BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYỄN TẤN THIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH PHÊ DUYỆT KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NĂM 2021 – 2022 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYỄN TẤN THIỆN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH PHÊ DUYỆT KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NĂM 2021 – 2022 CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN TUẤN DŨNG TS BS NGƠ NGỌC QUANG MINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan Tác giả luận văn Lê Nguyễn Tấn Thiện ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH PHÊ DUYỆT KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NĂM 2021 – 2022 Lê Nguyễn Tấn Thiện Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Tuấn Dũng TS BS Ngơ Ngọc Quang Minh TĨM TẮT Mở đầu: Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) có vai trị quan trọng việc đối phó với tình trạng đề kháng kháng sinh Phê duyệt kháng sinh (PDKS) chiến lược cốt lõi chương trình QLSDKS bệnh viện, giúp tối ưu hóa sử dụng kháng sinh cần ưu tiên quản lý (KSUTQL) Mục tiêu: Đánh giá hiệu chương trình PDKS dựa mức độ tiêu thụ KSUTQL tính hợp lý sử dụng KSUTQL bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp cắt ngang mô tả, so sánh hai giai đoạn 01/04/2021 – 30/06/2021 01/04/2022 – 30/06/2022 Mức độ tiêu thụ đánh giá số ngày sử dụng (DOT/1000 PD) chi phí sử dụng KSUTQL Tính hợp lý sử dụng KSUTQL đánh giá tỷ lệ hợp lý chung tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh Kết quả: Chương trình PDKS chưa làm giảm có ý nghĩa thống kê mức độ tiêu thụ KSUTQL, số ngày sử dụng (170,8 DOT/1000 PD so với 210,0 DOT/1000 PD, p = 0,228) chi phí sử dụng (chi phí/1000 PD 52,8 triệu đồng so với 39,5 triệu đồng, p = 0,633) Có 175 hồ sơ bệnh án giai đoạn sử dụng để đánh giá tính hợp lý, số lượt sử dụng KSUTQL giai đoạn 275 giai đoạn 272 Tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSUTQL khơng có thay đổi, nhiên tỷ lệ hợp lý liều dùng KSUTQL có khác biệt đáng kể sau thực chương trình PDKS (89,1% so với 96,6% tính số bệnh nhân, p = 0,007 92,0% so với 97,8% tính số lượt sử dụng KSUTQL, p = 0,002) Kết luận: Nghiên cứu cho thấy số hiệu ban đầu chương trình phê duyệt kháng sinh việc cải thiện sử dụng KSUTQL Từ khóa: Quản lý sử dụng kháng sinh, phê duyệt kháng sinh, kháng sinh EVALUATION OF THE ANTIMICROBIAL PRIOR AUTHORIZATION PROGRAM AT CHILDREN’S HOSPITAL IN THE PERIOD 2021 – 2022 Le Nguyen Tan Thien Supervisor: Assoc Prof Nguyen Tuan Dung, PhD Ngo Ngoc Quang Minh, MD, PhD ABSTRACT Introduction: Antimicrobial stewardship programs (ASPs) have an important role in combating antibiotic resistance Prior authorization (PA) is one of the core strategies of ASPs that optimizes the use of restricted antibiotics Objective: This study aimed to evaluate the effects of PA on the consumption and appropriate use of restricted antibiotics at Children's Hospital Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted between periods (01/04/2021 – 30/06/2021) and (01/04/2022 – 30/06/2022) Days of therapy per 1000 patient-days (DOT/1000 PD) and antibiotic costs were used to measure restricted antibiotic consumption The appropriateness of antibiotic use was assessed based on the overall rate and the rate of each quality indicator Results: The PA did not show a significant decrease in restricted antibiotics consumption on both days of therapy (170,8 DOT/1000 PD vs 210,0 DOT/1000 PD, p = 0,228) or antibiotic cost (cost/1000 PD in period was 52,8 million VND vs 39,5 million VND in period 2, p = 0,633) In each period, we collected 175 medical records to assess the appropriateness of restricted antibiotic use A total of 275 antibiotic episodes were observed in period and 272 in period There was no statistically significant difference in the overall appropriateness rate, but the proper dose rate differed significantly (89,1% vs 96,6% when calculated on patients, p = 0,007; and 92,0% vs 97,8% when calculated on antibiotic episodes, p = 0,002) Conclusions: This study showed some initial effects of PA on improving restricted antibiotics utilization Keywords: Antimicrobial stewardship program, prior authorization, antibiotic MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt i Danh mục bảng iii Danh mục hình v MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đánh giá sử dụng kháng sinh 1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 1.3 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 11 1.4 Một số nghiên cứu chương trình phê duyệt kháng sinh 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 Chọn mẫu 24 2.4 Các bước tiến hành 26 2.5 Mô tả biến 30 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 33 2.7 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ 34 3.1 Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng 34 3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật 40 Chương BÀN LUẬN 52 4.1 Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng 53 4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật 56 4.3 Ưu điểm hạn chế đề tài 63 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64 Kết luận 64 Kiến nghị 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Liều dùng kháng sinh ưu tiên quản lý Phụ lục Liều kháng sinh cho bệnh nhi có tổn thương thận Phụ lục Liều kháng sinh cho bệnh nhi béo phì Phụ lục Cách dùng thuốc kháng sinh ưu tiên quản lý Phụ lục Lựa chọn kháng sinh số nhiễm khuẩn Phụ lục Phiếu thu thập liệu Phụ lục Mẫu phiếu quản lý sử dụng kháng sinh phần mềm i Danh mục chữ viết tắt Chữ viết tắt Ý nghĩa Nguyên mẫu Percent of time free drug remains Thời gian trì nồng độ % fT > MIC above the minimum inhibitory thuốc tự nồng độ ức A baumannii concentration chế tối thiểu Acinetobacter baumannii Vi khuẩn Acinetobacter baumannii AUC Area under the curve Diện tích đường cong BMI Body mass index Chỉ số khối thể CrCl Creatinin clearance Độ thải creatinin CRP C-reactive protein Protein phản ứng C DDD Defined daily dose Liều xác định hàng ngày DOT Days of therapy Số ngày sử dụng kháng sinh E coli Escherichia coli Vi khuẩn Escherichia coli eGFR Estimated glomerular filtration Độ lọc cầu thận ước tính rate HĐTĐT Hội đồng thuốc điều trị HICs High-income countries HSBA Hồ sơ bệnh án HSTC-CĐ Hồi sức tích cực-Chống độc IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị K pneumoniae Klebsiella pneumoniae Vi Các nước có thu nhập cao khuẩn Klebsiella pneumoniae KHTH Kế hoạch tổng hợp KSUTQL Kháng sinh ưu tiên quản lý LMICs Low-and-middle-income countries Các nước có thu nhập thấp trung bình LOT Length of therapy Thời gian điều trị kháng sinh ii MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu MRSA Methicillin-resistant Tụ Staphylococcus aureus methicillin Pseudomonas aeruginosa Vi P aeruginosa cầu vàng khuẩn kháng Pseudomonas aeruginosa PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuếch đại gen PD Patient-day Bệnh nhân-ngày PDKS Phê duyệt kháng sinh PK/PD Pharmacokinetics/ Dược động học/ Pharmacodynamic dược lực học Panton-Valentin Leucocidin Độc PVL tố Panton-Valentin Leucocidin QLSDKS Quản lý sử dụng kháng sinh TB Tiêm bắp TMC Tĩnh mạch chậm TTM Truyền tĩnh mạch WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới iii Danh mục bảng Bảng 1.1 Hệ số K Bảng 1.2 Danh mục kháng sinh cần phê duyệt bệnh viện Nhi Đồng 17 Bảng 1.3 Các giải pháp can thiệp chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật 17 Bảng 1.4 Các nghiên cứu liên quan chương trình phê duyệt kháng sinh 21 Bảng 2.1 Tài liệu đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý 27 Bảng 2.2 Các biến nghiên cứu 31 Bảng 3.1 Mức độ tiêu thụ tổng kháng sinh ưu tiên quản lý 34 Bảng 3.2 Số ngày sử dụng nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý 35 Bảng 3.3 Số ngày sử dụng phân nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý 35 Bảng 3.4 Chi phí sử dụng nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý 36 Bảng 3.5 Chi phí sử dụng phân nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý 37 Bảng 3.6 Số ngày sử dụng loại kháng sinh ưu tiên quản lý 38 Bảng 3.7 Chi phí sử dụng loại kháng sinh ưu tiên quản lý 39 Bảng 3.8 Đặc điểm nhân học hai giai đoạn 40 Bảng 3.9 Các loại nhiễm khuẩn 41 Bảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 42 Bảng 3.11 Vị trí phác đồ kháng sinh ưu tiên quản lý 42 Bảng 3.12 Vị trí phác đồ kháng sinh ưu tiên quản lý 43 Bảng 3.13 Loại định kháng sinh ưu tiên quản lý 43 Bảng 3.14 Loại định kháng sinh ưu tiên quản lý 44 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung 45 Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng không hợp lý kháng sinh ưu tiên quản lý 45 Bảng 3.17 Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số bệnh nhân 46 Bảng 3.18 Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số lượt sử dụng kháng sinh 47 Bảng 3.19 Tỷ lệ không hợp lý kháng sinh ưu tiên quản lý theo số 47 iv Bảng 3.20 Thời gian điều trị với kháng sinh ưu tiên quản lý 51 v Danh mục hình Hình 1.1 Phần mềm phê duyệt thuốc online 16 Hình 1.2 Quy trình phê duyệt kháng sinh phần mềm 19 MỞ ĐẦU Trong năm gần đây, mức độ tiêu thụ kháng sinh toàn cầu tăng lên nhanh Mức độ sử dụng nhiều với việc sử dụng kháng sinh không hợp lý thúc đẩy gia tăng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh Hiện nay, tình trạng đề kháng kháng sinh nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật tử vong giới Theo thống kê Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ năm 2019, năm Hoa Kỳ có 2,8 triệu ca nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, có gần 36.000 người tử vong Việt Nam nằm nước sử dụng kháng sinh nhiều Đông Nam Á, với mức tiêu thụ năm 2018 30,0 DDD/1000 người-ngày, đồng thời nước có tốc độ gia tăng tiêu thụ kháng sinh nhanh giới Tại Việt Nam, theo nghiên cứu vào năm 2012, có 30,8% kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân nội trú không hợp lý Tình trạng đề kháng kháng sinh Việt Nam mức cao gia tăng Trong giai đoạn 2016 – 2017, tỷ lệ đề kháng với carbapenem A baumannii 79%, P aeruginosa 45%, tăng thêm 9% 12% so với giai đoạn 2012 – 2013 Sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, giảm hiệu kháng sinh đối mặt với nguy khơng cịn kháng sinh điều trị bệnh nhiễm khuẩn tương lai Để tăng tính hợp lý sử dụng kháng sinh hạn chế sử dụng kháng sinh mức, việc thực chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) bệnh viện cần thiết Trong chiến lược chương trình QLSDKS, “Phê duyệt kháng sinh trước sử dụng” (PDKS) chiến lược cốt lõi có hiệu quả, áp dụng với kháng sinh cần hạn chế sử dụng 8,9 Nhằm hỗ trợ sử dụng kháng sinh hợp lý, Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) đưa phân loại AWaRe, chia kháng sinh thành nhóm: Tiếp cận, Theo dõi, Bảo tồn 10 Những kháng sinh ưu tiên quản lý (KSUTQL) thường thuộc nhóm “Theo dõi” – gồm kháng sinh có nguy bị đề kháng cao, sử dụng hạn chế số nhiễm trùng cụ thể; nhóm “Bảo tồn” – gồm kháng sinh dự trữ, lựa chọn cuối để điều trị vi khuẩn đa kháng thất bại với kháng sinh khác 10 Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành danh mục KSUTQL bệnh viện hướng dẫn thực chương trình QLSDKS 11 Mỗi bệnh viện dựa phân loại AWaRe hướng dẫn Bộ Y tế để xác định danh mục KSUTQL chiến lược PDKS bệnh viện 12 Bệnh viện Nhi Đồng bệnh viện đầu ngành nhi phía Nam, hoạt động khám chữa bệnh sử dụng nhiều loại kháng sinh với số lượng lớn 13 Hoạt động PDKS kháng sinh cần hạn chế sử dụng triển khai bệnh viện từ năm 1990 Trong năm 2020, tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với KSUTQL bệnh viện Nhi Đồng mức cao vi khuẩn A baumannii kháng 70% với carbapenem, E coli kháng 41% với cefepim, K pneumoniae kháng khoảng 50% với carbapenem 71% với levofloxacin 14 Trước thực trạng vi khuẩn đề kháng gia tăng, việc thực biện pháp nhằm bảo tồn hiệu lực KSUTQL bệnh viện Nhi Đồng cần thiết Sau Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực chương trình QLSDKS Quyết định 5631/QĐ-BYT vào cuối năm 2020 với số thay đổi hoạt động phê duyệt đơn trước sử dụng, bệnh viện Nhi Đồng tiến hành sửa đổi cập nhật lại hoạt động PDKS để sử dụng cách hiệu quả, an toàn, tiết kiệm giảm tỷ lệ đề kháng KSUTQL Nhằm đánh giá hiệu chương trình PDKS sau cập nhật việc sử dụng KSUTQL, tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng năm 2021 – 2022” với hai mục tiêu cụ thể: Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đánh giá sử dụng kháng sinh Tình hình sử dụng kháng sinh đánh giá qua: đánh giá định lượng đánh giá định tính 15,16 Đánh giá định lượng phản ánh mức độ xu hướng sử dụng kháng sinh Đánh giá định tính phản ánh tuân thủ phác đồ điều trị việc sử dụng kháng sinh 16,17 1.1.1 Đánh giá định lượng Đánh giá định lượng giúp xác định mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh bệnh viện, không thực phản ánh chất lượng việc kê đơn kháng sinh 16 Các phương pháp đánh giá định lượng thực thông qua đo lường số DDD (Defined Daily Dose: Liều xác định ngày), DOT (Days of Therapy: Ngày điều trị kháng sinh), LOT (Length of Therapy: Thời gian sử dụng kháng sinh) Một số phương pháp khác bao gồm: tính tốn chi phí kháng sinh, số lượng đơn kháng sinh, số gam kháng sinh sử dụng 16 Do số DDD tính theo liều xác định hàng ngày người lớn nên không phù hợp để sử dụng bệnh nhi 18 Trên bệnh nhi, số thích hợp để đánh giá định lượng DOT LOT 1.1.1.1 Liều xác định ngày (DDD) DDD liều trì trung bình giả định hàng ngày loại thuốc định người lớn 19 Phân tích DDD giúp chuyển đổi, chuẩn hóa đơn vị số lượng sản phẩm thuốc hộp, viên, ống, lọ, chai,… số liều dùng ngày nên theo dõi xu hướng sử dụng thuốc khoa lâm sàng, bệnh viện nhóm bệnh viện Chỉ số DDD hiệu chỉnh cho 100 1000 bệnh nhân-ngày (Patient-day: PD) ngày-giường (Bed-day: BD) để so sánh khoa lâm sàng, bệnh viện khơng có độ lớn 18 Phương pháp đánh giá theo DDD dễ thực không phù hợp số đối tượng bệnh nhi, bệnh nhân suy thận, béo phì 18 Vì vậy, phân tích DDD khơng thích hợp để đánh giá tiêu thụ kháng sinh bệnh viện nhi 1.1.1.2 Ngày điều trị kháng sinh (DOT) DOT số ngày điều trị bệnh nhân với kháng sinh bất kỳ, không kể đến liều lượng hay hàm lượng Phân tích DOT sử dụng người lớn bệnh nhi không bị ảnh hưởng thay đổi liều So với số DDD số DOT khó thực phải cần hồ sơ bệnh án (HSBA) điện tử Một số nhược điểm số DOT đánh giá mức phối hợp nhiều kháng sinh, đánh giá có lợi cho trường hợp đơn trị kháng sinh phổ rộng so với phối hợp nhiều kháng sinh phổ hẹp, khơng phản ánh xác thời gian phơi nhiễm kháng sinh với bệnh nhân sử dụng kháng sinh có thời gian bán huỷ dài cần phải hiệu chỉnh liều 16,19,20 Chỉ số DOT hiệu chỉnh theo 1000 PD để so sánh tiêu thụ kháng sinh khoa phòng bệnh viện không độ lớn Chỉ số DOT/1000 PD kháng sinh tính sau 14: - Tính DOT kháng sinh A mà người bệnh sử dụng: DOT kháng sinh A = ngày kết thúc sử dụng – ngày bắt đầu sử dụng + - Tính DOT tất bệnh nhân sử dụng kháng sinh A giai đoạn nghiên cứu (tháng, năm): DOT tổng kháng sinh A = DOT bệnh nhân + DOT bệnh nhân +… - Tính PD bệnh nhân: Tổng số ngày mà người bệnh vị trí xác định (khoa, bệnh viện) thời điểm ngày 21 + Xác định mốc thời gian để tính tốn PD bệnh nhân 00:00 (giờ) + Trường hợp bệnh nhân nhập viện lúc 00:00 (giờ), PD tính sau: PD = ngày xuất viện – ngày nhập viện + + Trường hợp bệnh nhân nhập viện sau 00:00 (giờ), PD tính sau: PD = ngày viện – ngày nhập viện - Tính tổng PD khoa lâm sàng, bệnh viện giai đoạn nghiên cứu - Tính DOT/1000 PD kháng sinh A: DOT/1000 PD kháng sinh A = Tổng DOT kháng sinh A Tổng PD x 1000 1.1.1.3 Thời gian sử dụng kháng sinh (LOT) LOT thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh tồn thân khơng tính đến số lượng kháng sinh sử dụng, giá trị LOT ln nhỏ DOT 21 Chỉ số LOT đánh giá xác thời gian đợt điều trị kháng sinh so với DOT Phân tích LOT khơng phân biệt số lượng kháng sinh sử dụng, LOT đánh giá thời gian điều trị với tất kháng sinh mà không so sánh loại kháng sinh riêng biệt 18,20,22 1.1.1.4 Chi phí sử dụng kháng sinh Phân tích tiêu thụ qua chi phí sử dụng kháng sinh phương pháp dễ thực dễ hiểu Chi phí sử dụng kháng sinh trình bày dạng giá trị tuyệt đối, tỷ lệ chi phí sử dụng tổng chi phí, hiệu chỉnh cho 1000 bệnh nhân-ngày (chi phí/1000 PD) để so sánh sở khám chữa bệnh giai đoạn có tổng số bệnh nhân khác 18 Phân tích chi phí sử dụng kháng sinh dễ bị ảnh hưởng giá thuốc, sách sử dụng biệt dược gốc generic bệnh viện nên thay đổi chi phí khơng phản ánh xác can thiệp chương trình QLSDKS 16,18 Chi phí/1000 PD kháng sinh tính sau: - Thu thập liệu chi phí sử dụng kháng sinh - Tính tổng PD khoa lâm sàng, bệnh viện giai đoạn nghiên cứu - Tính chi phí/PD kháng sinh: Chi phí/PD = Chi phí sử dụng kháng sinh x 1000 Tổng PD 1.1.2 Đánh giá định tính Đánh giá định tính đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh thông qua việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh phác đồ điều trị Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý thực nội dung như: định kháng sinh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng sinh, liều dùng kháng sinh, khoảng cách liều, cách dùng, thời gian điều trị kháng sinh16,23,24 1.1.2.1 Chỉ định kháng sinh có dấu hiệu nhiễm khuẩn Kháng sinh thuốc dùng để điều trị bệnh vi khuẩn gây ra, trước sử dụng kháng sinh cần phải xác định bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn hay không dựa dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng Một số dấu hiệu lâm sàng thường dùng để chẩn đoán nhiễm khuẩn sốt > 38 oC hạ thân nhiệt < 36 oC; bất thường nhịp tim, nhịp thở; có viêm sưng đau trường hợp nhiễm khuẩn mô mềm xương khớp 25 Cần thu thập mẫu bệnh phẩm như: máu, dịch hô hấp, dịch não tủy,… để xác định vi khuẩn gây bệnh phương pháp nhuộm Gram, nhuộm Ziehl-Neelsen, kháng sinh đồ PCR 25 Trong trường hợp không xác định vi khuẩn, sử dụng xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn 26 Hầu hết nhiễm khuẩn thường có tăng bạch cầu trung tính bạch cầu ưa kiềm 25; số CRP, procalcitonin tăng cao gợi ý bệnh nhân có nhiễm khuẩn 26; bất thường chẩn đốn hình ảnh giúp xác định nhiễm khuẩn vị trí sâu viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng ổ bụng 27 1.1.2.2 Lựa chọn kháng sinh ➢ Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Kháng sinh kinh nghiệm lựa chọn để điều trị lúc chờ kết phân lập, nuôi cấy định danh vi khuẩn gây bệnh Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cần dựa số liệu dịch tễ học mức độ đề kháng vi khuẩn 25,28 Để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm hợp lý, cần phải xem xét yếu tố sau 25: - Đặc điểm bệnh nhân: loại nhiễm trùng, vị trí nhiễm trùng, mức độ nặng bệnh, tiền sử dị ứng tiền sử bị tác dụng phụ thuốc, tuổi, chức gan, thận, thuốc dùng kèm, bệnh mắc kèm - Đặc điểm thuốc: phổ kháng sinh tác nhân nhiễm khuẩn nghi ngờ, đặc điểm PK/PD kháng sinh; phối hợp kháng sinh để mở rộng phổ, tạo tác dụng hiệp đồng bao phủ vi khuẩn mắc phải ➢ Thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, tình trạng lâm sàng bệnh nhân Thay đổi kháng sinh xem hợp lý bệnh nhân dị ứng thuốc dựa đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48 – 72 dùng kháng sinh ban đầu và/hoặc kết kháng sinh đồ (nếu có) Nếu tình trạng lâm sàng diễn tiến tốt tiếp tục kháng sinh ban đầu cho đủ thời gian điều trị Nếu tình trạng lâm sàng khơng cải thiện tiến triển xấu thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ; trường hợp chưa có kết kháng sinh đồ kết phân lập âm tính dựa theo hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo phác đồ 25 1.1.2.3 Liều dùng, khoảng cách liều cách dùng kháng sinh Liều dùng, khoảng cách liều cách dùng kháng sinh sử dụng theo tài liệu, phác đồ điều trị hướng dẫn sử dụng thuốc bệnh viện Ở bệnh nhi, liều lượng khác trẻ sơ sinh trẻ lớn ➢ Trẻ sơ sinh Các yếu tố dược động học thay đổi nhanh trẻ sơ sinh tuần có khác trẻ sinh non trẻ sinh đủ tháng Liều dùng khoảng cách liều kháng sinh phải điều chỉnh thường xuyên dựa theo tuổi thai, tuổi sau sinh cân nặng trẻ 29 ➢ Trẻ nhỏ Các số dược động học trẻ sau 28 ngày tuổi tương đối ổn định, có khác biệt so với người lớn Vì trẻ nhỏ tích phân bố cao người lớn nên cần phải sử dụng kháng sinh với liều cao để đạt nồng độ huyết tương đương với người lớn Liều kháng sinh cho trẻ trạng bình thường tính theo cân nặng Đối với trẻ béo phì suy dinh dưỡng, liều số kháng sinh cần tính diện tích bề mặt thể Với trẻ em 12 tuổi cân nặng 40 kg, cần xem xét giới hạn liều tối đa sử dụng ngày 29 ➢ Bệnh nhân tổn thương thận Với bệnh nhân tổn thương thận, lựa chọn kháng sinh khơng tiết qua thận để tránh nguy gây độc thận Tuy nhiên, hầu hết kháng sinh cần phải điều chỉnh liều theo mức độ tổn thương thận dựa CrCl eGFR theo dõi nồng độ thuốc máu 29 Liều kháng sinh theo chức thận trình bày phụ lục Ở trẻ em, giá trị eGFR CrCl tính theo cơng thức Schwartz 30: eCrCl = eGFR = Hệ số K x Chiều cao Creatinin máu Bảng 1.1 Hệ số K 30 Tuổi giới Hệ số K Trẻ sinh non từ sơ sinh đến tuổi 0,33 Trẻ sinh đủ tháng từ sơ sinh đến tuổi 0,45 Trẻ em (2 – 12 tuổi) trẻ vị thành niên nữ (13 – 21 tuổi) 0,55 Trẻ vị thành niên nam (13 – 21 tuổi) 0,70 ➢ Bệnh nhân tổn thương gan Đối với bệnh nhân tổn thương gan nặng, nên tránh dùng kháng sinh chuyển hóa gan, tiết qua mật Có thể dùng bảng Child-Pugh Score để chẩn đốn bệnh gan mạn, chủ yếu xơ gan Đối với bệnh nhân tổn thương gan khơng có nhiều hướng dẫn đầy đủ điều chỉnh liều 29,31 ➢ Bệnh nhân béo phì Liều kháng sinh cho bệnh nhi béo phì xác định sau: - Xác định trẻ có béo phì hay khơng dựa số BMI 31: BMI = 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜2 (𝑚2 ) BMI khoảng bách phân vị 85 – 95th xem thừa cân BMI bách phân vị thứ 95th xem béo phì Riêng trẻ em tuổi, cân nặng tương ứng chiều cao (weight-for-length) 95th xem thừa cân - Xác định cân nặng lý tưởng (IBW) cho trẻ: để thuận tiện việc tính tốn lâm sàng, sử dụng phương pháp Traub and Johnson 32,33: IBW (kg) = - 𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜2 (𝑐𝑚)𝑥 1,65 1000 Liều kháng sinh cho bệnh nhi béo phì theo phụ lục 1.1.2.4 Thời gian dùng kháng sinh Thời gian dùng kháng sinh điều trị cho loại nhiễm khuẩn tuân theo hướng dẫn, phác đồ sử dụng kháng sinh bệnh viện nên cá thể hóa cho bệnh nhân 34 Việc định kéo dài ngưng sử dụng kháng sinh dựa đáp ứng lâm sàng bệnh nhân phối hợp với xét nghiệm cận lâm sàng CRP, procalcitonin, bạch cầu chẩn đốn hình ảnh 35,36 1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 1.2.1 Tình hình sử dụng kháng sinh giới Trong giai đoạn từ năm 2000 – 2015, mức độ tiêu thụ kháng sinh toàn cầu tăng 39%, từ 11,3 DDD/1000 người-ngày lên 15,7 DDD/1000 người-ngày 37, phần lớn đến từ nước thu nhập thấp trung bình (LMICs) 1,38 Lượng tiêu thụ kháng sinh nước LMICs tăng khoảng 77%, từ 7,6 DDD/1000 người-ngày lên 13,5 DDD/1000 người-ngày 37 Các nước có thu nhập cao (HICs) có lượng tiêu thụ kháng sinh cao nước LMICs, xu hướng tiêu thụ kháng sinh lại giảm nhẹ khoảng 4%, từ 26,8 DDD/1000 người-ngày xuống 25,7 DDD/1000 ngườingày Ở nước HICs, mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm “Theo dõi” “Bảo tồn” cao nước LMICs 37 Mức độ tiêu thụ năm 2015 số kháng sinh carbapenem nước HICs khoảng 0,1 DDD/1000 ngườingày, cao nước LMICs với mức độ tiêu thụ khoảng 0,04 DDD/1000 người-ngày 37; mức độ tiêu thụ colistin nước HICs 0,015 DDD/1000 người-ngày, cao nước LMICs với 0,007 DDD/1000 người-ngày Mặc dù có lượng tiêu thụ kháng sinh nhóm “Theo dõi” thấp so với nước HICs, xu hướng tiêu thụ kháng sinh nhóm “Theo dõi” nước LMICs tăng nhanh đáng kể, với khoảng 165% giai đoạn 2000 – 2015 38 Bên cạnh đó, mức độ tiêu thụ nhóm “Bảo tồn” tăng toàn giới Ở trẻ em, kháng sinh nhóm thuốc kê đơn thường xuyên, đặc biệt với bệnh nhân ngoại trú kháng sinh thuốc dùng phổ biến 15,16,20 Đối với bệnh nhân nội trú, tỷ lệ bệnh nhân kê đơn kháng sinh khác nhiều nơi giới Tại bệnh viện nhi Hoa Kỳ, có khoảng 35% bệnh nhân nội trú 10 kê đơn kháng sinh 39, Trung Quốc tỷ lệ khoảng 66,1% 40 Bangladesh khoảng 81,8% 41 Nhiễm khuẩn đường hô hấp nguyên nhân phổ biến dẫn đến sử dụng kháng sinh bệnh nhi cần nhập viện, chiếm khoảng 17,5 – 43,2% loại nhiễm khuẩn 39,40 Tại Trung Quốc, 73,8% kháng sinh nhóm “Theo dõi” định cho bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hơ hấp dưới, nhóm cephalosporin hệ kê đơn nhiều với 46,6%; nhóm carbapenem kê đơn thường xuyên với khoảng 7,4 – 9,9% đơn kháng sinh cho bệnh nhân nội trú, cao nhiều so với Ấn Độ (4,5%) Úc (3,2%) 40 1.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh Việt Nam Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trung bình nước từ năm 2000 – 2018 tăng lên đáng kể, từ 59% lên 74% 37 Trong năm 2018, Việt Nam nằm nhóm nước có mức độ tiêu thụ kháng sinh cao khu vực Đông Nam Á, với 30,0 DDD/1000 người-ngày, cao gấp lần so với mức tiêu thụ kháng sinh Philippines 37 Đối với kháng sinh nhóm “Theo dõi”, Việt Nam nước có tốc độ gia tăng tiêu thụ cao tăng khoảng 10,6 DDD/1000 người-ngày khoảng thời gian từ năm 2000 – 2015 38 Tại bệnh viện, theo nghiên cứu đa trung tâm Trương Anh Thư (2012), tỷ lệ bệnh nhân nội trú kê đơn kháng sinh khoảng 67,4% (5.104/7.571), có 30,8% kháng sinh sử dụng không hợp lý Nguyên nhân dẫn đến sử dụng kháng sinh khơng hợp lý tình trạng kê đơn dễ dàng với nhiều loại kháng sinh mà khơng có biện pháp hạn chế Vì vậy, kháng sinh kê đơn tình lâm sàng, kể với trường hợp có khả nhiễm trùng thấp Theo nghiên cứu VINARES giai đoạn 2012 – 2013, mức độ tiêu thụ kháng sinh trung bình bệnh viện 918 DDD/1000 PD Các kháng sinh phổ rộng kê đơn nhiều nhất, với mức độ tiêu thụ nhóm cephalosporin, penicillin fluoroquinolon chiếm 70% tổng lượng kháng sinh 1.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng Năm 2020, mức độ sử dụng kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng có DOT 415.385 ngày, tương ứng 885 DOT/1000 PD có chi phí kháng sinh khoảng 23 tỷ 11 đồng Nhóm betalactam có mức độ tiêu thụ cao với DOT/1000 PD 607 có chi phí sử dụng cao với 16,4 tỷ đồng Trong nhóm betalactam, cephalosporin hệ nhóm sử dụng nhiều với 297 DOT/1000 PD, cao số bệnh viện nhi giới Hà Lan (51,0 DOT/1000 PD) Ý (40 DOT/1000 PD); carbapenem nhóm kháng sinh có chi phí cao với 12,2 tỷ đồng, chiếm 74,6% tổng chi phí nhóm betalactam DOT/1000 PD nhóm carbapenem 92, thấp khoảng lần so với nhóm cephalosporin hệ Colistin kháng sinh có tiêu thụ thấp kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram âm với DOT/1000 PD 14 Đối với nhóm kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram dương, linezolid có mức tiêu thụ thấp với DOT/1000 PD, có chi phí sử dụng cao với 2,2 tỷ đồng; vancomycin kháng sinh có tiêu thụ cao với 61 DOT/1000 PD, gấp 15 lần mức độ tiêu thụ linezolid Mức độ sử dụng vancomycin bệnh viện Nhi Đồng gần tương tự với bệnh viện nhi Canada với khoảng 53,4 – 84,8 DOT/1000 PD giai đoạn 2011 – 2014 14 Trong khối nội khoa, khoa Hô hấp khoa Sơ sinh có mức độ sử dụng kháng sinh cao với 1.200 DOT/1000 PD Các khoa Nội tổng quát Nội tổng quát có mức độ sử dụng kháng sinh gần với 1.152 DOT/1000 PD 1.124 DOT/1000 PD Xét chi phí sử dụng khoa Nhiễm – Thần kinh có chi phí sử dụng kháng sinh cao với 3,4 tỷ đồng, chiếm 14,9% tổng chi phí kháng sinh Đối với khối hồi sức, khoa HSTC-CĐ Hồi sức ngoại có DOT/1000 PD cao khối toàn viện với 1.706 1.278 14 1.3 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Thực chương trình QLSDKS cần thiết để cải thiện việc sử dụng kháng sinh bệnh viện, nâng cao hiệu điều trị hạn chế phát triển chủng vi khuẩn đề kháng 8,9 Mục đích chương trình QLSDKS bao gồm 11,42,43: - Nâng cao hiệu điều trị bệnh nhiễm trùng - Đảm bảo an toàn, giảm thiểu biến cố bất lợi cho người bệnh - Giảm khả xuất chủng đề kháng vi sinh vật gây bệnh - Giảm chi phí khơng ảnh hưởng tới chất lượng điều trị 12 - Thúc đẩy sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an tồn Chương trình QLSDKS cải thiện kết điều trị cho bệnh nhân, đồng thời mang lại lợi ích mặt kinh tế, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc cho sở y tế Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống Nathwani (năm 2019), xét phương diện kết điều trị cho bệnh nhân, chương trình QLSDKS giảm sử dụng kháng sinh, giảm 20,6% thời gian nằm viện – tương ứng với khoảng 3,24 ngày, giảm 10,5% tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn 11,3% tử vong nguyên nhân, giảm 1,2% tỷ lệ tái nhập viện nhiễm khuẩn, giảm xu hướng đề kháng kháng sinh tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn; mặt kinh tế, chương trình QLSKS tiết kiệm trung bình khoảng 435.000 USD năm cho bệnh viện – tương ứng với 732 USD bệnh nhân 44 1.3.1 Triển khai thực chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 1.3.1.1 Trên giới Tại Hoa Kỳ, cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh xem chiến lược năm 2013 việc ứng phó với đề kháng kháng sinh lạm dụng kháng sinh 45 Hướng dẫn thực chương trình QLSDKS Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ ban hành vào năm 2014 tất bệnh viện phủ kêu gọi thực chương trình QLSDKS vào năm 2017 45,46 Tại Châu Âu, nhiều quốc gia thực chương trình QLSDKS phạm vi địa phương quốc gia để nâng cao nhận thức việc sử dụng kháng sinh hợp lý, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm tra – giám sát, cung cấp phản hồi hoạt động kê đơn kháng sinh thực nhiều biện pháp nhằm tiết kiệm chi phí Năm 2017, Hội đồng Châu Âu ban hành kế hoạch hành động phòng chống kháng thuốc hướng dẫn sử dụng thận trọng kháng sinh, đồng thời công bố báo cáo tiến độ thực chương trình QLSDKS nước Châu Âu 16,45 Không nước phát triển, việc triển khai chương trình QLSDKS nước phát triển chưa thành công Để giải vấn đề này, WHO ban hành “Kế hoạch hành động toàn cầu đề kháng kháng sinh” “Bộ cơng cụ hướng dẫn thực chương trình QLSDKS năm 2019” nước phát triển 45,47 13 1.3.1.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, hướng dẫn thực chương trình QLSDKS Bộ Y tế ban hành qua Quyết định 772/QĐ-BYT vào năm 2016 Quyết định 5631/QĐ-BYT năm 2020, nội dung cốt lõi chương trình QLSDKS gồm 11: - Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện - Xây dựng quy định sử dụng kháng sinh bệnh viện - Giám sát sử dụng kháng sinh giám sát đề kháng kháng sinh bệnh viện - Triển khai can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh bệnh viện - Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế bệnh viện - Đánh giá thực hiện, báo cáo phản hồi thông tin 1.3.2 Chiến lược phê duyệt kháng sinh trước sử dụng Chiến lược “Phê duyệt kháng sinh” chiến lược chương trình QLSDKS bệnh viện Bộ Y tế ban hành, bên cạnh chiến lược “Giám sát kê đơn phản hồi” “Triển khai can thiệp khoa lâm sàng” 11 Chiến lược PDKS yêu cầu chấp thuận sử dụng số loại kháng sinh trước thực thuốc bệnh nhân, giúp kiểm soát việc kê đơn với kháng sinh cần hạn chế sử dụng 11,12 Chiến lược áp dụng nhóm kháng sinh danh mục cần ưu tiên quản lý bệnh viện, bao gồm: - Các kháng sinh dự trữ, lựa chọn cuối điều trị nhiễm khuẩn nặng thất bại đáp ứng với phác đồ kháng sinh trước - Các kháng sinh điều trị nhiễm trùng vi sinh vật kháng thuốc, đa kháng - Các kháng sinh dễ bị đề kháng, có độc tính cao cần giám sát chặt chẽ sử dụng Hoạt động phê duyệt giám sát cách đo lường tỷ lệ đơn kháng sinh nhóm ưu tiên quản lý có lập phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh phê duyệt phiếu trước sử dụng Thực PDKS tốn thời gian làm chậm trễ việc sử dụng thuốc cần chờ phê duyệt người phê duyệt vắng mặt 12 Vì trường hợp cấp cứu ngồi hành chính, việc phê duyệt kháng sinh thực 14 vòng 24 – 48 nhân viên y tế Ban QLSDKS phân công phê duyệt Thời gian sử dụng cho kháng sinh KSUTQL không vượt 14 ngày phải đánh giá đáp ứng người bệnh để tìm hướng điều trị vượt thời gian 11,15,16 Việc PDKS trước sử dụng giúp hạn chế sử dụng không hợp lý kháng sinh phổ rộng kháng sinh cần phải bảo tồn, giảm chi phí kháng sinh, giảm độc tính, tác động có hại kháng sinh (như nhiễm trùng Clostridium difficile), giảm sai sót sử dụng thuốc giúp cải thiện kết điều trị bệnh nhân 12,15 Trong chiến lược PDKS, dược sĩ tham gia vào hoạt động 15: - Xây dựng danh mục KSUTQL - Tham gia xem xét, phê duyệt từ chối yêu cầu sử dụng kháng sinh - Cập nhật danh mục thuốc hướng dẫn sử dụng kháng sinh - Đào tạo hỗ trợ dược sĩ làm công tác lâm sàng cấp phát thuốc việc thực PDKS, khuyến khích thành viên ban QLSDKS tuân thủ hướng dẫn điều trị 1.3.3 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng Năm 2016, theo Quyết định 772/QĐ-BYT Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện”, bệnh viện Nhi Đồng bắt đầu xây dựng chương trình QLSDKS với số hoạt động: - Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện - Xây dựng cập nhật tài liệu liên quan đến sử dụng kháng sinh như: phác đồ điều trị, hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mục thuốc, tiêu chí sử dụng kháng sinh, quy trình, quy định sử dụng kháng sinh lấy mẫu bệnh phẩm - Phân tích sử dụng thuốc theo ABC/VEN tháng nội trú ngoại trú - Triển khai chương trình giám sát vi khuẩn đề kháng, tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, hiệu thực tốt chương trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện 15 - Giám sát tuân thủ phác đồ điều trị, sử dụng kháng sinh hợp lý thông qua chiến lược “Giám sát phản hồi” - Tăng cường hoạt động dược lâm sàng - Xây dựng theo dõi giám sát số sử dụng thuốc Mặc dù lên kế hoạch từ nhiều năm đến hoạt động chương trình QLSDKS bệnh viện Nhi Đồng chưa triển khai nhiều tồn số hạn chế việc hoàn thành cập nhật hướng dẫn điều trị kháng sinh, phổ biến phác đồ cho bác sĩ, triển khai thường xuyên hoạt động QLSDKS, giám sát sử dụng kháng sinh kiểm soát vi khuẩn đề kháng Sau Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực chương trình QLSDKS vào năm 2020, bệnh viện Nhi Đồng dựa hướng dẫn tình hình thực tế để tiếp tục triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, gồm nhóm hoạt động chính: (1) Cập nhật danh sách thành viên Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, (2) Xây dựng chuẩn quy định sử dụng kháng sinh bệnh viện, (3) Giám sát sử dụng kháng sinh giám sát đề kháng kháng sinh bệnh viện, (4) Tổ chức đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế bệnh viện chương trình QLSDKS, (5) Xây dựng số sử dụng kháng sinh tổ chức đánh giá chương trình QLSDKS 48 1.3.3.1 Chương trình phê duyệt kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng Bệnh viện Nhi Đồng thực PDKS từ năm 1990, nhiên việc thực số vấn đề như: có quy định sử dụng KSUTQL chưa có quy trình, quy định cụ thể bước nhiệm vụ thành viên; số lượng hồ sơ cần phê duyệt lớn, hoạt động phê duyệt thực thủ cơng, chưa có hỗ trợ công nghệ thông tin; thường trực Hội đồng thuốc – điều trị (HĐTĐT) duyệt định bác sĩ phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH) kiêm nhiệm nhiều cơng tác, khơng có bác sĩ khoa nhiễm khoa HSTC-CĐ tham gia; dược sĩ duyệt số lượng số ngày cấp phát kháng sinh, chưa có tham gia dược sĩ lâm sàng; chưa thực mẫu “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng” 16 Sau Quyết định 5631/QĐ-BYT ban hành với thay đổi chiến lược phê duyệt đơn trước sử dụng, bệnh viện Nhi Đồng xây dựng lại “Quy trình phê duyệt thuốc trước sử dụng” “Phần mềm duyệt thuốc online” Quy trình thực PDKS áp dụng cho kháng sinh nằm danh mục thuốc cần phê duyệt trước sử dụng, bao gồm: KSUTQL sử dụng bệnh viện Nhi Đồng kháng sinh danh mục, có hội chẩn liên khoa, tồn viện liên viện 49 Phần mềm duyệt thuốc online áp dụng thí điểm từ ngày 22/02/2022 – 17/03/2022 khoa Nhiễm – Thần kinh, Sơ sinh Hồi sức ngoại, sau triển khai tồn viện vào ngày 01/04/2022 Giao diện phần mềm duyệt thuốc online bệnh viện Nhi Đồng trình bày hình 1.1 Hình 1.1 Phần mềm phê duyệt thuốc online 17 Danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng bệnh viện Nhi Đồng trình bày bảng 1.2, gồm KSUTQL hai biệt dược gốc Rocephin (ceftriaxon) Ciprobay (ciprofloxacin) Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, biệt dược gốc Rocephin (ceftriaxon) Ciprobay (ciprofloxacin) phê duyệt cho bệnh nhân hậu phẫu tim Đối với biệt dược khác có hoạt chất ceftriaxon ciprofloxacin khơng cần phải phê duyệt trước sử dụng Bảng 1.2 Danh mục kháng sinh cần phê duyệt bệnh viện Nhi Đồng Kháng sinh Phân nhóm Ghi Imipenem-cilastatin Carbapenem Duyệt trước sử dụng Meropenem Carbapenem Duyệt trước sử dụng Cefepim Cephalosporin Duyệt trước sử dụng Rocephin (ceftriaxon) Cephalosporin Duyệt hậu phẫu tim Vancomycin Glycopeptid Duyệt trước sử dụng Linezolid Oxazolidinon Duyệt trước sử dụng Polymyxin Duyệt trước sử dụng Levofloxacin Quinolon Duyệt trước sử dụng Ciprobay (ciprofloxacin) Quinolon Duyệt hậu phẫu tim Colistin 1.3.3.2 Can thiệp chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật bệnh viện Nhi Đồng Các can thiệp chương trình PDKS cập nhật trình bày bảng 1.2 Bảng 1.3 Các giải pháp can thiệp chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật STT Thực trạng Nhóm PDKS: Yêu cầu Giải pháp can thiệp - Cập nhật thành viên - Cập nhật thành viên ban - Chỉ có đại diện nhóm PDKS, thêm QLSDKS, Thường trực HĐTĐT dược sĩ lâm sàng phân công chịu trách nhiệm cụ thể bác sĩ phòng KHTH - Mở rộng vai trò theo Quyết định 5631 duyệt định kháng Trưởng khoa lâm sàng - Cập nhật thành viên sinh PDKS: 18 - Dược sĩ duyệt số - Phân công trách + Trưởng/phó khoa lâm lượng số ngày cấp nhiệm, nhiệm vụ cụ thể sàng: duyệt yêu cầu sử phát kháng sinh đại cho thành viên diện thường dụng kháng sinh bác sĩ khoa trực + Dược sĩ lâm sàng: HĐTĐT phê duyệt duyệt liều dùng, vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc + Phòng KHTH: (thành viên HĐTĐT ủy quyền): duyệt hồ sơ - Danh mục kháng sinh - Cập nhật danh mục Cập nhật danh mục trình duyệt cịn nhiều KSUTQL, rút gọn lại kháng sinh cần phê duyệt loại, danh mục thuốc có thuốc cần thiết trước sử dụng bổ sung thêm số đầy đủ theo hoạt chất chưa quy định, gồm: cập nhật hướng dẫn Quyết định 5631 (nhóm + Kháng sinh hệ KSUTQL) theo danh - Quyết định 5631 thay cuối cần dự trữ mục thuốc có Quyết định 772: đưa + Kháng sinh độc tính bệnh viện phân nhóm kháng cao, khoảng trị liệu hẹp sinh “cần ưu tiên quản + Kháng sinh có giá lý” nhóm “cần theo thành cao cần quản lý, dõi, giám sát sử dụng” tránh lạm dụng “Phiếu yêu cầu sử dụng Cập nhật lại “Phiếu yêu kháng sinh” chưa theo cầu sử dụng kháng sinh” mẫu Quyết định 5631 19 Số lượng hồ sơ phê - Cần thay việc Xây dựng “Phần mềm duyệt ngày lớn, mang HSBA đến phòng duyệt thuốc online”, thực khoa lâm sàng phải KHTH để trình ký mang HSBA phê duyệt thuốc xuống - Trong trình duyệt, phần mềm, sử dụng hồ sơ phịng KHTH chờ phê người duyệt xem điện tử, chữ ký điện tử duyệt, làm ảnh hưởng thông tin lâm sàng, điều trị, tốn nhân sự, tốn cận lâm sàng, thuốc thời gian khó xem dùng kèm bệnh hết tất hồ sơ, bệnh sử nhân lịch sử phê duyệt Quy trình PDKS phần mềm duyệt thuốc trình bày hình 1.2 Tạo “Phiếu yêu cầu sử dụng Bác sĩ điều trị kháng sinh” sau hội chẩn Trưởng/phó Duyệt phiếu yêu cầu sử khoa lâm sàng dụng kháng sinh Không đồng ý Báo bác sĩ điều trị sửa y lệnh cho phù hợp Đồng ý Báo trưởng đơn vị Duyệt liều dùng, vấn Dược sĩ lâm sàng Không đồng ý đề sử dụng thuốc sĩ điều trị, ghi lý khơng đồng ý Đồng ý Bác sĩ phịng Duyệt hồ sơ KHTH dược lâm sàng bác Không đồng ý Báo bác sĩ điều trị, ghi lý không đồng ý Đồng ý Dược sĩ phụ trách Duyệt cấp phát thuốc theo phiếu kho lẻ yêu cầu sử dụng kháng sinh Hình 1.2 Quy trình phê duyệt kháng sinh phần mềm 20 - Bước 1: Tạo “Phiếu duyệt kháng sinh” phần mềm Bác sĩ điều trị hội chẩn với khoa (có biên hội chẩn), tạo điền đầy đủ thông tin Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh phần mềm - Bước 2: Lãnh đạo khoa lâm sàng duyệt phiếu Lãnh đạo khoa lâm sàng xem xét duyệt hồ sơ thời gian quy định Nếu không đồng ý phê duyệt chuyển lại cho bác sĩ điều trị để thay đổi y lệnh, ghi rõ lý không phê duyệt - Bước 3: Khoa Dược duyệt phiếu Dược sĩ lâm sàng xem xét duyệt hồ sơ thời gian quy định chuyển hồ sơ đến phòng KHTH Nếu khơng đồng ý phê duyệt thơng báo cho Trưởng đơn vị dược lâm sàng, sau báo bác sĩ điều trị ghi lý không phê duyệt - Bước 4: Phòng KHTH duyệt phiếu Sau nhận hồ sơ từ khoa Dược, phòng KHTH xem xét duyệt hồ sơ thời gian quy định chuyển hồ sơ đến kho lẻ – khoa Dược Nếu không đồng ý phê duyệt thơng báo cho lãnh đạo khoa lâm sàng ngưng y lệnh ghi lý không phê duyệt *Ở bước phê duyệt, phần mềm yêu cầu chữ ký điện tử người cấp quyền duyệt phiếu sử dụng kháng sinh Việc xây dựng lại quy trình phê duyệt áp dụng phần mềm nhằm mục đích chuẩn hóa, nâng cao hiệu quả, tăng tính nghiêm ngặt hoạt động PDKS, hỗ trợ sử dụng hợp lý KSUTQL giải vấn đề cịn tồn chương trình PDKS cũ 1.3.3.3 Vai trò dược dược sĩ lâm sàng chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật bệnh viện Nhi Đồng Chương trình PDKS cập nhật bệnh viện Nhi Đồng có tham gia dược sĩ lâm sàng với vai trò: xem xét định, chế độ liều phù hợp với bệnh nhân, tương tác thuốc, cách sử dụng, vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh duyệt phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh phần mềm thời gian quy định 49 1.4 Một số nghiên cứu chương trình phê duyệt kháng sinh Một số nghiên cứu chương trình PDKS trình bày Bảng 1.4 21 Bảng 1.4 Các nghiên cứu liên quan chương trình phê duyệt kháng sinh Tác giả, Mục tiêu Phương pháp nghiên cứu; năm, nước nghiên cứu Cỡ mẫu; Phân tích Natan Kết R Đánh giá ảnh hưởng - Phương pháp nghiên cứu: hồi - Số đơn cefuroxim giảm từ 5.538 đơn giai Kahan et al hoạt động phê duyệt cứu giai đoạn đoạn trước can thiệp (8,0%, 95% CI 7,8 – 8,2) (2006), Israel kháng sinh xu - Cỡ mẫu: xuống 1.036 đơn (1,2%; 95% CI 1,1 – 1,3) giai 50 hướng sử dụng n1 = 69.173; n2 = 82.633; cefuroxim đoạn can thiệp tăng lại 3.961 đơn (4,3%; 95% n3 = 91.978 CI 4,2 – 4,4) giai đoạn ngừng can thiệp - Phân tích: - Sau dừng can thiệp, phân bố bệnh + Tỷ lệ kê đơn cefuroxim điều trị với cefuroxim có xu hướng tăng lại + Tỷ lệ loại bệnh giai đoạn trước can thiệp điều trị với cefuroxim - Tỷ lệ từ chối phê duyệt 8,5% (95% CI 6,9 – + Tỷ lệ từ chối phê duyệt 10,1) Yuho Đánh giá tác động - Phương pháp nghiên cứu: hồi - Tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem Horikoshi chương trình phê duyệt cứu giai đoạn piperacillin/tazobactam giảm sau can thiệp (47% (2016), Nhật máy tính với - Phân tích: 57%, p < 0,001) 51 - Chi phí kháng sinh giảm 26.000 USD/năm kháng sinh phổ rộng + Tiêu thụ kháng sinh điều trị P aeruginosa + Tỷ lệ nhạy cảm P - Khơng có kháng sinh bị giảm nhạy cảm với bệnh viện nhi aeruginosa với kháng sinh P aeruginosa 22 Tác giả, Mục tiêu Phương pháp nghiên cứu; năm, nước nghiên cứu Cỡ mẫu; Phân tích + Thời gian nằm viện Kết - Thời gian nằm viện giảm sau can thiệp (13,9 so + Tỷ lệ tử vong nhiễm với 15,0; p = 0,02) khuẩn - Tỷ lệ tử vong nguyên nhân nguyên nhân nhiễm khuẩn không tăng lên Aimee M Đánh giá hiệu - Phương pháp nghiên cứu: - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý tăng từ 84,5% Dassner et al quy trình trình ký lần Quan sát hồi cứu giai đoạn (2017), Hoa bệnh án điện tử - Cỡ mẫu: n1 = 219 n2 = 170 - Thời gian từ lúc bắt đầu kiểm tra y lệnh đến lúc chiến lược PDKS - Phân tích: Kỳ 52 lên 92,9% sau can thiệp (p = 0,01) bệnh viện nhi thực thuốc không khác nhóm: + Tỷ lệ sử dụng kháng sinh 184,5 phút (IQR, 110,3 – 280,8) so với 174 phút kinh nghiệm hợp lý (IQR, 104 – 228), p = 0,342 + Thời gian từ lúc y lệnh đến lúc thực thuốc Ertürk Şengel Đánh giá hiệu - Phương pháp nghiên cứu: B et (2019), Nhĩ Kỳ 53 al chương trình PDKS Bán thực nghiệm - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý giảm từ 33% (162 lượt kháng sinh) xuống 27% (99 lượt Thổ máy tính phối hợp - Cỡ mẫu: 519 bệnh nhân, 866 kháng sinh), p = 0,036 với chiến lược giám sát lượt dùng kháng sinh - Giảm DOT/1000 PD từ 576 ngày xuống 349 kê đơn phản hồi ngày, p < 0,001 - Phân tích: 23 Tác giả, Mục tiêu Phương pháp nghiên cứu; năm, nước nghiên cứu Cỡ mẫu; Phân tích Kết + Thời gian sử dụng kháng - Thời gian nằm viện bệnh nhân không thay sinh tĩnh mạch đổi trước sau can thiệp (20,3 ngày so với 17,4 + Thời gian nằm viện ngày, p = 0,095) Võ Thị Hà, Khảo sát tỷ lệ tuân thủ - Phương pháp nghiên cứu: - Tỷ lệ tuân thủ dùng phiếu 92%, Hà Thị Thúy, so sánh đặc điểm kê Hồi cứu giai đoạn Võ - Tỷ lệ điền thông tin 58% Đức đơn bệnh nhân - Cỡ mẫu: 60 bệnh án có kê - So sánh kê đơn trước sau dùng phiếu: Chiến (2020), viêm phổi cộng đồng kháng sinh, 115 bệnh án chẩn + Chỉ định nuôi cấy vi khuẩn tăng từ 70% lên Việt Nam 54 trước sau dùng đốn viêm phổi cộng đồng 77%, định ni cấy trước kê kháng sinh Phiếu yêu cầu sử dụng - Phân tích: tăng từ 14% lên 45% kháng sinh + Tỷ lệ tuân thủ phiếu yêu cầu + Kháng sinh ban đầu đơn trị tăng từ 26% lên sử dụng kháng sinh 36% + So sánh đặc điểm kê đơn + Tỷ lệ cải thiện sau 72 tăng từ 64% lên 89% bệnh nhân viêm phổi cộng + Tỷ lệ thất bại xuất viện giảm từ 12% đồng 6% + Số ngày dùng kháng sinh số ngày nằm viện khác khơng có ý nghĩa thống kê 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Mục tiêu 1: Các KSUTQL sử dụng bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu 2: HSBA bệnh nhân nội trú, có sử dụng KSUTQL bệnh viện Nhi Đồng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thực theo phương pháp cắt ngang mô tả, so sánh trước sau triển khai chương trình PDKS cập nhật Các giai đoạn bao gồm: - Giai đoạn 1: trước triển khai chương trình PDKS cập nhật Thời gian: 01/04/2021 – 30/06/2021 - Giai đoạn 2: sau triển khai chương trình PDKS cập nhật Thời gian: 01/04/2022 – 30/06/2022 2.2.2 Nội dung nghiên cứu Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu chương trình PDKS cập nhật thông qua so sánh mức độ tiêu thụ KSUTQL giai đoạn giai đoạn Mục tiêu 2: Đánh giá tính hợp lý sử dụng KSUTQL giai đoạn qua số sử dụng kháng sinh, bao gồm: - Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn - Lựa chọn kháng sinh - Liều dùng - Khoảng cách liều - Cách dùng thuốc - Thời gian điều trị 2.3 Chọn mẫu 2.3.1 Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng 2.3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Dữ liệu tiêu thụ KSUTQL, bao gồm: 25 - Số ngày sử dụng kháng sinh KSUTQL: DOT, DOT/1000 PD - Chi phí sử dụng KSUTQL Dữ liệu thụ thập quy mơ tồn viện, hai giai đoạn bệnh viện Nhi Đồng 2.3.1.2 Thu thập liệu Thu thập liệu từ phần mềm khoa Dược – bệnh viện Nhi Đồng 1, cụ thể: - DOT, DOT/1000 PD: thu thập từ phần mềm “Giám sát sử dụng kháng sinh” - Chi phí sử dụng kháng sinh: thu thập từ phần mềm “Quản lý thuốc” 2.3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật 2.3.2.1 Tính cỡ mẫu - X1: Tỷ lệ sử dụng KSUTQL hợp lý trước triển khai chương trình PDKS cập nhật Tỷ lệ xác định giai đoạn 01/04/2021 – 30/06/2021 - X2: Tỷ lệ sử dụng KSUTQL hợp lý sau triển khai chương trình PDKS cập nhật Tỷ lệ xác định giai đoạn 01/04/2022 – 30/06/2022 - Giả thuyết nghiên cứu: + H0: X1 = X2 (Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý không khác hai giai đoạn) + Ha: X1 # X2 (Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý có khác biệt sau khi triển khai chương trình phê duyệt) Cỡ mẫu tính theo phần mềm G*Power 3.1.9.7 Tính cỡ mẫu cho tỷ lệ hai nhóm độc lập với: One Tail; sai số alpha = 0.05; sai số beta = 20%, power (1 – beta) = 80%; tỷ lệ ước tính p dựa theo nghiên cứu trước Dassner (2018) với p1 (trước can thiệp) = 0,845 p2 = 0,929 (sau can thiệp) 52 ; tỷ lệ phân bổ mẫu nhóm N1/N2 = Tính giai đoạn cỡ mẫu N1 = N2 = 175 2.3.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu HSBA bệnh nhân có sử dụng KSUTQL, khoa lâm sàng, gồm khoa Hô hấp, Nội tổng quát 1, Nhiễm – Thần kinh, HSTC-CĐ, Hồi sức sơ sinh, Hồi sức ngoại 26 2.3.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân có HSBA không đầy đủ - Bệnh nhân chuyển viện, tử vong 48 trước hoàn thành phiếu PDKS 2.3.2.4 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên Sử dụng phần mềm SPSS 20 để chọn mẫu ngẫu nhiên từ tổng số HSBA từ khoa: Hô hấp, Nội tổng quát 1, Nhiễm – Thần kinh, HSTC-CĐ, Hồi sức ngoại, Hồi sức sơ sinh 2.4 Các bước tiến hành 2.4.1 Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng Thu thập liệu mức độ tiêu thụ KSUTQL toàn viện bệnh viện Nhi Đồng từ phần mềm khoa Dược So sánh mức độ tiêu thụ KSUTQL giai đoạn giai đoạn 2: - So sánh ngày điều trị KSUTQL qua số: DOT, DOT/1000 PD - So sánh chi phí sử dụng KSUTQL qua: chi phí sử dụng KSUTQL, chi phí/1000PD 2.4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật Thu thập thông tin từ HSBA, gồm: số hồ sơ, tên, tuổi, giới tính, ngày sinh, cân nặng, chiều cao/chiều dài, nhiệt độ, chẩn đoán, số cận lâm sàng (xét nghiệm hóa sinh, huyết học), thủ thuật phẫu thuật, kết vi sinh, định kháng sinh (hoạt chất, tên thuốc, liều sử dụng, khoảng cách liều, cách dùng, thời gian điều trị), kết điều trị Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý theo các số sử dụng kháng sinh, bao gồm: định kháng sinh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng sinh, liều dùng, khoảng cách liều, cách dùng, thời gian dùng kháng sinh 27 Đối với bệnh nhân chuyển khoa, KSUTQL mà bệnh nhân dùng khoa khác xem lượt dùng thuốc riêng biệt Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý thực sau: - Một lượt kháng sinh đánh giá hợp lý tất số sử dụng kháng sinh hợp lý - Một bệnh nhân đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý tất lượt KSUTQL sử dụng cho bệnh nhân hợp lý Các tài liệu dùng để đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trình bày bảng 2.1: Bảng 2.1 Tài liệu đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý Cơ sở đánh giá Nội dung Dấu hiệu nhiễm khuẩn Lựa chọn kháng sinh Liều dùng Theo thứ tự ưu tiên: - Phác đồ điều trị Nhi khoa 2020 bệnh viện Nhi Đồng 130 - Nelson’s pediatric antimicrobial therapy 202134 Khoảng cách liều - Biên hội chẩn toàn viện Thời gian dùng Theo thứ tự ưu tiên - “Hướng dẫn sử dụng thuốc tiêm, truyền; cách pha, cách tiêm, truyền bảo quản thuốc” bệnh viện Nhi Đồng 155 Cách dùng - Pediatric Injectable Drugs: The Teddy Bear Book 11th Ed 56 - Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý số sử dụng kháng sinh bao gồm: ➢ Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn • Đánh giá hợp lý: - Có ổ nhiễm khuẩn, cấy máu dương tính 30 - Nghi ngờ nhiễm khuẩn, ≥ dấu hiệu đáp ứng viêm tồn thân, dấu hiệu sốt bạch cầu tăng 30: + Nhiệt độ > 38 oC < 36 oC 28 + Nhịp tim nhanh (hoặc nhịp tim chậm với trẻ < tuổi) + Nhịp thở nhanh (> 25 lần/phút với trẻ tuổi; > 50 lần/phút với trẻ từ tháng đến 12 tháng tuổi; > 60 lần/phút với trẻ tháng tuổi; > 75 lần/phút với trẻ sơ sinh với tuổi thai từ 37 đến 40 tuần) + Bạch cầu: > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 trẻ nhỏ, ≥ 20.000/mm3 ≤ 12.000/mm3 trẻ sơ sinh; bạch cầu đũa (band neutrophil) > 10% Hoặc có ≥ số cận lâm sàng sau gợi ý nhiễm khuẩn 26,30,35: + CRP > 10 mg/L + Procalcitonin ≥ 0,25 ng/mL + Chẩn đốn hình ảnh gợi ý có ổ nhiễm khuẩn (theo phác đồ điều trị bệnh viện) + Xét nghiệm mẫu bệnh phẩm gợi ý nhiễm khuẩn (theo phác đồ điều trị bệnh viện) • Đánh giá khơng hợp lý: Không đáp ứng tiêu chuẩn trên, chẩn đoán loại trừ nhiễm khuẩn ➢ Lựa chọn kháng sinh • Đánh giá hợp lý: - Trường hợp lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm (điều trị ban đầu, kết vi sinh âm tính): đánh giá theo thứ tự ưu tiên sau + Lựa chọn theo Phác đồ điều trị Nhi khoa 2020 bệnh viện Nhi Đồng + Lựa chọn theo “Nelson’s pediatric antimicrobial therapy 2021” + Lựa chọn theo biên hội chẩn toàn viện, lựa chọn kháng sinh phù hợp với loại nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh thường gặp vị trí nhiễm khuẩn, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm - Trường hợp lựa chọn kháng sinh sau phân lập tác nhân gây bệnh: + Thay đổi kháng sinh: theo kháng sinh đồ (khi vi khuẩn phân lập tác nhân gây bệnh) + Tiếp tục sử dụng kháng sinh: lâm sàng đáp ứng với kháng sinh tại; kháng sinh có hiệu lực tác nhân gây bệnh; vi khuẩn cấy tạp khuẩn/vi khuẩn 29 quần cư/không phải tác nhân gây bệnh (ghi nhận theo đánh giá bác sĩ điều trị HSBA) • Đánh giá khơng hợp lý: - Trường hợp lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm: + Không theo hướng dẫn điều trị đề cập bảng 2.1 + Không phù hợp với loại nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh thường gặp vị trí nhiễm khuẩn, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm - Trường hợp lựa chọn kháng sinh sau phân lập tác nhân gây bệnh: + Không phù hợp với vi khuẩn gây bệnh xác định kết kháng sinh đồ (trường hợp kết phân lập xác, phù hợp với lâm sàng/cận lâm sàng bệnh nhân) + Tác nhân gây bệnh vi khuẩn dấu nhiễm trùng bình thường ➢ Liều dùng, khoảng cách liều • Đánh giá hợp lý: Liều dùng khoảng cách liều phù hợp theo phác đồ, hướng dẫn điều trị trình bày bảng 2.1 • Đánh giá không hợp lý: Liều dùng khoảng cách liều không theo hướng dẫn điều trị trình bày trong bảng 2.1 ➢ Cách dùng Cách dùng kháng sinh đánh giá theo yếu tố bao gồm: cách pha thuốc, đường dùng thuốc tốc độ truyền thuốc Các thông tin cách dùng KSUTQL bệnh nhân thu thập từ HSBA đánh giá theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trình bày bảng 2.1 • Đánh giá hợp lý: Sử dụng hợp lý yếu tố: đường dùng thuốc, cách pha thuốc tốc độ truyền thuốc • Đánh giá khơng hợp lý: Sử dụng khơng hợp lý yếu tố: đường dùng thuốc, cách pha thuốc tốc độ truyền thuốc 30 ➢ Thời gian sử dụng Thời gian sử dụng kháng sinh đánh giá theo hướng dẫn trình bày bảng 2.1 kết hợp với cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân - Lâm sàng cải thiện khi: + Thân nhiệt bệnh nhân mức bình thường (36 – 37,5 oC) vòng 48 + Nhịp tim, nhịp thở bệnh nhân trở bình thường + Cải thiện triệu chứng lâm sàng đặc trưng loại nhiễm khuẩn (theo phác đồ điều trị bệnh viện ghi nhận đánh giá bác sĩ HSBA) - Cận lâm sàng cải thiện 30,35,57,58: + Procalcitonin có nồng độ < 0,5 ng/ml giảm ≥ 80% so với giá trị tối đa + CRP có nồng độ < 10 mg/L giảm ≥ 75% so với giá trị tối đa + Bạch cầu mức bình thường: 4.000 – 12.000/mm3 với trẻ nhỏ 5.000 – 20.000/mm3 với trẻ sơ sinh + Có cải thiện chẩn đốn hình ảnh (theo đánh giá bác sĩ điều trị HSBA) • Đánh giá hợp lý: - Thời gian kết thúc sử dụng kháng sinh phù hợp hướng dẫn điều trị trình bày bảng 2.1 phù hợp với đáp ứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân - Theo biên hội chẩn tồn viện • Đánh giá khơng hợp lý: - Kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ổn định đủ thời gian điều trị khuyến cáo phác đồ - Kéo dài thời gian điều trị kháng sinh loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn - Kéo dài thời gian điều trị kháng sinh không phù hợp với tác nhân gây bệnh 2.5 Mô tả biến Các biến nghiên cứu mô tả bảng 2.2 31 Bảng 2.2 Các biến nghiên cứu Biến cụ thể Loại biến Cách trình bày Đánh giá tiêu thụ KSUTQL DOT tổng KSUTQL, nhóm KSUTQL loại KSUTQL Định lượng Trung bình ± SD DOT/1000 PD tổng KSUTQL, nhóm KSUTQL loại Định lượng Trung bình ± SD KSUTQL Chi phí sử dụng tổng KSUTQL, nhóm KSUTQL loại Định lượng Trung bình ± SD KSUTQL Chi phí/ 1000 PD tổng KSUTQ, nhóm KSUTQL loại Định lượng Trung bình ± SD KSUTQL Tỷ lệ chi phí KSUTQL tổng chi phí sử dụng kháng sinh Định lượng Tỷ lệ (%) Đặc điểm mẫu nghiên cứu Định lượng Trung bình ± SD/Trung vị (IQR) Tuổi (tháng) Giới tính (nam) Định tính Tần số (%) Cân nặng (kg) Định tính Trung bình ± SD/Trung vị (IQR) Định tính Tần số (%) Bệnh nhân tổn thương gan Định tính Tần số (%) Bệnh nhân tổn thương thận Định tính Tần số (%) Thể trạng bệnh nhân: Thừa cân-béo phì Định lượng Trung bình ± SD/Trung vị (IQR) Ngày nằm viện Loại nhiễm khuẩn Số bệnh nhân định xét nghiệm vi sinh Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) 32 Kết phân lập vi khuẩn Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Vị trí KSUTQL phác đồ: - Khởi trị - Thay Loại định KSUTQL: - Kinh nghiệm - Tác nhân Đánh giá sử dụng hợp lý kháng sinh ưu tiên quản lý Tỷ lệ hợp lý chung tính số bệnh nhân Tỷ lệ hợp lý chung tính số lượt sử dụng KSUTQL Tỷ lệ sử dụng không hợp lý KSUTQL Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số bệnh nhân Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số lượt sử dụng KSUTQL Tỷ lệ định KSUTQL nhiễm khuẩn KSUTQL Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh không hợp lý KSUTQL Tỷ lệ sử dụng với liều dùng không hợp lý KSUTQL Tỷ lệ sử dụng với khoảng cách liều không hợp lý KSUTQL 33 Tỷ lệ sử dụng với cách dùng không hợp lý KSUTQL Tỷ lệ sử dụng với thời gian dùng không hợp lý KSUTQL Thời gian điều trị lượt sử dụng KSUTQL Định tính Tần số (%) Định tính Tần số (%) Định lượng Trung bình ± SD/Trung vị (IQR) 2.6 Phương pháp xử lý số liệu Dữ liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS 20 Excel 2019 Dữ liệu trình bày theo biến phù hợp, đó: - Biến định danh: biểu thị tần số, tỷ lệ % - Biến định lượng: biểu thị trung bình ± SD phân phối chuẩn, trung vị (IQR) phân phối không chuẩn Để so sánh khác biệt nhóm độc lập, dùng phép kiểm Independent sample t-test với phân phối chuẩn; phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U test với phân phối không chuẩn Để so sánh tỷ lệ nhóm độc lập, sử dụng phép kiểm Chi-square Fisher exact Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.7 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Nhi Đồng 1, văn số 92/GCN-BVNĐ1 ngày 05/04/2022 Thông tin liên quan đến người bệnh bảo mật tuyệt đối 34 Chương KẾT QUẢ 3.1 Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng 3.1.1 Xét tổng kháng sinh ưu tiên quản lý Mức độ tiêu thụ tổng KSUTQL tính DOT, DOT/1000 PD, chi phí sử dụng chi phí/1000 PD trình bày bảng 3.1 Bảng 3.1 Mức độ tiêu thụ tổng kháng sinh ưu tiên quản lý Giai đoạn Giai đoạn (trung bình ± SD) (trung bình ± SD) 5.507,7 ± 2.964,4 6.308,3 ± 1.355,3 0,692 DOT/1000 PD 210,0 ± 25,8 170,8 ± 40,1 0,228 Chi phí sử dụng* 992,3 ± 161,4 1.468,0 ± 211,1 0,036 Chi phí/1000 PD* 52,8 ± 41,2 39,5 ± 4,6 0,633 Chỉ số tiêu thụ DOT p *Đơn vị: triệu đồng Phép kiểm Independent-Samples T Test Giá trị in đậm thể khác biệt có ý nghĩa thống kê Đối với số ngày sử dụng kháng sinh, DOT DOT/1000 PD tổng KSUTQL khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai giai đoạn Chi phí sử dụng trung bình tổng KSUTQL giai đoạn 1.468,0 ± 211,1 (triệu đồng), cao so với giai đoạn 992,3 ± 161,4 (triệu đồng), p = 0,036 Tuy nhiên, số hiệu chỉnh chi phí/1000 PD hai giai đoạn khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,633) Tổng chi phí sử dụng kháng sinh trung bình giai đoạn 1.210,8 ± 225,8 (triệu đồng) giai đoạn 1.820,0 ± 299,3 (triệu đồng) Tỷ lệ KSUTQL tổng chi phí sử dụng kháng sinh giai đoạn 82,0% giai đoạn 80,7% 3.1.2 Xét nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý Các số mức độ tiêu thụ gồm DOT, DOT/1000 PD, chi phí sử dụng chi phí/1000 PD nhóm KSUTQL trình bày bảng 3.2 đến bảng 3.5 35 Bảng 3.2 Số ngày sử dụng nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý DOT (trung bình ± SD) Nhóm KSUTQL DOT/1000 PD (trung bình ± SD) Giai đoạn Giai đoạn p Giai đoạn Giai đoạn p Betalactam 3.630,0 ± 1.972,2 4.085,0 ± 920,4 0,736 138,9 ± 18,1 109,9 ± 21,3 0,147 Polymyxin 89,0 ± 51,4 83,3 ± 77,9 0,921 3,3 ± 0,5 2,4 ± 2,5 0,561 250,3 ± 124,1 203,0 ± 55,2 0,579 10,6 ± 4,0 5,5 ± 1,7 0,116 Glycopeptid 1.399,0 ± 802,3 1.782,7 ± 322,9 0,485 52,6 ± 3,3 48,8 ± 13,8 0,669 Oxazolidinon 96,3 ± 33,0 154,3 ± 87,5 0,343 4,6 ± 2,7 4,2 ± 2,5 0,863 Quinolon Phép kiểm Independent-Samples T Test DOT DOT/1000 PD nhóm KSUTQL khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai giai đoạn Nhóm betalactam nhóm KSUTQL có số ngày sử dụng cao hai giai đoạn Ngược lại, nhóm polymyxin có số ngày sử dụng thấp hai giai đoạn Bảng 3.3 Số ngày sử dụng phân nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý DOT (trung bình ± SD) Phân nhóm Carbapenem Cephalosporin Giai đoạn Giai đoạn p Giai đoạn Giai đoạn p 2.109,0 ± 1.162,0 2.166,0 ± 598,5 0,943 80,1 ± 9,24 59,3 ± 21,0 0,191 1.521,0 ± 810,7 1.919,0 ± 606,5 0,533 58,8 ± 8,9 50,6 ± 8,8 0,863 Phép kiểm Independent-Samples T Test DOT/1000 PD (trung bình ± SD) 36 Carbapenem cephalosporin phân nhóm kháng sinh nhóm betalactam Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị DOT, DOT/1000 PD carbapenem cephalosporin hai giai đoạn Bảng 3.4 Chi phí sử dụng nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý Chi phí sử dụng (trung bình ± SD) Nhóm KSUTQL Chi phí/1000 PD (trung bình ± SD) Giai đoạn Giai đoạn p Giai đoạn Giai đoạn p Betalactam 718,4 ± 158,2 1.232,9 ± 191,7 0,023 36,1 ± 24,3 33,2 ± 4,6 0,852 Polymyxin 41,8 ± 10,2 94,0 ± 26,0 0,032 2,1 ± 1,4 2,5 ± 0,3 0,668 Quinolon 38,3 ± 1,8 25,3 ± 10,0 0,092 2,2 ± 2,0 0,7 ± 0,3 0,324 Glycopeptid 58,1 ± 19,9 67,1 ± 3,9 0,485 2,6 ± 1,2 1,8 ± 0,4 0,346 Oxazolidinon 135,7 ± 85,0 48,7 ± 16,9 0,157 9,9 ± 12,3 1,3 ± 0,3 0,350 Đơn vị: triệu đồng Phép kiểm Independent-Samples T Test Giá trị in đậm thể khác biệt có ý nghĩa thống kê Betalactam polymyxin hai nhóm KSUTQL có chi phí sử dụng giai đoạn tăng so với giai đoạn (p < 0,05) Các nhóm KSUTQL cịn lại khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê chi phí sử dụng Tuy nhiên, hiệu chỉnh chi phí cho 1000 PD giá trị chi phí/1000 PD nhóm KSUTQL khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai giai đoạn 37 Bảng 3.5 Chi phí sử dụng phân nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý Chi phí sử dụng (trung bình ± SD) Phân nhóm Carbapenem Cephalosporin Chi phí/1000 PD (trung bình ± SD) Giai đoạn Giai đoạn p Giai đoạn Giai đoạn p 661,1 ± 132,4 1.146,4 ± 184,4 0,021 33,7 ± 23,7 30,9 ± 4,6 0,850 57,2 ± 28,2 86,5 ± 13,8 0,182 2,3 ± 0,6 2,3 ± 0,03 1,000 Đơn vị: triệu đồng Phép kiểm Independent-Samples T Test Giá trị in đậm thể khác biệt có ý nghĩa thống kê Khi xét phân nhóm, chi phí sử dụng carbapenem giai đoạn tăng so với giai đoạn (p = 0,021), đó, chi phí sử dụng phân nhóm cephalosporin khơng có khác biệt Khi hiệu chỉnh cho 1000 PD, giá trị chi phí/1000 PD hai phân nhóm carbapenem cephalosporin khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Chi phí/1000 PD cephalosporin hai giai đoạn gần không đổi 3.1.3 Xét loại kháng sinh ưu tiên quản lý Các số mức độ tiêu thụ loại KSUTQL trình bày bảng 3.6 bảng 3.7 38 Bảng 3.6 Số ngày sử dụng loại kháng sinh ưu tiên quản lý DOT (trung bình ± SD) KSUTQL DOT/1000 PD (trung bình ± SD) Giai đoạn Giai đoạn p Giai đoạn Giai đoạn p Imipenem-cilastatin 1.042,0 ± 591,8 1.433,7 ± 352,3 0,380 39,3 ± 6,0 38,7 ± 8,9 0,927 Meropenem 1.067,0 ± 580,9 732,3 ± 361,2 0,444 40,9 ± 4,5 20,7 ± 13,1 0,065 Cefepim 1.417,0 ± 747,5 1.802,3 ± 612,1 0,528 55,0 ± 8,8 47,3 ± 9,4 0,359 Rocephin (ceftriaxon) 104,0 ± 63,2 116,7 ± 102,3 0,864 3,8 ± 0,5 3,3 ± 3,1 0,804 Colistin 89,0 ± 51,4 83,3 ± 77,8 0,921 3,3 ± 0,5 2,4 ± 2,5 0,561 184,0 ± 112,6 170,3 ± 61,0 0,862 7,3 ± 2,2 4,6 ± 1,5 0,154 Ciprobay (ciprofloxacin) 66,3 ± 14,2 32,7 ± 15,5 0,050 3,3 ± 2,0 0,9 ± 0,6 0,127 Linezolid 139,3 ± 51,3 154,3 ± 87,5 0,811 4,6 ± 2,7 4,2 ± 2,5 0,863 1.399,0 ± 802,3 1.782,7 ± 322,9 0,485 52, ± 3,3 48,8 ± 13,8 0,669 Levofloxacin Vancomycin Phép kiểm Independent-Samples T Test Không có khác biệt có ý nghĩa số DOT DOT/1000 PD loại KSUTQL hai giai đoạn Các KSUTQL sử dụng nhiều cefepim, vancomycin, meropenem imipenem-cilastatin Trong nhóm carbapenem, mức độ sử dụng meropenem giai đoạn 20,7 DOT/1000 PD, khoảng 50% so với giai đoạn mức giảm chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,065); imipenem-cilastatin DOT/1000 PD hai giai đoạn gần tương đồng Hai kháng sinh linezolid colistin có mức độ sử dụng hai giai đoạn DOT/1000 PD 39 Bảng 3.7 Chi phí sử dụng loại kháng sinh ưu tiên quản lý Chi phí sử dụng (trung bình ± SD) KSUTQL Chi phí/1000 PD (trung bình ± SD) Imipenem-cilastatin Giai đoạn 166,6 ± 50,3 Giai đoạn 347,3 ± 79,5 p 0,029 Giai đoạn 7,8 ± 4,4 Giai đoạn 9,2 ± 1,3 p 0,632 Meropenem 494,6 ± 84,0 799,1 ± 115,8 0,021 25,8 ± 19,3 21,6 ± 3,7 0,745 Cefepim 46,2 ± 20,0 70,9 ± 25,7 0,259 1,9 ± 0,6 1,8 ± 0,5 0,870 Rocephin (ceftriaxon) 11,0 ± 8,2 23,3 ± 9,3 0,216 0,7 ± 0,1 0,4 ± 0,4 0,793 Colistin 41,8 ± 10,2 94 ± 26,0 0,032 2,0 ± 1,4 2,4 ± 0,3 0,668 Levofloxacin 17,7 ± 2,0 13,7 ± 8,4 0,468 0,9 ± 0,8 0,3 ± 0,2 0,340 Ciprobay (ciprofloxacin) 20,6 ± 1,3 11,6 ± 0,9 0,151 1,1 ± 1,1 0,3 ± 0,2 0,266 Linezolid 135,7 ± 85,0 48,7 ± 16,9 0,157 9,9 ± 12,3 1,2 ± 0,2 0,350 Vancomycin 58,1 ± 19,9 67,1 ± 3,9 0,517 2,6 ± 1,2 1,8 ± 0,3 0,346 Đơn vị: triệu đồng Phép kiểm Independent-Samples T Test Giá trị in đậm thể khác biệt có ý nghĩa thống kê Các kháng sinh imipenem-cilastatin, meropenem colistin có chi phí sử dụng giai đoạn tăng so với giai đoạn (p < 0,05) Trong giai đoạn, meropenem KSUTQL có chi phí sử dụng cao Tuy nhiên, hiệu chỉnh chi phí sử dụng kháng sinh cho 1000 PD giá trị chi phí/1000 PD loại KSUTQL khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai giai đoạn 40 3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.2.1.1 Kết thu thập hồ sơ bệnh án Danh sách tổng HSBA thỏa tiêu chuẩn lựa chọn ứng với giai đoạn nghiên cứu lấy từ phịng Cơng nghệ thơng tin Sử dụng phần mềm SPSS 20 để chọn ngẫu nhiên 175 HSBA cho giai đoạn nghiên cứu Giai đoạn gồm có 175 HSBA, có 275 lượt sử dụng KSUTQL Giai đoạn gồm có 175 HSBA, có 272 lượt sử dụng KSUQTL 3.2.1.2 Đặc điểm bệnh nhân mẫu Các đặc điểm nhân bệnh nhân mẫu nghiên cứu hai giai đoạn trình bày bảng 3.8 Bảng 3.8 Đặc điểm nhân học hai giai đoạn Giai đoạn (N1 = 175) Đặc điểm Giai đoạn (N2 = 175) n (%) a Trung vị (IQR) b bệnh nhân p Giới tính nam 95 (54,3) 103 (58,9) 0,388 Tuổi (tháng) 13,0 (2,0 – 42,0) 16,0 (4,0 – 42,0) 0,351 Cân nặng 8,6 (5,0 – 15,0) 9,3 (5,0 – 15,0) 0,375 Thừa cân/béo phì (0,0) (4,0) 0,015 Tổn thương gan (3,4) 11 (6,3) 0,214 Tổn thương thận (4,0) 11 (6,3) 0,333 Ngày nằm viện 15 (11 – 23) 18 (13 – 25) 0,139 a: Phép kiểm Chi-square Test b: Phép kiểm Mann-Whitney U Test Giá trị in đậm thể khác biệt có ý nghĩa thống kê Đặc điểm nhân học hai giai đoạn gần tương đồng nhau, ngoại trừ khác biệt số bệnh nhân trạng Thừa cân/béo phì với bệnh nhân (4,0%) giai đoạn so với bệnh nhân (0,0%) giai đoạn 1, (p = 0,015) 41 3.2.1.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn nghiên cứu Các loại nhiễm khuẩn hai giai đoạn trình bày bảng 3.9 Bảng 3.9 Các loại nhiễm khuẩn Giai đoạn Giai đoạn N1 = 175; n (%) N2 = 175; n (%) Hô hấpa 126 (72,0) 131 (74,9) Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn 36 (20,6) 31 (17,7) Thần kinhb 23 (13,1) 10 (5,7) Ổ bụng (2,9) (1,1) Theo dõi nhiễm trùng sau mổc (2,3) (5,1) Nhiễm khuẩn hệ thốngd (2,3) (1,1) Sốt (1,1) (2,9) Nhiễm khuẩn kháce (3,4) (4,6) Loại nhiễm khuẩn p 0,144 a: viêm phổi, áp xe phổi, viêm tiểu phế quản bội nhiễm, suyễn bội nhiễm b: viêm màng não mủ, viêm não – màng não c: sốt theo dõi nhiễm trùng, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi sau mổ tim d: Lupus, Kawasaki, MIS-C e: viêm não virus, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng da – mô mềm, nhiễm trùng phần cứng, sốt xuất huyết Dengue, nghi ngờ nhiễm khuẩn Phép kiểm Fisher’s Exacts Test Đặc điểm nhiễm khuẩn hai giai đoạn nghiên cứu khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,144) Trong hai giai đoạn, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm phần lớn với 72,0% (126/175) giai đoạn 74,9% (131/175) giai đoạn 3.2.1.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh mẫu nghiên cứu Đặc điểm xét nghiệm vi sinh giai đoạn trình bày bảng 3.10 42 Bảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Giai đoạn Giai đoạn Chỉ định xét nghiệm vi sinh; n (%) N1 = 175 N2 = 175 Số bệnh nhân có xét nghiệm vi sinh 156 (89,1) 155 (88,6) Số bệnh nhân khơng có xét nghiệm vi sinh 19 (10,9) 20 (11,4) Kết phân lập vi khuẩn; n (%) N1 = 156 N2 = 155 Phân lập vi khuẩn 17 (10,9) 18 (11,6) Không phân lập vi khuẩn 139 (89,1) 137 (88,4) p 0,865 0,859 Phép kiểm Chi-square Test Khơng có khác biệt đặc điểm xét nghiệm vi sinh hai giai đoạn (p > 0,05) Tỷ lệ bệnh nhân định xét nghiệm vi sinh giai đoạn 89,1% (156/175) 88,6% (155/175); đó, tỷ lệ phân lập vi khuẩn giai đoạn 10,9% (17/156) giai đoạn 11,6% (18/155) 3.2.1.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý mẫu nghiên cứu Vị trí phác đồ KSUTQL trình bày bảng 3.11 bảng 3.12 Bảng 3.11 Vị trí phác đồ kháng sinh ưu tiên quản lý Vị trí phác đồ Số lượt kháng sinh ưu tiên quản lý; n (%) Giai đoạn (N1 = 275) Giai đoạn (N2 = 272) Khởi trị 95 (34,5) 87 (32,0) Thay 180 (65,5) 185 (68,0) p 0,209 Phép kiểm Chi-square Test Vị trí phác đồ KSUTQL hai giai đoạn khơng có khác biệt, chủ yếu phác đồ thay với 65,5% (180/275) giai đoạn 68,0% (185/272) giai đoạn 43 Bảng 3.12 Vị trí phác đồ kháng sinh ưu tiên quản lý CEF CIP COL IMI LEV LIN MER ROC VAN 0 (14,0) (0,0) (0,0) 37 38 50 (86,0) (100) (100) (67,9) (0,0) (60,2) 44 Giai đoạn (N1 = 275); n (%) Khởi trị Thay 30 (37,5) 50 (0,0) (33,3) (62,5) (100) (66,7) 18 33 (32,1) (100) (39,8) Giai đoạn (N2 = 272); n (%) Khởi trị Thay 26 0 0 (31,3) (0,0) (0,0) (15,7) (0,0) (0,0) 57 43 23 47 (84,3) (100) (100) (79,3) (0,0) (51,6) (68,7) (100) (100) (20,7) (100) (48,4) Chữ viết tắt: CEF, cefepim; CIP: Ciprobay; COL: colistin; IMI: imipenem-cilastatin; LEV: levofloxacin; LIN: linezolid; MER: meropenem; ROC: Rocephin: VAN: vancomycin Vị trí phác đồ KSUTQL phần lớn phác đồ thay thế, với tỷ lệ 60,2 – 100% Vancomycin giai đoạn có tỷ lệ lựa chọn để khởi trị gần với lựa chọn thay thế, với 48,4% 51,6% Rocephin KSUTQL có 100% lượt sử dụng lựa chọn khởi trị Loại định KSUTQL trình bày bảng 3.13 bảng 3.14 Bảng 3.13 Loại định kháng sinh ưu tiên quản lý Số lượt kháng sinh; n (%) Loại định Giai đoạn (N1 = 275) Giai đoạn (N2 = 272) Điều trị kinh nghiệm 267 (97,1) 264 (97,1) Điều trị theo tác nhân (2,9) (2,9) p 0,982 Phép kiểm Chi-square Test Hầu hết lượt sử dụng KSUTQL hai giai đoạn định theo kinh nghiệm với 97,1% 44 Bảng 3.14 Loại định kháng sinh ưu tiên quản lý CEF CIP COL IMI LEV LIN 42 3 MER ROC VAN Giai đoạn (N1 = 275); n (%) Kinh 80 nghiệm Tác nhân 55 78 (100) (100) (100) (97,7) (75,0) (100) (98,2) (100) (94,0) 0 1 (0,0) (0,0) (0,0) (2,3) (25,0) (0,0) (1,8) (0,0) (6,0) 50 29 86 Giai đoạn (N2 = 272); n (%) Kinh 83 nghiệm Tác nhân (100) (100) (100) (98,0) (83,3) (80,0) (100) 0 (0,0) (0,0) (0,0) (2,0) 1 (16,7) (20,0) (100) (94,5) 0 (0,0) (0,0) (5,5) Chữ viết tắt: CEF, cefepim; CIP: Ciprobay; COL: colistin; IMI: imipenem-cilastatin; LEV: levofloxacin; LIN: linezolid; MER: meropenem; ROC: Rocephin: VAN: vancomycin Xét KSUTQL, định theo kinh nghiệm chiếm phần lớn Vancomycin có số lượt định theo tác nhân nhiều với lượt giai đoạn 3.2.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý 3.2.2.1 Đánh giá tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung ➢ Tỷ lệ hợp lý chung Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung hai giai đoạn trình bày bảng 3.15 Tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSUTQL tính số bệnh nhân số lượt sử dụng KSUTQL khơng có khác biệt hai giai đoạn Tỷ lệ hợp lý chung giai đoạn tính số bệnh nhân 86,3% (151/175) tính số lượt sử dụng KSUTQL 87,5% (238/272) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 45 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung Tỷ lệ hợp lý chung Tính số bệnh nhân Tính số lượt KSUTQL Giai đoạn 1; Giai đoạn 2; n (%) n (%) N1 = 175 N2 = 175 146 (83,4) 151 (86,3) N1 = 275 N2 = 272 236 (85,8) 238 (87,5) p 0,456 0,563 Phép kiểm Chi-square ➢ Tỷ lệ sử dụng không hợp lý kháng sinh ưu tiên quản lý Tỷ lệ sử dụng không hợp lý KSUTQL trình bày bảng 3.16 Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng không hợp lý kháng sinh ưu tiên quản lý Tỷ lệ sử dụng không hợp lý; n (%) Giai đoạn KSUTQL Giai đoạn P N1 n (%) N2 n (%) Vancomycin 83 (7,2) 91 (8,8) 0,705 a Cefepim 80 (5,0) 83 (4,8) 1,000 b Meropenem 56 22 (39,3) 29 (31,0) 0,454 a Imipenem-cilastatin 43 (4,7) 51 (9,8) 0,448 b Levofloxacin (50,0) (66,7) 1,000 b Colistin (33,3) (66,7) 1,000 b Linezolid (33,3) (0,0) 0,375 b Rocephin (ceftriaxon) (0,0) (66,7) 0,400 b Ciprobay (ciprofloxacin) 1 (100,0) (0,0) 1,000 b 275 39 272 34 Tổng a: Phép kiểm Chi-square Test b: Phép kiểm Fisher’s Exact Test Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 46 Giai đoạn có 39 lượt sử dụng KSUTQL khơng hợp lý, meropenem KSUTQL có số lượt khơng hợp lý nhiều với 22 lượt, chiếm 39,3% số lượt sử dụng kháng sinh Số lượt KSUTQL không hợp lý giai đoạn 34 lượt Khơng có khác biệt tỷ lệ sử dụng không hợp lý KSUTQL so với giai đoạn 3.2.2.2 Đánh giá tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh ➢ Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số bệnh nhân Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số bệnh nhân trình bày bảng 3.17 Bảng 3.17 Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số bệnh nhân Tỷ lệ hợp lý số bệnh nhân; n (%) Chỉ số sử dụng Giai đoạn 1; N1 = 175 Giai đoạn 2; N2 = 175 kháng sinh Chỉ định kháng sinh p 173 (98,9) 171 (97,7) 0,685 b Lựa chọn kháng sinh 169 (96,6) 168 (96,0) 0,777 a Liều dùng 156 (89,1) 169 (96,6) 0,007 a Khoảng cách liều 172 (98,3) 172 (98,3) 1,000 b Cách dùng 168 (96,0) 168 (96,0) 1,000 a Thời gian dùng 171 (97,7) 168 (96,0) 0,358 a có nhiễm khuẩn a: Phép kiểm Chi-square Test b: Phép kiểm Fisher’s Exact Test Trong số sử dụng kháng sinh, có liều dùng có tỷ lệ hợp lý hai giai đoạn có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,007) Tỷ lệ hợp lý liều dùng KSUTQL giai đoạn 89,1% (156/175) giai đoạn 96,6% (169/175) Các số cịn lại có tỷ lệ hợp lý đạt 95% hai giai đoạn ➢ Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số lượt sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số lượt sử dụng KSUTQL trình bày bảng 3.18 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 47 Bảng 3.18 Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh tính số lượt sử dụng kháng sinh Tỷ lệ hợp lý số lượt KSUTQL; n (%) Chỉ số sử dụng Giai đoạn 1; N1 = 275 Giai đoạn 2; N2 = 272 kháng sinh Chỉ định kháng sinh p 273 (99,3) 264 (97,1) 0,062 b Lựa chọn kháng sinh 269 (97,8) 263 (96,7) 0,420 a Liều dùng 253 (92,0) 266 (97,8) 0,002 a Khoảng cách liều 271 (98,5) 269 (98,9) 1,000 b Cách dùng 266 (96,7) 262 (96,3) 0,797 a Thời gian dùng 268 (97,5) 259 (95,2) 0,164 a có nhiễm khuẩn a: Phép kiểm Chi-square b: Phép kiểm Fisher’s Exact Test Khi tính số lượt sử dụng KSUTQL, liều dùng số có khác biệt có ý nghĩa hai giai đoạn Tỷ lệ số lượt KSUTQL có liều dùng hợp lý tăng từ 92,0% (253/275) lên 97,8% (266/272), p = 0,002 Các số cịn lại khơng khác biệt có ý nghĩa hai giai đoạn ➢ Tỷ lệ không hợp lý KSUTQL số sử dụng kháng sinh Tỷ lệ không hợp lý KSUTQL số sử dụng kháng sinh hai giai đoạn trình bày bảng 3.19 Bảng 3.19 Tỷ lệ không hợp lý kháng sinh ưu tiên quản lý theo số KSUTQL Chỉ số sử dụng kháng sinh Vancomycin Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn Lựa chọn kháng sinh Liều dùng Khoảng cách liều Cách dùng Thời gian dùng Tỷ lệ không hợp lý; n (%) Giai đoạn Giai đoạn N1 n (%) N2 n (%) 83 P (0,0) (3,3) 0,247 b (0,0) (4,8) (2,4) (1,2) (1,2) (3,3) (2,2) (0,0) (0,0) (5,5) 0,247 b 0,427 b 0,226 b 0,477 b 0,214 b 91 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 48 Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn Lựa chọn kháng sinh Liều dùng Khoảng cách liều Cách dùng Thời gian dùng Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn Cefepim 80 Lựa chọn kháng sinh Liều dùng Meropenem Imipenemcilastatin - (1,2) (0,0) (0,0) (1,2) (2,5) (0,0) (1,2) (2,4) (0,0) (2,4) 0,491 b 1,000 b 0,497 b 0,491 b 1,000 b (3,6) (3,4) 1,000 b (5,4) (6,9) 1,000 b (10,3) 0,079 a 15 (26,8) 83 29 (1,8) (0,0) 1,000 b Cách dùng (10,7) (10,3) 1,000 b Thời gian dùng (5,4) (6,9) 1,000 b Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn (0,0) (7,8) 0,122 b Lựa chọn kháng sinh (0,0) (3,9) 0,498 b (0,0) 0,457 b 43 (2,3) 51 Khoảng cách liều (0,0) (2,0) 1,000 b Cách dùng (0,0) (0,0) - Thời gian dùng Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn (2,3) (7,8) 0,371 b (0,0) (0,0) - Lựa chọn kháng sinh (25,0) (16,7) 1,000 b (0,0) 0,400 b Liều dùng Colistin (0,0) Khoảng cách liều Liều dùng Levofloxacin 56 (0,0) (25,0) Khoảng cách liều (25,0) (0,0) 0,400 b Cách dùng Thời gian dùng Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn Lựa chọn kháng sinh Liều dùng (0,0) (0,0) (66,7) (0,0) 0,076 b - (0,0) (0,0) - (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) - 3 Khoảng cách liều (0,0) (0,0) - Cách dùng Thời gian dùng (33,3) (0,0) (66,7) (0,0) 1,000 b - Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 49 Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn (0,0) (0,0) - Lựa chọn kháng sinh (0,0) (0,0) - (0,0) 0,375 b Liều dùng Linezolid Rocephin (ceftriaxon) (33,3) Khoảng cách liều (0,0) (0,0) - Cách dùng Thời gian dùng Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn (0,0) (0,0) (0,0) (0,0) - (0,0) (0,0) - Lựa chọn kháng sinh (0,0) (33,3) 1,000 b (0,0) - Liều dùng (0,0) Khoảng cách liều (0,0) (0,0) - Cách dùng (0,0) (33,3) 1,000 b Thời gian dùng (0,0) (0,0) - Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn (0,0) (0,0) - Lựa chọn kháng sinh (100,0) (0,0) 1,000 b (0,0) - (0,0) (0,0) - Cách dùng (0,0) (0,0) - Thời gian dùng (0,0) (0,0) - Ciprobay Liều dùng (ciprofloxacin) Khoảng cách liều (0,0) a: Phép kiểm Chi-square Test b: Phép kiểm Fisher’s Exact Test Nhìn chung, khơng có khác biệt tỷ lệ khơng hợp lý số sử dụng kháng sinh KSUTQL giai đoạn • Chỉ định kháng sinh có nhiễm khuẩn Ở giai đoạn 1, có 3,6% (2/56) số lượt sử dụng meropenem định khơng có nhiễm khuẩn Khơng có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ định khơng có nhiễm khuẩn KSUTQL hai giai đoạn Ở giai đoạn 2, có 3,3% (3/91) số lượt vancomycin, 3,4% (1/29) số lượt meropenem 7,8% (4/51) số lượt imipenem-cilastatin sử dụng nhiễm khuẩn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 50 • Lựa chọn kháng sinh Ở giai đoạn 1, có lượt lựa chọn KSUTQL không hợp lý Những kháng sinh lựa chọn không hợp lý gồm meropenem với 5,4% (3/56), cefepim với 1,2% (1/80) Ciprobay với lượt lựa chọn giai đoạn Ở giai đoạn có lượt lựa chọn KSUTQL khơng hợp lý tỷ lệ lựa chọn không hợp lý KSUTQL không khác biệt so với giai đoạn Vancomycin có 3,3% (3/91) lượt lựa chọn khơng hợp lý Meropenem imipenem-cilastatin có lượt lựa chọn không hợp lý, chiếm 6,9% (2/29) 3,9% (2/51) số lượt sử dụng KSUTQL Levofloxacin Rocephin kháng sinh có lượt lựa chọn khơng hợp lý • Liều dùng kháng sinh Ở giai đoạn 1, có 24 lượt sử dụng KSUTQL có liều dùng khơng hợp lý Meropenem KSUTQL có số lượt sử dụng liều không hợp lý nhiều với 15 lượt, chiếm 26,8% (15/56) số lượt sử dụng Levofloxacin linezolid có lượt sử dụng với liều khơng hợp lý, chiếm 25,0% 33,3% số lượt sử dụng kháng sinh Ở giai đoạn có lượt sử dụng KSUTQL với liều không hợp lý Tỷ lệ số lượt sử dụng có liều dùng khơng hợp lý vancomycin meropenem không khác biệt so với giai đoạn 1, 2,2% (2/91) 10,3% (3/29) Cefepim có lượt sử dụng liều khơng hợp lý, chiếm 1,2% số lượt sử dụng kháng sinh • Khoảng cách liều Khơng có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ không hợp lý khoảng cách liều KSUTQL Ở giai đoạn 1, có 2,4% (2/83) số lượt vancomycin, 1,8% (1/56) số lượt meropenem 25,0% (1/4) số lượt levofloxacin có khoảng cách liều khơng hợp lý Ở giai đoạn 2, có 2,4% (2/83) số lượt vancomycin 2,0% (1/51) số lượt imipenem-cilastatin có khoảng cách liều khơng hợp lý • Cách dùng Ở giai đoạn 1, meropenem kháng sinh có số lượt dùng sai cách dùng nhiều với lượt, chiếm 10,7% số lượt dùng kháng sinh Có 1,2% số lượt dùng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 51 vancomycin cefepim giai đoạn có cách dùng Colistin có 33,3% (1/3) số lượt sử dụng khơng hợp lý cách dùng Ở giai đoạn 2, tỷ lệ cách dùng không hợp lý KSUTQL không khác biệt so với giai đoạn Những KSUTQL không hợp lý cách dùng colistin, levofloxacin, meropenem Rocephin, có 66,7% số lượt dùng levofloxacin (4/6) colistin (2/3) khơng hợp lý cách dùng • Thời gian dùng Trong hai giai đoạn, kháng sinh có thời gian dùng khơng hợp lý vancomycin, cefepim, meropenem imipenem-cilastatin Ở giai đoạn 1, tỷ lệ KSUTQL có thời gian dùng khơng hợp lý chiếm từ 1,2 đến 5,4% số lượt sử dụng KSUTQL Khơng có khác biệt tỷ lệ số lượt dùng KSUTQL không hợp lý thời gian dùng giai đoạn Vancomycin imipenem-cilastatin KSUTQL có số lần sử dụng với thời gian không hợp lý nhiều nhất, với lượt (5,5%) lượt (7,8%) Thời gian điều trị trung vị lượt sử dụng KSUTQL trình bày bảng 3.22 Bảng 3.20 Thời gian điều trị với kháng sinh ưu tiên quản lý Thời gian điều trị lượt KSUTQL; trung vị (IQR) Thời gian điều trị (ngày) Giai đoạn Giai đoạn 10,0 (6,0 – 14,0) 10,0 (6,0 – 13,0) P 0,170 Phép kiểm Mann-Whitney U Test Thời gian điều trị trung vị với lượt sử dụng KSUTQL hai giai đoạn khơng có khác biệt có ý nghĩa, với 10 ngày, p = 0,170 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 Chương BÀN LUẬN Phê duyệt kháng sinh trước sử dụng chiến lược cốt lõi chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Tuy nhiên, việc thực PDKS dựa phiếu phê duyệt giấy bệnh viện Nhi Đồng phụ thuộc nhiều vào người kê đơn chưa đủ tính bắt buộc để hạn chế sử dụng KSUTQL Dựa thực trạng tại, bệnh viện Nhi Đồng cập nhật chương trình PDKS với phiếu phê duyệt điện tử nhằm tối ưu hóa quy trình phê duyệt cải thiện tính hợp lý sử dụng kháng sinh Các nghiên cứu giới cho thấy chương trình QLSDKS làm giảm sử dụng kháng sinh khơng hợp lý, đề kháng kháng sinh, chi phí thuốc tăng tính an tồn sử dụng thuốc 59 Nghiên cứu chương trình QLSDKS bệnh viện nhi đối tượng bệnh nội trú (kể ngoại trú) thực nhiều với chiến lược “Giám sát kê đơn phản hồi” 59 Các nghiên cứu chiến lược “Phê duyệt kháng sinh” thường đánh giá hiệu mức độ tiêu thụ, chi phí kháng sinh, xu hướng kê đơn, an toàn bệnh nhân 60 Nghiên cứu Agwu giai đoạn 2004 – 2006 cho thấy chương trình PDKS làm giảm 14% số ngày điều trị kháng sinh giảm 21,6% chi phí kháng sinh 60; nghiên cứu khác Nhật Bản cho thấy sử dụng phiếu phê duyệt điện tử giúp làm giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh phổ rộng điều trị Pseudomonas nhóm carbapenem, ceftazidim piperacillin/tazobactam, giảm thời gian nằm viện từ 15,0 DOT/1000 PD xuống 13,9 DOT/1000 PD không tăng tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn 51 Khơng có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu chương trình PDKS bệnh nhi nội trú tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý Một nghiên cứu có can thiệp tương tự với nghiên cứu Dassner (2018) quy trình phê duyệt yêu cầu chữ ký, cho thấy chương trình phê duyệt giúp tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý từ 84,5% lên 92,9%, đồng thời khơng có khác biệt khoảng thời gian từ lúc lập phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh đến lúc thực hiện thuốc 52 Nghiên cứu khác Şengel (2019) hiệu việc phối hợp chiến lược “Giám sát kê đơn phản hồi” với chương trình “Phê duyệt kháng sinh máy tính” giúp giảm số ngày điều trị kháng sinh giảm tỷ lệ sử dụng kháng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 sinh khơng hợp lý, nhiên nghiên cứu thực bệnh viện đại học 53 Tại Việt Nam, không nhiều nghiên cứu chương trình PDKS bệnh viện nhi cơng bố Những nghiên cứu chương trình PDKS Võ Thị Hà (2020) 54 Phạm Quốc Thắng (2019) 61 thực người lớn, sử dụng số DDD nên khó để so sánh với kết bệnh viện Nhi Đồng 4.1 Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng Mức độ tiêu thụ KSUTQL đánh giá số ngày sử dụng chi phí sử dụng KSUTQL, số ngày sử dụng DOT/1000 PD số để đánh giá hiệu chương trình PDKS mức độ tiêu thụ KSUTQL Sau thực chương trình PDKS cập nhật, mức độ tiêu thụ KSUTQL chưa có thay đổi đáng kể DOT/1000 PD tổng KSUTQL giai đoạn 170,8 không giảm ý nghĩa thống kê so với giai đoạn (p = 0,213) Mặc dù vậy, DOT/1000 PD tổng KSUTQL nghiên cứu vần thấp lần so với nghiên cứu Şengel (2019), với DOT/1000 PD 349 53 Khi xét nhóm, phân nhóm loại KSUTQL khơng có khác biệt hai giai đoạn Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, mức độ sử dụng KSUTQL thuộc nhóm betalactam chiếm phần lớn, carbapenem phân nhóm KSUTQL sử dụng nhiều nhất, với DOT/1000 PD giai đoạn 138,9 109,9 Trong giai đoạn 1, mức độ sử dụng meropenem imipenemcilastatin tương đồng nhau, với 40,9 DOT/1000 PD 39,3 DOT/1000 PD, cao so với mức độ tiêu thụ nhóm carbapenem nghiên cứu Horikoshi (2016) với 7,38 DOT/1000 PD 51 Do có mức độ sử dụng cao, bệnh viện Nhi Đồng thực nhiều biện pháp nhằm hạn chế sử dụng mức kháng sinh nhóm carbapenem, bệnh viện đưa giới hạn việc định meropenem sử dụng cho nhiễm trùng nặng bệnh nhân sơ sinh, viêm màng não mủ, hậu phẫu mổ tim, bệnh nhân cần hạn chế dịch; trường hợp viêm phổi nặng nhiễm trùng huyết ưu tiên sử dụng imipenem-cilastatin 62 Sau triển khai chương trình PDKS với sách hạn chế sử dụng, mức độ sử dụng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 meropenem giai đoạn 20,7 DOT/1000 PD, thấp gần lần so với giai đoạn Mặc dù mức giảm tiêu thụ meropenem khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,062), điều cho thấy hiệu ban đầu chương trình PDKS việc giảm sử dụng KSUTQL Ngồi ra, chương trình PDKS giúp cho việc hạn chế sử dụng meropenem giai đoạn không làm tăng tiêu thụ kháng sinh khác có phổ tác dụng imipenem-cilastatin, cefepim levofloxacin Khi xét loại KSUTQL vancomycin cefepim hai KSUTQL có sử dụng nhiều DOT/1000 PD vancomycin 52,6 giai đoạn 48,8 giai đoạn 2, cao so với mức độ tiêu thụ vancomycin nghiên cứu Kreitmeyr (2016) 26,3 DOT/1000 PD 63 Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng vancomycin cho trường hợp nghi nhiễm MRSA nhiễm khuẩn huyết catheter 30,34 Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, với tỷ lệ MRSA năm 2020 ghi nhận mức cao với 80% 14 nên vancomycin sử dụng để điều trị trường hợp nghi nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn MRSA, vancomycin KSUTQL sử dụng thường xuyên Một KSUTQL điều trị vi khuẩn Gram dương khác linezolid có DOT/1000 PD 4,6 4,2 giai đoạn, thấp khoảng 11 lần so với DOT/1000 PD vancomycin Với tỷ lệ nhạy cảm vancomycin với MRSA bệnh viện Nhi Đồng 100% 14, linezolid phê duyệt sử dụng bệnh nhân không đáp ứng không đạt nồng độ trị liều không sử dụng vancomycin phản vệ hội chứng người đỏ Đối với cefepim, mức độ tiêu thụ sau triển khai chương trình PDKS khơng có khác biệt, với DOT/1000 PD giai đoạn 47,3 cao so với mức tiêu thụ nghiên cứu Horikoshi (2016) 17,7 DOT/1000 PD 51 Cefepim kháng sinh nhóm cephalosporin hệ có hiệu lực P aeruginosa, phổ tác dụng rộng cephalosporin hệ hẹp so với carbapenem Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, với tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp chiếm phần lớn loại nhiễm khuẩn cefepim nhạy cảm 80% với P aeruginosa 14 nên cefepim ưu tiên lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp không đáp ứng với cephalosporin hệ và/hoặc sử dụng cho bệnh nhân có nguy nhiễm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 P aeruginosa trước nâng bậc kháng sinh với carbapenem 64 Điều lý cho việc cefepim KSUTQL sử dụng nhiều vào có DOT/1000 PD gần tương đồng với vancomycin Dù khơng có thay đổi việc giảm tiêu thụ KSUTQL, chương trình PDKS giữ lượng tiêu thụ mức thấp với KSUTQL dễ bị đề kháng có độc tính cao trẻ em levofloxacin KSUTQL lựa chọn điều trị cuối thuộc nhóm “Bảo tồn” colistin, linezolid Mức độ tiêu thụ hai biệt dược gốc Ciprobay Rocephin khơng có thay đổi đáng kể mức thấp với 0,9 DOT/1000 PD 3,3 DOT/1000 PD Bên cạnh việc đánh giá số ngày sử dụng kháng sinh chúng tơi cịn đánh giá mức độ tiêu thụ qua chi phí sử dụng KSUTQL Các KSUTQL bệnh viện Nhi Đồng kháng sinh có chi phí sử dụng cao, chiếm khoảng 80,7 – 82,0% tổng chi phí kháng sinh dùng đường toàn thân Trong KSUTQL, kháng sinh carbapenem có chi phí sử dụng cao với 661,1 (triệu đồng) 1.146,4 (triệu đồng) giai đoạn Ở giai đoạn 2, chi phí sử dụng tổng KSUTQL 1.468,0 (triệu đồng), cao so với giai đoạn 992,3 (triệu đồng) Tuy nhiên, hiệu chỉnh chi phí sử dụng KSUTQL cho 1000 bệnh nhân-ngày giá trị chi phí/1000 PD tổng KSUTQL giai đoạn 39,5 (triệu đồng), giảm khơng có ý nghĩa thống kê so với chi phí/1000 PD giai đoạn 52,8 (triệu đồng) Có thể chi phí sử dụng KSUTQL giai đoạn cao giai đoạn gia tăng số lượng bệnh nhân Ngoài kháng sinh thuộc danh mục ưu tiên quản lý để bảo tồn hiệu lực, chương trình PDKS bệnh viện Nhi Đồng áp dụng với biệt dược gốc có chi phí cao Ciprobay (ciprofloxacin) Rocephin (ceftriaxon) Để hạn chế sử dụng mức, hai biệt dược Ciprobay Rocephin bệnh Nhi Đồng phê duyệt sử dụng cho bệnh nhân hậu phẫu tim Chương trình PDKS cập nhật khơng làm giảm có ý nghĩa thống kê chi phí sử dụng Ciprobay Rocephin, chi phí biệt dược giữ mức thấp chiếm 0,8% 1,1% tổng chi phí sử dụng KSUTQL Việc đánh giá tiêu thụ dựa chi phí sử dụng kháng sinh bị ảnh hưởng thay đổi giá thuốc, thay đổi biệt dược Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56 tình hình cung ứng thuốc 18 Chẳng hạn kháng sinh linezolid có số ngày sử dụng hai giai đoạn gần với 4,6 DOT/1000 PD 4,2 DOT/1000 PD, thay đổi biệt dược giai đoạn phí/1000 PD giai đoạn linezolid 1,2 (triệu đồng), thấp khoảng 7,7 lần so với giai đoạn 9,9 (triệu đồng) Mặc dù giảm khơng có ý nghĩa điều cho thấy so sánh chi phí khơng phản ánh xác hiệu chương trình PDKS việc giảm tiêu thụ KSUTQL 4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật 4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Các HSBA mẫu nghiên cứu dùng để đánh giá tính hợp lý lựa chọn ngẫu nhiên khoa đại diện, bao gồm khoa có lượng tiêu thụ kháng sinh nhiều năm 2020 Hô hấp, Nhiễm – thần kinh, Nội tổng quát khoa hồi sức khoa điều trị ca bệnh nặng, gồm: HSTC-CĐ, Hồi sức ngoại Hồi sức sơ sinh Độ tuổi trung vị mẫu nghiên cứu hai giai đoạn 13,0 tháng tuổi 16,0 tháng tuổi, thấp độ tuổi nghiên cứu Dassner (2018) tuổi 52 Số bệnh nhân nam có tỷ lệ cao bệnh nhân nữ hai giai đoạn, với 54,3% 58,9% Cân nặng hai giai đoạn khơng có khác biệt với 8,6 kg 9,3 kg; nhiên số bệnh nhân thừa cân/béo phì 4,0% (7/175), cao so với giai đoạn (p = 0,015) Tỷ lệ bệnh nhân tổn thương gan, thận số ngày nằm viện hai giai đoạn khơng có khác biệt 31 Sự phân bố tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn hai giai đoạn nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Nhiễm khuẩn hô hấp loại nhiễm khuẩn phổ biến hai giai đoạn, chiếm khoảng 72,0% 74,9% giai đoạn Việc nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ lớn phân bố bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Nhi Đồng tương tự số nghiên cứu bệnh viện nhi giới, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp bệnh viện khác nhau, dao động từ 17,5 – 43,2% 39,40 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh hai giai đoạn gần tương đồng nhau, có 89,1% (156/175) 88,6% (155/175) số bệnh nhân sử dụng KSUTQL định xét nghiệm vi sinh, tương đồng với tỷ lệ nghiên cứu tác giả Ngô Thị Tú Uyên (2022) với 88,0% 65 Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân phân lập vi khuẩn nghiên cứu chung 10,9% 11,6% giai đoạn, thấp so với nghiên cứu Ngô Thị Tú Uyên (2022) 36,4% nghiên cứu bệnh viện nhi khoa Ding (2008) 47,3% 66 Nguyên dẫn đến tỷ lệ phân lập vi khuẩn nghiên cứu mức thấp bệnh nhân nhi khó lấy lượng máu đủ nhiều để nuôi cấy kết bị ảnh hưởng bệnh nhân có sử dụng kháng sinh tuyến trước 26,67 Về đặc điểm sử dụng kháng sinh, lượt KSUTQL hai giai đoạn phần lớn có vị trí phác đồ lựa chọn thay với 65,5% giai đoạn 68,0% giai đoạn Hầu hết lượt sử dụng KSUTQL hai giai đoạn định theo kinh nghiệm với 97,1% Tỷ lệ phân lập vi khuẩn thấp lý cho việc đa số lượt sử dụng KSUTQL dịnh theo kinh nghiệm Đặc điểm sử dụng KSUTQL nghiên cứu gần giống với tỷ lệ nghiên cứu Ngô Thị Tú Uyên (2022), với 97% định kinh nghiệm 67,2% KSUTQL nằm phác đồ thay 65 4.2.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý 4.2.2.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung tính số bệnh nhân sử dụng KSUTQL giai đoạn 86,3% (151/175) khác biệt so với giai đoạn 83,4% (146/175) Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh hợp lý giai đoạn nghiên cứu thấp tỷ lệ hợp lý nghiên cứu Dassner (2018), 92,9% 52 Khi xét số lượt sử dụng KSUTQL, tỷ lệ hợp lý chung giai đoạn 87,1% khơng có khác biệt so với giai đoạn với 85,8%, nhiên tỷ lệ hợp lý số lượt sử dụng KSUTQL nghiên cứu cao so với tỷ lệ nghiên cứu Şengel (2019) 73% 53 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 Tỷ lệ sử dụng hợp lý xét KSUTQL khơng có thay đổi sau thực chương trình PDKS Meropenem kháng sinh có số lượt sử dụng khơng hợp lý nhiều giai đoạn với 22 lượt (39,3%) Mặc dù có số lượt sử dụng khơng hợp lý giai đoạn thấp khoảng lần so với giai đoạn tỷ lệ số lượt không hợp lý meropenem khơng có khác biệt, với 31,0% Tỷ lệ sử dụng khơng hợp lý KSUTQL có số lượt dùng nhiều vancomycin cefepim giai đoạn 8,8% (8/91) 4,8% (4/83), gần tương tự với tỷ lệ bệnh viện nhi Mayo Clinic (2010) với 11,4% 6,0% 68 4.2.2.2 Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh Ngoài so sánh tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý chung, chúng tơi cịn đánh giá tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh Sau triển khai chương trình PDKS, ghi nhận tỷ lệ hợp lý liều dùng KSUTQL có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tính số bệnh nhân, tỷ lệ hợp lý liều dùng thay đổi từ 89,1% (156/175) giai đoạn lên 96,6 % (169/275) giai đoạn 2, p = 0,007; tỷ lệ hợp lý liều dùng tính số lượt sử dụng KSUTQL thay đổi từ 92,0% (253/275) lên 97,8% (266/272), p = 0,002 Các số sử dụng kháng sinh khác bao gồm định kháng sinh có nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng sinh, khoảng cách liều, cách dùng, thời gian dùng khơng có khác biệt hai giai đoạn nghiên cứu Tỷ lệ hợp lý số giai đoạn 95% Tỷ lệ số lượt định kháng sinh có nhiễm khuẩn hai giai đoạn 99,3% 97,1% Ở giai đoạn 2, có 2,3% (4/175) bệnh nhân, tương đương với 2,9% (8/275) số lượt định KSUTQL dấu hiệu nhiễm khuẩn, thấp so với nghiên cứu Şengel (2019) 54% 53 Đa phần bệnh nhân đánh giá sử dụng kháng sinh khơng có nhiễm khuẩn giai đoạn ghi nhận trường hợp có sốc chưa loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn nhập viện nên cần sử dụng kinh nghiệm kháng sinh có phổ rộng 69 Vì vậy, KSUTQL đánh giá sử dụng khơng có nhiễm khuẩn nghiên cứu chúng tơi imipenem-cilastatin, meropenem, vancomycin có đặc điểm kháng sinh phổ rộng, bao phủ vi khuẩn Gram âm (imipenem-cilastatin, meropenem) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 Gram dương (vancomycin) Sử dụng sớm kháng sinh vòng cho bệnh nhi có sốc chưa loại trừ nhiễm khuẩn giúp giảm tỷ lệ tử vong (OR: 0,77; 95% CI: 0,55–1,08), nhiên cần đánh giá sau 48 đánh giá đáp ứng lâm sàng xác định tác nhân nhiễm khuẩn để định tiếp tục điều trị kháng sinh 69 Các bệnh nhân đánh giá sử dụng KSUTQL khơng có nhiễm khuẩn nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có tác nhân gây bệnh vi khuẩn lâm sàng/cận lâm sàng khơng gợi ý có nhiễm khuẩn tiếp tục sử dụng kháng sinh Việc xác định liệu bệnh nhân thực có nhiễm khuẩn để đưa định chấp thuận từ chối yêu cầu sử dụng kháng sinh vấn đề không đơn giản nhóm phê duyệt, kể có áp dụng phiếu phê duyệt điện tử Các KSUTQL thường chấp thuận cho bệnh nhân có lâm sàng nặng; ngồi ra, việc cung cấp khơng đủ cập nhật thông tin cận lâm sàng/lâm sàng phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh ảnh hưởng đến đánh giá nhóm phê duyệt Do đó, việc xác định dấu hiệu nhiễm khuẩn phụ thuộc vào bác sĩ điều trị cần can thiệp lâm sàng dược sĩ sau 48 – 72 để tiếp tục ngưng kháng sinh cách hợp lý Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh không hợp lý trước sau thực chương trình PDKS cập nhật khơng có khác biệt, với 2,2% (6/275) 3,3% (9/272) tổng số lượt dùng kháng sinh 14 Các lượt lựa chọn KSUTQL đánh giá không hợp lý lựa chọn không phù hợp với tác nhân gây bệnh vị trí nhiễm khuẩn khơng phù hợp với đối tượng bệnh nhân Nghiên cứu ghi nhận trường hợp sử dụng carbapenem cho bệnh nhiễm virus lựa chọn khởi trị kinh nghiệm viêm xoang Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp với tác nhân gây bệnh kéo dài thời gian dùng kháng sinh điều trị không hiệu làm tăng tỷ lệ đề kháng với nhóm carbapenem – vốn dùng để điều trị nhiễm khuẩn nặng nhiễm vi khuẩn Gram âm kháng thuốc 70 Các trường hợp lựa chọn kháng sinh không phù hợp đối tượng bệnh nhân xảy với biệt dược gốc Ciprobay, Rocephin levofloxacin Đối với levofloxacin, kháng sinh khuyến cáo sử dụng bệnh nhân ≥ tháng tuổi Hiện chưa có đầy đủ liệu tính Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 60 an tồn levofloxacin trẻ tháng tuổi, nên cân nhắc sử dụng levofloxacin đối tượng khơng cịn lựa chọn điều trị khác 71 Liều dùng số sử dụng kháng sinh có khác biệt có ý nghĩa sau thực chương trình PDKS cập nhật Việc áp dụng phiếu phê duyệt điện tử tham gia dược sĩ lâm sàng giúp cải thiện vấn đề sử dụng thuốc, qua làm giảm đáng kể tỷ lệ dùng liều kháng sinh không hợp lý Các trường hợp có liều dùng khơng hợp lý ghi nhận nghiên cứu đa phần sử dụng liều cao so với khuyến cáo phác đồ Khi xét KSUTQL, meropenem KSUTQL có số lượt sử dụng không hợp lý liều nhiều Ở giai đoạn 1, có 26,8% (15/56) lượt dùng meropenem khơng hợp lý liều Liều meropenem thường dùng bệnh viện Nhi Đồng nhiễm khuẩn không viêm màng não 120 mg/kg/ngày Nếu xét theo liều tiêu chuẩn hướng dẫn điều hướng dẫn điều trị 60 mg/kg/ngày 30,34, trường hợp đánh giá không hợp lý Tuy nhiên, theo số nghiên cứu PK/PD meropenem, sử dụng meropenem chế độ truyền kéo dài, liều cao giúp đạt đích % fT > MIC tốt so với chế độ liều chuẩn điều trị nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn vi khuẩn kháng thuốc 72, vậy, chế độ liều cao chưa đưa vào phác đồ, hướng dẫn sử dụng kháng sinh 70 Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, nhóm carbapenem nhạy cảm tốt với E coli P aeruginosa (tỷ lệ đề kháng 10% 20%); nhiên, tỷ lệ đề kháng K pneumoniae với carbapenem lại tương đối cao với khoảng 50% tỷ lệ đề kháng A baumannii với carbapenem 73% 14 Do đó, để việc đánh giá phù hợp với thực tế sử dụng kháng sinh bệnh viện, trường hợp chấp thuận hướng dẫn điều trị, liều meropenem 120 mg/kg/ngày đánh giá hợp lý bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nghi ngờ vi khuẩn Gram âm, bao gồm trường hợp: nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn xương khớp, nhiễm trùng tiểu nhiễm vi khuẩn đa kháng 70 Đối với trẻ sơ sinh có tuổi thai < 32 tuần cân nặng < 1,2 kg không cần thiết phải điều chỉnh liều meropenem khác biệt so với liều chuẩn 73 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 61 Khoảng cách liều nội dung can thiệp nhiều dược sĩ lâm sàng chương trình PDKS So với số liều dùng, tỷ lệ khoảng cách liều không hợp lý chiếm tỷ lệ thấp hai giai đoạn nghiên cứu, với 1,8% 1,1% Phần lớn số lượt KSUTQL không hợp lý khoảng cách liều sử dụng với khoảng cách liều ngắn khuyến cáo (sử dụng nhiều lần hơn) đối tượng bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều (tổn thương thận, lọc máu, lọc màng bụng,…) Chỉ có lượt sử dụng khoảng cách liều dài khuyến cáo imipenem-cilastatin Với kháng sinh phụ thuộc thời gian imipenem-cilastatin bệnh nhi có chức thận bình thường cần dùng liều đủ số lần dùng thuốc để % fT > MIC nằm mức điều trị 74 Tỷ lệ cách dùng kháng sinh không hợp lý hai giai đoạn gần không khác nhau, 3,3% (9/275) 3,7% (10/272) Mặc dù có can thiệp dược sĩ tỷ lệ hợp lý cách dùng kháng sinh cải thiện Các trường hợp đánh giá không hợp lý cách dùng bao gồm: pha thuốc với nồng độ không hợp lý, sai tốc độ truyền thuốc sai đường dùng Trong số trường hợp, cách dùng kháng sinh khơng hợp lý gây ảnh hưởng đến hiệu điều trị Chẳng hạn ghi nhận trường hợp sử dụng colistin truyền tĩnh mạch điều trị viêm màng não mủ Vì khơng xâm nhập qua hàng rào máu não kể có màng não có viêm, nên dùng colistin đường tiêm tĩnh mạch không đạt đủ nồng độ diệt khuẩn màng não, dẫn đến không đạt hiệu điều trị 75 Bên cạnh ảnh hưởng đến hiệu điều trị, số trường hợp khơng hợp lý cách dùng ảnh hưởng đến tính an tồn sử dụng thuốc Từ thông tin thu thập HSBA giai đoạn 2, chúng tơi ghi nhận có 4/6 số lượt dùng levofloxacin truyền tĩnh mạch với tốc độ 30 phút, nhanh so với tốc độ truyền tối thiểu levofloxacin Việc truyền nhanh tiêm tĩnh mạch levoflofloxacin có nguy gây hạ huyết áp cho bệnh nhân, đó, levofloxacin khuyến cáo truyền với tốc độ tối thiểu 60 phút 76 Những sai sót cách dùng KSUTQL ngăn chặn chương trình PDKS với tham gia phê duyệt dược sĩ lâm sàng Tuy nhiên, so với mẫu phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 11, mẫu phiếu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 bệnh viện Nhi Đồng lại không hiển thị nội dung cách dùng thuốc Sự thiếu thông tin phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh khiến cho trường hợp sai cách dùng, vốn ngăn chặn từ bước phê duyệt thuốc, lại xảy lâm sàng Tỷ lệ số lượt KSUTQL có thời gian dùng KSUTQL hợp lý giai đoạn 95,2% không khác biệt so với giai đoạn Thời gian điều trị trung vị KSUTQL hai giai đoạn 10 ngày Theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 1, thời gian điều trị thơng thường bệnh nhân có đáp ứng với kháng sinh khoảng từ đến 14 ngày; số trường hợp viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, viêm phổi hoại tử, nhiễm trùng vị trí sâu cần thời gian điều trị dài 30 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh nhân định dựa vào đánh giá đáp ứng lâm sàng kết cận lâm sàng dấu nhiễm khuẩn bao gồm CRP, procalcitonin, bạch cầu kết cấy máu 36 Những KSUTQL có thời gian sử dụng không hợp lý giai đoạn nghiên cứu cefepim, imipenem-cilastatin, meropenem vancomycin Những kháng sinh cefepim, imipenem-cilastatin, meropenem kháng sinh phổ rộng, tác động vi khuẩn Gram âm thường phối hợp với vancomycin để bao phủ vi khuẩn MRSA để điều trị kinh nghiệm nghi ngờ bệnh nhân có nhiễm khuẩn Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu chưa loại trừ nhiễm khuẩn hợp lý, nhiên lượt KSUTQL không hợp lý thời gian dùng ghi nhận nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh kéo dài chẩn đoán loại trừ nhiễm khuẩn dấu nhiễm khuẩn nằm giới hạn bình thường; kéo dài sử dụng kháng sinh không phù hợp với tác nhân gây bệnh định danh Việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh không cần thiết làm tăng áp lực chọn lọc chủng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh 77 Ở giai đoạn áp dụng phiếu PDKS điện tử số trường hợp không cung cấp cập nhật đủ thông tin lâm sàng/cận lâm sàng phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh dẫn đến việc phê duyệt thời gian dùng KSUTQL khơng xác, gây kéo dài khơng cần thiết thời gian dùng KSUTQL Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 63 4.3 Ưu điểm hạn chế đề tài Những kháng sinh nằm danh mục ưu tiên quản lý thường thuốc lựa chọn cuối để điều trị nhiễm khuẩn vi khuẩn kháng thuốc điều trị trường hợp bệnh nặng kháng sinh Một ưu điểm đề tài thực bệnh viện Nhi Đồng bệnh viện tuyến cuối chuyên nhi khoa, có số lượng bệnh nhân cao thường xuyên điều trị trường hợp bệnh nặng, nhu cầu sử dụng KSUTQL cao so với bệnh viện tuyến Thực nghiên cứu bệnh viện tuyến cuối giúp việc đánh giá q trình sử dụng kháng sinh khơng bị gián đoạn chuyển viện (ngoại trừ số bệnh đặc hiệu lao ung thư), đánh giá thời gian sử dụng KSUTQL cách trọn vẹn Bên cạnh đó, nghiên cứu chúng tơi thực vào thời điểm phác đồ điều trị cập nhật Do vậy, thông tin liên quan đến sử dụng kháng sinh cập nhật nhất, phù hợp với thực trạng tại, giúp đánh giá sử dụng kháng sinh xác Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi cịn tồn số nhược điểm Thứ HSBA dùng để đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý lựa chọn ngẫu nhiên khoa đại diện, bao gồm khoa có lượng tiêu thụ kháng sinh nhiều (Hô hấp, Nhiễm – Thần kinh, Nội tổng quát 1) khoa hồi sức (HSTC-CĐ, Hồi sức ngoại Hồi sức sơ sinh) Điều không mô tả đầy đủ tỷ lệ loại bệnh nhiễm khuẩn không đánh giá tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý khoa khác Thứ hai, nghiên cứu chưa khảo sát tỷ lệ chấp thuận/từ chối yêu cầu sử dụng KSUTQL chưa đánh giá liên quan tỷ lệ tuân thủ phê duyệt với tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý Vì đặc điểm phần mềm PDKS bệnh viện loại bỏ bệnh nhân xuất viện nên không thu thập tỷ lệ chấp thuận/từ chối yêu cầu sử dụng KSUTQL tỷ lệ tuân thủ phiếu PDKS Những HSBA thu thập giai đoạn chấp thuận yêu cầu sử dụng KSUTQL Thứ ba, thời gian khảo sát giai đoạn tháng nên chưa đủ dài để đánh giá xu hướng tiêu thụ KSUTQL sau triển khai chương trình PDKS cập nhật Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 64 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Từ kết nghiên cứu, rút số kết luận sau: Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật qua mức độ tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng Sau so sánh hai giai đoạn, chương trình PDKS cập nhật chưa làm giảm có ý nghĩa thống kê mức độ tiêu thụ KSUTQL Chỉ số DOT/1000 PD tổng KSUTQL giai đoạn 170,8; chi phí/1000 PD giai đoạn 39,5 (triệu đồng) khơng có khác biệt có ý nghĩa so với giai đoạn Các KSUTQL sử dụng nhiều hai giai đoạn bao gồm cefepim, vancomycin, imipenem-cilastatin meropenem Hai kháng sinh vancomycin, cefepim có DOT/1000 PD cao gần tương đồng giai đoạn với 52,6 55,0 giai đoạn 1; 48,8 47,3 giai đoạn Tỷ lệ chi phí sử dụng KSUTQL tổng chi phí sử dụng kháng sinh hai giai đoạn chiếm phần lớn, với 82,0% giai đoạn 80,7% giai đoạn Trong đó, meropenem KSUTQL có chi phí sử dụng cao nhất, với chi phí sử dụng giai đoạn 494,6 (triệu đồng) giai đoạn 799,1 (triệu đồng) Mục tiêu 2: Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý bệnh viện Nhi Đồng trước sau thực chương trình phê duyệt kháng sinh cập nhật Tính hợp lý sử dụng KSUTQL đánh giá tỷ lệ hợp lý chung tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh Tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSUTQL khơng có thay đổi có ý nghĩa thống kê sau thực chương trình PDKS cập nhật Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KSUTQL giai đoạn 83,4% (146/175) 86,3% (151/175); tỷ lệ hợp lý số lượt KSUTQL giai đoạn 85,8% (236/275) 87,5% (238/272) Khi xét số sử dụng kháng sinh, chương trình PDKS cập nhật cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ hợp lý liều dùng KSUTQL Tỷ lệ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 hợp lý liều dùng tính số bệnh nhân thay đổi từ 89,1% (156/175) lên 96,6% (169/175); tỷ lệ hợp lý liều dùng tính số bệnh nhân thay đổi từ 92,0% (253/275) lên 97,8% (263/272) Tỷ lệ hợp lý số sử dụng kháng sinh lại bao gồm: định kháng sinh có nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng sinh, khoảng cách liều, cách dùng thời gian dùng khơng có thay đổi sau thực chương trình PDKS cập nhật Kiến nghị Nghiên cứu chưa cho thấy thay đổi có ý nghĩa kê mức độ tiêu thụ KSUTQL tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSUTQL sau thực chương trình PDKS cập nhật, cần thực đánh giá với thời gian khảo sát dài để phản ánh xác hiệu chương trình Phối hợp chiến lược PDKS với chiến lược “Đánh giá sau sử dụng 48 – 72 giờ” “Giám sát kê đơn – phản hồi” nhằm cải thiện thêm tỷ lệ sử dụng hợp lý với KSUTQL Cập nhật nội dung “cách dùng kháng sinh” vào phiếu yêu cầu sử dụng KSUTQL nhằm hạn chế tỷ lệ sai cách dùng KSUTQL Cập nhật hướng dẫn sử dụng chế độ liều cao/kéo dài meropenem phác đồ điều trị bệnh viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Klein EY, Van Boeckel TP, Martinez EM, et al Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015 PNAS 2018;115(15):E3463-E3470 doi:10.1073/pnas.1717295115 Vu TVD, Do TTN, Rydell U, et al Antimicrobial susceptibility testing and antibiotic consumption results from 16 hospitals in Viet Nam: The VINARES project 2012-2013 J Glob Antimicrob Resist 2019;18:269-278 doi:10.1016/j.jgar.2019.06.002 CDC Antibiotic Resistance threats in The United State 2019 GA: U.S Department of Health and Human Services; 2019 Thu TA, Rahman M, Coffin S, et al Antibiotic use in Vietnamese hospitals: a multicenter point-prevalence study Am J Infect Control 2012;40(9):840-4 doi:10.1016/j.ajic.2011.10.020 Bộ Y tế Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 2009:2-4 Accessed 01/11/2022 Vu TVD, Choisy M, Do TTN, et al Antimicrobial susceptibility testing results from 13 hospitals in Viet Nam: VINARES 2016-2017 Antimicrob Resist Infect Control 2021;10(1):78 doi:10.1186/s13756-021-00937-4 Centers for Disease Control and Prevention The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs 2019 2019;April 28, 2021 Doernberg SB, Abbo LM, Burdette SD, et al Essential resources and strategies for antibiotic stewardship programs in the acute care setting Clin Infect Dis 2018;67(8):1168-1174 doi:10.1093/cid/ciy255 Hand K Antibiotic stewardship Clin Med (Lond) 2013;13(5):499-503 doi:10.7861/clinmedicine.13-5-499 10 Sharland M, Pulcini C, Harbarth S, et al Classifying antibiotics in the WHO Essential Medicines List for optimal use-be AWaRe Lancet Infect Dis 2018;18(1):18-20 doi:10.1016/s1473-3099(17)30724-7 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 11 Bộ Y tế Quyết định số 5631/QĐ-BYT Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 2020 12 World Health Organization Antimicrobial stewardship interventions: a practical guide WHO Regional Office for Europe; 2021 13 Nguyễn Thị Bích Nga, Nguyễn Ngọc Khôi Can thiệp dược sĩ lâm sàng sử dụng kháng sinh bệnh nhi nhiễm khuẩn đa kháng khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Nhi Đồng Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 2019;23(4) Oct 14, 2022 https://yhoctphcm.ump.edu.vn/index.php?Content=ChiTietBai&idBai=17442 14 Nguyễn Thị Bích Nga Đánh giá thực trạng sử dụng, đề kháng kháng sinh thực giải pháp nâng cao hiệu chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Nhi Đồng giai đoạn 2019 - 2020 Luận văn Chuyên khoa cấp II Đại học Y Dược TP HCM.2021 15 Australian Commission on Safety and Quality in Health Care Australian Commission on Safety and Quality in Health Care 2018 Sydney: ACSQHC; 2018 16 British Society for Antimicrobial Chemotherapy Antimicrobial Stewardship: From Principles to Practice 2018 17 Chaw PS, Schlinkmann KM, Raupach-Rosin H, et al Antibiotic use on paediatric inpatients in a teaching hospital in the Gambia, a retrospective study Antimicrob Resist Infect Control 2018;7:82 doi:10.1186/s13756-018-0380-7 18 Public Health Ontario Antimicrobial Stewardship Programs (ASPs): Metrics Examples Accessed Jun 4, 2021, https://www.publichealthontario.ca/- /media/documents/a/2017/asp-metrics-examples.pdf?la=en 19 Morris AM Antimicrobial Stewardship Programs: Appropriate Measures and Metrics to Study their Impact Curr Treat Options Infect Dis 2014;6(2):101-112 doi:10.1007/s40506-014-0015-3 20 LaPlante K, Cunha C, Morrill H, et al Antimicrobial stewardship: principles and practice C.A.B International; 2016 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 21 Moehring RW, Dodds Ashley ES, Ren X, et al Denominator Matters in Estimating Antimicrobial Use: A Comparison of Days Present and Patient Days Infect Control Hosp Epidemiol 2018;39(5):612-615 doi:10.1017/ice.2018.54 22 Bộ Y Tế Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc điều trị bệnh viện 2013 23 World Health Organization Cẩm nang hướng dẫn thực hành Hội Đồng thuốc Điều Trị Vụ Thuốc Thiết Yếu Chính Sách Thuốc, Geneva; 2016 24 Thomas M, Alexander B, Tony S, et al Guidelines for implementing drug utilization review programs in hospitals Management Sciences for Health, Arlington; 1997 25 Dipiro JT Infectious diseases Wells BG, Dipiro JT, Schwinghammer TL, et al, eds Pharmacotherapy Handbook 11th ed McGraw-Hill; 2021:369-378 26 Chirico G, Loda C Laboratory aid to the diagnosis and therapy of infection in the neonate Pediatr Rep 2011;3(1):e1 doi:10.4081/pr.2011.e1 27 Sah LK, Pareek P, Atanu Pan ST, et al Role of C-Reactive Protein in Deciding Duration of Antibiotic Therapy in Neonatal Septicemia JCMS 2020;16(4):230-237 doi:10.3126/jcmsn.v16i4.33632 28 Đỗ Kháng Chiến Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý điều trị Bộ Y tế, Hà Nội; 2006:46-60 29 Steele RW Clinical handbook of pediatric infectious disease CRC Press; 2007 30 Nguyễn Thanh Hùng Phác đồ điều trị Nhi khoa Nhà xuất Y học; 2020 31 McMillan J, Lee CK, Siberry GK, et al The Harriet Lane handbook of pediatric antimicrobial therapy 2nd ed Elsevier Saunders; 2014 32 Carol K Taketomo, Jane H Hodding, Donna M Kraus Pediatric & Neonatal Dosage Handbook Wolters Kluwer; 2017 33 Kang K, Absher R, Farrington E, et al Evaluation of Different Methods Used to Calculate Ideal Body Weight in the Pediatric Population J Pediatr Pharmacol Ther 2019;24(5):421-430 doi:10.5863/1551-6776-24.5.421 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 34 Bradle JS, Nelson JD Nelson's pediatric antimicrobial therapy 2021 27 ed American Academy of Pediatrics; 2021 35 Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2010;375(9713):463-74 doi:10.1016/S01406736(09)61879-1 36 Stocker M, Hop WC, van Rossum AM Neonatal Procalcitonin Intervention Study (NeoPInS): Effect of Procalcitonin-guided decision making on duration of antibiotic therapy in suspected neonatal early-onset sepsis: A multi-centre randomized superiority and non-inferiority Intervention Study BMC Pediatr 2010;10:89 doi:10.1186/1471-2431-10-89 37 Browne AJ, Chipeta MG, Haines-Woodhouse G, et al Global antibiotic consumption and usage in humans, 2000–18: a spatial modelling study The Lancet Planetary Health 2021;5(12):e893-e904 doi:10.1016/s2542-5196(21)00280-1 38 Klein EY, Milkowska-Shibata M, Tseng KK, et al Assessment of WHO antibiotic consumption and access targets in 76 countries, 2000–15: an analysis of pharmaceutical sales data The Lancet Infectious Diseases 2021;21(1):107-115 doi:10.1016/S1473-3099(20)30332-7 39 Tribble AC, Lee BR, Flett KB, et al Appropriateness of Antibiotic Prescribing in United States Children's Hospitals: A National Point Prevalence Survey Clin Infect Dis 2020;71(8):e226-e234 doi:10.1093/cid/ciaa036 40 Wang CN, Tong J, Yi B, et al Antibiotic Use Among Hospitalized Children and Neonates in China: Results From Quarterly Point Prevalence Surveys in 2019 Front Pharmacol 2021;12:601561 doi:10.3389/fphar.2021.601561 41 Sarker R, Khan MSI, Tareq MA, et al Antibiotic Use Among Children Under Years of Age in a Tertiary Care Hospital, Bangladesh SN Comprehensive Clinical Medicine 2021;3(4):982-988 doi:10.1007/s42399-021-00837-z 42 Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Clinical Infectious Diseases 2007;44(2):159-177 6/3/2021 doi:10.1086/510393 43 CDC The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs 2019 GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2019 44 Nathwani D, Varghese D, Stephens J, et al Value of hospital antimicrobial stewardship programs [ASPs]: a systematic review Antimicrobial Resistance & Infection Control 2019;8(1):1-13 doi:10.1186/s13756-019-0471-0 45 Majumder MAA, Rahman S, Cohall D, et al Antimicrobial Stewardship: Fighting Antimicrobial Resistance and Protecting Global Public Health Infect Drug Resist 2020;13:4713-4738 doi:10.2147/IDR.S290835 46 Pollack LA, Srinivasan A Core elements of hospital antibiotic stewardship programs from the Centers for Disease Control and Prevention Clin Infect Dis 2014;59 Suppl 3(Suppl 3):S97-100 doi:10.1093/cid/ciu542 47 World Health Organization Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low-and middle-income countries: a WHO practical toolkit 2019 48 Bệnh viện Nhi Đồng Kế hoạch thực Chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2021 49 Bệnh viện Nhi Đồng Quy trình phê duyệt thuốc trước sử dụng 2021 50 Kahan NR, Chinitz DP, Waitman DA, et al When gatekeepers meet the sentinel: the impact of a prior authorization requirement for cefuroxime on the prescribing behaviour of community-based physicians Br J Clin Pharmacol 2006;61(3):341-4 doi:10.1111/j.1365-2125.2006.02577.x 51 Horikoshi Y, Higuchi H, Suwa J, et al Impact of computerized pre- authorization of broad spectrum antibiotics in Pseudomonas aeruginosa at a children's hospital in Japan J Infect doi:10.1016/j.jiac.2016.05.001 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chemother 2016;22(8):532-5 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 52 Dassner AM, Girotto JE Evaluation of a Second-Sign Process for Antimicrobial Prior Authorization J Pediatric Infect Dis Soc 2018;7(2):113-118 doi:10.1093/jpids/pix015 53 Erturk Sengel B, Bilgin H, Oren Bilgin B, et al The need for an antibiotic stewardship program in a hospital using a computerized pre-authorization system Int J Infect Dis 2019;82:40-43 doi:10.1016/j.ijid.2019.02.044 54 Võ Thị Hà, Hà Thị Thúy, Võ Đức Chiến Kết phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 2020;24(5):45 - 51 Oct 30, 2022 https://yhoctphcm.ump.edu.vn/?Content=ChiTietBai&idBai=18778 55 Bệnh viện Nhi Đồng Hướng dẫn sử dụng thuốc tiêm, truyền; Cách pha, cách tiêm truyền; Bảo quản 2019 56 Phelps SJ, Hagemann TM, Lee KR, et al Pediatric Injectable Drugs: The Teddy Bear Book 11th ed ASHP; 2018 57 Bộ Y tế Quyết định số 5948/QĐ-BYT Danh mục tương tác thuốc chống định thực hành lâm sàng sở khám bệnh, chữa bệnh 2021 58 Von Dach E, Albrich WC, Brunel AS, et al Effect of C-Reactive Protein- Guided Antibiotic Treatment Duration, 7-Day Treatment, or 14-Day Treatment on 30-Day Clinical Failure Rate in Patients With Uncomplicated Gram-Negative Bacteremia: A Randomized Clinical Trial JAMA 2020;323(21):2160-2169 doi:10.1001/jama.2020.6348 59 Dona D, Barbieri E, Daverio M, et al Implementation and impact of pediatric antimicrobial stewardship programs: a systematic scoping review Antimicrob Resist Infect Control 2020;9(1):3 doi:10.1186/s13756-019-0659-3 60 Smith MJ, Gerber JS, Hersh AL Inpatient Antimicrobial Stewardship in Pediatrics: A Systematic Review J Pediatric Infect Dis Soc 2015;4(4):e127-35 doi:10.1093/jpids/piu141 61 Phạm Quốc Thắng Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh cần hạn chế kê đơn trước sau triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Quốc tế Hồn Mỹ Đồng Nai Luận văn Chuyên khoa cấp I Đại học Y Dược TP HCM.2019 62 Bệnh viện Nhi Đồng Thông báo số 736/TB-BVNĐ1 Thông báo việc sử dụng kháng sinh meropenem, imipenem bệnh viện 2020 63 Kreitmeyr K, von Both U, Pecar A, et al Pediatric antibiotic stewardship: successful interventions to reduce broad-spectrum antibiotic use on general pediatric wards Infection 2017;45(4):493-504 doi:10.1007/s15010-017-1009-0 64 File TM Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization UpToDate Updated Sep 03, 2021 Accessed Nov 04, 2022, https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumoniain-adults-who-require-hospitalization 65 Ngô Thị Tú Uyên Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với kháng sinh ưu tiên chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Thanh Nhàn Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ Đại học Dược Hà Nội.2022 66 Ding H, Yang Y, Wei J, et al Influencing the use of antibiotics in a Chinese pediatric intensive care unit Pharm World Sci 2008;30(6):787-93 doi:10.1007/s11096-008-9220-9 67 Connell TG, Rele M, Cowley D, et al How reliable is a negative blood culture result? Volume of blood submitted for culture in routine practice in a children's hospital Pediatrics 2007;119(5):891-6 doi:10.1542/peds.2006-0440 68 Levy ER, Swami S, Dubois SG, et al Rates and appropriateness of antimicrobial prescribing at an academic children's hospital, 2007-2010 Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(4):346-53 doi:10.1086/664761 69 Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children Pediatr Crit Care Med 2020;21(2):e52-e106 doi:10.1097/PCC.0000000000002198 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 Zhou P, Zhang Y, Wang Z, et al Extended or Continuous Infusion of Carbapenems in Children with Severe Infections: A Systematic Review and Narrative Synthesis Antibiotics (Basel) 2021;10(9)doi:10.3390/antibiotics10091088 71 Newby BD, Timberlake KE, Lepp LM, et al Levofloxacin Use in the Neonate: A Case Series J Pediatr Pharmacol Ther 2017;22(4):304-313 doi:10.5863/15516776-22.4.304 72 Maimongkol P, Yonwises W, Anugulruengkitt S, et al Therapeutic drug monitoring of meropenem and pharmacokinetic-pharmacodynamic target assessment in critically ill pediatric patients from a prospective observational study Int J Infect Dis 2022;120:96-102 doi:10.1016/j.ijid.2022.04.052 73 Padari H, Metsvaht T, Korgvee LT, et al Short versus long infusion of meropenem in very-low-birth-weight neonates Antimicrob Agents Chemother 2012;56(9):4760-4 doi:10.1128/AAC.00655-12 74 Giannoni E, Moreillon P, Cotting J, et al Prospective determination of plasma imipenem concentrations in critically ill children Antimicrob Agents Chemother 2006;50(7):2563-8 doi:10.1128/AAC.01149-05 75 Imberti R, Iotti GA, Regazzi M Intraventricular or intrathecal colistin for the treatment of central nervous system infections caused by multidrug-resistant Gramnegative bacteria Expert Rev Anti Infect Ther 2014;12(4):471-8 doi:10.1586/14787210.2014.896740 76 Podder V, Sadiq NM Levofloxacin eds StatPearls 2022 77 Wilson HL, Daveson K, Del Mar CB Optimal antimicrobial duration for common bacterial infections doi:10.18773/austprescr.2019.001 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Aust Prescr 2019;42(1):5-9 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Phụ lục Liều dùng kháng sinh ưu tiên quản lý 30,34 Kháng sinh Liều dùng *Trẻ sơ sinh: • Trẻ < kg: < 14 ngày: 50 mg/kg/liều, TMC 12 ≥ 14 ngày: 50 mg/kg/liều, TMC Cefepim • Trẻ từ đến ≤ kg < ngày: 50 mg/kg/liều, TMC 12 ≥ ngày: 50 mg/kg/liều, TMC • Trẻ > kg: 50 mg/kg/liều, TMC *Trẻ em: 100 – 150 mg/kg/ngày chia – 12 (tối đa g/ngày) TMC, TTM, TB: - Nhiễm khuẩn nhẹ - trung bình: 50 – 75 mg/kg/ngày chia 12 – 24 (tối đa g/ngày) - Viêm màng não mủ: 100 mg/kg/ngày chia 12 (tối đa g/ngày) Ceftriaxon - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: • Dự phịng trước thủ thủ xâm lấn miệng đường hô hấp: 50 mg/kg từ 30 – 60 phút trước thủ thuật, tối đa 1.000 mg/liều • Điều trị: 80 mg/kg/ngày 24 100 mg/kg/ngày chia 12 *Trẻ sơ sinh Ciprofloxacin ≤ kg: 15 mg/kg/ngày chia 12 > kg: 25 mg/kg/ngày chia 12 *Trẻ em: 20 – 30 mg/kg/ngày chia 12 (tối đa 1,2 g/ngày) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh *Trẻ sơ sinh TTM, TMC, TB: 75.000 – 150.000 UI/kg/ngày chia – 12 *Trẻ em: Colistin - TTM, TMC, TB: 75.000 – 150.000 UI/kg/ngày, tăng đến 150.000 – 210.000 UI/kg/ngày chia (tối đa 480 mg liều bản/ngày) - Khí dung: 2.250.000 UI chia – 12 *Trẻ sơ sinh: Imipenem- ≤ ngày: 50 mg/kg/ngày TTM chia 12 cilastatin > ngày: 75 mg/kg/ngày TTM chia *Trẻ em: 60 – 100 mg/kg/ngày chia (tối đa g/ngày) Levofloxacin tháng – ≤ tuổi: 20 mg/kg/ngày chia 12 ≥ tuổi: 10 mg/kg/ngày 24 (tối đa 500 mg/ngày) *Trẻ sơ sinh • ≤ kg: ≤ ngày: 20 mg/kg/ngày chia 12 > ngày: 30 mg/kg/ngày chia • > kg: 30 mg/kg/ngày chia *Trẻ em Linezolid - Viêm phổi, nhiễm trùng da mô mềm phức tạp: ≤ 11 tuổi: 30 mg/kg/ngày chia > 11 tuổi: 1,2 g/ngày chia 12 - Nhiễm trùng da mô mềm không phức tạp ≤ tuổi: 30 mg/kg/ngày chia > tuổi đến ≤ 11 tuổi: 20 mg/kg/ngày chia 12 > 11 – 18 tuổi: 1,2 g/ngày chia 12 (tối đa 600 mg/liều) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TMC, TTM *Trẻ sơ sinh - Viêm màng não mủ ≤ kg, ≤ ngày: 80 mg/kg/ngày chia 12 (TMC) ≤ kg, > ngày: 120 mg/kg/ngày chia (TMC) > kg: 120 mg/kg/ngày chia (TMC) - Nhiễm vi khuẩn Pseudomonas: 120 mg/kg/ngày chia (TMC) Meropenem - Nhiễm trùng huyết ≤ kg, ≤ ngày: 40 mg/kg/ngày chia 12 ≤ kg, > ngày: 60 mg/kg/ngày chia > kg, ≤ ngày: 60 mg/kg/ngày chia > kg, > ngày: 90 mg/kg/ngày chia *Trẻ em: 60 mg/kg/ngày chia (tối đa g/ngày) - Viêm màng não mủ: 120 mg/kg/ngày chia giờ, tối đa g/ngày (TMC) - Nhiễm vi khuẩn Gram âm kháng thuốc: 120 mg/kg/ngày chia (TTM ≥ giờ) TTM *Trẻ sơ sinh - Trẻ < ngày tuổi < 1,2 kg: 15 mg/kg/ngày, 24 1,2 – kg: 10 – 15 mg/kg/liều 12 – 18 Vancomycin > kg: 10 – 15 mg/kg/liều – 12 - Trẻ ≥ ngày tuổi < 1,2 kg: 15 mg/kg/ngày, 24 1,2 – kg: 10 – 15 mg/kg/liều – 12 > kg: 10 – 15 mg/kg/liều – *Trẻ em: 40 – 60 mg/kg/ngày chia – Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Nhiễm trùng MRSA xâm lấn: 60 – 80 mg/kg/ngày chia – (tối đa g/ngày), chỉnh liều để đạt AUC/MIC ≥ 400 mg/ml nồng độ đáy ≥ 10 mg/L Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Liều kháng sinh cho bệnh nhi có tổn thương thận Kháng sinh Liều hiệu chỉnh Tổn thương thận CrCl > 60 ml/phút/1,73 m2 (liều chuẩn) - Chế độ liều 12 giờ: 50 mg/kg/liều 12 - Chế độ liều giờ: 50 mg/kg/liều CrCl từ 30 – 60 ml/phút/1,73 m2: - Chế độ liều 12 giờ: 50 mg/kg/liều 24 - Chế độ liều giờ: 50 mg/kg/liều 12 Cefepim CrCl từ 11 – 29 ml/phút/1,73 m2: - Chế độ liều 12 giờ: 25 – 50 mg/kg/liều 24 - Chế độ liều giờ: 50 mg/kg/liều 24 CrCl < 11 ml/phút/1,73 m2: 25 – 50 mg/kg/liều 24 Lọc màng bụng 25 – 50 mg/kg/liều 48 giờ, tối đa 1.000 mg/liều Nhiễm khuẩn nặng: 25 – 50 mg/kg/liều 24 CRRT: 50 mg/kg/liều – 12 (tối đa: 2.000 mg/liều) Tổn thương thận GFR ≥ 30 ml/phút/1,73 m2: không cần hiệu chỉnh Ciprofloxacin GFR từ 10 – 29 ml/phút/1,73 m2: 10 – 15 mg/kg/liều 18 GFR < 10 ml/phút/1,73 m2: 10 – 15 mg/kg/liều 24 Lọc màng bụng: 10 – 15 mg/kg/liều 24 CRRT: 10 – 12 mg/kg/liều 18 Colistin Chưa có liệu Ceftriaxon Khơng cần hiệu chỉnh Linezolid Không cần hiệu chỉnh Levofloxacin Tổn thương thận GFR ≥ 30 ml/phút/1,73 m2: Không cần hiệu chỉnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh GFR 10 – 29 ml/phút/1,73 m2: – 10 mg/kg/liều 24 GFR 25 đến ≤ 50 ml/phút/1,73 m2: 20 mg/kg/liều 12 GFR 10 đến ≤ 25 ml/phút/1,73 m2: 10 mg/kg/liều 12 GFR < 10 ml/phút/1,73 m2: 10 mg/kg/liều 24 Meropenem ➢ Chế độ liều 20 mg/kg/liều GFR > 50 ml/phút/1,73 m2: không cần hiệu chỉnh GFR > 25 đến ≤ 50 ml/phút/1,73 m2: 40 mg/kg/liều 12 GFR 10 đến ≤ 25 ml/phút/1,73 m2: 20 mg/kg/liều 12 GFR < 10 ml/phút/1,73 m2: 20 mg/kg/liều 24 Lọc màng bụng: 10 – 20 mg/kg/liều 24 CRRT: 20 mg/kg/liều truyền tĩnh mạch – giờ; Liều cao 40 mg/kg/liều MIC ≥ mg/L Tổn thương thận GFR 30 – 50 ml/phút/1,73 m2: 10 mg/kg/liều 12 Vancomycin GFR 10 – 29 ml/phút/1,73 m2: 10 mg/kg/liều 18 – 24 GFR < 10 ml/phút/1,73 m2: 10 mg/kg/liều; điều chỉnh liều theo nồng độ thuốc máu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Lọc màng bụng: 10 mg/kg/liều; điều chỉnh liều theo nồng độ thuốc máu CRRT: 10 mg/kg/liều 12 – 24 giờ; điều chỉnh liều theo nồng độ thuốc máu Nguồn: UpToDate Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Liều kháng sinh cho bệnh nhi béo phì 31 Kháng sinh Tính liều dựa cân nặng Nhóm cephalosporin Ít thơng tin liều dùng cephalosporin béo phì Có thể dùng liều kinh nghiệm dựa theo công thức ABW= IBW + 0,3 (TBW – IBW), chưa có nhiều chứng lâm sàng Đối với bệnh nhân béo phì có kích thước gần người lớn bị nhiễm trùng nặng, điều chỉnh liều theo diện tích bề mặt thể Cefepim Có thể dùng liều lên đến g Ceftriaxon Khơng có thơng tin liều dùng béo phì Nhóm carbapenem Meropenem Khơng có khuyến cáo hiệu chỉnh liều Imipenem-cilastatin Liều dựa CrCl Nhóm fluoroquinolon Ciprofloxacin ABW= IBW + 0,45 (TBW – IBW) Levofloxacin Cân nhắc điều chỉnh liều bệnh nhân béo phì có chức thận bình thường mắc vi khuẩn nguy hiểm Vancomycin Liều dựa TBW ABW (Adjusted body weight): cân nặng hiệu chỉnh IBW (Ideal body weight): cân nặng lý tưởng TBW (True body weight): cân nặng thực tế Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Cách dùng thuốc kháng sinh ưu tiên quản lý 55,56 Đường dùng Kháng sinh • Nồng độ pha tiêm - Tiêm bắp: 250 mg/ml - Tiêm tĩnh mạch: 100 mg/ml - Truyền tĩnh mạch: – 40 mg/ml Cefepim • Dung mơi: Nước cất, NaCl 0,9% • Tốc độ truyền - Tiêm tĩnh mạch: – phút - Truyền tĩnh mạch: 30 phút • Nồng độ pha tiêm - Tiêm bắp: 250 mg/ml - Tiêm tĩnh mạch: 100 mg/ml Ceftriaxon - Truyền tĩnh mạch: 10 – 40 mg/ml • Dung mơi: Nước cất, NaCl 0,9%, Dextrose 5% • Tốc độ truyền - Tiêm tĩnh mạch: – phút - Truyền tĩnh mạch: 15 – 30 phút Ciprofloxacin • Nồng độ pha TTM: mg/ml (khơng pha lỗng) • Tốc độ truyền: 30 – 60 phút • Nồng độ pha tiêm - Tiêm bắp: 200.000 UI/ml - Tiêm tĩnh mạch: 100.000 UI/ml Colistin - Truyền tĩnh mạch: 10.000 UI/ml • Dung mơi: Nước cất, NaCl 0,9%, Dextrose 5% • Tốc độ truyền - Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp: – phút - Truyền tĩnh mạch: ≥ 30 phút Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh *Với viêm màng não: bơm não thất • Nồng độ pha truyền tĩnh mạch: mg/ml Imipenemcilastatin • Dung mơi: NaCl 0,9%, Dextrose 5% • Tốc độ truyền: 30 – 60 phút - Liều ≤ 500 mg: 30 phút - Liều > 500 mg: 60 phút Levofloxacin Linezolid • Nồng độ pha TTM: mg/ml (khơng pha lỗng) • Tốc độ truyền: ≥ 60 phút • Nồng độ pha TTM: mg/ml (khơng pha lỗng) • Tốc độ truyền: 30 – 120 phút • Nồng độ pha tiêm - Tiêm tĩnh mạch: 50 mg/ml - Truyền tĩnh mạch: 20 mg/ml Meropenem • Dung mơi: Nước cất, NaCl 0,9%, Dextrose 5% • Tốc độ truyền - Tiêm tĩnh mạch: – phút - Truyền tĩnh mạch: 15 – 30 phút - Truyền kéo dài: – (nồng độ pha tiêm 20 mg/ml) • Nồng độ pha truyền tĩnh mạch: ≤ mg/ml Vancomycin • Dung mơi: Nước cất, NaCl 0,9%, Dextrose 5% • Tốc độ truyền: ≥ 60 phút, tối đa 10 mg/phút Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Lựa chọn kháng sinh số nhiễm khuẩn 30,34 Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp ➢ Lựa chọn ban đầu - Viêm phổi nặng: benzyl penicillin ampicillin ceftriaxon - Viêm phổi nặng: benzyl penicillin + gentamicin Viêm phổi cộng đồng; Viêm tiểu phế quản bội nhiễm cefotaxim, ceftriaxon, chloramphenicol - Nghi ngờ tụ cầu: + MSSA: Oxacillin + gentamicin clindamycin + MRSA: Vancomycin linezolid - Nghi ngờ vi khuẩn khơng điển hình: azithromycin levofloxacin ➢ Không đáp ứng điều trị Đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ có phối hợp kháng sinh phổ rộng Viêm phổi bệnh nhân suy giảm miễn - Cefepim, meropenem, imipenem-cilastatin dịch, giảm bạch cầu - Nghi ngờ MRSA: phối hợp vancomycin hạt ➢ Lựa chọn ban đầu Phối hợp cefotaxim, ceftriaxon + clindamycin, vancomycin ➢ Nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí Viêm phổi hoại tử, áp xe phổi - Phối hợp cefotaxim, ceftriaxon + metronidazol - Đơn trị meropenem, imipenem, piperacillin ➢ Nghi ngờ tụ cầu - MSSA: phối hợp oxacillin, vancomycin (MRSA) + aminoglycosid - Tụ cầu có PVL: phối hợp kháng sinh ức chế PVL clindamycin, linezolid, rifampicin (nếu loại trừ lao) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Viêm phổi hít - Phối hợp nhóm betalactam (ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanat) cephalosporin hệ hoặc fluoroquinolon + metronidazol, clindamycin; - Đơn trị với meropenem, imipenem-cilastatin Viêm phổi bệnh ➢ Viêm phổi bệnh viện sớm bệnh nhân không suy giảm viện miễn dịch - Phối hợp cefotaxim/ceftriaxon ciprofloxacin/ pefloxacin/levofloxacin + gentamicin ➢ Viêm phổi bệnh viện muộn có suy giảm miễn dịch - Phối hợp ceftazidim, cefepim, imipenem-cilastatin, meropenem, levofloxacin + amikacin - Nếu bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn: phối hợp kháng sinh điều trị Pseudomonas - Nghi ngờ MRSA: phối hợp thêm vancomycin linezolid - Nếu tác nhân Acinetobacter toàn kháng vi khuẩn gram âm đa kháng thất bại với tất kháng sinh: phối hợp colistin + meropenem, phối hợp colistin phun khí dung Tràn phổi dịch màng - Phối hợp cefotaxim, ceftriaxon + vancomycin, clindamycin ➢ Nếu soi tươi thấy cầu khuẩn gram dương: - Phối hợp oxacillin, vancomycin + aminoglycosid - Nếu tụ cầu tiết PVL: phối hợp thêm clindamycin, linezolid ➢ Nếu soi tươi thấy trực trùng gram âm: Phối hợp cefotaxim, ceftriaxon + aminoglycosid ➢ Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí: Phối hợp cefotaxim, ceftriaxon + clindamycin, metronidazol Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hệ thần kinh ➢ Nếu < tháng tuổi: Phối hợp cefotaxim, ceftriaxon + ampicillin + gentamicin ➢ Nếu ≥ tháng tuổi: ceftriaxon ± vancomycin Viêm màng não mủ ➢ Lâm sàng nặng, đe dọa tính mạng: Phối hợp meropenem + vancomycin ➢ Nghi ngờ vi khuẩn gram âm: - Cefepim, meropenem - E coli không tiết ESBL: ceftriaxon Áp xe não - Đơn trị meropenem - Phối hợp nafcillin + ceftriaxon + metronidazol - Nghi ngờ MRSA: phối hợp thêm vancomycin - Nghi ngờ vi khuẩn gram âm: meropenem, cefepim Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết ➢ Điều trị kinh nghiệm cộng đồng - Phối hợp cefotaxim, ceftriaxon + gentamicin, amikacin - Nếu dị ứng với cephalosporin; nhiễm trùng tiểu: phối hợp ciprofloxacin/levofloxacin + amikacin - Ổ nhiễm khuẩn viêm phổi: phối hợp ceftazidim/levofloxacin + amikacin - Nếu nghi ngờ MRSA suy giảm miễn dịch viêm phổi hoại tử: vancomycin, linezolid (nếu thất bại với vancomycin) - Nếu nghi nhiễm vi khuẩn kỵ khí: phối hợp thêm metronidazol - Nếu nghi vi khuẩn gram âm: cefepim, imipenem-cilastatin, meropenem ± amikacin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Cơ địa suy giảm miễn dịch: phối hợp ciprofloxacin, levofloxacin cefepim, meropenem, imipenem-cilastatin + amikacin - Nếu viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc nặng: imipenem-cilastatin, meropenem - Nếu có sốc nhiễm khuẩn: imipenem-cilastatin, meropenem + vancomycin ➢ Thay đổi kháng sinh - Điều trị thất bại với cepholosporin, viêm phổi thở máy sau ngày: imipenem-cilastatin, meropenem, levofloxacin - Điều trị thất bại với quinolon, viêm phổi thở máy sau ngày: imipenem-cilastatin, meropenem - Điều trị thất bại với carbapenem, vi khuẩn kháng tất kháng sinh: phối hợp colistin + carbapenem Nhiễm khuẩn huyết ➢ Nhiễm khuẩn huyết catheter bệnh viện - Phối hợp vancomycin + cefotaxim/ciprofloxacin + amikacin - Nếu có sốc giảm bạch cầu hạt: phối hợp vancomycin + imipenem-cilastatin, meropenem, ticarcillin-clavulanic, cefoperazon-sulbactam + amikacin ➢ Ổ nhiễm khuẩn từ nhiễm trùng tiểu - Phối hợp ciprofloxacin/pefloxacin carbapenem + amikacin - Nếu nghi MRSA: phối hợp thêm vancomycin ➢ Ổ nhiễm khuẩn từ viêm phổi bệnh viện muộn, có sốc: - Phối hợp imipenem-cilastatin, meropenem, piperacillintazobactam + vancomycin/linezolid Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn levofloxacin, amikacin ± Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Vi khuẩn kháng với tất kháng sinh: colistin + carbapenem Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng Viêm ruột hoại tử - Meropenem, imipenem-cilastatin, piperacillin-tazobactam - Phối hợp ampicillin + cefotaxim/ceftriaxon/gentamicin + metronidazol Ciprofloxacin + vancomycin ± metronidazol Viêm tụy hoại tử Phối hợp imipenem-cilastatin, meropenem + aminoglycosid Viêm tụy cấp nặng - Aminoglycosid, cephalosporin hệ 3, ciprofloxacin, moxifloxacin, piperacillin-tazobactam, meropenem imipenem-cilastatin, metronidazol Kháng sinh dùng điều trị sốt khơng rõ ngun nhân Sốt có có ổ - Cefotaxim, ceftriaxon nhiễm khuẩn - Thay đổi kháng sinh tình trạng nguy kịch lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn Sốt có giảm bạch - Cefepim, meropenem, imipenem-cilastatin, piperacillincầu tazobactam - Phối hợp ceftazidim + tobramycin - Nghi ngờ MRSA, Coagulase-Negative Staphylococcus: thêm vancomycin - Nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí, viêm đại tràng, nhiễm khuẩn vị trí sâu: phối hợp thêm metronidazol (nếu điều trị cephalosporin) Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn khác Nhiễm trùng tiểu ➢ Viêm bàng quang Kháng sinh uống: cotrimoxazol, nalidixic acid, cefuroxim, amoxicillin-clavulanate ➢ Viêm đài bể thận Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Ampicillin + gentamicin cefotaxim ceftriaxon - Nếu không đáp ứng: ciprofloxacin, cefepim, imipenemcilastatin, meropenem Nhiễm khuẩn da ➢ Viêm mô tế bào mô mềm - Oxacillin clindamycin vancomycin ➢ Viêm quanh hốc mắt biến chứng viêm đa xoang - Ceftriaxon + clindamycin/vancomycin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Phiếu thu thập liệu Tên bệnh nhân Khoa Nhập khoa Chiều cao Cân nặng Số hồ sơ Giới Xuất khoa BMI Chẩn đoán nhiễm khuẩn Mạch Năm sinh Đủ tháng/ Sinh non Tuổi Nhập viện Xuất viện Kết điều trị Nhiệt độ Nhịp thở Thể trạng ICD-10 Lý nhập viện Bệnh kèm Dị ứng thuốc Tiền sử ICD-10 Lý tử vong Triệu chứng nhiễm khuẩn Phẫu thuật/thủ thuật Ngày thực Phẫu thuật/thủ thuật Chẩn đốn hình ảnh Ngày Chẩn đốn hình ảnh Ngày cấy Ngày trả Kết Vi sinh Loại mẫu Kết vi sinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kháng sinh nhạy Kháng sinh kháng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Sinh hóa Xét nghiệm Scr (umol/L) CRP (mg/L) AST (U/L) ALT (U/L) Bilirubin TP (umol/L) Bilirubin TT (umol/L) Bilirubin GT (umol/L) Glucose DNT (mmol/L) Lactat DNT (mmol/L) Protein DNT (g/L) Procalcitonin (ng/ml) IgA (mg/dL) IgG (mg/dL) IgM (mg/dL) Albumin (g/dL) Creatinin kinase (U/L) ure (mmol/L) Amylase (U/L) Nước tiểu Lactat máu (mmol/L) LDH TDM vancomycin (ug/ml) Tham chiếu Ngày