BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HOÀNG ANH MINH ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY CHẰNG QUAY TRỤ MU TAY VÀ DÂY CHẰNG QUAY TRỤ GAN TAY LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HỒNG ANH MINH ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG DÂY CHẰNG QUAY TRỤ MU TAY VÀ DÂY CHẰNG QUAY TRỤ GAN TAY NGÀNH/ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VŨ XUÂN THÀNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình trước LÊ HOÀNG ANH MINH ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN iv BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC CÁC HÌNH xi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI 1.2 GIẢI PHẨU CẤU TRÚC XƯƠNG KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI 1.3 CÁC THÀNH PHẦN GIỮ VỮNG KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI 12 1.4 GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG QUAY TRỤ MU TAY VÀ DÂY CHẰNG QUAY TRỤ GAN TAY 18 1.5 HỆ THỐNG MÁU NUÔI PHỨC HỢP SỤN SỢI TAM GIÁC 23 1.6 CƠ SINH HỌC KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI 24 1.7 LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU 26 iii Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 32 2.4 XỬ LÝ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 44 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 44 Chương KẾT QUẢ 45 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 45 3.2 ĐẶC DIỂM DÂY CHẰNG QUAY TRỤ MU TAY VÀ DÂY CHẰNG QUAY TRỤ GAN TAY 48 Chương BÀN LUẬN 66 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 66 4.2 ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG QUAY TRỤ MU TAY VÀ DÂY CHẰNG QUAY TRỤ GAN TAY 67 KẾT LUẬN 83 THIẾU SÓT CỦA ĐỀ TÀI 84 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO a PHỤ LỤC e PHỤ LỤC f iv CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN dRUL Deep Radioulnar Ligament ECU Extensor Carpi Ulnaris GĐXXQ Gãy đầu xa xương quay KQTD Khớp quay trụ KQTT Khớp quay trụ KTXQ Khuyết trụ xương quay PHSSTG Phức hợp sụn sợi tam giác PQ Pronator Quadratus QTMT Quay trụ mu tay QTGT Quay trụ gan tay R Radius sRUL Superfacial Radioulnar Ligament SSTG Sụn sợi tam giác U Ulna UF Ulnar Fovea UH Ulnar head UL Ulnalunate ligament US Ulnar styloid UT Ulnatriquetral ligament v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ANH VIỆT Articular disc Đĩa khớp Deep Radioulnar Ligament Disc Bó sâu dây chằng quay trụ Đĩa Distal Đầu xa Dorsal Mặt lưng – Mặt mu tay Dorsal Branch Anterior Interosseous Nhánh lưng động mạch gian cốt trước Artery Dorsal Radio-Ulna Capsule Mặt lưng bao khớp quay trụ Extensor Carpi Ulnaris Cơ duỗi cổ tay trụ Interosseous membrane Màng gian cốt Pronator Quadratus Cơ sấp vuông Radius Xương quay Palmar Mặt lòng – Mặt gan tay Subsheath Đường hầm vỏ xơ Superfacial Radioulnar Ligament Bó nơng dây chằng quay trụ Tendon Gân Ulna Xương trụ Ulnar Fovea Hố tam giác Ulnar Head Đầu xương trụ - Chỏm trụ Ulnalunate Ligament Dây chằng trụ-nguyệt Ulnar Styloid Mỏm trâm trụ vi Ulnatriquetral Ligament Dây chằng trụ-tháp Volar Mặt lòng – Mặt gan tay vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tải trọng dọc trục xương quay xương trụ tính theo phần trăm tổng tải trọng dọc trục (100%) 14 Bảng 1.2 Chiều dài trung bình dây chằng QTMT QTGT qua nghiên cứu 22 Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi 45 Bảng 3.2 Phân bố số lượng tay phải, tay trái theo giới tính 47 Bảng 3.3 Phân bố chiều cao theo giới tính 47 Bảng 3.4 Kích thước bó nơng dây chằng QTMT 50 Bảng 3.5 Kích thước bó sâu dây chằng QTMT 50 Bảng 3.6 So sánh kích thước dây chằng QTMT hai giới tính 50 Bảng 3.7 So sánh kích thước dây chằng QTMT tay phải tay trái 51 Bảng 3.8 Kích thước bó nơng dây chằng QTGT 53 Bảng 3.9 Kích thước bó sâu dây chằng QTGT 54 Bảng 3.10 So sánh kích thước dây chằng QTGT hai giới tính 54 Bảng 3.11 So sánh kích thước dây chằng QTGT tay phải tay trái 54 Bảng 3.12 So sánh kích thước bó nơng bó sâu dây chằng QTMT với dây chằng QTGT 57 Bảng 3.13 Đường kính đoạn chung dây chằng QTMT dây chằng QTGT 58 viii Bảng 3.14 So sánh đường kính đoạn chung dây chằng QTMT dây chằng QTGT hai giới tính 58 Bảng 3.15 So sánh đường kính đoạn chung dây chằng QTMT dây chằng QTGT tay phải tay trái 58 Bảng 3.16 Kích thước diện bám dây chằng QTMT KTXQ 60 Bảng 3.17 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTMT KTXQ hai giới tính 61 Bảng 3.18 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTMT KTXQ tay phải tay trái 61 Bảng 3.19 Kích thước diện bám dây chằng QTGT KTXQ 61 Bảng 3.20 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTGT KTXQ hai giới tính 62 Bảng 3.21 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTGT KTXQ tay phải tay trái 62 Bảng 3.22 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTMT dây chằng QTGT 62 Bảng 4.1 So sánh chiều dài dây chằng QTMT nhóm nghiên cứu 71 Bảng 4.2 So sánh chiều dài dây chằng QTGT nhóm nghiên cứu 71 Bảng 4.3 So sánh chiều dài bó nơng bó sâu dây chằng QTMT dây chằng QTGT nghiên cứu J.Chen J.Xu 72 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phân bố tay trái, tay phải nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.3 Tương quan chiều dài bó nơng QTMT với chiều cao 51 Biểu đồ 3.4 Tương quan đường kính bó nơng QTMT với chiều cao 52 Biểu đồ 3.5 Tương quan chiều dài bó sâu QTMT với chiều cao 52 Biểu đồ 3.6 Tương quan đường kính bó sâu QTMT với chiều cao 53 Biểu đồ 3.7 Tương quan chiều dài bó nơng QTGT với chiều cao 55 Biểu đồ 3.8 Tương quan đường kính bó nơng QTGT với chiều cao 55 Biểu đồ 3.9 Tương quan chiều dài bó sâu QTGT với chiều cao 56 Biểu đồ 3.10 Tương quan đường kính bó sâu QTGT với chiều cao 56 Biểu đồ 3.11 Tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều cao 59 Biểu đồ 3.12 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều cao 60 Biểu đồ 3.13 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTMT chiều dài diện bám dây chằng QTMT KTXQ 63 Biểu đồ 3.14 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTMT chiều rộng diện bám dây chằng QTMT KTXQ 63 Biểu đồ 3.15 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTGT chiều dài diện bám dây chằng QTGT KTXQ 64 x Biểu đồ 3.16 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTGT chiều rộng diện bám dây chằng QTGT KTXQ 65 xi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Xương quay xương trụ mặt trước thiết diện đoạn trên, đoạn đoạn Hình 1.2 Xương quay Hình 1.3 Xương trụ Hình 1.4 Mặt xương quay xương trụ (bên trái) Hình 1.5 Ảnh minh họa cách đo chiều dài đường cong diện tiếp khớp KTXQ thông qua đo chiều dài tiếp tuyến mặt phẳng cắt ngang Hình 1.6 Ảnh minh họa cách đo chiều dài diện tiếp khớp chỏm trụ thông qua đo chiều dài tiếp tuyến mặt khớp mặt phẳng cắt ngang Hình 1.7 Các dạng mặt khớp KTXQ 10 Hình 1.8 Ảnh diện tiếp xúc KTXQ chỏm trụ thực động tác sấp 500 cẳng tay 11 Hình 1.9 Ảnh góc cung sụn bọc đầu chỏm trụ KTXQ mặt phẳng ngang 11 Hình 1.10 Ảnh minh họa dây chằng trụ-nguyệt dây chằng trụ-tháp 14 Hình 1.11 Ảnh minh họa phức cấu trúc giữ vững KQTD phức hợp sụn sợi tam giác 15 Hình 1.12 Ảnh bó xiên xa màng gian cốt (Vị trí mũi tên màu trắng) 16 Hình 1.13 Ảnh minh họa cấu trúc cố định động KQTD 17 xii Hình 1.14 Ảnh minh hoa diện bám dây chằng QTMT QTGT 19 Hình 1.15 Ảnh minh họa dây chằng tạo đường hầm xơ cho gân duỗi cổ tay trụ 20 Hình 1.16 Các dây chằng quay trụ nâng lên quan sát từ phía 23 Hình 1.17 Ảnh minh họa hệ thống mạch máu nuôi sụn sợi tam giác 24 Hình 1.18 Ảnh minh họa trục xoay cẳng tay (Đường thẳng màu đỏ) 25 Hình 2.1 Thước Vernier Caliper (Thước Palmer) 30 Hình 2.2 Các dụng cụ phẫu tích thước dây đo chiều dài thể 31 Hình 2.3 Bút lơng màu nước xanh lam, đỏ Nylon 2.0 31 Hình 2.4 Máy khoan điện Bosch kim Kirschner 32 Hình 2.5 Đường rạch da 33 Hình 2.6 Cắt gân gấp cổ tay 34 Hình 2.7 Cắt gân duỗi cổ tay 34 Hình 2.8 Hình ảnh sau cắt dây chằng trụ cổ tay loại bỏ đĩa sụn 35 Hình 2.9 Đánh dấu nylon chiều dài bó nơng dây chằng quay trụ 37 Hình 2.10 Đo chiều dài hai điểm Kelly đánh dấu để xác định chiều dài chu vi dây chằng quay trụ 38 Hình 2.11 Minh họa cách đo chu vi bó nơng dây chằng quay trụ 39 Hình 2.12 Đánh dấu nylon chiều dài bó sâu dây chằng quay trụ 40 xiii Hình 2.13 Minh họa cách đo chu vi bó sâu dây chằng quay trụ 41 Hình 2.14 Vị trí khoan kim Kirschner đánh dấu diện bám hai dây chằng QTMT QTGT KTXQ 42 Hình 2.15 Đo chiều dài diện bám dây chằng QTGT 43 Hình 2.16 Đo chiều rộng diện bám dây chằng QTGT 43 Hình 3.1 Hình dạng diện bám dây chằng QTMT dây chằng QTGT 49 Hình 4.1 Minh họa cấu trúc Tensegrity 77 Hình 4.2 Ảnh minh họa phương pháp tái tạo dây chằng Adam-Berger 79 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp quay trụ (KQTD) loại khớp hoạt dịch thuộc dạng khớp trục với mặt tiếp khớp khuyết trụ xương quay (KTXQ) chỏm trụ Chức KQTD kết hợp với khớp quay trụ (KQTT) thực động tác xoay vùng cẳng tay (sấp – ngửa cẳng tay) KQTD giữ vững hai yếu tố cấu trúc xương hệ thống mô mềm xung quanh Cấu tạo cấu trúc xương KQTD chiếm khoảng 20% việc giữ vững KQTD thành phần đóng vai trị quan trọng để giữ vững cho KQTD dây chằng quay trụ mu tay (QTMT) dây chằng quay trụ gan tay (QTGT), hai dây chằng phần cấu trúc sợi đan xen từ mặt lưng mặt lòng phần viền KTXQ đến bám mỏm trâm trụ hố tam giác chỏm trụ 1-3 Khi có tổn thương làm đứt hai dây chằng gây vững KQTD dẫn đến trật khớp bán phần trật khớp hồn tồn Nếu khơng điều trị dẫn đến đau chức cho người bệnh Về lâu KQTD vững gây rối loạn truyền tải lực từ cổ tay đến xương trụ xương quay, điều dẫn đến xương quay phải chịu lực nhiều bình thường diễn tiến thành thối hóa khớp thứ phát điểm chịu lực Mất vững KQTD thường xuất gãy đầu xa xương quay (GĐXXQ) với tỉ lệ ghi nhận khoảng 10 – 19% GĐXXQ loại gãy xương phổ biến đối trường hợp gãy xương ghi nhận với 640.000 trường hợp năm 2001 Mỹ 6, theo nghiên cứu Meena tỷ lệ GĐXXQ ghi nhận khoa cấp cứu chiếm tới 20% tất loại gãy xương Qua cho thấy tình trạng vững KQTD tình trạng lâm sàng phổ biến Phương pháp điều trị cho tình trạng vững KQTD lựa chọn hầu hết phẫu thuật, đặc biệt trường hợp vững KQTD mạn tính trường hợp hợp khơng thể phục hồi hai dây chằng tổn thương mơ mềm phương pháp tái tạo lại hai dây chằng QTMT QTGT phương pháp ưu tiên hàng đầu điều trị vững KQTD, phương pháp giúp khơi phục lại cấu trúc hai dây chằng gần giống giải phẫu mà không làm sức nắm tay hay khả xoay KQTD Nhưng phức hợp dây chằng vùng cổ tay cấu trúc cấu tạo phức tạp để đưa KQTD vững quay chức ban đầu địi hỏi nhiều yếu tố, hiểu biết giải phẫu hai dây chằng QTMT QTGT, kĩ bác sĩ điều quan trọng Mặc dù có nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên định nghĩa, cấu tạo, cấu trúc giải phẫu hai dây chằng QTMT QTGT nước hầu hết nghiên cứu có cỡ mẫu tương đối nhỏ, chưa thực cung cấp cách đầy đủ thông tin hai dây chằng chiều dài, đường kính, diện bám cụ thể Ở Việt Nam có nghiên cứu Hồng Khắc Xn PHSSTG chưa đo chiều dài, đường kính diện bám xương quay hai dây chằng Vì để khảo sát cách đầy đủ đặc điểm giải phẫu hai dây chằng QTMT QTGT người Việt Nam nhằm đem tư liệu tham khảo cho bác sĩ thực hành lâm sàng công tác nghiên cứu sau nên tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu ứng dụng dây chằng quay trụ mu tay dây chằng quay trụ gan tay” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định chiều dài đường bó nơng bó sâu dây chằng quay trụ mu tay dây chằng quay trụ gan tay Xác định kích thước diện bám dây chằng quay trụ mu tay dây chằng quay trụ gan tay xương quay CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI KQTD cấu tạo tiếp hợp khuyết trụ xương quay (KTXQ) chỏm trụ, khớp giữ vững yếu tố giữ vững động bao gồm: sấp vuông, gân duỗi cổ tay trụ; yếu tố giữ vững tĩnh bao gồm: bao khớp, dây chằng bên trụ, PHSSTG, bó xiên xa màng gian cốt cẳng tay 10 1.2 GIẢI PHẪU CẤU TRÚC XƯƠNG KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI 1.2.1 Giải phẫu đầu xương quay Xương quay hai xương vùng cẳng tay, có 1/5 thẳng, 4/5 cong Nằm dọc phía ngồi vùng cẳng tay Xương có ba mặt, ba bờ Xương có hai đầu: đầu đầu dưới; đặt xương thẳng đứng đầu lớn dưới, mấu nhọn đầu lớn ngồi mặt có nhiều rãnh phía sau (Hình 1.1) 11 Khi tới đầu ba mặt xương quay có thêm mặt tạo nên bốn mặt: - Mặt bờ gian cốt chia đơi tạo thành Mặt có hình tam giác, có diện khớp để khớp với đầu xa xương trụ gọi khuyết trụ xương quay (KTXQ), diện khớp hợp với phần chỏm đầu xa xương trụ để tạo thành KQTD (Hình 1.4) - Mặt ngồi mặt sau có nhiều rãnh cho gân duỗi xuống bàn tay (Hình 1.2) Hình 1.1 Xương quay xương trụ mặt trước thiết diện đoạn trên, đoạn đoạn “Nguồn: James R Doyle, 2003” 12 - Mặt diện khớp, chia làm hai đường gờ tạo thành hai diện khớp nhỏ hơn, diện khớp phía ngồi hình tam giác khớp với xương thuyền, diện khớp phía hình tứ giác khớp với xương nguyệt 13 Phía ngồi mặt có mấu nhơ xuống gọi mỏm trâm, mỏm trâm sờ thấy da nằm khu vực hai gân duỗi ngón dài dạng ngón dài, khu vực cịn gọi “hõm lào giải phẫu” 14 - Mặt sau được biểu nốt sần sờ gọi lồi củ Lister nằm khe ngón trỏ ngón (Hình 1.4) Hình 1.2 Xương quay “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004” 11 1.2.2 Giải phẫu đầu xương trụ Xương trụ xương dài, uống hình chữ S nằm dọc theo mé cẳng tay (Hình 1.3) Xương hình lăng trụ tam giác có ba mặt, ba bờ Xương có hai đầu: đầu đầu Khi đặt xương thẳng đứng đầu lớn phía trên, mặt lõm đầu quay phía trước cạnh sắc thân xương quay ngồi (Hình 1.3) 11 Đầu xa xương trụ gồm có: chỏm trụ, mỏm trâm trụ nằm phía Chỏm tiếp khớp với KTXQ diện khớp vịng (Hình 1.4) Phần chỏm nhìn thấy phần sau cổ tay thực động tác sấp cẳng tay nắm thực gấp bàn tay tư ngửa Phần chỏm ngăn với xương vùng cổ tay đĩa khớp, mà đỉnh đĩa khớp gắn với phần gồ ghề nằm mỏm trâm trụ diện khớp chỏm xương trụ (Hình 1.4) 13 Hình 1.3 Xương trụ “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004” 11 Hình 1.4 Mặt xương quay xương trụ (bên trái) 1: Mỏm trâm quay, 2: Lồi củ Lister, 3: Rãnh cho gân duỗi cổ tay trụ bám, 4: Mỏm trâm trụ, 5: Diện khớp xương thuyền, 6: Diện khớp xương nguyệt, 7: Khớp quay trụ dưới, 8: Khu vực tiếp xúc với đĩa khớp, 9: Khu vực gắn với đĩa khớp “Nguồn: Susan Standring, 2008” 13 1.2.3 Giải phẫu khớp quay trụ KQTD tạo tiếp hợp KTXQ với chỏm trụ hai thành phần có đặc điểm sau: - Chiều dài đường cong diện tiếp khớp KTXQ từ 17 mm đến 22 mm trung bình 19 mm (Hình 1.5), gần gấp đôi so với diện tiếp khớp chỏm trụ; chiều dài diện tiếp khớp chỏm trụ đo mm đến 12 mm trung bình 10 mm (Hình 1.6) 15 - KTXQ thường nằm dạng sau (Hình 1.7) 15: + Dạng mặt phẳng: Thường thấy chiếm 42% + Dạng chữ C: Chiếm 30% + Dạng chữ S: Chiếm 14% + Dạng dốc trượt: Chiếm 14% Hình 1.5 Ảnh minh họa cách đo chiều dài đường cong diện tiếp khớp KTXQ thông qua đo chiều dài tiếp tuyến mặt phẳng cắt ngang “Nguồn: Ekenstam F, 1998” 16 Hình 1.6 Ảnh minh họa cách đo chiều dài diện tiếp khớp chỏm trụ thông qua đo chiều dài tiếp tuyến mặt khớp mặt phẳng cắt ngang “Nguồn: Ekenstam F, 1998” 16 10 Hình 1.7 Các dạng mặt khớp KTXQ “Nguồn: Tolat A.R, Stanley JK, Trail IA,1996” 15 - Trong nghiên cứu Ekenstam 16 cho thấy bề mặt tiếp xúc KQTX chỏm trụ đạt tối đa (khoảng 60%) cẳng tay tư trung tính thay đổi lớn cẳng tay thực động tác sấp tối đa ngửa tối đa, thực sấp – ngửa diện tích tiếp xúc KQTX chỏm trụ giảm 10% Bề mặt tiếp xúc hai khớp lúc sấp – ngửa hồn tồn cịn khoảng mm đến mm Hình 1.8 cho thấy cẳng tay sấp 500 diện tiếp xúc giảm 1/3 so với cẳng tay vị trí trung tính - Trong mặt phẳng cắt ngang qua KQTD chỏm trụ có bề mặt bao bọc sụn từ 900 lên đến 1350 phần KTXQ bao bọc từ 470 đến 800 (Hình 1.9) 15 11 Hình 1.8 Ảnh diện tiếp xúc KTXQ chỏm trụ thực động tác sấp 500 cẳng tay “Nguồn: af Ekenstam F, 1985” 17 Hình 1.9 Ảnh góc cung sụn bọc đầu chỏm trụ KTXQ mặt phẳng ngang “Nguồn: Ekenstam F, 1998” 16 12 Tất yếu tố gợi ý chuyển động KQTD sấp – ngửa chuyển động tịnh tiến, kết hợp chuyển động xoay chuyển động trượt để kéo lại gần lại gần nhau, chênh lệch diện khớp KTXQ chỏm trụ mà cịn khơng vững mặt cấu trúc xương KQTD2,15 Vì khơng vững cấu trúc xương nên địi hỏi phải có thêm yếu tố khác để tối ưu hóa trạng thái thái vững KQTD thực hoạt động chức biên độ chuyển động 1.3 CÁC THÀNH PHẦN GIỮ VỮNG KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI KQTD giữ vững phối hợp hai yếu tố cấu trúc xương hệ thống mô mềm xung quanh Sự khiếm khuyết yếu tố dẫn đến KQTD vững Đối với hệ thống giữ vững mô mềm chia làm hai nhóm là: cấu trúc giữ vững tĩnh cấu trúc giữ vững động 1.3.1 Cấu trúc giữ vững tĩnh Các thành phần cấu trúc giữ vững tĩnh bao khớp, dây chằng trụ cổ tay, phức hợp sụn sợi tam giác, bó xiên xa màng gian cốt cẳng tay 1.3.1.1 Bao khớp dây chằng trụ cổ tay Bao khớp, dây chằng trụ - nguyệt, dây chằng trụ - tháp (Hình 1.10) khơng đóng vai trò lớn sinh học KQTD Sự rách ngang bao khớp làm tăng biên độ sấp – ngửa cẳng tay không làm KQTD bị vững 10 Tuy nhiên, theo nghiên cứu Gofton tử thi việc sửa chửa bao khớp giúp cho động học KQTD giống với nguyên 18 13 1.3.1.2 Phức hợp sụn sợi tam giác Năm 1981 Palmer Werner miêu tả PHSSTG 19 gồm có thành phần là: đĩa khớp, dây chằng QTMT, dây chằng QTGT, dây chằng trụ cổ tay (dây chằng trụ - nguyệt, dây chằng trụ - tháp) gân duỗi cổ tay trụ (Hình 1.10) (Hình 1.11) PHSSTG có bốn chức là: - Vừa hệ thống giữ vững vừa hệ thống hỗ trợ cho cách hoạt động xoay khớp cổ tay quay xung quanh trục xương trụ - Các dây chằng có chức giữ xương cổ tay phía xương trụ - Là thành phần hấp thụ lực truyền từ vùng cổ tay trụ qua đĩa khớp Theo nghiên cứu Palmer Werner năm 1984, PHSSTG bị cắt tải trọng dọc trục truyền từ cổ tay đến cho xương trụ xương quay thay đổi lớn, xương quay từ phải chịu khoảng 82% tải trọng dọc trục phải chịu đến 94% Ngược lại, xương trụ từ phải chịu 18% tải trọng giảm cịn 6%, trường hợp có thương tổn làm ngắn lại xương trụ xương quay chịu hoàn toàn tải trọng dọc trục cẳng tay (Bảng 1.1) - Là bề mặt trượt liên tục mặt xương quay xương trụ cổ tay chuyển động Phần nằm ngang PHSSTG gồm có đĩa khớp, dây chằng QTMT dây chằng QTGT (Hình 1.11) Đĩa khớp nằm tiếp khớp với phía đầu xương trụ, phía xương nguyệt xương tháp, liên tục với diện khớp đầu xương quay 9, đĩa khớp bị cắt phần mà khơng làm thay đổi đến truyền tải lực dọc trục KQTD miễn 2/3 diện tích bề mặt đĩa cịn mm ngoại vi đĩa khớp không bị tổn thương 20 Vào năm 1985 Hagert Ekenstam tiến hành nghiên cứu cắt hoàn toàn đĩa khớp thu kết khơng gây ảnh hưởng đến vững KQTD 17 14 Bảng 1.1 Tải trọng dọc trục xương quay xương trụ tính theo phần trăm tổng tải trọng dọc trục (100%) PHSSTG nguyên PHSSTG bị cắt vẹn Đầu xa xương trụ bị cắt Xương quay 81,6% 93,8% 100% Xương trụ 18,4% 6,2% 0% Hình 1.10 Ảnh minh họa dây chằng trụ-nguyệt dây chằng trụ-tháp UL: Ulnolunate ligament – Dây chằng trụ-nguyệt, UT: Ulnotriquetral ligament – Dây chằng trụ-tháp “Nguồn: C Mathoulin, 2019” 21 15 Hình 1.11 Ảnh minh họa phức cấu trúc giữ vững KQTD phức hợp sụn sợi tam giác Articular Disc: Đĩa khớp, ECU: Extensor Carpi Ulnaris – Cơ duỗi cổ tay trụ, Deep and Superficial Radio-Ulna Ligaments: Bó sâu nông dây chằng quay trụ dưới, Dorsal Radio-Ulna Capsule: Mặt lưng bao khớp quay trụ dưới, Dorsal Branch Anterior Interousseous Artery: Nhánh mu cổ tay động mạch gian cốt trước “Nguồn: Kleinman W.B, 2007” 22 16 1.3.1.3 Màng gian cốt cẳng tay Theo nghiên cứu Watanabe cơng bố vào 2005 cho thấy bó xiên xa (Hình 1.12) màng giang cốt cẳng tay tham gia vào vững KQTD 23 Nếu KQTD hỗ trợ từ dây chằng QTMT dây chằng QTGT bó xiên xa màng gian cốt giúp KQTD vững phía mặt lưng mặt lịng 24 Tuy đóng vai trị việc giữ vững KQTD bó xuất 40% trường hợp cẳng tay tử thi Noda công bố vào 2008 25 Hình 1.12 Ảnh bó xiên xa màng gian cốt (Vị trí mũi tên màu trắng) U: Ulna – Xương trụ, R: Radius – Xương Quay, Distal: Đầu xa “Nguồn: K Noda, 2008” 25 17 1.3.2 Cấu trúc giữ vững động 1.3.2.1 Cơ sấp vng Cơ sấp vng (Hình 1.13) cấu trúc vững động KQTD, lại hoạt động tựa cấu trúc giữ vững tĩnh, dựa vào đặc tính đàn hồi sấp vng kéo xương trụ vào KTXQ thực động tác sấp – ngửa cẳng tay 10 Nhưng theo nghiên cứu Gofton cơng bố năm 2004 cho sấp vng có khả làm tăng động học bất thường cấu trúc mô mềm giữ vững cho KQTD bị tổn thương, nên ông đưa kết luận cần phải có nghiên cứu sâu vai trị sấp vuông vững KQTD 18 Hình 1.13 Ảnh minh họa cấu trúc cố định động KQTD ECU tendon: Gân duỗi cổ tay trụ, ECU subsheath: vỏ bọc gân duỗi cổ tay trụ, Interosseous membrane: Màng gian cốt, PQ: Pronator quadratus - Cơ sấp vuông “Nguồn: Kevin C.Chung, 2018” 26 18 1.3.2.2 Gân duỗi cổ tay trụ Gân duỗi cổ tay trụ (Hình 1.13) qua rảnh mặt lưng đầu xương trụ bao bọc sợi xơ đường hầm dài khoảng mm, liên tục với PHSSTG Gân duỗi cổ tay trụ bị căng góp phần vào vững động KQTD thông qua việc giữ vững đầu xương trụ lúc thực động tác sấp-ngửa hoàn tồn ngặn chặn vững hồn toàn tất dây chằng khác PHSSTG bị cắt 10,27 1.4 GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG QUAY TRỤ MU TAY VÀ DÂY CHẰNG QUAY TRỤ GAN TAY Năm 1984 Palmer Werner miêu tả dây chằng QTMT dây chằng QTGT thành phần nằm PHSSTG hai dây chằng xem hai phần dày mặt lưng mặt lòng phần nằm ngang PHSSTG Dây chằng QTMT dây chằng QTGT có bó nơng bó sâu Dây chằng QTMT gắn vào phần mặt lưng đầu xương quay KTXQ đường xiên phía xương trụ hướng trước, bó nơng của dây chằng bám vào mỏm trâm trụ bó sâu cịn biết đến dây chằng có nhiều máu ni bám vào hố tam giác đầu xa xương trụ (Hình 1.14), sợi ngồi dây chằng QTMT phân để tạo nên đường hầm cho gân duỗi cổ tay trụ (Hình 1.15) Dây chằng QTGT có ngun ủy gắn vào mặt lòng xương quay KTXQ đường xiên hướng phía xương trụ hướng sau, bó nơng dây chằng bám vào mỏm trâm trụ, bó sâu dây chằng có nhiều máu nuôi bám vào hố tam giác đầu xa xương trụ (Hình 1.14) Những sợi ngồi dây chằng QTGT theo hướng xuống vùng cổ tay để tạo thành dây chằng trụ-nguyệt dây chằng trụ-tháp (Hình 1.10) 22,28,29 19 Góc tạo dây chằng QTMT QTGT trung bình 680 (470 – 940) có độ lệch chuẩn 6.20 Nhưng phân tích riêng KTXQ dạng “mặt phẳng” cho kết trung bình góc tạo hai dây chằng 780 (680 – 940) độ lệch chuẩn 12.60, chênh lệch cịn có ý nghĩa thống kê (p0,05); đường kính đoạn chung hai dây chằng QTMT QTGT nam nữ có chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p0,05) 3.2.7 Tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTMT dây chằng QTGT với chiều cao Biểu đồ 3.11 Tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều cao Hệ số tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều cao r9 = 0,89 60 Biểu đồ 3.12 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều cao Hệ số tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều cao r10 = 0,85 - Kết luận: Từ phân tán đồ đường kính đoạn chung hai dây chằng QTMT QTGT so với chiều cao hệ số tương quan chúng (r9, r10) ghi nhận đường kính đoạn chung hai dây chằng QTMT QTGT với chiều cao có tương quan thuận mức độ mối tương quan mạnh 3.2.8 Kích thước diện bám dây chằng QTMT dây chằng QTGT KTXQ Bảng 3.16 Kích thước diện bám dây chằng QTMT KTXQ Nhỏ Lớn Trung bình Độ lệch chuẩn (mm) (mm) (mm) (mm) Chiều dài 3,76 5,11 4,49 0,32 Chiều rộng 4,53 6,23 5,46 0,38 Kích thước 61 Bảng 3.17 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTMT KTXQ hai giới tính Trung bình Thơng số p Nam Nữ Chiều dài 4,69 ± 0,28 4,32 ± 0,24 < 0,001 Chiều rộng 5,71 ± 0,26 5,25 ± 0,34 < 0,001 Bảng 3.18 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTMT KTXQ tay phải tay trái Trung bình Thông số p Tay phải Tay trái Chiều dài 4,47 ± 0,36 4,52 ± 0,26 0,6703 Chiều rộng 5,46 ± 0,37 5,47 ± 0,41 0,9445 - Kết luận: qua so sánh Bảng 3.17, Bảng 3.18 ghi nhận chiều dài, chiều rộng diện bám dây chằng QTMT nam nữ có chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p0,05) Bảng 3.19 Kích thước diện bám dây chằng QTGT KTXQ Nhỏ Lớn Trung bình Độ lệch chuẩn (mm) (mm) (mm) (mm) Chiều dài 3,97 5,29 4,5 0,27 Chiều rộng 4,67 6,13 5,41 0,29 Kích thước 62 Bảng 3.20 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTGT KTXQ hai giới tính Trung bình Thơng số p Nam Nữ Chiều dài 4,7 ± 0,23 4,32 ± 0,16 < 0,001 Chiều rộng 5,53 ± 0,28 5,31 ± 0,28 0,0406 Bảng 3.21 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTGT KTXQ tay phải tay trái Trung bình Thơng số p Tay phải Tay trái Chiều dài 4,49 ± 0,32 4,5 ± 0,22 0,9224 Chiều rộng 5,42 ± 0,34 5,41 ± 0,25 0,9284 - Kết luận: qua so sánh Bảng 3.20, Bảng 3.21 ghi nhận chiều dài, chiều rộng diện bám dây chằng QTGT nam nữ có chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p0,05) Bảng 3.22 So sánh kích thước diện bám dây chằng QTMT dây chằng QTGT Trung bình Thơng số p QTMT QTGT Chiều dài 4,49 ± 0,32 4,5 ± 0,27 0,8964 Chiều rộng 5,46 ± 0,38 5,41 ± 0,29 0,5689 - Kết luận: qua so sánh Bảng 3.22 ghi nhận chiều dài, chiều rộng diện bám dây chằng QTMT với dây chằng QTGT khơng có chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 63 3.2.9 Tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTMT kích thước diện bám dây chằng QTMT KTXQ Biểu đồ 3.13 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều dài diện bám dây chằng QTMT KTXQ Biểu đồ 3.14 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều rộng diện bám dây chằng QTMT KTXQ 64 Hệ số tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều dài diện bám dây chằng QTMT KTXQ r11 = 0,71 Hệ số tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều rộng diện bám dây chằng QTMT KTXQ r12 = 0,76 - Kết luận: Từ phân tán đồ đường kính đoạn chung dây chằng QTMT so với chiều dài, chiều rộng diện bám dây chằng QTMT KTXQ hệ số tương quan chúng (r11, r12) ghi nhận đường kính đoạn chung dây chằng QTMT với chiều dài, chiều rộng diện bám dây chằng QTMT KTXQ có tương quan thuận mức độ mối tương quan mạnh 3.2.10 Tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTGT kích thước diện bám dây chằng QTGT KTXQ Biểu đồ 3.15 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều dài diện bám dây chằng QTGT KTXQ 65 Biểu đồ 3.16 Tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều rộng diện bám dây chằng QTGT KTXQ Hệ số tương quan đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều dài diện bám dây chằng QTGT KTXQ r13 = 0,6 Hệ số tương quang đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều rộng diện bám dây chằng QTGT KTXQ r14 = 0,73 - Kết luận: Từ phân tán đồ đường kính đoạn chung dây chằng QTGT so với chiều dài, chiều rộng diện bám dây chằng QTGT KTXQ hệ số tương quan chúng (r13, r14) ghi nhận đường kính đoạn chung dây chằng QTGT với chiều dài, chiều rộng diện bám dây chằng QTGT KTXQ có tương quan thuận mức độ mối tương quan mức từ trung bình đến mạnh 66 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực tồn xác tươi mơn Giải phẫu học – Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh với đặc điểm: - Các cổ tay người lớn tuổi với độ tuổi từ 60 tuổi đến 87 tuổi (trung bình 75,33 ± 9,23) - Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu với số lượng xác nam chiếm tỉ lệ 44%, 10 xác nữ chiếm tỉ lệ 56% - Về phân bố cổ tay phải cổ tay trái có 16 cổ tay phải chiếm 53%, 14 cổ tay trái cổ tay chiếm 47% Thiếu sót nghiên cứu chưa khảo sát đối tượng người trẻ cỡ mẫu chưa nhiều, thiếu sót xuất phát từ yếu tố khách quan trình chọn mẫu: số lượng xác tươi thời điểm tiến hành nghiên cứu môn Giải phẫu học – Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh khơng nhiều, khơng có xác tươi đối tượng trẻ tuổi có nghiên cứu khu vực cổ tay tiến hành trước nên phải loại nhiều mẫu cổ tay khơng ngun vẹn hai dây chằng QTMT QTGT tổn thương, khảo sát Trong nghiên cứu tác giả Osakabe liên hệ tuổi tác giới tính đến thay đổi thành phần bên dây chằng cho thấy tuổi tác giới tính ảnh hưởng đến trao đổi chất elastin collagen bên dây chằng 38 Tác giả Mikic nghiên cứu thối hóa đĩa sụn khớp PHSSTG cho thấy ngồi thối hóa đĩa sụn người lớn tuổi dây chằng 67 xương thuyền xương nguyệt, xương nguyệt xương tháp thường bị hủy phần bị thủng 39 Qua cho thấy có thay đổi dây chằng mặt đại thể vi thể người lớn tuổi người trẻ tuổi Vì vậy, cỡ mẫu khơng có đối tượng trẻ tuổi khảo sát liệu có thay đổi dây chằng QTMT QTGT người già so với người trẻ hay không 4.2 ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG QUAY TRỤ MU TAY VÀ DÂY CHẰNG QUAY TRỤ GAN TAY Trước có nhiều nghiên cứu khu vực tác giả khác lại có cách gọi khác nhau, khơng có thống Trong nghiên cứu Taleisnik tiến hành năm 1976 miêu tả khu vực với tên gọi “phức hợp trụ cổ tay” (ulnocarpal complex – UCC), có đề cập qua cấu trúc SSTG tác giả chưa có phân biệt rõ đĩa sụn khớp với hai dây chằng QTMT QTGT 40 Năm 1981 Palmer Werner nghiên cứu giải phẫu chức vùng cổ tay gọi tổng thể cấu trúc “phức hợp sụn sợi tam giác” (triangular fibrocartilage complex – TFCC), nghiên cứu có phân biệt đĩa sụn khớp với hai dây chằng QTMT dây chằng QTGT 19 Tuy nhiên, chưa có tên gọi khái quát đầy đủ thành phần cấu trúc Hiện tên gọi thường sử dụng “phức hợp sụn sợi tam giác” Trong nước thuật ngữ sử dụng để dây chằng giữ vững KQTD “dây chằng tam giác”, dây chằng tác giả Nguyễn Quang Quyền miêu tả sụn căng từ mặt mỏm trâm trụ tới bờ KTXQ 11, cấu trúc hiểu bao gồm thành phần: đĩa sụn khớp, dây chằng QTMT dây chằng QTGT Cấu trúc SSTG thân có nhiều tên gọi: SSTG, đĩa khớp 68 cổ tay, đĩa khớp, dây chằng tam giác, sụn tam giác, đĩa tam giác 41 Và bị hiểu lầm sụn chêm – cấu trúc gần kề có liên quan tới SSTG khác biệt hồn tồn với SSTG Khơng nên nhầm lẫn SSTG sụn chêm 41 Năm 2012 tác giả Hồng Khắc Xn có nghiên cứu PHSSTG vùng cổ tay, tác giả đo mô tả hầu hết cấu trúc phức hợp bao gồm: đĩa sụn khớp, sụn chêm, chiều dày bó sâu dây chằng quay trụ bó sâu dây chằng QTMT bó sâu dây chằng QTGT hợp lại hố tam giác chỏm xương trụ, dây chằng bên cổ tay trụ, bao gân duỗi cổ tay trụ Ngoài ra, tác giả thêm diện dây chằng trụ dây chằng trụ nguyệt chưa nghiên cứu trước Ishii hay Palmer đề cập đến 9,19,37 Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả chưa đo chiều dài, đường kính riêng biệt bó (bó nơng – bó sâu) hai dây chằng QTMT QTGT chưa đo kích thước diện bám hai dây chằng ngun ủy KTXQ Thơng qua q trình phẫu tích cổ tay nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy có tương đồng ngun ủy bám tận bó nơng, bó sâu hai dây chằng QTMT QTGT so với nghiên cứu nước ngồi nước trước 1,35,42 Trong nghiên cứu, quan sát dây chằng QTMT dây chằng QTGT: có nguyên ủy nơi thấp viền mặt lưng viền mặt lòng KTXQ nơi tiếp giáp với viền diện khớp xương nguyệt xương quay (Hình 3.1), hai theo mặt phằng nằm ngang hướng vào đến mỏm trâm trụ, vị trí khoảng 2/3 ngồi – 1/3 khoảng cách từ nguyên ủy dây chằng đến mỏm trâm trụ dây chằng chia làm bó nơng bó sâu, bó nơng đến bám tận mỏm trâm trụ bó sâu đến bám tận hố tam giác chỏm xương trụ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 4.2.1 Chiều dài đường đính dây chằng QTMT dây chằng QTGT Chiều dài - Chúng tiến hành so sánh tương quan chiều dài hai dây chằng QTMT QTGT với chiều cao (Biểu đồ 3.3)(Biểu đồ 3.5)(Biểu đồ 3.7)(Biểu đồ 3.9); chiều dài bó nơng bó sâu hai dây chằng nam nữ (Bảng 3.6)(Bảng 3.10); chiều dài bó nơng, bó sâu hai dây chằng tay phải tay trái (Bảng 3.7)(Bảng 3.11); chiều dài bó nơng, bó sâu dây chằng QTMT với bó nơng, bó sâu dây chằng QTGT (Bảng 3.12), ghi nhận kết sau: + Chiều dài trung bình bó nơng, bó sâu hai dây chằng có tương quan thuận với chiều cao hệ số tương quan từ mức trung bình đến mạnh + Chiều dài trung bình bó nơng, bó sâu hai dây chằng nam lớn nữ chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p0,05) + Chiều dài bó nơng, bó sâu dây chằng QTGT dài chiều dài bó nơng, bó sâu dây chằng QTMT chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p