BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - TRƯƠNG THỊ ÁNH LINH HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NGÔN NGỮ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ TRÊN BỆNH NHÂN THẤT VẬN NGÔN SAU ĐỘT QUỴ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - TRƯƠNG THỊ ÁNH LINH HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NGÔN NGỮ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ TRÊN BỆNH NHÂN THẤT VẬN NGÔN SAU ĐỘT QUỴ NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN MÃ SỐ: 8720113 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS NGUYỄN NGÔ LÊ MINH ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn thạc sĩ “Hiệu phục hồi chức ngôn ngữ phương pháp cấy bệnh nhân thất vận ngơn sau đột quỵ” cơng trình nghiên cứu riêng Tôi xin cam đoan thông tin thu thập nghiên cứu khoa học đảm bảo tính trung thực, khách quan, đồng thời quy tắc đạo đức y học trình thực nghiên cứu thực Tác giả luận văn Trương Thị Ánh Linh LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến: TS BS Nguyễn Ngô Lê Minh Anh, người giành thời gian vơ q báu, tận tình giúp đỡ, hướng dẫn cho tơi q trình thực hoàn thành đề tài Ban chủ nhiệm Khoa Y Học Cổ Truyền, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thầy Cơ hội đồng xét duyệt đề cương hướng dẫn, góp ý chỉnh sửa giúp tơi hồn thiện đề cương nghiên cứu Ban lãnh đạo với anh chị y bác sĩ bệnh viện Y học cổ truyền Đăk Lăk tạo điều kiện cho tơi suốt q trình thực đề tài MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC HÌNH iv MỞ ĐẦU .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đột quỵ di chứng sau đột quỵ 1.2 Khái niệm thất ngôn phân loại theo y học đại 1.3 Thất vận ngôn theo y học cổ truyền 15 1.4 Phương pháp cấy ưu điểm cấy 17 1.5 Các công cụ đánh giá mức độ rối loạn ngôn ngữ .21 1.6 Các đề tài nghiên cứu liên quan 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu .30 2.3 Kỹ thuật chọn mẫu .30 2.4 Quản lý biến cố cấy .32 2.5 Liệt kê định nghĩa biến số .33 2.6 Phương pháp công cụ thu thập số liệu 38 2.7 Quy trình thực nghiên cứu 39 2.8 Kiểm soát sai lệch 45 2.9 Đạo đức nghiên cứu 45 2.10 Quản lý rủi ro 46 2.11 Phương pháp thống kê 46 Chương KẾT QUẢ 48 3.1 Số liệu thống kê 48 3.2 Đặc điểm chung đối tượng thời điểm trước nghiên cứu 48 3.3 Kết điều trị 50 Chương BÀN LUẬN 61 4.1 Bàn luận số liệu thống kê 61 4.2 Bàn luận hiệu phục hồi ngôn ngữ phương pháp châm cứu cấy 67 4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phục hồi ngôn ngữ 72 4.4 Đánh giá biến cố bất lợi phương pháp cấy 74 4.5 Bàn luận hai phác đồ điều trị 75 4.6 Bàn luận yếu tố liên quan đến nhóm điều trị khơng tốt 78 4.7 Những điểm tính ứng dụng đề tài 79 4.8 Một số khó khăn tai biến phương pháp 80 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐQ Đột quỵ NNTL - TT PHCN Ngôn ngữ trị liệu – Trung tâm phục hồi chức RLNN Rối loạn ngôn ngữ TBMMN Tai biến mạch máu não TC-CĐ-ĐH Trung cấp - Cao đẳng - Đại học THCS Trung học sở THPT Trung học phổ thông YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học đại ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ASRS Goodglass and Kaplan’s Aphasia Severity Rating Scale – Thang điểm mức độ thất ngôn Goodglass Kaplan BDAE Boston Diagnostic Aphasia Examination – Trắc nghiệm chẩn đoán thất ngôn Boston fMRI Functional magnetic resonance imaging – Cộng hưởng từ chức MTA Mixed Transcortical Aphasia - Mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp TCA Transcortical Aphasia - Mất ngôn ngữ xuyên vỏ TCMA Transcortical Motor Aphasia - Mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động TCSA Transcortical Sensory Aphasia- Mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế giới iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Vị trí tác dụng huyệt điều trị thất vận ngôn 17 Bảng 1: Vị trí, tác dụng cách châm huyệt 41 Bảng 1: Thông tin đối tượng trước nghiên cứu 48 Bảng 2: Thông tin đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) 48 Bảng 3: Tình trạng đột quỵ đối tượng trước nghiên cứu 49 Bảng 4: Các bệnh lý kèm đối tượng trước nghiên cứu 50 Bảng 5: So sánh phục hồi ngôn ngữ vận động nhóm nghiên cứu theo thang điểm Boston 50 Bảng 6: Đánh giá kết dịch chuyển độ thất ngôn ngôn ngữ vận động nhóm theo thang điểm Boston 51 Bảng 7: So sánh phục hồi ngôn ngữ giác quan nhóm nghiên cứu theo thang điểm Boston 52 Bảng 8: Đánh giá kết dịch chuyển độ thất ngôn ngôn ngữ giác quan nhóm theo thang điểm Boston 53 Bảng 9: So sánh phục hồi ngôn ngữ đọc nhóm nghiên cứu theo thang điểm Boston 53 Bảng 10: Đánh giá kết dịch chuyển độ thất ngôn ngôn ngữ đọc nhóm theo thang điểm Boston 54 Bảng 11: So sánh phục hồi ngôn ngữ định danh nhóm nghiên cứu theo thang điểm Boston 55 Bảng 12: Đánh giá kết dịch chuyển độ thất ngôn ngôn ngữ định danh nhóm theo thang điểm Boston 55 Bảng 13: So sánh phục hồi ngôn ngữ chung nhóm nghiên cứu theo thang điểm Goodglass Kaplan 56 Bảng 14: Đánh giá kết dịch chuyển độ thất vận ngơn nhóm theo thang điểm Goodglass Kaplan 57 Bảng 15: Hiệu phục hồi ngôn ngữ chung theo nhóm tuổi dựa dịch chuyển độ thất ngơn 57 Bảng 16: Tiến triển phục hồi ngôn ngữ chung theo giới dựa kết dịch chuyển độ thất ngôn 58 Bảng 17: Tiến triển phục hồi ngôn ngữ chung theo thời gian bị bệnh dựa kết dịch chuyển độ thất ngôn 59 Bảng 18: Tiến triển phục hồi ngơn ngữ chung theo trình độ học vấn dựa kết dịch chuyển độ thất ngôn 59 Bảng 19: Biến cố bất lợi phương pháp cấy 60 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1: Vùng Broca vùng Wernicke hồi trán sau, bán cầu ưu Hình 2: Sơ đồ phân loại dạng thất ngôn theo K.M Yorkston D.R Beukelman 1979 14 Hình 1: Sơ đồ tóm tắt quy trình thực nghiên cứu 39 MỞ ĐẦU Đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật toàn giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đột quỵ cho gây tổn hại lớn đến sức khỏe người Đột quỵ gây 9% tổng số ca tử vong toàn giới1,2 Khoảng 50% đến 70% tổng số bệnh nhân bị liệt sau đột quỵ, tạo gánh nặng tinh thần kinh tế cho xã hội gia đình Hiện nay, với phát triển khoa học kỹ thuật, ngành y khoa có bước tiến việc nghiên cứu, khám phá phương pháp điều trị tiên tiến để giảm thiểu nguy tử vong cho bệnh nhân đột quỵ Trong số ca tử vong đột quỵ ngày giảm, người bệnh sống sót sau lại có nguy cao phải đối mặt với gánh nặng di chứng sau đột quỵ, không khiếm chuyết chức vận động, tâm thần, trí tuệ mà cịn rối loạn chức ngôn ngữ Rối loạn ngôn ngữ thường xảy di chứng sau đột quỵ Nghiên cứu cho thấy 21% đến 38% bệnh nhân đột quỵ bị chứng ngôn ngữ4-7 Nhiều tác giả cho khoảng 1/3 bệnh nhân đột quỵ đối mặt với di chứng lâu dài, số thất ngơn8 Đó bệnh lý “các q trình ngơn ngữ trung tâm”, gồm thức ngơn ngữ như: hiểu lời nói, hiểu chữ viết, diễn đạt lời nói chữ viết Phần lớn nghiên cứu di chứng sau đột quỵ tập trung cải thiện khả vận động cho người bệnh mà quan tâm đến vấn đề ngôn ngữ Thực tế, ngôn ngữ chức quan trọng não người, phương tiện công cụ giao tiếp xã hội quan trọng Rối loạn ngôn ngữ không cản trở khả giao tiếp người bệnh, mà cịn gây gánh nặng tài cho gia đình ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh nói chung10 Trong biện pháp điều trị theo YHCT, châm cứu biết đến phương pháp phổ biến để điều trị chứng bệnh này11 Ở Việt Nam, điện châm sử dụng từ năm 1970 để điều trị di chứng nói khó đột quỵ thu hiệu định12,13 Tác giả Lê Văn Hải Vũ Thường Sơn (2001) nghiên cứu điều trị rối loạn phát âm BN bị TBMMN điện châm thu kết khả quan14 Năm 2012, tác giả Trần Thị Tiến tiếp tục nghiên cứu hiệu điện châm di chứng thất vận ngôn sau đột quỵ thu kết đáng kể15 Tuy vậy, phương pháp châm cứu điều trị chứng thất vận ngơn có đặc điểm thời gian lưu kim dài (20-30 phút), tần suất kích thích dày (1 lần/ngày) nên làm nhiều thời gian điều trị Ngoài ra, số lượng huyệt phải tác động nhiều nơi nhạy cảm nên gây đau đớn cho người bệnh Tất điều khiến cho người bệnh kiên nhẫn điều trị ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi ngơn ngữ Những năm gần đây, y gia tìm tịi, khám phá phương pháp có chế tác dụng giống châm cứu tiện lợi giải nhược điểm trên, cấy chỉ16,17 Ở ngồi nước có nhiều đề tài chứng minh hiệu cấy chứng bệnh nói chung rối loạn sau đột quỵ nói riêng đạt ưu so với châm cứu truyền thống17 Cấy điều trị thất vận ngôn phương pháp điều trị Bộ y tế cho phép sử dụng sở khám chữa bệnh16 Tuy nhiên, chưa có đề tài nghiên cứu hiệu phương pháp cấy di chứng thất vận ngôn sau đột quỵ Vậy câu hỏi nghiên cứu là: Liệu cấy có đem lại hiệu phục hồi ngơn ngữ bệnh nhân thất vận ngôn sau đột quỵ hay không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát ✓ Xác định hiệu điều trị chứng thất vận ngôn bệnh nhân sau đột quỵ phương pháp cấy Mục tiêu cụ thể ✓ Đánh giá hiệu phục hồi chức ngôn ngữ chung phương pháp cấy dựa thang điểm đánh giá Googlass Kaplan ✓ Đánh giá hiệu phục hồi thức ngôn ngữ (ngôn ngữ vận động, ngôn ngữ giác quan, ngôn ngữ định danh, ngôn ngữ đọc) phương pháp cấy dựa bảng khám chẩn đốn rối loạn phát âm Boston phịng NNTL - TT PHCN, Bệnh viện Bạch mai ✓ Đánh giá biến cố bất lợi phương pháp cấy Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đột quỵ di chứng sau đột quỵ Đột quỵ nguyên nhân quan trọng gây tử vong tàn tật phổ biến quốc gia giới, để lại gánh nặng lớn gia đình xã hội Trên giới, tỷ lệ phát năm đột quỵ 200 trường hợp 100.000 người Tỷ lệ tử vong từ 28 (Hoa Kỳ) đến 200-300 (Đông Âu) cho 100.000 người năm Ở Hoa Kỳ ước tính có khoảng 5,4 triệu người sống sót sau đột quỵ năm có tới 700.000-750.000 trường hợp tái phát mắc18 Tại Việt Nam tỉ lệ đột quỵ ngày gia tăng Theo thống kê Bộ y tế 20 năm từ năm 1990 đến năm 2010, tỷ suất đột quỵ tăng đáng kể từ 213,58/100 ngàn dân/ năm lên 254,8/100 ngàn dân /năm, năm có 200 ngàn ca mắc 10 ngàn ca tử vong19 Theo tác giả Lê Đức Hinh, tỉ lệ tử vong đột quỵ đứng hàng đầu nguyên nhân tử vong giới, 18% nam 23% nữ20 Dự báo đến năm 2030 số lượng bệnh nhân ĐQ tăng lên 20% so với năm 2012 Chi phí dành cho ĐQ lớn, chi phí dự tính tồn cầu chiếm khoảng 2-4% chi phí chung cho vấn đề sức khỏe Tại Hoa kỳ, theo thống kê năm 2008 chi phí trực tiếp gián tiếp dành cho ĐQ ước tính khoảng 65,5 tỉ USD21 Trong số BN sống sót sau đột quỵ 10% khỏi hồn tồn, 25% di chứng nhẹ, cịn lại di chứng vừa nặng cần trợ giúp phần hoàn tồn22 Theo số liệu Hội phịng chống Tai biến mạch máu não (2011), Việt Nam năm có khoảng 200.000 người bị đột quỵ Trong đó, khuyết tật vận động chiếm tỷ lệ 51,9%, khó khăn học chiếm 12,2%, khó khăn nhìn 12,2%, khó khăn nghe nói 7,6%, rối loạn tâm thần 9,2%, động kinh chiếm 6,9%23 1.1.1 Di chứng thất ngôn sau đột qụy Sau giai đoạn cấp đột quỵ, khơng bị tử vong bệnh nhân chuyển sang giai đoạn phục hồi dần thiếu thần kinh đột quỵ để lại Đây trình phục hồi di chứng liệt nửa người rối loạn chức khác có rối loạn ngôn ngữ Tác giả Held cộng nghiên cứu 218 trường hợp liệt nửa người phải tổn thương vùng bán cầu não trái có rối loạn ngôn ngữ 90%, bao gồm: 40% thất vận ngôn kiểu Broca, 36% thất vận ngôn kiểu Wernick, 24% thất vận ngơn tồn bộ24 Nghiên cứu Bohra V cộng khảo sát 260 bệnh nhân đột quỵ nhồi mãu não lần đầu, 18 tuổi, điều trị bệnh viện Govind Ballabh Pant, New Delhi từ 3/2012 đến 3/2013 Tất bệnh nhân đánh giá ngôn ngữ Western Aphasia Battery (WAB) phiên tiếng Ấn Độ, tổn thương não đánh giá CT scan MRI sọ não Kết ghi nhận 27.9% bệnh nhân có ngơn ngữ nhóm nhồi máu não, 26.3% bệnh nhân có ngơn ngữ nhóm xuất huyết não Loại ngôn ngữ phổ biến ngơn ngữ tồn (33.33%), ngôn ngữ Broca (28.3%), ngôn ngữ xuyên vỏ vận động (13.3%), ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác (10%), ngôn ngữ Wernicke (8.33%) ngôn ngữ định danh (5%)25 Theo Nguyễn Tài Thu Vũ Thường Sơn có 82 trường hợp rối loạn ngơn ngữ 120 BN đột quỵ điều trị viện Châm cứu Việt Nam năm 199426 Hoàng Diệp (2005) tiến hành trắc nghiệm ngôn ngữ 120 bệnh nhân đột quỵ tìm 35 BN có thất ngơn, chiếm tỷ lệ 29,2%27 Nguyễn Thanh Hồng Nguyễn Thi Hùng (2007) nghiên cứu thất ngôn bệnh nhân nhồi máu não lều cho thấy tỷ lệ thất ngôn 36,7% Có loại ngơn ngữ ghi nhận: Broca 41%, Wernicke 8,2%, toàn 32,8%, dẫn truyền 9,8%, cảm giác xuyên vỏ 4,9%, vận động xuyên vỏ 3,3%28 1.1.2 Giải phẫu học chức nhận thức ngôn ngữ não 1.1.2.1 Giải phẫu học ngôn ngữ Có ba vùng liên quan chặt chẽ với hoạt động trí tuệ vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca vùng nhận thức chữ viết hồi góc Cả ba vùng có đặc điểm chung phát triển bên bán cầu rộng hẳn bên bán cầu Bên phát triển rộng gọi bán cầu ưu Khoảng 95% số người thuận tay phải bán cầu trái ưu thế, bó tháp bắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải; lại 5% số người hai bán cầu ưu hay bán cầu phải ưu thế29,30 Hai vùng vùng tiếp nhận ngơn ngữ hai vùng cịn lại vùng vận động ngôn ngữ: - Vùng Broca (vùng Broadmann 44) phần sau hồi trán có chức lập trình liên quan đến khía cạnh vận động lời nói - Vùng Wernicke (vùng 42): tiếp nhận ngơn ngữ nói, nằm phần sau hồi thái dương có vai trị quan trọng hiểu âm nghe thấy Nó liên hệ với hồi viền hồi góc, đóng vai trị quan trọng giải mã ngơn ngữ Ngồi cịn số vùng khác thuỳ thái dương có liên quan với việc đọc Một số cấu trúc quan trọng khác có vai trị nối liên hệ vùng chức ngôn ngữ Đặc biệt quan trọng dải hình cung nối vùng Broca với vùng Wernicke Tổn thương dải hình cung làm BN khó khăn nhắc lại điều vừa nghe thấy thông tin khó luân chuyển vùng Broca Wernicke Phức hợp vùng Broca – dải hình cung – vùng Wernicke đặc biệt quan trọng chức ngôn ngữ lời nói Chính tổn thương phức hợp dẫn tới tình trạng thất ngơn29,30 Vùng Wernicke khía cạnh cảm giác giao tiếp29,30: Khi huỷ hoại vùng liên hợp nghe vùng liên hợp nhìn vỏ não dẫn đến khả hiểu lời nói khả hiểu chữ viết, gọi thất ngôn (mất ngôn ngữ - Aphasia) Mất ngôn ngữ Wernicke rối loạn thường tổn thương huỷ hoại vùng Wernicke bên bán cầu ưu Trường hợp nghe lời nói nhắc lại được, đọc nhìn thấy chữ chép lại được, khơng nhận biết lời nói đó, chữ hàm ý Vùng Broca khía cạnh vận động giao tiếp29,30: Mất ngôn ngữ Broca: người biết định nói khơng điều khiển phát âm để nói lời, mà phát tiếng ú Đó cịn gọi ngơn ngữ vận động tổn thương vùng lời nói Broca Vùng Broca nằm phần vùng trước trán phần vùng tiền vận động vỏ não, bán cầu trái 95% trường hợp Có thể cho vùng vận động kỹ xảo có chức kiểm sốt họng, mơi, lưỡi, miệng, hệ hơ hấp thứ yếu liên quan đến phát âm nói28 Dưới hình ảnh giải phẫu học vùng ngơn ngữ não29 Hình 1: Vùng Broca vùng Wernicke hồi trán sau, bán cầu ưu 1.1.2.2 Chức nhận thức ngôn ngữ não Nhận thức não trình xử lý tích hợp thơng tin, nâng cấp dần từ cảm giác giác quan lên mức nhận thức ngày cao Trước tiên, hệ thần kinh tiếp nhận tín hiệu mơi trường tác động lên thể, tập hợp phân tích, xử lý loại thơng tin dẫn đến nhận thức mơi trường Từ có ý thức tơi sống, tồn Tiếp hình thành tư đưa đến kế hoạch tạo hành vi có mục tiêu bảo tồn sống thể giao tiếp với mơi trường xung quanh ngơn ngữ31 • Nâng cấp thông tin từ vùng sơ cấp (cấp 1) lên vùng thứ cấp (cấp 2): Ba vùng cảm giác cảm giác thân thể, cảm giác nhìn cảm giác nghe Mỗi vùng cảm giác chia thành: + Vùng cấp 1: Liên hệ với receptor cảm giác giác quan đặc hiệu + Vùng cấp 2: Nằm sát cạnh vùng sơ cấp, có chức rút ý nghĩa tín hiệu cảm giác Với vùng vận động: + Vùng cấp 1: có nơron gây co sợi cơ, bắp + Vùng cấp 2: tức vùng tiền vận động vùng bổ sung vận động phối hợp xếp cường độ cơ: co yếu, co mạnh; trình tự co duỗi trước, sau cho thực cử động đặc hiệu • Tiếp tục nâng cấp từ vùng thứ cấp (cấp 2) lên vùng liên hợp (cấp 3): Những vùng rộng vỏ não vùng liên hợp Về vị trí khơng gian, vùng liên hợp thường nơi giao tiếp hai nhiều vùng cấp Sau số vùng liên hợp phân vùng quan trọng: + Vùng liên hợp đỉnh - chẩm - thái dương: Vùng rộng, nằm khoảng vùng vỏ não cảm giác thân thể, vùng vỏ não nhìn vùng vỏ não nghe Vùng có mức độ nhận thức cao nhận loại tín hiệu quan trọng từ ba vùng cảm giác xung quanh, chia thành phân vùng chức nă ng nhỏ từ xuống là: vùng tọa độ thân thể, vùng Wernicke, vùng xử lý chữ viết, vùng gọi tên vật + Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke: Đây vùng quan trọng, vùng nhận cảm giác cuối Tại loại cảm giác đặc hiệu sau nhiều lần nâng cấp trở thành nhận thức tổng hợp, tức nhận biết toàn diện vật thể Vùng Wernicke nơi hợp lưu ba dịng thơng tin chủ yếu (nhìn, nghe, đụng chạm), dịng thông tin trước đến xử lý sơ trở thành nhận thức bước đầu qua vùng cấp + Vùng xử lý chữ viết: Vùng nằm chủ yếu hồi góc Đây vùng xử lý hình ảnh nhìn thùy chẩm thu từ trang sách đọc, rút ý nghĩa chữ, đưa thơng tin sang vùng Wernicke Tổn thương vùng hiểu tiếng nói chữ viết khơng hiểu + Vùng gọi tên vật: Vùng nằm Khi não đứa bé phát triển trình giao tiếp xã hội nghe nói tên vật, đồng thời hiểu chất vật thơng qua tín hiệu nhìn Vì vùng nằm đoạn đường từ vùng nghe đến vùng nhìn tiếp giáp vùng Wernicke + Vùng liên hợp trước trán: có vai trị quan trọng việc hình thành tư với khả theo dõi nhiều thông tin lúc, lưu giữ thơng tin vào kho nhớ có khả gọi cần + Vùng lời nói Broca: Đây vùng nhỏ có mạng nơron có chức tạo lời nói có nhiều liên lạc thần kinh với vùng tiếp giáp vùng hiệp điều vận động, vùng kế hoạch (trước trán) vùng Wernicke + Vùng liên hiệp viền vỏ não viền: Vùng có chức hành vi, xúc cảm động cơ, phận hệ viền + Vùng nhận mặt: Vùng nằm mặt não hủy hoại vùng khơng nhận diện người quen biết chức khác não bình thường 1.2 Khái niệm thất ngơn phân loại theo y học đại 10 1.2.1 Khái niệm Ngơn ngữ, lời nói, suy nghĩ khái niệm tách rời Ngơn ngữ hệ thống biểu tượng ràng buộc mối liên hệ với theo quy luật tri giác, sản xuất xử lý trung ương Lời nói q trình vận động phát âm, thành phần ngôn ngữ Suy nghĩ thao tác xử lý biểu tượng, hình ảnh, trí nhớ hay cảm xúc, suy nghĩ xảy mà không cần biểu tượng ngôn ngữ32 Chức ngôn ngữ bao gồm hiểu, diễn đạt, truyền đạt tư tưởng cảm giác cách sử dụng tín hiệu, dấu hiệu, âm thanh, điệu theo quy tắc ngữ pháp thừa nhận Lời nói nói đến khía cạnh phát âm lời Mất ngôn ngữ định nghĩa khả hiệu diễn đạt từ ngữ đề giao tiếp Các đường cảm giác, vận động có liên quan tiếp nhận diễn đạt ngôn ngữ, trạng thái ý thức, tâm thần cịn bình thường32 Darley đưa định nghĩa: Thất ngơn tình trạng tổn thương não gây khiếm khuyết khả diễn giải hình thành ký hiệu ngơn ngữ, giảm nhiều kiểu việc giải mã cách đầy đủ theo quy ước thành phần ngơn ngữ, mà khơng có liên quan đến khiếm khuyết chức trí tuệ khác, khơng suy giảm trí nhớ, cảm giác rối loạn vận động; thể rõ giảm đáng kể vốn từ vựng, sử dụng quy tắc cú pháp khoảng thời gian lưu trữ thông tin nghe được, có khiếm khuyết rõ rệt việc chọn lọc kênh thông tin vàora33 Như vậy, thất ngôn phải trường hợp có tổn thương não; từ tổn thương nguyên nhân dẫn đến khó khăn kỹ ngơn ngữ nghe, nói, đọc, viết Sự thiếu hụt thể rõ ràng suy giảm vốn tử vựng, nghèo nàn sử dụng cấu trúc cú pháp khả hiểu thông điệp dài thông điệp hỗn hợp hình ảnh 11 âm thanh33 1.2.2 Phân loại Dựa tính lưu lốt nói, nhà ngôn ngữ học chia thất ngôn làm hai thể: Thất ngơn khơng lưu lốt thất ngơn lưu lốt Nói lưu lốt âm tiết tạo cách đặn lời nói lên bổng xuống trầm phù hợp với ý nghĩa phát ngơn Nói lưu lốt thất ngơn lời nói phát cách ngập ngừng, dự, dừng lại bắt đầu, không thay đổi âm sắc ngữ điệu gần bình thường Sự lưu lốt tiêu chí để phân biệt thất ngơn tổn thương phía trước sau bán cầu não Thất ngơn khơng lưu lốt gồm thể: Thất ngơn tồn bộ, thất ngơn Broca, thất ngơn xun vỏ vận động Thất ngơn lưu lốt gồm thể: Thất ngôn Wernicke, thất ngôn dẫn truyền, thất ngôn liên vỏ giác quan, thất ngôn quên từ34,35 ❖ Đặc điểm cụ thể loại rối loạn ngôn ngữ sau: Mất ngơn ngữ Broca (cịn gọi ngơn ngữ vận động, ngôn ngữ diễn đạt, ngôn ngữ không lưu lốt): Mất ngơn ngữ Broca gồm giảm lưu lốt, thơng hiệu tốt lặp lại khó khăn Đọc lớn khó khăn, viết bất thường bao gồm viết tả chép lại Đây hội chứng xác định hội chứng tồn kéo dài Mất ngôn ngữ Broca thường gặp dạng di chứng dạng ngôn ngữ nặng Tổn thương nên thường phần nắp trán, hồi trán giữa, vỏ não vận động thấp, tiểu thùy đính dưới, thể ngồi tồn chất trắng từ vỏ chất trắng quanh não thất Hội chứng gần luôn kèm với yếu nửa người phải, cảm giác nửa người phải Tuy yếu nửa người phải khơng bắt buộc phải có cần bó nhỏ chất trắng để đường vỏ gai qua36 Mất ngơn ngữ Wernicke (cịn gọi ngôn ngữ cảm giác, ngôn ngữ tiếp nhận, ngơn ngữ lưu lốt): Mất ngơn ngữ Wernicke có đặc điểm 12 lưu lốt tốt, thông hiểu lặp lại Thể lời nói: lời nói lưu lốt với độ dài câu bình thường, cận ngữ pháp với phát âm nhịp điệu bình thường, định danh, cận ngơn ngữ âm ngữ nghĩa, đọc hiểu nghe hiểu kém, giảm lặp lại đọc thành tiếng, chữ viết lưu loát vơ nghĩa Một số bệnh nhân nói vơ nghĩa, lịng vịng, thiếu từ quan trọng khơng phải cận ngôn ngữ, gọi biệt ngữ mở rộng Hội chứng ngôn ngữ Wernicke đầy đủ thường điểm sang thương rộng lớn vùng thái dương sau, bao gồm hồi thái dương giữa, vùng bờ hồi góc, chí có lẽ phần chỗ nối thái dương - chấm mặt bên Khám thần kinh bình thường hay có biểu cảm giác vỏ não, góc manh Khi mù lời tu tổn thương chủ yếu hồi góc36 Mất ngơn ngữ xun vỏ (TCA- Transcortical Aphasia): Mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động (TCMA - Transcortical Motor Aphasia): hội chứng kinh điển ngôn ngữ vận động xuyên vỏ không lưu lốt kèm thơng hiểu tốt lặp lại tốt, chí bình thường Tuy nhiên điền hình bệnh nhân khơng có rối loạn phát âm rối loạn ngôn điệu biểu đầy đủ ngơn ngữ khơng lưu lốt, lời nói khơng ngữ pháp gặp Phần lớn bệnh nhân ngôn ngữ vận động xuyên vỏ bị câm giai đoạn cấp Câm lặng tồn vài đến vài tuần Khi nói lại được, điểm bật lên khó tạo câu trả lời: khoảng thời gian chậm trả lời kéo dài thêm tăng dần với câu hỏi liên tiếp Sang thương gây ngơn ngữ vận động xun nằm nơi đâu thùy trán trái từ phần nắp vùng vận động bổ sung Khám thần kinh phát liệt nửa người, thực dụng36 Mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác (TCSA - Transcortical Sensory Aphasia): Đặc trưng ngôn ngữ cảm giác xun vỏ lưu lốt tốt, thơng hiểu lặp lại tốt Đặc điểm kinh điển lời nói lưu lốt, dài 13 cận ngữ pháp Các biệt ngữ dài, lặp lại vô nghĩa thường gặp biệt ngữ sáng tạo cận ngôn ngữ Cả đọc hiểu nghe hiểu suy giảm Có thể thực số câu lệnh nghe hiểu đơn giản khả giảm nhanh chóng Có thể gặp tượng nghĩa từ, bệnh nhân xác định nghĩa từ mà họ lặp lại dường nhận chúng nói “đáng lẽ tơi phải biết chứ” Bệnh nhân ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ lặp lại từ câu mà không hiểu nghĩa chúng Mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vô thường tổn thương chỗ nối thái dương – đỉnh – chẩm phía sau hồi thái dương chồng lên phần sau sang thương vùng Wernicke36 Mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp (MTA Mixed Transcortical Aphasia): Đặc trưng ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp lưu lốt giảm, thơng hiểu lặp lại tốt Lời nói chứa ngơn ngữ tự phát giới từ Thường gặp câu nói ngắn gọn tượng nhại lời Thông hiểu mức nghe hiểu thường biểu lộ qua câu hỏi có khơng, khả lặp lại tương đối tốt Các sang thương gây MTA phối hợp sang thương TCMA TCSA, vùng trán sau bên trước với não vận động chỗ nối thái dương – đỉnh – chẩm MTA thường gặp tắc động mạch cảnh gây nhồi máu lưu lượng thấp, ảnh hưởng phần tận vùng tưới máu động mạch não Các trường hợp MTA kinh điển gặp sau thiếu oxy não36 Mất ngôn ngữ dẫn truyền (Conduction Aphasia): Mất ngơn ngữ dẫn truyền gồm lưu lốt tốt, thông hiểu tốt lặp lại Biểu lâm sàng đầy đủ gồm lời nói lưu lốt, cận ngữ pháp, định danh, cận ngôn ngữ, kèm thông hiệu tương đối tốt Lặp lại, kể chuyện đọc thành tiếng bị xáo trộn cận ngôn ngữ Phần lớn bệnh nhân cận ngơn ngữ có tượng thay âm; nói lặp lại đọc thành tiếng thường làm rối loạn tăng thêm Mất ngôn ngữ dẫn truyền thường kèm theo khả viết, giảm đọc hiểu mức độ 14 định thực dụng ý tưởng vận động Sang thương gây bệnh thường tiểu thùy đỉnh trái, đặc biệt hồi bờ trước, nói chung vùng đỉnh – chẩm bên trái (cho đến chưa rõ ràng) Khám thần kinh ghi nhận triệu chứng vận động, cảm giác, thực dụng ý tưởng vận động36 Mất ngơn ngữ tồn (Global Aphasia): Tất chức ngôn ngữ rối loạn trầm trọng (rối loạn ngôn ngữ vận động rối loạn ngôn ngữ cảm giác) Tổn thương trung tâm ngôn ngữ vùng trước sau rãnh Rolando Thường gặp nhồi máu toàn động mạch não bán cầu u Khám thần kinh có liệt nửa người, bán manh đồng danh, rối loạn cảm giác36 Dưới sơ đồ phân loại dạng thất ngơn theo Yorkston Beukelman THẤT NGƠN Lưu lốt (-) (+) Tồn Broca Liên vỏ vận động (-) Wernick Liên vỏ giác quan Dẫn truyền Quên từ (+) Broca Liên vỏ vận động Toàn (+) Nhắc lại (-) Liên vỏ vận động Broca (-) Nghe hiểu (+) Dẫn truyền Quên từ Wernick Liên vỏ giác quan (-) Wernicke (+) Liên vỏ Giác quan (-) Dẫn truyền (+) Quên từ Hình 2: Sơ đồ phân loại dạng thất ngôn theo K.M Yorkston D.R Beukelman 1979 15 37 Phạm vi giới hạn luận văn bệnh nhân bị: Thất ngơn khơng lưu lốt gồm thất ngơn Broca, thất ngơn vận động xuyên vỏ, thất ngôn xuyên vỏ hỗn hợp, thất ngơn tồn Nét đặc trưng khả diễn đạt lời nói khó, lưu lốt, qn từ, nhắc lại kém, suy yếu khả đọc, có khơng suy yếu khả hiểu lời nói chữ viết Những đối tượng gọi chung khái niệm thất vận ngôn nghiên cứu 1.3 Thất vận ngôn theo y học cổ truyền Theo y học cổ truyền, tai biến mạch máu não thuộc phạm vi chứng “trúng phong” mô tả bệnh nhân chóng mặt, ngã, nửa người khơng cử động được, méo mồm, tiếng nói, nặng bất tỉnh mê Trong triệu chứng tiếng nói có bệnh danh “thất vận ngơn” thuộc chứng “trúng phong” YHCT38 1.3.1 Cơ sở lý luận theo YHCT thất vận ngôn Sau giai đoạn cấp TBMMN, khơng bị tử vong bệnh nhân chuyển sang giai đoạn phục hồi dần khiếm khuyết thần kinh TBMMN để lại Đây trình phục hồi di chứng liệt nửa người rối loạn chức khác có rối loạn ngơn ngữ Biểu hiện: Bệnh nhân khơng nói khơng hiểu được, nói khó, nói ngọng, khơng hiểu lời nói không viết được…Thất vận ngôn hậu trúng phong thuộc phạm vi chứng: thiệt cương, thiệt ám, bất ngữ Bệnh nguyên phong đàm trở ngại kinh lạc, kinh lạc bất thơng, khí huyết trở trệ, kinh mạch khơng ni dưỡng mà dẫn tới lưỡi cứng, khơng nói 12,38 Lời nói người liên quan mật thiết đến lục phủ ngũ tạng Nếu chức tạng phủ bình thường, khí huyết điều hịa, âm bình dương bí (âm khí bình hịa, dương khí kín đáo), ý thức rõ ràng, tư nhạy bén, phát âm lưu loát Lời nói liên quan mật thiết với Tâm, Phế, Thận Tâm chủ thần 16 minh, khai khiếu lưỡi Phế chủ khí, phế khí tốt tiếng nói sang sảng, phế khí yếu tiếng nói thều thào yếu ớt Thận tàng tinh, kinh túc thiếu âm thận gốc lưỡi Thận sinh tủy – sinh não thận sinh huyết hỗ trợ tâm dư thiệt, thận khí tốt não tủy phát triển đầy đủ, lời nói rõ ràng minh mẫn Nếu thận tinh suy nhược, tân dịch lên được, đờm huyết kết với nhau, che tâm khiếu, thiệt khiếu khơng cịn tác dụng huyết ứ não, thần khơng chủ trì được, dẫn đến thất vận ngơn, nhẹ nói khơng lưu lốt, nặng ngơn ngữ, khơng nói được12,38 Minh Triệu Vương Khẳng Đường cho thất ngôn phần nhiều âm dương thận bị hao tổn Cho nên thận âm dương suy mà lạc thận (mạch thận) bào lạc không thông lên trên, mạch thận khơng lên hầu họng lên lưỡi mà khơng nói Trong hệ kinh lạc, mạch Đốc nơi hợp lưu đường kinh dương, danh từ Đốc nghĩa huy, suy mạch Đốc có chức chủ trì tất kinh dương Triệu chứng mạch Đốc bị rối loạn Châm cứu Đại thành nên lên triệu chứng cụ thể như: đau lưng, đau thắt lưng, đau chi, cứng cổ, trường hợp trúng phong: co giật, tiếng nói12,38 1.3.2 Điều trị thất vận ngôn theo YHCT Trên nguyên lý cân âm dương, YHCT có nhiều phương pháp điều trị di chứng đột quỵ, phương pháp có hiệu châm cứu Các huyệt sử dụng điều trị thất vận ngôn sau đột quỵ đề cập đến nhiều y văn nghiên cứu để điều trị thất ngôn sau đột quỵ áp dụng phổ biến sở khám chữa bệnh gồm có: Bách hội (GV 20), Thượng liêm tuyền Ngoại Kim tân, Ngoại ngọc dịch Đây là huyệt điều trị chứng ngơn ngữ nằm danh mục Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh theo y học cổ truyền kết hợp y học cổ truyền y học đại Bộ y tế năm 202016 17 STT Tên huyệt Bách hội Thượng liêm tuyền Ngoại kim tân Ngoại ngọc dịch Kinh, mạch Đốc mạch Vị trí Giao điểm đường nối đỉnh vành tai mạch Đốc Kỳ kinh Ngửa đầu, đường thẳng cổ, yết hầu thốn Ngoài kinh Từ huyệt Thượng liêm tuyền đo sang trái 0.5 thốn Ngoài kinh Từ huyệt Thượng liêm tuyền đo sang phải 0.5 thốn Tác dụng điều trị Chữa bệnh chỗ, thăng dương, khai khiếu, chữa chứng trúng phong, nói khó39-41 Điều trị trường hợp câm, nói khó, đau họng12,40 Điều trị chứng phong khơng nói lưỡi liệt, miệng viêm39,41 Điều trị chứng phong khơng nói lưỡi liệt, miệng viêm39,41 trúng được, xoang trúng được, xoang Bảng 1: Vị trí tác dụng huyệt điều trị thất vận ngôn 1.4 Phương pháp cấy ưu điểm cấy 1.4.1 Sơ lược phương pháp cấy Cấy hay gọi nhu châm, đưa tự tiêu vào huyệt kinh lạc để trì kích thích lâu dài mà tạo nên tác dụng châm cứu Như vậy, cấy phương pháp châm cứu đặc biệt, bước tiến, phát triển kỹ thuật châm cứu kết hợp y học cổ truyền với y học đại17,42 Bằng thiết bị đo kiểm nghiệm sinh hoá đại, việc dùng catgut cấy vào huyệt vị có tác dụng làm tăng protein, hydratcarbon tăng chuyển hoá dinh dưỡng Bên cạnh đó, nhờ kích thích huyệt vị mà cải thiện tuần hoàn máu cho vùng cấy vùng bị liệt bệnh nhân, thời sợi tăng nhiều tạo thành bó, đơi với sợi lỏng lẻo kết chặt 18 lại Bên lớp cịn phát sinh sợi thần kinh mới42 Nước ta bắt đầu ứng dụng phương pháp cấy từ năm 1971 Các sở áp dụng phương pháp Viện quân y 103, Viện quân y 108, Viện quân y 91 (quân khu 1), Bệnh viện y học dân tộc Hà Nội Năm 1882, Viện châm cứu đạo giáo sư Nguyễn Tài Thu cấy cho trẻ em bị bại liệt nằm nội trú Những năm 1988-1989, Quân y Tổng cục trị cấy cho thể bệnh hen phế quản, chân tay tê bì, đau nhức, đau cứng khớp vai, dạng liệt, bệnh dị ứng, di chứng câm, điếc, lác, động kinh trẻ em đạt kết định42 So với châm cứu kinh điển, cấy có ưu điểm tiện lợi, tiết kiệm thời gian hơn, cấy vào huyệt liên tục tạo kích thích Do đó, cấy ngày sử dụng nhiều lâm sàng thực tiễn điều trị17 1.4.2 Cơ sở lý luận phương pháp châm cứu cấy Cấy phương pháp tác động vào huyệt vị hệ kinh lạc, tuân theo nguyên tắc chọn huyệt châm cứu, có sở lý luận tác dụng tương tự châm cứu * Phản ứng chỗ: Châm cứu tạo vi tổn thương, kích thích thụ thể thần kinh mơ chỗ tác động phản xạ sợi trục (axon-reflex), giúp giải phóng neuropeptide gây giãn mạch tăng tuần hồn chỗ, kết gây tượng đỏ da nơi châm Châm cứu có hiệu giảm đau chỗ thơng qua việc giải phóng encephalin endorphin cục Ngồi ra, kích thích châm cứu có tác dụng việc hồi phục dây thần kinh tổn thương Phản ứng thân thể-tự chủ (somato-automatic reflex): gồm có phản xạ thân thể - tự chủ tiết đoạn tủy sống (somato – automatic reflex with segmental pathway) phản xạ thân thể - tự chủ mức não (somato – 19 automatic with Brain – level pathway)18 * Phản ứng tồn thân: Bất kỳ kích thích tác động đến thể thơng qua hoạt động chế thần kinh – thể dịch tác động đến toàn thân Thực tế cho thấy huyệt dùng để chữa nhiều bệnh, bệnh dùng nhiều cơng thức huyệt khác Đây sở để lựa chọn công thức huyệt cho bệnh nhân theo thể bệnh, mức độ bệnh, thời gian mắc bệnh 18 Bên cạnh sở lý luận tác dụng cấy cịn có tác dụng tăng chuyển hóa mạnh mẽ cấy vào đóng vai trị protein tự tiêu Trong trinh tự tiêu tạo phản ứng hóa sinh chỗ như: Tăng tái tạo protein cacbonhydrat, giảm dị hóa, tăng đồng hóa, tăng protein, giảm acid lactic, tăng dinh dưỡng cho Tăng sinh lưới mao mạch, cải thiện tuần hồn máu cở vùng cấy Đồng thời sản sinh sợi thần kinh bó cơ18 1.4.3 Cơ sở lý luận phương huyệt điều trị thất vận ngôn Phương huyệt để phục hồi ngôn ngữ gồm Bách hội, Thượng liêm tuyền, Ngoại Kim tân, Ngoại ngọc dịch Huyệt Bách hội đóng vai trị quan trọng hệ thống huyệt vị thể Bách hội với tác dụng “đề thần”, “ tỉnh thần” xem huyệt vị chủ đạo Bách từ số lượng nhiều; Hội có nghĩa nơi hội tụ đường kinh Dương; Bách hội huyệt thứ 20 mạch Đốc Mạch Đốc ý mạch nằm dọc phần cột sống lưng, tác động toàn dương khí thể Huyệt Bách hội nằm vị trí trung tâm, có vai trị quan trọng hệ thống huyệt vị thể Đây huyệt vị có nhiều tên gọi khác tác dụng giúp cân âm dương, hỗ trợ lưu thơng khí huyết thể Y học cổ truyền Bách hội huyệt vị có nhiều tiềm giúp phòng chống bệnh tật, đặc biệt bệnh liên quan đến hệ thần kinh Kinh khí thể thơng qua kinh lạc liên hệ với đầu YHCT 20 cho “đầu phủ thần minh” Kinh khí ngũ tạng lục phủ tụ đầu Tố Vấn viết “đầu người ta nơi tụ họp kinh dương; mạch Đốc thống quản kinh dương mạch nhâm chịu trách nhiệm kinh âm Cả hai qua phận đầu mặt Từ góc độ tuần hồn kinh lạc kinh dương kinh túc âm lên đầu, kinh âm khác thông qua lạc mạch liên hệ với đầu Mạch Đốc kỳ kinh bát mạch đốc thúc dương khí tồn thân chạy vịng quanh đầu Do đó, đầu tồn thân có quan hệ hữu chặt chẽ” Thiên “ Mạch yếu tinh vi luận” sách Tố Vấn viết: “đầu giả tinh minh chi phủ” có nghĩa “ tinh khí ngũ tạng lục phủ lên đầu” nói rõ mối quan hệ mật thiết đầu toàn thân12 Ngoại kim tân Ngoại ngọc dịch huyệt quan trọng điều trị thất vận ngôn Về ý nghĩa tên gọi huyệt này, “kim” nghĩa vàng, “tân” có nghĩa nước bọt, “ngọc” nghĩa thứ đá quý, “dịch” có nghĩa nước chất lỏng “Kim tân, Ngọc dịch” có nghĩa chất rút từ tinh túy thức ăn thành phần quan trọng huyết Nó xem quý vàng hay ngọc bích Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch Kỳ huyệt nằm đường kinh, cuống hầu, theo châm cứu Lê Qúy Ngưu, huyệt chun trị trúng phong khơng nói được, lưỡi liệt43 Huyệt Thượng liêm tuyền Kỳ huyệt thường xuyên sử dụng chứng bệnh liên quan đến giọng nói, ngơn ngữ, cử động lưỡi, hầu, nhiều tác giả đề cập đến nhiều y văn nói tác dụng Thượng liêm tuyền Theo nhiều y văn, Thượng liêm tuyền trị chứng ngơn ngữ, câm, chảy nước dãi,… phối hợp với nhiều huyệt khác điều trị ngôn ngữ chứng bệnh khác phối hợp Tam âm, Á mơn trị chứng tiếng sau bị uốn ván, phối hợp với Bàng liêm tuyền, Hợp cốc trị tiếng Hysteria 12,40,44 Thượng liêm tuyền kết hợp Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch huyệt vùng cằm Bộ y 21 tế cho phép sử dụng để điều trị chứng thất vận ngôn sau đột quỵ45 Huyệt Thượng liêm tuyền sử dụng phương pháp Thiệt tam châm Cận Thụy Thiệt tam châm tập hợp gồm huyệt cằm gồm: Thiệt I huyệt Thượng liêm tuyền, Thiệt II, Thiệt III: nằm bên trái bên phải Thượng liêm tuyền, cách 0.8 thốn Chủ trị: chứng nói lắp, cứng lưỡi khơng nói bị trúng phong; trẻ em chậm phát triển trí tuệ, chậm biết nói, phát âm khơng rõ, nói khơng thành câu Ứng dụng lâm sàng Thiệt tam châm gồm trị bệnh nói khó (như nói khơng trịn tiếng, cứng lưỡi đột quỵ, trẻ em cịi xương chậm biết nói,…)46 Phương pháp Thiệt tam châm Cận Thụy chứng minh hiệu điều trị chứng thất ngôn sau đột quỵ qua nhiều nghiên cứu47,48 Như vậy, Thượng liêm tuyền huyệt sử dụng nhiều nhóm huyệt kết hợp điều trị phục hồi chức ngơn ngữ Trong đó, nhóm huyệt điều trị rối loạn ngôn ngữ vùng cằm gồm huyệt gần nhau, Thượng liêm tuyền huyệt trung tâm nhóm Vậy nói Thượng liêm tuyền đóng vai trị điều trị chứng thất ngơn Trong đó, cấy phương pháp khơng có tác dụng kích thích liên tục huyệt vị mà giúp cải thiện tuần hoàn máu cho vùng cấy vùng bị liệt bệnh nhân17 Do vậy, cấy vào huyệt Thượng liêm tuyền tác động lên vùng cằm huyệt xung quanh Ngoại kim tân, Ngoại Ngọc dịch hay Thiệt I, Thiệt II Đó sở cho phác đồ cấy điều trị thất vận ngôn Bộ y tế16 1.5 Các công cụ đánh giá mức độ rối loạn ngơn ngữ 1.5.1 Bảng khám chẩn đốn rối loạn phát âm Boston Phân tích ngơn ngữ đòi hỏi đánh giá chức như: diễn đạt (trơi chảy), khả hiều ngơn ngữ nói, lặp lại, gọi tên, đọc Trong đàm thoại với bệnh nhân cho phép đánh giá khía cạnh vận động ngơn ngữ, 22 trơi chảy, trình bày khả hiểu lời nói Lời nói tự phát trơi chảy trì âm lượng, độ dài câu âm điệu thích hợp Khám khả hiểu lời cách đánh giá khả theo đuổi nói chuyện, đặt câu hỏi trả lời có khơng, u cầu bệnh nhân chi vật thích hợp, đặt câu hỏi với cú pháp phức tạp Khi không ghi nhận bất thường đàm thoại, cần dùng cách khác để phát đọc, viết, lặp lại gọi tên Đánh giá khả lặp lại ngôn ngữ nói cách đơn giản quan trọng để đánh giá ngôn ngữ, lặp lại chữ dễ đến chữ phức tạp, cụm từ, câu Để đánh giá khía cạnh trên, người ta thường dựa vào số test ngôn ngữ, nghiên cứu điều trị thất ngôn sau đột quỵ thường sử dụng bảng đánh giá The Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), thang điểm sử dụng nhiều để đánh giá rối loạn ngôn ngữ49 Đây công cụ khám sàng lọc thất ngôn rút gọn dựa trắc nghiệm chẩn đốn thất ngơn Boston (BDAE) giúp phát khó khăn người bệnh trước thực biện pháp can thiệp ngôn ngữ Rối loạn ngôn ngữ tiếp nhận đánh giá qua khả hiểu nhận biết thân vật, tượng xung quanh, hiểu mệnh lệnh, hiểu chữ viết, hình ảnh; đánh giá khó khăn diễn đạt qua khả nói thân, lời nói tự động, khả nhắc lại, gọi tên đồ vật trơi chảy; khó khăn khả đọc, … Tại Việt Nam, bảng khám chẩn đoán rối loạn phát âm Boston chuyển sang Tiếng Việt có nhiều nghiên cứu sử dụng để khám chẩn đốn rối loạn ngơn ngữ15,50,51 Thang điểm giúp phát thất vận ngôn đánh giá hình thái ngơn ngữ gồm ngơn ngữ vận động, ngơn ngữ giác quan, ngôn ngữ đọc ngôn ngữ định danh gồm phần khám riêng biệt sau: + Phần - Hội thoại thể lời nói: bảng điểm lời nói bao gồm đánh giá ngữ điệu, độ dài câu, cấu âm lưu loát, ngữ pháp, mức độ loạn ngôn 23 khả tìm từ Qua phần tác giả chẩn đốn thất vận ngơn, phân loại thất ngơn lưu lốt thất ngơn khơng lưu lốt phân biệt với rối loạn phát âm khác loạn vận ngôn (dysarthria) Các phần dùng để đánh giá hình thái ngơn ngữ gồm ngôn ngữ giác quan, ngôn ngữ vận động, ngôn ngữ định danh ngơn ngữ đọc có đặc điểm sau: + Phần – Trắc nghiệm hiểu lời nói: Bảng trắc nghiệm bao gồm câu hỏi giúp đánh giá hình thái ngơn ngữ giác quan dựa vào khả hiểu giải mã tín hiệu ngôn ngữ thông qua cách BN nhận dạng từ đơn, tên phận thể, hiểu làm theo mệnh lệnh + Phần - Trắc nghiệm thể lời nói: bảng trắc nghiệm nhằm đánh giá hình thái ngơn ngữ vận động dựa vào khả lập trình cử động nói thơng qua hành động như: cử động miệng, nói chuỗi tự động, nhại lại từ/phát ngôn + Phần – Trắc nghiệm định danh: mục đích bảng trắc nghiệm đánh giá hình thái ngơn ngữ định danh dựa vào khả tạo tín hiệu ngơn ngữ: mối liên hệ hiểu – trí nhớ - ngơn ngữ thơng qua cách định danh đáp án câu hỏi bảng trắc nghiệm gọi tên tranh vẽ chữ cái, đồ vật, màu sắc, … + Phần – Trắc nghiệm hiểu đọc: nhằm đánh giá hình thái ngơn ngữ đọc thông qua khả năng: đọc từ đơn, nhớ mặt chữ, chọn từ nghe nói, hiểu đánh vần, đọc hiểu chữ, đọc hiểu thành tiếng đoạn văn Đánh giá mức độ rối loạn hình thái ngơn ngữ nói dựa vào thang điểm tổng trắc nghiệm đánh giá thất ngôn, cụ thể sau + Phần 6: thang điểm tổng để đánh giá rối loạn hình thái ngơn ngữ sau tập hợp điểm từ bảng trắc nghiệm Các rối loạn hình thái ngôn ngữ chia thành mức độ theo thứ tự từ nặng đến nhẹ 24 Độ - 1: nặng Độ 2: trung bình Độ – 4: nhẹ 1.5.2 Thang điểm đánh giá Goodglass Kaplan Sau khám phát thất ngôn trắc nghiệm BDAE, sử dụng thang điểm Goodglass Kaplan để đánh giá mức độ nặng thất ngơn nói chung (ASRS: Goodglass and Kaplan’s Aphasia Severity Rating Scale)52 Thang điểm đánh giá mức độ rối loạn ngôn ngữ thông qua kiểm tra khả giao tiếp bệnh nhân, có mức độ sau: Độ 0: BN khơng thể nói khơng thể nghe hiểu Độ 1: Toàn giao tiếp bị ngắt đoạn thông qua diễn đạt rời rạc Độ 2: Đàm thoại chủ đề quen thuộc với giúp đỡ người nghe Độ 3: Bệnh nhân thảo luận tất người gặp khó khăn với khơng có trợ giúp Độ 4: giảm độ lưu lốt lời nói giảm khả hiểu, khơng có hạn chế đáng kể diễn đạt ý tưởng Độ 5: Khó khăn ngơn ngữ mức tối thiểu Tóm tắt đánh giá mức độ thất ngơn Mức độ nặng: độ Mức độ nặng: độ - độ Mức độ vừa: độ - độ Mức độ nhẹ - bình thường: độ 1.6 Các đề tài nghiên cứu liên quan 1.6.1 Nghiên cứu điện châm vấn đề phục hồi ngôn ngữ 1.6.1.1 Nghiên cứu giới Theo nhiều nghiên cứu, đầu châm, thiệt châm thể châm dùng để điều trị chứng thất ngơn22,48,53 Trong đó, châm cứu vùng lưỡi phương pháp phổ biến Phương pháp tác động vùng lưỡi chích máu 25 vùng huyệt Kim tân, Ngọc dịch lưỡi dùng kim châm từ hai bên vùng hàm từ huyệt Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch hướng phía gốc lưỡi Cả hai phương pháp có tác dụng trị liệu tốt54-56 Một phân tích tổng hợp Li cộng (2010) 26 thử nghiệm lâm sàng với tổng số bệnh nhân 1749 cho thấy hiệu châm cứu kết hợp ngôn ngữ trị liệu thuốc tân dược tốt kết hợp ngôn ngữ trị liệu thuốc điều trị thất ngơn sau đột quỵ57 Theo phân tích hệ thống Yu Zhang (2021) 14 thử nghiệm lâm sàng gồm 936 người tham gia so với nhóm nhận ngơn ngữ trị liệu, nhóm châm cứu kết hợp ngơn ngữ trị liệu cải thiện điểm trắc nghiệm BDAE Nghiên cứu kết luận châm cứu (đơn độc kết hợp ngôn ngữ trị liệu) có hiệu với thất ngôn sau đột quỵ11,58 Theo nghiên cứu Sun (2012) liệu pháp châm cứu thất ngôn sau xuất huyết não với 100 báo liên quan Sau phân tích, tác giả nhận thấy phương pháp châm cứu thường thất ngôn sau xuất huyết não gồm thiệt châm, đầu châm, thể châm kết hợp liệu pháp châm cứu11 Nghiên cứu Zhang (2007) nghiên cứu hiệu điều trị châm cứu huyệt vùng đầu kết hợp phục hồi chức thất ngôn sau xuất huyết não cho thấy kết sau điều trị, khả hội thoại, ngôn ngữ vận động, nghe hiểu cải thiện nhóm Điểm trắc nghiệm BDAE nhóm châm cứu kết hợp phục hồi chức tăng đáng kể so với nhóm dùng tân dược53 Một phân tích hệ thống Tan (2016) đánh giá hiệu lâm sàng châm cứu phương pháp khác thất ngôn, huyệt lựa chọn khám phá Kết huyệt sử dụng nhiều huyệt vùng cổ vùng đầu, kinh mạch dùng 26 nhiều mạch Đốc, mạch Nhâm đường kinh phụ22 Gần phương pháp châm cứu YHCT phục hồi ngôn ngữ sau đột quỵ chứng minh hiệu theo chế hình ảnh thần kinh học tác giả cho thấy chế tác dụng châm cứu liên quan đến việc kích hoạt hoạt động kết nối vùng não liên quan đến ngôn ngữ, chẳng hạn vùng não xung quanh vùng Broca vùng Wernicke bên trái thùy thái dương, thùy trán thùy trán trước59 Nghiên cứu Bomo Sang (2022) cho thấy châm cứu cải thiện chức ngôn ngữ bệnh nhân ngôn ngữ sau đột quỵ thiếu máu cục bộ, đặc biệt giai đoạn bán cấp Tuy nhiên, khơng có đủ cỡ mẫu thơng tin độ an tồn nên cần nghiên cứu RCT chất lượng cao 60 Phân tích tổng hợp hệ thống Fu (2022) đầu châm kết hợp phương pháp phục hồi chức ngôn ngữ Schuell 32 thử nghiệm ngẫu nhiên với 1968 bệnh nhân kết luận kết hợp phương pháp có liên quan đáng kể với việc cải thiện khả ngôn ngữ đem lại hiệu cao thất ngôn sau đột quỵ61 Năm 2022 nghiên cứu Deng cộng chứng minh hiệu châm cứu phục hồi ngôn ngữ tiến hành phác đồ nghiên cứu ngẫu nhiên cho thử nghiệm có đối chứng đa trung tâm để đánh giá hiệu độ an toàn châm cứu kết hợp đào tạo ngôn ngữ điều trị chứng thất vận ngôn thiếu máu cục sau đột quỵ từ 15 đến 90 ngày62 Nghiên cứu hiệu châm cứu vấn đề ngơn ngữ cịn chứng minh qua nghiên cứu Wen cộng (2009) tiến nghiên cứu điều trị rối loạn ngôn ngữ trẻ bại não63 Nghiên cứu Zhang (2005) chứng minh châm cứu cải thiện đáng kể chứng rối loạn ngôn ngữ trí não, tăng số IQ khả thích ứng xã hội cách hiệu quả, cải thiện tiên lượng trẻ tự kỷ 27 1.6.1.2 Nghiên cứu Việt Nam Đào Hữu Minh Triệu Kinh Sinh (2005) nghiên cứu lâm sàng điều trị chứng thất ngôn sau tai biến mạch máu não cho thấy phương pháp kết hợp đầu châm thiệt châm cho kết tốt hẳn so với dùng đơn đầu thiệt châm Nghiên cứu Trần Thị Tiến đánh giá tác dụng điều trị thất vận ngôn bệnh nhân nhồi máu não điện châm huyệt Bách hội, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch cho thấy hiệu sau điều trị phục hồi so với trước điều trị: 52% kết tốt 35% kết khá64 Nghiên cứu Đỗ Hoàng Lâm đánh giá hiệu điều trị thất ngôn phương pháp điện châm huyệt vùng đầu so sánh với nhóm điện châm huyệt Bách hội, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân , Ngoại ngọc dịch cho thấy nhóm chứng có hiệu điều trị đạt 56.6% 51 1.6.2 Nghiên cứu hiệu cấy vấn đề ngơn ngữ Năm 2020, có nghiên cứu so sánh hiệu lâm sàng tập trung ý giao tiếp xã hội trẻ rối loạn phổ tự kỷ phương pháp cấy kết hợp phục hồi chức phục hồi chức đơn Nhóm cấy tác động vào huyệt Thần đình (GV 24), Bách hội (GV 20), Thần môn (HT 7) vùng thị giác (huyệt vùng đầu), lần/tuần kết hợp phương pháp phục hồi chức luyện tập ngôn ngữ liệu pháp âm nhạc Ở hai nhóm, điều trị tuần liệu trình, nghỉ tuần liệu trình Tổng cộng đạt liệu trình Sau điều trị, điểm đánh giá thang điểm ABC (cảm giác, giao tiếp, vận động thể, ngôn ngữ hành vi) cao so với trước điều trị (p