BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - TRẦN VIẾT QUỐC LIÊM KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL-31 HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU) MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS NGUYỄN THỊ HỒNG CHUYÊN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 14 tháng 11 năm 2022 Người cam đoan Trần Viết Quốc Liêm MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT .ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC HÌNH iv ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Mục tiêu cụ thể .3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 1.2 Đại cương 1.1.1 Các thể lâm sàng 1.1.2 Mô bệnh học 1.1.3 Nguyên nhân chế sinh bệnh 1.1.4 Độ nặng vảy nến 1.1.5 Các bệnh đồng mắc 10 1.1.6 Điều trị 11 Interleukin-31 15 1.2.1 Đại cương .15 1.2.2 Cấu tạo interleukin-31 thụ thể 16 1.2.3 IL-31 ngứa 18 1.2.4 IL-31 bệnh da ngứa .19 1.2.5 IL-31 vảy nến 20 1.3 Các nghiên cứu giới 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2 Đối tượng nghiên cứu 24 2.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu 24 2.4 Liệt kê biến số 26 2.5 Thu thập số liệu 28 2.6 Kĩ thuật định lượng IL-31 huyết bệnh nhân 29 2.7 Phân tích số liệu .32 2.8 Vấn đề y đức 33 2.9 Lợi ích mong đợi 33 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhóm chứng 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan nhóm bệnh nhân vảy nến 35 3.3 Thời gian mắc bệnh 36 3.4 Tiền nhóm viêm khớp vảy nến 37 3.5 Tổn thương khớp 38 3.6 Tổn thương móng 38 3.7 Chỉ số độ nặng vảy nến móng NAPSI 39 3.8 Thang điểm Itch NRS 40 3.9 Phân độ nặng thể vảy nến 41 3.10 Nồng độ IL-31 .42 CHƯƠNG BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan nhóm bệnh nhân vảy nến 46 4.2 Thời gian mắc bệnh .48 4.3 Tiền nhóm viêm khớp vảy nến 48 4.4 Tổn thương khớp 48 4.5 Tổn thương móng 48 4.6 Ngứa .49 4.7 Nồng độ IL-31 .51 4.7 PASI .53 4.8 Điểm mạnh hạn chế 54 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NHÓM BỆNH PHỤ LỤC BẢNG PASI PHỤ LỤC BẢNG ĐỘ NẶNG VẢY NẾN MỦ i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên đầy đủ Tên viết tắt ACH Acrodermatitis continua of Hallopeau BSA Body surface area CASPAR Classification criteria for Psoriatic Arthritis CCĐ Chống định CRH Corticotropin-Releasing hormone CRP C-reactive protein DLQI Dermatology Life Quality Index DRG Dorsal root ganglion Gp Glycoprotein IL Interleukin MMPs Matrix metalloproteinases NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs OSMR Oncostatin M receptor PASI Psoriasis Area and Severity Index PPP Psoriasis pustulosa palmoplantaris RORC Retinoic acid‐related orphan receptor Th T helper TNF Tumor necrosis factor VEGF Vascular endothelial growth factor UVA Ultraviolet A UVB Ultraviolet B ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tên Tiếng Anh Tên đầy đủ Tiếng Việt Acrodermatitis continua of Hallopeau Viêm da đầu chi liên tục Hallopeau HLA Kháng nguyên bạch cầu người Psoriasis pustulosa palmoplantaris Vảy nến mủ lòng bàn tay lòng bàn chân TNF alpha Yếu tố hoại tử khối u alpha iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 So sánh số đặc điểm chung nhóm bệnh nhóm chứng 34 Bảng 3.2 Phân bố tuổi khởi phát bệnh 35 Bảng 3.3 So sánh tuổi khởi phát bệnh thể vảy nến .36 Bảng 3.4 Phân bố thời gian mắc bệnh 36 Bảng 3.5 So sánh thời gian mắc bệnh thể vảy nến 37 Bảng 3.6 Phân bố tiền gia đình nhóm viêm khớp vảy nến 37 Bảng 3.7 Phân bố tổn thương khớp bệnh nhân vảy nến 38 Bảng 3.8 Tỉ lệ tổn thương móng phân nhóm vảy nến 38 Bảng 3.9 Chỉ số độ nặng vảy nến móng NAPSI phân nhóm vảy nến 39 Bảng 3.10 Chỉ số Itch NRS nhóm bệnh nhân vảy nến 40 Bảng 3.11 Chỉ số Itch NRS phân nhóm vảy nến 41 Bảng 3.12 Phân độ nặng phân nhóm vảy nến theo PASI 41 Bảng 3.13 So sánh nồng độ IL-31 nhóm bệnh nhóm chứng 42 Bảng 3.14 Nồng độ IL-31 phân nhóm vảy nến so với nhóm chứng 43 Bảng 3.15 So sánh nồng độ IL-31 phân nhóm vảy nến .43 Bảng 3.16 Mối tương quan nồng độ IL-31 số PASI 45 Bảng 3.17 So sánh nồng độ IL-31 nhóm vảy nến theo phân độ nặng PASI .45 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ bệnh học vảy nến Hình 1.2 Các loại thuốc thoa vảy nến 12 Hình 1.3 Nguồn tế bào, cytokine có liên quan đường tín hiệu IL-31 18 Hình 1.4 Cơ chế ngứa vảy nến 21 Hình 3.1 Phân bố tuổi khởi phát nhóm bệnh nhân vảy nến (n=30) .35 Hình 3.2 Phân bố tuổi khởi phát bệnh hai giới 36 Hình 3.3 Phân bố loại tổn thương móng theo thể vảy nến 39 Hình 3.4 Mối tương quan thang điểm Itch NRS số PASI tính chung cho phân nhóm vảy nến đỏ da tồn thân vảy nến mảng 42 Hình 3.5 Mối tương quan thang điểm Itch NRS nồng độ IL-31 bệnh nhân vảy nến 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh viêm mạn tính gây nhiều biến chứng nặng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Tổ chức y tế giới (WHO) nhận định vảy nến bệnh khơng lây nghiêm trọng có khả gây hại lớn cho sức khỏe đời sống bệnh nhân khơng chẩn đốn điều trị đúng, kịp thời Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật tồn cầu năm 2016 ước đốn vảy nến làm đến 5,6 triệu năm sống điều chỉnh theo mức độ bệnh tật tất lứa tuổi, gấp ba lần so với bệnh viêm đại tràng Trước vảy nến cho bệnh da không ngứa, tương phản với viêm da địa Do đó, tình trạng ngứa thường khơng ý quan tâm mức Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần cho thấy rằng, ngứa triệu chứng thường gặp có ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân vảy nến Triệu chứng ngứa gặp toàn thể, nhiên chủ yếu xảy vùng da chân, tay, lưng da đầu Việc xem nhẹ đánh giá ngứa không hợp lý làm giảm hiệu điều trị chất lượng sống bệnh nhân vảy nến dù sang thương da cải thiện Hiện nay, có nhiều tiến thuốc điều trị sinh học cho bệnh vảy nến, nhiên nhiều hạn chế vấn đề quản lý tình trạng ngứa bệnh nhân, phần chế bệnh sinh ngứa vảy nến chưa hiểu rõ Gần đây, vai trò cytokine interleukin-31 (IL-31) vảy nến đề cập nghiên cứu cho thấy IL-31 đóng vai trị quan trọng chế gây ngứa sinh bệnh học bệnh lý da viêm IL-31 sản xuất chủ yếu tế bào T CD4+ (Th2) hoạt hóa, với thụ thể IL-31 receptor alpha (IL-31RA) oncostatin M receptor (OSMR) Nhiều nghiên cứu giới ghi nhận có gia tăng nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân vảy nến 5-7 IL-31 gián tiếp gây tiết yếu tố tiền viêm khác IL-6, IL-32, matrix metalloproteinases (MMPs) đặt câu hỏi liệu IL-31 có đóng vai trị tình trạng viêm vảy nến Các nghiên cứu trước chưa có thống khác biệt nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân vảy nến so với nhóm chứng nghiên cứu đánh giá vảy nến mảng viêm khớp vảy nến, cần khảo sát thêm nồng độ IL-31 huyết dạng vảy nến khác Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu vai trị IL-31 bệnh vảy nến Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm khảo sát nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân vảy nến đánh giá mối liên quan nồng độ IL-31 với mức độ ngứa độ nặng lâm sàng bệnh nhân vảy nến Nghiên cứu giúp bổ sung thêm hiểu biết vai trò IL-31 sinh bệnh học vảy nến, tạo tiền đề cho nghiên cứu sâu sinh lý bệnh miễn dịch vảy nến tạo sở khoa học cho việc áp dụng phương pháp điều trị hiệu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát nồng độ IL-31 huyết yếu tố liên quan bệnh nhân vảy nến Mục tiêu cụ thể 1) Xác định nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân vảy nến so sánh với nhóm chứng 2) Tìm mối tương quan nồng độ IL-31 huyết với mức độ nặng mức độ ngứa bệnh nhân vảy nến CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Vảy nến bệnh viêm da mạn tính liên quan mạnh đến yếu tố di truyền tự miễn Tỉ lệ lưu hành bệnh khoảng 2%, tùy thuộc vào dân số Bệnh thường gặp quốc gia cách xa xích đạo chủng tộc da trắng Có hai đỉnh tuổi khởi phát bệnh, đỉnh từ 16-22 tuổi đỉnh thứ hai từ 5762 tuổi Khoảng 35% bệnh nhân khởi phát bệnh trước 20 tuổi, 58% trước 30 tuổi 1.1.1 Các thể lâm sàng Các thể lâm sàng vảy nến đa dạng, có ba thể bệnh bao gồm vảy nến mảng (plaque psoriasis), vảy nến mủ (pustular psoriasis) viêm khớp vảy nến (psoriatic arthritis) 1.1.1.1 Vảy nến mảng Vảy nến mảng hay gọi vảy nến thông thường (psoriasis vulagaris) chiếm khoảng 90% trường hợp vảy nến Biểu lâm sàng gồm sẩn mảng hồng ban tróc vảy bạc giới hạn rõ, ngứa thường xuất vùng thân mình, vùng tì đè, mặt duỗi chi da đầu10,11 Khi cạo lớp vảy bên có màu hồng ban lấm điểm xuất huyết tổn thương mao mạch dãn rộng bên (dấu Auspitz) Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Sinh thiết da trường hợp không điển hình cần phân biệt với bệnh khác Các bệnh cần phân biệt: lichen phẳng, chàm đồng tiền, lichen đơn dạng, vảy phấn đỏ nang lông, bệnh Bowen, nấm da, lupus da, mycosis fungoides 1.1.1.2 Vảy nến nếp (inverse psoriasis) Thường ảnh hưởng vùng nếp gấp, biểu mảng khoảng hồng ban trợt Phân biệt với viêm da tiết bã, viêm da tiếp xúc dị ứng, viêm kẽ vi khuẩn, nhiễm nấm candida 1.1.1.3 Vảy nến giọt (guttae psoriasis) Vảy nến giọt thường khởi phát cấp tính với sẩn hồng ban nhỏ giọt nước Bệnh thường xảy trẻ em thiếu niên, chủ yếu nhiễm trùng vùng hầu họng vi khuẩn streptococcus nhóm A Khoảng phần ba bệnh nhân vảy nến giọt chuyển thành vảy nến mảng sau 12,13 Phân biệt với vảy phấn hồng, lichen phẳng, vảy phấn dạng lichen mạn tính, giang mai II 1.1.1.4 Vảy nến mủ (pustular psoriasis) Vảy nến mủ biểu mụn mủ nhỏ liên hợp khơng, khu trú tồn thể Thể khu trú gồm vảy nến mủ lòng bàn tay lòng bàn chân (psoriasis pustulosa palmoplantaris (PPP)) viêm da đầu chi liên tục Hallopeau Cả hai loại ảnh hưởng tay chân Trong PPP khu trú lịng bàn tay lòng bàn chân, viêm da đầu chi liên tục Hallopeau ảnh hưởng chủ yếu phần đầu ngón móng Vảy nến mủ tồn thể diễn tiến cấp tính, tiến triển nhanh thường kèm theo triệu chứng hệ thống 14 1.1.1.5 Vảy nến đỏ da toàn thân Vảy nến đỏ da tồn thân tình trạng cấp tính với 90% diện tích da sang thương hồng ban viêm Yếu tố khởi phát bệnh hệ thống, rượu, thuốc kháng sốt rét, thuốc thoa gây kích ứng, chiếu UV, ngưng đột ngột corticoids, methotrexate, ciclosporin Lâm sàng gồm triệu chứng toàn thân sốt, ngứa, mệt mỏi với tình trạng da bong đỏ, tróc vảy Nguy dẫn đến biến chứng gồm giảm thân nhiệt, nhiễm trùng huyết, nước, suy tim, giảm đạm máu… dẫn tới tử vong Phân biệt với phát ban thuốc, chàm, vảy phấn đỏ nang lông, hội chứng Sérazy 1.1.1.6 Viêm khớp vảy nến Viêm khớp vảy nến tình trạng viêm khớp mạn tính gây phá hủy chức khớp Lâm sàng gồm sưng nóng đau khớp kèm cứng khớp giảm khả vận động Thường gặp viêm đơn khớp tiến triển tới viêm đa khớp Các khớp gian đốt xa điển hình cho vảy nến, kèm theo tổn thương móng ly móng, rỗ móng, dày sừng móng, dát màu cá hồi… Khoảng 40% bệnh nhân vảy nến diễn tiến viêm khớp, 15% chưa chuẩn đoán 15,16 Chấn đoán theo tiêu chuẩn Classification criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR): Bảng 1.1 Tiêu chuẩn CASPAR 17 Tiêu chuẩn Điểm Mô tả Vảy nến (hiện tại) Tiền thân vảy nến (tiền căn) Tiền gia đình vảy nến Tổn thương móng Tăng sừng, rổ móng, ly móng Các yếu tố thấp khớp âm tính Tất phương pháo ngoại trừ 1 latex, xác định bác sĩ thấp khớp Viêm ngón tay hay ngón chân Sưng phù ngón (hiện tiền căn) Hình thành gai xương quanh khớp X-quang Vảy nến khớp có tình trạng viêm khớp (khớp, cột sống, dây chằng) >= điểm độ nhạy 91.4%, độ đặc hiệu 98.7% 17 1.1.2 Mô bệnh học Đặc trưng mô học vảy nến tình trạng viêm kéo dài dẫn đến tăng sản kiểm sốt rối loạn chức biệt hóa tế bào thượng bì Ở vảy nến mảng có tăng sản biểu mơ, thấm nhập tế bào viêm tế bào tua gai, đại thực bào, tế bào lympho T, bạch cầu đa nhân Sự tăng sinh mạch máu thường gặp (hình 1.1) Hình 1.1 Mơ bệnh học vảy nến (A) vảy nến mảng có tăng sản biểu mô, tăng sừng thấm nhập tế bào viêm vào trung bì (B) vảy nến mủ ngồi tăng sản biểu mơ cịn có thấm nhập bạch cầu đa nhân gây tình trạng mủ.2 1.1.3 Nguyên nhân chế sinh bệnh 1.1.3.1 Cơ chế sinh bệnh vảy nến Với vảy nến mảng, trục TNFα–IL23–Th17 đóng vai trị chính, loại vảy nến khác hệ miễn dịch bẩm sinh có tầm quan trọng Ở vảy nến giọt, dị nguyên streptococcus kích thích tế bào lympho T da Với vảy nến mủ có tình trạng gia tăng biểu IL-1β, IL-36α, IL-36γ 1.1.3.2 Yếu tố di truyền Vảy nến bệnh tương tác đa gen môi trường Tần suất bệnh vảy nến gia tăng gia đình trực hệ thứ thứ hai có người mắc vảy nến Sinh đôi trứng nguy mắc bệnh gấp ba lần so với sinh đôi khác trứng 18 Tuổi khởi phát chia bệnh vảy nến thành hai loại theo di truyền: Type I khởi phát sớm, diễn tiến nặng liên quan đến HLA (HLA-C*06:02) type II khởi phát muộn, diễn tiến nhẹ, không liên quan HLA 1.1.3.3 Yếu tố mối trường Các yếu tố môi trường nhiễm trùng (thường liên cầu khuẩn, chủ yếu gây vảy nến giọt), loại thuốc (lithium, kháng sốt rét tổng hợp, chẹn beta, NSAIDs, ức chế men chuyển…), lạm dụng rượu, hút thuốc (yếu tố khởi phát kéo dài sang thương, tăng khả viêm khớp vảy nến, có liên qua đến vảy nến lòng bàn tay-lòng bàn chân), stress, chấn thương ánh sáng mặt trời 1.1.4 Độ nặng vảy nến Có nhiều thang điểm sử dụng để đánh giá độ nặng vảy nến ❖ Psoriasis Area Severity Index (PASI) Hồng ban, vảy, độ dày, diện tích tổn thương vùng dùng để tính số PASI Bảng 1.2 Chỉ số độ nặng theo vùng vảy nến PASI 19 Đặc điểm sang Điểm độ nặng Đầu Chi Thân Chi Đầu Chi Thân Chi thương Hồng ban = không = nhẹ Độ dày = trung bình = nặng Vảy = nặng Tổng điểm vùng (A) (A tính cách cộng điểm vùng) Diện tích da ảnh Điểm hưởng Điểm vùng B = 0% = 1% - 9% = 10% - 29% = 30% - 49% = 50% - 69% = 70% - 89% = 90% - 100% Điểm C (C = A x B vùng) Hệ số vùng 0.1 0.2 0.3 0.4 Điểm D (D = C x hệ số vùng) PASI tổng điểm D tất vùng Lưu ý: nách thuộc vùng chi Cổ, mông thuộc vùng thân Sinh dục, bẹn thuộc chi ❖ Vảy nến nặng định nghĩa 19: o PASI > 12 o PASI > 10 DLQI >= 10 o Bất kì số PASI, BSA, DLQI >10 ❖ Độ nặng vảy nến mủ: Bảng 1.3 Độ nặng vảy nến mủ 20 A TRIỆU CHỨNG Ở DA (0-9) Nặng Diện tích hồng ban Trung bình Nhẹ Khơng có 3 toàn thể * Diện tích mụn mủ hồng ban ** Diện tích vùng da phù nề B TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN VÀ CẬN LÂM SÀNG (0-8) Điểm Sốt (độ C) >= 38.5 >= 37 < 38.5 = 15 000 >= 10 000 < 10 000 = = 0.3 Albumin máu (g/dL) < 3.0 >= 3.0 >= 3.8 < 3.8 * Diện tích thể (BSA %): nặng >= 75; trung bình = 25; nhẹ = 50; trung bình < 50 >= 10; nhẹ =9 điểm ngứa nặng 63 1.2.4 IL-31 bệnh da ngứa Viêm da địa bệnh viêm da mạn tính với triệu chứng ngứa nặng IL-31 đóng vai trị chế bệnh sinh ngứa tình trạng bệnh Các mơ da sinh thiết từ bệnh nhân viêm da địa so với nhóm khỏe mạnh cho thấy có tăng biểu IL-31 mARN với IL-4 IL-13 mARN Theo nghiên cứu chuột Arai I cộng sự, tiêm IL-31 da gây tăng dần thời gian cào gãi, khoảng sau tiêm, giảm dần 24 sau tiêm Thời gian cào gãi 20 chuột tăng có ý nghĩa 24 64 Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Trai cộng nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân viêm da địa cao nhóm người khỏe mạnh có ý nghĩa thống kê 65 Theo tác giả Szegedi K, Kremer A (2012), nồng độ tế bào T sản xuất IL-31 sang thương da bệnh nhân chàm thể tạng tăng cao Số lượng tế bào T CD4+ cao có ý nghĩa thống kê sang thương da bệnh nhân chàm thể tạng so với nhóm chứng (p < 0,01) 66 Mày đay tự phát mạn tính bệnh phổ biến, đặc trưng sẩn phù da ngứa tái phát và/hoặc kèm phù mạch tuần Sự thối hóa tế bào mast giải phóng histamin chất trung gian vận mạch gây triệu chứng Tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, tế bào lympho T (CD4 + nhiều CD8 +), bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính bạch cầu hạt toan tế bào chế sinh bệnh mày đay mạn tính Nhiều yếu tố kích hoạt trực tiếp gián tiếp làm nặng thêm bao gồm chế tự miễn dịch, nhiễm trùng, phản ứng không dung nạp giả dị ứng nguyên mơ tả mày đay mạn xuất bệnh nhân IL-31 hoạt động loạt tế bào miễn dịch không miễn dịch đóng vai trị chế bệnh sinh viêm da dị ứng Một vài nghiên cứu cho thấy gia tăng cytokine huyết bệnh nhân mày đay mạn 67,68 Trong nghiên cứu tác giả Lê Minh Phúc cộng nồng độ IL-31 bệnh nhân mày đay mạn tính cao nhóm người khỏe mạnh có ý nghĩa thống kê 69 1.2.5 IL-31 vảy nến Gần đây, vai trò cytokine IL-31 vảy nến đề cập nghiên cứu cho thấy IL-31 đóng vai trò quan trọng chế gây ngứa sinh bệnh học bệnh lý da viêm IL-31 sản xuất chủ yếu tế bào T CD4+ (Th2) hoạt hóa, với receptor IL-31RA OSMR Nhiều nghiên cứu 21 giới ghi nhận có gia tăng nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân vảy nến 5-7 Stress tâm lý Kích thích ngoại vi Rối loạn chức nội tiết Viêm thần kinh Hình 1.4 Cơ chế ngứa vảy nến Ngứa vảy nến khởi phát tác nhân ngoại lai, sang thương viêm stress tâm lý mô tả theo hình 1.4 Những kích thích ngoại vi cào gãi làm tiết neuropeptide từ đầu tận thần kinh Những neuropeptide hoạt động sợi thần kinh C theo đường trực tiếp (đường a) cách chạy ngược dòng sợi thần kinh gián tiếp (đường b) thông qua yếu tố gây viêm để mang tín hiệu ngứa đến hệ thống thần kinh trung ương (não tủy sống) Ở vùng sang thương da, nhiều tế bào miễn dịch tế bào mast tế bào T tiết nhiều loại cytokine làm nặng thêm tình trạng ngứa (đường c) Các stress tâm lý kích hoạt trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận tiết nhiều loại hormon CRH, loại hormon làm nặng tình trạng ngứa chủ yếu thối hóa tế bào mast (con đường d) Hệ mạch máu đóng vai trị đường gây ngứa cách chiêu mộ tế bào miễn dịch đến sang thương da thông qua tân sinh mạch tăng tính thấm thành mạch 22 Lúc đầu IL-31 cho khơng có vai trị vảy nến nghiên cứu so sánh IL-31 mARN mức độ tế bào khơng có khác biệt so với nhóm chứng 41,57,70 Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần cho thấy có gia tăng nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân vảy nến Những đợt ngứa mạn tính thường kèm theo tăng phiên mã gen IL-317,71 Narbutt cộng tìm thấy giảm nồng độ IL-31 huyết có ý nghĩa thống kê sau bệnh nhân sử dụng liệu pháp UVB, đồng thời giảm tình trạng ngứa bệnh nhân Ngoài tế bào mast biểu gia tăng IL-31 bệnh vảy nến so với nhóm chứng 62 Tuy nhiên, Czarnecka-Operacz cộng lại không tìm mối tương quan nồng độ IL-31 bệnh 72 Gần vào năm 2020, nghiên cứu Chaowattanapanit cộng cho thấy có gia tăng nồng độ IL-31 huyết đáng kể bệnh vảy nến so với nhóm chứng Cũng vào năm này, nghiên cứu Bautista cộng đối tượng vảy nến khớp cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ IL-31 huyết Tóm lại, IL-31 đóng vai trị chế sinh bệnh gây ngứa vảy nến, nhiên vấn đề chưa hiểu rõ tường tận cần nghiên cứu sâu để làm rõ 1.3 Các nghiên cứu giới Nghiên cứu Narbutt, J cộng năm 2012, 105 người có 59 bệnh nhân vảy nến mảng 56 người nhóm chứng Nghiên cứu tìm thấy nồng độ IL-31 (ng/ml) nhóm bệnh nhân vảy nến 748,6 (ng/ml) so với 215,3 (ng/ml) nhóm chứng (p 20 điểm • Khơng ngứa: điểm • Nhẹ: - điểm • Trung bình: - điểm • Nặng: - điểm • Rất nặng - 10 điểm pg/ml huyết 2.5 Thu thập số liệu Các bước thực ❖ Nhóm bệnh Khi bệnh nhân vào viện chẩn đốn vảy nến, sau giải thích mục tiêu, cách thức tiến hành nghiên cứu, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu kí tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng cẩn thận Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tiến hành thu thập kiện ghi nhận đầy đủ thông tin cần thiết vào phiếu thu thập số liệu - Các kiện thu thập bao gồm: hành chính, yếu tố giúp chẩn đoán vảy nến, mức độ ngứa (đánh giá theo thang điểm NRS), đặc điểm độ nặng lâm sàng bệnh vảy nến (dựa số PASI) - Mẫu máu bệnh nhân thu thập đồng thời Máu bệnh nhân lấy ống tiêm 5ml, cho vào ống đựng máu, bảo quản - 80C Số ống máu thu thập buổi mang sang khoa Sinh học phân tử Đại học Y Dược TPHCM - Trong trình vận chuyển (khoảng 15 – 30 phút), ống máu giữ lạnh 29 thùng đá Các ống máu sau quay li tâm để lấy huyết thanh, sau cất vào tủ âm (nhiệt độ từ -200C đến -800C) để bảo quản - Mỗi đợt tập trung khoảng 30 ống huyết từ 30 người rã đông lần tiến hành định lượng nồng độ IL-31 huyết - Kết thu thập ghi nhận lại bảng thu thập số liệu - Quá trình tiến hành định lượng IL-31 mẫu huyết tiến hành trung tâm Sinh học phân tử Đại học Y Dược TPHCM chuyên viên nhiều kinh nghiệm giám sát giảng viên Sinh học phân tử Đại học Y dược TPHCM ❖ Nhóm chứng: Những người khỏe mạnh (người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế, sinh viên) giải thích rõ ràng mục tiêu cách thức tiến hành nghiên cứu Nếu đồng ý họ kí tên vào biên đồng ý tham gia nghiên cứu Sau kiện lâm sàng mẫu máu người thu thập tiến hành đo nồng độ IL31 tương tự 2.6 Kĩ thuật định lượng IL-31 huyết bệnh nhân Trong nghiên cứu tiến hành định lượng nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân phương pháp ELISA sandwich trực tiếp, với kit thử Human IL-31 ELISA Abcam (mã code: ab119546) ➢ Nguyên tắc: Bước 1: Kháng thể dùng để bắt giữ IL-31 người gắn cố định vào đáy giếng xét nghiệm Bước 2: IL-31 có mẫu huyết bệnh nhân gắn vào kháng thể đáy giếng Bước 3: Sau ủ, thành phần sinh học không gắn kết rửa qua bước rửa, thêm vào kháng thể kháng IL-31 có gắn biotin → gắn kết với IL-31 bị bắt giữ trước (bởi kháng thể cố định) Bước 4: Sau ủ, kháng thể gắn biotin dư thừa rửa lần Sau Streptavidin-HRP thêm vào để gắn kết với kháng thể có gắn biotin 30 Bước 5: Sau ủ, Streptavidin-HRP không gắn kết rửa sạch, thêm vào dung dịch chất phản ứng với HRP Bước 6: Một sản phẩm có màu tạo thành, tương ứng với số lượng IL-31 diện mẫu thử Phản ứng ngưng kết cách thêm vào acid Độ hấp thụ đo bước sóng 450 nm Nhờ đường cong chuẩn vẽ trước từ mẫu pha loãng IL-31 với nồng độ chuẩn biết → ta xác định nồng độ IL-31 mẫu thử 2.3.2.2 Thành phần kit: hộp nhơm chứa đĩa giếng có gắn kháng thể đa dòng kháng IL-31 người lọ (140 Μl) kháng thể kháng IL-31 có gắn biotin lọ (150 Μl) Streptavidin-HRP lọ chứa IL-31 tiêu chuẩn đông khô, nồng độ 500 pg/ml lọ (12 ml) dung dịch pha loãng mẫu (Sample diluent) lọ (15 ml) dung dịch pha loãng gắn kết (Conjugate diluent) lọ (5 ml) dung dịch pha loãng Calibrator (Calibrator diluent) lọ (5 ml) chất đệm bọc kháng thể cố định nồng độ 20x (PBS with 1% Tween 20, 10% BSA) chai (50 ml) chất đệm rửa nồng độ 20x (PBS with 1% Tween 20) lọ (15 ml) dung dịch chất (tetramethyl-benzidine) lọ (15 ml) dung dịch ngưng kết (1M Phosphoric acid) miếng phim dính 2.3.2.3 Quá trình thực cụ thể theo bước sau: Xác định số lượng giếng cần thiết bằng: số lượng mẫu bệnh nhân nghiên cứu cộng với số lượng giếng cần thiết để chạy mẫu chứng âm chứng tiêu chuẩn Rửa giếng xét nghiệm với khoảng 400 μl dung dịch đệm rửa cho giếng, hút rửa kỹ lần rửa Cho dung dịch đệm rửa lên giếng khoảng 1015 giây trước hút Chú ý không làm trầy xước bề mặt giếng Sau lần rửa cuối, thấm hút giấy thấm để loại bỏ dung dịch rửa thừa Sử dụng 31 giếng thử sau rửa Ngồi giếng đặt lật úp giấy thấm khống 15 phút Chú ý đừng để giếng bị khô Thêm 50 μl chất pha loãng mẫu (Sample diluent) vào tất giếng Thêm 50 μl chất pha loãng theo chuẩn (Standard diluent) vào tương ứng với giếng chuẩn (theo bảng): Bảng 2.2 Cách cho mẫu thử vào giếng tương ứng A Mẫu chuẩn Mẫu chuẩn Mẫu thử (500 pg/ml) B C D E F G Mẫu thử (15,6 pg/ml) Mẫu chuẩn Mẫu chuẩn Mẫu thử H Mẫu thử (31,3 pg/ml) Mẫu chuẩn Mẫu chuẩn Mẫu thử (15,6 pg/ml) Mẫu thử (62,5 pg/ml) Mẫu chuẩn Mẫu chuẩn Mẫu thử (31,3 pg/ml) Mẫu thử (125 pg/ml) Mẫu chuẩn Mẫu chuẩn Mẫu thử (62,5 pg/ml) Mẫu thử (250 pg/ml) Mẫu chuẩn Mẫu chuẩn Mẫu thử (125 pg/ml) Mẫu thử (500 pg/ml) Mẫu chuẩn Mẫu chuẩn Mẫu thử (250 pg/ml) (7,8 pg/ml) (7,8 pg/ml) Giếng trống Giếng trống Mẫu thử Mẫu thử Mẫu thử Thêm 50 μl mẫu thử vào giếng thử mẫu Cho 50 μl chất pha loãng Calibrator (calibrator diluent) vào giếng trống Đậy lại miếng phim dính ủ nhiệt độ phòng (18-250C) máy lắc đĩa với tần số 400 rpm Chuẩn bị kháng thể gắn biotin 32 Bỏ miếng phim dính làm trống giếng, rửa giếng lần bước Qua bước 10 Thêm 100 μl kháng thể gắn biotin cho tất giếng 11 Đậy lại miếng phim dính ủ nhiệt độ phịng (18-250C) máy lắc đĩa với tần số 400 rpm 12 Chuẩn bị Streptavidin-HRP 13 Bỏ miếng phim dính làm trống giếng, rửa giếng lần bước Qua bước 14 Dùng pipette cho 100 μl dung dịch chất TMB vào tất giếng 15 Ủ nhiệt độ phòng (18-250C) 30 phút Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mạnh Theo dõi thay đổi màu đĩa giếng 16 Thêm dung dịch ngưng kết vào mẫu chuẩn nồng độ cao có màu xanh sậm Ngồi thay đổi màu theo dõi máy đọc ELISA bước sóng 620 nm Chất ngưng kết nên thêm vào mẫu chuẩn có quang phổ 0,9-0,95 17 Chấm dứt phản ứng cách cho vào 100 μl dung dịch ngưng kết vào giếng Dung dịch ngưng kết phải cho nhanh qua hết giếng để bất hoạt enzyme Kết đọc sau vịng (nếu trữ 2-80C phòng tối) 18 Đo độ hấp thụ giếng dựa vào quang phổ kế sử dụng bước sóng 450 nm Xác định độ hấp thụ mẫu thử mẫu chuẩn 2.7 Phân tích số liệu Nhập xử lý số liệu Số liệu nhập, mã hóa xử lý phần mềm STATA 14 Các biến số định tính trình bày dạng tần số tỉ lệ phần trăm Các biến số định lượng trình bày dạng giá trị trung bình độ lệch chuẩn phân phối chuẩn dạng trung vị, tứ phân vị phân phối chuẩn Dùng phép kiểm Chi bình phương (χ2) để so sánh biến định tính 33 Dùng phép kiểm Student (nếu phân phối chuẩn) phép kiểm Mann-Whitney U (nếu không phân phối chuẩn) để so sánh số trung bình Phép kiểm ANNOVA để so sánh từ số trung bình trở lên Hồi quy tuyến tính để tìm mối tương quan Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p 0,05 cho tất phép kiểm so sánh trên) 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan nhóm bệnh nhân vảy nến Bảng 3.2 Phân bố tuổi khởi phát bệnh Nhóm tuổi khởi n Tỉ lệ (%) < 40 tuổi 15 50,0  40 tuổi 15 50,0 Tổng cộng 30 100 phát Trung vị (tứ phân vị) 38,5 (31 – 43) Tuổi nhỏ 18 Tuổi lớn 62 Nhận xét: Tuổi khởi phát bệnh nhóm bệnh nhân vảy nến mẫu nghiên cứu dao động từ 18 đến 62 tuổi với trung vị 38,5 tuổi, tứ phân vị 31 – 43 tuổi Trong 1/2 số bệnh nhân có tuổi khởi phát bệnh sớm (trước 40 tuổi) 33.3 Tỉ lệ phần trăm (%) 35 30 26.7 25 20 20 13.4 15 10 3.3 3.3 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 Tuổi khởi phát bệnh 60-69 Hình 3.1 Phân bố tuổi khởi phát nhóm bệnh nhân vảy nến (n=30) Nhận xét: Nhóm tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi) có đỉnh khởi phát 20 – 29 tuổi Nhóm tuổi khởi phát muộn (từ sau 40 tuổi) có đỉnh khởi phát khoảng 50 – 59 tuổi 36 Nữ 40 33.3 26.7 30 20 20 10 13.3 6.7 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 Tỉ lệ phần trăm (%) Tỉ lệ phần trăm (%) Nam 50 40 40 26.6 30 20 20 10 6.7 6.7 50-59 60-69 20-29 30-39 40-49 Tuổi khởi phát bệnh Tuổi khởi phát bệnh Hình 3.2 Phân bố tuổi khởi phát bệnh hai giới Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân vảy nến có tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), nữ giới có đỉnh tuổi khởi phát từ 20-40 tuổi nam giới từ 30 - 49 Bảng 3.3 So sánh tuổi khởi phát bệnh thể vảy nến Thể vảy nến n Tuổi khởi phát bệnh p Phép Trung vị (tứ phân vị) Vảy nến mảng 23 37 (31 – 45) Vảy nến mủ 40 (40 – 40) Vảy nến ĐDTT 36 (29 – 40) kiểm Kruskal 0,800 Wallis ĐDTT, đỏ da toàn thân Nhận xét: Vảy nến đỏ da tồn thân có tuổi khởi phát bệnh sớm nhất, vảy nến mảng vảy nến mủ có tuổi khởi phát bệnh muộn Các thể vảy nến khác khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi khởi phát bệnh (p = 0,886) 3.3 Thời gian mắc bệnh Bảng 3.4 Phân bố thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh n Tỉ lệ (%) ≤ 10 năm 20 66,7 > 10 năm 10 33,3 37 Tổng cộng 30 Trung vị (tứ phân vị) (4 - 20) Thời gian mắc bệnh nhỏ – lớn - 39 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh dao động từ - 39 năm Trong gần 2/3 số bệnh nhân mắc bệnh kéo dài 10 năm Bảng 3.5 So sánh thời gian mắc bệnh thể vảy nến Thể vảy nến n Thời gian mắc bệnh p Phép kiểm Trung vị (tứ phân vị) Vảy nến mảng 23 10 (4 – 20) Vảy nến mủ (2 – 10) Vảy nến ĐDTT (5 – 30) 0,789 Kruskal - Wallis ĐDTT, đỏ da toàn thân Nhận xét: Thời gian mắc bệnh thể vảy nến khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,789) 3.4 Tiền nhóm viêm khớp vảy nến Bảng 3.6 Phân bố tiền gia đình nhóm viêm khớp vảy nến Đặc điểm Có VKVN (n=18) Có TCGĐ vảy nến Khơng TCGĐ vảy nến Tổng (0,0) Khơng có p Phép kiểm VKVN (n=72) (100) (15,4) 22 (84,6) 26 Fishers 1,000 exact TCGĐ, tiền gia đình; VKVN, viêm khớp vảy nến Nhận xét: Tiền gia đình có vảy nến nhóm viêm khớp vảy nến nhóm khơng có viêm khớp vảy nến khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =1,00) 38 3.5 Tổn thương khớp Bảng 3.7 Phân bố tổn thương khớp bệnh nhân vảy nến Thể vảy nến Tần số Tỉ lệ (%) Vảy nến mảng (n=23) 100 Vảy nến mủ (n=2) 0 Vảy nến ĐDTT (n=5) 0 Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân vảy nến có bệnh nhân tổn thương khớp, tất bệnh nhân tổn thương khớp bệnh nhân vảy nến mảng 3.6 Tổn thương móng Bảng 3.8 Tỉ lệ tổn thương móng phân nhóm vảy nến Thể vảy nến Tần số Tỉ lệ (%) Vảy nến mảng (n=23) 18 78,3% Vảy nến mủ (n=2) 50% Vảy nến ĐDTT (n=5) 100% Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân vảy nến nghiên cứu có tổn thương móng (chiếm khoảng 80%) Tổn thương móng gặp tất bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân Trong 3/4 bệnh nhân vảy nến mảng ½ bệnh nhân vảy nến mủ có tổn thương móng 39 120.0% 100% 100% 100.0% 80.0% 60.0% 44.4% 40.0% 33.3% 22.2% 20.0% 0.0% Vảy nến mảng Vảy nến mủ Cả giường móng mầm móng Giường móng Vảy nến đỏ da tồn thân Mầm móng Hình 3.3 Phân bố loại tổn thương móng theo thể vảy nến Nhận xét: Tất bệnh nhân vảy nến mủ vảy nến đỏ da tồn thân có tổn thương móng tổn thương giường móng mầm móng Trong số bệnh nhân vảy nến mảng có tổn thương móng, 44,4% bệnh nhân tổn thương giường móng mầm móng, tiếp đến tổn thương mầm móng (33,3%) tổn thương giường móng (22,2%) 3.7 Chỉ số độ nặng vảy nến móng NAPSI Bảng 3.9 Chỉ số độ nặng vảy nến móng NAPSI phân nhóm vảy nến Phân nhóm vảy n Điểm NAPSI p-value Phép kiểm Trung bình ± ĐLC nến Vảy nến mủ 34,0 Vảy nến mảng 18 28,1 ± 13,4 0.089 Vảy nến ĐDTT 39,4 ± 7,1 NAPSI, Nail Psoriasis Severity Index; ĐLC, độ lệch chuẩn; ĐDTT, đỏ da toàn thân T-test 40 Nhận xét: Điểm độ nặng tổn thương móng nhóm bệnh nhân vảy nến đỏ da tồn thân cao nhóm vảy nến mảng nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,089) 3.8 Thang điểm Itch NRS Bảng 3.10 Chỉ số Itch NRS nhóm bệnh nhân vảy nến Đặc điểm Nhóm bệnh (n = 30) Số bệnh nhân ngứa, n (%) 28 (93,3) Itch NRS TB ± ĐLC 5,9 ± 2,4 Thấp Cao Phân độ ngứa Không ngứa (6,7) Ngứa nhẹ (6,7) Ngứa trung bình 11 (36,7) Ngứa nặng 12 (40,0) Ngứa nặng (9,9) Nhận xét: Thang điểm đánh giá mức độ ngứa Itch NRS nhóm bệnh nhân vảy nến tính chung mẫu nghiên cứu có giá trị trung bình 5,9 ± 2,4 Trong số bệnh nhân ngứa nặng chiếm tỉ lệ cao nhất, theo sau mức độ ngứa trung bình ngứa, ngứa nhẹ không ngứa chiếm tỉ lệ thấp 41 Bảng 3.11 Chỉ số Itch NRS phân nhóm vảy nến Phân nhóm n Itch NRS p Trung bình ± ĐLC vảy nến Vảy nến mảng 23 5,4 ± 2,5 Vảy nến mủ 7,5 ± 0,7 Vảy nến ĐDTT 7,6 ± 1,1 Phép kiểm 0,112 ANOVA Nhận xét: Thang điểm đánh giá mức độ ngứa Itch NRS tăng dần từ nhóm bệnh nhân vảy nến mảng, nhóm vảy nến mủ cao nhóm vảy nến ĐDTT Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,112) 3.9 Phân độ nặng thể vảy nến Bảng 3.12 Phân độ nặng phân nhóm vảy nến theo PASI Phân độ N (%) PASI Trung bình ± ĐLC PASI nhỏ – lớn Vảy nến mảng Nhẹ (13,0) Trung bình 14 (60,9) Nặng (26,1) Vảy nến đỏ da toàn thân 16,7 ± 8,2 41,4 ± 4,4 6,0 – 41,0 37,7 – 48,6 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, nhóm vảy nến mảng có số bệnh nhân mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao (60,9%) 42 Hình 3.4 Mối tương quan thang điểm Itch NRS số PASI tính chung cho phân nhóm vảy nến đỏ da tồn thân vảy nến mảng Nhận xét: Có mối tương quan thuận, mức độ trung bình điểm số Itch NRS số PASI tính chung cho phân nhóm vảy nến đỏ da toàn thân vảy nến mảng (r = 0,4; p = 0,034) 3.10 Nồng độ IL-31 Bảng 3.13 So sánh nồng độ IL-31 nhóm bệnh nhóm chứng Nhóm n IL-31 (pg/mL) p Trung vị (tứ phân vị) Nhóm bệnh 30 262,9 (190,1 – 288,6) Phép kiểm < 0,001 MannWhitney Nhóm chứng 30 42,3 (35,1 – 48,7) Nhận xét: Nồng độ IL-31 bệnh nhân vảy nến cao so với nhóm chứng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 43 Bảng 3.14 Nồng độ IL-31 phân nhóm vảy nến so với nhóm chứng IL-31 Nhóm Vảy (pg/mL) chứng mảng Trung vị 42,3 (tứ phân vị) nến Viêm khớp Vảy nến vảy nến ĐDTT Vảy nến mủ 264,5 287,0 229,8 249,6 (35,1– (190,2– (253,4– (161,7- (237,5 – 48,7) 291,6) 304,9) 280,9) 261,7) Thấp 25,0 190,2 235,1 138,9 237,5 Cao 65,9 291,6 307,6 294,6 261,7 0,05) Hình 3.5 Mối tương quan thang điểm Itch NRS nồng độ IL-31 bệnh nhân vảy nến Nhận xét: Khi sử dụng tương quan Spearman, có mối tương quan thuận, mức độ mạnh điểm số Itch NRS nồng độ IL-31 bệnh nhân vảy nến (r = 0,537; p = 0,001) 45 Bảng 3.16 Mối tương quan nồng độ IL-31 số PASI Yếu tố PASI IL-31 (pg/mL) Hồi quy tuyến tính r p -0,037 0,851 Tương quan Spearman Nhận xét: Khơng tìm thấy mối tương quan nồng độ IL-31 số PASI Bảng 3.17 So sánh nồng độ IL-31 nhóm vảy nến theo phân độ nặng PASI Phân độ nặng IL-31 (pg/mL) P (Kruskal Wallis) Trung vị (tứ phân vị) Nhẹ 190,1 (158,0 – 213,4) Trung bình 266,8 (204,8 – 279,9) Nặng 280,8 (171,9 – 302,2) 0,227 Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ IL-31 phân độ nặng theo số PASI 46 CHƯƠNG BÀN LUẬN Kết nghiên cứu 30 bệnh nhân vảy nến có 25 bệnh nhân vảy nến mảng, bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân, bệnh nhân viêm khớp vảy nến bệnh nhân vảy nến mủ Cho thấy vảy nến mảng chiếm phần lớn 83,3% loại vảy nến vảy nến mủ chiếm tỉ lệ 6,7% 4.1 Đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan nhóm bệnh nhân vảy nến Nghiên cứu thực 30 bệnh nhân vảy nến gồm thể: vảy nến mảng, vảy nến đỏ da toàn thân vảy nến mủ so sánh với 30 người nhóm chứng Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê giới tính, tuổi, BMI, phân độ BMI theo chuẩn người châu Á nhóm bệnh nhân vảy nến nhóm chứng Theo y văn, tỉ lệ mắc bệnh vảy nến hai giới • Béo phì Béo phì dạng rối loạn thường quan sát thấy vảy nến Mặc dù mối quan hệ công bố mẫu hình động vật nghiên cứu lâm sàng dịch tễ học chế sinh lý bệnh béo phì vảy nến chưa hiểu rõ 76 Gần nghiên cứu phân tích tổng hợp Paroutoglou cộng béo phì làm gia tăng tỉ lệ xuất bệnh vảy nến mức độ nặng bệnh Ngoài ra, việc giảm cân qua thay đổi lối sống chế độ ăn tập thể dục làm cải thiện bệnh vảy nến mắc trước ngăn ngừa bệnh khởi phát 76 Vì béo phì đóng vai trị quan trọng nhiều khía cạnh bệnh vảy nến: làm tăng nguy mắc bệnh vảy nến đảo ngược, dẫn đến biến chứng ảnh hưởng đến liệu pháp điều trị 77 Bên cạnh đó, béo phì cịn làm tăng mức độ nghiêm trọng bệnh viêm khớp vảy nến 78 Các nghiên cứu sinh bệnh học cho thấy mô mỡ tiết cytokine viêm TNF-alpha, IL-6, leptin, đặc biệt, IL- gây biểu retinoic acid‐related orphan receptor (RORC) bệnh 47 nhân viêm khớp vảy nến béo phì ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng bệnh 25,26,78,79 Trong nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân vảy nến thừa cân béo phì chiếm 40% (trong có 16,7% bệnh nhân vảy nến thừa cân 23,3% bệnh nhân vảy nến béo phì) • Tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi, độ tuổi bệnh nhân vảy nến có trung vị (khoảng tứ phân vị 52,2 (34 – 59) tuổi, từ kiện cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh vảy nến chủ yếu nằm độ tuổi lao động Điều ảnh hưởng tới chất lượng sống, chất lượng việc làm bệnh nhân vảy nến Tương tự nghiên cứu Naldi cộng Ý năm 2005 với 560 bệnh nhân cho thấy đa số bệnh nhân vảy nến nằm độ tuổi lao động với trung bình 38 tuổi 80 Một nghiên cứu khác Zhang cộng vào năm 2011 Trung Quốc với 4452 bệnh nhân vảy nến cho thấy độ tuổi trung bình 36,5 tuổi nằm nhóm độ tuổi lao động 81 Ở nghiên cứu chúng tơi, tuổi khởi phát bệnh nhóm bệnh nhân vảy nến mẫu nghiên cứu dao động từ 18 đến 62 tuổi với trung vị 38,5 tuổi, tứ phân vị 31 – 43 tuổi Trong 1/2 số bệnh nhân có tuổi khởi phát bệnh sớm (trước 40 tuổi) Khác với nghiên cứu Dorota Purzycka-Bohdan cộng năm 2021 có tuổi khởi phát bệnh sớm lên đến 76% 74 Các nghiên cứu khác cho thấy độ tuổi khởi phát trung bình có dao động, vảy nến đỏ da tồn thân có tuổi khởi phát bệnh sớm nhất, vảy nến mảng vảy nến mủ có tuổi khởi phát bệnh muộn Các thể vảy nến khác khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi khởi phát bệnh • Giới Nghiên cứu chúng tơi bao gồm 14 bệnh nhân nam chiếm 47,7% tổng số bệnh nhân 16 bệnh nhân nữ chiếm 53,3% tổng số bệnh nhân, điều có cân giới tính đối tượng tham gia Tương tự, nghiên cứu Fatema cộng 48 vào năm 2021 Ấn Độ với tỉ lệ bệnh nhân vảy nến nam 56,6 % tỉ lệ bệnh nhân nữ 43,3% 82 4.2 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh dao động từ - 39 năm Trong gần 2/3 số bệnh nhân mắc bệnh kéo dài 10 năm Thời gian mắc bệnh thể vảy nến khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,789) Thời gian mắc bệnh quan sát nghiên cứu Chaowattanapanit cộng năm 2020 24 tháng 4.3 Tiền nhóm viêm khớp vảy nến Tiền gia đình có vảy nến nhóm viêm khớp vảy nến nhóm khơng có viêm khớp vảy nến khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =1,00 ) Tuy nhiên nghiên cứu di truyền cung cấp hiểu biết quan trọng sinh học bệnh vảy nến Hiện biết bệnh vảy nến bệnh đa yếu tố gây tác động lẫn nhiều alen di truyền yếu tố nguy môi trường 4.4 Tổn thương khớp Trong 30 bệnh nhân vảy nến có bệnh nhân tổn thương khớp (13,3%), tất bệnh nhân tổn thương khớp thuộc nhóm bệnh nhân vảy nến mảng Trong số bệnh nhân bị viêm khớp vảy nến, có bệnh nhân chiếm 25% tổn thương khớp trục khớp ngoại vi, 75% bệnh nhân tổn thương khớp ngoại vi Các nghiên cứu thấy bệnh nhân vảy nến có tổn thương khớp dao động khoảng 20% 83, khoảng 6% đến 41% bệnh nhân vảy nến 84 Viêm khớp vảy nến có chung số đặc điểm lâm sàng giống với bệnh viêm khớp khác, bao gồm viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phản ứng viêm cột sống dính khớp Trong số trường hợp, khó để chẩn đốn xác 4.5 Tổn thương móng Phần lớn bệnh nhân vảy nến nghiên cứu có tổn thương móng (chiếm khoảng 80%) Tổn thương móng gặp tất bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân 3/4 49 bệnh nhân vảy nến mảng Trong bệnh nhân vảy nến mủ, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân có tổn thương móng Tất bệnh nhân vảy nến đỏ da tồn thân có tổn thương móng tổn thương giường móng mầm móng Ở nhóm bệnh nhân vảy nến mảng có tổn thương móng, 44,4% bệnh nhân tổn thương giường móng mầm móng, tổn thương mầm móng chiếm 33,3% tổn thương giường móng chiếm 22,2% Điểm độ nặng tổn thương móng nhóm bệnh nhân vảy nến đỏ da tồn thân cao nhóm vảy nến mảng nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,089) Tổn thương móng ước tính ảnh hưởng đến khoảng 80 – 90% bệnh nhân vảy nến thời điểm đời thường có liên quan đến độ nặng bệnh 85 Việc tổn thương móng khiến bệnh nhân lo lắng làm suy giảm đáng kể chất lượng sống 85 4.6 Ngứa Bệnh vảy nến dẫn đến suy giảm chất lượng sống ngứa cho nguyên nhân 86 Mặc dù chế bệnh sinh ngứa vảy nến chưa hiểu rõ Ở nghiên cứu Czarnecka-Operacz cộng ghi nhận có 88,3% bệnh nhân vảy nến mảng phàn nàn ngứa yếu tố thường xuyên làm trầm trọng thêm cảm giác ngứa căng thẳng (39,6%) Hơn nữa, tác giả ghi nhận ngứa q trình điều trị bệnh vảy nến khơng phụ thuộc vào giới tính, thời gian mắc bệnh số độ nặng PASI 72 Trong nghiên cứu khác, 81% đối tượng vảy nến ngứa cho biết ngứa giới hạn tổn thương vảy nến Nakamura cộng quan sát thấy vùng da có sang thương vảy nến có ngứa phân bố nhiều thụ thể cảm giác ngứa lớp thượng bì lớp bì nơng so với vùng da có sang thương vảy nến khơng ngứa 87 Phần lớn bệnh nhân gặp tình trạng ngứa hàng ngày, ngứa khắp vùng thể, thời gian kéo dài xuất chủ yếu vào chiều tối ban đêm 88 Nhiều nghiên cứu khác ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân vảy nến có ngứa chiếm tỉ lệ cao 84% 89 , 80% 90 , 67% 91 Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu 28/30 bệnh nhân vảy nến (93,3%) có biểu ngứa Tương 50 đồng với nghiên cứu gần Dorota Purzycka-Bohdan cộng năm 2021 quan sát thấy 97,4% bệnh nhân mắc bệnh vảy nến có biểu ngứa mức độ ngứa trung bình đánh giá visual analog scale (VAS) 6,2 ± 2,1 điểm 74 Mức độ ngứa bệnh vảy nến khởi phát sớm giai đoạn muộn tương tự (tương ứng 6,1 điểm so với 6,4 điểm), bệnh nhân viêm khớp vảy nến, VAS trung bình 7,1 ± 1,4 điểm 74 Nghiên cứu sử dụng đánh giá mức độ ngứa Itch NRS cho thấy mức độ ngứa Itch NRS nhóm bệnh nhân vảy nến mẫu nghiên cứu có giá trị trung bình 5,9 ± 2,4 Mức độ ngứa tương đồng với nghiên cứu CzarneckaOperacz cộng năm 2015, mức độ ngứa trung bình theo W-AZS I NRS 11,7 4,9 điểm 92 Ở nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân ngứa nặng chiếm tỉ lệ cao (40%) , theo sau mức độ ngứa trung bình (36,7%) ngứa nặng (9,9%) , ngứa nhẹ (6,7%) khơng ngứa có tỉ lệ thấp (6,7%) Ở nghiên cứu Prignano cộng năm 2009, có tới 85% bệnh nhân vảy nến có ngứa theo thang điểm VAS mức độ ngứa trung bình chiếm tỉ lệ cao 37%, theo sau mức độ ngứa nặng chiếm 33% 93 Ở nghiên cứu Czarnecka-Operacz cộng năm 2015, 20% bệnh nhân có cảm giác ngứa nặng, 7,5% bệnh nhân ngứa nhẹ (W-AZS I); mức độ ngứa trung bình theo W-AZS I NRS 11,7 4,9 điểm 92 Nghiên cứu Chaowattanapanit cộng năm 2020 tìm thấy nồng độ IL-31 huyết bệnh nhân vảy nến có ngứa cao đáng kể so với người khỏe mạnh Trong nhóm bệnh vảy nến, mức độ ngứa đánh giá theo NRS-11 có bệnh nhân (23,3%) bị ngứa nhẹ (117,8 ± 17,9 pg/mL), 12 bệnh nhân (40%) ngứa vừa (120,4 ± 12,5 pg/mL) 11 bệnh nhân (36,7%) ngứa nặng (124,6 ± 20,3 pg/mL) Khơng có khác biệt đáng kể nồng độ IL-31 huyết trung bình nhóm ( P = 0,69) Nghiên cứu ghi nhận mức độ ngứa Itch NRS tăng dần từ nhóm bệnh nhân vảy nến mảng, vảy nến mủ cao nhóm vảy nến ĐDTT Điều giải thích vảy nến mủ vảy nến ĐDTT hai thể bệnh cấp tính nên tình 51 trạng viêm ngứa nhiều Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,112) Do mức độ phổ biến cao, ngứa dường biểu đặc trưng bệnh vảy nến để cải thiện chất lượng sống bệnh nhân, nên điều trị triệu chứng kết hợp điều trị vùng da tổn thương Nghiên cứu trước dường cho thấy IL31 huyết dấu hiệu đáng tin cậy cho thấy tham gia cytokine bệnh ngứa vảy nến 92 4.7 Nồng độ IL-31 Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ IL-31 nhóm người bệnh cao đáng kể so với người khỏe mạnh với nhóm bệnh nhân vảy nến có trung vị (tứ phân vị) 262,9 (190,1 – 288,6) pg/mL nhóm chứng có trung vị (tứ phân vị) 42,3 (35,1 - 48,7) pg/mL Các nghiên cứu khác giới chứng minh nồng độ IL-31 tăng cao da bệnh nhân vảy nến mảng (bảng 4.1) Kết tương đồng với nghiên cứu Dorota Purzycka-Bohdan cộng năm 2021, nồng độ IL-31 huyết tăng đáng kể bệnh nhân vảy nến so với nhóm chứng khỏe mạnh (nhóm bệnh vảy nến: trung vị 3,95; trung bình: 3,88 ± 1,08 pg/ml; khoảng: 1,64–7,63 pg/ml so với nhóm chứng: trung vị: 0,00, trung bình: 0,59 ± 0,88 pg / ml; khoảng: 0,00–4,10 pg / ml; p = 3.0 >= 3.8 < 3.8 * Diện tích thể (BSA %): nặng >= 75; trung bình = 25; nhẹ = 50; trung bình < 50 >= 10; nhẹ