BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI DUY MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI DUY MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐỖ THỊ HỒNG TƯƠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Tất số liệu, kết trình bày luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Bùi Duy Minh TĨM TẮT Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi đồng Đặt vấn đề: Viêm phổi nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em Vì việc nắm rõ đặc điểm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú, tình hình sử dụng kháng sinh ngày đầu nhập viện sau có chẩn đốn viêm phổi tn thủ phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân nội trú năm 2019 yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị điều cần thiết để nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhi từ sơ sinh đến 15 tuổi chẩn đoán viêm phổi điều trị nội trú bệnh viện Nhi Đồng vòng 48 sau nhập viện từ ngày 01/01/2019 tới 31/12/2019 Kết quả: Kết cho thấy có 303 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện nghiên cứu Độ tuổi mắc viêm phổi cao trẻ tuổi, với nam nhiều nữ Điều trị trước nhập viện chiếm 30% số mẫu, thời gian điều trị trung bình 6,13 ngày Thời gian nằm viện trung bình 12,78 ngày Đơn trị liệu lựa chọn ưu tiên điều trị ban đầu (70,9%) Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị lựa chọn kháng sinh ban đầu 56,8%, kháng sinh thay đổi 53,8%, liều điều trị bệnh nhân có chức thận bình thường 89,8%, liều điều trị bệnh nhân có chức thận suy giảm gồm trường hợp không điều chỉnh liều hợp lý tỷ lệ tuân thủ phác đồ chung 51,5% Các yếu tố giới tính, điều trị trước nhập viện thời gian điều trị có liên quan đến tuân thủ phác đồ Kết luận: Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị thấp (51,5%) Bệnh viện cần triển khai chương trình tập huấn thường xuyên cho bác sĩ điều trị để nhắc lại phác đồ, phối hợp với dược sĩ lâm sàng để kiểm tra nhắc nhở bác sĩ điều trị tuân thủ phác đồ SUMMARY Background: Pneumonia is one of the leading causes of death in young children Thus, understanding the general characteristics of inpatient community-acquired pneumonia patients, the situation of antibiotic use in the first days of admission after pneumonia diagnosis as well as compliance with protocol in the treatment of community-acquired pneumonia inpatients in 2019 and factors related to adherence to the treatment regimen is essential to improve the effectiveness of treatment for patients Methods: Retrospective, descriptive cross-sectional study Sampling criteria: pediatric patients from birth to 15 years old were diagnosed with pneumonia inpatient treatment at Children's Hospital within 48 hours after admission from January 1st, 2019 to December 31st, 2019 Results: The results of the study showed that 303 patients met the study conditions The age with the highest incidence of pneumonia is children under year old, with more males than females Pre-hospital treatment accounted for 30% of the samples, with a mean duration of 6.13 days The mean length of hospital stay was 12.78 days Monotherapy is still the preferred option (70.9%) for initial treatment The rate of adherence to the treatment regimen in terms of initial antibiotic selection was 56.8%, for changed antibiotics was 53.8%, for treatment dose in patients with normal renal function was 89.8%, about the therapeutic dose in patients with impaired renal function including cases without reasonable dose adjustment The overall adherence rate was 51.5% The factors of gender, pre-hospital treatment and duration of treatment are related to protocol adherence Conclusion: The rate of adherence to the treatment regimen was slightly low, accounting for 51,5% The hospital needs to have regular training programs to repeat the regimen, in addition to add necessary policies and measures as well as coordinate with clinical pharmacists to check and remind the need for compliance protocol for doctors in the clinical department ii MỤC LỤC MỞ ĐẦU Chương Tổng quan .3 1.1 Tổng quan viêm phổi cộng đồng 1.2 Một số nhóm kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em 1.3 Phác đồ điều trị viêm phổi .11 1.4 Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh viêm phổi cộng đồng 20 1.5 Nghiên cứu tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 22 1.6 Nghiên cứu yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh .23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.3 Cỡ mẫu 23 2.4 Kỹ thuật lấy mẫu 24 2.5 Nội dung nghiên cứu 24 2.6 Phương pháp, thu thập số liệu phân tích kết .31 2.7 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương KẾT QUẢ .33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 33 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 39 3.3 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 42 iii 3.4 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ .48 Chương BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 49 4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 54 4.3 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 56 4.4 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 61 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .65 Tài liệu tham khảo .67 Phụ lục DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt AUC Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt Area under the curve Diện tích đường cong nồng độ huyết theo thời gian CRP C- reactive protein Protein phản ứng C IDSA Infectious Diseases Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ Society of America MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Staphylococcus kháng Methicillin aureus MSSA Methicillin- Staphylococcus aureus nhạy susceptible cảm với Methicillin Staphylococcus aureus MIC Minimum inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu concentration TB TM TMC Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Tĩnh mạch chậm VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WBC White Blood Cell Bạch cầu WHO World Health Tổ chức Y tế Thế giới Organization PO 𝛴 C3G Per os Đường uống Tổng Cephalosporin hệ vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh penicilin phổ kháng khuẩn .6 Bảng 1.3: Các hệ cephalosporin phổ kháng khuẩn Bảng 1.4: Kháng sinh carbapenem phổ kháng khuẩn Bảng 1.5 Các phác đồ điều trị viêm phổi giới 11 Bảng 1.6 Điều trị dựa vào tác nhân gây bệnh 16 17 Bảng 1.7 Các nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh viêm phổi cộng đồng 20 Bảng 1.8 Tình hình kháng kháng sinh ba vi khuẩn thường gặp .22 Bảng 1.9 Các nghiên cứu tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 22 Bảng 1.10 Các nghiên cứu yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 23 Bảng 2.1 Thông số đặc điểm nhân học bệnh nhân 24 Bảng 2.2 Thơng số tình hình sử dụng kháng sinh ngày đầu nhập viện 26 Bảng 2.3 Thơng số tình hình tn thủ phác đồ điều trị kháng sinh 26 Bảng 2.4 Liều kháng sinh khuyến cáo bệnh nhân có chức thận bình thường 27 Bảng 2.5 Liều kháng sinh bệnh nhân có chức thận suy giảm .29 Bảng 2.6 Yếu tố khảo sát mối liên quan đến tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 30 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện 35 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhập viện .36 Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 37 Bảng 3.5 Kết vi khuẩn phân lập nghiên cứu 37 Bảng 3.6 Mức độ nhạy cảm S pneumoniae 38 Bảng 3.7 Cách sử dụng kháng sinh 39 Bảng 3.8 Chi tiết kháng sinh sử dụng điều trị ban đầu 39 viii Bảng 3.9 Kháng sinh điều chỉnh ngày đầu nhập viện 41 Bảng 3.10 Đặc điểm tình hình điều trị bệnh nhân 41 Bảng 3.11 Kết tuân thủ lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu 42 Bảng 3.12 Tình hình thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh đợt điều trị .44 Bảng 3.13 Sự tuân thủ việc lựa chọn kháng sinh thay đổi 44 Bảng 3.14 Sự tuân thủ liều điều trị kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường .45 Bảng 3.15 Các kháng sinh không tuân thủ liều điều trị bệnh nhân có chức thận suy giảm 46 Bảng 3.16 Kết tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 47 Bảng 3.17 Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân việc tuân thủ phác đồ 48 Bảng 3.18 Mối liên quan đặc điểm điều trị việc tuân thủ phác đồ kháng sinh 50 Bảng 3.19 Kết phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh .51 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân nhập viện tháng/năm 34 MỞ ĐẦU Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em, đặc biệt nước phát triển Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (World Health Organization - WHO) năm 2019, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong 740180 trẻ em tuổi, chiếm 14% tổng số trẻ em tuổi tử vong Ở Việt Nam, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em phải nhập viện, trở thành bệnh gây gánh nặng cho hệ thống y tế Theo nghiên cứu Kah Kee Tan cộng khảo sát viêm phổi cộng đồng trẻ em nhập viện số nước Châu Á (2017) tỷ lệ bệnh nhân nhập viện viêm phổi cộng đồng Việt Nam cao nước khảo sát, với tỷ lệ 6,1/1000 người năm tỷ lệ bệnh nhân viện có biến chứng có tỷ lệ cao với gần 50% trường hợp Với tình trạng kháng thuốc nói chung đề kháng kháng sinh nói riêng, viêm phổi trở thành mối lo ngại sức khỏe toàn cầu Năm 2013, Việt Nam quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương thơng qua Kế hoạch hành động quốc gia kháng thuốc kháng vi sinh vật Tuy nhiên, xu hướng lạm dụng kháng sinh; dùng kháng sinh không liều, không thời gian; phối hợp kháng sinh không hợp lý dẫn đến tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng làm giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Do vậy, việc tuân thủ phác đồ kháng sinh cần thiết, trách nhiệm nhân viên y tế Phác đồ điều trị thường bệnh viện biên soạn dựa hướng dẫn điều trị Bộ Y tế hiệp hội y khoa giới, sở khoa học mang tính pháp lý cho hoạt động chuyên môn bệnh viện Việc tuân thủ phác đồ điều trị giúp đảm bảo hiệu trị liệu, tính an tồn, hợp lý thuốc hạn chế tình trạng kháng thuốc chủng vi khuẩn Bệnh viện Nhi đồng thành lập từ ngày 01/6/1978, trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi đồng bệnh viện chuyên khoa nhi hạng với 1400 giường bệnh bệnh viện nhi hàng đầu Việt Nam có nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho trẻ em từ đến 16 tuổi Trong tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng, thách thức lớn điều trị bệnh nhiễm khuẩn lựa chọn kháng sinh hợp lý để đảm bảo hiệu điều trị bệnh nhân, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, bảo tồn kháng sinh dự trữ Bệnh viện Nhi Đồng xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi vào năm 2004 cập nhật, bổ sung vào năm 2019 để phù hợp với tình hình thực tế Hiện nay, nghiên cứu việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng bệnh viện chuyên khoa nhi nói chung bệnh viện Nhi đồng nói riêng cịn hạn chế Do đó, đề tài tiến hành “Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng bệnh viện Nhi Đồng 2” năm 2019 với nội dung cụ thể sau: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ngày đầu nhập viện sau chẩn đoán viêm phổi cộng đồng Khảo sát tuân thủ phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân nội trú bệnh viện Nhi đồng năm 2019 Khảo sát yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân nội trú bệnh viện Nhi đồng năm 2019 CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan viêm phổi cộng đồng 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi tình trạng tổn thương viêm nhu mơ phổi, lan tỏa hai phổi tập trung thùy phổi Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) bệnh lý phổ biến trẻ em tuổi người lớn 65 tuổi cộng đồng 58 sau nhập viện 1.1.2 Tình hình dịch tễ Tỷ lệ mắc VPCĐ ước tính tồn giới dao động từ 1,5 đến 14 trường hợp 1000 người năm, bị ảnh hưởng đặc điểm địa lý, mùa dân số khu vực Theo Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF - United Nations International Children's Emergency Fund) báo cáo tháng 11/2019, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi Cứ 39 giây có trẻ chết viêm phổi Đa số trẻ tuổi gần 153.000 trẻ tháng đầu đời tử vong viêm phổi Ở Việt Nam, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện trẻ em, chiếm 5,4 % số ca nhập viện gần 50% trẻ xuất viện có kèm biến chứng 1.1.3 Tác nhân gây bệnh VPCĐ trẻ em vi khuẩn, virus, ký sinh trùng nấm, nguyên nhân thường gặp vi khuẩn Tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi Vi khuẩn gây VPCĐ chia làm nhóm điển hình khơng điển hình Nhóm điển hình gồm Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis chiếm 85% trường hợp VPCĐ Có thể gặp với tần suất thấp Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus bệnh nhân bị nhiễm cúm, Pseudomonas aeruginosa bệnh nhân giãn phế quản xơ nang Nhóm khơng điển hình tìm thấy phổi ngồi phổi chia làm nhóm vi khuẩn có khả truyền nhiễm khơng truyền nhiễm Nhóm truyền nhiễm gây VPCĐ gồm Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii (bệnh sốt Q), Francisella tularensis (bệnh tularemia) Nhóm khơng truyền nhiễm gồm Mycoplasma pneumoniae, Legionella Chlamydia pneumoniae chiếm khoảng 15% số trường hợp VPCĐ Bên cạnh VPCĐ tác nhân virus gây Những virus thường gây viêm phổi trẻ virus hợp bào hô hấp Respiratory Syncitral virus (RSV), virus cúm A, B, virus Adeno, virus SARV (serve acute respiratory syndrome) Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy viêm phổi vi khuẩn kết hợp viêm phổi virus vi khuẩn gây Virus nguyên nhân chiếm từ 30-67% trường hợp VPCĐ trẻ em hay gặp nhóm trẻ tuổi Ở Việt Nam, S pneumonia nguyên nhân thường gặp trẻ tuổi, vi khuẩn khơng điển hình M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumoniae với tỷ lệ gây viêm phổi nặng phải điều trị tích cực trẻ tuổi lên tới 45% 10 Ngoài ra, M pneumoniae thường xuất trẻ từ tuổi trở lên so với trẻ nhỏ Virus tác nhân thường gặp viêm phổi trẻ tuổi trẻ viêm phổi nhập viện.11 Virus gây viêm phổi thường gặp trẻ tuổi là: Influenzae virus, RSV Ngoài ra, tùy theo lứa tuổi virus khác bao gồm: Parainfluenzae viruses, Adenoviruses, Rihinoviruses Gần đây, C pneumoniae lên nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp trẻ lớn người trưởng thành 12, S pneumonia, H influenzae thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện gây tử vong cao nước phát triển H influenzae nhóm B (Hib) chiếm 95% trường hợp gây bệnh chủng H.influenza 13 Hiện việc tiêm chủng vaccin Hib vaccin phịng S pneumonia góp phần làm giảm tình trạng viêm phổi trẻ em, giúp giảm gánh nặng cho y tế 14,15 Dưới bảng phân loại tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi Bảng 1.1 Các tác nhân gây viêm phổi theo lứa tuổi 16 < tháng Streptococcus B, E coli, Baccille gr (-), S pneumoniae, H influenzae 1-3 Có sốt: RSV, Virus khác, S pneumoniae, H influenzae tháng Không sốt: C trachomatis, M pneumoniae, Urea Urealyticum, Bordetella pertussis, Cytomegalovirus - 12 RSV, Virus khác, (Parainfluenzae, Influenzae, Adenovirus), C trachomatis, tháng M pneumoniae, C pneumoniae, Streptococcus A, S aureus - tuổi Virus (Parainfluenzae influenzae Adenovirus), S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae, S aureus, Streptococcus A > tuổi M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, Virus (Influenzae, Adenovirus, siêu vi hô hấp khác) 1.1.4 Phân loại viêm phổi Theo WHO, mức độ nặng nhẹ viêm phổi phân loại sau 5: Viêm phổi (viêm phổi nhẹ): • Trẻ có triệu chứng: ho khó thở nhẹ, sốt, thở nhanh, nghe thấy ran ẩm khơng • Khơng có triệu chứng viêm phổi nặng như: rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, thở rên: trẻ tháng tuổi, tím tái dấu hiệu nguy hiểm khác Lưu ý: Đối với trẻ em tháng tuổi tất trường hợp viêm phổi lứa tuổi nặng phải vào bệnh viện để điều trị theo dõi Viêm phổi nặng: • Trẻ có dấu hiệu: ho, thở nhanh khó thở, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, thở rên (trẻ tháng tuổi), có dấu hiệu tím tái nhẹ, có ran ẩm khơng, X-quang phổi thấy tổn thương khơng • Khơng có dấu hiệu nguy hiểm viêm phổi nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật mê ) Viêm phổi nặng: • Trẻ có triệu chứng viêm phổi viêm phổi nặng • Có thêm dấu hiệu nguy hiểm sau đây: tím tái nặng, khơng uống được, ngủ li bì khó đánh thức, thở rít nằm n, co giật mê, tình trạng suy dinh dưỡng nặng Cần theo dõi thường xuyên để phát biến chứng, nghe phổi để phát ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Và chụp X quang phổi để phát tổn thương nặng viêm phổi biến chứng tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời 1.2 Một số nhóm kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em 1.2.1 Nhóm β-lactam β-lactam nhóm kháng sinh sử dụng nhiều điều trị VPCĐ trẻ em, sử dụng đơn trị kết hợp với kháng sinh khác Kháng sinh β-lactam lựa chọn tùy theo mức độ nặng bệnh bao gồm: penicilin, β-lactam/ức chế β-lactamase số cephalosporin hệ 1, 2, Cơ chế tác dụng β-lactam ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn khơng có vách tế bào che chở bị thoát dịch chết 17 1.2.2 Phân nhóm penicilin Bảng 1.2 Phân nhóm kháng sinh penicilin phổ kháng khuẩn Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn Hoạt tính kháng khuẩn vi Penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác Methicilin Oxacilin dụng tụ cầu khuẩn nhạy cảm với penicilin G, có khả kháng penicilinase nên có tác dụng chủng tiết penicilinase S aureus S epidermidis chưa kháng methicillin Penicilin phổ Ampicilin Phổ kháng khuẩn mở rộng so với kháng khuẩn Amoxicilin penicilin G vi khuẩn Gram âm H trung bình influenzae, E coli Proteus mirabilis Các thuốc không bền vững với enzym betalactamase nên thường phối hợp với chất ức chế beta-lactamase acid clavulanic hay sulbactam Các penicilin phổ Có tác dụng mạnh chủng kháng khuẩn rộng Carbenicilin Pseudomonas, Klebsiella số chủng vi đồng thời có tác Ticarcilin khuẩn Gram âm khác Piperacilin giữ dụng trực Piperacilin hoạt tính tương tự ampicilin tụ cầu Gram dương Listeria monocytogenes khuẩn mủ xanh 1.2.3 Phân nhóm cephalosporin Bảng 1.3: Các hệ cephalosporin phổ kháng khuẩn Phân nhóm Tên thuốc Cephalosporin hệ Cefazolin Cephalexin Phổ kháng khuẩn Hoạt tính mạnh vi khuẩn Gram dương, hoạt tính tương đối yếu vi khuẩn Gram âm Phần lớn cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm với cephalosporin hệ (trừ enterococci, S epidermidis S aureus kháng methicilin) Cefoxitin Cefuroxim Ceforanid Cephalosporin hệ Cefotaxim Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon Cefixim Cephalosporin hệ Cefepim Cephalosporin hệ Hoạt tính mạnh vi khuẩn Gram âm so với hệ (yếu nhiều so với hệ 3) Hoạt tính hệ cầu khuẩn Gram dương, hoạt tính mạnh vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (dù chủng vi khuẩn thuộc họ gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ khả tiết beta-lactamase) Một số thuốc ceftazidim cefoperazon có hoạt tính P aeruginosa lại thuốc khác hệ cầu khuẩn Gram dương Phổ tác dụng rộng hệ 3, bền với betalactamase [không bền với K pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A] Thuốc có hoạt tính vi khuẩn Gram dương, Gram âm 1.2.4 Nhóm carbapenem Bảng 1.4: Kháng sinh carbapenem phổ kháng khuẩn Kháng sinh Imipenem Phổ tác dụng Phổ tác dụng rộng vi khuẩn hiếu khí kỵ khí Vi khuẩn nhạy cảm gồm streptococci (cả phế cầu kháng penicilin), enterococci Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin nhạy cảm với thuốc, phần lớn chủng kháng Hoạt tính mạnh Enterobacteriaceae (trừ chủng tiết carbapenemase) Tác dụng phần lớn chủng Pseudomonas Acinetobacter Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng số chủng Gram âm P aeruginosa, kể kháng imipenem Tác dụng không mong muốn kháng sinh nhóm beta-lactam 17: - Dị ứng với biểu da mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Trong loại dị ứng, sốc phản vệ ADR nghiêm trọng dẫn đến tử vong - Tai biến thần kinh với biểu kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, mê), nhiên tai biến thường gặp liều cao người bệnh suy thận tích lũy thuốc gây liều - Các ADR khác: chảy máu tác dụng chống kết tập tiểu cầu số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá loạn khuẩn đường ruột với kháng sinh phổ rộng 1.2.5 Kháng sinh nhóm aminoglycosid Các kháng sinh thuộc nhóm bao gồm gentamicin, neltimicin, tobramycin, amikacin • Phổ kháng khuẩn: Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trực khuẩn Gram âm, nhiên phổ kháng khuẩn thuốc nhóm khơng hồn tồn giống Tobramycin gentamycin có hoạt tính tương tự trực khuẩn Gram âm, tobramycin có tác dụng mạnh P aeruginosa Proteus spp, amikacin số trường hợp neltimicin giữ hoạt tính chủng kháng gentamycin cấu trúc thuốc khơng phải chất nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid 17 • Tác dụng khơng mong muốn (ADR): - Giảm thính lực suy thận hai loại ADR thường gặp Cả hai loại ADR trở nên trầm trọng (điếc không hồi phục, hoại tử ống thận viêm thận mô kẽ) sử dụng người bệnh suy thận dùng đồng thời với thuốc có độc tính (vancomycin, furosemid…) - Nhược ADR gặp sử dụng aminoglycosid tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh – ADR gặp tỷ lệ tăng lên sử dụng phối hợp với thuốc mềm cura Tác dụng liệt hô hấp gặp tiêm tĩnh mạch trực tiếp tạo nồng độ cao đột ngột máu; kháng sinh truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) tiêm bắp Những ADR thông thường gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) sốc mẫn gặp với nhóm kháng sinh 1.2.6 Kháng sinh nhóm macrolid Gồm: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin… • Phổ kháng khuẩn Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào số chủng vi khuẩn Gram dương số vi khuẩn khơng điển hình Macrolid có hoạt tính cầu khuẩn Gram dương (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn Gram dương Thuốc khơng có tác dụng phần lớn chủng trực khuẩn Gram âm đường ruột có tác dụng yếu số chủng vi khuẩn Gram âm khác H influenzae N meningitidis Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt vi khuẩn nội bào Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella pneumophila, C trachomatis, Mycobacteria 17 • Tác dụng không mong muốn (ADR): − ADR thường gặp tác dụng đường tiêu hoá: gây buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy (gặp dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Thuốc bị chuyển hố mạnh qua gan nên gây viêm gan ứ mật Có thể gây điếc, loạn nhịp tim với tỷ lệ thấp − Những ADR thông thường gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) sốc mẫn gặp với nhóm kháng sinh 1.2.7 Kháng sinh nhóm lincosamid Gồm thuốc lincomycin, clindamycin, lincomycin kháng sinh tự nhiên, clindamycin bán tổng hợp từ lincomycin • Phổ kháng khuẩn: Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự nhóm macrolid Pneumococci, S pyogenes, Streptococci viridans Thuốc có tác dụng S aureus, khơng có hiệu S aureus kháng methicilin Thuốc khơng có tác dụng trực khuẩn Gram âm hiếu khí Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt số chủng vi khuẩn kỵ khí Thuốc có tác dụng tương đối tốt C perfringens có tác dụng khác chủng Clostridium spp khác Kháng sinh nhóm tác dụng yếu khơng có tác dụng chủng vi khuẩn khơng điển M pneumoniae hay Chlamydia spp 17 • Tác dụng không mong muốn (ADR): Tác dụng không mong muốn thường gặp tiêu chảy, trầm trọng bùng phát Clostridium difficile gây viêm đại tràng giả mạc tử vong Viêm gan, giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp hồi phục 18 10 1.2.8 Kháng sinh nhóm glycopeptid Vancomycin Tác dụng tốt vi khuẩn Gram dương hiếu khí kỵ khí gồm: S aureus, S epidermidis, S pneumoniae (kể chủng kháng penicilin), phần lớn chủng Actinomyces Clostridium nhạy cảm với thuốc… 18 Tác dụng không mong muốn (ADR): Rất thường gặp ADR >1/10, viêm tĩnh mạch phản ứng giả dị ứng Với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốc chậm pha loãng cách giảm bớt đáng kể nguy phản ứng Phản ứng giả dị ứng vancomycin có khả gây độc trực tiếp dưỡng bào, dẫn đến giải phóng ạt histamin, biểu ban đỏ dội: hội chứng cổ đỏ (red-neck) hay người đỏ (red-man), hạ huyết áp, đau co thắt Thường gặp, 1/10 > ADR >1/100: Ớn lạnh, sốt thuốc, giảm bạch cầu ưa acid, giảm bạch cầu trung tính có hồi phục Ít gặp, ADR < 1/100: Độc tính tai, thận, hội chứng Steven Johnson, giảm tiểu cầu, viêm mạch, viêm đại tràng giả mạc C diffcile (đường tiêm); ngồi gây q mẫn phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt…18 1.2.9.Kháng sinh nhóm quinolon Gồm ciprofloxacin (thế hệ 2), moxifloxacin (thế hệ 3), levofloxacin (thế hệ 3)… • Phổ kháng khuẩn: Fluoroquinolon hệ có phổ kháng khuẩn mở rộng loại vi khuẩn gây bệnh không điển hình Ciprofloxacin cịn có tác dụng P aeruginosa Khơng có tác dụng phế cầu vi khuẩn Gram-dương Cịn fluoroquinolon hệ có phổ kháng khuẩn Enterobacteriaceae, chủng vi khuẩn không điển hình Khác với hệ 2, kháng sinh hệ có tác dụng phế cầu số chủng vi khuẩn Gram-dương, đơi cịn gọi quinolon hơ hấp • Tác dụng khơng mong muốn (ADR): ADR đặc trưng nhóm viêm gân, đứt gân Asin; Tỷ lệ gặp tai biến tăng sử dụng người bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi dùng corticosteroid Biến dạng sụn tiếp hợp gặp động vật non, 11 gặp trẻ em tuổi phát triển Tác dụng phụ thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADR nhóm kháng sinh tương tự cyclin tác dụng đường tiêu hố, gây buồn nơn, nơn, đau bụng, ỉa chảy gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng 17 1.2.10 Kháng sinh nhóm oxazolidinon Đây nhóm kháng sinh tổng hợp hóa học, với đại diện linezolid Thuốc có tác dụng vi khuẩn Gram-dương staphylococci, streptococci, enterococci, cầu khuẩn Gram-dương kỵ khí, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes Thuốc khơng có tác dụng vi khuẩn Gram-âm hiếu khí kỵ khí Trên lâm sàng, linezolid thường định trường hợp vi khuẩn Gram-dương kháng thuốc kháng sinh khác S pneumoniae kháng penicilin, chủng staphylococci kháng methicilin trung gian kháng vancomycin, enterococci kháng vancomycin Tác dụng không mong muốn (ADR): Thuốc dung nạp tốt, gặp số tác dụng khơng mong muốn rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phát ban… Đáng lưu ý tác dụng ức chế tủy xương, với biểu thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu… Trong đó, xuất huyết giảm tiểu cầu số lượng tiểu cầu giảm xuống mức thấp gặp với tỷ lệ tới 2,4% người bệnh sử dụng linezolid, thường liên quan với độ dài đợt điều trị Cần giám sát chặt chẽ tác dụng không mong muốn 17 1.3 Phác đồ điều trị viêm phổi 1.3.1.Trên giới Bảng 1.5 Các phác đồ điều trị viêm phổi giới Phác đồ điều trị WHO (2014) Viêm phổi Trẻ thở nhanh không rút lõm lồng ngực dấu hiệu nguy hiểm khác dùng amoxicilin đường uống Trẻ 2-59 tháng có rút lõm lồng ngực dùng amoxicilin đường uống Viêm phổi nặng Trẻ từ 2-59 tháng dùng ampicilin đường tiêm penicilin đường tiêm kết hợp với gentamicin đường tiêm Thay ceftriaxon 12 Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống, kể viêm phổi nặng Lựa chọn ban đầu: amoxicilin, thay amoxicilin/clavulanat, cefaclor, erythromycin, azithromycin clarithromycin - Không đáp ứng với phác đồ ban đầu nghi ngờ nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae bệnh nặng: bổ sung kháng sinh macrolid Kháng sinh tiêm nên sử dụng trẻ dung nạp đường uống, trẻ bị nơn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu có biến chứng viêm phổi Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicilin, amoxicilin/clavulanat, cefuroxim, cefotaxim ceftriaxon Hướng Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi dẫn thực bệnh nhân vi khuẩn khơng điển hình hành lâm Bệnh nhân Ampicilin Azithromycin (kết hợp sàng tiêm phòng H penicilin G; Với với kháng sinh ßHội bệnh influenzae type b nhiễm trùng nặng lactam không nhiễm S pneumoniae thay chắn bệnh nhân viêm trùng nhi Phế cầu kháng ceftriaxon phổi không điển hình khoa Mỹ penicilin với tỷ lệ cefotaxim, kết hợp Thay clarithromycin 2011 thấp với vancomycin/ erythromycin (trẻ > (IDSA)20 clindamycin tuổi) levofloxacin nghi ngờ mắc (trẻ trưởng thành MRSA không dung nạp macrolid) Bệnh nhân chưa Ceftriaxon tiêm phòng cefotaxim; Thay H influenzae type levofloxacin, b S pneumoniae kết hợp vancomycin/ Phế cầu kháng clindamycin penicilin tỷ lệ cao nghi ngờ mắc MRSA ß-lactam: penicilin G, ampicilin, ceftriaxon, cefotaxim Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) 19 1.3.2 Tại Việt Nam Theo tài liệu Phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng • Viêm phổi nặng − Lựa chọn cephalosporin hệ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày TMC chia 3-4 lần, ceftriaxon với liều 80 mg/kg/ngày - TB hay TM – lần/ngày − Thuốc thay thế: cloramphenicol ampicilin + gentamicin Sau trì đường uống, với tổng thời gian điều trị 10 ngày 13 − Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (50 mg/kg TB hay TM 6-8 giờ) gentamicin Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacilin uống tổng thời gian tuần • Viêm phổi nặng Benzyl penicilin: 50.000 UI/kg TB hay TM giờ, ngày ampicilin (TM) cephalosporin hệ (TM) Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang cloramphenicol (TM, TB) cephalosporin hệ (nếu dùng benzyl penicilin), trẻ cải thiện chuyển sang amoxicilin uống Thời gian điều trị từ tới 10 ngày • Viêm phổi − Amoxicilin: 50 mg/kg/ngày chia lần uống Khi nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc: 80-90 mg/kg/ngày chia lần uống cotrimoxazol (4 mg/kg trimethoprim – 20 mg/ kg sulfamethoxazol) x lần/ngày Thời gian: ngày, cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống hơn): tiếp tục uống kháng sinh đủ ngày, trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang cephalosporin hệ (cefaclor, cefuroxim) amoxicilin/clavulanat − Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) kháng sinh thay trường hợp dị ứng với beta lactam, đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình 21 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em theo tài liệu Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) Viêm phổi trẻ sơ sinh < tháng tuổi - Ở trẻ em tháng tuổi, tất trường hợp viêm phổi nặng: + Benzyl penicilin 50 mg/kg/ngày (TM) chia lần + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin - 7,5 mg/kg/ngày (TB) (TM) dùng lần ngày Điều trị từ -10 ngày - Trường hợp viêm phổi nặng: Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (TM) chia - lần ngày Viêm phổi trẻ tháng – tuổi 14 - Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống đảm bảo an toàn hiệu kể số trường hợp nặng: + Co-trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia lần (uống) nơi vi khuẩn S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc + Amoxicilin 45 mg/kg/ngày (uống) chia làm lần Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ngày Nếu khơng đỡ nặng thêm điều trị viêm phổi nặng Ở nơi tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn S pneumoniae cao tăng liều lượng amoxicilin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia lần ngày + Trường hợp vi khuẩn H influenzae B catarrhalis tiết betalactamase cao thay amoxicilin/clavulanat - Viêm phổi nặng + Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng - lần + Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày Theo dõi sau - ngày đỡ tiếp tục điều trị đủ – 10 ngày Nếu khơng đỡ nặng thêm phải điều trị viêm phổi nặng Trẻ dùng kháng sinh đường tiêm chuyển sang đường uống có chứng bệnh cải thiện nhiều - Viêm phổi nặng + Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng - lần phối hợp với gentamicin - 7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày Hoặc cloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa g/ngày), dùng từ - 10 ngày Theo dõi sau - ngày đỡ tiếp tục điều trị - 10 ngày dùng ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin - 7,5 mg/kg/ ngày (TB TM) dùng lần ngày Nếu không đỡ đổi công thức cho dùng cefuroxim 75 -150 mg/kg/ ngày (TM) chia lần - Nếu nghi ngờ viêm phổi tụ cầu: 15 + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia - lần kết hợp với gentamicin - 7,5 mg/kg/ ngày (TB tiêm TM) dùng lần ngày + Nếu khơng có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia - lần kết hợp với gentamicin liều Nếu tụ cầu kháng methicilin cao sử dụng: + Vancomycin 10 mg/kg/lần ngày lần Viêm phổi trẻ tuổi + Benzyl penicilin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày - lần + Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm - lần + Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm lần + Hoặc ceftriaxon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM TB) chia làm - lần Nếu nơi có tỷ lệ H influenzae sinh beta-lactamase cao thay amoxicilin/clavulanat ampicilin/sulbactam TB tiêm TM Nếu viêm phổi khơng điển hình dùng: + Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia lần uống 10 ngày + Hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau mg/kg ngày Trong số trường hợp dùng tới – 10 ngày 1.3.3 Tại Bệnh viện Nhi Đồng Từ năm 2019, Bệnh viện Nhi đồng điều trị viêm phổi theo phác đồ sau đây: Chỉ định nhập viện: • Chỉ định nhập viện: Dựa vào tuổi, bệnh nền, độ nặng bệnh • Nhũ nhi (3-6 tháng), trừ trẻ nghĩ tác nhân siêu vi hay C trachomatis (SpO2 ≥ 90%) khơng có triệu chứng • Thiếu oxy (SpO2 < 90%) • Mất nước, bù nước qua đường miệng, cho ăn trẻ nhũ nhi • Suy hơ hấp trung bình – nặng: Nhịp thở > 70 lần/phút trẻ 12 tháng; nhịp thở > 50 lần/phút trẻ lớn hơn; co rút lồng ngực, phập phồng cánh mũi, ngưng thở, thở rên 16 • Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc; có bệnh nền: Bệnh tim phổi, hội chứng gen, rối loạn thần kinh, rối loạn chyển hóa, suy giảm miễn dịch • Có biến chứng: Tràn dịch, tràn mủ, áp xe…; viêm phổi cộng đồng nghi ngờ hay khẳng định tác nhân tăng độc lực S areus hay Streptococus nhóm A • Thất bại điều trị ngoại trú sau 48-72 Điều trị theo kinh nghiệm: • Viêm phổi vi khuẩn không biến chứng: S pneumoniae tác nhân vi khuẩn thường gặp lứa tuổi tác nhân vi khuẩn bao phủ điều trị S pneumonia gồm MRSA, Streptococcus nhóm A, H influenzae type b (Hib) (nếu chưa chủng ngừa), H influenza khơng điển hình M catarrhalis 16 − Cephalosporin hệ 3: cefotaxim 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, TMC, ceftriaxon 80-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần, TMC − Macrolid thêm vào nghi ngờ vi khuẩn khơng điển hình (M pneumoniae, C pneumoniae Legionellosis) • Viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình: Gồm C trachomatis trẻ nhũ nhi không sốt, M pneumoniae C pneumoniae trẻ lớn, thiếu niên: − Macrolid: Erythromycin 50 mg/kg/ngày chia 3-4 lần uống, clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia lần uống, azithromycin: 10 mg/kg/ngày, lần uống − Hoặc levofloxacin: 16-20 mg/kg/ngày chia lần, truyền tĩnh mạch với trẻ tháng đến tuổi, 8-10 mg/kg/ngày lần, truyền tĩnh mạch trẻ tuổi - 16 tuổi Cephalosporin hệ thứ thêm vào nghi ngờ vi khuẩn điển hình: BC > 15000/mm, CRP > 35-60 mg/L, lạnh run, khơng đáp ứng với macrolid • Viêm phổi nặng không nằm hồi sức: − Cephalosporin hệ 3: Cefotaxim 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, TMC, Ceftriaxon 80-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần, TMC − Phối hợp Macrolid: Erythromycin 50 mg/kg/ngày, chia 3-4 lần uống, clarithromycin: 15 mg/kg/ngày, chia lần uống, azithromycin 10 mg/kg/ngày, lần uống 17 − Thêm vancomycin hay clindamycin nghi ngờ S aureus: vancomycin 6080 mg/kg/ngày chia liều; clindamycin 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 liều • Viêm phổi nặng nằm hồi sức: − Vancomycin 60-80 mg/kg/ngày chia liều − Phối hợp ceftriaxon 100 mg/kg/ngày chia liều cefotaxim 150-200 mg/kg/ngày chia liều − Phối hợp azithromycin 10 mg/kg/ngày, lần uống ngày − Phối hợp (nếu cần) oxacilin 150-200 mg/kg/ngày chia lần (Oxacilin tiêu diệt S aureus nhạy- Methicilin nhanh vancomycin) − Phối hợp (nếu có định) thuốc kháng virus cúm − Linezolid thay vancomycin oxacilin trường hợp S pneumoniae kháng beta - lactam MRSA.: 30 mg/kg/ngày chia lần trẻ 12 tuổi 20 mg/kg/ngày chia lần trẻ > 12 tuổi • Viêm phổi có biến chứng: − Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày chia liều (tối đa g/ngày) cefotaxim 150200 mg/kg/ngày chia liều (tối đa 10 g/ngày) − Phối hợp với clindamycin 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 liều nghi ngờ S aureus hay vi khuẩn kị khí − Hoặc vancomycin 60-80 mg/kg/ngày chia 3-4 liều bệnh nhân dị ứng với clindamycin S aureus kháng clindamycin Điều trị đặc hiệu Bảng 1.6 Điều trị dựa vào tác nhân gây bệnh 16 Tác nhân S pneumonia với MICs penicilin ≤ 2.0 µg/ml Đường tĩnh mạch Ưu tiên: Ampicilin (150-200 mg/kg/ngày giờ) Thay thế: Ceftriaxon (80-100 mg/kg/ngày 12-24 giờ) (cho bệnh nhân ngoại trú) cefotaxim (150200 mg/kg/ngày giờ) Đường uống Ưu tiên: Amoxicilin (90 mg/kg/ngày chia liều 45 mg/kg/ngày chia liều) Thay thế: C2G C3G (cefpodoxim, cefuroxim, cifoprozil) Nếu nhạy levofloxacin, (16-20 mg/kg/ngày chia liều cho trẻ 18 Có thể hiệu quả: clindamycin (40 mg/kg/ngày 6-8 giờ) vancomycin (40-60 mg/kg/ngày 6-8 giờ) Ưu tiên: Ceftriaxon (100 mg/kg/ngày 12-24 giờ) Thay thế: Ampicilin (300 400 mg/kg/ngày giờ), levofloxacin (16-20 mg/kg/ngày 12 cho trẻ th- tuổi 8-10 mg/kg/ngày lần cho trẻ 5-16 tuổi; tối đa 750 mg), linezolid (30 mg/kg/ngày trẻ < 12 tuổi 20 mg/kg/ngày 12 trẻ > 12 tuổi) Có thể hiệu quả: clindamycin (40 mg/kg/ngày 6-8 giờ) vancomycin (60 mg/kg/ngày 6-8 giờ) Streptococcus Ưu tiên: nhóm A Ampicilin (200 mg/kg/ngày giờ) Thay thế: Ceftriaxon (80-100 mg/kg/ngày 12-24 giờ) cefotaxim (150-200 mg/kg/ngày giờ) Có thể hiệu quả: clindamycin, nhạy (40 mg/kg/ngày 68 giờ) vancomycin (60 mg/kg/ngày 6-8 giờ) S aureus, nhạy Ưu tiên: methicilin Cefazolin (150 mg /kg/ngày giờ) penicilin bán tổng hợp (oxacilin nafcilin 150200 mg/kg/ngày 6-8 giờ) Thay thế: Clindamycin (40 mg/kg/ngày 6-8 giờ) vancomycin mg/kg/ngày 6-8 giờ) S pneumonia kháng penicilin với MICs penicilin  4.0 µg/ml tháng – tuổi 8-10 mg/kg/ngày lần cho trẻ 5-16 tuổi; tối đa 750mg) linozelid (30 mg/kg/ngày chia liều trẻ < 12 tuổi 20 mg/kg/ngày chia liều trẻ  12 tuổi) Ưu tiên: Levofloxacin (16-20 mg/kg/ngày 12 cho trẻ th- tuổi 810 mg/kg/ngày lần cho trẻ 5-16 tuổi; tối đa 750 mg), Nếu nhạy cảm linezolid (30 mg/kg/ngày trẻ < 12 tuổi 20 mg/kg/ngày 12 trẻ > 12 tuổi) Thay thế: Clindamycin (30-40 mg/kg/ngày chia liều) Ưu tiên: Amoxicilin (50-75 mg/kg/ngày chia liều) Thay thế: Clindamycin nhạy (40 mg/kg/ngày chia liều) Ưu tiên: Cephalexin (75-100 mg/kg/ngày chia liều) Thay thế: Clindamycin (30-40 mg/kg/ngày chia liều) 19 S aureus, kháng methicilin, nhạy với clindamycin S aureus, kháng methicilin, kháng với clindamycin H influenzae, type (A- F) không phân type M pneumonia Ưu tiên: Vancomycin (60 mg/kg/ngày 6-8 giờ, liều đạt AUC/MIC > 400) clindamycin (40 mg/kg/ngày 6-8 giờ) Thay thế: Linezolid (30 mg/kg/ngày trẻ < 12 tuổi 20, mg/kg/ngày 12 trẻ > 12 tuổi) Ưu tiên: Vancomycin (60 mg/kg/ngày 6-8 giờ, liều để đạt AUC/MIC > 400) clindamycin Thay thế: Linezolid (30 mg/kg/ngày chia liều trẻ < 12 tuổi 20, mg/kg/ngày chia liều trẻ > 12 tuổi) Ưu tiên: Ampicilin (150-200 mg/kg/ngày giờ) β-lactamase (-); ceftriaxon (80-100 mg/kg/ngày 12-24 giờ) cefotaxim (150 mg/kg/ngày giờ) βlactamase (+) Thay thế: Ciprofloxacin (30 mg/kg/ngày 12 giờ) hoặc levofloxacin (16-20 mg/kg/ngày 12 trẻ th - tuổi 8-10 mg/kg/ngày lần trẻ 5-16 tuổi; tối đa 750 mg) Ưu tiên: Azithromycin (10 mg/kg/ngày lần) Thay thế: Erythromycin (50 mg/kg/ngày giờ) levofloxacin (16-20 mg/kg/ngày 12 trẻ th - tuổi 8-10 Ưu tiên: Clindamycin (30-40 mg/kg/ngày chia liều) Thay thế: Linezolid (30 mg/kg/ngày chia liều trẻ < 12 tuổi 20 mg/kg/ngày chia liều trẻ > 12 tuổi) Ưu tiên: Linezolid (30 mg/kg/ngày chia liều trẻ < 12 tuổi 20 mg/kg/ngày chia liều trẻ > 12 tuổi) Thay thế: không, dùng đường TM hết đợt điều trị Ưu tiên: Amoxicilin (75-100 mg/kg/ngày chia liều) β - lactamase (-) amoxicilin/ clavulanat (thành phần amoxicilin 45 mg/kg/ngày chia liều 90 mg/kg/ngày chia liều) β-lactamase (+) Thay thế: Cefdinir, cefixim, cefpodoxim, ceftibuten Ưu tiên: Azithromycin (10 mg/kg/ngày - lần) Thay thế: Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia liều) erythromycin (50 mg/kg/ngày chia liều); thiếu niên có xương trưởng 20 C trachomatis C pneumoniae mg/kg/ngày lần trẻ – tuổi; tối đa 750 mg) Ưu tiên: Azithromycin (10 mg/kg/ngày lần) Thay thế: Erythromycin (50 mg/kg/ngày giờ) Ciprofloxacin (16-20 mg/kg/ngày 12 trẻ tháng - tuổi 810 mg/kg/ngày lần trẻ 5-16 tuổi; tối đa 750 mg) thành, levofloxacin (500 mg/ngày, lần) Ưu tiên: Azithromycin (10 mg/kg/ngày lần) Thay thế: Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia liều) erythromycin (50 mg/kg/ngày chia liều); thiếu niên có xương trưởng thành, levofloxacin theo (500 mg ngày lần) • Đáp ứng điều trị: hô hấp cải thiện sau 48 - 72 giờ, sốt kéo dài vài ngày • Xử trí khơng đáp ứng điều trị: − Hỏi lại bệnh sử ý khả dị vật đường thở − Hỏi yếu tố địa lí tiếp xúc môi trường liên quan tác nhân gây bệnh chưa bao phủ điều trị theo kinh nghiệm − Các số xét nghiệm (bạch cầu, phản ứng viêm) thay đổi phản ứng diễn tiến bệnh − Chụp lại X-Quang ngực chẩn đốn hình ảnh khác (siêu âm, CT scanner) đánh giá tổn thương nhu mô phổi, biến chứng bất thường giải phẫu − Chẩn đoán vi trùng học (đàm, nội soi phế quản với rửa dịch phế quản phế nang) 1.4 Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh viêm phổi cộng đồng Bảng 1.7 Các nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh viêm phổi cộng đồng Tác giả Sultan Albuhairi cộng 22 Thời gian đối tượng nghiên cứu Thời gian: 1/2019 – 1/2020 Đối tượng: Bệnh nhân từ tháng đến 13 tuổi nhập viện với chẩn đoán viêm phổi cộng đồng Phương pháp Cắt ngang tiến cứu để báo cáo mơ hình sử dụng kháng sinh 233 trẻ Kết Phần lớn bệnh nhân dùng amoxicillin/ clavulanat (57,9%), ceftriaxon (30%), azithromycin (20,6%), cefuroxim 21 Bệnh viện King Khalid nhập viện (6%), ampicilin (2,1%) Majmaah, Ả Rập viêm phổi piperacilin-tazobactam Saudi cộng đồng (2,1%) Không sử dụng kháng sinh phổ hẹp điều trị ban đầu Rim Tannous Thời gian: 1/2014 – Hồi cứu mô Kháng sinh sử dụng cộng 23 1/2017 tả loạt ca, nhiều Đối tượng: Bệnh nhân đánh giá amoxicilin/ clavulanat từ tháng đến 15 tuân thủ chiếm 74,2%, nhập viện, điều trị hướng dẫn ceftriaxon chiếm 16,7%, bệnh viện Đại học Hotel IDSA clarithromycin chiếm Dieu de France, Li-băng 2011 6,7% nhóm glycopeptid 8,4% Nguyễn Duy Thời gian: 1/1/2017 - Hồi cứu, mô Tỷ lệ sử dụng kháng 24 Linh 31/12/2017 tả loạt ca, sinh nhóm Đối tượng: Hồ sơ bệnh đánh giá sử cephalosporin cao nhân viêm phổi cộng dụng kháng 75,8%, trong C3G chiếm 50% đồng từ tháng đến sinh tuổi nhập viện sử mẫu nghiên Thấp nhóm quinolon dụng kháng cứu sinh trong thời Chủ yếu phác đồ đơn gian nằm viện trị chiếm 97,8% Bùi Thanh Thùy Thời gian: 1/10/2018 – Hồi cứu mơ Ba nhóm kháng sinh sử 25 31/12/2018 tả cắt ngang, dụng phổ biến Đối tượng: Bệnh án nội phân tích tình penicilin, cephalosporin, trú điều trị viêm phổi hình sử dụng aminoglycosid Đặc cộng đồng khoa Nhi kháng sinh biệt bệnh viện Bạch Mai mẫu penicilin/chất ức chế nghiên cứu beta-lactamse chiếm 56,4%, nhóm cephalosporin chủ yếu ceftriaxon với 16,3% Nguyễn Tố Giang Thời gian: 01/01/10 - Hồi cứu để Năm 2010, tỷ lệ tuân 26 31/12/10 01/01/15 - khảo sát thủ 2,72%, tỷ lệ sử 31/12/15 tuân thủ phác dụng cepholosporin Đối tượng: Bệnh nhân đồ sau 75% Năm 2015, tỷ lệ – 15 tuổi có hồ sơ bệnh thời gian tuân thủ 74,7%, tỷ lệ án lưu trữ phịng Kế cơng bố sử dụng cepha-losporin hoạch Tổng hợp 83,56% 22 Đề kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ Việt Nam Theo nghiên cứu SOAR (2016), Việt Nam có tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh thấp so với Campuchia, Singapore, Philipines: tỷ lệ S pneumonia nhạy cảm với penicilin tiêm tĩnh mạch đường uống 69,6% 1,2% Đối với H influenza, 67,4% mẫu dương tính với β-lactamase 68,97% mẫu âm tính với β-lactamase đề kháng ampicilin Đối với amoxcilin/clavulanat, tỷ lệ nhạy cảm 59,6% S pneumonia 95,5% H influenza Tỷ lệ nhạy cảm cephalosporin > 90% S pneumonia H influenza.27 Bảng 1.8 Tình hình kháng kháng sinh ba vi khuẩn thường gặp 17 Kháng sinh S pneumoniae 8,4 14,5 64,6 62,9 - Penicilin Ampicilin Cephalothin Cefuroxim Erythromycin Cefotaxim Gentamycin Cotrimoxazol Tỷ lệ đề kháng (%) H influenzae M catarrhalis 84,6 24,2 64,3 6,8 50,0 1,7 13,2 17,3 2,6 4,9 35,1 8,3 88,6 65,8 1.5 Nghiên cứu tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Bảng 1.9 Các nghiên cứu tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Tác giả Nehal AM Musa cộng 28 Rim Tannous cộng 29 Thời gian đối tượng nghiên cứu Thời gian: 10/10/18 – 25/10/18 Đối tượng: trẻ từ tới 59 tháng tuổi chẩn đoán viêm phổi nặng bệnh viện Nhi khoa Wad-Medani, Sudan Thời gian: 01/2014 – 01/2017 Đối tượng: tất bệnh nhân từ tháng tuổi đến 15 tuổi nhập viện viêm phổi cộng đồng bệnh viện Đại học Hotel Dieu de France, Libăng Phương pháp Mô tả cắt ngang, đánh giá tuân thủ phác đồ Kết Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi Sudan 72% Hồi cứu để Tỷ lệ tuân thủ khảo sát phác đồ IDSA – tuân thủ phác 2011 91,8% đồ 23 Nguyễn Tố Giang 30 Võ Huỳnh Như 31 Phạm Anh Tuấn 32 Bùi Thanh Thùy 33 Thời gian: 01/01/10 -31/12/10 01/01/15 - 31/12/15 Đối tượng: Bệnh nhân – 15 tuổi có hồ sơ bệnh án điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện Nhi Đồng Nai Thời gian: 1/1/18 – 31/10/18 1/1/19 – 31/5/19 Đối tượng: Hồ sơ bệnh án bệnh nhi từ sơ sinh tới 15 tuổi bệnh viện Quốc tế Phương Châu Thời gian: 1/10/18 – 31/12/18 Đối tượng: hồ sơ bệnh án bệnh nhân nhi điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh Thời gian: 1/10/18 – 31/12/18 Đối tượng: bệnh án nội trú điều trị viêm phổi cộng đồng khoa nhi, bệnh viện Bạch Mai Hồi cứu để khảo sát tuân thủ phác đồ bệnh viện Tỷ lệ tuân thủ theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng Nai năm 2014 74,7% Mô tả cắt ngang, đánh giá giai đoạn trước sau can thiệp Hồi cứu mô tả để khảo sát tuân thủ phác đồ Tỷ lệ tuân thủ theo phác đồ bệnh viện trước can thiệp 65,3% Tỷ lệ tuân thủ theo phác đồ theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 % Tỷ lệ tuân thủ theo phác đồ theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 2,1% Hồi cứu mô tả để khảo sát tuân thủ phác đồ theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế - năm 2015 1.6.Nghiên cứu yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Theo nhiều nghiên cứu khác yếu tố bệnh nhân đặc điểm nhân học, lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm điều trị việc lựa chọn kháng sinh sử dụng, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện… liên quan đến việc tuân thủ phác đồ bệnh nhân Dưới nghiên cứu đánh giá yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị Bảng 1.10 Các nghiên cứu yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 24 Tác giả Nehal AM Musa cộng 28 Rim Tannous cộng 29 Nguyễn Tố Giang 30 Nguyễn Duy Linh 24 Thời gian đối tượng nghiên cứu Thời gian: 10/10/18 – 25/10/18 Đối tượng: trẻ từ tới 59 tháng tuổi chẩn đoán viêm phổi nặng bệnh viện Nhi khoa Wad-Medani, Sudan Phương pháp Kết Mô tả cắt ngang, đánh giá tuân thủ phác đồ yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ Thời gian: 01/2014 – 01/2017 Đối tượng: tất bệnh nhân từ tháng tuổi đến 15 tuổi nhập viện viêm phổi cộng đồng bệnh viện Đại học Hotel Dieu de France, Li-băng Thời gian: 01/01/10 -31/12/10 01/01/15 - 31/12/15 Đối tượng: Bệnh nhân – 15 tuổi có hồ sơ bệnh án điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh viện Nhi Đồng Nai Thời gian: 1/1/2017 31/12/2017 Đối tượng: Hồ sơ bệnh nhân viêm phổi cộng đồng từ tháng đến tuổi nhập viện sử dụng kháng sinh trong thời gian nằm viện Hồi cứu để khảo sát tuân thủ phác đồ yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ Hồi cứu để khảo sát tuân thủ phác đồ bệnh viện yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ Hồi cứu, mô tả loạt ca, đánh giá sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu Giới tính, tuổi, tình trạng tiêm chủng có liên quan đến việc tuân thủ phác đồ (p 36 – 48 tháng tuổi > 48 – tuổi > tuổi Nam Nhóm tuổi Giới tính Nơi sinh sống Mức độ nặng viêm phổi Số bệnh mắc kèm Các bệnh mắc kèm thường gặp Nữ Thành phố Hồ Chí Minh Các tỉnh lân cận Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng ≥2 Bất thường não – thần kinh Bệnh phổi mạn Bất thường đường thở Tim bẩm sinh Bệnh huyết học Suy giảm miễn dịch Khác Số lượng (n) 150 95 33 11 188 115 60 243 277 19 254 35 14 Tỷ lệ (%) 49,5 31,4 10,9 3,6 1,9 2,7 62,0 38,0 19,8 80,2 91,42 6,27 2,31 83,8 11,5 4,5 12 24,5 10 6,12 12,4 20,4 16,3 6,1 14,2 34 Nhận xét: Tổng số 303 bệnh nhân khảo sát có bệnh nhân nam nhiều chiếm 62%, gấp 1,63 lần số bệnh nhân nữ Nhóm tuổi mắc bệnh chủ yếu trẻ nhỏ tuổi chiếm 50% Còn bệnh nhân thường nhập viện đến từ tỉnh lân cận chiếm 80,2% Trong số 303 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, bệnh nhân chủ yếu mắc viêm phổi (viêm phổi nhẹ) chiếm 91,4%, tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi nặng viêm phổi nặng 6,27% 2,31% Đa số bệnh nhân khơng có bệnh mắc kèm nhập viện (83,8%), tỷ lệ bệnh nhân có từ bệnh mắc kèm trở lên chiếm 4,5%, bệnh liên quan đến bất thường não – thần kinh có tỷ lệ cao (24,5%) 3.1.2 Tháng nhập viện năm Kết bệnh nhân nhập viện vào tháng năm trình bày Biểu đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân 40 37 35 35 33 35 30 30 26 27 26 24 25 20 15 10 12 11 Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12 Biều đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân nhập viện tháng/năm Nhận xét: Tháng có bệnh nhân nhập viện cao tháng 11 (37 bệnh nhân) thấp tháng (7 bệnh nhân) Bệnh nhân nhập viện nhập tương đối vào tháng đầu năm 35 tăng dần tới cuối năm Kết phân tích theo mùa cho thấy bệnh nhân nhập viện vào mùa mưa (tháng – tháng 10) chiếm 60,4% (183/303 trường hợp, trung bình 29,5 bệnh nhân/tháng), 120 bệnh nhân nhập viện mùa khô (tháng 11 – tháng 4) chiếm tỷ lệ 39,6% 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện thường có nhiều triệu chứng lâm sàng khác Các triệu chứng thường gặp trình bày Bảng 3.2 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Sốt 248 82,4 Ho 296 98,3 Khò khè 102 33,9 Chảy mũi 66 21,9 Khó thở 57 18,9 Nơn, buồn nơn 22 7,3 Co giật 14 4,7 Tỉnh 295 97,3 Lừ đừ 2,3 Hôn mê 0,3 Thở nhanh 143 47,5 Thở co kéo 237 78,7 Âm nổ 245 81,4 Thiếu oxy 49 16,3 Triệu chứng lâm sàng Tri giác Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng phổ biến sốt (82,4%), ho (98,3%), thở co kéo (78,7%), âm nổ (81,4%) Ngoài ra, số triệu chứng khác xuất khị khè, chảy mũi, buồn nơn Phần lớn tình trạng tri giác bệnh nhân tỉnh táo (97,3%) nhập viện 36 3.1.4.Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu nhập viện trình bày Bảng 3.3 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhập viện Các thông số cận lâm sàng 4,1 - 10,9 Số lượng (n) 97 Tỷ lệ (%) 32 Số lượng bạch > 10,9 202 66,7 cầu (K/µL) < 4,1 0,3 Tổng cộng 303 100 Bình thường 121 42,3 Cao 165 57,6 Tổng cộng 286 100 Bình thường Phân loại chức thận theo Giảm chức thận GFR (Schwartz) ml/phút/1,73 𝑚2 Khơng tính 242 79,9 23 7,6 38 12,5 Tổn thương mô kẽ Tổn thương phế nang Đông đặc thùy phổi Tổn thương kèm tràn dịch màng phổi 24 230 43 7,9 75,9 14,2 CRP (mg/l) X-quang phổi Nhận xét: Trên 50% bệnh nhân nhập viện có bạch cầu CRP cao; Trong chủ yếu tăng bạch cầu neutrophil Phân loại chức thận theo Schwartz, 7,6% bệnh nhân có chức thận giảm 12,5% bệnh nhân thiếu thơng tin nên khơng tính Có 300/303 bệnh nhân chẩn đốn X-quang phổi Với tình trạng chủ yếu tổn thương phế nang chiếm 75,9% trường hợp có tràn dịch màng phổi 3.1.5.Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh Tỷ lệ phát vi khuẩn mẫu bệnh phẩm trình bày Bảng 3.4 37 Nhận xét: Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu định xét nghiệm vi sinh vật với bệnh phẩm chủ yếu đàm máu Tỷ lệ bệnh nhân cấy đàm dương tính cao chiếm 98,6%, cấy máu có tỷ lệ dương tính 21,3% Ngồi phương pháp cấy bệnh phẩm từ dịch rửa phế quản, dịch hút nội khí quản dịch hút từ quan khác thực với tỷ lệ thấp Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm Chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn Đàm/NTA Máu BAL ETA Khác Có 281 164 14 Khơng 22 139 301 298 289 129 2 (78,7%) (100%) (40%) (57,1%) (60%) (42,8%) Âm tính Kết xét nghiệm Dương tính (1,4%) 277 35 (98,6%) (21,3%) NTA: dịch hút khí quản qua mũi; BAL: dịch rửa phế quản; ETA: dịch hút khí quản qua nội khí quản Tỷ lệ vi khuẩn mẫu bệnh phẩm trình bày Bảng 3.5 Bảng 3.5 Kết vi khuẩn phân lập nghiên cứu Số lượng (n) Tỷ lệ (%) S pneumoniae 192 63,3 Vi khuẩn khơng điển hình 21 6,9 H influenzae 75 24,7 Virus Khác 303 100 Vi khuẩn Tổng cộng 38 Nhận xét: Trong số bệnh nhân có kết xét nghiệm vi sinh dương tính, phổ biến S pneumonia (63,3%) vi khuẩn phân lập được, H influenzae 24,7% Vi khuẩn khơng điển hình có tỷ lệ thấp (6,9%) Ngoài tỷ lệ virus 2% chủng vi khuẩn khác 3% Hồ sơ bệnh án ghi nhận mức độ nhạy cảm/kháng kháng sinh vi khuẩn S pneumonia – tác nhân gây bệnh phổ biến (Bảng 3.6) Bảng 3.6 Mức độ nhạy cảm S pneumoniae Amoxicilin Mức độ nhạy cảm kháng sinh (Tỷ lệ %) Trung Không N Nhạy Kháng gian nhạy 300 47,9 29 20,5 1,3 Cloramphenicol 293 71,9 24,4 Clindamycin 302 3,6 95,7 Cefotaxim 300 49,2 25,1 22,1 Erythromycin 302 0,3 0,3 98,7 Cefepim 301 14,2 39,6 42,6 62 Linezolid 302 98,2 0,3 0,7 Levofloxacin 303 89,8 1,3 8,9 Meropenem 302 4,6 28,4 64,4 Moxifloxacin 290 86,1 2,6 6,9 Penicilin tiêm G 303 34,3 45,2 18,5 303 11,6 8,3 80,1 Tetracyclin 294 10 91,7 Vancomycin 303 100 0 Kháng sinh Trimethoprim/ Sulfamethoxazon 39 Nhận xét: S pneumonia phân lập xuất tình trạng đa kháng: vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng cao với clindamycin, erythromycin tetracyclin (trên 90%); tỷ lệ nhạy cảm với cloramphenicol 71,9%, linezolid 98,2%, levofloxacin 89,8%, moxifloxacin 86,1%; đặc biệt tỷ lệ nhạy cảm với vancomycin 100% 3.2.Tình hình sử dụng kháng sinh 3.2.1.Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ban đầu Cách sử dụng kháng sinh ban đầu nghiên cứu trình bày Bảng 3.7 Bảng 3.7 Cách sử dụng kháng sinh Cách sử dụng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đơn trị 215 70,9 Phối hợp kháng sinh 78 25,8 Phối hợp kháng sinh 10 3,3 Tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu mẫu nghiên cứu trình bày Bảng 3.8 Bảng 3.8 Chi tiết kháng sinh sử dụng điều trị ban đầu Kháng sinh điều trị ban đầu Amoxicilin/clavulanat Cefazolin Cefuroxim PO Cefotaxim Cefixim Ceftriaxon Cefepim Carbapenem (imipenem, meropenem) Fosmicin Levofloxacin Macrolid (azithromycin, erythromycin, clarithromycin) Piperacylin Vancomycin Amoxicilin/clavulanat + Macrolid Số lượng (n) 20 3 11 95 45 18 1 Tỷ lệ % 6,6 1,0 1,0 3,6 0,7 31,4 15 1,9 0,3 6,0 2,9 0,3 0,3 1,0 40 Cefepim + Macrolid Cefepim + Vancomycin Cefepim + Amikacin Cefepim + Imipenem Ceftriaxon + Macrolid Ceftriaxon + amikacin Ceftriaxon + vancomycin Cefuroxim + azithromycin Cefotaxim + erythromycin Cefotaxim + gentamycin Carbapenem + vancomycin Meropenem + amikacin Cefotaxim + vancomycin + azithromycin Cefotaxim + amikacin + cefepim Ceftriaxon + vancomycin + amikacin Ceftriaxon + amikacin + azithromycin Tổng cộng 5 35 10 1 1 1 3 303 3,0 1,6 1,6 0,3 11,5 3,3 0,3 0,3 0,3 0,3 1,6 0,3 0,7 1,0 1,0 1,0 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân (70,9%) định 01 kháng sinh nhập viện, 31,4% bệnh nhân định ceftriaxone Trong 78 bệnh nhân (25,8%) định kháng sinh có 11,5% bệnh nhân định cefepim phối hợp macrolid (azithromycin, erythromycin, clarithromycin) 3.2.2 Điều chỉnh kháng sinh ngày đầu nhập viện Theo hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, cần đánh giá hiệu điều trị từ 48 - 72 sau nhập viện; đó, bác sĩ thường đánh giá tình trạng cải thiện triệu chứng lâm sàng điều chỉnh kháng sinh sử dụng ngày đầu giúp đạt hiệu điều trị cao cho bệnh nhân Trong nghiên cứu, Bảng 3.9 trình bày kháng sinh thay đổi sang kháng sinh khác ngày đầu nhập viện 41 Bảng 3.9 Kháng sinh điều chỉnh ngày đầu nhập viện Kháng sinh điều chỉnh Số lượng Tỷ lệ (%) Amoxicilin/acid clavulanic 15 34,88 Azithromycin 2,32 Cefuroxim PO 6,91 Cefotaxim 4,65 Cefixim 23,25 Ceftriaxon 11 25,58 Cefepim 9,30 Levofloxacin 2,32 Piperacilin 2,32 Vancomycin 9,30 Nhận xét: Kết cho thấy có 43/303 bệnh nhân thay đổi kháng sinh 48 đầu điều trị, nhiều amoxicilin/clavulanat với 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 34,88%, ceftriaxon với 11 trường hợp chiếm 25,58% 3.2.3.Đặc điểm tình hình điều trị Đặc điểm tình hình điều trị bệnh nhân trình bày Bảng 3.10 Bảng 3.10 Đặc điểm tình hình điều trị bệnh nhân Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Điều trị trước nhập viện 90 29,7 Thời gian điều trị trước nhập viện 6,13 ± 3,24 (ngày) Thời gian nằm viện 12,78 ± 9,00 (ngày) Thời gian điều trị 12,46 ± 8,50 (ngày) Phục hồi Tình trạng viện 294 97,0 Xin chưa có định 1,3 Nặng xin 1,7 Tử vong 0 42 Nhận xét: Trong số 303 trường hợp nhập viện, 30% số bệnh nhân điều trị trước nhập viện với thời gian điều trị trung bình 6,13 ± 3,24 ngày Thời gian nằm viện trung bình 12,78 ± 9,00 ngày, thời gian điều trị trung bình 12,46 ± 8,50 ngày Đa số bệnh nhân xuất viện với tình trạng phục hồi (97%), có số bệnh nhân có triệu chứng nặng xin nhà (1,7%) 3.3 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 3.3.1 Tuân thủ việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu Đề tài đánh giá kháng sinh định thời gian điều trị phù hợp/không phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi Bệnh viện Nhi Đồng để xác định tỷ lệ tuân thủ/không tuân thủ loại kháng sinh điều trị ban đầu (Bảng 3.11) Bảng 3.11 Kết tuân thủ lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu Loại kháng sinh Tuân thủ C3G (ceftriaxon, cefotaxim) Levofloxacin Vancomycin Macrolid (azithromycin, erythromycin, clarithromycin) C3G + macrolid C3G + vancomycin C3G + vancomycin + Macrolid Không tuân thủ Amoxicilin/clavulanat Cefuroxim Cefixim Cefepim Carbapenem (imipenem, meropenem.) Cefazolin Fosmicin Piperacilin Viêm Viêm Viêm phổi Tổng phổi phổi nặng nặng cộng (n=277) (n=19) (n=7) (n=303) 161 172 (57,9%) (38,9%) (57,1%) (56,8%) 98 18 0 0 0 34 1 117 (42,1%) 17 44 0 11 (61,1%) 0 1 0 (42,9%) 0 0 1 0 0 0 131 (43,2%) 43 Amoxicilin/clavulanat + Macrolid Cefepim + macrolid Cefepim + vancomycin Cefepim + amikacin Cefepim + imipenem C3G + Aminosid Cefuroxim + azithromycin Carbapenem + vancomycin Meropenem + amikacin Cefotaxim + cefepim + amikacin Ceftriaxon + vancomycin + amikacin Ceftriaxon + azithromycin +amikacin Nhận xét: 10 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo chiếm 56,8% với ba mức độ viêm phổi Trong trường hợp viêm phổi (nhẹ), phác đồ kháng sinh ban đầu không tuân thủ chiếm tỷ lệ 43,2%, chủ yếu sử dụng cefepim amoxicilin/ clavulanat Tương tự, trường hợp viêm phổi nặng viêm phổi nặng có tỷ lệ không tuân thủ điều trị kháng sinh ban đầu 61,1% 42,9% 3.3.2 Tuân thủ việc thay đổi kháng sinh điều trị Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân khơng đỡ bệnh tiến triển tốt hơn… thay đổi kháng sinh dùng sang kháng sinh khác, thêm giảm số lượng kháng sinh Kết thay đổi kháng sinh nghiên cứu trình bày Bảng 3.12 Nhận xét: Có 106 trường hợp bệnh nhân (tỷ lệ 35%) thay đổi phác đồ kháng sinh trình điều trị Trong đó, lý dẫn đến việc thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh triệu chứng lâm sàng không cải thiện (chiếm 56,6% với 60 trường hợp thay đổi); tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cải thiện dẫn đến thay đổi kháng sinh chiếm 1,8% Ngoài ra, dị ứng thuốc điều chỉnh kháng sinh theo kết kháng sinh đồ chiếm 9,4% 26,4% 44 Bảng 3.12 Tình hình thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh đợt điều trị Số lượng (n) 197 Tỷ lệ (%) 65 106 35 Triệu chứng lâm sàng không cải thiện 60 56,6 Dị ứng thuốc 10 9,4 Dựa kết kháng sinh đồ 28 26,4 Triệu chứng lâm sàng cải thiện 1,8 Khác 4,7 Đặc điểm thay đổi phác đồ Không thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh Số bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh Lý thay đổi Kết tuân thủ việc lựa chọn kháng sinh thay đổi trình điều trị trình bày Bảng 3.13 Bảng 3.13 Sự tuân thủ việc lựa chọn kháng sinh thay đổi Loại kháng sinh Tuân thủ Cefuroxim Viêm Viêm phổi phổi Tổng nặng nặng cộng (n=2) (n=8) 54 57 (56,3%) (25,0%) (50,0%) (53,8%) 0 Viêm phổi (n=96) Ceftriaxon 15 Levofloxacin 28 1 Macrolid 0 Vancomycin 0 Levofloxacin + vancomycin 0 C3G + vancomycin 0 Levofloxacin + macrolid 0 C3G + vancomycin + levofloxacin 0 Không tuân thủ 42 49 (43,7%) (75,0%) (50,0%) (46,2%) 45 Amoxicilin/clavulanat 0 Cefepim 19 Imipenem 12 Rifampicin Cefepim + azithromycin 0 Cefepim + vancomycin 0 Cefepim + amikacin 0 Vancomycin + amikacin + carbapenem 1 Imipenem + linezolid 0 Nhận xét: Tỷ lệ phác đồ điều trị kháng sinh thay đổi tuân thủ theo khuyến cáo chiếm 53,8% với ba mức độ viêm phổi Trong trường hợp viêm phổi (nhẹ), tỷ lệ phác đồ không tuân thủ chiếm 46,2%, chủ yếu sử dụng cefepim imipenem Tương tự, 75% trường hợp viêm phổi nặng không tuân thủ phác đồ thay đổi kháng sinh, chủ yếu cefepim imipenem 3.3.3 Tuân thủ việc liều điều trị 3.3.3.1 Bệnh nhân có chức thận bình thường Kết cho thấy tỷ lệ tuân thủ không tuân thủ liều suốt trình điều trị kháng sinh 280 bệnh nhân có chức thận bình thường 89,8% (248 trường hợp) 11,2% (32 trường hợp), cụ thể 32 bệnh nhân không tuân thủ tổng liều ngày (mg/kg/ngày) (Bảng 3.14) Bảng 3.14 Sự tuân thủ liều điều trị kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường Đặc điểm Số lượng (n = 32) Tỷ lệ (%) 9,4 Ceftriaxon 3,1 Azithromycin 9,4 Clarithromycin 3,1 Loại kháng sinh Amoxicilin/clavulanat Cao khuyến cáo (n = 18; 58,3%) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 46 Thấp khuyến cáo (n = 14; 45,2%) Erythromycin 3,1 Meropenem 28,1 Amoxicilin/clavulanat 3,1 Ceftriaxon 9,4 Cefazolin 3,1 Clarithromycin 6,3 Piperacilin 3,1 Levofloxacin 6,3 Vancomycin 6,3 Rifampicin 6,3 Nhận xét: Trong 32 trường hợp không tuân thủ liều điều trị, chủ yếu bệnh nhân định liều cao khuyến cáo (chiếm 58,3%), kháng sinh có liều định cao liều khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao meropenem (28,1%), kháng sinh có liều định thấp liều khuyến cáo có tỷ lệ cao ceftriaxon (9,4%) 3.3.3.2 Bệnh nhân có chức thận suy giảm Kết cho thấy tỷ lệ tuân thủ khơng tn thủ liều suốt q trình điều trị kháng sinh 23 bệnh nhân có chức thận suy giảm 78% (18 trường hợp) 22% (5 trường hợp có liều định cao tổng liều ngày khuyến cáo) Kết cụ thể trình bày Bảng 3.15 Bảng 3.15 Các kháng sinh không tuân thủ liều điều trị bệnh nhân có chức thận suy giảm Kháng sinh Imipenem Độ lọc cầu thận bệnh nhân Số lượng (n = 5) Tỷ lệ (%) Amikacin GFR: 65 ml/phút 20 GFR: 40 – 60 ml/phút 80 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 47 Nhận xét: Trong bệnh nhân không hiệu chỉnh liều phù hợp có trường hợp (80%) sử dụng liều amikacin cao liều khuyến cáo trường hợp (20%) sử dụng imipenem cao liều khuyến cáo 3.3.4 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị chung Kết tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh chung (tuân thủ loại kháng sinh định liều điều trị so với liều khuyến cáo) trình bày Bảng 3.16 Bảng 3.16 Kết tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Loại kháng sinh Số lượng (n = 303) Tỷ lệ (%) Tuân thủ 156 51,5 Không tuân thủ 147 48,5 Amoxicilin/acid clavulanic 20 6,6 Ceftriaxone 3,0 Cefuroxim 1,0 Cefixim 0,7 Cefepim 45 14,9 Cefazolin 1,0 Carbapenem 2,0 Levofloxacin 0,7 Macrolid 1,3 Vancomycin 0,3 Piperacilin 0,3 Fosmicin 0,3 Amoxicilin/acid clavulanic + Macrolid 1,0 Cefepim + macrolid 3,0 Cefepim + vancomycin 1,7 Cefepim + amikacin 1,7 Cefepim + imipenem 0,3 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 48 C3G + Aminosid 11 3,6 Cefuroxim + azithromycin 0,3 Carbapenem + vancomycin 1,7 Meropenem + amikacin 0,3 Cefotaxim + cefepim + amikacin 1,0 Ceftriaxone + vancomycin + amikacin 1,0 Ceftriaxone + azithromycin +amikacin 1,0 Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ không tuân thủ theo phác đồ điều trị kháng sinh 51,5% 48,5%; đó, phần lớn trường hợp bệnh nhân định kháng sinh amoxicilin/clavulanic (6,6%) cefepim (15%) 3.4.Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ 3.4.1 Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân việc tuân thủ phác đồ Kết phân tích mối liên quan đặc điểm bệnh nhân việc tuân thủ trình bày Bảng 3.17 Bảng 3.17 Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân việc tuân thủ phác đồ Tuân thủ phác đồ [n, (%)] Không tuân thủ phác đồ [n, (%)] Nam 117 (62,2%) 71 (37,8%) Nữ 55 (47,8%) 60 (52,2%) Từ – 12 tháng tuổi 75 (50%) 75 (50%) > 12 – 24 tháng tuổi 60 (63,2%) 35 (36,8%) > 24 – 36 tháng tuổi 17 (51,5%) 16 (48,5%) > 36 – 48 tháng tuổi (63,6%) (36,4%) > 48 – tuổi (83,3%) (16,7%) > tuổi (100%) Đặc điểm Giá trị p Giới tính 0,014 Tuổi 0,026 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 49 Nơi sinh sống Hồ Chí Minh 38 (63,3%) 22 (36,7%) Tỉnh khác 134 (55,1%) 109 (44,9%) Có 26 (28,9%) 64 (71,1%) Không 146 (68,5%) 67 (31,5%) Nhẹ 160 (57,8%) 117 (42,2%) Nặng (47,4%) 10 (52,6%) Rất nặng (42,9%) (57,1%) Mùa mưa 123 (55,9%) 97 (44,1%) Mùa khơ 49 (59%) 34 (41%) Có 30 (52,6%) 27 (47,4%) Khơng 142 (57,7%) 104 (42,3%) Có 30 (52,6%) 27 (47,4%) Không 142 (57,7%) 104 (42,3%) 166 (56,1%) 130 (43,9%) (80%) (20%) Có 82 (57,3%) 61 (42,7%) Khơng 88 (56,4%) 68 (43,6%) Có 135 (55,1%) 110 (44,9%) Không 35 (64,8%) 19 (35,2%) 0,252 Điều trị trước nhập viện 0,001 Độ nặng 0,510 Tháng vào viện năm 0,624 Bệnh mắc kèm 0,484 Sốt 0,700 Ho Có Không 0,285 Thở nhanh 0,871 Ran ẩm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 0,192 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 50 Thở co kéo Có 129 (54,4%) 108 (45,6%) Khơng 41 (66,1%) 21 (33,9%) Tăng 116 (57,4%) 86 (42,6%) Bình thường, giảm 56 (55,4%) 45 (44,6%) 94 (57%) 71 (43%) 70 (57,4%) 52 (42,6%) Suy giảm 15 (65,2%) (34,8%) Bình thường 139 (57,4%) 103 (42,6%) 0,980 Số lượng bạch cầu 0,747 CRP Tăng Bình thường 0,945 Chức thận 0,470 Nhận xét: Kết phân tích thu đề tài cho thấy có mối liên quan giới tính, tuổi, việc điều trị trước nhập viện bệnh nhân với tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh (p < 0,05) Khơng có mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh (p > 0,05) 3.4.2 Mối liên quan đặc điểm điều trị việc tuân thủ phác đồ kháng sinh Kết phân tích mối liên quan đặc điểm trình điều trị bệnh nhân việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trình bày Bảng 3.18 Bảng 3.18 Mối liên quan đặc điểm điều trị việc tuân thủ phác đồ kháng sinh Đặc điểm Tuân thủ phác đồ [n, (%)] Không tuân thủ phác đồ [n, (%)] Giá trị p Khoa phịng Hơ hấp 126 (59,7%) 85 (40,3%) 46 (50%) 46 (50%) < ngày 63 (20,8%) 26 (8,5%) > ngày 109 (35,9%) 105 (34,8%) Khác 0,116 Thời gian điều trị Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 0,002 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 51 Tình trạng xuất viện Phục hồi 165 (56,1%) 129 (43,9%) Nặng xin (25%) (75%) Xin chưa có định (20%) (80%) 0,429 Nhận xét: Kết phân tích thu cho thấy khơng có mối liên quan khoa/phịng điều trị, tình trạng xuất viện với việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh (p > 0,05); có mối liên quan thời gian điều trị tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh (p < 0,05) 3.4.3 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến viện tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Sau tiến hành phân tích đơn biến, biến có giá trị p < 0,05 mơ hình đưa vào mơ hình hồi quy logistic đa biến bao gồm biến giới tính, tuổi, điều trị trước nhập viện thời gian điều trị Kết phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị Bệnh viện Nhi Đồng năm 2019 trình bày Bảng 3.19 Bảng 3.19 Kết phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Yếu tố khảo sát Giới tính OR 0,502 95% CI 0,296 – 0,850 Giá trị p 0,010 Tuổi 1,015 0,996 – 1,035 0,129 Điều trị trước nhập viện 0,179 0,101 – 0,318 0,010 Thời gian điều trị 0,504 0,283 – 0,895 0,019 Nhận xét: Kết phân tích hồi quy đa biến cho thấy có mối liên quan giới tính, điều trị trước nhập viện thời gian điều trị với tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh (p < 0,05) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 Từ kết cho thấy, bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có giới tính nữ tỷ lệ tuân thủ giảm nửa so với nam Nếu bệnh nhân có điều trị trước nhập viện tỷ lệ tuân thủ giảm 80% so với khơng điều trị trước nhập viện Nếu bệnh nhân có thời gian điều trị từ ngày trở lên tỷ lệ tuân thủ giảm nửa so với điều trị ngày Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 49 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm nhân học Kết đề tài cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ nhỏ cao trẻ lớn, giới tính mẫu nghiên cứu có khác biệt tương đối nam nữ, đa số bệnh nhân nam (62%) nhiều nữ (38%) Kết tương tự với số nghiên cứu báo cáo trước Theo nghiên cứu Nguyễn Duy Linh bệnh viện đa khoa Long An (2018), độ tuổi mắc bệnh cao từ tháng tới 12 tháng tuổi (39,7%), sau giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, từ > 48 - 60 tháng tuổi chiếm tỷ lệ thấp (4,1%), tỷ lệ nam cao nữ 56,6% 43,4% 24 Theo nghiên cứu khác Trần Công Luận bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Cần Thơ (2021), lứa tuổi hay bị gặp viêm phổi từ tháng tới 12 tháng tuổi (40,95%) giảm dần lứa tuổi tăng lên, từ 49 – 60 tháng tuổi chiếm 2,26%, tỷ lệ nam nữ 54,52% 45,48%37 Các khảo sát cho thấy lứa tuổi hay gặp viêm phổi từ tháng đến 12 tháng tuổi độ tuổi thể trẻ nhỏ phát triển chưa hoàn chỉnh, hệ thống miễn dịch yếu, sức đề kháng kém; ngồi ra, đường hơ hấp nhỏ hẹp ngắn khiến trẻ bị viêm gây phù nề niêm mạc, trẻ dễ bị khó thở, tình trạng viêm lan rộng xung quanh dẫn đến bệnh tiến triển nhanh nặng Ở trẻ lớn, quan phát triển đầy đủ, hoàn thiện hơn, vậy, trẻ từ tuổi trở lên có tỷ lệ viêm phổi giảm Mặc dù chưa có nhiều giải thích chế dẫn dến khác biệt tỷ lệ nam/nữ mắc viêm phổi trẻ nhỏ; bước đầu cân giới tính Việt Nam trẻ nam hiếu động hơn, dễ tiếp xúc với yếu tố gây bệnh trẻ nữ Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cộng đồng Thành phố Hồ Chí Minh 19,8% so với 80,2% bệnh nhân tỉnh khác Kết phù hợp với báo cáo tỷ lệ viêm phổi vùng nông thôn cao so với thành thị Nghiên cứu Nguyễn Thành Nhôm bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long (2015) cho thấy tỷ lệ trẻ bị viêm phổi cộng đồng thành thị chiếm 24,6% so với vùng nông thôn khác chiếm 40%38 Ngoài ra, bệnh viện Nhi Đồng bệnh viện lớn, có uy tín nên tỷ lệ bệnh nhi nhập viện từ tỉnh/vùng khác cao Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 50 Trong nghiên cứu này, viêm phổi (viêm phổi nhẹ) chiếm tỷ lệ cao 91,42%, viêm phổi nặng (6,27%) viêm phổi nặng (2,31%) Kết tương đồng với nghiên cứu Phạm Anh Tuấn bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh (2019), tỷ lệ viêm phổi chiếm 92,4%, viêm phổi nặng chiếm 6,6% viêm phổi nặng chiếm 1%39 Tuy nhiên, theo nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019), tỷ lệ viêm phổi viêm phổi nặng gần 49,7% 47,7%; viêm phổi nặng chiếm 1,6%25 Theo nghiên cứu Nguyễn Duy Linh bệnh viện đa khoa Long An (2018), tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm cao 66,9%, thứ viêm phổi 31,9% viêm phổi nặng chiếm 1,2%24 Điều giải thích khác biệt nhóm đối tượng, địa bàn thời điểm nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện chủ yếu với chẩn đốn viêm phổi kèm theo bệnh khác não, tim… Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm thấp, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh bệnh mắc kèm trở lên 11,5% 4,5% Kết tương đồng với nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019), tỷ lệ bệnh nhân khơng có bệnh mắc kèm 88,6% 1-2 bệnh mắc kèm 12,4%, bệnh lý mắc kèm liên quan bất thường não – thần kinh chiếm tỷ lệ cao 24,5%25 Nghiên cứu Nguyễn Tố Giang bệnh viện nhi Đồng Nai (2017) báo cáo tỷ lệ bệnh mắc kèm trẻ em viêm phổi cộng đồng rối loạn tiêu hóa (4,82%), bại não (16,27%), hen (3,01%)26 Ảnh hưởng não - thần kinh nguyên nhân khiến trẻ dễ nhiễm trùng trẻ khác hạn chế chức vận động trẻ em khiến chức hô hấp khơng thực đầy đủ Ngồi ra, mẫu nghiên cứu, bệnh nhân cịn có bệnh mắc kèm khác bệnh phổi mạn, tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch, thiếu máu yếu tố nguy khiến viêm phổi trở nên nặng 4.1.2 Thời gian nhập viện năm Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhập viện chủ yếu từ tháng tăng dần cuối năm Số bệnh nhân vào viện nhiều từ tháng tới tháng 11 (61,7%), cao vào tháng 11 chiếm 12,21% tổng số bệnh nhân nhập viện, cịn kết theo mùa 60% bệnh nhân nhập viện vào mùa mưa (từ tháng – tháng 10), 40% nhập Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 51 viện vào mùa khơ (từ tháng 11 – tháng 4) Đối với kết Nguyễn Tố Giang bệnh viện nhi Đồng Nai (2017), chủ yếu bệnh nhân nhập viện vào tháng đầu năm (41,86%) cuối năm (26,8%), giảm nhiều vào tháng tháng 926 Một nghiên cứu khác Trần Thanh Thức cộng bệnh viện Nhi Đồng cho thấy bệnh nhân viêm phổi cộng đồng thường nhập viện mùa đông xuân (từ tháng 10 đến tháng 3) tương ứng với mùa khô miền Nam40 Từ kết nghiên cứu thấy bệnh nhân mắc viêm phổi chủ yếu vào mùa đông mùa xuân giai đoạn nhiệt độ, điều kiện khí hậu thay đổi tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng Đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng phổ biến viêm phổi sốt, ho, thở co kéo, rút lõm lòng ngực, ran ẩm chiếm 80%, đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân thở nhanh chiếm 47,5% trường hợp nhập viện Kết tương đồng với báo cáo Võ Huỳnh Như khoa nhi bệnh viện quốc tế Phương Châu (2019) với tỷ lệ bệnh nhân sốt chiếm 56,5%, ho chiếm 95,7% rút lõm lồng ngực chiếm 74,6%, thở nhanh chiếm 33,3%41 Nghiên cứu Phạm Văn Đếm cộng (năm) cho thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt (97,4%), ho (71,3%), thở nhanh (99%)42 Về tình trạng tri giác, đa số bệnh nhân nhập viện tỉnh táo, số trường hợp co giật (4,7%), hôn mê (1%) thiếu oxy (16,3%) Tuy nhiên, lại dấu hiệu nguy hiểm để chẩn đoán viêm phổi nặng nặng nên cần ý để chẩn đốn sớm, điều trị xác 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ cao (66,7%), bạch cầu giới hạn bình thường 32% bạch cầu giảm 0,3%, tăng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tỷ lệ cao 42,5% Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Tố Giang bệnh viện nhi Đồng Nai (2017) tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cộng đồng có bạch cầu tăng cao (62,2%), bạch cầu bình thường 35,98% bạch cầu giảm 1,83%26 Nghiên cứu Võ Huỳnh Như bệnh viện quốc tế Phương Châu (2019) báo cáo tỷ lệ trẻ viêm phổi có bạch cầu tăng chiếm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 45% bình thường chiếm khoảng 55%41 Nghiên cứu Trịnh Thị Ngọc bệnh viện nhi Thanh Hóa (2019) báo cáo tỷ lệ trẻ viêm phổi tăng giảm bạch cầu gặp 45,5%, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tỷ lệ 66,7%43 Tình trạng tăng bạch cầu, đặc biệt tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính phù hợp với tình trạng viêm phổi nhiễm khuẩn (vi khuẩn không điển hình virus gây ra), số trường hợp có bạch cầu giảm nhiễm trùng nặng CRP dấu nhạy cảm viêm phổi Chỉ số CRP tăng thời gian dài cho thấy điều trị kháng sinh thất bại xuất biến chứng nhiễm trùng khác 44 Kết nghiên cứu cho thấy CRP tăng cao 54,4% bệnh nhân 40% bệnh nhân có CRP mức bình thường Kết tương đồng với nghiên cứu Trịnh Thị Ngọc bệnh viện nhi Thanh Hóa (2019), tỷ lệ trẻ viêm phổi có CRP bình thường CRP tăng 48,2% 51,8%43 Theo Hsin cộng (2020), tỷ lệ trẻ viêm phổi có CRP > 10 mg/dL CRP < 10 mg/dL 57% 43,3% 45 Trong đề tài này, 274/303 bệnh nhân đo creatinin huyết để ước lượng độ lọc cầu thận theo Schartz phân loại suy giảm chức thận46; 38 trường hợp khơng tính độ lọc cầu thận thiếu liệu chiều cao Trong đó, 23 trường hợp (7,6%) có chức thận suy giảm tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Tố Giang bệnh viện nhi Đồng Nai (2017) 26 Phạm Anh Tuấn bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh (2019)39 với tỷ lệ bệnh nhân có chức thận suy giảm 6,63% 3,07% Đối với giá trị AST ALT, tỷ lệ trẻ viêm phổi có số AST ALT tăng 54,4% 12,1%, cụ thể: giá trị AST cao 733 U/L tăng gần 20 lần so với giới hạn (37 U/L) ALT cao 412 U/L tăng khoảng 10 lần so với giới hạn (40 U/L) Theo khuyến cáo, bệnh nhân có nồng độ aminotransferase (AST, ALT) cao khoảng gần 15 lần so với giới hạn mức bình thường có khả viêm gan cấp tính cao, cần phải ý theo dõi điều chỉnh thuốc dùng hợp lý 47 Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có tổn thương phổi, số trường hợp xuất tình trạng đơng đặc thùy phổi (14,2%) Ở bệnh nhân bị tổn thương phổi, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 tỷ lệ bị ảnh hưởng phế nang chiếm tỷ lệ cao (75,9%), mô kẽ (7,9%), khoảng 1% bệnh nhân bị tổn thương kèm tràn dịch màng phổi Kết đề tài phù hợp với nghiên cứu Seema Jain cộng bệnh viện Hoa Kỳ báo cáo 51% bệnh nhân có X-quang phổi bị tổn thương phế nang 13% bị tràn dịch màng phổi, 58% bị đông đặc phổi 48 Nghiên cứu khác Đài Loan Hsin Chi cộng (2020), X-quang phổi bệnh nhân viêm phổi cộng đồng S.pneumonia cho thấy tổn thương thùy phổi chiếm 41,1%, tiểu thùy phổi 15%, tràn dịch màng phổi 15,6% xuất biến chứng 27,3%45 Như vậy, bệnh nhân viêm phổi thường quan sát tổn thương phổi X-quang, đó, hướng dẫn điều trị viêm phổi xác định chẩn đốn hình ảnh X-quang phổi bệnh nhân “tiêu chuẩn vàng” để phân biệt viêm phổi cộng đồng với bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác 19,20 4.1.5 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh Xét nghiệm vi sinh cần thực trường hợp sớm trừ không đủ điều kiện thực để xác định tác nhân gây bệnh làm chọn liệu pháp kháng sinh phù hợp giúp giảm đề kháng kháng sinh, hạn chế phản ứng có hại thuốc, giảm chi phí điều trị bệnh nhân Trong nghiên cứu này, tất bệnh nhân định xét nghiệm tìm vi khuẩn sử dụng mẫu bệnh phẩm chủ yếu dịch đàm/NTA (281/303) mẫu máu (164/303) với tỷ lệ dương tính 98,6% 21,3% Ngồi ra, có mẫu bệnh phẩm dịch não tủy, dịch màng phổi Tuy nhiên, số bệnh nhân (30%) sử dụng kháng sinh trước nhập viện, phần ảnh hưởng đến kết xét nghiệm Kết nghiên cứu cho thấy chủng vi khuẩn gây bệnh chủ yếu S pneumonia chiếm 63,3%, vi khuẩn không điển hình chiếm 6,9%, H influenzae chiếm 24,7%, virus chiếm 2% 3% (Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia…) Nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019) báo cáo trẻ viêm phổi chủ yếu phân lập S penumonia (39,6%), H.influenzae 27,5%25 Nghiên cứu Hsin Chi cộng Đài Loan (2020) báo cáo tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi trẻ phân lập S.penumonia 31,6%, M.pneumonia 22,6%, virus 24%45 Như vậy, tác nhân gây viêm phổi chủ yếu S pneumonia; tỷ lệ H influenzae Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 thấp việc chủng ngừa vaccin Hib mở rộng toàn quốc, hầu hết trẻ em tiêm ngừa đầy đủ Trong mẫu phân lập được, S pneumonia nhạy cảm cao với cloramphenicol (71,9%), linezolid (98,2%), levofloxacin (89,8%), moxifloxacin (86,1%) vancomycin (100%) kháng gần 100% với nhóm macrolid Kết phù hợp với nghiên cứu SOAR 2016 - 2018 khu vực nước Đông Nam Á với tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh moxifloxacin, levofloxacin 90%, amoxicilin 59,6 – 60,3%, nhóm macrolid 2%27 Nghiên cứu TEST mức nhạy cảm kháng sinh 2015 – 2017 báo cáo Châu Á, nhóm macrolid có tỷ lệ đề kháng kháng sinh > 50%, cao so với khu vực khác, vancomycin gần chưa bị đề kháng khu vực49 Hiện nay, hướng dẫn Bộ Y tế điều trị viêm phổi sử dụng nhóm macrolid lựa chọn hàng đầu cho trường hợp viêm phổi từ nhẹ đến trung bình kháng sinh macrolid phân bố chủ yếu nhiều vào mô dịch thể, nồng độ thuốc phế nang cao gấp nhiều lần máu nên thuốc thể có tác dụng diệt khuẩn 4.2.Tình hình sử dụng kháng sinh 4.2.1 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ban đầu Nguyên tắc điều trị viêm phổi vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh, viêm phổi virus kháng sinh khơng có tác dụng Tuy nhiên thực tế, khó phân biệt viêm phổi vi khuẩn hay virus có kết hợp virus với vi khuẩn Vì vậy, Tổ chức Y tế giới khuyến cáo dùng kháng sinh để điều trị cho tất trường hợp viêm phổi trẻ em Kết nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh ban đầu chủ yếu đơn trị (70,9%), phối hợp kháng sinh (25,8%) phối hợp từ kháng sinh trở lên (3,3%) Tỷ lệ tương đồng với nghiên cứu Trần Công Luận bệnh viện Nhi Đồng thành phố Cần Thơ (2021) với 85,18% đơn trị, 14,82% phối hợp37 nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019) với 87% đơn trị, 13% phối hợp25 Việc phối hợp kháng sinh đảm bảo hiệu điều trị làm tăng nguy tác dụng gây khơng mong muốn, tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân nên bác sĩ cần cân nhắc sử dụng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 Kết nghiên cứu cho thấy kháng sinh đơn trị sử dùng nhiều nhóm cephalosporin hệ với 35,7% (ceftriaxon chiếm 31,4%, cefotaxim chiếm 3,6%, cefixim chiếm 1%) cephalosporin hệ với cefepim chiếm 15% Kết tương đồng với nghiên cứu Võ Huỳnh Như bệnh viện quốc tế Phương Châu (2019)41 với kháng sinh sử dụng nhiều cephalosporin hệ cefotaxim lại có tỷ lệ cao 76,1%; nghiên cứu Nguyễn Duy Linh bệnh viện đa khoa Long An (2018)24 Phạm Anh Tuấn bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh (2019)39 có kháng sinh sử dụng đơn trị cephalosporin hệ 88,2% 50% Theo nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019) nhóm penicilin lại chiếm tỷ lệ cao 59,1%, cephalosporin hệ chiếm 23,7%.25 Các kháng sinh phối hợp ban đầu chủ yếu nhóm cephalosporin (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) với nhóm macrolid (azithromycin, erythromycin, clarithronycin) chiếm 15,8%; trường hợp nhóm cephalosporin (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) phối hợp với nhóm aminosid (gentamycin, amikacin) chiếm 7,6% Kết khác nghiên cứu Trần Công Luận (2021), Phạm Anh Tuấn (2019) Võ Huỳnh Như (2019) 37,39,41 với kháng sinh phối hợp chủ yếu nhóm cephalosporin hệ nhóm aminosid, nhóm cephalosporin hệ nhóm macrolid chiếm tỷ lệ thấp Việc phối hợp kháng sinh nhằm tăng hiệu điều trị, cải thiện phổ tác dụng kháng sinh cũ có tỷ lệ đề kháng cao 4.2.2 Điều chỉnh kháng sinh ngày đầu nhập viện Trong nghiên cứu này, kháng sinh điều chỉnh ngày đầu nhập viện trường hợp đơn trị, chủ yếu kháng sinh đường uống với nhóm penicilin điều chỉnh nhiều đặc biệt amoxicilin/clavulanat (34,88%), ceftriaxon (25,58%) Hầu hết bệnh nhân viêm phổi cải thiện mặt lâm sàng vịng 48-72 đầu sau nhập viện; việc đánh giá lại hiệu lâm sàng sau 48 nhập viện để giúp bác sĩ thay đổi phác đồ kịp thời 4.2.3 Đặc điểm tình hình điều trị Ở Việt Nam, tình trạng bệnh nhân tự ý sử dụng kháng sinh phổ biến quan điểm sai lệch, việc quản lý mua bán kháng sinh chưa chặt chẽ, công tác truyền thông Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 tình trạng đề kháng kháng sinh chưa hiệu dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh đáng báo động Việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến tăng đề kháng kháng sinh, giảm hiệu điều trị điều trị thất bại Ngoài ra, bệnh viện Nhi Đồng bệnh viện tuyến cuối, tiếp nhận nhiều bệnh nhân từ tuyến chuyển lên; số bệnh nhân (30%) điều trị kháng sinh trước (thời gian điều trị trung bình 6,13 ngày) Kết tương đồng với Lê Nhị Trang báo cáo khoa Nhi bệnh viên đa khoa Ngọc Lặc, Thanh Hóa (2016), 21,9% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện50 Nghiên cứu Phạm Anh Tuấn bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh (2019)39 Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019)25 có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện cao 52,3% 43,4% Điều cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước điều trị bệnh viện Nhi Đồng thấp thời gian điều trị trước nhập viện kéo dài, bác sĩ cần khai thác chi tiết tiền sử dùng thuốc để xác định phác đồ điều trị kháng sinh phù hợp Thời gian nằm viện trung bình 12,78 ngày Cịn thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 12,46 ngày tương đồng với thời gian nằm viện phù hợp với khuyến cáo phác đồ bệnh viện Nhi đồng thời thời gian điều trị trung bình 7-10 ngày viêm phổi không biến chứng tuần với viêm phổi có biến chứng 51 Từ đó, viện, 90% bệnh nhân xuất viện với tình trạng phục hồi lâm sàng cải thiện tốt hơn, số bệnh nhân có tình trạng nặng khơng thay đổi 4.3 Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 4.3.1 Tuân thủ việc lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu Một vấn đề lớn việc định điều trị kháng sinh cho trẻ bị viêm phổi cộng đồng khó phân biệt trẻ bị viêm phổi vi khuẩn hay tác nhân khác Xét nghiệm định danh vi khuẩn khơng thể thực thời điểm trẻ nhập viện thực tế hầu hết trường hợp viêm phổi không tìm tác nhân gây bệnh kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm cần định sớm, đúng, đủ liều, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng kết xét nghiệm vi sinh kết điều trị tốt Trong kết nghiên cứu này, 56,8% bệnh nhân Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 có định kháng sinh ban đầu phù hợp 43,2% bệnh nhân có định kháng sinh chưa phù hợp với phác đồ bệnh viện chủ yếu sử dụng cefepim amoxicilin/clavulanat Nhiều trường hợp sử dụng amoxicilin/clavulanat điều trị ban đầu phác đồ điều trị viêm phổi Bệnh viện Nhi đồng năm 2016, amoxicilin/clavulanat khuyến cáo sử dụng đầu tay, chuyển sang phác đồ năm 2019 amoxicilin/clavulanat sử dụng có kết vi sinh dẫn đến bác sĩ lâm sàng nhầm lẫn Ngồi ra, tình hình dịch tễ bệnh viện kết xét nghiệm vi sinh cho thấy đa số trường hợp nhập viện S pneumonia Bên cạnh đó, cefepim hướng dẫn điều trị thường sử dụng trường hợp viêm phổi nặng trở lên, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, cephalosporin có đề kháng với Pseudomonas 17, nghiên cứu này, tỷ lệ cefepim cao tình hình đề kháng với Pseudomonas khu vực Đơng Nam Á tăng nên việc sử dụng kháng sinh phổ rộng thường lựa chọn 52 So với giá trị p ước đoán phần chọn mẫu trình bày phương pháp nghiên cứu theo kết Nguyễn Tố Giang 30 có tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu 75,4% khác so với nghiên cứu với tỷ lệ tuân thủ 56,8% Nguyên nhân thời gian tiến hành, phác đồ điều trị, đặc điểm dịch tể nơi nghiên cứu, tình hình đề kháng kháng sinh bệnh viện thói quen sử dụng kháng sinh bác sĩ nơi khác dẫn đến kết khác Cùng với tỷ lệ điều trị trước nhập viện bệnh viện Nhi Đồng lên tới gần 30% ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh tuân thủ theo điều trị ban đầu Kết tương đồng với nghiên cứu Võ Huỳnh Như Bệnh viện Quốc tế Phương Châu (2019) có tỷ lệ phù hợp với phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi cộng đồng 65,3%41 nghiên cứu Nguyễn Tố Giang bệnh viện nhi Đồng Nai (2017) với tỷ lệ tuân thủ phác điều trị kháng sinh 74,7%26 Theo nghiên cứu Rim Tannous cộng bệnh viện Đại học Hotel Dieu de France, Li-băng (2020), tỷ lệ tuân thủ theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Hoa Kỳ (IDSA) năm 2011 điều trị viêm phổi cộng đồng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 91,8%23 Theo nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019) 25 Phạm Anh Tuấn bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh (2019) 39, tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế thấp với giá trị 2,1% 2% Những kết cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh khác phụ thuộc vào khu vực tình hình dịch tễ địa phương, thói quen dùng thuốc bác sĩ hướng dẫn điều trị đơn vị khác Từ cho thấy kinh nghiệm sử dụng kháng sinh bác sĩ phải dựa vào nhiều yếu tố độ tuổi, bệnh lý kèm theo, kháng sinh dùng trước đó, mức độ tổn thương phổi, mức độ nhạy cảm vi khuẩn đơn vị điều trị, thói quen tự sử dụng kháng sinh điều trị trước nhập viện để mang lại hiệu điều trị tốt cho bệnh nhân, tránh tăng đề kháng kháng sinh 4.3.2 Tuân thủ việc lựa chọn kháng sinh điều trị thay đổi Trong nghiên cứu, 35% bệnh nhân thay đổi phác đồ kháng sinh trình điều trị, cao nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019) 25 Phạm Anh Tuấn bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh (2019) 39 với tỷ lệ thay đổi kháng sinh 23,9% 6,1% Việc thay đổi kháng sinh mức độ nặng bệnh với triệu chứng phức tạp 30% bệnh nhân điều trị trước nhập viện ảnh hưởng đến kết xét nghiệm vi sinh Điều phù hợp với kết nghiên cứu, theo 26,4% trường hợp thay đổi kháng sinh điều trị theo kết kháng sinh đồ (chủ yếu thay đổi kháng sinh đơn trị, thay đổi kháng sinh phối hợp), triệu chứng lâm sàng không cải thiện Tuy hướng dẫn điều trị bệnh viện có phác đồ cụ thể cho tác nhân gây bệnh khác sau có kết vi sinh, tỷ lệ tuân thủ thấp, chủ yếu hai kháng sinh cefepim imipenem Bệnh nhân nằm viện tuần chiếm tỷ lệ 50% yếu tố nguy làm cho bệnh nhân dễ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện nên bác sĩ xem xét yếu tố lựa chọn kháng sinh phổ rộng để tăng hiệu điều trị cho bệnh nhân Ngoài ra, 9,4% trường hợp thay đổi kháng sinh dị ứng thuốc, chủ yếu levofloxacin ceftriaxon Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 4.3.3 Tuân thủ liều điều trị 4.3.3.1 Bệnh nhân có chức thận bình thường Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tuân thủ liều kháng sinh cao (89,8%), có 32 trường hợp (11,2%) dùng liều cao thấp khuyến cáo kháng sinh nhóm macrolid, ceftriaxon, amoxicilin/clavulanat; cao meropenem Kết tương tự nghiên cứu Võ Huỳnh Như bệnh viện quốc tế Phương Châu (2019) với tỷ lệ tuân thủ 90,3% không tuân thủ 9,7% (cao khuyến cáo 4,1% thấp khuyến cáo 5,6% lượt định)41 Nghiên cứu Bùi Thanh Thùy bệnh viện Bạch Mai (2019) báo cáo tỷ lệ không tuân thủ cao (56,9%)25.Tuy meropenem khơng có phác đồ điều trị bệnh viện Nhi đồng 2, số trường hợp nhiễm trùng nặng viêm phổi bệnh viện bác sĩ sử dụng Với việc sử dụng kháng sinh liều khơng khuyến cáo khơng đảm bảo hiệu điều trị, tăng nguy tác dụng khơng mong muốn; cần cân nhắc lựa chọn liều phù hợp 4.3.3.2 Bệnh nhân có chức thận suy giảm Đánh giá chức thận bệnh nhi, đề tài dùng cơng thức Schwartz để ước tính GFR, liều đánh giá theo thứ tự dựa Dược thư Quốc gia năm 2018, Dược thư Quốc gia Anh cho trẻ em năm 2019 – 2020 tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (nếu cần) Việc có đầy đủ thông tin chiều cao, cân nặng creatinin huyết giúp đánh giá xác chức thận bệnh nhân, giúp lựa chọn kháng sinh, liều dùng xác đảm bảo an tồn, hiệu điều trị cho bệnh nhân Có 23 bệnh nhân suy giảm chức thận, bệnh nhân (22%) không điều chỉnh liều phù hợp với imipenem (1 trường hợp) amikacin (4 trường hợp) Aminosid kháng sinh phụ thuộc nồng độ nên việc tối ưu hóa nồng độ thuốc máu phụ thuộc nhiều vào liều điều trị; trường hợp amikacin dùng liều thấp khuyến cáo không đảm bảo hiệu điều trị, trường hợp sử dụng liều cao khuyến cáo dẫn đến tình trạng q liều, gây phản ứng có hại, kháng thuốc tăng chi phí điều trị bệnh nhân Trường hợp imipenem, theo Dược thư Quốc gia 201818, trẻ em 12 tuổi bị suy thận trọng 30 kg khơng nên định imipenem Từ đó, dược sĩ lâm sàng cần phối hợp với bác sĩ q trình Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 60 điều trị để phát trường hợp bệnh nhân có chức thận suy giảm, điều chỉnh liều, thuốc kịp thời hợp lý 4.3.4 Tuân thủ điều trị chung Bệnh nhân đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị chung bệnh nhân đồng thời thỏa mãn hai điều kiện tuân thủ kháng sinh sử dụng ban đầu liều điều trị phù hợp bệnh nhân có chức thận bình thường/bệnh nhân có chức thận bị suy giảm Kết cho thấy tỷ lệ tuân thủ theo phác đồ điều trị kháng sinh chiếm 51,5%, khơng tn thủ chiếm 48,5% Trong đó, đa phần không tuân thủ lựa chọn loại kháng sinh điều trị ban đầu với amoxicilin/clavulanic (6,6%) cefepim (15%) Ngoài ra, trường hợp ceftriaxon, trường hợp vancomycin, trường hợp levofloxacin trường hợp nhóm macrolid không phù hợp liều hướng dẫn Kết tương đồng với nghiên cứu Pasquale Di Pietro cộng Liguria, Ý (2017)53 báo cáo tỷ lệ tuân thủ định kháng sinh điều trị viêm phổi (kháng sinh sử dụng ban đầu, thời gian dùng liều điều trị) theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Hội lồng ngực Anh (BTS) – năm 2011 45% Việc bác sĩ không tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh bác sĩ khơng/chưa cập nhật phác đồ điều trị mới, kinh nghiệm điều trị mức độ nắm rõ phác đồ hạn chế phụ thuộc vào thâm niên cơng tác, trình độ ý thức nâng cao trình độ, cập nhật chun mơn bác sĩ lâm sàng54 Tuy nhiên so với tình trạng xuất viện bệnh nhân lại có khác biệt lớn đa phần (97%) bệnh nhân viện với tình trạng phục hồi tỷ lệ không tuân thủ phác đồ chung lại 48,5% Nguyên nhân có khoản 30% bệnh nhân điều trị trước nhập viện nên kháng sinh sử dụng điều trị ban đầu không đáp ứng, buộc bác sĩ phải thay đổi sang kháng sinh khác khơng có phác đồ Kết lại khác với nghiên cứu Grace Lui cộng 55 cho thấy bệnh nhân không tuân thủ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu giảm khả sống sót tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 61 4.4 Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 4.4.1 Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân việc tuân thủ phác đồ Kết cho thấy có mối liên quan giới tính, điều trị trước nhập viện bệnh nhân đến việc tn thủ phác đồ điều trị, khơng có mối liên quan tuổi, nơi sinh sống, độ nặng, tháng nhập viện năm bệnh mắc kèm tới việc tuân thủ phác đồ điều trị Kết khác với nghiên cứu Nguyễn Duy Linh bệnh viện đa khoa Long An (2018)24, theo có độ nặng viêm phổi liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị giới tính, bệnh đồng mắc không liên quan đến việc tuân thủ Như vậy, đặc điểm nhân học bệnh nhân, tình hình dịch tễ khu vực khác dẫn đến liên quan khác với tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Trong đề tài này, khơng có liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh; tương đồng với nghiên cứu Nehal AM Musa cộng (2018) Sudan56 nghiên cứu Rim Tannous cộng bệnh viện Đại học Hotel Dieu de France, Li-băng (2020)23 Từ cho thấy kết lâm sàng, cận lâm sàng đóng vai trị quan trọng chẩn đốn viêm phổi ban đầu, giống với biểu lâm sàng bệnh đường hơ hấp khác nên khó phản ánh mối liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh 4.4.2 Mối liên quan đặc điểm điều trị việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Việc xây dựng hướng dẫn điều trị Nhi khoa cho bệnh viện cần thực dựa vào tài liệu có độ tin cậy cao, phối hợp với nhiều bác sĩ, chuyên khoa khác để thực Đa số trường hợp điều trị bác sĩ khoa Hô hấp tỷ lệ tuân thủ phác đồ kháng sinh thấp Kết thu cho thấy việc điều trị khoa phòng không liên quan đến tuân thủ phác đồ bệnh viện Nhi Đồng Kết khác với nghiên cứu Nguyễn Tố Giang bệnh viện nhi Đồng Nai (2017) báo cáo khoa phịng có liên quan đến tuân thủ phác đồ điều trị kháng sing26 Trong nghiên cứu này, thời gian điều trị bệnh nhân liên quan đến tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện phù hợp với nghiên cứu Ghana, đánh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 giá việc tuân thủ Hướng dẫn Điều trị Tiêu chuẩn Ghana 57 Ngồi ra, tình trạng viện bệnh nhân không liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh viêm phổi bệnh viện; tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Tố Giang bệnh viện nhi Đồng Nai (2017) 26 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 CHƯƠNG 5.KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Nhi Đồng với phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu 303 hồ sơ bệnh án bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú từ ngày 01/01/2019 tới 31/12/2019 thỏa mãn điều kiện chọn mẫu Đề tài thu số kết sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân − Độ tuổi mắc viêm phổi cao trẻ tuổi, nam nhiều nữ − Các biểu lâm sàng thường gặp bệnh viêm phổi Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm tương đối thấp 16% − Hơn 50% bệnh nhân có bạch cầu CRP tăng, 75,9% bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh X-quang phổi có tổn thương phế nang (75,9%) − Tác nhân gây bệnh thường gặp S pneumonia với tình trạng đa đề kháng cao, chủ yếu nhóm macrolid Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh − Đơn trị liệu chọn ưu tiên điều trị ban đầu (70,9%) với kháng sinh sử dụng chủ yếu cephalosporin hệ (35,7% gồm ceftriaxon 31,4%, cefotaxim 3,6%, cefixim 1%) cephalosporin hệ (cefepim 15%) − Kháng sinh điều chỉnh ngày đầu nhập viện chủ yếu amoxicilin/ clavulanat chiếm 34,88% ceftriaxon chiếm 25,58% − Điều trị trước nhập viện chiếm 30%, đa số bệnh nhân xuất viện với tình trạng phục hồi Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh − Tỷ lệ tuân thủ lựa chọn kháng sinh ban đầu kháng sinh thay đổi 56,8% 53,8% − Tuân thủ liều điều trị bệnh nhân có chức thận bình thường tương đối cao 89,8%, bệnh nhân có chức thận suy giảm 22% − Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị chung thấp 51,5% Khảo sát yếu tố liên quan đến việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 Có mối liên quan giới tính, điều trị trước nhập viện, thời gian điều trị bệnh nhân với việc tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh trẻ bị viêm phổi cộng đồng KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu thu được, đề tài có số kiến nghị sau: - Khai thác đầy đủ tiền sử sử dụng thuốc bệnh nhân trước nhập viện, bệnh mắc kèm trường hợp có điều trị kháng sinh từ tuyến trước… để xác định, lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp - Tăng cường tuân thủ định phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện Nhi Đồng 2, cập nhật thường xuyên hướng dẫn Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức y tế khác giới - Cần có phối hợp bác sĩ, dược sĩ điều dưỡng để phát trường hợp dùng liều chưa hợp lý bệnh nhân có chức thận suy giảm; thường xuyên theo dõi chức thận bệnh nhân điều trị phối hợp cephalosporin aminosid Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization Global health estimates: Leading causes of death Updated 11/11/2022 Accessed 08/12/2022, https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/pneumonia#:~:text=Pneumonia%20is%20a%20form%20of,painful%2 0and%20limits%20oxygen%20intake Nguyen T, Nguyen D, Truong T, et al Disease spectrum and management of children admitted with acute respiratory infection in Viet Nam 2017;22(6):688-695 Tan KK, Dang DA, Kim KH, et al Burden of hospitalized childhood community-acquired pneumonia: A retrospective cross-sectional study in Vietnam, Malaysia, Indonesia and the Republic of Korea 2018;14(1):95-105 WHO Viet Nam: Together and Stronger against antimicrobial resistance Accessed 17/06/2021, https://www.who.int/vietnam/news/detail/28-11-2016-vietnam-together-and-stronger-against-antimicrobial-resistance Bộ Y tế Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế; 2014:2-5 Hariharan Regunath, Yuji Oba Community-Acquired Pneumonia StatPearls [Internet] Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Updated 2022 Aug Accessed 2022 Nov 14, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430749/ Unicef One child dies of pneumonia every 39 seconds, agencies warn 2019 Donovan F, Windle M, Herchline T Community-acquired pneumonia empiric therapy 2017 Mathur S, Fuchs A, Bielicki J, Van Den Anker J, Sharland MJP, health ic Antibiotic use for community-acquired pneumonia in neonates and children: WHO evidence review 2018;38(sup1):S66-S75 10 Huong PLT, Hien PT, Lan NTP, Binh TQ, Tuan DM, Anh DD Retraction: Pneumonia in Vietnamese Children Aged to 15 years Due to Atypical Pneumonia Causative Bacteria: Hospital-Based Microbiological and Epidemiological Characteristics Japanese journal of infectious diseases 2015:JJID 2015.157 11 Kurz H, Göpfrich H, Huber K, et al Spectrum of pathogens of in-patient children and youths with community acquired pneumonia: a year survey of a community hospital in Vienna, Austria Wiener klinische Wochenschrift 2013;125(21):674-679 12 Barson WJ, Kaplan S, Torchia M Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology Updated Mar 14, 2022 Accessed 28/01/2022, https://www.uptodate.com/contents/pneumonia-in-children-epidemiologypathogenesis-and-etiology 13 Oliver SE, Moro P, Blain AE Haemophilus influenzae Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases The Pink Book: Course Textbook, 14th ed, Hall E, Wodi AP, Hamborsky J, et al (Eds) Public Health Foundation, Washington, DC 2021; 14 Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine‐type invasive pneumococcal disease and X‐ray defined Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 pneumonia in children less than two years of age Cochrane database of systematic reviews 2009;(4) 15 Scheifele DW, Bettinger JA, Halperin SA, Law B, Bortolussi R Ongoing control of Haemophilus influenzae Type B infections in Canadian children, 2004– 2007 The Pediatric infectious disease journal 2008;27(8):755-757 16 Bệnh viện Nhi Đồng Phác đồ điều trị Nhi khoa Nhà xuất Y học; 2019:272-280 17 Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất Y học; 2015:19-28 18 Bộ Y tế Dược thư quốc gia Việt Nam Nhà xuất Y học; 2018:1455-1458 19 Harris M, Clark J, Coote N, et al British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 Thorax 2011;66(Suppl 2):ii1-ii23 20 Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al The management of communityacquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Clinical infectious diseases 2011;53(7):e25-e76 21 Bệnh viện Nhi Đồng Phác đồ điều trị Nhi khoa Nhà xuất Y học; 2013:752-756 22 Albuhairi S, Farhan MA, Alanazi S, et al Antibiotic Prescribing Patterns for Hospitalized children with Community-Acquired Pneumonia in a Secondary Care Center 2021;14(8):1035-1041 23 Tannous, Rim Haddad, Raymond N Torbey, Paul-Henri Management of community-acquired pneumonia in pediatrics: adherence to clinical guidelines Frontiers in Pediatrics 2020;8:302 24 Nguyễn Duy Linh Đánh giá sử dụng khang sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ từ tháng đến tuổi khoa nhi bệnh viện đa khoa Long An Luận văn thạc sĩ Dược học Đại học Y Dược TP.HCM; 2018 25 Bùi Thanh Thùy Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa Đại học Dược Hà Nội; 2019 26 Nguyễn Tố Giang Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng bệnh viện nhi Đồng Nai Luận văn thạc sĩ Dược học Đại học Y Dược TP.HCM; 2017 27 Torumkuney D, Van P, Thinh L, et al Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2016–18 in Vietnam, Cambodia, Singapore and the Philippines: data based on CLSI, EUCAST (dose-specific) and pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) breakpoints 2020;75(Supplement_1):i19-i42 28 Musa NA, Harron HM, Maatoug MMJCP Assessment of medical doctors adherence to national protocol for treatment of severe pneumonia in underfive children admitted to WadMedani pediatric teaching hospital, Gezira State, Sudan (2018) 2019; Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 29 Tannous R, Haddad RN, Torbey P-H Management of community-acquired pneumonia in pediatrics: adherence to clinical guidelines Frontiers in Pediatrics 2020;8:302 30 Nguyễn Tố Giang Khảo sát tình hình tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng bệnh viện nhi Đồng Nai Trường Đại học Y dược TP.HCM; 2017 31 Võ Huỳnh Như Đánh giá tác động can thiệp dược lâm sàng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện quốc tế Phương Châu Đại Y Dược TP Hồ Chí Minh; 2019 32 Phạm Anh Tuấn Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh Đại học Dược Hà Nội; 2019 33 Bùi Thanh Thùy Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Đại học Dược Hà Nội; 2019 34 Calculator: Glomerular filtration rate estimate for children by Schwartz formula Topic 13424 Version 14.0 Accessed 09/10/2022, https://www.uptodate.com/contents/calculator-glomerular-filtration-rate-estimatefor-children-by-schwartz-formula?search=calculator-glomerularfiltration-rateestimate-for-children-by-schwartzformula&source=search_result&selectedTitle=2~6&usage_type=default&display_r ank=2 35 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Ban hành kèm theo định số; 2015 36 The British National Formulary vol 78 BMJ Publishing and the Royal Pharmaceutical Society; 2019-2020:518, 523 37 Trần Công Luận, Châu Long Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện nhi đồng TP Cần Thơ Tạp chí Nghiên cứu khoa học Phát triển kinh tế Trường Đại học Tây Đô 2021;11 38 Nguyễn Thành Nhôm, Phan Văn Năm, Võ Thị Thu Hương Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long 2015;1 39 Phạm Anh Tuấn Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em bệnh viện sản nhi tỉnh Quảng Ninh Luận văn Dược sỹ Chuyên khoa Đại học Dược Hà Nội; 2019 40 Trần Thanh Thức, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Trần AnhTuấn Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng có kết PCR đàm dương tính với Adenovirus trẻ từ tháng đến tuổi bệnh viện Nhi Đồng Tạp chí Y học Việt Nam 2021;504(2) 41 Võ Huỳnh Như Đánh giá tác động can thiệp dược lâm sàng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện quốc tế Phương Châu Luận văn thạc sĩ Dược học Đại học Y Dược TP.HCM; 2019 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 42 Phạm Văn Đếm, Nguyễn Thành Nam Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên vi khuẩn trẻ mắc viêm phổi Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí khoa học Đại học Quốc Gia Hà Nội 2020;36(2) 43 Trịnh Thị Ngọc Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị viêm phổi trẻ tuổi khoa hơ hấp bệnh viện nhi Thanh Hóa Tạp Chí Nghiên cứu Và Thực hành Nhi Khoa 2019;4:1 44 Krüger S, Welte T Biomarkers in community-acquired pneumonia Expert review of respiratory medicine 2012;6(2):203-214 45 Chi H, Huang Y-C, Liu C-C, et al Characteristics and etiology of hospitalized pediatric community-acquired pneumonia in Taiwan Journal of the Formosan Medical Association 2020;119(10):1490-1499 46 Bradley A Warady MKW, MD, MHS Chronic kidney disease in children: Definition, epidemiology, etiology, and course Updated 02/12/2022 17/11/2022 https://www.uptodate.com/contents/chronic-kidney-disease-in-children-definitionepidemiology-etiology-andcourse?search=Chronic%20kidney%20disease%20in%20children:%20Definition,% 20epidemiology,%20etiology,%20and%20course%20%20UpToDate.&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default &display_rank=1 47 Lawrence S Friedman M Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests Updated Apr 05, 2022 Accessed 09/10/2022, https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liverbiochemical-and-function-tests 48 Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US children New England Journal of Medicine 2015;372(9):835-845 49 Zhang Z, Chen M, Yu Y, Pan S, Liu Y Antimicrobial susceptibility among Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae collected globally between 2015 and 2017 as part of the Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (TEST) Infection and drug resistance 2019;12:1209 50 Lê Nhị Trang Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa Nhi bệnh viên đa khoa khu vực Ngọc Lặc - Thanh Hóa Trường Đại học Dược Hà Nội; 2016 51 Bệnh viện Nhi Đồng Phác đồ điều trị Nhi khoa Nhà xuất Y học; 2019:272-280 52 Ciptaningtyas VR, Lestari ES, Wahyono H Pseudomonas aeruginosa resistance in Southeast Asia Sains Medika 2019;10(2):84-106 53 Di Pietro P, Della Casa Alberighi O, Silvestri M, et al Monitoring adherence to guidelines of antibiotic use in pediatric pneumonia: the MAREA study Italian Journal of Pediatrics 2017;43(1):1-13 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 54 Phuong NT, Hoang TT, Van PH, Tu L, Graham SM, Marais BJJP Encouraging rational antibiotic use in childhood pneumonia: a focus on Vietnam and the Western Pacific Region 2017;9(1):1-9 55 Lui G, To HK, Lee N, et al Adherence to treatment guideline improves patient outcomes in a prospective cohort of adults hospitalized for community-acquired pneumonia Oxford University Press US; 2020:ofaa146 56 Musa NA, Harron HM, Maatoug MM Assessment of medical doctors adherence to national protocol for treatment of severe pneumonia in underfive children admitted to WadMedani pediatric teaching hospital, Gezira State, Sudan (2018) Clinical Practice 2019; 57 Brian Sefah, Israel Abebrese Essah, Darius Obeng Kurdi, et al Assessment of adherence to pneumonia guidelines and its determinants in an ambulatory care clinic in Ghana: Findings and implications for the future JAC-antimicrobial resistance 2021;3(2):dlab080 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL5 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Thông tin đặc điểm bệnh nhân Phụ lục 2: Bảng thông tin lâm sàng Phụ lục 3: Bảng thông tin cận lâm sàng Phụ lục 4: Bảng thông tin đặc điểm sử dụng thuốc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL6 Phụ lục PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN STT: Phiếu số: Họ tên bệnh nhân (viết tắt): Tuổi Nam/Nữ Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày xuất viện: Lý nhập viện: Chẩn đoán: Thời gian khởi phát bệnh trước nhập viện: Điều trị trước nhập viện:  Có  Khơng Loại kháng sinh thời gian sử dụng Tình trạng viện Bảng thông tin lâm sàng Tình trạng Có:  Khơng:  Sốt Ho Thở nhanh Khó thở Chảy mủi Khám phổi Thở co kéo Âm nổ Co giật Tri giác Thiếu oxy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ghi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL7 Bệnh lý mắc kèm: Bảng thông tin cận lâm sàng Tổn thương phổi Kết X-quang phổi: Xét nghiệm sinh hóa Ngày xét nghiệm Kết Bạch cầu (WBC) Neutrophil Lympho CRP Creatinin Xét nghiệm men gan Xét nghiệm vi sinh:  Có Loại bệnh phẩm  Khơng Ngày ni cấy Kháng sinh đồ:  Có Ngày có kết Tên vi khuẩn Kết nuôi cấy (-) (+)/ ghi rõ  Không Kháng sinh nhạy cảm Bảng thông tin đặc điểm thuốc sử dụng Kháng sinh sử dụng ban đầu: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kháng sinh trung gian Kháng sinh bị kháng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PL8 S T T Tên thuốc Hàm lượng (mg) KS lựa chọn ban đầu (1: Đơn trị, 2: phối hợp) Đường dùng Ngày bắt đầu sử dụng Ngày kết thúc sử dụng Chẩn đốn Khoa phịng điều trị Tổng số ngày điều trị kháng sinh: Tuân thủ phác đồ điều trị: • Loại kháng sinh:  Có  Khơng • Hàm lượng:  Có  Khơng Kháng sinh thay đổi bổ sung:  Có STT Thay đổi kháng sinh * Lý thay đổi/phối hợp Kháng sinh thay đổi/phối hợp *:(1: Thay đổi, 2: phối hợp thêm) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  Khơng Hàm lượng (mg) Ngày Ngày kết Khoa đầu thúc sử phòng sử dụng điều trị dụng