BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VỀ DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VỀ DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN NHƯ VINH GS LAURA CLAYWELL THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết trình bày luận văn hồn tồn trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn ii MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt vi Danh mục bảng vii Danh mục hình ảnh viii Danh mục sơ đồ ix ĐẶT VẤN ĐỀ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU DÀN Ý NGHIÊN CỨU .5 Chương TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Sơ lược loét tỳ đè 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Hậu loét tỳ đè .6 1.1.3 Đánh giá loét tỳ đè 1.1.4 Mức độ nguy loét tỳ đè người bệnh theo thang đo Braden 1.1.5 Dự phòng điều trị loét tỳ đè 1.1.6 Các yếu tố dịch tễ học loét tỳ đè 14 1.2 Kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng 15 1.2.1 Kiến thức dự phòng loét tỳ đè 16 1.2.2 Thái độ dự phòng loét tỳ đè 16 1.2.3 Thực hành dự phòng loét tỳ đè 17 1.3 Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè .17 1.3.1 Các yếu tố đặc điểm 17 1.3.2 Khối lượng công việc, đào tạo dự phòng loét tỳ đè 17 1.3.3 Kinh nghiệm làm việc .18 iii 1.3.4 Các yếu tố khác .18 1.4 Thuyết điều dưỡng .18 1.5 Công cụ đánh giá 22 1.5.1 Công cụ đánh giá kiến thức điều dưỡng dự phịng lt tỳ đè 22 1.5.2 Cơng cụ đánh giá thái độ điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè 22 1.5.3 Công cụ đánh giá thực hành dự phòng loét tỳ đè .23 1.5.4 Các công cụ sử dụng nghiên cứu 23 1.6 Các nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè .24 1.6.1 Trên Thế giới 24 1.6.2 Tại Việt Nam 27 1.7 Sơ lược địa điểm nghiên cứu 30 1.8 Tóm tắt y văn .31 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 32 2.3 Đối tượng nghiên cứu .32 2.3.1 Dân số mục tiêu .32 2.3.2 Dân số nghiên cứu 32 2.3.3 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu .32 2.3.4 Tiêu chí chọn mẫu 32 2.3.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 33 2.4 Xử lý số liệu phân tích số liệu .33 2.4.1 Liệt kê định nghĩa biến số 33 2.4.2 Phương pháp quản lý xử lý kiện 36 2.5 Thu thập số liệu 37 2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.5.2 Công cụ thu thập số liệu 38 2.5.3 Kiểm soát sai lệch thông tin 39 iv 2.6 Phân tích số liệu 40 2.6.1 Thống kê mô tả 40 2.6.2 Thống kê phân tích 40 2.7 Y đức 41 Chương KẾT QUẢ .42 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 3.2 Thông tin yếu tố rào cản 44 3.3 Kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè 45 3.3.1 Kiến thức điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè 45 3.3.2 Thái độ dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng 48 3.3.3 Thực hành dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng 50 3.4 Mối liên quan kiến thức, thái độ thực hành yếu tố liên quan dự phòng loét tỳ đè .54 3.4.1 Mối liên quan kiến thức yếu tố liên quan .54 3.4.2 Mối liên quan thái độ yếu tố liên quan 57 3.4.3 Mối liên hệ thực hành yếu tố liên quan 60 3.5 Mối liên quan kiến thức, thái độ thực hành dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng 63 3.5.1 Mối liên quan kiến thức với thái độ, thực hành 63 3.5.2 Mối liên quan thái độ với kiến thức, thực hành 63 3.5.3 Mối liên quan thực hành kiến thức, thái độ 64 Chương BÀN LUẬN 65 4.1 Đặc điểm nhân học điều dưỡng tham gia nghiên cứu 65 4.2 Kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè 68 4.2.1 Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức dự phòng loét tỳ đè 68 4.2.2 Tỷ lệ điều dưỡng có thái độ dự phòng loét tỳ đè 73 4.2.3 Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành dự phòng loét tỳ đè 74 v 4.3 Yếu tố rào cản điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè .79 4.4 Mối liên quan kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng yếu tố liên quan dự phòng loét tỳ đè 80 4.4.1 Mối liên quan kiến thức với đặc điểm nhân học yếu tố rào cản 80 4.4.2 Mối liên quan thái độ với đặc điểm nhân học yếu tố rào cản 83 4.4.3 Mối liên quan thực hành với đặc điểm nhân học yếu tố rào cản 84 4.5 Mối liên quan kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng 86 KẾT LUẬN .90 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: PHIẾU KHẢO SÁT Phụ lục 2: BẢNG KIỂM CHĂM SÓC DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ Phụ lục 3: PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 4: DANH SÁCH ĐIỀU DƯỠNG THAM GIA NGHIÊN CỨU vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh BYT Bộ Y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa ĐD Điều dưỡng EPUAP Ủy ban tư vấn loét tỳ đè European pressure ulcer Châu Âu advisory committee GMHS Gây mê hồi sức HSTC Hồi sức tích cực NVYT Nhân viên y tế NPUAP Ủy ban tư vấn loét tỳ đè US National Pressure quốc gia Hoa kỳ UlcerAdvisory Committee PTGMHS Phẫu thuật gây mê hồi sức vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang đo Braden đánh giá mức độ nguy loét tỳ đè Bảng 1.2 Thang điểm Norton để dự đoán nguy loét tỳ đè Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (n=60) 42 Biểu đồ 3.1 Các yếu tố rào cản phòng ngừa loét tỳ đè cho người bệnh 44 Bảng 3.2 Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức dự phịng lt tỳ đè (n=60) 45 Bảng 3.3 Kiến thức loét tỳ đè điều dưỡng theo bảng câu hỏi (n=60) 45 Bảng 3.4 Tỷ lệ điều dưỡng có thái độ dự phịng lt tỳ đè (n=60) 48 Bảng 3.5 Thái độ điều dưỡng loét tỳ đè theo câu hỏi (n=60) 48 Bảng 3.6 Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành dự phòng loét tỳ đè (n=60) 50 Bảng 3.7 Thực hành dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng theo câu hỏi (n=60) .50 Bảng 3.8 Mối liên quan kiến thức đặc điểm nhân học (n=60) .54 Bảng 3.9 Mối liên quan kiến thức yếu tố rào cản (n=60) .56 Bảng 3.10 Mối liên quan thái độ với đặc điểm nhân học (n=60) 57 Bảng 3.11 Mối liên quan thái độ với yếu tố rào cản (n=60) .58 Bảng 3.12 Mối liên quan thực hành với đặc điểm nhân học (n=60) .60 Bảng 3.13 Mối liên quan thực hành với yếu tố rào cản (n=60) 61 Bảng 3.14 Mối liên quan kiến thức thái độ, thực hành (n=60) 63 Bảng 3.15 Mối liên quan thái độ với kiến thức, thực hành (n=60) 63 Bảng 3.16 Mối liên quan thực hành với kiến thức, thái độ (n=60) 64 viii DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Nệm giảm áp lực Nikita 10 Hình 1.2 Vịng cao su chống lt (donut cushion) 10 Hình 1.3 Giường nệm (Pressure mattress) 12 Hình 1.4 Vật lí trị liệu tư nằm 12 Hình 1.5 Liệu pháp áp lực âm .13 ix DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ học thuyết Neuman .21 Sơ đồ 2.1 Tiến trình thu thập số liệu 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tỳ đè loại tổn thương hoại tử da tổ chức vùng xương với vật có cứng, hậu trình bị tỳ đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức chết tế bào Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân gây bệnh yếu tố nguy gây loét tỳ đè nhiều nghiên cứu làm rõ Theo Barbara Braden Nancy Bergstrom (1987) cho thấy có yếu tố nguy khả cảm giác, độ ẩm da, mức độ vận động khả hoạt động, tình trạng bất động, khả dinh dưỡng mức độ cọ sát 2,3 Nghiên cứu Harris & Fraser năm 2004 cho nguy loét tỳ đè tăng đến 74% kết hợp yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch giảm khối Loét tỳ đè chiếm tỷ lệ không nhỏ khoa lâm sàng.Tại Hoa Kỳ có 60.000 ca tử vong có 2,5 triệu ca nhập viện liên quan đến biến chứng loét tỳ đè năm Tại đơn vị hồi sức thần kinh, bệnh viện Memorial Hermann, Houston, Hoa Kỳ cho kết quả: bệnh nhân xuất vết loét (12,4%) sau số ngày trung bình 6,4 ngày Theo nghiên cứu khảo sát tác giả Huỳnh Minh Dương, loét tỳ đè khoa nội, ngoại thần kinh BV Đa khoa Cà Mau chiếm tỷ lệ 26,09% năm 2013-2014 Sự xuất loét tỳ đè làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc y tế, làm giảm chất lượng sống người bệnh, chí gây tử vong Trong dịch vụ y tế Anh, chi phí điều trị loét tỳ đè hàng năm từ 1,4 – 2,1 tỷ bảng Anh 8, Hoa Kỳ khoảng 2200 triệu đô la tồn cầu chi phí điều trị lt tỳ đè phải chịu ước tính 11 tỷ la năm Chính vấn đề dự phịng chăm sóc loét tỳ đè dần trở thành ưu tiên cho cơng tác chăm sóc điều dưỡng Trên giới có nhiều tổ chức tư vấn dự phòng loét tỳ đè Ủy ban tư vấn loét tỳ đè quốc gia Hoa kỳ (NPUAP), Ủy ban tư vấn loét tỳ đè Châu Âu (EPUAP), hoạt động với mục đích xây dựng cải thiện cơng tác dự phịng chăm sóc lt tỳ đè Trong kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng lt tỳ đè đóng vai trị quan trọng công tác 9,10,85 Nhiều nghiên cứu giới đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng cơng tác dự phịng loét tỳ đè, điển nghiên cứu trường điều dưỡng Ý ghi nhận tổng điểm kiến thức dự phòng loét tỳ đè sinh viên điều dưỡng 51,1% (13,3/26), tổng điểm thái độ dự phòng loét tỳ đè sinh viên điều dưỡng 76,7% (39,9/52) 10 Nghiên cứu Việt Nam kiến thức thái độ thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè số tác giả quan tâm như: nghiên cứu tác giả Đồng Nguyễn Phương Uyển năm 2010 khảo sát kiến thức, thái độ thực hành phòng ngừa loét tỳ đè điều dưỡng khoa Hồi sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức phịng ngừa loét tỳ đè 85,2%, tỷ lệ điều dưỡng có thái độ phịng ngừa lt tỳ đè 81,2%, tỷ lệ điều dưỡng có thực hành phòng ngừa loét tỳ đè 43,2% Ngày nay, loét tỳ đè vấn đề sức khỏe quan tâm hàng đầu bệnh viện giới đặc biệt khoa bệnh nặng khoa Hồi sức tích cực chống độc, đơn vị đột quỵ, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp phần lớn bệnh nhân khoa bệnh nặng (Hồi sức tích cực- chống độc, đơn vị Đột quỵ, Phẫu thuật gây mê -hồi sức) bệnh mê có thở máy Bệnh nhân nằm bất động, thời gian điều trị kéo dài, cộng thêm số yếu tố nguy cơ: suy giảm miễn dịch, giảm khối lượng cơ, thiếu hụt dinh dưỡng, bệnh nhân cao tuổi làm cho loét tỳ đè xuất nhiều Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Cẩm Hằng thực Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp (2018) khảo sát loét tỳ đè khoa Hồi sức tích cực, khoa nội thần kinh tỷ lệ loét chiếm khoảng 27,6% tác giả nhận định số cao so với nghiên cứu khác 11 Đặc điểm khoa bệnh nặng khơng có thân nhân ni bệnh, điều dưỡng người trực tiếp chăm sóc cho người bệnh Do đó, người điều dưỡng khoa bệnh nặng đóng vai trị quan trọng cơng tác dự phịng lt tỳ đè cho người bệnh Cũng theo kiến nghị tác giả Nguyễn Cẩm Hằng, cần tập trung dự phòng loét khoa bệnh nặng có thở máy cần khảo sát công tác điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè Tuy nhiên Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp chưa có đề tài khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng khoa bệnh nặng dự phòng loét tỳ đè Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè bệnh nhân thở máy” Nhằm giúp cho nhà lãnh đạo điều dưỡng xác định thực trạng kiến thức, thái độ yếu tố rào cản thực hành dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng khoa bệnh nặng Từ đưa chương trình giáo dục biện pháp can thiệp, giúp nâng cao kiến thức thái độ tay nghề điều dưỡng CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè bệnh nhân thở máy Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp bao nhiêu? Có hay khơng yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ thực hành dự phòng loét tỳ đè người bệnh thở máy Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè người bệnh thở máy Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức, thái độ thực hành dự phòng loét tỳ đè người bệnh thở máy Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Xác định yếu tố liên quan (đặc điểm nhân học, yếu tố rào cản) với kiến thức, thái độ, thực hành lâm dự phòng loét tỳ đè người bệnh thở máy điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Xác định mối liên quan kiến thức - thái độ - thực hành dự phòng loét tỳ đè người bệnh thở máy điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp DÀN Ý NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhân học: - Giới tính - Tuổi - Trình độ chun môn - Thâm niên công tác - Thời gian gần tham gia buổi học loét tỳ đè - Thời gian gần đọc báo loét tỳ đè Kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè Yếu tố rào cản dự phòng loét tỳ đè - Thời gian hạn chế - Tình trạng bệnh nhân - Thiếu kiến thức phòng ngừa - Thiếu dụng cụ phòng ngừa - Thiếu điều dưỡng Chương TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Sơ lược loét tỳ đè 1.1.1 Định nghĩa Loét tỳ đè vùng hoại tử loét, nơi mô bị ép điểm nhô xương bề mặt cứng Chúng gây áp suất học không tăng cường kết hợp với lực ma sát, lực cắt độ ẩm 12,13 1.1.2 Hậu loét tỳ đè Loét tỳ đè khiến cho bệnh nhân đau, chảy máu, nhiễm trùng chỗ, viêm xương khớp loét ăn sâu vào ổ khớp nhiễm trùng huyết gây tử vong Những trường hợp nặng phải phẫu thuật để cắt lọc hay ghép da Loét tỳ đè làm chậm hồi phục người bệnh Loét tỳ đè làm tăng chi phí điều trị làm tăng thời gian nằm viện bệnh nhân Hơn nữa, vấn đề lớn mà ngành y tế phải đối mặt Hậu loét tỳ đè vượt biến chứng vật lý đối thể cá nhân dẫn đến làm tăng gánh nặng tài sở chăm sóc sức khỏe 14 1.1.3 Đánh giá loét tỳ đè Đánh giá ban đầu người bệnh bị tỳ đè liên quan đến tiền sử người bệnh bao gồm: Thời gian bất động nằm liệt giường Thời gian nằm viện Nguyên nhân gây chấn thương dẫn đến bất động Tiền sử loét tỳ đè, ví trí phát triển lần đầu tiên, thời gian xảy lt tỳ đè, có tăng kích thước hay khơng? Các bệnh lý kèm theo đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại vi bệnh ác tính ngăn cản làm chậm q trình lành vết thương Người bệnh xác định xác vị trí vết loét khu trú đau kèm theo hầu hết thời gian, vết loét đau, người bệnh khơng biết bị liệt nửa người tình trạng nguy kịch Dịch tiết mùi từ vết lt làm trầm trọng tổn thương 15 1.1.4 Mức độ nguy loét tỳ đè người bệnh theo thang đo Braden Để đánh giá nguy phát triển loét tỳ đè, sử dụng thang điểm Braden chứng minh đáng tin cậy hợp lệ 16,17 Thang đo Braden xây dựng dựa tiêu chuẩn đánh giá bao gồm: Nhận biết cảm giác, độ ẩm, hoạt động thể chất, vận động, dinh dưỡng, ma sát dịch chuyển Các tiêu chuẩn đánh giá theo thang điểm từ - Riêng ma sát dịch chuyển đánh giá theo thang điểm từ - Thang đo Braden sử dụng điểm số từ nhỏ đến lớn 23 Điểm số thấp, nguy phát triển loét ép người bệnh cao Bảng 1.1 Thang đo Braden đánh giá mức độ nguy loét tỳ đè Nguồn: Black (2007) 16 Thông số Đánh giá Điểm Nhận biết Không suy giảm cảm giác Giới hạn nhẹ (đáp ứng lời nới, giảm khả nhận biết đau chi) Tình trạng da Hoạt động Vận động Rất giới hạn (chỉ đáp ứng với kích thích đau) Giới hạn hồn tồn (Khơng đáp ứng với kích thích đau) Hiếm ẩm ướt Thỉnh thoảng ẩm ướt Thường xuyên ẩm ướt Luôn ẩm ướt Đi lại thường xuyên Đi lại Đi xe lăn Nằm liệt giường Không giới hạn (Thường xuyên thay đổi tư mà không cần giúp đỡ) Giới hạn nhẹ (Thường xuyên thay đổi nhỏ tư hay vị trí chi) Rất giới hạn (Thỉnh thoảng thay đổi nhỏ tư hay vị trí chi) Hồn tồn bất động (Khơng thể thay đổi tư dù nhỏ không giúp đỡ) Tốt (ăn gần hết thức ăn, không bỏ bữa, ăn thêm bữa Dinh ngồi) dưỡng Khá (ăn hết ½ thức ăn, bỏ bữa ăn thêm bữa ngồi) Trung bình (Hiếm ăn bữa đầy đủ, ăn hớn ½ thức ăn, cần thêm bữa phụ ăn ống) Kém (Không ăn bữa đầy đủ, ăn 1/3 thức ăn, cần bổ sung thêm dịch, ăn đường ống, truyền dịch/ truyền tĩnh mạch khoảng ngày/lần Khơng có vấn đề (di chuyển khơng cần giúp đỡ, ln ln Ma sát trì tư tốt giường hay ghế) dịch chuyển Vấn đề tiềm tàng (di chuyển yếu hay cần giúp đỡ, trì tư tốt cách tương đối trượt xuống) Có vấn đề (Cần giúp đỡ tối đa di chuyển, thường xuyên bị trượt xuống, tình trạng liệt hay co cứng) Đánh giá nguy cơ: Bằng tổng điểm đạt được, điểm thấp nguy cao - Nguy thấp: > 20 điểm - Nguy trung bình: 16-20 điểm - Nguy cao: 11-15 điểm - Nguy cao: ≤ 10 điểm Thang điểm Norton dùng để dự đoán nguy loét tỳ đè 18 Bảng 1.2 Thang điểm Norton để dự đoán nguy loét tỳ đè Tổng trạng Tốt (0) Khá (1) Trung bình (2) Kém (3) Tri giác Tỉnh táo Lẫn Ngớ ngẩn Lơ mơ Di chuyển Đi lại Đi phải dìu Ngồi xe lăn Tốt Giới hạn Giới hạn nhiều Vận động giường Nằm giường suốt ngày Bất động Tiêu tiểu không Không tự chủ Thỉnh thoảng Thường tiểu Tiêu tiểu khơng tự khơng tự chủ chủ Tiêu chí chấm điểm, theo tác giả bệnh nhân điểm có nguy cao bị lt tỳ đè có khả nguy hiểm đến tính mạng, người bệnh cần dự phòng loét tỳ đè nhập viện Mặc dù hiệu thang đo Norton Braden thấp việc sử dụng công cụ đánh giá rủi ro dường giải pháp thay tốt dựa vào đánh giá lâm sàng điều dưỡng 19 1.1.5 Dự phòng điều trị loét tỳ đè 1.1.5.1 Dự phòng loét tỳ đè Dự phòng loét tỳ đè bệnh viện vấn đề trọng tâm sở y tế Việc dự phịng hồn tồn lt tỳ cho người bệnh bệnh viện khó cho dù thực biện pháp dự phịng tồn diện bền vững 20 Nghiên cứu cho thấy sử dụng bề mặt hỗ trợ, đặt lại vị trí cho người bệnh, tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng giữ ẩm da chiến lược thích hợp để dự phòng loét tỳ đè 21 Tránh bị tỳ đè: Một cách tốt để dự phòng loét tỳ đè giảm giảm áp lực lên vùng dễ bị loét tỳ đè Điều thực cách xoay trở người người bệnh Thay đổi tư người bệnh thường xuyên lần tùy vào độ tuổi tình trạng người bệnh mà thay đổi cho phù hợp 22 Nghiên cứu cho thấy việc xoay trở người bệnh lại sau kết hợp với sử dụng bề mặt làm giảm áp suất, có hiệu tương tự xoay trở sau 23 Có thể sử dụng thiết bị nâng đặc biệt để thực việc Các thiết bị, dụng cụ trợ giúp để giảm áp lực lên phận thể từ dự phịng vết lt tỳ đè phát triển vải trải giường thẳng, phẳng, loại đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực chêm độn vùng tỳ đè vòng gòn, vòng cao su 24 Một vài loại phương tiện chống loét trình bày hình 1.1 1.2 10 Hình 1.1 Nệm giảm áp lực Nikita Hình 1.2 Vịng cao su chống loét (donut cushion) Vệ sinh da sẽ: Thay quần áo, vải trải giường cho người bệnh ẩm ướt Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh 25 Quản lý chất tiết: - Vết thương: thay băng băng thấm ướt dịch, dùng túi dẫn lưu dịch vết thương kín trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết - Các ống dẫn lưu thể: chăm sóc hệ thống dẫn lưu đảm bảo kín, vơ khuẩn, thông chiều, tránh ứ đọng dịch, xả túi đầy 2/3 túi giờ/lần, không để túi căng dễ sút đổ - Sử dụng dụng cụ quản lý nước tiểu phân (uridom, tã giấy, túi nylon…): người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ Sử dụng kem dưỡng ẩm: Di chuyển xoay trở người bệnh bất động cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da va chạm… Có thể sử dụng 11 kem bôi giúp cân độ ẩm da nhằm bảo vệ da giúp ngăn ngừa vết loét tỳ đè phát triển 24,21 Dinh dưỡng: Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein vitamin A, C, kẽm nên cân nhắc lượng thức ăn khơng đủ 13 Quản lý ổ nhiễm khuẩn: Phịng ngừa điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn thể - Đường hô hấp: ngừa viêm phổi… - Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu - Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa 1.1.5.2 Điều trị loét tỳ đè Nâng cao thể trạng Đảm bảo calories, protein - g/kg/ngày, vitamin, yếu tố vi lượng Đảm bảo không thiếu máu Giảm đau Vệ sinh ổ lt mơ xung quanh Chăm sóc tiểu tiện khơng tự chủ Giảm áp lực tỳ đè Thay đổi tư Nằm đầu cao 300 Tập vận động, vật lý trị liệu tư nằm hình 1.4 Sử dụng giường nệm giảm áp lực hình 1.3, ghế đẩy trợ giúp đặc biệt, để trì áp lực tỳ đè < 32 mmHg 12 Hình 1.3 Giường nệm (Pressure mattress) Hình 1.4 Vật lí trị liệu tư nằm Chăm sóc vết loét Loại bỏ mô hoại tử: + Enzym tiêu hủy protein, làm tan collagen mô hoại tử mà không ảnh hưởng đến mô hạt + Povidone-iodine, nhờ tác dụng hydrogen peroxide, không dùng kéo dài loại bỏ mơ hạt cịn yếu + Biện pháp học: bơm xoáy nước, cắt lọc Dịch rửa vết thương: 13 + Nước muối sinh lý + Povidone-iodine hòa lỗng, dừng có tổ chức hạt + Acetic acid (0,5%) hiệu Pseudomonas + Sodium hypochlorite (2,5%) diệt khuẩn, loại bỏ mơ hoại tử, sau rửa lại nước muối sinh lý Băng vết loét Dùng cho loét độ trở Dùng thêm thuốc dạng gel để loại bỏ mô hoại tử chống nhiễm Kháng sinh Kem kháng sinh sulfadiazine ức chế DNA thay đổi màng tế bào vi khuẩn SA, E coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus Phương pháp khác Điện xung trị liệu (Electrotherapy) Oxy cao áp Liệu pháp áp lực âm (hình 1.5) ¶ Hình 1.5 Liệu pháp áp lực âm Điều trị ngoại khoa: Điều trị loét tỳ đè theo mức độ Độ I: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè Độ II: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè, chăm sóc vết loét (rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh) 14 Độ III: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè, chăm sóc vết lt (loại bỏ mơ hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm), điều trị ngoại khoa Độ IV: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè, chăm sóc vết lt (loại bỏ mơ hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm), điều trị ngoại khoa (phá bỏ đường hầm) 1,26,27 1.1.6 Các yếu tố dịch tễ học loét tỳ đè Loét tỳ đè nguyên nhân gây bệnh đối tượng người bệnh nhập viện, với tỷ lệ mắc báo cáo từ 4% đến 49% toàn giới 14 Tại Hoa Kỳ, loét tỳ đè ảnh hưởng đến 2,5 triệu người bệnh năm làm giảm đáng kể chất lượng sống làm tăng tỷ lệ tử vong 21 Một đánh giá hệ thống báo cáo tỷ lệ loét tỳ đè thay đổi theo bối cảnh lâm sàng, dao động từ 0,4 đến 38% người bệnh cấp tính, từ 2,2 đến 23,9% chăm sóc dài hạn từ đến 17% chăm sóc nhà 21 Một đánh giá khác ước tính có khoảng 3,5 – 4,5% tổng số người bệnh nhập viện phát triển vết lt dự phịng được, nâng cao nhận thức 28 Người lớn tuổi người bệnh bị hạn chế khả vận động cảm giác bị suy giảm có nguy mắc bệnh cao Mặc dù 70% vết loét xảy người 65 tuổi, người bệnh trẻ tuổi bị suy giảm chức có khả bị 29 Loét tỳ đè thường xảy điểm gồ lên xương phát triển phận thể chịu áp lực cục kéo dài Tổn thương tỳ đè thay đổi từ tổn thương nhỏ bề mặt đến vết thương rộng với liên quan xương có chứa khối mơ hoại tử Trong đó, người bệnh có trạng thái cảm giác, tinh thần khả vận động bình thường có khả hình thành vết lt thay đổi tư thường xun 30 Một nghiên cứu thực trung tâm nghiên cứu y tế Thổ Nhĩ Kỳ kết luận 360 người bệnh số 22834 người bệnh phát triển nhiều vết loét tỳ đè Hầu hết người bệnh bị loét tỳ đè đưa vào phịng chăm sóc đặc biệt 31 Tại Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu tỷ lệ loét tỳ đè số 15 khoa bệnh nặng nghiên cứu tác giả Lê Thị Trang, Phạm Thị Kim Thoa cộng thực từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018 khoa Chấn thương chỉnh hình Cột sống Bệnh viện Mạch Mai ghi nhận kết tỷ lệ loét tỳ đè 7/30 trường hợp (23,3%) Thời gian xuất loét trung bình 2.4 ± 0.7 ngày Loét tỳ đè hay gặp vị trí xương cụt vùng gót chân với tỷ lệ tương ứng 46,6% 26,6% Loét tỳ đè người bệnh chấn thương cột sống cổ chấn thương cột sống ngực chiếm tỷ lệ cao tương ứng 27,2% 20% 32 Ngoài nghiên cứu tác giả Vũ Thị Kim Định, Đào Văn Minh người bệnh nội trú khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng đến tháng 7/2016 ghi nhận tỷ lệ người bệnh có nguy loét tỳ đè 93,5% với điểm Braden trung bình 13.18 ± 3.42 Nguy loét tỳ đè cao cao chiếm 54,8% tỷ lệ loét 3,2% rơi vào nhóm có nguy 33 Nghiên cứu tác giả Trương Thanh Phong Dương Thị Hòa thực từ tháng 10/2020 đến 03/2021 người bệnh hôn mê khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần thơ kết cho thấy người bệnh mê có số ngày nằm viện trung bình là: 8,48 ± 1,61, tỷ lệ người bệnh có loét chiếm 26,5%, có vết loét chiếm 32,4%, có vết loét có 4,3%, loét độ I chiếm 56,6% loét độ II 43,4% 34 Việc tìm hiểu kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng cần thiết 1.2 Kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè điều dưỡng Các nghiên cứu trước can thiệp phịng ngừa dựa chứng khơng phải lúc có hiệu Thái độ tiêu cực điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè sử dụng hướng dẫn dự phịng ảnh hưởng đến hiệu dự phòng loét tỳ đè 35 Mặc dù dự phòng loét tỳ hiệu đòi hỏi phải có cách tiếp cận đa ngành, nhiên vai trị điều dưỡng chăm sóc quan trọng 36 Do vậy, hiệu cơng tác dự phịng loét tỳ đè phụ thuộc nhiều vào kiến thức, thái độ thực hành người điều dưỡng 37 Các nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè sau 16 1.2.1 Kiến thức dự phòng loét tỳ đè Khảo sát 16 bệnh viện Bỉ sử dụng công cụ PUKAT 2.0 cho thấy tổng điểm trung bình 50,7% Điểm thấp chủ đề kiến thức chung dự phòng (42,7%), nguyên nhân bệnh (45,6%) cách dự phịng cho nhóm người bệnh cụ thể (46,6%) 38 Nghiên cứu khác Úc sử dụng công cụ đánh giá kiến thức loét áp lực Pieper-Zulkowski (PZPUKT) phiên để kiểm tra kiến thức điều dưỡng loét tỳ đè điểm giới hạn ≥ 60 % có kiến thức đúng, bao gồm 72 câu với nội dung (phòng ngừa / rủi ro, giai đoạn loét mô tả vết thương) Kết cho thấy tổng điểm kiến thức trung bình 65%; khoảng 2/3 điều dưỡng (68%) đạt điểm từ 60% trở lên, phản ánh mức kiến thức đạt yêu cầu công tác dự phịng Điểm trung bình thấp tìm thấy nội dung mô tả vết thương 39 Tương tự, điểm kiến thức thái độ lượt 49,7% 71,3% tìm thấy nghiên cứu Dimitri Beeckman cộng (2011) Bệnh viện Bỉ Đa số kết nghiên cứu cho thấy kiến thức điều dưỡng việc dự phòng loét tỳ đè không đầy đủ Mặc dù kiến thức dự phịng lt tỳ đè cần thiết khơng đủ thái độ điều dưỡng không đạt 40 Một mối tương quan vừa phải (R = 0,32) kiến thức thái độ dự phòng loét tỳ đè tìm thấy 41 1.2.2 Thái độ dự phòng loét tỳ đè Nghiên cứu bệnh viện Thụy Điển cho thấy điểm trung bình thái độ 34 ± Có 46,8% điều dưỡng thực việc phân loại vết loét tỳ đè 42 Nghiên cứu khác 222 điều dưỡng bệnh viện công Addis Ababa, Ethiopia cho thấy đa số điều dưỡng có ( n  = 116, 52,2%) có thái độ chưa việc dự phòng loét tỳ đè Điểm trung bình kiểm tra cho tất đối tượng tham gia 3,09 điểm tổng 11 điểm, ĐLC = 0,92, khoảng tứ phân vị (1–5) 43 Một nghiên cứu cắt ngang thực năm 2018 khoa Hồi sức tích cực trung tâm giáo dục - y tế trực thuộc Đại học Khoa học Y tế Iran kiểm tra kiến thức, thái độ thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè cho thấy điều dưỡng (n=328) có thái độ chưa với điểm trung bình 39,10 ± 40,22 44 Thái độ điều dưỡng suy nghĩ đối tượng việc thực phương pháp dự phòng loét tỳ đè 17 thái độ ảnh hưởng đến hành vi điều dưỡng 44 Nghiên cứu thái độ điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè điều cần thiết chất lượng chăm sóc cải thiện thực hành tuân thủ yêu cầu 45 1.2.3 Thực hành dự phòng loét tỳ đè Một nghiên cứu cắt ngang thực vào năm 2018 tổng số 328 điều dưỡng làm việc khoa Hồi sức tích cực ICU trung tâm giáo dục - y tế trực thuộc Đại học Khoa học Y tế Iran kiểm tra kiến thức, thái độ thực hành điều dưỡng dự phòng loét tỳ đè với tổng điểm trung bình thực hành 32,03 ± 6,17 mức tương đối mong muốn Hơn nữa, phát cho thấy có mối quan hệ tích cực có ý nghĩa ba biến 44 Nghiên cứu khác chứng minh 27,68% đối tượng thực hành dự phòng lt tỳ đè có 31,87% thực hành đơi 46 1.3 Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng loét tỳ đè 1.3.1 Các yếu tố đặc điểm Có mối liên quan giới tính với kiến thức thái độ điều dưỡng (p = 0,04), điểm kiến thức, thái độ nữ điều dưỡng cao đáng kể so với điều dưỡng nam 44 Một nghiên cứu khác cho thấy điều dưỡng có trình độ học vấn cao (p