này, DRPs phân loại dựa nhiều góc độ khác như: theo vấn đề, nguyên nhân, kế hoạch can thiệp, mức độ chấp thuận can thiệp tình trạng DRPs (Bảng 1.10) Bảng 1.10 Phân loại vấn đề liên quan đến thuốc theo PCNE Mã V9.01 Các vấn đề (tiềm tàng) (Problems – also potential) Các nguyên nhân (Causes) Các kế hoạch can thiệp (Planned interventions) Chấp thuận can thiệp Phân nhóm P1 Hiệu điều trị P2 An toàn điều trị P3 Vấn đề khác C1 Lựa chon thuốc C2 Dạng bào chế C3 Lựa chọn liều C4 Thời gian điều trị C5 Cấp phát C6 Quá trình sử dụng thuốc C7 Người bệnh C8 Quá trình chuyển người bệnh C9 Ngun nhân khác I0 Khơng can thiệp I1 Mức độ kê đơn I2 Mức độ người bệnh I3 Mức độ thuốc điều trị I4 Kế hoạch can thiệp khác A1 Chấp thuận can thiệp 22 (Intervention acceptance) Các trạng thái DRPs (Status of the DRPs) A2 Không chấp thuận can thiệp A3 Chấp thuận can thiệp khác O0 Vấn đề chưa xác định O1 Vấn đề giải O2 Vấn đề giải phần O3 Vấn đề không giải 1.2.2.2 Những hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến thuốc Việt Nam Tại Việt Nam, theo “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm” Bộ Y tế vào năm 2019, đưa cụ thể xác định vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chăm sóc dược Thơng qua q trình đánh giá sử dụng thuốc người bệnh, bao gồm hoạt động như: - Đánh giá tính phù hợp thuốc với định - Tối ưu hóa trình điều trị: lựa chọn thuốc, chế độ liều dùng - Cá thể hóa điều trị cho người bệnh, giảm thiểu tối đa tác dụng không mong muốn - Đánh giá vấn đề khác bao gồm: chi phí, mức độ tuân thủ, thuận tiện - Lựa chọn thuốc phù hợp (chỉ định, chống định) - Tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn, đồ uống - Liều dùng - Đường dùng thời gian dùng - Lựa chọn dạng dùng, nồng độ, tốc độ truyền, tương kỵ - Đặc điểm người bệnh (phụ nữ có thai, cho bú, suy gan, suy thận, người cao tuổi, trẻ em…) - Giám sát điều trị thông qua định lượng nồng độ thuốc máu điều kiện cho phép Các vấn đề liên quan đến dùng thuốc đề cập Bộ Y tế năm 2019 gồm đánh giá chính: (1): định, (2): hiệu điều trị, (3): an toàn, (4): tuân thủ điều trị nhóm vấn đề liên quan đến thuốc: (1): điều trị không cần thiết, (2): cần bổ sung điều 23 trị, (3): cần thuốc khác, (4): liều thấp, (5): tác dụng không mong muốn thuốc, (6): liều cao, (7): không tuân thủ 19 Một công cụ khác dùng để phân loại DRPs Vi-Med® Nghiên cứu Thi Ha Vo cộng xây đựng công cụ Vi-Med® sử dụng thực hành dược lâm sàng vào năm 2019 Trong đó, đánh giá sử dụng thuốc (Medication review – MR) hoạt động quan trọng thực hành dược lâm sàng ngày, DSLS phát DRPs dựa hệ thống phân loại xây dựng gồm nhóm vấn đề can thiệp hỗ trợ (Provide pharmacist interventions - PIs) tương ứng đến BS để cải thiện tình trạng bệnh, chăm sóc tốt cho người bệnh Bộ cơng cụ Vi-Med® gồm có mẫu: mẫu dùng để khai thác thông tin người bệnh, nguồn thông tin thu thập đơn thuốc, hồ sơ bệnh án thảo luận với BS, điều dưỡng người bệnh Mẫu dùng để đánh giá sử dụng thuốc dành cho DSLS, DSLS viết điểm quan trọng liên quan đến thuốc kê cho người bệnh, DRPs phát can thiệp dược đề xuất Mẫu dùng can thiệp dược (PIs), PIs định nghĩa “bất kỳ hành động DSLS trực tiếp dẫn đến thay đổi quản lý người bệnh liệu pháp trị liệu” Trong đó, Vi – Med® đề cập tới loại DRPs bao gồm: Chỉ định không cần thiết, định chưa hợp lý, định thiếu, liều dùng, cách dùng thuốc, ADR, tương tác thuốc theo dõi điều trị Bên cạnh đó, can thiệp hỗ trợ DSLS gồm có: ngừng thuốc, thay thuốc, bổ sung thuốc, tăng liều, giảm liều tối ưu hố q trình theo dõi người bệnh 51 Cơng cụ Vi – Med® công cụ để hỗ trợ xem xét thuốc thực hành dược lâm sàng bệnh viện Việt Nam nước giới Mức độ phù hợp người dùng mức độ thân thiện với người sử dụng chứng minh Các chuyên gia hài lịng với cấu trúc Vi – Med®, đánh giá cơng cụ phù hợp, hữu ích cho phép sử dụng công cụ thực hành dược lâm sàng hàng ngày Bảng 1.11 trình bày cách phân loại DRPs theo Vi – Med® (Nguồn: Vi – Med® 51) 24 Bảng 1.11 Định nghĩa, miêu tả vấn đề liên quan đến thuốc theo Vi – Med® Các vấn đề liên quan đến thuốc Định nghĩa/ Miêu tả/ Ví dụ Chỉ định khơng cần thiết Khơng có định Người bệnh khơng bị hen kê đơn thuốc Asthama Thuốc trùng lặp Hai loại thuốc có chứa Paracetamol ADR ngăn chặn thay điều trị Kê đơn thuốc điều trị ho người bệnh ho thuốc ACEi Chỉ định chưa hợp lý Khơng có danh mục bệnh viện Kê biệt dược danh mục thuốc bệnh viện Khơng phù hợp với khuyến cáo điều trị Thuốc kháng Histamine kê để điều trị ngứa bilirubin tăng tắc mật Thuốc khác có hiệu tốn Thuốc bị chống định Người bệnh bị hen kê đơn thuốc BB Chỉ định thiếu Chỉ định chưa điều trị Người bệnh bị hạ kali máu mà không kê đơn với thực phẩm bổ sung kali Thiếu phối hợp hiệp lực Chỉ có kháng sinh Beta-lactam kê đơn mà khơng có Aminoglycoside trường hợp nhiễm trùng nặng Người bệnh không cho trước thuốc Người bệnh dùng Methotrexate không kê Acid folinicin để tránh ADR Methotrexate Liều dùng Liều thấp Không phù hợp theo khuyến cáo liều lượng cho người bệnh nói chung người bệnh đặc biệt Liều cao 25 Cách dùng thuốc Thiếu lưu ý đặc biệt dùng thuốc Nghiền, bẻ thuốc có dạng bào chế đặc biệt Đường dùng/dạng thuốc không phù hợp Kê thuốc dạng uống cho người bệnh bị nôn Thời gian dùng không phù hợp Kê đơn thuốc kháng sinh tuần để ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật Thời điểm dùng không phù hợp (so với bữa ăn với loại thuốc khác) Uống Hydrocortison vào bữa tối Uống đồng thời Sulcrafat Cimetidin với bệnh viêm loét dày ADR ADR Thuốc gây ADR liều thơng thường NSAID gây lt dày Độc tính Quá liều gây biểu độc tính Ví dụ Paracetamol dùng liều gây hoại tử gan Dị ứng Thuốc gây dị ứng không liên quan đến liều lượng Sốc phản vệ thuốc NSAID Tương tác thuốc Tương tác thuốc – thuốc NSAID kết hợp với Steroid làm tăng nguy xuất huyết tiêu hoá Tương tác thuốc – thực phẩm/đồ uống Bắp cải, súp lơ (chứa Vitamin K) ức chế tác dụng thuốc chống đông máu đường uống Tương tác thuốc – thử nghiệm Cephalosporin hệ gây dương tính giả xét nghiệm Coombs Theo dõi điều trị Người bệnh khơng theo dõi phù hợp đầy đủ Ví dụ: Không theo dõi nồng độ kali máu sau dùng Furosemid 26 1.2.3 Một số vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp Hướng dẫn thực thành dược lâm sàng điều trị THA Bộ Y tế đề cập đến 07 vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc người bệnh THA, sở giúp DSLS thực hành tốt; sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu Mơ tả đặc điểm vấn đề trình bày Bảng 1.12 (Nguồn: Bộ Y tế 19) Bảng 1.12 Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc người bệnh tăng huyết áp Vấn đề liên quan đến Ví dụ sử dụng thuốc Khơng kiểm sốt HA mức tối ưu không thay đổi lối Không tuân thủ sống liều thuốc hạ áp chưa đủ Người bệnh khơng dùng thuốc chi phí cao Thuốc khơng cần thiết Liệu pháp phối hợp (ví dụ: dùng hai thuốc ACEi) Đơn trị liệu không kiểm soát HA mức tối ưu Cần bổ sung thuốc Người bệnh bị ĐTĐ albumin niệu không dùng ACEi ARB để kiểm soát HA Đơn trị liệu Thuốc không hiệu Thuốc hạ áp thử nghiệm đầy đủ khơng có đáp ứng lâm sàng Sử dụng liều thấp so với liều khuyến cáo, khơng kiểm Liều thấp sốt HA mức tối ưu Người bệnh bị hạ HA tư Liều cao Người bệnh bị nhịp tim chậm với CB ADR Ho ACEi 27 1.3 VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG ĐỐI VỚI CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 1.3.1 Vai trò dược sĩ lâm sàng vấn đề liên quan đến thuốc Hiện nay, hoạt động chăm sóc dược quan tâm phát triển nhằm tối ưu hoá việc sử dụng thuốc nâng cao vai trò DSLS sở thực hành Hoạt động chăm sóc dược với cốt lõi đặt người bệnh làm trung tâm, nhân viên y tế chịu trách nhiệm đáp ứng nhu cầu liên quan đến thuốc người bệnh phải đảm bảo hồn thành trách nhiệm Trong đó, DSLS có trách nhiệm xác định vấn đề liên quan đến điều trị thuốc người bệnh Theo Hướng dẫn Thông tư số 31/2012/TT-BYT, đề cập đến 14 nhiệm vụ chung DSLS sở khám chữa bệnh Một số nhiệm vụ kể đến DSLS thực vai trị phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc; thơng tin thuốc cho nhân viên y tế người bệnh; cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho cán y tế; tham gia tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc; theo dõi báo cáo ADR thuốc, v.v 19 Việc xuất DRPs người bệnh làm giảm hiệu điều trị, kéo dài tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong Đồng thời cịn gia tăng thêm chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho hệ thống y tế DRPs xảy thời điểm sử dụng thuốc, từ BS, DS, điều dưỡng người bệnh Chính vậy, việc phối hợp chặt chẽ từ nhân viên y tế người bệnh giúp phòng ngừa hạn chế DRPs xảy Bên cạnh đó, việc xác định, đánh giá quản lý DRPs sở chăm sóc dược trung tâm thực hành lâm sàng 52 Sự can thiệp DSLS có vai trò quan trọng giúp tăng hiệu điều trị bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, giảm chi phí sử dụng thuốc Nghiên cứu Harrison cộng DRPs người bệnh THA suy tim chứng minh DSLS có vai trị quan trọng việc chăm sóc người bệnh mắc bệnh tim mạch, với tỷ lệ 70,6% can thiệp dược BS chấp nhận đề xuất giải 53 Một nghiên cứu khác Movva cộng Ấn độ khẳng định vai trò DSLS việc xác định đẩy lùi DRPs, với 98% đề xuất chấp thuận để gỉải DRPs 54 28 1.3.2 Cách thức phát xác nhận vấn đề liên quan đến thuốc 1.3.2.1 Cách xác định can thiệp vấn đề liên quan đến thuốc kê đơn Để xác định DRPs, DSLS so sánh đối chiếu dựa hướng dẫn khuyến cáo hành tuỳ thuộc vào sở điều trị hay quốc gia Các DRPs kê đơn kể đến định chưa phù hợp với chẩn đoán, định không cần thiết, định không phù hợp với tình trạng người bệnh, khơng phù hợp liều dùng, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng thuốc, thuốc có chống định người bệnh, thuốc kê có tương tác chống định 19 Các khuyến cáo sử dụng để đối chiếu nghiên cứu DRPs như: - Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc 55,56 - Khuyến cáo điều trị quốc gia hay sở y tế 17,30 - Các nguồn tra cứu bệnh, thông tin thuốc, tương tác thuốc như: eMC, Uptodate®, Lexicomp®, Drugs.com, Medscape 14,55,57,58 Việc kê đơn không phù hợp DSLS phát can thiệp kịp thời Nếu phát có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, DSLS trao đổi lại với BS điều trị để tối ưu hoá dùng thuốc Đây nhiệm vụ quan trọng thường xuyên khoa lâm sàng, đảm bảo hiệu thực hành chăm sóc dược đối tượng người bệnh Theo nghiên cứu Lê Trần Thanh Vy, số đề nghị can thiệp xử lý DRPs kê đơn bao gồm: can thiệp cách trao đổi trực tiếp, can thiệp qua họp, can thiệp văn can thiệp cảnh báo phần mềm kê đơn Trong đó, can thiệp cách trao đổi trực tiếp hình thức đơn giản, nhanh chóng hiệu 56 1.3.2.2 Cách xác định can thiệp vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh Trong hoạt động dược lâm sàng sở thực hành, DSLS có nhiệm vụ đánh giá sử dụng thuốc người bệnh Các hoạt động bày bao gồm phát xử trí ADR, đánh giá tuân thủ điều trị người bệnh, hiểu biết người bệnh thuốc, phát sai sót sử dụng thuốc 19 Nghiên cứu Farha cộng DRPs tuân thủ dùng thuốc, kiến thức thuốc người bệnh DRPs liên quan đến hiệu 29 điều trị ảnh hưởng đến việc kiểm sốt HA người bệnh THA, từ cần có kế hoạch can thiệp phù hợp 17 Một nghiên cứu khác Huri cộng Malaysia DRPs thiếu kiến thức bệnh chiếm tỷ lệ lớn (26%) đồng thời xác định xuất ADR 25 người bệnh, vai trò DSLS khuyến cáo mạnh mẽ 14 Các can thiệp DSLS người bệnh tư vấn tuân thủ dùng thuốc, tư vấn thay đổi lối sống, chế độ ăn uống, cung cấp kiến thức bệnh, tư vấn số tác dụng không mong muốn gặp phải Từ đó, DSLS lập kế hoạch chăm sóc dược nhằm theo dõi điều trị, sử dụng thuốc tối ưu, nâng cao hiệu điều trị người bệnh 1.3.2.3 Chấp thuận vấn đề liên quan đến thuốc Khi DRPs DSLS xác định, sau thẩm định chấp thuận hội đồng chuyên gia bao gồm BS chuyên khoa chuyên gia dược lâm sàng Thông qua thảo luận trao đổi họp, chuyên gia đưa ý kiến đồng ý không đồng ý DRPs Cuối cùng, DRPs chấp thuận phân nhóm từ có kế hoạch can thiệp dược phù hợp 56 Một số can thiệp dược kể đến chọn lựa thuốc: ngừng thuốc, bổ sung thuốc, thay thuốc; liều dùng: tăng liều, giảm liều; theo dõi: tối ưu cách dùng, tối ưu hoá q trình theo dõi người bệnh 51 1.3.3 Vai trị dược sĩ lâm sàng quản lý bệnh tăng huyết áp Vai trò DSLS việc phát xử trí DRPs dựa Hướng dẫn thực thành dược lâm sàng điều trị THA Bộ Y tế, DSLS có nhiệm vụ sau 19: (1) Đánh giá hợp lý việc sử dụng thuốc điều trị THA DSLS sẽ: - Kiểm tra tính hợp lý thuốc so với định + Nếu người bệnh có chẩn đốn THA thuốc kê khơng phải thuốc điều trị THA, DSLS thông báo lại cho BS để làm rõ tính xác định bổ sung thuốc điều trị THA + Nếu khơng có chẩn đoán THA người bệnh kê thuốc điều trị THA, DSLS thông báo lại cho BS để bỏ thuốc kê bổ sung định (nếu có) 30 + Nếu người bệnh có chẩn đoán THA, thuốc kê thuốc điều trị THA có hợp lý thuốc so với định - Kiểm tra chống định thận trọng thuốc điều trị THA - Đánh giá lựa chọn thuốc điều trị THA số tình lâm sàng - Kiểm tra, tư vấn ADR - Kiểm tra tương tác thuốc + Nếu có tương tác thuốc mức độ chống định, DS cần thông báo lại cho BS để thay đổi thuốc + Nếu có tương tác thuốc cần hiệu chỉnh liều, DS thơng báo lại cho BS để chỉnh liều thuốc + Nếu có tương tác thuốc khác, cần có tư vấn cho người bệnh sau phát thuốc - Đánh giá mức độ phù hợp liều dùng: Kiểm tra liều dùng thuốc kê phạm vi liều thông thường theo khuyến cáo Nếu thuốc kê có liều dùng vượt liều tối đa, DSLS thông báo cho BS biết để có điều chỉnh hợp lý (2) DSLS trao đổi can thiệp dược với BS giới thiệu người bệnh đến BS (nếu cần) có vấn đề liên quan dùng thuốc cần trao đổi lại với BS DS ghi chép lại can thiệp dược Đồng thời, DSLS cịn có nhiệm vụ lập kế hoạch điều trị cho người bệnh THA, hoạt động Bộ Y tế khuyến cáo bao gồm: xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị, giáo dục tư vấn cho người bệnh 19 Trong đó, xác định mục tiêu điều trị yếu tố then chốt làm bàn đạp để xây dựng kế hoạch chăm sóc dược tối ưu Giáo dục tư vấn cho người bệnh đóng vai trị quan trọng điều trị THA Một số hoạt động DSLS tư vấn cho người bệnh chẳng hạn mục tiêu điều trị bệnh, cách dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn uống, luyện tập thể dục, cách đo HA nhà, v.v 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU KHẢO SÁT VỀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 31 Bảng 1.13 Một số nghiên cứu vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp Tác giả (Năm) Đối tượng nghiên cứu (Cỡ mẫu) Kusumawardani Người bệnh LA cộng THA điều trị 18 (2020) ngoại trú bệnh viện quận Koja, Jakarta, Indonesia, từ tháng đến tháng 4/2019 (114) Abu Farha Người bệnh cộng THA điều trị 17 (2016) ngoại trú bệnh viện Đại học Jordan, thời gian nghiên cứu vòng tháng (200) Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp tiến hành Kết nghiên cứu Khảo sát phân tích DRPs, tập trung vào hiệu điều trị thuốc ADR Nghiên cứu cắt ngang mô tả Dữ liệu thu thập từ hồ sơ y tế, đơn thuốc hồ sơ từ điều dưỡng để phân tích Sử dụng PCNE V6.02 để phân loại DRPs Phân tích tỷ lệ DRPs người bệnh THA Đánh giá mối liên hệ DRPs việc kiểm soát HA người bệnh Nghiên cứu cắt ngang mô tả Lấy mẫu thuận tiện, thu thập hồ sơ liệu từ người bệnh Sự tuân thủ kiến thức người bệnh thực bảng câu hỏi tự xây dựng Phân loại DRPs cách sử dụng hệ thống phân loại AbuRuz cộng 57% người bệnh ngoại trú phát có DRPs liên quan đến hiệu điều trị khơng tối ưu ADR Các ngun nhân liệt kê thuốc không phù hợp (94,14%), lựa chọn liều lượng (2,86%), kê đơn thuốc mức mà khơng có định rõ ràng Bên cạnh tương tác thuốc xảy cao (62,14%) Đồng thời khẳng định vai trò DSLS cần ưu tiên để ngăn ngừa giải DRPs Số DRPs trung bình 6,31 ± 2,63 48,5% người bệnh bị THA khơng kiểm sốt Các DRPs xác định có ảnh hưởng đến việc kiểm sốt HA bao gồm: thiếu kiến thức, thiếu tuân thủ, hiệu điều trị Trong yếu tố xác định trước tuân thủ thuốc, hiệu thuốc theo dõi thêm có liên quan đáng kể đến việc kiểm soát HA (p ≤ 0,05) 32 Abu Farha Người bệnh cộng THA điều trị 10 (2016) ngoại trú bệnh viện Đại học Jordan, thời gian nghiên cứu vòng tháng (200) Xác định ảnh hưởng loại DRPs lên chất lượng sống người bệnh THA Nghiên cứu cắt ngang mô tả Lấy mẫu thuận tiện, thu thập hồ sơ liệu từ người bệnh Sử dụng hệ thống phân loại Farha cộng để phân loại DRPs Đánh giá chất lượng sống người bệnh thang điểm RAND-12 Zaman Huri Người bệnh cộng ĐTĐ tuýp 14 (2013) kèm THA bệnh viện Malaysia từ tháng 01/2009 đến 12/2011 (200) Phân tích DRPs xác định yếu tố ảnh hưởng đến DRPs nhóm người bệnh ĐTĐ tuýp + THA Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu Sử dụng PCNE V5.01 để phân loại DRPs Dữ liệu người bệnh thu thập DSLS Số DRPs trung bình 5,1 ± 2,3 Trong số loại DRPs, không tuân thủ thuốc, thay đổi lối sống kiến thức thuốc không đầy đủ yếu tố dự báo chất lượng sống RAND-12 (p = 65 tuổi 100 80 60 40 20 RLLM Bệnh mạch ĐTĐ tuýp Trào ngược vành dày thực quản Suy tim Loãng Bệnh thận xương, thiếu mạn xương Bệnh gan Biểu đồ 3.4 Số lượng bệnh mắc kèm phổ biến theo nhóm tuổi Nhận xét: RLLM bệnh mắc kèm phổ biến nhóm nghiên cứu, với 189 người bệnh Đứng thứ hai thứ ba bệnh mạch vành với 82 người bệnh ĐTĐ tuýp với 43 người bệnh Bệnh mạch vành suy tim nhóm người bệnh cao tuổi có số lượng cao hẳn so với nhóm 65 tuổi 3.1.1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng đơn Sau thu thập liệu đặc điểm nhân học đặc điểm lâm sàng, DS tiếp tục khai thác đặc điểm thuốc người bệnh sử dụng đơn thuốc ngoại trú Tỷ lệ người bệnh sử dụng < thuốc từ thuốc trở lên thể Biểu đồ 3.5 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 49% 51% < thuốc >= thuốc Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ người bệnh sử dụng < thuốc từ thuốc trở lên Nhận xét: Số lượng thuốc trung bình người bệnh THA sử dụng 4,8 ± 1,2 (± độ lệch chuẩn) với thuốc nhiều 10 thuốc Trong tỷ lệ người bệnh sử dụng thuốc từ thuốc trở lên có tỷ lệ xấp xỉ Đối với tình hình sử dụng thuốc điều trị THA người bệnh, số thuốc điều trị THA trung bình ± độ lệch chuẩn 2,5 ± 0,8; thấp thuốc cao thuốc Trong đó, người bệnh điều trị phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ cao với 39,9% Theo sau phối hợp thuốc chiếm 34,9%, đơn trị liệu với tỷ lệ 13,4 % Cơ cấu sử dụng thuốc điều trị THA nhóm NB nghiên cứu trình bày Bảng 3.3 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 Bảng 3.3 Cơ cấu sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm nghiên cứu Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị Tần suất tăng huyết áp (N=238) Số thuốc điều trị THA (trung bình ± độ lệch chuẩn) Tỷ lệ (%) 2,5 ± 0,8 Đơn trị liệu 32 13,4 v ARB 15 6,3 v CCB 3,4 v BB 3,8 95 39,9 v ARB + CCB 41 17,2 v ARB + BB 33 13,9 v ARB + LT 2,5 v CCB + BB 2,5 v CCB + ACEi 2,1 v BB + LT 0,8 v CCB + LT 0,8 Phối hợp thuốc 83 34,9 v ARB + CCB + BB 47 19,7 v ARB + CCB + LT 12 5,0 v ARB + BB + LT 10 4,2 v CCB + BB + ACEi 2,5 v CCB + BB + LT 1,3 Phối hợp thuốc Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 v BB + LT quai + LT tiết kiệm kali & kháng aldosteron v ACEi + CCB + LT Phối hợp thuốc v ARB + BB + CCB + LT v ARB + BB + LT quai + LT tiết kiệm kali & kháng aldosteron v ACEi + BB + CCB + LT v ACEi + BB + LT quai + LT tiết kiệm kali & kháng aldosteron Phối hợp thuốc v ARB + BB + CCB + LT quai + LT tiết kiệm kali & kháng aldosteron 1,3 0,8 27 11,3 22 9,2 0,8 0,8 0,4 0,4 0,4 Nhận xét: 13,4% người bệnh sử dụng liệu pháp đơn trị, ARB thuốc sử dụng phổ biến ARB + CCB lựa chọn phổ biến phối hợp thuốc với tỷ lệ 17,2% Có người bệnh điều trị kết hợp thuốc Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 60 3.1.2 Các vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp Có tất 355 DRPs số 238 người bệnh THA điều trị ngoại trú, tỷ lệ người bệnh có DRP 85,3% Đặc điểm chung DRPs người bệnh THA ngoại trú thể Bảng 3.4 3.1.2.1 Đặc điểm chung vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp Bảng 3.4 Đặc điểm chung vấn đề liên quan đến thuốc Đặc điểm chung DRPs Số người bệnh (N=238) Tỷ lệ (%) Tổng số DRPs người bệnh THA 355 Số người bệnh THA có DRP 203 85,3 Số người bệnh THA khơng có DRPs 35 14,7 Số người bệnh THA có DRP 109 45,8 Số DRPs trung bình NB 1,5 ± 1,1 (Trung bình ± độ lệch chuẩn) Nhận xét: Số DRPs tìm thấy 238 người bệnh THA ngoại trú 355, với DRPs thấp DRP cao DRPs Trong đó, số DRPs từ đến có 94 người bệnh, chiếm 39,5% Trung bình số DRPs người bệnh 1,5 ± 1,1 (± độ lệch chuẩn) 3.1.2.2 Đặc điểm vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh tăng huyết áp Đặc điểm nhóm DRPs người bệnh THA thể Bảng 3.5 Và mô tả cụ thể đặc điểm DRPs xuất người bệnh trình bày Phụ lục Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 61 Bảng 3.5 Đặc điểm vấn đề liên quan đến thuốc người bệnh Đặc điểm DRPs Chỉ định không cần thiết Tần suất (N=355) Tỷ lệ (%) 2,5 v Khơng có chẩn đốn 1,7 v Thuốc trùng lặp 0,8 Chỉ định chưa hợp lý 76 21,4 v Không phù hợp với khuyến cáo điều trị 73 20,6 v Thuốc bị chống định 0,8 75 21,1 v Thiếu phối hợp hiệp lực 58 16,3 v Chẩn đoán chưa điều trị 17 4,8 16 4,5 v Liều thấp so với khuyến cáo 12 3,3 v Liều thấp chưa kiểm soát HA 1,2 v Liều cao so với khuyến cáo 0,0 152 42,8 v Thời điểm dùng thuốc không phù hợp 69 19,4 v Thiếu lưu ý đặc biệt dùng thuốc 48 13,5 v Số lần dùng thuốc ngày không phù hợp 35 9,9 ADR 10 2,8 Tương tác thuốc – thuốc 17 4,8 v Tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng 16 4,5 v Tương tác thuốc chống định phối hợp 0,3 355 100 Chỉ định thiếu Liều dùng Cách dùng thuốc TỔNG Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 Nhận xét: Cách dùng thuốc nhóm DRPs phổ biến với tỷ lệ 42,8%, theo sau định chưa hợp lý định thiếu, 21,4% 21,1% Bên cạnh đó, DRPs liều cao so với khuyến cáo chưa ghi nhận trường hợp 3.1.2.3 Đặc điểm nhóm vấn đề liên quan đến thuốc Đặc điểm nhóm DRPs người bệnh THA thể từ Bảng 3.6 đến Bảng 3.12 mô tả cụ thể Phụ lục Bisoprolol hoạt chất có tần suất xuất DRPs cao 76, DRPs định chưa hợp lý cách dùng thuốc Bảng 3.6 Đặc điểm DRPs định không cần thiết STT Tên hoạt chất/nhóm hoạt chất Khơng có chẩn đốn Thuốc điều trị ĐTĐ tuýp (Gliclazid, Metformin, Acarbose) Tần suất Tỷ lệ (%) (N=355) 1,7 0,8 Amitriptylin 0,3 Bidiferon (Iron + Folic acid) 0,3 Trimetazidin MR 0,3 Thuốc trùng lặp 0,8 Telmisartan 0,3 Spironolacton 0,3 Furosemid 0,3 TỔNG 2,5 Nhận xét: Tỷ lệ hoạt chất nhóm khơng có chẩn đốn chiếm 1,7%; nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp định người bệnh mà khơng có chẩn đốn chiếm tỷ lệ cao với 0,8% Nhóm hoạt chất trùng lặp chiếm tỷ lệ thấp, có trường hợp định trùng lặp thuốc Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 63 DRPs định chưa hợp lý chiếm tỷ lệ đứng thứ hai (21,4%) sau cách dùng thuốc nhóm nghiên cứu chúng tơi Đặc điểm nhóm trình bày Bảng 3.7 Bảng 3.7 Đặc điểm DRPs định chưa hợp lý STT Tên hoạt chất nhóm hoạt chất Tần suất Tỷ lệ (%) (N=355) Không phù hợp với khuyến cáo điều trị 73 20,6 BB (Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol) 64 18,0 Bệnh mạch vành mà không định BB CCB 0,8 Nicorandil 1,8 Thuốc bị chống định 0,8 Celecoxib 0,6 Atorvastatin 0,3 TỔNG 76 21,4 Nhận xét: Trong định chưa hợp lý, nhóm khơng phù hợp với khuyến cáo điều trị có tỷ lệ tương đối cao 20,6% Trong nhóm hoạt chất BB (Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol) có tỷ lệ trội 18,0%; hoạt chất xuất phần lớn nhóm Bisoprolol Nhóm hoạt chất BB định cho người bệnh khơng có chẩn đoán đặc biệt đau thắt ngực, suy tim, sau nhồi máu tim, kiểm soát tần số nhịp tim phụ nữ có thai Thuốc bị chống định sử dụng nhóm nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp (0,44%) Theo sau DRPs định chưa hợp lý nhóm DRPs định thiếu, với tỷ lệ xấp xỉ gần 21,1% Đặc điểm DRPs định thiếu thể Bảng 3.8 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 64 Bảng 3.8 Đặc điểm DRPs định thiếu STT Tên hoạt chất nhóm hoạt chất Tần suất (N=355) Tỷ lệ (%) Chẩn đoán chưa điều trị 17 4,8 2,5 1,1 Nhóm thuốc điều trị RLLM (Ví dụ: Statin) Nhóm thuốc điều trị trào ngược dày – thực quản (Ví dụ: PPI) Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 0,6 Nhóm thuốc điều trị rối loạn giấc ngủ 0,3 Nhóm thuốc điều trị thiếu máu 0,3 58 16,3 21 5,9 Thiếu phối hợp hiệp lực Thiếu SGLT – 2i người bệnh mắc bệnh tim mạch + ĐTĐ tuýp Đơn trị liệu chưa kiểm soát HA 20 5,6 Thiếu SGLT – 2i suy tim EF giảm 10 2,8 Thiếu Statin dự phòng thứ phát biến cố tim mạch 1,4 10 Thiếu ARNi/ARB/ACEi suy tim EF giảm 0,3 0,3 75 21,1 11 Thiếu kháng kết tập tiểu cầu dự phòng thứ phát biến cố tim mạch TỔNG Nhận xét: Thiếu phối hợp hiệp lực (16,3%) có tỷ lệ cao gấp ba lần so với chẩn đoán chưa điều trị (4,8%) Trong đó, nhóm SGLT – 2i chưa định có tần suất lớn nhất, 21 người bệnh có ĐTĐ tuýp với bệnh tim mạch mắc kèm 10 người bệnh mắc suy tim EF giảm Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 Chúng tơi ghi nhận 16 DRPs liều dùng người bệnh THA, chiếm chủ yếu liều thấp so với khuyến cáo Đặc điểm nhóm DRPs liều dùng thể Bảng 3.9 Bảng 3.9 Đặc điểm DRPs liều dùng STT Tên hoạt chất nhóm hoạt chất Tần suất (N=355) Tỷ lệ (%) Liều cao so với khuyến cáo 0,0 Liều thấp so với khuyến cáo 12 3,3 Losartan 25 mg 1,4 Metformin 500 mg 0,8 Candesartan mg 0,6 Carvedilol 3,125 mg 0,3 Atorvastatin 5mg 0,3 Liều thấp chưa kiểm soát HA 1,2 Amlodipin 2,5 mg/perindopril 3,5 mg 0,6 Indapamid 0,625 mg/perindopril mg 0,6 TỔNG 16 4,5 Nhận xét: Trong nhóm DRPs liều dùng, liều thấp so với khuyến cáo dùng người bệnh THA chiếm tỷ lệ 2,8%; đó, losartan hoạt chất với tỷ lệ cao 1,4% Sử dụng liều thấp chưa kiểm soát HA ghi nhận DRPs, với thuốc nhóm amlodipin/perindopril, indapamid/perindopril DRPs cách dùng thuốc thể Bảng 3.10 Cách dùng thuốc nhóm DRPs chiếm tỷ lệ cao nhóm nghiên cứu, với 42,8% Chưa hướng dẫn hướng dẫn sai cách dùng thuốc, số lần dùng thuốc ngày chưa phù hợp ghi nhận DRPs Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 Bảng 3.10 Đặc điểm DRPs cách dùng thuốc STT Tên hoạt chất nhóm hoạt chất Tần suất (N=355) Tỷ lệ (%) Thiếu lưu ý đặc biệt dùng thuốc Felodipin 48 13,5 26 7,3 22 6,2 Thời điểm dùng thuốc không phù hợp Metformin 69 19,4 23 6,5 Ivabradin 14 3,9 Lercanidipin 12 3,4 PPI (Omeprazol, Esomeprazol) 10 2,8 Aspirin 2,5 Bisoprolol 0,3 Số lần dùng thuốc ngày không phù hợp Bisoprolol 35 9,9 15 4,2 10 Amlodipin 2,3 11 Telmisartan 2,0 12 Lercanidipin 1,4 152 42,8 Nifedipin LA TỔNG Nhận xét: Thời điểm dùng thuốc khơng phù hợp có tỷ lệ cao 19,4%, với Metformin hoạt chất trội chiếm 6,5% Trong đó, số lần dùng thuốc ngày không phù hợp thiếu lưu ý đặc biệt dùng thuốc có tỷ lệ 9,9% 13,5% Bisoprolol hoạt chất có số lần dùng thuốc ngày không phù hợp với khuyến cáo tìm thấy người bệnh nhiều nhất, với 4,2% Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 Thơng qua vấn người bệnh THA, có 10 ADR thuốc báo cáo Tất 10 trường hợp bị ho khan sử dụng ACEi Đặc điểm DRPs ADR xảy người bệnh thể Bảng 3.11 Bảng 3.11 Đặc điểm DRPs phản ứng có hại thuốc Tần suất STT ADR Tên hoạt chất Ho khan Enalapril 1,4 Ho khan Lisinopril 1,1 Ho khan Perindopril 0,3 10 2,8 TỔNG (N=355) Tỷ lệ (%) Nhận xét: Trong số 238 người bệnh THA, có 10 người bệnh bị ho khan sử dụng thuốc nhóm ACEi, với hai hoạt chất xấp xỉ Enalapril Lisinopril Đặc điểm nhóm DRPs tương tác thuốc nghiêm trọng chống định phối hợp trình bày Bảng 3.12 Có 17 tương tác thuốc người bệnh THA xác định Bảng 3.12 Đặc điểm DRPs tương tác thuốc - thuốc STT Tương tác thuốc – thuốc Tần suất (N=355) Tỷ lệ (%) Tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng 16 4,5 Spironolactone - losartan 1,1 Spironolactone - lisinopril 1,1 Clopidogrel - omeprazole 1,1 Spironolactone - valsartan 0,3 Clopidogrel - esomeprazole 0,3 Clopidogrel - rabeprazole 0,3 Perindopril - allopurinol 0,3 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 Tương tác thuốc chống định phối hợp 0,3 Diltiazem - ivabradine 0,3 TỔNG 17 4,8 Nhận xét: Tương tác chống định phối hợp Diltiazem – ivabradine tìm thấy người bệnh 3.1.3 Khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề liên quan đến thuốc 3.1.3.1 Phân tích mơ hình hồi quy logistic nhị phân đơn biến Để xác định yếu tố có khả dự báo DRPs, tiến hành khảo sát riêng lẻ biến độc lập như: nhóm tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, số lượng thuốc sử dụng, nghề nghiệp, BHYT, số lượng thuốc HA, kiểm soát HA thời gian mắc THA với biến phụ thuộc DRPs (Có/Khơng); phân tích logistic nhị phân đơn biến, phương pháp đưa biến Enter, với số Odd (COR) khoảng tin cậy (Cl) 95% Kết trình bày Bảng 3.13 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 Bảng 3.13 Kết phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố ảnh hưởng DRPs Các yếu tố Khơng Có (Biến độc lập) (N=35) (N=203) n; (%) n; (%) COR 95 % Cl Giá trị (COR) p Giới tính Nam 18 (15,4%) 99 (84,6%) Nữ 17 (14,0%) 104 (86,0%) 1,112 < 65 tuổi 25 (19,7%) 102 (80,3%) ³ 65 tuổi 10 (9,0%) 101 (91,0%) 2,475 < thuốc 23 (19,0%) 98 (81%) ³ thuốc 12 (10,3%) 105 (89,7%) 2,054 Không (35,3%) 11 (64,7%) Có 29 (13,1%) 192 (86,9%) 3,611 Nội trợ 12 (13,5%) 77 (86,5%) Nhân viên 13 (22,4%) 45 (77,6%) Nghỉ hưu 10 (11,0%) Khơng Có 0,543 – 2,280 0,771 1,131 – 5,418 0,023* 0,970 – 4,349 0,06 1,24 – 10,514 0,019* 0,539 0,227 – 1,283 0,163 81 (89,0%) 1,262 0,516 – 3,090 0,610 16 (14%) 98 (86%) 19 (15,3%) 105 (84,7%) 0,902 0,439 – 1,853 0,779 Nhóm tuổi Số lượng thuốc Bệnh mắc kèm Nghề nghiệp Kiểm soát HA Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 Số lượng thuốc điều trị THA thuốc (6,3%) 30 (93,8%) ³ thuốc 33 (16,0%) 173 (84,0%) 0,349 < năm 15 (24,2%) 47 (75,8%) Từ – 10 năm 17 (10,7%) 142 (89,3%) Từ 11 – 30 năm (17,6%) Khơng Có 0,080 – 1,534 0,164 2,666 1,236 – 5,750 0,12 14 (82,4%) 1,489 0,376 – 5,895 0,57 (0%) (100%) 35 (15,1%) 197 (84,9%) 0,000 0,000 – 0,999 Thời gian mắc THA BHYT *p < 0,05, số Odd (COR) Nhận xét: Qua mơ hình logistic đơn biến, kết cho thấy có hai yếu tố có liên quan đến xuất DRPs tuổi bệnh mắc kèm, với p 0,023 0,019; có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Biện giải sau: - Người bệnh có bệnh mắc kèm có khả xuất DRPs cao gấp 3,611 lần người bệnh khơng có bệnh mắc kèm - Người bệnh có độ tuổi ³ 65 tuổi có khả xuất DRPs cao gấp 2,475 lần người bệnh < 65 tuổi 3.1.3.2 Phân tích mơ hình hồi quy logistic nhị phân đa biến Sau phân tích yếu tố ảnh hưởng đến nguy gặp phải DRPs, ghi nhận có yếu tố liên quan đến DRPs tuổi bệnh mắc kèm (p < 0,05) Các yếu tố tiếp tục phân tích hồi quy nhị phân logistic đa biến, kết thể Bảng 3.14 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 Bảng 3.14 Kết phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố ảnh hưởng Các yếu tố DRPs (Biến độc Khơng Có lập) (n; %) (n; %) COR (95 % Cl) p AOR (95 % Cl) p Nhóm tuổi < 65 tuổi (25; 19,7) (102; 80,3) 1 ³ 65 tuổi (10; 9,0) (101; 91,0) 2,475 2,325* (1,131-5,418) 0,023 (1,053-5,132) 0,037 Bệnh mắc kèm Khơng (6; 35,3) (11; 64,7) 1 Có (29; (13,1) (192; 86,9) 3,611 3,214* (1,24-10,514) 0,019 (1,084-9,524) 0,035 *AOR (adjusted odds ratio): Chỉ số Odd hiệu chỉnh Nhận xét: Kết phân tích logistic đa biến cho thấy: hai yếu tố tuổi bệnh mắc kèm có ảnh hưởng đến nguy xuất DRPs, với p 0,037 0,035 (p < 0,05), có ý nghĩa thống kê Sau phân tích hồi quy logistic đa biến, với số AOR hiệu chỉnh, kết biện giải sau: - Người bệnh có bệnh mắc kèm có khả xuất DRPs cao gấp 3,214 lần người bệnh khơng có bệnh mắc kèm - Người bệnh có độ tuổi ³ 65 tuổi có khả xuất DRPs cao gấp 2,325 lần người bệnh < 65 tuổi 72 3.2 CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG LÊN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 3.2.1 Đề xuất can thiệp dược sĩ lâm sàng lên vấn đề liên quan đến thuốc Tổng cộng có 341 đề xuất can thiệp DSLS đến BS để giải DRPs xác định Những đề xuất DSLS theo DRPs trình bày Phụ lục Số lượng đề xuất DSLS thể Biểu đồ 3.6 mô tả cụ thể đề xuất Bảng 3.15 Tối ưu cách dùng thuốc 145 Bổ sung thuốc 77 Thay thuốc 67 Tối ưu trình theo dõi 26 Tăng liều 16 Ngừng thuốc Giảm liều 50 100 150 Số lượng đề xuất (N=341) Biểu đồ 3.6 Số lượng đề xuất dược sĩ lâm sàng 200 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 Bảng 3.15 Mơ tả đề xuất can thiệp dược Nhóm DRPs Chỉ định khơng cần Đề xuất Ngừng thuốc thiết Ví dụ - Người bệnh khơng chẩn đốn ĐTĐ kê metformin, nên ngừng sử dụng thuốc metformin - Người bệnh sử dụng hai biệt dược trùng hoạt chất telmisartan, nên ngừng sử dụng biệt Chỉ định chưa hợp lý Thay thuốc - Người bệnh khơng có tình trạng lâm sàng đặc biệt để sử dụng nhóm BB đau thắt ngực, suy tim, sau nhồi máu tim, kiểm soát tần số nhịp tim, phụ nữ có thai, nên thay BB nhóm thuốc khác Khuyến khích kết hợp hai thuốc Bổ sung thuốc - Người bệnh có bệnh mạch vành mạn có đau thắt ngực khơng kiểm sốt đầy đủ mà khơng dùng nhóm BB và/hoặc CCB, nên bổ sung thuốc BB và/hoặc CCB - Nicorandil khơng phải lựa chọn đầu tay người bệnh có hội chứng vành mạn, nên thêm thuốc BB và/hoặc CCB khơng có chống Tối ưu q định khơng thể dung nạp trình theo dõi - Theo dõi số men gan dùng Atorvastatin người bệnh bị tăng điều trị men gan Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 Chỉ định thiếu Bổ sung thuốc - Người bệnh chẩn đoán RLLM chưa định dùng thuốc điều trị, cần bổ sung thuốc (ví dụ: Atorvastatin 20 mg) - Người bệnh mắc ĐTĐ tuýp bệnh tim mạch (như bệnh mạch vành) chưa dùng SGLT – 2i, cần bổ sung thuốc SGTL – 2i (ví dụ: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) - Đơn trị liệu thuốc điều trị THA chưa kiểm soát HA người bệnh, nên phối hợp thuốc sớm - Bổ sung SGLT – 2i người bệnh mắc suy tim EF giảm (empagliflozin dapagliflozin) - Bổ sung statin dự phòng thứ phát biến cố tim mạch Liều dùng Tăng liều - Metformin sử dụng liều thấp so với khuyến cáo ngày, nên tăng liều metformin 500 mg x lần/ngày Giảm liều - Người bệnh THA có nguy tim mạch cao, sử dụng đơn trị liệu liều tối đa Amodipin 10 mg, nên giảm liều amlodipin thêm thuốc để phối hợp thuốc điều trị Cách dùng thuốc Tối ưu cách - Metformin nên dùng sau bữa ăn để tránh kích ứng dùng thuốc đường tiêu hoá Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 - Lercanidipin nên sử dụng trước ăn 30 phút để giảm tác dụng không mong muốn - PPI (Omeprazol, Esomeprazol) nên uống trước ăn 30 phút để đạt hiệu điều trị tốt - Bisoprolol khuyến cáo nên sử dụng lần/ngày - Telmisartan khuyến cáo nên sử dụng lần/ngày - Lercanidipin khuyến cáo nên sử dụng lần/ngày ADR Tối ưu - Theo dõi người bệnh gặp phải tác dụng không mong muốn ho khan trình theo dõi sử dụng ACEi điều trị Tương tác thuốc - Thay thuốc thuốc - Thay thuốc, tránh tương tác chống định Diltiazem – ivabradine làm chậm nhịp tim kéo dài khoảng QT Tối ưu - Theo dõi nồng độ kali máu, chức thận cặp tương tác trình theo dõi thuốc spironolacton – losartan/valsartan/lisinopril điều trị Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 76 Nhận xét: Số lần đề xuất can thiệp dược trung bình người bệnh 1,4 (độ lệch chuẩn: 1,0) Tối ưu cách dùng thuốc nhóm đề xuất phổ biến với 42,5%, tiếp đến bổ sung thuốc với 22,6%, thay thuốc với 19,6%, tối ưu trình theo dõi 7,6% 3.2.2 Sự chấp thuận chuyên gia đề xuất can thiệp dược Hơn 90% đề xuất DSLS chuyên gia chấp thuận, kết can thiệp dược trình bày Bảng 3.16 Bảng 3.16 Ý kiến chuyên gia đề xuất can thiệp dược Ý kiến chuyên gia Tần suất Tỷ lệ % (N=341) Đồng ý 310 90,9 Không đồng ý 1,8 Không xác định 25 7,3 Nhận xét: Hầu hết chuyên gia đồng ý đề xuất DSLS với tỷ lệ 90,9%, đó; 1,8% đề xuất khơng chấp nhận 7,3% đề xuất xác định Có đề xuất tăng liều khơng chun gia đồng ý, mô tả cụ thể đặc điểm đề xuất thể Bảng 3.17 Bảng 3.17 Đặc điểm đề xuất không chấp thuận chuyên gia STT Đề xuất dược sĩ Tần suất (N=341) Tỷ lệ % Tăng liều Amlodipin 2,5 mg/perindopril 3,5mg 0,6 Candesartan 4mg 0,6 Indapamid 0,625 mg/perindopril mg 0,6 TỔNG 1,8 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 77 Nhận xét: Các hoạt chất DSLS đề xuất tăng liều không đồng ý BS hầu hết thuốc điều trị THA, chiếm tỷ lệ 1,8% Khi trao đổi với chuyên gia, có 25 đề xuất DSLS xác định Mô tả đặc điểm đề xuất thể Bảng 3.18 Bảng 3.18 Đặc điểm đề xuất xác định STT Đề xuất dược sĩ Tần suất (N=341) Tỷ lệ % Tối ưu cách dùng thuốc Bisoprolol nên dùng lần/ngày 10 2,9 Telmisartan nên dùng lần/ngày 2,1 Lercanidipin nên dùng lần/ngày 1,5 Metformin 500 mg nên uống ngày lần 0,9 TỔNG 25 7,3 Tăng liều Nhận xét: Đề xuất tối ưu cách dùng thuốc chiếm phần lớn đề xuất xác định, chủ yếu đề xuất bisoprolol nên dùng ngày/lần Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 4.1.1 Đặc điểm chung người bệnh tăng huyết áp ngoại trú 4.1.1.1 Đặc điểm nhân học người bệnh tăng huyết áp ngoại trú Từ tháng 01/2022 đến tháng 03/2022, chọn 238 người bệnh THA điều trị ngoại trú Bệnh viện Nhân dân Gia Định tham gia vào nghiên cứu Theo kết mô tả đặc điểm chung người bệnh THA ngoại trú, giới tính người bệnh nam nữ khơng chênh lệch nhiều, với tỷ lệ nam nữ 49,2% 50,8% Điều tương đồng với kết nghiên cứu DRPs người bệnh THA Aliyu cộng sự, với nam 50,5% nữ 49,5% 59; Hussein cộng sự, tỷ lệ nữ nam 51,6% 48,4% 58 Bên cạnh đó, chúng tơi tìm thấy chênh lệch khơng nhiều tỷ lệ nam nữ nghiên cứu DRPs đối tượng người bệnh THA mắc kèm ĐTĐ tuýp nghiên cứu Huri cộng 51,5% nam 48,5% nữ 14 ; Ayele cộng 52,7% nữ 47,3% nam 29 Nghiên cứu Redzuan cộng DRPs người bệnh mắc THA với nhiều bệnh mắc kèm, tỷ lệ nam nữ gần xấp xỉ 30 Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giới tính khác người bệnh THA Chẳng hạn, nghiên cứu Farha cộng sự, tỷ lệ người bệnh nam thấp hơn, chiếm 39,5% 10,17 Tương tự, kết tỷ lệ nam giới mắc THA nghiên cứu Kusumawardani cộng 18, Abadir Hussen cộng 69 ; Fildza Huwaina Fathnin cộng 60 40,35%, 39,9% 24,1% Sự khác biệt đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu Từ năm 1940, tỷ lệ mắc THA nam giới cao nữ giới 70 Theo điều tra vào năm 1947, kết có khác tỷ lệ giới tính nam nữ với HA; cụ thể hơn, HA nam giới thường cao so với nữ giới 70,71 Nam giới thường sử dụng chất kích thích rượu bia hút thuốc lá, ăn uống khơng lành mạnh Họ thường quan tâm đến việc điều trị đạt mục tiêu kiểm soát HA nữ giới Tuy nhiên vào năm trở Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 lại đây, tỷ lệ nữ giới tham gia vào nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lại gia tăng; từ năm 1970 đến năm 2006 từ 9% lên đến 41%; đó, thử nghiệm THA cao chiếm 44% nữ giới chiếm 53% tổng số người bệnh mắc THA 72 Điều hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ người bệnh nữ cao người bệnh nam hai nhóm tuổi, bé 65 tuổi từ 65 tuổi trở lên Thêm vào đó, nữ giới từ 50 tuổi trở lên thời kỳ bước vào giai đoạn tiền mãn kinh mãn kinh, nữ giới mắc THA có xu hướng tăng nhanh cao nam giới Nguyên nhân yếu tố hormon Estrogen thay đổi, hệ thống miễn dịch giảm vai trò tế bào T, tăng cân, béo phì, lão hố 70,73,74 Các nghiên cứu sau nên tìm ngưỡng HA mục tiêu theo giới tính điều trị THA, góp phần giảm nguy mắc bệnh tim mạch 75 Độ tuổi trung bình người bệnh theo kết ghi nhận 63,5 (độ lệch chuẩn: 9,5), người bệnh THA có độ tuổi thấp 37 tuổi đến cao 88 tuổi Nhóm tuổi < 65 tuổi ³ 65 tuổi có tỷ lệ người bệnh THA 53,4% 46,6% Kết tương đồng với nghiên cứu DRPs khác người bệnh THA ngoại trú 14,30,58,76,77 Như vậy, lý giải THA bệnh phổ biến người trung niên người cao tuổi 78,79 Một số nguyên nhân THA dễ xảy người cao tuổi kể đến tăng độ nhạy với muối natri, xuất nhiều gốc tự do, thừa cân béo phì, thói quen ăn mặn, vận động thể lực, người bệnh có mắc kèm ĐTĐ tuýp 2, v.v Về đặc điểm nghề nghiệp, nhóm người bệnh nghỉ hưu chiếm tỷ lệ cao 38,2% nhân viên 24,4% chiếm tỷ lệ thấp Điều tương đồng với nghiên cứu DRPs người bệnh THA De Souza cộng 80 Có thể nhận thấy, người trung niên cao tuổi dễ mắc THA người trẻ tuổi thường tuổi cao, người quan tâm đến vấn đề sức khoẻ Có thể có tương đồng nghề nghiệp vùng dân số khảo sát nghiên cứu Tuy nhiên, có khác đặc diểm vùng dân số khảo sát, chẳng hạn nghiên cứu Aliyu cộng cho thấy tỷ lệ THA người Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 80 bệnh phần lớn có cơng việc làm nơng, vùng bang trọng kinh tế nơng nghiệp 59 Về khía cạnh trình độ học vấn, kết từ nghiên cứu chúng cho thấy phần lớn người bệnh THA có trình độ từ THPT trở lên, chiếm 52,1% Tuy nhiên, nghiên cứu khác ra, tỷ lệ người bệnh THA có trình độ học vấn thấp chiếm đa số, nghiên cứu Farha cộng 44,5% 10; Aliyu cộng 86,2% 59; Weldegebreal cộng 56,8% 11 Có thể lý giải khác biệt trình độ học vấn người bệnh THA nghiên cứu cỡ mẫu, đặc điểm dân số nơi nghiên cứu chọn mẫu Phần lớn người bệnh THA đến khám điều trị ngoại trú Bệnh viện có BHYT (97,5%), có người bệnh THA khơng có BHYT (2,5%) Kết tương tự với nghiên cứu DRPs người bệnh mắc bệnh mãn tính 91,5% Al-Azzam cộng 52 nghiên cứu DRPs bệnh mạch vành Truong Thu cộng 70% 81 Điều lý giải rằng, người dân dần nhận thức tầm quan trọng sức khoẻ nước trọng đến việc phát triển sách chăm sóc sức khoẻ Mua BHYT mà người bệnh có điều kiện kinh tế khó khăn khám chữa bệnh kịp thời chăm sóc y tế tốt Cũng theo nghiên cứu Nguyễn Ánh Nhựt, tỷ lệ người bệnh có BHYT cao khơng có BHYT Theo đó, quỹ bảo hiểm y tế thông tư văn pháp luật toán thuốc điều trị hợp pháp cho người bệnh chi phối phần lớn kinh phí điều trị từ bệnh viện kê đơn chi phí điều trị bệnh người bệnh 55 Trong phân nhóm BMI, nhóm người bệnh THA tiền béo phì chiếm tỷ lệ cao 65%, theo sau nhóm có BMI bình thưởng (34%), điều lại có khác biệt nghiên cứu Aliyu cộng sự, với tỷ lệ nhóm bình thường tiền béo phì 52,3% 36,7% 59 4.1.1.2 Đặc điểm lâm sàng người bệnh tăng huyết áp ngoại trú Người bệnh THA đến thăm khám đo HA kỹ thuật đo HA phòng khám theo VNHA/VSH 2021 Trong nhóm nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận số Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 HATT trung bình 138,8 mmHg, thấp 96 mmHg cao 176 mmHg HATTr trung bình 79,4 mmHg, thấp 50 mmHg cao 107 mmHg HATT HATTr trung bình chúng tơi thấp nghiên cứu Tô Nguyễn Phi Khanh người bệnh THA nội trú 154,6 86,5 mmHg 57 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ người bệnh kiểm soát HA chưa kiểm soát HA xấp xỉ gần Kết tương đồng với nghiên cứu Farha cộng sự, với tỷ lệ người bệnh kiểm soát HA chưa kiểm soát HA 51,5% 48,5% 10; số nghiên cứu Redzuan AM 48,8% 51,3% 30 Trong đó, theo nghiên cứu Hussen Daba, 64% người bệnh không kiểm soát HA số 73,4% nghiên cứu Aliyu (theo thang đo JNC 8) 59,69 Một số nghiên cứu người bệnh kiểm sốt HA kém, dẫn đến HA khơng đạt mục tiêu điều trị 79,82,83 Hai nghiên cứu Aliyu cộng sự; Moharamzad Y cộng mối quan hệ chặt chẽ không tuân thủ thuốc người bệnh với việc kiểm soát HA 59,84; từ cần có biện pháp can thiệp chăm sóc dược người bệnh, sử dụng thuốc BS kê đơn 59 Nghiên cứu Farha cộng đánh giá HA kiểm sốt hay khơng người bệnh thang đo JNC DRPs có liên quan đến việc kiểm sốt HA Một số DRPs có liên quan kể đến người bệnh thiếu tuân thủ thuốc, thiếu kiến thức thuốc, thuốc điều trị không đạt hiệu mức tối ưu cần theo dõi thêm (p