HOÀNG THỊ THANH TUYẾN BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - HỒNG THỊ THANH TUYẾN - KHÓA 2020 – 2022 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA MÁU Ở BỆNH NHÂN VẢY NẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG SECUKINUMAB - NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU) LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - HOÀNG THỊ THANH TUYẾN NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA MÁU Ở BỆNH NHÂN VẢY NẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG SECUKINUMAB NGÀNH: NỘI KHOA (DA LIỄU) MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRỌNG HÀO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: - Đây nghiên cứu thân trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Nguyễn Trọng Hào - Nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam - Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy mẫu, chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm cam kết Tp HCM, ngày 22 tháng 11 năm 2022 Tác giả Hoàng Thị Thanh Tuyến ii MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt iv Danh mục hình vi Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ viii MỞ ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Tổng quan bệnh vảy nến 1.2 Tổng quan secukinumab 18 1.3 Tổng quan số xét nghiệm vảy nến 22 1.4 Một số nghiên cứu thay đổi số huyết học sinh hóa máu bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Thiết kế ngiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.5 Các biến số cần thu thập 28 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 33 2.7 Nhập xử lý số liệu 34 2.8 Đạo đức nghiên cứu 34 2.9 Sơ đồ nghiên cứu 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 36 3.2 Các số huyết học bệnh nhân vảy nến trước sau điều trị secukinumab 45 3.3 Các số sinh hóa máu bệnh nhân vảy nến trước sau điều trị secukinumab 51 iii CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Một số yếu tố liên quan đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 53 4.2 Các số huyết học bệnh nhân vảy nến trước sau điều trị secukinumab 61 4.3 Các số sinh hóa máu bệnh nhân vảy nến trước sau điều trị secukinumab 68 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Chữ viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt ALT Alanine Aminotransferase AST Aspartate Aminotransferase APCs Antigen-presenting cells Tế bào trình diện kháng nguyên ATP III Adult Treatment Panel III BMI Body mass index Chỉ số khối thể BSA Body surface area Chỉ số diện tích bề mặt thể CRP C-Reactive protein Protein phản ứng C DCs Denritic cells Tế bào tua gai DNA Deoxyribonucleic Acid DLQI Dermatology Life Quality Index Chỉ số chất lượng sống liên quan đến bệnh da FDA Food and Drug Administration Cơ quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ HDL-C HLA High-density lipoprotein Cholesterol lipoprotein tỷ cholesterol trọng cao Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người hsCRP high-sensitivity C-Reactive protein Protein phản ứng C độ nhạy cao IL-17A Interleukin 17A LDL-C Low-density MPV lipoprotein Cholesterol lipoprotein cholesterol trọng thấp Mean Platelet Volume Thể tích trung bình tiểu cầu tỷ v NLR Neutrophil Lymphocyte Ratio PASI Psoriasis Area Severity Index Chỉ số độ nặng vảy nến theo vùng tổn thương PLR Platelet Lymphocyte Ratio Tiếng Việt Chữ viết tắt Tên tiếng Việt BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BN Bệnh nhân C-TP Cholesterol toàn phần ĐTĐ Đái thái đường ĐLC Độ lệch chuẩn MTX Methotrexate RLLP Rối loạn lipid THA Tăng huyết áp TB Trung bình TG Triglyceride VKVN Viêm khớp vảy nến vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Con đường sinh bệnh học bệnh vảy nến Hình 1.2 Mạng lưới cytokine bệnh vảy nến Hình 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học da bình thường da vảy nến 12 Hình 1.4 Ảnh hưởng IL-17A lên mơ đích khác 17 Hình 1.5 Secukinumab thụ thể IL-17 18 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến (CASPAR) .11 Bảng 1.2 Chỉ số độ nặng theo vùng PASI bệnh vảy nến 13 Bảng 1.3 Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) quy luật số .14 Bảng 1.4 Một số nghiên cứu thay đổi số huyết học sinh hóa máu bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab 25 Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 29 Bảng 2.2 Các số theo dõi điều trị 33 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi .37 Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 37 Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử gia đình .38 Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh .39 Bảng 3.5 Phân bố theo BMI 39 Bảng 3.6 Phân bố theo bệnh đồng mắc .40 Bảng 3.7 Phân bố theo đặc diểm lâm sàng .40 Bảng 3.8 Phân bố theo thuốc điều trị .41 Bảng 3.9 Cải thiện PASI, BSA, DLQI bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab theo thời gian 42 Bảng 3.11 Kết điều trị theo nhóm thuốc sử dụng trước điều trị .44 Bảng 3.12 Sự thay đổi số huyết học theo thời gian điều trị 45 Bảng 3.13 Các số huyết học bệnh nhân vảy nến theo mức độ bệnh 46 Bảng 3.15 Tương quan Spearman số PASI số huyết học 49 Bảng 3.16 Rối loạn lipid máu bệnh nhân vảy nến 51 Bảng 3.17 Sự thay đổi số lipid máu theo thời gian điều trị 51 Bảng 3.18 Sự thay đổi số sinh hóa máu theo thời gian điều trị 52 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi khởi phát 38 Biểu đồ 3.3 Đáp ứng lâm sàng bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab theo thời gian 42 Biểu đồ 3.4 Kết điều trị secukinumab theo thời gian 43 Biểu đồ 3.5 Giá trị Neutrophil trước sau điều trị theo mức độ bệnh 46 Biểu đồ 3.6 Giá trị Neutrophil/Lymphocyte trước sau điều trị theo mức độ bệnh 47 Biểu đồ 3.7 Giá trị Platelet/Lymphocyte trước sau điều trị theo mức độ bệnh 47 Biểu đồ 3.8 Giá trị Mean Platelet Volume trước sau điều trị theo mức độ bệnh 48 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan số Neutrophil/Lymphocyte, Platelet/Lymphocyte với mức độ nặng bệnh Khảo sát tương quan Spearman 49 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan Mean Platelet Volume (thể tích trung bình tiểu cầu) với mức độ nặng bệnh Khảo sát tương quan Spearman 50 MỞ ĐẦU Vảy nến bệnh viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch thường gặp nhất, có diễn tiến kéo dài, hay tái phát, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh Hiện nay, IL-17 hay cụ thể IL-17A, chứng minh có vai trị quan trọng chế bệnh sinh vảy nến, gây loạt biểu da khớp Bên cạnh đó, IL-17A cịn có khả dẫn đến rối loạn chức nội mơ góp phần hình thành mảng xơ vữa phát triển bệnh tim mạch kèm bệnh vảy nến1 Vai trò IL-17A chế bệnh sinh rối loạn chuyển hóa người cịn tranh cãi, dựa chứng từ nghiên cứu gần đây, coi yếu tố quan trọng giải thích phát triển nhanh rối loạn chuyển hóa bệnh nhân vảy nến2 Nhờ vào khám phá vai trò IL-17A sinh bệnh học vảy nến, mà thuốc điều trị nhắm vào khâu quan trọng đời Secukinumab kháng thể đơn dịng hồn tồn người có tác dụng trung hịa cách có chọn lọc IL-17A ngăn cản liên kết đến thụ thể IL-173 Bằng cách đó, loạt biến cố miễn dịch IL-17 gây sau bị ức chế mang lại hi vọng phát triển rối loạn chuyển hóa bệnh nhân vảy nến ngăn chặn Secukinumab thuốc sinh học quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận điều trị vảy nến thông thường mức độ trung bình đến nặng vào tháng 1/2015 viêm khớp vảy nến vào năm 2016 Tháng 6/2016, Bộ Y tế cho phép sử dụng Secukinumab điều trị vảy nến Việt Nam Cho đến nay, hiệu điều trị secukinumab bệnh vảy nến khẳng định qua nhiều nghiên cứu4,5, nghiên cứu tác giả Nguyễn Trọng Hào cộng chứng minh secukinumab với hiệu đáng kể điều trị bệnh nhân vảy nến Việt Nam6 Tuy nhiên, thay đổi thực hệ thống miễn dịch cytokine bệnh nhân điều trị secukinumab chưa hiểu rõ Nghiên cứu tác giả Nguyễn Trọng Hào, Phạm Nhật Nguyên cho thấy secukinumab chất ức chế IL-17A đem lại hiệu cao điều trị vảy nến, nồng độ IL-17A cytokine quan trọng phát triển vảy nến: IL-12, TNF-α tiếp tục tăng, tăng đáng kể tuần 12 sau điều trị7 Vậy tình trạng viêm hệ thống, rối loạn chuyển hóa bệnh nhân vảy nến liệu có thay đổi thay đổi thể thông qua số huyết học sinh hóa máu Tại Việt Nam, chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu vấn đề Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu thay đổi số huyết học sinh hóa máu bệnh nhân vảy nến điều trị Secukinumab” với mục tiêu đánh giá thay đổi số huyết học sinh hóa máu yếu tố liên quan đến thay đổi yếu tố bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab quần thể người Việt Nam Qua đó, bổ sung thêm liệu hiệu điều trị tính an tồn secukinumab bệnh nhân vảy nến Việt Nam MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Nghiên cứu thay đổi số huyết học sinh hóa máu bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab • MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab Đánh giá thay đổi số huyết học sinh hóa máu bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab Xác định yếu tố liên quan đến thay đổi số huyết học sinh hóa bệnh nhân vảy nến điều trị secukinumab CHƯƠNG TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Tổng quan bệnh vảy nến 1.1.1 Vài nét lịch sử Từ thời y học cổ đại Hippocrate, có tài liệu y văn cổ xưa đề cập đến bệnh vảy nến Thời ấy, thuật ngữ “psora” “lepra” dùng để bệnh vảy nến bệnh có biểu tương tự chốc, phong Cho đến kỉ XIX, người ta thực phân biệt vảy nến khỏi bệnh phong Năm 1879, Heinrich Koebner mô tả tượng phát triển thương tổn vảy nến mảng chỗ da tổn thương trước Ơng gọi tượng “sự tạo thành thương tổn vảy nến nhân tạo” Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ người đặt tên bệnh vảy nến sử dụng nay8 1.1.2 Sinh bệnh học bệnh vảy nến Hình 1.1 Con đường sinh bệnh học bệnh vảy nến (Nguồn: International journal of molecular sciences 2019)9 Bệnh vảy nến tác động lẫn yếu tố di truyền, khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, rối loạn điều hòa miễn dịch bẩm sinh, miễn dịch mắc phải chịu tác động số yếu tố môi trường (yếu tố khởi phát) chấn thương tâm lý (stress), chấn thương da, nhiễm trùng, thời tiết, khí hậu, số thuốc, thức ăn đồ uống9 1.1.2.1 Vai trò di truyền Tùy thuộc vào nghiên cứu, tiền sử gia đình chiếm khoảng 35 – 90% số bệnh nhân vảy nến PSORS1 (trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6), chiếm 50% khả di truyền bệnh, chứa gen HLA-C, đặc biệt allen HLA-Cw6 Các nghiên cứu cho thấy nguy mắc bệnh tăng lên có diện HLACw610 HLA-Cw6 liên quan rõ tới tuổi khởi phát vảy nến Trong nghiên cứu hàng loạt ca, HLA-Cw6 có 90% bệnh nhân vảy nến thơng thường khởi phát sớm, 50% vảy nến khởi phát muộn, có 7% nhóm chứng11 1.1.2.2 Vai trị miễn dịch • Vai trị tế bào lympho T, tế bào tua gai tế bào keratinocyte Vảy nến liên quan với số allele MHC, HLA-Cw6 biến thể gen ERAP1 mã hóa enzyme aminopeptidase có tham gia trình xử lý kháng nguyên Điều cho thấy rõ vai trò sinh bệnh tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells) tế bào T Tế bào tua gai biết có vai trị đường khởi phát bệnh Các AMP liên quan đến vảy nến nghiên cứu nhiều LL37, β-defensin S1009 Tế bào sừng (keratinocyte) thượng bì nơi sản xuất cytokine tiền viêm, chemokine yếu tố tăng trưởng, hóa chất trung gian viêm khác eicosanoid, cathelicidins, defensin, protein S100 Bên cạnh keratinocyte, loại tế bào khác cư trú da tế bào nội mô, nguyên bào sợi có khả tham gia vào trình gây bệnh12 • Vai trị cytokine chemokine Hình 1.2 Mạng lưới cytokine bệnh vảy nến (Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 9th edition 2019)12 IFN-γ tạo tế bào Th1, TNF-α sản xuất tế bào T hoạt hóa tế bào tua gai IFN-γ thúc đẩy tế bào tua gai tăng cường sản xuất IL23 Đến lượt mình, IL-23 lại trì mở rộng loại tế bào T CD4+, Th17 Th22 với đặc trưng sản xuất IL-17 IL-22 Các tế bào T CD8+ tìm thấy phần lớn thượng bì, việc chúng vào thượng bì điều cần thiết để phát triển thương tổn vảy nến IL-17, TNF-α, IFN-γ IL-22 đồng vận thúc đẩy hoạt hóa đáp ứng bảo vệ tế bào sừng làm tiết peptide kháng khuẩn human-βdefensin (hBD-2), cathelicidin (LL37), IL-8 chemokine khác yếu tố tăng trưởng TGF-α, AREG, IL-19 IL-20 Tế bào sừng sản xuất IL-17 IL-15 tác động đến tồn thay tế bào T CD8+, sản xuất IL-18 làm cho tế bào tua gai (thông qua IL-12) thúc đẩy tế bào T tăng sản xuất IFNγ Nhóm IL-36 thu hút bạch cầu, bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính12 Hơn nữa, peptide kháng khuẩn, cytokine chemokine tế bào sừng tiết hoạt động chất dẫn thâm nhập vào tế bào miễn dịch Do đó, vịng phản hồi dương tính tồn tế bào miễn dịch hệ thống tế bào biểu bì thường trú bệnh vảy nến Vịng phản hồi tế bào miễn dịch hệ thống loại tế bào khác tế bào thần kinh góp phần vào sinh bệnh học bất thường bệnh vảy nến Bệnh vảy nến khơng cịn coi rối loạn ảnh hưởng đến da, mà thay vào xem bệnh lý viêm hệ thống13 1.1.2.3 Vai trò yếu tố khởi phát bên ngồi • Chấn thương da (hiện tượng Koebner) Hiện tượng Koebner mô tả sang thương vảy nến xuất chỗ da bị tổn thương, kích thích cọ sát nhiều (cào gãi, trầy xước…) Có suy đốn lưu lượng máu lớp bì nhú tăng lên giúp mang theo hóa chất trung gian đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh vảy nến Tuy nhiên chế tượng Koebner chưa hiểu rõ hoàn tồn14 • Stress Stress vảy nến có mối quan hệ phức tạp Có đến 80% bệnh nhân cho biết stress gây bùng phát bệnh Stress gây giảm hiệu điều trị PUVA liệu pháp Ngoài ra, trầm cảm làm tăng nguy nghiện rượu nguy tim mạch15 • Một số thuốc Những thuốc biết đến nhiều là: chẹn beta (β-blockers), lithium, thuốc kháng sốt rét, interferons, imiquimod, thuốc ức chế men chuyển, terbinafine, tetracycline, NSAIDs, thuốc mỡ máu fibrate14 Dùng corticoid đường toàn thân cho bệnh nhân bệnh vảy nến gây chuyển từ thể nhẹ sang thể nặng12 • Vaccine Bệnh nhân vảy nến tăng nguy bị nhiễm trùng, hầu hết điều trị với loại thuốc ức chế miễn dịch Vì vậy, số loại vaccine khuyên chích cho bệnh nhân để ngăn ngừa số bệnh nhiễm trùng đặc biệt Tuy nhiên vaccine thường tác nhân gây khởi phát làm nặng bệnh vảy nến Một vài loại vaccine ý là: vaccine cúm, BCG14… • Nhiễm trùng Mối liên quan vảy nến nhiễm liên cầu trùng thiết lập, vảy nến hậu nhiễm liên cầu trùng mà thường gặp vảy nến thể giọt Streptococcus aureus liên quan đến bùng phát bệnh vảy nến Các rối loạn thảm sinh vật da phát có liên quan đến bệnh vảy nến, tồn S aureus sang thương da vảy nến xấp xỉ 60%, so với 5-30% da khỏe mạnh Candida albicans, Malassezia góp phần làm tình trạng vảy nến nặng HIV biết yếu tố nguy liên quan đến bệnh vảy nến, gây khởi phát làm trầm trọng thêm bệnh Cơ chế sinh bệnh học chưa hiểu rõ14 • Yếu tố nội tiết Giảm calci máu báo cáo yếu tố khởi phát tình trạng vảy nến mủ toàn thân Mặc dù dẫn xuất vitamin D3 làm cải thiện vảy nến, nồng đô dẫn xuất vitamin D3 bất thường lại không gây bệnh Thai kì làm thay đổi tình trạng bệnh thực tế cho thấy 50% số trường hợp bệnh giảm Tuy nhiên phụ nữ mang thai bị vảy nến mủ, đơi liên quan đến tình trạng hạ calci máu12 • Lối sống: uống rượu, bia, hút thuốc béo phì Hút thuốc uống rượu có liên quan đến việc tăng nguy phát triển bệnh vảy nến Ngoài ra, hút thuốc liên quan mạnh mẽ với tổn thương dạng mủ bệnh nhân vảy nến Một xu hướng tìm thấy tăng nguy mắc bệnh vảy nến số năm hút thuốc thời gian hút thuốc ngày tăng14 1.1.3 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh vảy nến Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến quy mơ tồn cầu quốc gia từ nghiên cứu công bố dao động khoảng 0,09% - 11,4%, hầu phát triển tỷ lệ 1,5% - 5%16 Tùy vùng địa lý mà tỷ lệ mắc bệnh thay đổi khác nhau, đánh giá có hệ thống 54 nghiên cứu cho thấy dường có liên kết phổ biến bệnh vảy nến với khoảng cách nước với đường xích đạo Các quốc gia gần đường xích đạo có tỉ lệ mắc bệnh thấp so với nước cách xa đường xích đạo17 Vảy nến khởi phát lứa tuổi nào, đánh giá hệ thống dựa 68 nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc bệnh nghiên cứu liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh dân số nói chung ghi nhận vảy nến bệnh da thường gặp, tỷ lệ mắc bệnh người lớn (0,51% – 11,43%) cao so với trẻ em (0% – 1,37%)18 Theo nghiên cứu mô tả cắt ngang 150 bệnh nhân vảy nến thông thường đến khám Bệnh viện Da Liễu Tp.HCM từ tháng 8/2017 đến 4/2020 cho thấy: tuổi trung bình bệnh nhân vảy nến 48,03 ± 14,13 (năm), nhóm tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ cao 45,34%, tỷ lệ nam nữ tương đương nhau19 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng 1.1.4.1 Bệnh sử Ngứa triệu chứng thường gặp có nghiên cứu tần suất lên đến 70-90% số bệnh nhân Đặc biệt, số bệnh nhân vảy nến ghi nhận ngứa nhiều dẫn đến suy giảm chất lượng sống rối loạn giấc ngủ Cảm giác khô da, bỏng da, đau ghi nhận bệnh nhân đỏ da toàn than, vảy nến mủ vảy nến lòng bàn tay, lòng bàn chân15 Thương tổn da: thương tổn đặc trưng mảng hồng ban không tẩm nhuận, giới hạn rõ, bề mặt vảy trắng Vảy nến có khuynh hướng đối xứng đặc điểm có ích cho chẩn đoán xác định Tuy nhiên thương tổn bên xảy ra12 10 1.1.4.2 Các dạng lâm sàng vảy nến • Vảy nến thể mảng Đây loại thường gặp Sang thương điển hình mảng giới hạn rõ, màu đỏ tươi, không tẩm nhuận (đè màu), tróc vảy thành phiến màu trắng bạc, số lượng nhiều, có hình bầu dục đa cung, tập trung chủ yếu vùng tì đè, mặt duỗi chi da đầu Màu hồng ban đỏ tươi (màu hồng cá hồi) màu đặc trưng khác với chàm lichen đơn dạng đặc điểm có giá trị giúp chẩn đốn cho sang thương da đầu, lòng bàn tay lịng bàn chân15 • Vảy nến thể giọt Khoảng 12% bệnh nhân vảy nến cho biết có vảy nến thể giọt Dạng vảy nến có mối liên quan mạnh với HLA-Cw6, phát ban thường xảy nhiều tuần sau bị viêm hầu họng gây streptococci nhóm A với xét nghiệm huyết học dương tính khoảng 60% trường hợp12,15 • Vảy nến đỏ da tồn thân15 Đây thể bệnh nặng gặp với tần suất khoảng – 2% số bệnh nhân Sang thương lan rộng gây ảnh hưởng đến 90% diện tích da Bệnh thường có yếu tố khởi phát bệnh hệ thống, rượu, thuốc kháng sốt rét, thuốc thoa gây kích ứng, chiếu UV, ngưng sử dụng corticoid, cyclosporine, methotrexate cách đột ngột • Vảy nến mủ Có số dạng lâm sàng vảy nến mủ vảy nến mủ toàn thân (von Zumbusch), vảy nến mủ hình vịng, chốc dạng herpes (impetigo herpetformis), thể vảy nến mủ khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân viêm đầu chi liên tục)12 11 • Viêm khớp vảy nến Biểu VKVN đa dạng bao gồm: viêm khớp ngoại vi, viêm khớp trục: viêm cột sống, viêm ngón, loạn dưỡng móng, viêm điểm bám gân, viêm xương, hình thành xương phá hủy xương nghiêm trọng, tổn thương xảy đồng thời với Ngoài biểu da khớp, cịn có viêm màng bồ đào, viêm ruột, bệnh đồng mắc khác béo phì, hội chứng chuyển hóa bệnh tim mạch Xảy – 30% bệnh nhân vảy nến, kết thay đổi tùy theo nghiên cứu20 Chẩn đoán viêm khớp vảy nến theo tiêu chuẩn CASPAR 21 Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến (CASPAR) Tiêu chuẩn Điểm Hiện có vảy nến điểm Tiền sử vảy nến (khơng tính có vảy nến) điểm Tiền sử gia đình vảy nến (khơng tính hay trước có vảy nến) điểm Viêm ngón (hiện hay trước đây) điểm XQ: hình thành xương cạnh khớp điểm Yếu tố thấp RF (-) điểm Loạn dưỡng móng (ly móng, móng lõm, tăng sừng) điểm Chẩn đốn: Triệu chứng viêm khớp + ≥ điểm CASPAR 12 1.1.5 Hình ảnh mơ bệnh học Hình 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học da bình thường da vảy nến (Nguồn: Lancet 2015)13 Tại sang thương da vảy nến ban đầu giai đoạn sớm ghi nhận có tượng giãn mạch, phù bì nhú thấm nhập bạch cầu Trong lớp thượng bì, BCĐNTT tập hợp lại tạo thành mụn mủ dạng xốp Kogoj (spongiform pustules of Kogoj) Tăng sản thượng bì tạo thành mào thượng bì với mao mạch giãn rộng, cuộn xoắn thấm nhập bạch cầu đơn đa nhân trung tính15 Khi mảng vảy nến hình thành hồn chỉnh có tượng sừng với lưu lại nhân lớp sừng kết hợp trực sừng khu trú tạo thành vi áp xe Munro, gần lớp hạt, mụn mủ dạng xốp lớp Malpigi15,22 13 1.1.6 Đánh giá mức độ nặng vảy nến Các hướng dẫn phân biệt vảy nến “nhẹ” “trung bình đến nặng” Một công cụ đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh không đủ để phản ánh tất tình trạng lâm sàng, vảy nến mảng, định nghĩa sau đồng thuận23: - Vảy nến mảng nhẹ: diện tích bề mặt thể (BSA) ≤10 số độ nặng theo vùng (PASI) ≤10 số đánh giá chất lượng sống (DLQI) ≤10 - Vảy nến mảng trung bình đến nặng: BSA >10 PASI >10 DLQI >10 • Theo PASI Đánh giá độ nặng vảy nến mảng thường dựa vào số độ nặng theo vùng (Psoriasis Area Severity Index, PASI) Cơ thể chia thành vùng: đầu cổ (H), thân (T), chi (U), chi (L) Các tính chất thương tổn dùng để tính số: hồng ban (E), tẩm nhuận (I), vảy (D) theo thang điểm – 4, với (khơng ảnh hưởng), (nhẹ), (trung bình), (nặng), (rất nặng) Tỷ lệ phần trăm vùng da bệnh quy đổi số, từ (không bị tổn thương) đến (100% vùng bị tổn thương) Chỉ số PASI tính theo cơng thức bảng15, 24: Bảng 1.2 Chỉ số độ nặng theo vùng PASI bệnh vảy nến Bốn vùng thể: đầu cổ (H), thân (T), chi (U), chi (L) Hệ số tổn thương vùng thể (A): – Hồng ban (E), thâm nhiễm (I), tróc vảy (D): – PASI = 0,1(EH + IH + DH)AH + 0,3(ET + IT + DT)AT + 0,2 (EU + IU + DU)AU + 0,4(EL + IL + DL)AL PASI thay đổi từ – 72, số cao bệnh nặng PASI phân độ sau: Mức độ nhẹ (