BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN QUỐC VINH ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH XUYÊN DA CỦA CUNG ĐỘNG MẠCH QUẶT NGƯỢC TRỤ SAU - ĐỘNG MẠCH BÊN TRỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN QUỐC VINH ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH XUYÊN DA CỦA CUNG ĐỘNG MẠCH QUẶT NGƯỢC TRỤ SAU - ĐỘNG MẠCH BÊN TRỤ NGÀNH: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN TRUNG HIẾU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Các trích dẫn, tài liệu tham khảo có nguồn gốc rõ ràng Tác giả luận văn Trần Quốc Vinh LỜI CẢM ƠN Xin cảm ơn: - TS Nguyễn Trung Hiếu, thầy dành nhiều thời gian công sức để hướng dẫn, sửa chữa động viên em trình làm luận văn - Các thầy, cô anh chị kĩ thuật viên Bộ mơn Giải Phẫu Học KÍNH TẶNG BA MẸ Cảm ơn cha mẹ ủng hộ con, hy sinh đời để có ngày hơm THƯƠNG TẶNG EM Cảm ơn vợ anh ln bên cạnh anh khó khăn tạo động lực cho anh hoàn thành luận văn CẢM ƠN GIA ĐÌNH ANH TRAI Cảm ơn gia đình anh trai, chị dâu cháu gái ln động viên, ủng hộ em giai đoạn khó khăn LỜI CẢM TẠ Chân thành cảm tạ bác, cô, hiến tặng thân thể cho y học, vượt qua bao thử thách để hồn thành cơng trình MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT I DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT II DANH MỤC BẢNG III DANH MỤC HÌNH VI DANH MỤC BIỂU ĐỒ IX ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN Đặc điểm giải phẫu học vùng trước cánh tay - cẳng tay .5 Đặc điểm giải phẫu cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ thành phần liên quan 12 Cấp máu cho da .14 Phân loại vạt tổ chức theo phương thức cấp máu 16 Đặc điểm phân loại mạch xuyên vùng mặt cánh tay – cẳng tay 22 Các kĩ thuật phẫu tích mạch máu xác 25 Tình hình nghiên cứu nước 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 Đối tượng nghiên cứu 29 Phương pháp nghiên cứu 29 CHƯƠNG KẾT QUẢ 50 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 50 3.2 Đặc điểm cánh tay khảo sát 52 3.3 Đặc điểm động mạch bên trụ nhánh xuyên 53 3.4 Đặc điểm động mạch quặt ngược trụ sau nhánh xuyên 59 3.5 Đặc điểm cung động mạch bên trụ – động mạch quặt ngược trụ sau 66 CHƯƠNG BÀN LUẬN 70 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 70 4.2 Đặc điểm cánh tay khảo sát 70 4.3 Đặc điểm động mạch bên trụ nhánh xuyên từ 71 4.4 Đặc điểm động mạch quặt ngược trụ sau nhánh xuyên 79 4.5 Đặc điểm cung động mạch bên trụ – động mạch quặt ngược trụ sau 82 4.6 Hạn chế đề tài .87 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BIẾN SỐ PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BTT Bên trụ ĐM Động mạch ĐMQ Động mạch quay ĐMT Động mạch trụ NX Nhánh xuyên MTLCT Mỏm lồi cầu Q1 Tứ phân vị Q3 Tứ phân vị QNTS Quặt ngược trụ sau TK Thần kinh TM Tĩnh mạch ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Brachial artery Động mạch cánh tay Mean Trung bình Medial arm flap (MAF) Vạt da mặt cánh tay Median Trung vị Posterior ulnar recurrent artery (PURA) Động mạch quặt ngược trụ sau Quartile Tứ phân vị Standar deviation (SD) Độ lệch chuẩn Superior ulnar collateral artery (SUCA) Động mạch bên trụ iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.2 Chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay mẫu nghiên cứu 52 Bảng 3.3 Khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ mẫu nghiên cứu 52 Bảng 3.4 Đặc điểm khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm quạ mẫu nghiên cứu 53 Bảng 3.5 Đặc điểm khoảng cách nguyên ủy động mạch bên trụ so với mỏm lồi cầu mẫu nghiên cứu 54 Bảng 3.6 Đặc điểm đường kính vị trí xuất phát động mạch bên trụ mẫu nghiên cứu 54 Bảng 3.7 Phân loại số lượng nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0.5 mm động mạch bên trụ mẫu nghiên cứu 55 Bảng 3.8 Đặc điểm số lượng nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm động mạch bên trụ mẫu nghiên cứu 55 Bảng 3.9 Kiểu xuyên cân theo phân loại Mathes Nahai nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0,5mm động mạch bên trụ mẫu nghiên cứu 56 Bảng 3.10 Đường nhánh xun cân có đường kính ngồi ≥ 0,5mm động mạch bên trụ so với thần kinh trụ mẫu nghiên cứu 56 Bảng 3.11 Đặc điểm đường nhánh xuyên có đường kính ngồi lớn ≥ 0,5mm động mạch bên trụ so với thần kinh trụ 57 Bảng 3.12 Đặc điểm chiều dài nhánh xun cân có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm động mạch bên trụ mẫu nghiên cứu 57 iv Bảng 3.13 Đặc điểm đường kính nhánh xun cân có đường kính ≥ 0,5 mm động mạch bên trụ mẫu nghiên cứu 58 Bảng 3.14 Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên lớn động mạch bên trụ đến mỏm lồi cầu 58 Bảng 3.15 Khoảng cách điểm xuyên cân nhánh xuyên lớn động mạch bên trụ đến mỏm lồi cầu 59 Bảng 3.16 Đặc điểm khoảng cách nguyên ủy động mạch quặt ngược trụ sau so với mỏm lồi cầu mẫu nghiên cứu 60 Bảng 3.17 Đặc điểm đường kính vị trí xuất phát động mạch quặt ngược trụ sau mẫu nghiên cứu 60 Bảng 3.18 Đặc điểm phân loại số lượng nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm động mạch quặt ngược trụ sau mẫu nghiên cứu 61 Bảng 3.19 Đặc điểm số lượng nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm động mạch quặt ngược trụ sau mẫu nghiên cứu 61 Bảng 3.20 Đặc điểm nhánh xun cân có đường kính ≥ 0,5mm động mạch quặt ngược trụ sau so với thần kinh trụ mẫu nghiên cứu 62 Bảng 3.21 Đặc điểm phân bố nhánh xuyên có đường kính ngồi ≥ 0,5mm động mạch quặt ngược trụ sau so với thần kinh trụ theo xếp hạng độ lớn đường kính nhánh xuyên 62 Bảng 3.22 Đặc điểm chiều dài nhánh xuyên cân có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm động mạch quặt ngược trụ sau mẫu nghiên cứu 63 Bảng 3.23 Đặc điểm đường kính nhánh xuyên cân có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm động mạch quặt ngược trụ sau mẫu nghiên cứu 63 v Bảng 3.24 Khoảng cách nguyên ủy mạch xuyên lớn động mạch quặt ngược trụ sau đến mỏm lồi cầu 64 Bảng 3.25 Đặc điểm khoảng cách điểm xuyên cân mạch xuyên lớn ≥ 0,5 mm động mạch quặt ngược trụ sau đến mỏm lồi cầu 65 Bảng 3.29 Phân bố đặc điểm dạng đường mạch xun có đường kính ngồi ≥ 0,5mm từ động mạch quặt ngược trụ sau so với xung quanh 65 Bảng 3.26 Phân bố theo kích thước đường kính nhánh xuyên 67 Bảng 3.27 Sự thông nối động mạch bên trụ động mạch quặt ngược trụ sau mẫu nghiên cứu 67 Bảng 3.28 Đặc điểm chiều dài cung động mạch bên trụ – động mạch quặt ngược trụ sau có thơng nối mẫu nghiên cứu 68 vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các thành phần lớp nông mặt trước cánh tay – khuỷu tay Hình 1.2 Phân bố đường thần kinh bì vùng cánh tay Hình 1.3 Các thành phần rãnh nhị đầu 10 Hình 1.4 Thần kinh trụ động mạch quặt ngược trụ sau vào cẳng tay 12 Hình 1.5 Các dạng thơng nối động mạch quanh khuỷu 13 Hình 1.6 Hệ thống mạch máu ni da 15 Hình 1.7 Phân loại theo Cormack Lamberty (1984) 18 Hình 1.8 Phân loại theo Nakajima (1986) 19 Hình 1.9 Phân loại theo Mathes Nahai (1997) 20 Hình 1.10 Phân loại cấp máu cho vạt da mặt cánh tay theo bờ trước vạt da 23 Hình 1.11 Phân loại vị trí mạch xuyên vách da trực tiếp từ động mạch cánh tay mặt cánh tay 24 Hình 1.12 Đặc điểm phân bố mạch xuyên vùng 1/3 gần mặt cẳng tay 25 Hình 1.14 Dạng phân bố mạch xuyên so với thần kinh trụ điển hình 26 Hình 1.15 Vùng lấy vạt mặt cánh tay 27 Hình 1.16 Đường nhánh sau thần kinh bì cẳng tay cẳng tay 28 Hình 2.1 Dụng cụ nghiên cứu 30 Hình 2.2 Dụng cụ hỗ trợ 31 Hình 2.3 Hình ảnh cánh tay trước phẫu tích 33 Hình 2.4 Đo chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay (AB) 34 vii Hình 2.5 Đo khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ 34 Hình 2.6 Đo khoảng cách mỏm lồi cầu so với cực mỏm quạ 34 Hình 2.7 Giới hạn vùng cần phẫu tích 35 Hình 2.8 Hình hệ tọa độ theo trục x, y 36 Hình 2.9 Hình tiến hành bơm xanh methylen vào mạch máu 37 Hình 2.10 Hình phẫu tích đến vị trí bám vách gian da 38 Hình 2.11 Khâu định vị dọc theo vị trí bám vách gian da 38 Hình 2.12 Xác định đường dọc điểm xuyên cân tương ứng bề mặt da 39 Hình 2.13 Các mạch máu tổ chức liên quan vùng mặt cánh tay sau bóc tách vách gian 41 Hình 2.14 Đo nguyên ủy động mạch bên trụ – mỏm lồi cầu 42 Hình 2.15 Khoảng cách nguyên ủy động mạch quặt ngược trụ sau – mỏm lồi cầu 42 Hình 2.16 Hình ảnh thông nối 43 Hình 2.17 Hình kẹp dẹp nhánh xuyên đo nửa chu vi 44 Hình 2.18 Hình đo chiều dài nhánh xuyên 44 Hình 2.19 Đo khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên so với đường dọc 45 Hình 2.20 khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên so với đường gian lồi cầu 45 Hình 2.21 Đo khoảng cách điểm xuyên cân so với đường dọc 46 Hình 2.22 Đo khoảng cách điểm xuyên cân so với đường gian lồi cầu 46 Hình 2.23 Đo chiều dài động mạch bên trụ 47 viii Hình 2.24 Đo chiều dài động mạch quặt ngược trụ sau 47 Hình 3.1 Hình thể tĩnh mạch nằm phạm vi cấp máu nhánh xuyên từ động mạch bên trụ trên, động mạch quặt ngược trụ sau 69 Hình 3.2 Nhánh xuyên động mạch bên trụ phân nhánh thần kinh bì cánh tay 69 Hình 3.3 liên quan mạch máu thần kinh nông 69 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính đối tượng nghiên cứu 51 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tay phải, tay trái đối tương nghiên cứu 51 Biểu đồ 3.3 Phân bố điểm xuyên cân nhánh xuns có đường kính lớn theo phân loại Mathes Nahai động mạch bên trụ trên, động mạch quặt ngược trụ sau 66 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều trị khuyết hổng mô mềm thách thức không nhỏ phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình Tạo hình Với phát triển tạo hình vi phẫu, tái tạo mơ mềm ngày phổ biến, đó, xoay vạt mơ mềm chỗ hay chuyển vạt tự điều khó tránh khỏi để phục hồi khuyết hổng lớn.1,2 Cùng với phát triển y học nhu cầu điều trị bệnh nhân không dừng lại việc che phủ vết thương, đảm bảo lành vết thương mà yêu cầu hồi phục chức năng, tính thẩm mỹ nơi nhận vạt đồng thời tổn hại mơ nơi cho.1 Việc tìm vùng giải phẫu thu hoạch vạt da đảm bảo đủ chức mạch máu, thần kinh, độ mỏng phù hợp, lơng, tổn thương bệnh lý chỗ, tính định cuống mạch khả thành công cao lấy vạt ý nghĩa.3,4 Trong đó, với nghiên cứu giúp hiểu biết sâu mạch xuyên vùng cấp máu nó4-8 giúp nhà vi phẫu thực tốt hơn, tinh tế ca phẫu thuật tạo hình mà lại xâm lấn có thể, vạt mạch xuyên có khả sống cao, đáp ứng yêu cầu che phủ tốt vùng khuyết hổng chức thẫm mỹ1 nên việc tiếp tục nghiên cứu để tìm hiểu vùng cho thu hoạch vạt mạch xuyên chất lượng cao cần thiết Ngày nay, điều trị khuyết hỗng phần mềm chi nhiều khó khăn, khuyết hổng lớn vùng bàn tay9 vùng khuỷu.10 Ở vùng bàn tay, khuyết hổng phần mềm lớn thường điều trị chuyển vạt có cuống mạch vạt tự do,11-13 Gao cộng sự14 mô tả sử dụng phức hợp ba thùy vạt da xuất phát từ vòng nối mạch máu quanh vai để che phủ khuyết hổng rộng bàn tay, Stahl cộng sự15 điều trị khuyết hổng phức tạp bàn tay xương mào chậu hai vạt cân da có cuống (heterodigital island flap dorsal metacarpal artery flap), hay tác giả Wang cộng sự16 sử dụng vạt mạch xuyên tự từ động mạch động mạch sural (free medial sural artery perforator flaps), tác giả Yang cộng sự17 sử dụng vạt mạch xuyên cẳng chân trước (anterolateral leg perforator flaps) để điều trị khuyết hổng phần mềm bàn tay Các kiểu vạt da vừa nêu có nhược điểm phải dùng vạt xa, làm vạt tự dẫn đến nguy hỏng vạt cao Ở vùng khuỷu, việc điều trị khuyết hổng phần mềm cịn nhiều khó khăn, việc điều trị cần đảm bảo tập vận động phục hồi chức sớm vạt da cần bất động để lành, vạt da cần đảm bảo khôi phục cảm giác để tránh chấn thương gây hư hại cho vạt da sau ghép.10 Với thách thức điều trị việc tìm vạt da chi với độ dày, độ đàn hồi, cảm giác da tương hợp, nơi cho vạt gần vết tương quan trọng Một số vạt da chi sử dụng vạt gian cốt cẳng tay sau (posterior interosseous forearm flap),18 vạt mặt lưng động mạch trụ (dorsal ulnar artery flap),19 vạt cuống mạch xuyên từ động mạch quay (radial artery pedicle perforator flap),13 vạt mạch xuyên động mạch trụ (ulnar artery perforator flap),20 vạt bì thần kinh chi (neurocutaneous flap in upper extremities),21,22 vạt nhánh xuyên vách da mặt cánh tay (septocutaneous perforator of the medial arm flap).23 Tuy nhiên vạt không đảm bảo tất yếu tố khả sống vạt cao, tổn hại nơi cho, hi sinh mạch máu lớn, tương hợp nơi nhận, độ đàn hồi vạt, tính thẫm mĩ nơi cho nơi nhận Trong đó, chi có vùng da thõa mãn tất điều kiện vùng da mặt cánh tay - cẳng tay.24,25 Về vạt da vùng mặt cánh tay, cẳng tay lấy cuống mạch xuất phát trực tiếp từ động mạch cánh tay, động mạch trụ, cung động mạch bên trụ – động mạch quặt ngược trụ trước hay từ cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ (ĐM QNTS – ĐM BTT) Trong vạt da từ cung ĐM QNTS – ĐM BTT có nhiều ưu điểm bề mặt da cấp máu có bệnh lý hay biến dạng, đặc điểm da chỗ cho phép tương hợp với nhiều nơi nhận,24,25 đảm bảo tính thẫm mĩ, khơng gây tổn hại mạch máu lớn, dùng làm vạt có cuống chỗ vạt tự cho kết tốt.26 Trên giới có số nghiên cứu nhánh xuyên từ ĐM QNTS,25-27 ĐM BTT.4,8,24,28-31 Có nghiên cứu đánh giá thơng nối ĐM QNTS – ĐM BTT.27 Ở Việt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu đánh giá mạch xuyên từ cung ĐM QNTS – ĐM BTT Vì việc hiểu biết thêm cung ĐM người Việt Nam giúp đa dạng lựa chọn lấy vạt da vùng da mặt cánh tay – cẳng tay, hiểu rõ thông nối cung ĐM giúp đánh giá tính khả thi muốn dùng thông nối cho cấp máu vạt da, đánh giá mối tương quan với tĩnh mạch, thần kinh xung quanh để xem xét khả làm vạt có đầy đủ mạch máu cảm giác Như việc nghiên cứu đặc điểm nhánh xuyên da từ cung ĐM QNTS – ĐM BTT có nhiều ý nghĩa lâm sàng Giả thuyết nghiên cứu: Có thể thu hoạch vạt da có đầy đủ chức năng, khăng sống cao, có tính thẫm mĩ từ cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ Câu hỏi nghiên cứu: Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên da cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ thành phần liên quan 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh xuyên da cung động mạch quặt trược trụ sau – động mạch bên trụ người Việt Nam Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên da cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ cấu trúc liên quan Đánh giá khả làm vạt mạch xuyên có đầy đủ động mạch, tĩnh mạch, thần kinh nhánh 5 Chương TỔNG QUAN Đặc điểm giải phẫu học vùng trước cánh tay - cẳng tay 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng trước cánh tay Giới hạn vùng cánh tay đến hai khốt ngón tay nếp gấp khuỷu nối tiếp với vùng khuỷu Xương cánh tay hai vách gian trong, chia cánh tay làm hai vùng: vùng cánh tay trước vùng cánh tay sau.32 a Lớp nông - Da tổ chức da: da mỏng mềm mại Trong lớp tổ chức tế bào da có tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền, nhánh thần kinh bì gian sườn cánh tay, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong.32 + Thần kinh bì gian sườn cánh tay (intercostobrachial cutaneous nerve): xuất phát từ nhánh bì ngồi thần kinh gian sườn chi phối cảm giác da vùng nách, ngực ngoài, phần mặt cánh tay.33 + Thần kinh bì cánh tay trong: xuất phát từ bó trong, chui qua mạc nông để chi phối cho phần mặt cánh tay.32 + Thần kinh bì cẳng tay trong: xuất phát từ bó trong, theo phía động mạch cánh tay ống cánh tay đoạn ngắn đến 1/3 cánh tay chọc qua mạc nông tĩnh mạch nền, cho nhánh trước nhánh sau để chi phối cảm giác cho phần mặt cánh tay phía cẳng tay.32,34 - Mạc nơng: mỏng, mặt sâu tách hai vách gian và mạc bọc cơ.32 b Lớp sâu - Lớp nông: nhị đầu cánh tay – bờ mốc quan trọng để tìm bó mạch thần kinh cánh tay gọi tùy hành động mạch cánh tay.32 - Lớp sâu: quạ cánh tay – mốc để tìm bó mạch, thần kinh phần cánh tay, Cơ cánh tay.32 Thần kinh bì cánh tay Thần kinh gian sườn cánh tay Tĩnh mạch đầu Nhánh trước thần kinh bì cẳng tay Nhánh sau thần kinh bì cẳng tay Tĩnh mạch Hình 1.1 Các thành phần lớp nơng mặt trước cánh tay – khuỷu tay Nguồn: Netter 7th.35 - Bó mạch thần kinh vùng cánh tay trước nằm ống gọi ống cánh tay, hình lăng trụ tam giác, có ba thành.32 + Thành trước: ½ nhị đầu cánh tay quạ cánh tay, ½ nhị đầu cánh tay cánh tay + Thành sau: vách gian + Thành trong: mạc nông, da tổ chức da - Động mạch cánh tay: phần động mạch nách kể từ bờ ngực lớn thẳng xuống khuỷu, đến đường nếp khuỷu 3cm chia làm hai ngành động mạch quay động mạch trụ Ở cánh tay động mạch nằm ống cánh tay, đến nếp khuỷu nằm rãnh nhị đầu trong.32 + Liên quan: có hai tĩnh mạch kèm hai bên động mạch Dây thần kinh động mạch cánh tay, nằm phía trước ngồi động mạch, sau bắt chéo phía trước động mạch để xuống nằm phía động mạch + Các ngành bên: động mạch cánh tay sâu – vào khu cánh tay sau cho nhánh động mạch nuôi xương cánh tay, nhánh delta, động mạch bên quay, động mạch bên Động mạch bên trụ – thần kinh trụ qua vách gian để sau Động mạch bên trụ Các ngành bên động mạch cánh tay nối với mạch mạch quanh khớp khuỷu.32 - Tĩnh mạch cánh tay: + Nơng: phía ngồi cánh tay có tĩnh mạch đầu, phía có tĩnh mạch + Sâu: thường có hai tĩnh mạch cánh tay kèm động mạch cánh tay.32 - Thần kinh vùng cánh tay trước trong: + Thần kinh bì: xuất phát từ bó ngồi đám rối cánh tay, xun qua quạ cánh tay, nhị đầu cánh tay cánh tay da chi phối cho mặt cẳng tay.32 + Thần kinh trụ: xuất phát từ bó trong, theo phía động mạch cánh tay ống cánh tay Đến 1/3 cánh tay với ĐM BTT chọc qua vách gian vùng cánh tay sau Sau qua rãnh thần kinh trụ khuỷu xuống cẳng tay cánh tay, dây thần kinh trụ không cho nhánh bên nào.32 + Thần kinh giữa: rễ xuất phát từ bó ngồi rễ xuất phát từ bó hợp thành, theo động mạch cánh tay không cho nhánh bên đoạn cánh tay.32 Hình 1.2 Phân bố đường thần kinh bì vùng cánh tay Nguồn: C Mark Race cộng sự.36 Trong đó: MACN – medial antebrachial cutaneous nerve TK bì cẳng tay MBCN – medial brachial cutaneous nerve TK bì cánh tay ICBCN – intercostobrachial cutaneous nerve TK bì gian sườn cánh tay ME – medial epicondyle Mỏm lồi cầu BV – brachial vein TM cánh tay Ansa Cung nối ICBCN – MBCN Ulnar n TK trụ 1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu trước Khuỷu nối cẳng tay vào cánh tay, giới hạn nếp khuỷu hai khốt ngón tay Phía trước khuỷu trước, khớp khuỷu, sau khuỷu sau.32 a Lớp nông: - Da tổ chức da: lớp da mỏng lỏng lẻo, bên có tĩnh mạch cẳng tay, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu Một số nối với thành hình chữ M Thần kinh phía thần kinh bì cẳng tay trong, phía ngồi thần kinh bì - Mạc nơng: tăng cường thêm phía nếp khuỷu trẽ cân nhị đầu cánh tay.32 b Lớp sâu: - Các cơ: tốn phía ngồi – khối duỗi cẳng tay, tốn phía – khối gấp cẳng tay, toán – cánh tay nhị đầu cánh tay Ba toán tạo thành rãnh nhị đầu ngoài, rãnh nhị đầu trong, hai rãnh gặp hố khuỷu tạo thành rãnh hình chữ V.32 - Rãnh nhị đầu trong: thành sau – khớp khuỷu cánh tay, thành – gân nhị đầu, thành – toán trong, thành trước – da mạc nông tăng cường trẽ cân nhị đầu Trong rãnh nhị đầu có động mạch cánh tay thần kinh giữa.32 10 - Rãnh nhị đầu ngồi: bên có chứa động mạch quặt ngược quay, thần kinh quay.32 ĐM quặt ngược trụ trước TK ĐM QNTS TK trụ Hình 1.3 Các thành phần rãnh nhị đầu Nguồn: Netter 7th.35 - Vòng nối quanh mỏm lồi cầu trong: ĐM quặt ngược trụ trước – ĐM bên trụ phía trước, ĐM quặt ngược trụ sau – ĐM bên trụ phía sau.32 1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng trước 1/3 gần cẳng tay Vùng cẳng tay trước có mặt trước xương quay, mặt trước màng gian cốt, mặt trức mặt xương trụ Bên ngăn cách với mặt sau mỏm khuỷu bờ sau xương trụ Bên giới hạn bờ trước xương quay.32 a Lớp nông: - Da tổ chức da: lớp mỡ da có mạng tĩnh mạch đổ vào ba tĩnh mạch – phía ngồi tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch cẳng tay, tĩnh mạch Có nhánh chi phối cho da thần kinh bì ngồi, thần kinh bì cẳng tay trong.32 11 - Mạc nông: dày đoạn 1/3 gần, xuống mỏng Ở mặt sâu tách hai trẽ tới bờ trước xương quay xương trụ ngăn cách vùng cẳng tay trước với vùng cẳng tay sau.32 b Lớp sâu: - Các vùng trước 1/3 gần cẳng tay: + lớp nơng: sấp trịn, gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ + lớp giữa: gấp ngón nơng + lớp sâu: gấp ngón sâu, gấp ngón dài.32 - Mạch máu – thần kinh vùng trước 1/3 gần cẳng tay: + ĐM trụ: phân nhánh từ ĐM cánh tay vị trí nếp khuỷu cm, xuống cẳng tay phía sau sấp tròn, gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp ngón nơng Ở cung xơ nối hai đầu cánh tay trụ đầu quay gấp ngón nơng, động mạch bắt chéo phía sau thần kinh – qua trung gia đầu trụ sấp trịn ĐM phía cẳng tay, đến chỗ nối 1/3 1/3 ĐM nằm sau gấp cổ tay trụ - tùy hành động mạch trụ, với thần kinh trụ Phía sau động mạch trụ bao phủ mặt trước xương trụ: cánh tay, gấp ngón sâu ĐM trụ có hai tĩnh mạch kèm Ở phía trong, ĐM trụ cho hai nhánh – ĐM quặt ngược trụ trước ĐM quặt ngược trụ sau.32 + TK trụ: rãnh thần kinh trụ phía sau mỏm lồi cầu với ĐM QNTS vị trí ngang nếp khuỷu, tiến vào cẳng tay thông qua cung xơ đầu cánh tay đầu trụ gấp cổ tay trụ TK xuống cẳng tay nằm trước gấp ngón sâu, sau gấp cổ tay trụ Bắt đầu từ chỗ nối 1/3 1/3 cẳng tay, thần kinh trụ song song với ĐM trụ.32,37 12 Thần kinh trụ Động mạch quặt Động mạch quặt ngược gian cốt ngược trụ sau Mỏm khuỷu Hình 1.4 TK trụ ĐM QNTS vào cẳng tay Nguồn: Netter 7th.35 + TK giữa: TK rãnh nhị đầu vùng khuỷu, đến cẳng tay, TK sâu sấp tròn hai đầu này, sâu gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp ngón nơng (trong bao này) Phía sau TK phủ trước xương trụ: cánh tay, gấp ngón sâu TK bắt chéo động mạch trụ 1/3 cẳng tay.32 Đặc điểm giải phẫu cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ thành phần liên quan 2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch bên trụ ĐM bên trụ ( ĐM BTT) có kích thước nhỏ, xuất phát từ khoảng 1/3 ĐM cánh tay, đôi lúc xuất phát từ ĐM cánh tay sâu ĐM BTT TK trụ, xuyên qua vách gian 1/3 cánh tay để xuống khoang sau cấp máu cho đầu tam đầu cánh tay ĐM BTT tiếp tục xuống dưới,qua rãnh TK trụ, tận hết thông nối với ĐM 13 quặt ngược trụ sau Một nhánh ĐM BTT phía trước mỏm lồi cầu thông nối với ĐM quặt ngược trụ trước.37 2.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch quặt ngược trụ sau ĐM quặt ngược trụ sau (ĐM QNTS) xuất phát từ động mạch trụ vị trí thấp so với ĐM quặt ngược trụ trước ĐM QNTS phía sau lên gấp ngón nơng gấp ngón sâu ĐM QNTS lên trên, sâu gấp cổ tay trụ tiếp tục với thần kinh trụ sâu cung gân hai đầu gấp cổ tay trụ - đầu cánh tay đầu trụ.27,32,37 Tại vị trí ĐM QNTS có liên hệ mật thiết với gấp cổ tay trụ cấp máu cho xung quanh, xương khớp khuỷu Các nhánh tận ĐM QNTS lên phía sau mỏm lồi cầu thông nối trực tiếp (direct communication) qua dạng tiền mao mạch thông nối (precapillary arteriole anastomosis) với ĐM BTT ĐM QNTS cho nhánh thông nối với động mạch bên trụ động mạch quặt ngược gian cốt để tạo thành mạng mạch máu sâu – quanh khớp khủy, nông – đến cân tam đầu.27 Thông nối dạng tiền mao mạch Thông nối động mạch trực tiếp Gần Mỏm lồi cầu Xa Hình 1.5 Các dạng thơng nối động mạch quanh khuỷu Nguồn: Hayashi cộng sự.27 14 Cấp máu cho da 3.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống tuần hồn da - Mạch máu ni da xuất phát từ động mạch sâu, qua lớp cân đến da mạch xuyên - Những mạch sâu tạo nên mạch kết nối, hình thành búi mạch mạc, mô mỡ da da.38 a Mạch sâu: mạch máu xuất phát từ động mạch chủ phân chia tạo thành động mạch ni dưỡng đầu, cổ, thân tứ chi.38 b Mạch trung gian: hệ thống mạch kết nối bao gồm: - Động mạch xuyên vách da xuyên cân da: mạch máu xuyên vách cân tới da cấp máu cho da chi thể - Động mạch xuyên da: mạch máu chia nhỏ thành nhiều mạch xuyên trực tiếp qua thân cơ, đưa máu tới da cấp máu cho da vùng thân.38 c Các mạng mạch cân, mô da da: mạng mạch chia thành lớp 15 Hình 1.6 Hệ thống mạch máu ni da Nguồn: McCarthy cộng sự.39 - Mạng mạch cân (subfascial): mạng mạch nhỏ nằm bề mặt cân - Mạng mạch cân (prefascial): mạng mạch lớn hơn, bật tứ chi, thành phần chủ yếu mạch cân da - Mạng mạch da (subcutaneous): mạng mạch nằm cân, chiếm ưu thân, thành phần chủ yếu mạch - Mạng mạch trung bì (subdermal): mạng mạch cung cấp máu cho da, nhận máu từ mạng lưới nằm bên dưới, thể hiện tượng chảy máu da bị cắt - Mạng mạch trung bì (dermal): đóng vai trị quan trọng điều hịa thân nhiệt, chủ yếu gồm tiểu động mạch - Mạng mạch biểu bì (subepidermal): chức dinh dưỡng điều hòa thân nhiệt, gồm mạch máu nhỏ khơng có thành mạch.38 16 3.2 Đặc điểm động mạch da theo Taylor quan sát giải phẫu: - Mạch máu thường dây thần kinh - Mạch máu tuân thủ luật cân bằng, có mạch máu nhỏ bên cạnh có mạch máu lớn - Mạch máu từ tổ chức cố định đến tổ chức di động - Mạch máu có điểm đến cố định nguyên ủy khác - Kích thước hướng mạch máu thay đổi trình tăng trưởng.38 Phân loại vạt tổ chức theo phương thức cấp máu Vạt cấp máu theo hai cách: ngẫu nhiên trục mạch 4.1 Vạt ngẫu nhiên - Vạt ngẫu nhiên vạt không liên quan tới mạch máu xác định nào, vạt cấp máu trực tiếp từ đám rối thượng bì thượng bì - Bao gồm phần lớn vạt chỗ mặt, gồm hai nhóm vạt chính: vạt dồn đẩy vạt xoay chuyển - Vạt có tỉ lệ chiều dài/chiều rộng tối đa 1/1 chi dưới, vùng mặt tỉ lệ lên tới 6/1.38 4.2 Vạt trục mạch - Các vạt cấp máu trực tiếp động mạch mà tĩnh mạch tùy hành - Tỉ lệ chiều dài/ chiều rộng vạt lớn vạt ngẫu nhiên - Vạt sử dụng dạng tự do, mạch nuôi cắt rời, vạt di chuyển tới nơi nhận, mạch máu nối kĩ thuật vi phẫu 17 - Có thể dùng vạt cuống liền dạng vạt bán đảo (cuống vạt bao gồm da cuống mạch ni giữ ngun), dạng hình đảo (cuống vạt có mạch ni giữ ngun khơng có da).38 - Các hình thái vạt trục mạch: ❖ Vạt mạch da trực tiếp - Vạt chứa động mạch chạy dọc theo trục vạt, lớp mơ da - Ví dụ : Vạt bẹn ni mạch chậu nơng ngồi Vạt Delta ngực nuôi mạch xuyên động mạch vú - Vạt mạch da trực tiếp mở rộng phần vạt ngẫu nhiên đầu xa, phạm vi cấp máu trục mạch chính.38 ❖ Vạt da cân - Vạt da cân (Fasciocutaneous flaps) vạt mô theo mặt phẳng cắt ngang gồm có da, mơ da cân sâu bên (bao gồm đám rối mạch máu cân) Nếu không lấy lớp da, lấy lớp mơ da cân gọi vạt cân mỡ (adipofascial flaps) Và khơng lấy phần da mơ da gọi vạt cân (fascial flaps).38 - Hệ thống da cân chiếm ưu chi nơi áp dụng vạt loại nhiều - Có cách phân loại vạt da cân theo tác sau: + Phân loại theo Cormack Lamberty (1984): phân loại vạt dựa dạng mạch máu thành type: (chủ yếu đề cập đến nhánh xuyên vách da – septocutaneous) 18 Type A –nhiều mạch xuyên cân da lớn vạt Type B – mạch xuyên cân da lớn cấp máu cho vạt Type C – đoạn động mạch cho nhiều nhánh xuyên nhỏ qua vách cân để cấp máu cho da Type D – vạt hỗn hợp bao bồm phần xương liền kề dựa vạt nhiều mạch xuyên nhỏ Type C Hình 1.7 Phân loại theo Cormack Lamberty (1984) Nguồn: Cormack Lamberty (1984).40 Trong đó: A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da B: Động mạch da D: Động mạch thần kinh da + Phân loại theo Nakajima (1986): phân loại vạt cân da thành type (I - VI) dựa loại mạch xuyên cân sâu (A - E) 19 Type I – nhánh nuôi da trực tiếp (type A), tương tự type A theo Mathes-Nahai Type II – nhánh xuyên vách da (type B), tương tự type B theo Mathes-Nahai Type III – nhánh nuôi da trực tiếp mạch máu nuôi (type C) Type IV – nhánh xuyên da mạch máu nuôi (type D) Type V – nhánh xuyên vách da (type E) Type VI – nhánh xuyên da (type F) Hình 1.8 Phân loại theo Nakajima (1986) Nguồn: tác giả Nakajima (1986).41 Trong đó: A, B, C, D, E, F tương ứng type A, B, C, D, E, F Lưu ý: Bốn kiểu mạch đầu (A, B, C, D) có kiểu mạch dọc trục có kích thước lớn hai kiểu mạch sau (E, F) có kiểu mạch ngẫu nhiên có kích thước nhỏ Các kiểu mạch nhóm A, B, C, E cho mạch xuyên trực tiếp da, khác với nhóm D, F mạch xuyên phải qua cơ, xuyên qua cân da Vạt da dựa mạch xuyên gián tiếp loại D, F + Phân loại theo Mathes Nahai (1997):42 20 Type A – Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforator): phải qua cân sâu Type B – Nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator): qua vách gian trước xuyên cân sâu Type C – Nhánh xuyên cơ-da (musculocutaneous perforator): phải qua trước xuyên cân sâu Type A Type B Hình 1.9 Phân loại theo Mathes Nahai (1997) Type C Nguồn: Geoffrey G Hallock cộng 43 Hiện phân loại vạt da cân theo Mathes Nahai khuyến cáo nên áp dụng nhờ thuận tiện phân loại áp dụng lâm sàng.2,43 ❖ Vạt mạch xuyên - Vạt mạch xuyên vạt da hay da cân cấp máu mạch xuyên chạy qua liên quan.38 - Các mạch xuyên có nguồn gốc từ mạch trục thể, mạch qua số cấu trúc thể cơ, tổ chức liên kết kẽ hay mỡ trước chui vào da Mặc dù vị trí kích cỡ mạch xuyên thay đổi có số hữu hạn mạch xuyên tiềm tàng thể.38 - Tên gọi vạt mạch xuyên chủ yếu dựa tên gọi mạch cấp máu 21 - Trước vạt da cân coi vạt mạch xn có mạch ni qua trước vào da, khái niệm quan tâm khơng có ý nghĩa thực tiễn, phẫu thuật viên cần phân biệt loại mạch xuyên trực tiếp nuôi da mạch xuyên vách với mạch xun - loại mạch phẫu tích khó khăn lâm sàng.38 - Vạt mạch xuyên đề xuất sở vạt da tương ứng, nhiên khác biệt vạt mạch xuyên vạt da tồn khối khơng lấy vạt mạch xuyên.38 - Nơi cho vạt mạch xuyên phải đảm bảo đặc điểm sau.38 + có mạch xun cấp máu dự đốn định + mạch xuyên có đường kính ngồi ≥ 0.5 mm.44,45 + cuống mạch xun đủ dài cho mục đích tạo hình + nơi cho vạt đóng trực tiếp khơng bị căng - Thăm dò mạch xuyên trước phẫu thuật Doppler cần thiết co thắt mạch thường xuất mạch máu nhỏ chúng bị kéo dãn hay xoắn vặn.45 - Phạm vi sử dụng vạt mạch xuyên rộng rãi, nói vạt mạch xuyên tự áp dụng cho vùng thể - Chỉ định cho vạt mạch xuyên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm diện tích thành phần vạt cần thiết kế, yêu cầu thẩm mỹ nơi nhận, lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm trang bị bác sĩ phẫu thuật - Chống định chung cho bệnh nhân nơi cần tạo vạt mạch xuyên, mạch xuyên nhỏ, nơi cho có sẹo tổn thương cũ.38 22 4.3 Vạt da : nuôi mạch xuyên qua để tới da, chiếm ưu phần thân - Vạt da Mathes Nahai phân loại năm 1981 thành loại dựa đặc điểm: khu vực gốc cuống động mạch, kích thước, số lượng động mạch, liên quan vị trí động mạch với xung quanh, đặc điểm mạch máu 4.4 Vạt tĩnh mạch : ni nhờ cuống tĩnh mạch, khơng có cuống động mạch Trên thực tế, nhiều cuống tĩnh mạch có tiểu động mạch nhỏ chạy dọc theo - Thatte phân loại vạt tĩnh mạch sau : Kiểu : Vạt nuôi cuống tĩnh mạch Kiểu : Vạt cấp máu tĩnh mạch chạy xuyên qua vạt (venous flow-through flaps) Kiểu : vạt tĩnh mạch động mạch hóa, thường bị sung huyết sau phẫu thuật nên sử dụng.38 Đặc điểm phân loại mạch xuyên vùng mặt cánh tay – cẳng tay 5.1 Phân loại mạch xuyên vùng mặt cánh tay Mạch máu vùng mặt cánh tay cấp máu nhánh động mạch cánh tay nhánh trực tiếp từ động mạch cánh tay gián tiếp thông qua nhánh động mạch bên trụ trên, động mạch bên trụ dưới, động mạch bề mặt cánh tay.7,30,46,47 Các động mạch nguồn cấp máu cho vạt da vùng mặt cánh tay phục vụ cho việc chuyển vạt chỗ chuyển vạt tự do.48 23 Vạt da mặt cánh tay ưa thích dùng nhờ da chỗ mỏng, đàn hồi, kích thước vạt lớn, bệnh lý,49 cịn có tính thẫm mĩ cao, sẹo vị trí lấy vạt thấy, lơng, màu da tương ứng tốt với vùng mặt.50 Vạt da mặt cánh tay ứng dụng làm vạt chức năng, có đủ mạch máu thần kinh.30,51,52 Mặc dù có nhiều lợi vạt da mặt cánh tay ( medial arm flap – MAF) chưa sử dụng phổ biến biến thiên đa dạng giải phẫu mạch máu, đường kính mạch xuyên nhỏ, cuống mạch máu vạt ngắn.30,50 Tác giả Sebat Karamürsel30 phân loại cấp máu cho vạt da mặt cánh tay theo bờ trước vạt da hình sau: Above: từ động mạch bề mặt cánh tay (SBA) Center: trực tiếp từ động mạch cánh tay (BA) Below: từ động mạch bên trụ (SUCA) Hình 1.10 Phân loại cấp máu cho vạt da mặt cánh tay theo bờ trước vạt da Nguồn: Karamürsel cộng sự.30 Các nhánh xuyên nuôi da trực tiếp từ động mạch cánh tay xuyên qua vách gian cánh tay để da Sự phân bố mạch xuyên vách gian 24 trực tiếp từ động mạch cánh tay chia làm ba phần gần, giữa, xa đường thẳng nối mỏm lồi cầu với điểm hố nách,23 tương ứng với vị trí vách gian bề mặt da23 phân loại hình sau: Hình 1.11 Phân loại vị trí mạch xuyên vách da trực tiếp từ động mạch cánh tay mặt cánh tay Nguồn: Xue B cộng sự.23 đó: đoạn gần xa tương ứng A, B, C hình Brachial a.: động mạch cánh tay, A(P p ): mạch xuyên 1/3 gần, C(P d ): mạch xuyên cuối 1/3 xa 5.2 Phân loại mạch xuyên vùng 1/3 gần mặt cẳng tay Giải phẫu nhánh xuyên động mạch trụ báo cáo bới nhiều tác giả.45,53,54 Vạt da dựa nhánh xuyên động mạch trụ phân chia dựa nguyên ủy nhánh xuyên thành gần, giữa, xa.25 Ở vùng đầu gần động mạch trụ tìm thấy hai động mạch quặt ngược phân nhánh từ động mạch trụ.27 Động mạch quặt ngược trụ sau với động mạch bên trụ tạo thành cung 25 động mạch.10 Vùng 1/3 gần mặt cẳng tay, mạch xuyên nuôi da xuất phát từ động mạch trụ PURA.25 Hình 1.12 Đặc điểm phân bố mạch xuyên vùng 1/3 gần mặt cẳng tay Nguồn: Cherubino M cộng sự.25 Các kĩ thuật phẫu tích mạch máu xác Trên giới có nhiều kĩ thuật bơm màu mạch máu phẫu tích xác Theo tác giả D E Doomernik cộng sự55 có loại chất để bơm mạch máu chính: màu nước, gelatin, latex, silicone, epoxy resins and acrylic Resins Sáu loại chất kết hợp thêm nhiều thành phần để đáp ứng mục đích nghiên cứu cụ thể Latex loại chất ưa thích sử dụng linh hoạt thực hành tính đàn hồi Gelatin lựa chọn khác thường sử dụng, nhiên có hạn chế dung dịch cần trì mức 600C để trì độ nhớt độ hịa tan phù hợp Silicone có đặc tính đàn hồi độ bền cao nhiên chi phí đắt khơng phải lúc có sẵn Khi cần nghiên cứu mạch máu nhỏ, < 0.01 mm, sử dụng polymer Araldite Batson’s No.17.55 Về kĩ thuật thực hiện, tác giả D E Doomernik cộng sự55 đưa qui trình gồm bước: Bộc lộ ĐM lớn, đặt catheter Rửa hệ thống ĐM qua hệ thống thông nối ĐM Bơm hệ thống chất màu vào ĐM Phẫu tích đo lường Với điều kiện nước ta tại, lựa chọn dung dịch Gelatin 650C pha Xanh methylen cho nghiên cứu ĐM có kích thước ≥ 0.5 mm lựa chọn phù hợp 26 Tình hình nghiên cứu ngồi nước Hiên chưa có nghiên cứu nước nói lên đầy đủ phân bố mạch xuyên cung mạch ĐM BTT – ĐM QNTS Trên giới có số nghiên cứu liên quan sau: + Nghiên cứu tác giả Warren C Breidenbach cộng 28 vạt da vùng mặt cánh tay, tác giả khẳng định người phương Tây, 80% trường hợp mạch xuyên từ ĐM BTT theo dạng nhánh xuyên đâu tiên nhánh lớn sau thần kinh trụ da, nhánh lại nhỏ nhiều, sát theo thần kinh trụ hình sau Hình 1.13 Dạng phân bố mạch xuyên so với thần kinh trụ điển hình Nguồn: tác giả Warren C Breidenbach.28 + Nghiên cứu tác giả Musa A Mateev cộng sự26 có đưa phương pháp thu hoạch vạt hình Tác giả đề nghị lấy vạt da dựa cung mạch ĐM BTT – ĐM QNTS, có đưa thông tin số ca thành công nhiên khơng có nghiên cứu đầy đủ tỉ lệ thành công, thất bại, biến chứng hay chứng mạch máu rõ rãng 27 Hình 1.14 Vùng lấy vạt mặt cánh tay Nguồn: tác giả Musa A Mateev.26 Trong đó: A Vạt da mặt cánh tay cổ điển F Cơ gấp cổ tay trụ ME Mỏm lồi cầu MP Nhánh xuyên ĐM QNTS PP Nhánh xuyên sau ĐM QNTS O Mỏm khuỷu T Cân tam đầu P Động mạch quặt ngược trụ sau UN Thần kinh trụ + Nghiên cứu tác giả Yvan Manoukova cộng có thực nghiên cứu tác động đường rạch da vùng mặt trước 1/3 gần cẳng tay gây ảnh hưởng để thần kinh bì.56 Qua nghiên cứu mình, tác giả nhấn mạnh nhánh sau thần kinh bì cẳng tay có qua vùng rạch da đồng thời việc gây tổn thương TK bì cẳng tay cần tránh nhiều nguy khác 28 Nhánh trước Nhánh sau TK bì cẳng tay TK trụ Hình 1.15 Đường nhánh sau thần kinh bì cẳng tay vùng cẳng tay Nguồn: tác giả Yvan Manoukova cộng sự.56 + Nghiên cứu tác giả Mario Cherubino cộng cho thấy vùng da mặt 1/3 gần cẳng tay có chất lượng tốt để làm vạt da phát mạch xuyên đủ lớn từ ĐM QNTS nên chọn nhánh xuyên làm cuống mạch giúp có cuống mạch dài tổn thương mạch máu chính.25 Như vậy, vùng da mặt tỏng cánh tay cẳng tay vùng da có chất lượng tốt để làm vạt da, tính thẫm mĩ tốt cho nơi cho nơi nhận, có tiềm thu hoạch vạt da có đầy đủ mạch máu – thần kinh, mạch xuyên từ cung ĐM BTT – ĐM QNTS cung cấp máu cho vùng đánh giá phong phú Vì việc thực nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên từ cung ĐM BTT – ĐM QNTS mang lại nhiều ý nghĩa cho thực hành lâm sàng 29 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: mặt trước vùng từ 2/3 cánh tay vùng khuỷu – đến 1/3 cẳng tay xác tươi người Việt Nam trưởng thành môn Giải Phẫu trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Tiêu chẩn loại trừ: Loại trừ cánh tay có bất thường giải phẫu, có sẹo, u bướu hay dị dạng vùng phẫu tích Loại trừ cánh tay có chứng bị phẫu tích trước vùng khảo sát gây ảnh hưởng đến nghiên cứu - Địa điểm tiến hành nghiên cứu : môn Giải Phẫu Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2022 đến tháng 11/2022 Phương pháp nghiên cứu 2.1.Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả 2.2 Cỡ mẫu 30 cánh tay xác tươi có độ tuổi từ 18 trở lên môn Giải Phẫu trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 2.3 Dụng cụ - Dụng cụ phẫu tích : kéo Metzenbaum, kẹp Kelly loại nhỏ, kẹp phẫu tích có mấu, kẹp phẫu tích khơng mấu - Dụng cụ vi phẫu : kẹp phẫu tích vi phẫu, kéo vi phẫu 30 - Dụng cụ đo đạc: thước thẳng inox, thước dây, thước kẹp điện tử Caliper với độ phân dải 0,01mm sai số ± 0.03mm - Dụng cụ hỗ trợ: + Nhiệt kế giới hạn đo 1000C + Dung dịch Xanh methylene, Gelatin + Bơm tiêm 50 ml, catheter 23G + Chụp ảnh Iphone plus Hình 2.1 Dụng cụ nghiên cứu 31 Hình 2.2 Dụng cụ hỗ trợ Nguồn: tác giả 2.4 Biến số Định nghĩa biến số, đơn vị, cách đo lường: xem thêm PHỤ LỤC - Biến số : tuổi, giới, tay trái – phải - Biến số liên quan đến nghiên cứu : Bệnh lý tổn thương mô chỗ Chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay (AB) Vị trí đường gian lồi cầu so với cánh tay Vị trí mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ Vị trí mỏm lồi cầu so với cực mỏm quạ Khoảng cách nguyên ủy ĐM BTT so với mỏm lồi cầu Đường kính ĐM BTT Khoảng cách nguyên ủy ĐM QNTS so với mỏm lồi cầu 32 Đường kính ĐM QNTS 10 Sự thơng nối ĐM BTT ĐM QNTS 11 Đường kính nhánh thơng 12 Chiều dài cung động mạch khảo sát 13 Tổng số nhánh xuyên 14 Chiều dài nhánh xuyên 15 Đường kính nhánh xuyên 16 Vị trí nhánh xuyên so với đường dọc 17 Khoảng cách so với đường dọc 18 Vị trí nhánh xuyên so với đường gian lồi cầu 19 Khoảng cách so với đường gian lồi cầu 20 Vị trí nhánh xuyên so với thần kinh trụ 21 Dạng đường mạch xuyên 22 Vị trí điểm xuyên cân so với đường dọc 23 Khoảng cách điểm xuyên cân so với đường dọc 24 Vị trí điểm xyên cân so với đường gian lồi cầu 25 Khoảng cách điểm xuyên cân so với đường gian lồi cầu 26 Khoảng cách điểm xuyên cân so với mỏm lồi cầu 27 Liên quan gấp ngón nơng 28 Liên quan gấp ngón sâu 29 Liên quan gấp cổ tay trụ 33 30 Liên quan tĩnh mạch nền, thần kinh bì 31 Tĩnh mạch BTT 32 Tĩnh mạch QNTS 2.5 Cách thực Kỹ thuật phẫu tích sử dụng 30 cánh tay nhằm bộc lộ thành phần mạch máu thần kinh vùng da quanh cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ Các bước tiến hành: Thu thập thông tin xác tươi: Thông tin tên, mã số, tuổi, giới tính dựa thẻ xác Đánh giá đặc điểm cánh tay khảo sát Đánh giá đặc điểm cánh tay khảo sát theo bảng số liệu gồm: - Bệnh lý tổn thương mô chỗ, có bị phẫu tích trước hay chưa tác động có Mỏm lồi cầu Hình 2.3 Hình ảnh cánh tay trước phẫu tích Nguồn: Tác giả - Đo chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay (AB) 34 Hình 2.4 Đo chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay (AB) Nguồn: Tác giả - Đo khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ Hình 2.5 Đo khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ Nguồn: Tác giả - Đo khoảng cách mỏm lồi cầu so với cực mỏm quạ Hình 2.6 Đo khoảng cách mỏm lồi cầu so với cực mỏm quạ Nguồn: Tác giả Xác định vùng cần phẫu tích: Đặt xác nằm ngửa, tay cần phẫu tích duỗi thẳng, dạng 900, cẳng tay ngửa Giới hạn xác định mặt phẳng ngang qua 1/3 gần – 2/3 35 xa đường nối từ điểm cực trước mỏm vai đến mỏm lồi cầu ; giới hạn mặt phẳng ngang qua 1/3 gần – 2/3 xa đường nối từ mỏm lồi cầu đến xương đậu ; giới hạn đường song song với trục cánh tay qua trung điểm đoạn nối mỏm lồi cầu mỏm lồi cầu ; giới hạn đường song song với trục cánh tay qua mỏm khuỷu Đường gian lồi cầu Mỏm khuỷu Mỏm lồi cầu Hình 2.7 Giới hạn vùng cần phẫu tích Nguồn: tác giả Xác định hệ tọa độ qui chiếu Nhằm xác định vị trí nguyên ủy vị trí điểm xuyên cân nhánh xuyên, từ xác định phạm vi phân bố thường gặp mạch xun có kích thước phù hợp để làm cuống mạch, tạo điều kiện cho lấy vạt da hiệu Định nghĩa hệ tọa độ qui chiếu theo trục x, y Với trục x nằm ngang hướng đỉnh hố nách, xuất phát từ mỏm lồi cầu trong, đoạn đường gian lồi cầu - trục x từ mỏm lồi cầu trong, dọc theo nơi bám vách gian bề mặt da đến điểm đường nách trước sau, đoạn 36 đường gian lồi cầu – trục x từ xương đậu đến mỏm lồi cầu trong.Trục y thẳng, xuông góc trục x hướng ngồi Điểm giao trục x y mỏm lồi cầu Đường gian lồi cầu x y Xương đậu Đỉnh hố nách Mỏm lồi cầu Hình 2.8 Hình hệ tọa độ theo trục x, y Nguồn: tác giả Phẫu tích ghi nhận thơng tin mạch máu tiến hành qua Thì 1: Bộc lộ mạch máu, bơm chất thị màu vào mạch máu: Rạch da dọc theo rãnh Delta, cắt ngực lớn, bộc lộ động mạch nách sau ngực lớn Bộc lộ động mạch quay động mạch trụ vị trí 1/3 gần – 2/3 xa cẳng tay Tiến hành thắt động mạch nách, động mạch quay, động mạch trụ vị trí vừa bộc lộ Sau bơm dung dịch Xanh methylen pha Gelatin 600C – giúp hòa tan Gelatin, vào động mạch nách điểm thắt qua kim tiêm 23G, bơm chậm, tăng dần áp lực bơm tiêm Xanh methylen xuất mạch xuyên mặt cắt da dừng lại Lau khơ Xanh methylen lan ngồi mạch máu có Đoạn động mạch phân nhánh ba vị trí thắt căng trịn, màu xanh sẫm trì áp lực bơm Để cánh tay 10 phút giúp cho gelatin đơng lại, định hình mạch máu phẫu tích 37 Vùng nách Hình 2.9 Hình tiến hành bơm xanh methylen vào mạch máu Nguồn: tác giả Thì 2: Phẫu tích tìm nhánh xuyên Rạch da sâu đến lớp cân theo phác họa đường rạch da vẽ sẵn Bắt đầu bóc tách phía bờ quay vạt da Phẫu tích từ vào vách gian đoạn mỏm lồi cầu đến gấp cổ tay trụ đoạn mỏm lồi cầu 38 Hình 2.10 Hình phẫu tích đến vị trí bám vách gian da Nguồn: tác giả Khâu định vị dọc theo vị trí bám da vách gian để định vị đường dọc giúp cho việc xác định đường dọc bề mặt da Đường dọc Hình 2.11 Khâu định vị dọc theo vị trí bám vách gian da Nguồn: tác giả Đâm kim thẳng, vuông góc da từ đường khâu định vị da để xác định đường đường dọc bề mặt da Xác định vị trí dùng bút lơng nối điểm kim đâm da, ta có đường tương ứng đường 39 dọc bề mặt da giúp cho việc xác định vị trí điểm xuyên cân bề mặt da Mỏm lồi cầu Hình 2.12 Xác định đường dọc điểm xuyên cân tương ứng bề mặt da Nguồn: tác giả Bóc tách ống cánh tay, xác định thành phần ống cánh tay: + ĐM cánh tay màu xanh sẫm, căng phồng bơm Xanh methylen pha Gelatin, đầu động mạch cánh tay nơi nối tiếp động mạch nách vị trí ngang bờ ngực lớn, đoạn nếp khuỷu ĐM cánh tay chia hai nhánh ĐM quay ngồi động mạch trụ phía cẳng tay + Hai mạch máu xẹp, thành mỏng, kích thước lớn, phân nhiều nhánh nối thông với vây quanh ĐM cánh tay hai tĩnh mạch cánh tay; mạch máu lớn, xẹp, thành mỏng xuyên cân từ da vào ống cánh tay 1/3 cánh tay nối thông với TM cánh tay TM + Sợi thần kinh nhỏ từ vùng nách xuống, dọc theo ĐM cánh tay ống cánh tay, phân hai nhánh da với TM TK bì cẳng tay 40 + Sợi TK lớn, ĐM cánh tay suốt đoạn cánh tay khuỷu, phân thành nhiều nhánh nhỏ nếp khuỷu thần kinh Xác định ĐM cánh tay sâu nhánh lớn xuất phát từ khoảng 1/3 ĐM cánh tay, vào khối sau cánh tay với thần kinh quay Xác định ĐM BTT thường xuất phát từ ĐM cánh tay vị trí thấp ĐM cánh tay sâu chung gốc với ĐM này, ĐM BTT TK trụ xuống sau vách gian – TM nhỏ ĐM BTT TM BTT ĐM cánh tay thường cho nhánh nuôi da trực tiếp chạy dọc theo vách gian đến da Thắt cắt nhánh trực tiếp từ ĐM cánh tay da, bóc tách nơi bám vách gian với da, bộc lộ vùng phía sau vùng cánh tay + Thần kinh trụ nhánh thần kinh lớn từ phía cánh tay, sau vách gian với ĐM BTT hướng rãnh sau mỏm lồi cầu Ở vùng khuỷu 1/3 gần cẳng tay, bóc tách theo đường ĐM trụ, tìm nhánh từ ĐM gấp ngón nơng gấp ngón sâu, vịng phía trước mỏm vẹt, hướng lên sau, với thần kinh trụ hai đầu gấp cổ tay trụ ĐM QNTS – TM nhỏ ĐM QNTS TM QNTS Xác định nhánh xuyên từ ĐM QNTS – ĐM BTT da thông nối cung ĐM Phẫu tích mơ da vùng mặt cánh tay – cẳng tay, nhánh TK chi phối cho da vùng nách phần thần kinh bì gian sườn cánh tay, có sợi thần kinh tổ chức da từ vùng nách xuống phân nhánh 1/3 cánh tay TK bì cánh tay Đoạn cánh tay, TM với hai 41 nhánh TK bì cẳng tay từ khoảng 1/3 cánh tay, mô da, chạy dọc theo đường dọc theo vách gian Ở đoạn cẳng tay TM chạy theo trục cẳng tay, ngang mức bơ trước gấp cổ tay trụ, hai nhánh trước sau TK bì cẳng tay thường trước mỏm lồi cầu để chi phối cho da vùng 1/3 cánh tay, khuỷu, mặt cẳng tay Đánh giá liên quan phạm vi xa mạch xuyên từ cung ĐM BTT – ĐM QNTS chạy da có bắt màu xanh dung dịch bơm vào so với đường TM nền, TK bì gian sườn cánh tay, TK bì cánh tay trong, TK bì cẳng tay Mỏm lồi cầu TK ĐM cánh tay ĐM BTT ĐM trụ TK trụ Vùng Thông nối ĐM QNTS nách Hình 2.13 Các mạch máu tổ chức liên quan vùng mặt cánh tay sau bóc tách vách gian Nguồn: tác giả Thì Đo thơng số đặc điểm cung ĐM QNTS – ĐM BTT nhánh xuyên từ cung ĐM Tiến hành vén phần vùng cánh tay cẳng tay phía quay, kéo vạt da phía trụ Tiến hành đo thơng số: - Khoảng cách nguyên ủy ĐM BTT so với mỏm lồi cầu tư tay duỗi thẳng: 42 Mỏm lồi cầu Nguyên ủy ĐM BTT Hình 2.14 Đo nguyên ủy ĐM BTT – mỏm lồi cầu Nguồn: tác giả - Khoảng cách nguyên ủy ĐM QNTS so với mỏm lồi cầu tư tay duỗi thẳng: Mỏm lồi cầu Nguyên ủy ĐM QNTS Hình 2.15 Khoảng cách nguyên ủy ĐM QNTS – mỏm lồi cầu Nguồn: tác giả 43 -Xác định thông nối, nửa chu vi nhánh thơng có so với 0.5 mm A Trong đó: A – Khơng có thơng nối ĐM BTT – ĐM QNTS B – Có thơng nối B ĐM BTT – ĐM QNTS đường kính ngồi < 0.32 mm Nhánh thơng với nửa chu vi < 0.5 mm Nhánh thông C với nửa chu vi ≥ 0.5 mm C - Có thơng nối ĐM BTT – ĐM QNTS đường kính ngồi ≥ 0.32 mm Hình 2.16 Hình ảnh thơng nối Nguồn: tác giả 44 - Đo nửa chu vi mạch máu: kẹp xẹp mạch máu đo đường kính xẹp mạch máu Đường kính xẹp mạch máu nửa chu vi mạch máu căng trịn Hình 2.17 Hình kẹp dẹp nhánh xuyên đo nửa chu vi Nguồn: tác giả - Đo chiều dài nhánh xuyên Hình 2.18 Hình đo chiều dài nhánh xuyên Nguồn: tác giả 45 - Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên so với đường dọc Hình 2.19 Đo khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên so với đường dọc Nguồn: tác giả - Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên so với đường gian lồi cầu Đường gian lồi cầu Hình 2.20 khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên so với đường gian lồi cầu Nguồn: tác giả 46 - Khoảng cách điểm xuyên cân so với đường dọc Hình 2.21 Đo khoảng cách điểm xuyên cân so với đường dọc Nguồn: tác giả - Khoảng cách điểm xuyên cân so với đường gian lồi cầu Đường gian lồi cầu Hình 2.22 Đo khoảng cách điểm xuyên cân so với đường gian lồi cầu Nguồn: tác giả Thì Xác định liên quan với mạch máu, thần kinh xung quanh: Xác định xuất TM BTT TM QNTS ĐM BTT, ĐM QNTS 47 Xác định TM nền, phân nhánh thần kinh bì cẳng tay bì cánh tay so với phạm vi cấp máu nhánh xuyên từ ĐM BTT, ĐM QNTS Thì Đo chiều dài cung ĐM QNTS – ĐM BTT: Tiến hành cắt cung động mạch vị trí thơng nối, đo chiều dài ĐM BTT, đo chiều dài ĐM QNTS cộng lại TM ĐM cánh tay ĐM BTT Hình 2.23 Đo chiều dài ĐM BTT Nguồn: tác giả ĐM quay Mỏm lồi cầu ĐM QNTS ĐM trụ Hình 2.24 Đo chiều dài ĐM QNTS Nguồn: tác giả 2.6 Sai số cách khắc phục - Để nghiên cứu thêm xác cần tránh sai số q trình thu thập thơng tin, cách khắc phục gồm: Kỹ thuật nghiên cứu giải phẫu tiến hành nghiêm túc, theo kỹ thuật, trình tự kể từ giai đoạn chuẩn bị cho nghiên cứu 48 Các mẫu nghiên cứu nhận định đầy đủ chi tiết theo theo biến nghiên cứu xác định trước thông qua bảng biểu, phiếu thu thơng tin, hình ảnh Các thơng tin sàng lọc để phân loại loại bỏ thông tin khơng xác, khơng đầy đủ Tất q trình nghiên cứu trực tiếp thực người nghiên cứu 2.7 Xử lý số liệu - Dữ liệu kết nghiên cứu nhập vào phần mềm stada 14.0 để phân tích xử lý - Biến định lượng có phân phối bình thường ghi nhận trung bình ± độ lệch chuẩn, kiểm định ttest sử dụng để kiểm định khác biệt trung bình Biến định lượng có phân phối lệch ghi nhận trung vị, tứ phân vị, kiểm định Wilcoxon Ranksum sử dụng để kiểm định khác biệt hai trung vị Trong p ≤ 0.05 xem có ý nghĩa thống kê - Biến định tính ghi nhận tần suất, tỉ lệ phần trăm Kiểm định mối tương quan biến định tính: test 𝜒2 - Trích dẫn tài liệu tham khảo phần mềm Endnote X9 2.8 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành sau có văn “Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP HỒ CHÍ MINH” số 606/HĐĐĐ-ĐHYD - Việc sử dụng thi thể, dụng cụ nghiên cứu xin phép nhận đồng ý Ban giám hiệu lãnh đạo môn Giải Phẫu trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 49 - Q trình nghiên cứu đảm bảo khơng gây ảnh đến mơi trường - Q trình nghiên cứu đảm bảo tính bí mật thơng tin người cống hiến thi thể cho y học Tơn trọng ghi nhớ đóng góp họ cho nghiên cứu cho phát triển y học - Quá trình nghiên cứu tiến hành mơt cách trung thực, khoa học xác - Các số liệu thu thập sử dụng cho nghiên cứu khơng dùng cho mục đích khác 50 Chương KẾT QUẢ Từ tháng 07/2022 đến tháng 11/2022, thực phẫu tích, ghi nhận số liệu từs 27 cánh tay, tất xác tươi đông lạnh Bộ Môn Giải Phẫu Đại Học Y Dược TPHCM Các số liệu định lượng nghiên cứu có phân phối bình thường 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 3.1.1 Phân bố theo tuổi Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi đối tượng nghiên cứu Số Trung bình ± Độ Tuổi nhỏ Tuổi lớn lượng lệch chuẩn (tuổi) nhất Nữ 15 72,87 ± 7,93 63 85 Nam 12 78 ± 8,44 64 86 Cả nhóm 27 75,15 ± 8,41 63 86 Giới Nhận xét: Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 75,15 ± 8,41 tuổi, nhỏ 63 tuổi lớn 86 tuổi Có 16/27 (59,26%) mẫu từ 67 đến 84 tuổi Tuổi trung bình nữ 72,87 ± 7,93 tuổi, nhỏ tuổi trung bình nam với 78 ± 8,44 tuổi Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,1168 > 0.05, giá trị p theo phép kiểm ttest 51 3.1.2 Phân bố theo giới tính Giới Nữ 56% Nam 44% Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Trong tổng cộng 27 cánh tay phẫu tích, số lượng nam giới nữ giới 12 15 Tỉ lệ nam : nữ nghiên cứu : 3.1.3 Phân bố tay phải, trái Bên Phải - Trái Trái 48% Phải 52% Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tay phải, tay trái đối tương nghiên cứu Nhận xét: Trong tổng cộng 27 cánh tay khảo sát, tỉ lệ tay Phải 14/27 (52%) lớn so với tỉ lệ tay Trái 13/27 (48%) 52 3.2 Đặc điểm cánh tay khảo sát 3.2.1 Chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay khảo sát Bảng 3.2 Chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay (AB) mẫu nghiên cứu Trung bình AB Ngắn Dài ± Độ lệch chuẩn(cm) (cm) (cm) Nữ 51,1 ± 3,64 43 55 Nam 53,34 ± 2,92 48 59 Cả nhóm 52,1 ± 3,47 43 59 Giới Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khảo sát, chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay trung bình 52,1 ± 3,47 cm, giá trị nhỏ 43 cm, giá trị lớn 59 cm Trong chiều dài trung bình nam (53,34 ± 2,92 cm) lớn nữ (51,1 ± 3,64 cm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,0956 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.2.2 Khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ Bảng 3.3 Khoảng cách MTLCT so với mỏm trâm trụ mẫu nghiên cứu Trung bình ± Ngắn Dài Độ lệch chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 23,54 ± 1,68 21 28,5 Nam 24,98 ± 1,51 22.5 27 Cả nhóm 24,18 ± 1,74 21 28,5 Giới Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khảo sát, khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ trung bình 24,18 ± 1,74 cm, giá trị nhỏ 21 cm, giá trị lớn 28,5 cm Trong khoảng cách trung bình nam (24,98 ± 1,51 cm) lớn nữ (23,54 ± 1,68 cm) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0287 < 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 53 3.2.3 Khoảng cách mỏm lồi cầu so với cực trước mỏm quạ Bảng 3.4 Đặc điểm khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm quạ mẫu nghiên cứu Trung bình ± Ngắn Dài Độ lệch chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 28,47 ± 2,16 24 33 Nam 30 ± 2,43 27,5 34 Cả nhóm 29,14 ± 2,37 24 34 Giới Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khảo sát, khoảng cách mỏm lồi cầu so với cực trước mỏm quạ trung bình 29,14 ± 2,37 cm, giá trị nhỏ 24 cm, giá trị lớn 34 cm Trong khoảng cách trung bình nam (30 ± 2,43 cm) lớn khoảng cách nữ (28,47 ± 2,16 cm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,0969 < 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.3 Đặc điểm ĐM BTT nhánh xuyên từ ĐM 3.3.1 Xác định nguyên ủy ĐM BTT Kết nghiên cứu cho thấy có 20/27 (74,07%) ĐM BTT có nguyên ủy xuất phát trực tiếp từ ĐM cánh tay trường hợp có nguyên ủy thấp nguyên ủy ĐM cánh tay sâu,7/27 (25,93%) ĐM BTT có nguyên ủy thân chung với ĐM cánh tay sâu 54 3.3.2 Khoảng cách nguyên ủy ĐM BTT so với MTLCT Bảng 3.5 Đặc điểm khoảng cách nguyên ủy ĐM BTT so với mỏm lồi cầu mẫu nghiên cứu Trung bình ± Độ lệch Ngắn Dài chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 18,64 ± 1,85 15,4 21,2 p = 0,2446 Nam 17,23 ± 3,7 13,41 25 > 0,05 Cả nhóm 18,01 ± 2,85 13,41 25 Giới p Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khảo sát, khoảng cách trung bình từ nguyên ủy ĐM BTT đến mỏm lồi cầu trung bình 18,01 ± 2,85 cm, giá trị nhỏ 13,41 cm, giá trị lớn 25 cm Trong đó, khoảng cách trung bình nữ (18,64 ± 1,85 cm) lớn khoảng cách trung bình nam (17,23 ± 3,7 cm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,2446 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.3.3 Đặc điểm đường kính vị trí cách nguyên ủy mm động mạch bên trụ Bảng 3.6 Đặc điểm đường kính vị trí xuất phát ĐM BTT mẫu nghiên cứu Trung bình ± Độ lệch Nhỏ Lớn chuẩn (mm) (mm) (mm) Nữ 0,95 ± 0,16 0,69 1,22 Nam ± 0,19 0,67 1,32 Cả nhóm 0,97 ± 0,17 0,67 1,32 Giới p p = 0,4671 > 0,05 Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khỏa sát, đường kính trung bình ĐM BTT vị trí cách nguyên ủy mm 0,97 ± 0,17 mm, giá trị nhỏ 0,67 mm, giá trị 55 lớn 1,32 mm Trong đường kính trung bình nam (1 ± 0,19 mm) lớn nữ (0,95 ± 0,16 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,4671 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.3.4 Số lượng nhánh xuyên động mạch bên trụ Bảng 3.7 Phân loại số lượng nhánh xuyên có đường kính ngồi ≥ 0.5 mm ĐM BTT mẫu nghiên cứu Số ĐM BTT cho mạch xuyên có đường kính ngồi ≥ 0.5 mm theo dạng Giới Cả nhóm Tổng số ĐM mạch mạch mạch mạch mạch BTT xuyên xuyên xuyên xuyên xuyên 14 27 (3,71%) (100%) (7,41%) (51,85%) (22,22%) (14,81%) Bảng 3.8 Đặc điểm số lượng nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm ĐM BTT mẫu nghiên cứu Giới Trung bình ± Độ lệch Ít Nhiều p chuẩn Nữ 1,53 ± 0,99 p = 0,8976 Nam 1,58 ± 1 > 0,05 Cả nhóm 1,55 ± 0,97 Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khảo sát, có 25/27 (92,59%) ĐM BTT cho nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm, 2/27 (7,41%) ĐM BTT khơng cho nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm, có 20/25 (80%) nhánh xun có đường kính ≥ 0.5 mm Số lượng mạch xun trung bình có đường kính ≥ 0.5 mm xuất phát từ ĐM BTT 1,55 ± 0,97, nam giới 56 (1,58 ± 1) lớn nữ giới (1,53 ± 0,99) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,8976 > 0,05 giá trị p theo phép kiểm ttest 3.3.5 Kiểu xuyên cân nhánh xuyên động mạch bên trụ Bảng 3.9 Kiểu xuyên cân theo phân loại Mathes Nahai nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5mm ĐM BTT mẫu nghiên cứu Số mạch Giới Kiểu A Kiểu B Kiểu C xuyên Nữ 23 19 Nam 19 12 Cả nhóm 42 (100%) 31 (73,8%) 11 (26,2%) Nhận xét: Trong số 42 nhánh xuyên có đường kính ≥ 0.5mm ĐM BTT có 31/42 (73,8%) nhánh xuyên kiểu A, 11/42 (26,2%) nhánh xuyên kiểu B, khơng có nhánh xun kiểu C 3.3.6 Đường nhánh xuyên cân ĐM BTT so với TK trụ Bảng 3.10 Đường nhánh xuyên cân có đường kính ≥ 0,5mm ĐM BTT so với TK trụ mẫu nghiên cứu Giới Ra trước Ra sau Tổng số nhánh xuyên Nữ 11 12 23 Nam 12 19 Cả nhóm 18 (42,86%) 24 (57,14%) 42 (100%) 57 Bảng 3.11 Đặc điểm đường nhánh xuyên có đường kính lớn ≥ 0,5mm ĐM BTT so với TK trụ Nhánh xuyên Tổng số nhánh Ra trước Ra sau 11(44%) 14 (56%) 25 (100%) 18 (42,86%) 24 (57,14%) 42 (100%) xuyên lớn Cả nhóm Nhận xét: Trong số 42 nhánh xun có đường kính ≥ 0.5mm ĐM BTT có 24/42 (57,14%) sau thần kinh trụ, 14/25 (56%) nhánh xun có đường kính lớn sau thần kinh trụ 3.3.7 Đặc điểm chiều dài nhánh xuyên cân động mạch bên trụ Bảng 3.12 Đặc điểm chiều dài nhánh xun cân có đường kính ≥ 0,5 mm ĐM BTT mẫu nghiên cứu Giới Trung bình ± Độ lệch chuẩn (mm) Nhỏ Lớn (mm) (mm) p Nữ 32,68 ± 21,44 9,33 85,09 p = 0.4825 Nam 39,32 ± 35,73 8,15 172 > 0,05 Cả nhóm 35,69 ± 28,61 8,15 172 Nhận xét: Trong số 42 mạch xun có đường kính ≥ 0.5mm xuất phát từ 27 ĐM BTT, chiều dài trung bình 35,69 ± 28,61 mm, giá trị nhỏ 8.15 mm, giá trị lớn 172 mm, 20/42 (47.61%) có chiều dài từ 19.15 mm đến 41.27 mm 58 3.3.8 Đặc điểm đường kính nhánh xuyên cân ĐM BTT vị trí cách nguyên ủy nhánh xuyên mm Bảng 3.13 Đặc điểm đường kính nhánh xuyên cân có đường kính ≥ 0,5 mm ĐM BTT mẫu nghiên cứu Trung bình ± Độ Nhỏ Lớn lệch chuẩn (mm) (mm) (mm) Nữ 0,7 ± 0,15 0,5 1,12 p = 0,6661 Nam 0,72 ± 0,18 0,5 1,15 > 0,05 Cả nhóm 0,71 ± 0,16 0,5 1,15 Giới p Nhận xét: Trong số 42 mạch xuyên có đường kính ≥ 0.5mm xuất phát từ 27 ĐM BTT, đường kính trung bình 0,71 ± 0,16 mm.Có 22/42 (52,38%) có đường kính từ 0,59 mm đến 0,81 mm Trong đường kính trung bình nữ giới (0,7 ± 0,15 mm) nhỏ nam giới (0,72 ± 0,18 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,6661 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.3.9 Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên lớn ĐM BTT đến mỏm lồi cầu Bảng 3.14 Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên lớn ĐM BTT đến mỏm lồi cầu Trung bình ± Độ lệch Ngắn Dài chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 13,22 ± 5,01 2,53 20,2 Nam 11,08 ± 2,61 7,15 15,1 Cả nhóm 12,19 ± 4,1 2,53 20,2 Giới Nhận xét: Khoảng cách trung bình nguyên ủy mạch xuyên lớn ≥ 0.5 mm ĐM BTT đến mỏm lồi cầu 12,19 ± 4,1 cm Khoảng cách 59 trung bình nam (11,08 ± 2,61 cm) nhỏ nữ (13,22 ± 5,01 cm) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,1908 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.3.10 Khoảng cách điểm xuyên cân nhánh xuyên lớn ĐM BTT đến MTLCT Bảng 3.15 Khoảng cách điểm xuyên cân nhánh xuyên lớn ĐM BTT đến MTLCT Trung bình ± Độ lệch Ngắn Dài chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 12,19 ± 4,35 3,78 19,2 Nam 10,52 ± 3,29 5,27 15 Cả nhóm 11,39 ± 3,89 3,78 19,2 Giới Nhận xét: Khoảng cách trung bình điểm xuyên cân mạch xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM BTT đến mỏm lồi cầu 11,39 ± 3,89 cm Khoảng cách trung bình nam (10,52 ± 3,29 cm) nhỏ nữ (12,19 ± 4,35 cm) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,2948 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.4 Đặc điểm ĐM QNTS nhánh xuyên từ ĐM 3.4.1 Xác định nguyên ủy ĐM QNTS Kết nghiên cứu cho thấy tất trường hợp, nguyên ủy ĐM QNTS xuất phát từ ĐM trụ, vị trí nếp khuỷu, vị trí nguyên ủy ĐM gian cốt 60 3.4.2 Khoảng cách nguyên ủy ĐM QNTS so với MTLCT Bảng 3.16 Đặc điểm khoảng cách nguyên ủy ĐM QNTS so với MTLCT mẫu nghiên cứu Trung bình ± Độ lệch Ngắn Dài chuẩn (mm) (cm) (cm) Nữ 5,24 ± 0,7 3,85 6,42 Nam 6,79 ± 1,5 5,25 11,14 Cả nhóm 5,93 ± 1,35 3,85 11,14 Giới Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khảo sát, khoảng cách từ nguyên ủy ĐM QNTS đến mỏm lồi cầu 5,93 ± 1,35 cm, giá trị nhỏ 3,85 cm, giá trị lớn 11,14 cm 3.4.3 Đặc điểm đường kính vị trí cách nguyên ủy mm ĐM QNTS Bảng 3.17 Đặc điểm đường kính vị trí xuất phát ĐM QNTS mẫu nghiên cứu Trung bình ± Độ lệch Nhỏ Lớn chuẩn (mm) (mm) (mm) Nữ 0,94 ± 0,18 0,66 1,36 Nam 1,08 ± 0,32 0,68 1,62 Cả nhóm ± 0,26 0,66 1,62 Giới Nhận xét: Trong số 27 cánh tay khỏa sát, đường kính trung bình ĐM QNTS vị trí cách nguyên ủy mm ± 0,26 mm, giá trị nhỏ 0,66 mm, giá trị lớn 1,62 mm Trong đường kính trung bình nam (1,08 ± 0,32 mm) lớn nữ (0,94 ± 0,18 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,2066 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 61 Ngoài ra, qua phép kiểm ttest cho thấy đường kính vị trí cách nguyên ủy mm ĐM BTT, ĐM QNTS khác ý nghĩa thống kê với p = 0.8030 > 0.05 3.4.4 Số lượng nhánh xuyên động mạch quặt ngược trụ sau Bảng 3.18 Đặc điểm phân loại số lượng nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm ĐM QNTS mẫu nghiên cứu Giới Số ĐM QNTS cho mạch xun đường kính ngồi ≥ Tổng số 0.5 mm theo dạng ĐM mạch mạch mạch xuyên xuyên xuyên Cả 16 10 nhóm (59,25%) (37,04%) (3,71%) QNTS 27 Bảng 3.19 Đặc điểm số lượng nhánh xun có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm ĐM QNTS mẫu nghiên cứu Giới Trung bình ± Độ lệch Nhỏ Lớn p chuẩn Nữ 0,47 ± 0,52 p = 0,8281 Nam 0,42 ± 0,67 > 0,05 Cả nhóm 0,44 ± 0,58 Nhận xét: Trong số 27 cánh tay, có 16/27 (59,25%) ĐM QNTS khơng cho nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm từ ĐM QNTS, có 11/27 (40,75%) ĐM QNTS cho nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm Số lượng mạch xun trung bình có đường kính ≥ 0,5 mm xuất phát từ ĐM QNTS 0,44 ± 0,58 , 62 nam giới (0,42 ± 0,67) nhỏ nữ giới (0,47 ± 0,52) Khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,8281 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.4.5 Kiểu xuyên cân nhánh xuyên ĐM QNTS Kết nghiên cứu cho thấy tất 12 nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5mm ĐM QNTS thuộc kiểu C 3.4.6 Đường nhánh xuyên cân ĐM QNTS so với TK trụ Bảng 3.20 Đặc điểm nhánh xun cân có đường kính ≥ 0,5mm ĐM QNTS so với TK trụ mẫu nghiên cứu Giới Ra trước Ra sau Tổng số nhánh xuyên Nữ Nam Cả nhóm (33.33%) (66.67%) 12 (100%) Bảng 3.21 Đặc điểm phân bố nhánh xun có đường kính ≥ 0,5mm ĐM QNTS so với thần kinh trụ theo xếp hạng độ lớn đường kính nhánh xuyên Tổng số nhánh Nhánh xuyên Ra trước Ra sau Nhánh xuyên 11 lớn (36,37%) (63,63%) (100%) Cả nhóm (33.33%) (66.67%) 12 (100%) xuyên Nhận xét: Trong số 12 nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5mm ĐM QNTS có 8/12 nhánh xuyên ( 66,67%) có đường nằm sau thần kinh trụ, 7/11 (63,63%) nhánh xuyên lớn sau thần kinh trụ 63 3.4.7 Đặc điểm chiều dài nhánh xuyên cân ĐM QNTS Bảng 3.22 Đặc điểm chiều dài nhánh xuyên cân có đường kính ≥ 0,5 mm ĐM QNTS mẫu nghiên cứu Trung bình ± Độ Nhỏ Lớn lệch chuẩn (mm) (mm) (mm) Nữ 30,39 ± 12,93 17,41 48,33 p = 0,3896 Nam 36,46 ± 9,02 32,32 52,6 > 0,05 Cả nhóm 32,92 ± 11,43 17,41 52,6 Giới p Nhận xét: Trong số 12 mạch xun có đường kính ≥ 0,5mm xuất phát từ ĐM QNTS, chiều dài trung bình 32,92 ± 11,43 mm giá trị nhỏ 17,41 mm, giá trị lớn 52,6 mm, có 6/12 mạch xuyên (50%) có chiều dài từ 25,94 mm đến 40,07 mm Trong chiều dài trung bình nữ giới (30,39 ± 12,93 mm) nhỏ nam giới (36,46 ± 9,02 mm) Khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,3896 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.4.8 Đặc điểm đường kính nhánh xuyên cân ĐM QNTS Bảng 3.23 Đặc điểm đường kính nhánh xuyên cân có đường kính ≥ 0,5 mm ĐM QNTS mẫu nghiên cứu Trung bình ± Độ Nhỏ Lớn lệch chuẩn (mm) (mm) (mm) Nữ 0,69 ± 0,11 0,57 0,89 p = 0,5548 > Nam 0,74 ± 0,16 0,55 0,97 0,05 Cả nhóm 0,71 ± 0,13 0,55 0,97 Giới p Nhận xét: Trong số 12 mạch xuyên có đường kính ≥ 0,5mm xuất phát từ 27 ĐM QNTS, đường kính trung bình 0,71 ± 0,13 mm giá trị nhỏ 0,55 mm, giá trị lớn 0,97 mm, có 5/12 mạch xuyên (41,67%) có đường kính từ 0,62 mm 64 đến 0,75 mm Trong đường kính trung bình nữ giới (0,69 ± 0.11 mm) nhỏ nam giới (0,74 ± 0,16 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,5548 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest Ngồi ra, thơng qua phép kiểm ttest thấy đường kính mạch xuyên ĐM BTT ĐM QNTS tương đương với p < 0,001, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.4.9 Khoảng cách nguyên ủy mạch xuyên lớn ĐM QNTS đến MTLCT Bảng 3.24 Khoảng cách nguyên ủy mạch xuyên lớn ĐM QNTS đến MTLCT Trung bình ± Độ lệch Ngắn Dài chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 4,14 ± 1,03 2,99 5,34 Nam 5,64 ± 1,62 3,48 6,92 Cả nhóm 4,68 ± 1,41 2,99 6,92 Giới Nhận xét: Khoảng cách trung bình nguyên ủy mạch xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM QNTS đến mỏm lồi cầu 4,68 ± 1,41 cm 65 3.4.10 Khoảng cách điểm xuyên cân mạch xuyên lớn ĐM QNTS đến MTLCT Bảng 3.25 Đặc điểm khoảng cách điểm xuyên cân mạch xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM QNTS đến MTLCT Số ĐM Trung bình ± Độ lệch Ngắn Dài QNTS chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 5,11 ± 0,97 3,89 6,81 Nam 6,18 ± 4,33 4,92 6,84 Cả nhóm 11 5,5 ± 1,04 3,89 6,84 Giới Nhận xét: Khoảng cách trung bình điểm xuyên cân mạch xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM QNTS đến mỏm lồi cầu 5,5 ± 1,04 cm 3.4.11 Vị trí so với xung quanh nhánh xun có đường kính ≥ 0.5mm từ ĐM QNTS Bảng 3.26 Phân bố đặc điểm dạng đường mạch xun có đường kính ≥ 0,5mm từ ĐM QNTS so với xung quanh Đường mạch xuyên Dạng đường mạch xuyên Tổng số Trước mạch xuyên Sau Xuyên so với qua Gấp nông Gấp sâu Gấp cổ tay 11 (91,67%) (8,33%) 12 12 (100%) 12 (8,33%) (8,33%) 10 (83,34%) 12 trụ Nhận xét: Trong số 12 mạch xun có đường kính ≥ 0,5mm xuất phát từ ĐM QNTS có đến 10/12 mạch xun (83,33%) theo dạng: nằm trước gấp sâu, sau gấp nông xuyên qua gấp cổ tay trụ để đến điểm xuyên cân da 66 3.5 Đặc điểm cung ĐM BTT – ĐM QNTS 3.5.1 Hệ tọa độ qui chiếu điểm xuyên cân nhánh xuyên từ cung ĐM BTT – ĐM QNTS KHOẢNG CÁCH SO VỚI ĐƯỜNG DỌC TRONG MM PHÂN BỐ ĐIỂM XUYÊN CÂN CỦA NHÁNH XUYÊN ≥ 0,5 MM XC ĐM BTT A XC ĐM BTT B Linear (XC ĐM BTT A) -60.4, -15.92 -100 -50 XC ĐM QNTS C Linear (XC ĐM QNTS C) -26.14, -7.96 -10 -20.64, -14.65 -20 50 100 150 200 250 -30 -40 -50 -60 -70 105.12, -62.89 KHOẢNG CÁCH SO VỚI ĐƯỜNG GIAN LỒI CẦU - MM Biểu đồ 3.3 Phân bố điểm xuyên cân nhánh xuns có đường kính lớn theo phân loại Mathes Nahai ĐM BTT, ĐM QNTS Trong đó: XC ĐM BTT A – vị trí điểm xuyên cân ĐM BTT type A XC ĐM BTT B – vị trí điểm xuyên cân ĐM BTT type B XC ĐM BTT C - vị trí điểm xuyên cân ĐM BTT type C Nhận xét: Các điểm xun cân nhánh xun có đường kính ≥ 0,5mm từ ĐM BTT 38/42 (90,48%) tập trung khu vực sau đường dọc cánh tay cách đường gian lồi cầu 50 – 200 mm, cách đường dọc 10 – 60 mm Các điểm xuyên cân nhánh xun có đường kính ≥ 0,5mm từ ĐM QNTS 11/12 (91,67%) tập trung vùng phía sau đường dọc cẳng tay, cách đường gian lồi cầu 20 – 60 mm, cách đường dọc – 30 mm 67 3.5.2 Đường kính nhánh xuyên cung ĐM BTT – ĐM QNTS Bảng 3.27 Phân bố theo kích thước đường kính nhánh xuyên Đoạn mạch Số mạch xuyên theo đường kính Tổng 0,5 – mm ≥ mm ĐM BTT 39 (92,86%) (7,14%) 42 (100%) ĐM QNTS 12 (100%) 12 (100%) Nhận xét: Phẫu tích 27 cánh tay, có 25/27 (92,59%) cánh tay có cho nhánh xuyên từ ĐM BTT đường kính ≥ 0,5 mm Trong số đó, 92,86% nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm ĐM BTT có kích thước 0,5 – mm Trong 27 cẳng tay, có 11 cẳng tay có cho cho nhánh xun có đường kính ≥ 0,5mm từ ĐM QNTS tìm thấy tổng cộng 12 nhánh xuyên Trong 100% có đường kính 0,5 – mm 3.5.3 Sự thông nối ĐM BTT – ĐM QNTS Bảng 3.28 Sự thông nối ĐM BTT ĐM QNTS mẫu nghiên cứu Giới Không Nửa chu vi nhánh thông Nửa chu vi nhánh thông < 0,5 mm thông ≥ 0,5 mm Nữ 15 Nam 12 Cả 16 27 (29,63%) (59,26%) (100%) nhóm (11,11%) Tổng Trong nửa chu vi nhánh thông so với 0,5 mm tức đường kính nhánh thơng so với 0,32 mm ( đường kính = nửa chu vi x 2/ 3,14) Nhận xét: Trong số 27 cánh tay phẫu tích, có 24/27 (88,89%) cánh tay có thơng nối ĐM BTT – ĐM QNTS, 16/27 (59,26%) cánh tay có thơng nối với 68 đường kính nhánh thơng ≥ 0,32 mm, 8/27 (29,63%) cánh tay có thơng nối với đường kính nhánh thơng < 0,32 mm, 3/27 (11,11%) cánh tay khơng tìm thấy chứng thơng nối 3.5.4 Chiều dài cung ĐM BTT – ĐM QNTS có thơng nối Bảng 3.29 Đặc điểm chiều dài cung ĐM BTT – ĐM QNTS có thơng nối mẫu nghiên cứu Nhỏ Lớn Giới Trung bình ± Độ lệch chuẩn (cm) (cm) (cm) Nữ 25,8 ± 4,25 17,63 31,98 Nam 26,91 ± 2,39 24 31,02 Cả nhóm 26,31 ± 3,49 17,63 31,98 Nhận xét: Trong số 24 cánh tay có thơng nối, chiều dài cung ĐM BTT – ĐM QNTS trung bình 26,31 ± 3,49 cm, giá trị nhỏ 17,63 cm giá trị lớn 31,98 cm Trong chiều dài trung bình cung ĐM BTT – ĐM QNTS nam giới (26,91 ± 2,39 cm) lớn so với nữ giới (25,8 ± 4,25 cm) Khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,4520 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest 3.5.5 Liên quan TM BTT, TM QNTS Kết nghiên cứu cho thấy 100% trường hợp có TM với đường kính ≥ 0,32 mm ĐM BTT, ĐM QNTS 3.5.6 Liên quan TM phân nhánh TK bì cánh tay trong, bì cẳng tay với nhánh xuyên cung ĐM BTT – ĐM QNTS Kết nghiên cứu cho thấy phạm vi nhánh xuyên bắt màu bơm màu vào ĐM cánh tay: 100% trường hợp có diện TM nền, phân nhánh TK bì gian sườn cánh tay TK bì cánh tay vùng phân bố 69 nhánh xuyên từ ĐM BTT, 100% trường hợp có diện TM nền, phân nhánh TK bì cẳng tay vùng phân bố nhánh xuyên từ ĐM QNTS TM Hình 3.1 Hình thể tĩnh mạch nằm phạm vi cấp máu nhánh xuyên từ ĐM BTT, ĐM QNTS Nguồn: tác giả TK bì cánh tay Mỏm lồi cầu Hình 3.2 Nhánh xuyên ĐM BTT phân nhánh thần kinh bì cánh tay Nguồn: tác giả TM bên trụ TM cánh tay TK bì cánh tay Hình 3.3 liên quan mạch máu thần kinh nông Nguồn: tác giả 70 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu - Từ tháng 07/2022 đến tháng 11/2022, thực phẫu tích 38 cánh tay, tất xác tươi đông lạnh Bộ Môn Giải Phẫu Đại Học Y Dược TPHCM Trong đó, sau loại trừ cánh tay không đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ, số liệu 27 cánh tay ghi nhận - Mẫu nghiên cứu chúng tơi thực có độ tuổi trung bình 75.15 ± 8,41 tuổi, nhỏ 63 tuổi lớn 86 tuổi, có 16/27 (59.26%) mẫu từ 67 đến 84 tuổi Trên giới, tác giả D Perignon cộng thực nghiên cứu giải phẫu vùng mặt cánh tay 10 xác tươi có độ tuổi trung bình 78 ± 5,9 tuổi,4 tác giả Yitao Wei cộng thực nghiên cứu giải phẫu vùng mặt cẳng tay 25 xác tươi có độ tuổi trung bình 71 (từ 50 đến 88) tuổi.9 Đây hai tác giả chúng tơi có trích dẫn trong tài liệu này, độ tuổi trung bình xác nghiên cứu khoảng 70 tuổi, điều giúp cho việc so sánh số liệu có ý nghĩa Do độ tuổi trưởng thành, cấu trúc mạch máu ổn định loại trừ mẫu có nguy ảnh hưởng kết nghiên cứu, chúng tơi tiến hành phẫu tích 11 cánh tay có tiêu chuẩn loại trừ nhằm mục đích tăng kĩ phẫu tích khả lấy mẫu xác cho người nghiên cứu, giúp giảm đáng kể sai số mẫu không đạt yêu cầu - Trong 27 cánh tay khảo sát, có tỉ lệ nam:nữ 4:5, tỉ lệ tay P (52%) tay T (48%) tương đương Điều giúp giảm sai số đặc điểm phân bố nhánh xuyên từ cung ĐM BTT – ĐM QNTS 4.2 Đặc điểm cánh tay khảo sát - Về kích thước cánh tay, tiến hành đo lường ba thông số: chiều dài tương đối cánh tay tính từ cực trước mỏm vai đến cực 71 mỏm trâm quay, khoảng cách từ mỏm lồi cầu đến mỏm trâm trụ, khoảng cách từ mỏm lồi cầu đến cực mỏm quạ - Trong chiều dài tương đối cánh tay 52,1 ± 3,47 cm, chiều dài trung bình nam (53,34 ± 2,92 cm) lớn nữ (51,1 ± 3,64 cm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,0956 > 0,05, kết theo phép kiểm ttest - Khoảng cách từ mỏm lồi cầu đến mỏm trâm trụ 24,18 ± 1,74 cm, khoảng cách trung bình nam (24,98 ± 1,51 cm) lớn nữ (23,54 ± 1,68 cm) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0287 < 0.05, kết theo phép kiểm ttest - Khoảng cách từ mỏm lồi cầu đến cực mỏm quạ 29,14 ± 2,37 cm, khoảng cách trung bình nam (30 ± 2,43 cm) lớn khoảng cách nữ (28,47 ± 2,16 cm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,0969 < 0,05 Theo đặc điểm sinh lý, giải phẫu 57,58 kích thước đo nam giới thường lớn nữ giới Các số liệu nghiên cứu cho thấy điều tương tự, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê mẫu nhỏ nên chưa thể khác biệt 4.3 Đặc điểm ĐM BTT nhánh xuyên từ ĐM - Về nguyên ủy ĐM BTT, có 74,07% xuất phát trực tiếp từ ĐM cánh tay, 25,93% có thân chung với ĐM cánh tay sâu, điều cần ý bóc tách ĐM BTT, lấy ĐM cuống vạt tự - Trong 27 động mạch bên trụ khảo sát, khoảng cách trung bình từ nguyên ủy ĐM BTT đến MTLCT 18,01 ± 2,85 cm Kết nhỏ so với nghiên cứu D Perignon4 18,16 ± 2,88 cm, n = 20, khác 72 biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,8598 > 0,05, giá trị p kiểm định theo phép kiểm ttest Mặc dù vậy, mẫu nhỏ nên chưa loại trừ hẳn có khác biệt khoảng cách nguyên ủy ĐM BTT đến mỏm lồi cầu người Việt Nam người Pháp4 khác biệt kích thước thể rõ ràng hai chủng tộc Sự khác biệt có khác cách chọn mẫu hay cách thức đo đạc khác - Về đường kính ĐM BTT vị trí cách nguyên ủy mm, với 27 cánh tay phẫu tích, đường kính trung bình 0,97 ± 0.17 mm đường kính trung bình nam (1 ± 0.19 mm) lớn nữ (0.95 ± 0.16 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0.4671 > 0.05 Kết đường kính ĐM BTT nhỏ so với người Pháp tác giả D Perignon cộng thực hiện4 xác người Pháp 1.60 ± 0.27 với n = 14, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = < 0.001 Sự khác biệt rõ ràng, khác biệt chủng tộc người châu Âu người châu Á, khác biệt cách chọn mẫu hay cách thức đo lường hai nghiên cứu - Về số lượng nhánh xuyên động mạch bên trụ trên, kết phẫu tích 27 cánh tay có 25/27 (92,59%) ĐM BTT cho nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm, 2/27 (7,41%) ĐM BTT khơng cho nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm, số ĐM BTT có cho nhánh xun đường kính ≥ 0,5 mm có 20/25 (80%) nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm Số lượng mạch xun trung bình có đường kính ≥ 0,5 mm xuất phát từ ĐM BTT 1,55 ± 0,97, nam giới (1,58 ± 1) lớn nữ giới (1.53 ± 0,99) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,8976 > 0,05 Kết nhỏ so sánh với kết nghiên cứu người Pháp tác giả D Perignon4 2,39 ± 1,33 với n = 18 Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0184 < 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest Đặc điểm giải phẫu có khác 73 biệt đáng kể người châu Á châu Âu lý giải thích cho khác biệt này, người Việt Nam số lượng mạch xuyên từ cung động mạch bên trụ trên, động mạch quặt ngược trụ sau có đường kính có ý nghĩa lâm sàng dao động – 2, điều cần lưu ý làm vạt da Khi làm vạt da trọng bảo vệ cuống mạch chính, thắt nhánh xuyên khác nên việc biết số lượng mạch xuyên thường gặp vạt da ý nghĩa, giúp đưa cách thức điều trị tốt - Kết nghiên cứu cho thấy vùng cánh tay, ĐM BTT không cho nhánh xuyên xuyên da mà có nhánh xuyên trực tiếp da (73,8% type A) hay xuyên vách da (26,2% type B) Điều phù hợp với đặc điểm giải phẫu vùng này, vị trí ống cánh tay, ĐM BTT say ống cánh tay cho nhánh theo bờ ống vào trong, nuôi da, khơng có lớp ngăn cách da mặt cánh tay ĐM BTT - Về vị trí nhánh xuyên cân ĐM BTT so với thần kinh trụ, sau phẫu tích 27 cánh tay thấy 42 nhánh xun có đường kính ≥ 0,5mm ĐM BTT có 24/42 (57,14%) sau thần kinh trụ, 14/25 (56%) nhánh xun có đường kính lớn sau thần kinh trụ Như xu hướng chung người Việt Nam nhánh xuyên nhánh xuyên có đường kính lớn từ ĐM BTT sau thần kinh trụ, nhiên có tỉ lệ 30% nhánh xuyên lớn từ ĐM BTT trước thần kinh trụ Điều cần lưu ý bóc tách vạt da, 50% trường hợp có mạch xuyên từ ĐM BTT sau TK trụ, phần mạch máu thuộc cung ĐM trước TK trụ Vì vậy, để lấy vạt da, cần phải lựa chọn giữ lại nhánh xuyên lớn phần mạch máu lại thuộc ĐM BTT Đây điểm quan trọng cần ý để tăng khả thành công thu hoạch vạt da 74 Theo tác giả Sebat Karamürsel cộng sự30 vấn đề thu hoạch vạt da mặt cánh tay, bệnh nhân cần nằm ngửa, tay dạng 900, tay ngửa tối đa để bộc lộ vùng cho vạt Trục dọc vạt đường vẽ từ đỉnh hố nách đến mỏm lồi cầu Giới hạn vị trí cách mỏm lồi cầu - cm, giới hạn vị trí 1/3 2/3 cánh tay Bề rộng tối đa vạt da mặt cánh tay 8cm, để đảm bảo đóng da vị trí cho vạt đầu Tác giả Sebat Karamürsel khuyên nên rạch da từ bờ trước vạt da, rạch sâu đến lớp cân sâu nhị đầu, tiến hành bóc tách thần kinh Lúc đơi phẫu thuật viên thấy số nhánh nuôi da trực tiếp từ động mạch cánh tay động mạch bề mặt cánh tay mà đủ điều kiện để làm cuống vạt Nếu có mạch máu đủ điều kiện xuất phẫu thuật viên nên sử dụng để làm cuống vạt Nếu mạch máu vừa nêu không xuất kích thước nhỏ, tiến hành bóc tách vách gian trong, tìm động mạch ĐM BTT Tiếp theo rạch da theo bờ sau vạt da, rạch sâu đến lớp cân sâu tam đầu cánh tay dừng trước giới hạn thần kinh trụ Thần kinh trụ cần bóc tách cách cẩn thận khỏi vạt da liên quan chặt chẽ với ĐM BTT Tác giả Sebat Karamürsel30 nói hầu hết trường hợp có số nhánh từ ĐM BTT chạy sau thần kinh trụ da Và có số nhánh trước thần kinh trụ nhiên nhánh phía trước đa phần nhỏ, bỏ qua thắt lại Tĩnh mạch ĐM BTT ln có đường kính thõa mãn cho làm cuống mạch Nhưng nhánh nuôi da trực tiếp từ động mạch cánh tay khơng có tĩnh mạch kèm, tình dùng tĩnh mạch để làm tĩnh mạch cho cuống vạt da Thần kinh bì cánh tay cho nhánh chi phối cho da vùng mặt cánh tay, dùng nhánh 75 để khơi phục cảm giác vạt da Thần kinh bì cẳng tay qua vùng vạt da này, bảo tồn phẫu tích cẩn thận nhiều cố gắng, thần kinh dễ bị cắt đứt lấy vạt da mặt cánh tay Theo tác giả Warren C Breidenbach cộng 28 sau phẫu tích 20 xác tươi thấy 80% trường hợp có nhánh xun lớn từ ĐM BTT phía sau thần kinh trụ theo dạng có nhánh xuyên da nhánh lớn sau thần kinh trụ, nhiều nhánh xuyên nhỏ khác dọc phía trước thần kinh trụ Tác giả cho hay chìa khóa để bóc tách vạt da mặt cánh tay tìm mối liên hệ mạch máu bên trụ thần kinh trụ Động mạch tĩnh mạch bên trụ luôn có Ngun ủy ĐM BTT xuất phát vị trí cách phía mỏm lồi cầu trung bình 17,8 cm, phía ngồi so với thần kinh trụ khoảng – cm Trong 80% trường hợp có – nhánh xuyên từ ĐM BTT thường chạy bên dưới/ phía sau thần kinh trụ để da Bờ trước vạt da cánh tay cổ điển ( typical medial arm flap) đường vẽ từ điểm cách phía mỏm lồi cầu khoảng cm đến nếp trước hố nách, bờ sau vẽ từ điểm đến nếp hố nách sau Vết rạch da nên thực đường bờ trước vạt da rạch sâu đến lớp cân sâu Cấu trúc quan trọng cần xác định vùng gần mỏm lồi cầu thần kinh trụ Một xác định thần kinh trụ, tiến hành phẫu tích theo hướng từ xa (distal) gần (proximal) Cần phẫu tích vào lớp cân sâu phải trước (over of anterior) thần kinh trụ Tĩnh mạch thần kinh bì cẳng tay không vạt da Thần kinh bì cánh tay nhánh có vạt da Tiếp theo xác định động mạch ĐM BTT chạy dọc theo thần kinh trụ, phẫu tích dọc theo hướng dừng lại phía trước (superior and anterior) so với thần kinh trụ Xác định vị trí nguyên ủy 76 ĐM BTT gắn vào động mạch cánh tay Phẫu tích đầu gần (proximal) phải dừng lại thời điểm Phẫu tích chuyển từ đường trước sang đường sau Phẫu tích bắt đầu phía thần kinh trụ Phải cần thận vùng này, có tới 80% trường hợp có nhánh xuyên từ ĐM BTT chạy phía sau thần kinh trụ da Thỉnh thoảng có tới nhánh xuyên chạy theo hướng vừa nêu Một số trường hợp, nhánh xuyên chạy sau thần kinh trụ nuôi da, số vừa nuôi da vừa nuôi Những nhánh xuyên nuôi da từ ĐM BTT thường nhỏ, nhiên chúng đủ để nuôi vạt da rộng vùng mặt cánh tay Thông thường động mạch cánh tay sâu xuất phát phía ĐM BTT , cung cấp máu cho vùng cánh tay bắt nguồn từ động mạch cánh tay Tuy nhiên cần ý trường hợp hai động mạch cánh tay sâu ĐM BTT có chung nguyên ủy Lúc động mạch cánh tay sâu chia nhánh cung cấp máu cho da vùng mặt cánh tay Tác giả Warren C Breidenbach lưu ý cần ý thực bước sau để tăng khả bóc tách vạt thành cơng: (1) Dừng lại phía (superior) thần kinh trụ (2) Xác định rõ ĐM BTT (3) Xác định nhánh xuyên da ĐM BTT (4) Phẫu tích hướng từ xa (distal) tới gần (proximal) (5) Chuyển vạt dựa cuống mạch động mạch – tĩnh mạch bên trụ trên, không dựa mạch xuyên ĐM BTT (6) Phải thận trọng phẫu tích mạch máu bên trụ khỏi thần kinh trụ chúng có mối liên hệ mật thiết với 77 (7) Thỉnh thoảng không thấy mạch xuyên từ ĐM BTT , lúc phải tiếp tục phẫu tích hướng đầu gần (proximal) nguyên ủy ĐM BTT Ở trường hợp ln có nhánh ni xa trực tiếp xuất phát từ động mạch cánh tay động mạch cánh tay sâu Thông thường nhánh xuyên phía sau đơi trước ngồi thần kinh trụ Vì cần thật ý phẫu tích đầu gần động mạch ĐM BTT Như kết phẫu tích 27 cánh tay mẫu nghiên cứu ghi nhận nhánh xuyên phía sau thần kinh trụ tác giả Warren C Breidenbach cộng Sebat Karamürsel cộng Điều nhánh xuyên mẫu nghiên cứu ghi nhận có đường kính ngồi ≥ 0,5 mm, sai số cách thực phẫu tích đo lường Sự khác biệt chủng tộc khác Tuy nhiên lưu ý tác giả Warren C Breidenbach cộng cách thực bóc tách vạt da cánh tay quan trọng, cần tuân thủ để giảm cố không mong muốn Trên sở kết nghiên cứu chúng tôi, việc phẫu tích vạt da mặt cánh tay trước hết hết cần xác định lấy mạch xuyên từ cung ĐM BTT – ĐM QNTS hay từ nhánh xuyên vách xuất phát từ ĐM cánh tay Nếu lấy vạt da từ cung ĐM BTT – ĐM QNTS, phẫu tích nên phẫu tích bờ trước ngồi trước, bóc tách nơi bám vách gian vào da, không mở ống cánh tay, khoang sau ống cánh tay, tìm xác định cuống mạch từ ĐM BTT nhánh với thần kinh trụ xuống Cần xác định nhánh mạch xuyên lớn sử dụng nhánh xuyên lớn làm cuống mạch, mạch nhỏ khác cắt bỏ Việc chọn nhánh lớn giúp cho việc thu hoạch vạt da thuận lợi, không bị vướng thần kinh trụ thường gặp trường hợp số nhánh trước, số nhánh sau thần kinh trụ Sau bóc tách 78 phía trước cuống mạch, xem xét mạch máu thần kinh liên quan lấy kèm theo vạt da Cuối bóc tách bờ sau - Về chiều dài mạch xuyên xuất phát từ ĐM BTT, 42 mạch xun có đường kính ≥ 0,5mm 27 cánh tay phẫu tích, chiều dài trung bình 35,69 ± 28,61 mm, 20/42 (47,61%) có chiều dài từ 19,15 mm đến 41,27 mm Chiều dài mạch xuyên nữ giới (32,68 ± 21,44) mm nhỏ nam giới (39,32 ± 35,73) mm Trong kết nghiên cứu tác giả D Perignon cộng sự4 người Pháp 27,7 ± 13,8 mm (n = 30), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu với p = 0,1616 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest - Về đường kính nhánh xuyên vị trí cách nguyên ủy 5mm ĐM BTT, sau phẫu tích 27 cánh tay, tìm 42 mạch xun có đường kính ≥ 0.5 mm, đường kính trung bình 0,71 ± 0,16 mm Có 22/42 (52,38%) có đường kính từ 0,59 mm đến 0,81 mm Trong đường kính trung bình nữ giới (0,7 ± 0,15 mm) nhỏ nam giới (0,72 ± 0,18 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,6661 > 0,05 Kết so với nghiên cứu tác giả D Perignon thực xác người Pháp 0,72 ± 0,23 (n = 17)4 Đường kính trung bình nhánh xun xuất phát từ ĐM BTT người Việt Nam người Pháp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0.8494 > 0,05, với giá trị p theo phép kiểm ttest điều có nghĩa đường kính trung bình mạch xuyên xuất phát từ ĐM BTT hai chủng tộc tương đương - Khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM BTT đến MTLCT 12,19 ± 4,1 cm Giá trị có nhiều ý nghĩa lâm sàng việc định vị nhanh chóng tìm vị trí mạch xuyên để thiết kế vạt da, việc biết vị trí thường xuất nguyên ủy mạch máu giúp nhanh chóng bóc tách cuống mạch, tránh phẫu tích lạc đường, gây tổn hại mô tổ chức xung quanh 79 - Khoảng cách trung bình điểm xuyên cân mạch xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM BTT đến mỏm lồi cầu 11,39 ± 3,89 cm Giá trị giúp ước lượng vị trí thường gặp mạch máu ni cho vạt da, từ xác định khả tưới máu, thiết kế vạt da, kích thước vạt da tốt 4.4 Đặc điểm ĐM QNTS nhánh xuyên từ ĐM - Nguyên ủy ĐM QNTS định, tất trường hợp xuất phát ĐM trụ, mức nếp khuỷu, nguyên ủy ĐM gia cốt - Về khoảng cách nguyên ủy ĐM QNTS so với mỏm lồi cầu trong, với 27 ĐM QNTS khảo sát, khoảng cách trung bình 5,93 ± 1,35 cm, khoảng cách nam 6,79 ± 1,5 cm lớn khoảng cách trung bình nữ 5,24 ± 0,7 cm Điều phù hợp với y văn kích thước cẳng tay có khác biệt theo giới độ tuổi nam lớn nữ.58 - Về đường kính ĐM QNTS, số 27 cánh tay khảo sát, đường kính trung bình ĐM QNTS vị trí cách ngun ủy mm ± 0,26 mm Trong đó, tác giả Hayashi cộng sự27 thực phẫu tích 16 cánh tay, đường kính trung bình ĐM QNTS vị trí xuất phát 2,0 (từ 1,5 đến 2,6) mm Sự khác biệt cách thức đo lường khác nhau, chúng tơi đo vị trí cách nguyên ủy mm để đảm bảo đồng mẫu vị trí có ứng dụng lâm sàng phẫu thuật viên muốn bóc tách, cắt cuống mạch xuyên đến gốc ĐM QNTS để đảm bảo chiều dài ứng dụng làm vạt da tự có cuống Sự khác biệt khác biệt người Nhật người Việt Nam hay khác biệt sai số đo lường - Về số lượng nhánh xuyên động mạch quặt ngược trụ sau, số 27 cánh tay không bị phẫu tích trước đó, có 11/27 cánh tay (40.75%) – ĐM QNTS cho nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm Số lượng mạch xuyên trung bình có đường kính ≥ 0,5 mm xuất phát từ ĐM QNTS 0,44 ± 80 0,58 , nam giới (0,42 ± 0,67) nhỏ nữ giới (0,47 ± 0,52) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,8281 > 0,05 Ở châu Âu có nghiên cứu tác giả Mario Cherubino,25 thực 10 cánh tay cấp máu cho da 1/3 gần mặt cẳng tay 3/10 (30%) mẫu chủ yếu xuất phát từ ĐM QNTS, 7/10 (70%) mẫu chủ yếu xuất phát từ động mạch trụ Điều cho thấy tỉ lệ xuất nhánh xuyên từ động mạch quặt ngược trụ sau người Việt Nam hay người châu Âu thấp 50%, lấy vạt vùng thường xác định cuống mạch xuyên từ ĐM trụ nên lưu ý tồn cuống nhánh xuyên xuất phát từ ĐM QNTS khơng định có ý nghĩa lâm sàng tốt thu hoạch mà khơng ảnh hưởng mạch máu - Tất nhánh xuyên nuôi da từ ĐM QNTS theo dạng xuyên da, điều phù hợp với đường nguồn gốc nhánh xuyên gấp ngón nơng, gấp ngón sâu, gấp cổ tay trụ Với đường trên, để bóc tách vạt da có cuống từ vị trí cần ý cẩn thận bóc tách mà xuyên qua, phải dự trù cas mổ trở nên khó khăn - Về vị trí nhánh xuyên cân ĐM QNTS so với thần kinh trụ, sau phẫu tích 27 cẳng tay có 12 nhánh xun có đường kính ≥ 0,5mm ĐM QNTS với 8/12 nhánh xuyên ( 66,67%) có đường nằm sau thần kinh trụ, 7/11 (63,63%) nhánh xuyên lớn sau thần kinh trụ - Về chiều dài nhánh xuyên xuất phát từ ĐM QNTS , 12 mạch xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm 27 cánh tay phẫu tích, chiều dài trung bình 32,92 ± 11,43 mm có 6/12 mạch xuyên (50%) có chiều dài từ 25,94 mm đến 40,07 mm Trong chiều dài trung bình nữ giới (30,39 ± 12,93 mm) nhỏ nam giới (36,46 ± 9,02 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,3896 > 0,05 Việc biết chiều dài mạch xuyên xuất phát từ ĐM QNTS giúp cho nhà phẫu thuật có kế hoạch lấy vạt da tốt 81 - Về đường kính nhánh xuyên vị trí cách nguyên ủy mm ĐM QNTS, sau phẫu tích 27 cánh tay, tìm thấy 12 mạch xun có đường kính ≥ 0.5 mm, đường kính trung bình 0,71 ± 0,13 mm, có 5/12 mạch xuyên (41,67%) có đường kính từ 0,62 mm đến 0,75 mm Trong đường kính trung bình nữ giới (0,69 ± 0,11 mm) nhỏ nam giới (0,74 ± 0,16 mm) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,5548 > 0,05 Tác giả D Perignon cộng sự4 thực xác người Pháp với 10 mẫu cho kết đường kính trung bình mạch xuyên 1/3 gần vùng mặt cẳng tay 0,7 ± 0,08 mm Phép kiểm thống kê cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,8345 > 0,05, giá trị p theo phép kiểm ttest Ngồi ra, thơng qua phép kiểm ttest thấy đường kính mạch xuyên ĐM BTT ĐM QNTS tương đương với p < 0,001 - Về khoảng cách nguyên ủy nhánh xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM QNTS so với mỏm lồi cầu (MTLCT) kết 4,68 ± 1,41 cm Giá trị có lợi ích việc nhanh chóng tìm điểm xun cân thường gặp mạch xuyên từ ĐM QNTS, từ thiết kế vạt da tói ưu cho bệnh nhân - Giá trị Khoảng cách trung bình điểm xuyên cân mạch xuyên lớn ≥ 0,5 mm ĐM QNTS đến mỏm lồi cầu 5,5 ± 1,04 cm đáng lưu tâm thực hành lâm sàng Việc có ước lượng rõ ràng giúp nhanh chóng tìm mạch xuyên lớn nuôi vạt da, thiết kết vạt tốt - Về đặc điểm đường mạch xuyên từ ĐM QNTS với đường kính ≥ 0,5 mm, kết nghiên cứu cho thấy 83,33% theo dạng sau gấp ngón nơng, trước gấp ngón sâu, xuyên gấp cổ tay trụ da Đường nhánh xuyên từ ĐM QNTS chủ yếu dạng vừa nêu phù hợp với đường ĐM QNTS: sau gấp ngón nơng, trước gấp ngón sâu, quặt ngược lên theo thần kinh trụ rãnh sau mỏm lồi cầu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 82 hai đầu gấp cổ tay trụ Kết nghiên cứu tác giả Musa A Mateev cộng sự,26 tác giả Thomas BP cộng sự59 cho thấy mạch xuyên từ ĐM QNTS chủ yếu xuyên qua gấp cổ tay trụ da Dạng đường giúp ích cho việc thuận tiện bóc tách mạch xun, sau bóc tách da cần tách mạch xuyên qua lớp mỏng gấp cổ tay trụ tiếp cận nguyên ủy mạch xuyên ĐM QNTS 4.5 Đặc điểm cung ĐM BTT – ĐM QNTS - 90,48% điểm xuyên cân nhánh xun có đường kính ≥ 0,5mm từ ĐM BTT tập trung khu vực sau đường dọc cánh tay cách đường gian lồi cầu 50 – 200 mm, cách đường dọc 10 – 60 mm Kết tương tự với tác giả Prantl L cộng khẳng định nhánh xuyên lớn ĐM BTT thường vị trí cách mỏm lồi cầu khoảng 10 cm.10 Kết tương tự với tác giả D Perignon,4 hầu hết điểm xuyên cân phân bố sau đường dọc 91,67% điểm xuyên cân nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5mm từ ĐM QNTS tập trung vùng phía sau đường dọc cẳng tay, cách đường gian lồi cầu 20 – 60 mm, cách đường dọc – 30 mm Khi biết vùng phân bố thường gặp điểm xuyên cân từ nhánh xun có đường kính có ý nghĩa lâm sàng thuận tiện xác định vùng da tiềm cho vạt da, kết hợp với biết khoảng cách thường gặp điểm xuyên cân mạch xuyên lớn so với MTLCT giúp nhanh chóng xác định vạt da - Về đặc điểm đường kính nhánh xuyên ≥ 0,5 mm: qua khảo sát cho thấy 92,86% mạch xuyên từ ĐM BTT cho nhánh xuyên cỡ vừa, theo phân loại nhỏ (1 mm)23,54 100% mạch xuyên từ ĐM QNTS cho nhánh xuyên cỡ vừa (0,5 – mm) Điều dẫn đến cần cân nhắc sử dụng nhánh xuyên cung ĐM BTT – ĐM QNTS làm cuống mạch cho Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 83 vạt da đa số có kích thước 0,5 – mm Những mạch xuyên kích thước gây khó khăn cho khâu nối mạch máu, nguy tắc mạch sau nối cao so với cuống mạc có kích thước lớn mm - Về thông nối cung ĐM BTT – ĐM QNTS, kết sau phẫu tích 27 cánh tay, có 24/27 (88,89%) cánh tay có thơng nối, 16/27 (59,26%) cánh tay có thơng nối với đường kính nhánh thơng ≥ 0,32 mm, 8/27 (29,63%) cánh tay có thơng nối với đường kính nhánh thơng < 0,32 mm, 3/27 (11,11%) cánh tay khơng tìm thấy chứng thơng nối vị trí dọc theo đường thần kinh trụ Theo nghiên cứu tác giả Hayashi cộng sự27 thơng nối động mạch quặt ngược động mạch bên vùng khuỷu phân thành hai loại: thông nối trực tiếp (direct communication) thông nối sau chi nhỏ đến mức tiền mao mạch (precapillary arteriole anastomosis).27 Kết nghiên cứu tác giả Hayashi27 có phần khác với chúng tơi, tác giả cho thấy có 11/16 (68,75%) mẫu có nối thông trực tiếp ĐM BTT – ĐM QNTS với đường kính trung bình vị trí nối thơng 0,4 (0,2 – 0,8) mm, 5/16 (31,25%) thông nối thông qua tiền mao mạch Sự khác biệt khác biệt người Nhật người Việt Nam, khác rõ ràng thu phương pháp thu thấp số liệu Chúng trọng đánh giá thơng nối ứng dụng cho nuôi sống vạt da hay không nên ghi nhận thông tin theo ba thông số thông nối ĐM BTT ĐM QNTS: không thông, thông đường kính thơng < 0,32 mm, thơng đường kính thơng ≥ 0,32 mm Tuy có khác biệt đưa đến kết có tỉ lệ đáng kể thông nối không đảm bảo cung cấp đủ máu ni vạt thơng qua Điều ảnh hưởng tới định chọn cuống vạt đầu xa cho vạt da mặt cánh tay (distal pedicle for medial arm flap).10 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 84 Tác giả Musa A Mateev cộng sự26 có đưa phương pháp thu hoạch vạt mặt cánh tay dựa thông nối ĐM BTT – ĐM QNTS, lấy ĐM QNTS làm cuống mạch, vùng da mặt cánh tay chia thành hai vùng lấy vạt tiềm phía trước phía sau A Tác giả phân loại mạch xuyên từ ĐM QNTS thành nhánh xuyên bên nhánh xuyên sau (the medial and posterior perforators) Mặc dù không đưa chứng đường mạch máu cụ thể báo cáo kết 22 trường hợp chuyển vạt có cuống dựa phân loại tốt Tác giả khơng nói rõ tỉ lệ thành công – thất bại bao nhiêu, biến chứng sau mổ Mặt khác theo kết nghiên cứu tác giả Hayashi27 vạt da vùng mặt cánh tay khơng thể ln lấy ĐM QNTS làm cuống mạch nguy máu qua thơng nối khơng đảm bảo cho sống vạt da Trong đó, theo tác giả Warren C Breidenbach28 tác giả Sebat Karamürsel30 lấy vạt da mặt cánh tay đầu xa mép vạt nên cách mỏm lồi cầu khoảng - cm, khoảng thường có mạch xun ni da trực tiếp từ động mạch cánh tay định (tỉ lệ xuất 85,7%23) từ động mạch cánh tay23,29 với kích thước ≥ 0,5 mm (55,56%).46 Tuy có tĩnh mạch kèm theo mạch nuôi da trực tiếp này30 mạch máu giúp tăng sức sống cho vạt việc giữ cuống cung ĐM BTT – ĐM QNTS kèm phần da tương ứng giúp dẫn lưu máu qua hệ tĩnh mạch cịn lại Vì vậy, áp dụng lâm sàng vạt da mặt cánh tay dựa thông nối ĐM BTT – ĐM QNTS, nên chụp mạch trước phẫu thuật để xác định dạng cụ thể bệnh nhân27, giới hạn vạt nên cách mỏm lồi cầu – cm.23,29 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 85 - Trong số 24 cánh tay có thơng nối, chiều dài cung ĐM BTT – ĐM QNTS trung bình 26,31 ± 3,49 cm Ở trường hợp chắn có thơng nối với đường kính lớn ta ứng dụng vạt da đầu xa mặt cánh tay, bóc tách cung ĐM QNTS – ĐM BTTđể làm cuống mạch cho vạt da có cuống giúp ch che phủ hiệu khuyết hổng phần mềm vùng khuỷu tác giả Musa A Mateev cộng báo cáo 22 trường hợp.26 - Kết nghiên cứu cho thấy phạm vi nhánh xuyên bắt màu bơm màu vào ĐM cánh tay: đoạn cánh tay - 100% trường hợp có diện TM nền, phân nhánh TK bì gian sườn cánh tay TK bì cánh tay vùng phân bố nhánh xuyên từ ĐM BTT; đoạn cẳng tay - 100% trường hợp có diện TM nền, phân nhánh TK bì cẳng tay vùng phân bố nhánh xuyên từ ĐM QNTS Điều phù hợp với tài liệu y văn, đảm nhận cảm giác da cho vùng mặt cánh tay thần kinh bì gian sườn cánh tay thần kinh bì cánh tay chi phối, cảm giác da cho vùng trước cẳng tay thần kinh bì cẳng tay chi phối.32-34,36,37,53,56,60,61 TM dọc theo vách gian đoạn cánh tay, trước mỏm lồi cầu đoạn khuỷu, dọc theo bờ trước gấp cổ tay trụ đoạn cẳng tay - Hơn ĐM BTT ĐM QNTS có tĩnh mạch có đường kính ≥ 0,32 mm tương ứng Đặc điểm liên quan mạch máu thần kinh nhánh xuyên từ ĐM BTT, ĐM QNTS thuận lợi cho việc thu hoạch vạt da có đầy đủ động mạch, tĩnh mạch, thần kinh Việc có nhánh xuyên động mạch lớn, định giúp khẳng định tính khả thi thu hoạch vạt, có tĩnh mạch kèm ĐM BTT, ĐM QNTSS hay tĩnh mạch phạm vi vạt da giúp đưa nhiều phương án để dẫn lưu máu tĩnh mạch Hơn nữa, tác giả Mathy cộng khẳng định TM bề mặt dẫn lưu máu vạt mạch xuyên ĐM QNTS tĩnh mạch nền,53 điều cho thấy sử dụng tĩnh mạch để dẫn lưu máu tĩnh mạch cho vạt da TM BTT hay TM QNTS nhỏ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 86 Ngồi ra, việc đảm bảo vạt da có cảm giác vô quan trọng, ứng dụng làm vạt da để che phủ cho vùng tì dè khuyết hổng vùng khuỷu cần che phủ mô mềm tốt khôi phục cảm giác tốt để tránh tổn thương nơi nhận vạt da.62 Tuy nhiên, đề cần lưu ý việc làm tổn thương nhánh sau thần kinh bì cẳng tay gây nhiều vấn đề cho bệnh nhân Theo nghiên cứu tác giả Yvan Manoukova cộng sự56 người Caucasians, nhánh chi phối cho da vùng khuỷu – vùng tì đè, dễ có tổn thương cảm giác việc tổn thương nhánh dễ dẫn đến đau thần kinh chỗ kéo dài Thần kinh bì cẳng tay chia làm hai nhánh: nhánh trước nhánh sau63 hai nhánh TM xuyên cân da khoảng 1/3 cánh tay Nhánh trước mô da chi phối cho mặt trước khuỷu mặt trước cẳng tay.64 Nhánh sau mô da chi phối cho da vùng khuỷu cẳng tay vị trí phía sau phía trụ so với nhánh trước.65 80% nhánh sau trước MTLCT, 20% sau MTLCT, nhánh sau ln có bệnh nhân.56 Nhánh sau cách MTLCT khoảng 2,53 cm trục nối MTLCT với xương đậu.56 Trong đó, kết nghiên cứu chung cho thấy, điểm xuyên cân nhánh xuyên từ ĐM QNTS tronng vùng phía sau đường dọc cẳng tay, cách đường gian lồi cầu 30 – 68 mm, cách đường dọc – 20 mm Như việc lấy vạt vùng với đầy đủ mạch máu thần kinh ảnh hưởng đến bệnh nhân Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 87 4.6 Hạn chế đề tài Số lượng mẫu cịn hạn chế nên tính thuyết phục chưa cao Nghiên cứu giải phẫu đơn thuần, khơng có nghiên cứu lâm sàng kèm để củng cố kết thu Không đánh giá phạm vi cấp máu nhánh xuyên nên chưa đưa phạm vi thu hoạch vạt da lý tưởng, giảm tính thuyết phục nói liên quan TK bì cánh tay – cẳng tay TM Chưa đánh giá chi tiết đường thần kinh bì Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 88 KẾT LUẬN Từ tháng 07/2022 đến tháng 11/2022, ghi nhận số liệu phẫu tích 27 cánh tay, tất xác tươi đông lạnh Bộ Môn Giải Phẫu Đại Học Y Dược TPHCM Chúng thu kết sau: Đặc điểm giải phẫu cung ĐM QNTS – ĐM BTT nhánh xuyên từ cung ĐM a Đặc điểm giải phẫu ĐM BTT nhánh xuyên từ ĐM 92,59% ĐM BTT cho NX với đường kính ngồi ≥ 0,5 mm, 62,96% trường hợp có NX sau TK trụ, 73,8% NX loại A, 26,2% NX loại B 90,48% điểm xuyên cân tập trung sau vách gian đoạn cánh tay cách đường gian lồi cầu 50 – 200 mm, cách vách gian 10 – 60 mm Chiều dài NX 35,69 ± 28,61 mm, đường kính ngồi NX 0,71 ± 0,16 mm Số NX 1,55 ± 0,97 b Đặc điểm giải phẫu ĐM QNTS nhánh xuyên từ ĐM 40,75% ĐM QNTS cho NX với đường kính ngồi ≥ 0,5 mm, 66,67% trường hợp có NX sau TK trụ, 100% NX thuộc loại C 91,67% điểm xuyên cân tập trung sau đường nối MTLCT – xương đậu, cách đường gian lồi cầu 20 – 60 mm, cách đường đường nối MTLCT – xương đậu – 30 mm Chiều dài NX 32,92 ± 11,43 mm, đường kính ngồi NX 0,71 ± 0,13 mm Số NX 0,44 ± 0,58 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 89 c Đặc điểm cung ĐM QNTS – ĐM BTT 88,89% có thơng nối ĐM QNTS - ĐM BTT, 59,26% thông nối với đường kính ngồi ≥ 0,32 mm Chiều dài cung ĐM QNTS – ĐM BTT có có thơng nối 26,31 ± 3,49 cm Tính khả thi làm vạt mạch xuyên chức Trong vùng phân bố NX từ ĐM BTT, tất trường hợp có diện TM nền, phân nhánh TK bì gian sườn cánh tay TK bì cánh tay Trong vùng phân bố NX từ ĐM QNTS, tất trường hợp có diện TM nền, phân nhánh TK bì cẳng tay Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 90 KIẾN NGHỊ - Tiến hành nghiên cứu lâm sàng, áp dụng kết nghiên cứu giải phẫu - Khảo sát thông nối mạch máu vùng khuỷu, phạm vi cấp máu cấp máu ĐM BTT, ĐM QNTS người Việt Nam - Nghiên cứu CT-Scan mạch máu dựng hình 3D, nghiên cứu xác tươi bơm latex chuyên dụng để đánh giá hệ thống mạch máu kể thông nối nhánh xuyên mức cân, cân Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn TÀI LIỆU THAM KHẢO Yamamoto T, Yamamoto N, Kageyama T, Sakai H, Fuse Y, Tsuihiji K, Tsukuura R Definition of perforator flap: what does a "perforator" perforate? Glob Health Med 2019 Dec 31;1(2):114-116 doi: 10.35772/ghm.2019.01009 PMID: 33330765; PMCID: PMC7731185 Kim JT New nomenclature concept of perforator flap Br J Plast Surg 2005 Jun;58(4):431-40 doi: 10.1016/j.bjps.2004.12.009 PMID: 15897023 Sinna R, Qassemyar Q, Pérignon D, Benhaim T, Robbe M À propos des lambeaux perforants…20 ans après [About perforator flaps…20 years later] Ann Chir Plast Esthet 2011 Apr;56(2):128-33 French doi: 10.1016/j.anplas.2010.12.001 Epub 2011 Feb PMID: 21288618 Perignon D, Havet E, Sinna R Perforator arteries of the medial upper arm: anatomical basis of a new flap donor site Surg Radiol Anat 2013 Jan;35(1):39-48 doi: 10.1007/s00276-012-0997-9 Epub 2012 Aug 30 PMID: 22933176 Manchot C Die Hautarterien des menschlichen Körpers Verlag FCW Vogel, Leipzig, Kommentar in: Manchot C: The Cutaneous Arteries of the Human Body Springer Verlag, New York; 1989 William DM, Manchot C The Cutaneous Arteries of the Human Body Springer-Verlag New York Inc; 1983 Taylor GI, Palmer JH The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications Br J Plast Surg 1987 Mar;40(2):113-41 doi: 10.1016/0007-1226(87)90185-8 PMID: 3567445 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 8 Park HJ, Yoon ES A Superior Ulnar Collateral Artery Perforator Flap for a Large Defect on the Posterior Upper Arm Arch Reconstr Microsurg 2013;22(2):74-77 Wei Y, Shi X, Yu Y, Zhong G, Tang M, Mei J Vascular anatomy and clinical application of the free proximal ulnar artery perforator flaps Plast Reconstr Surg Glob Open 2014 Aug 7;2(7):e179 doi: 10.1097/GOX.0000000000000113 PMID: 25426362; PMCID: PMC4229283 10 Prantl L, Schreml S, Schwarze H, Eisenmann-Klein M, Nerlich M, Angele P, Jung M, Füchtmeier B A safe and simple technique using the distal pedicled reversed upper arm flap to cover large elbow defects J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61(5):546-51 doi: 10.1016/j.bjps.2007.05.015 Epub 2007 Jul PMID: 17618845 11 Atzei A, Pignatti M, Udali G, Cugola L, Maranzano M The distal lateral arm flap for resurfacing of extensive defects of the digits Microsurgery 2007;27(1):8-16 doi: 10.1002/micr.20308 PMID: 17205572 12 Pan ZH, Jiang PP, Wang JL Posterior interosseous free flap for finger re-surfacing J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010 May;63(5):832-7 doi: 10.1016/j.bjps.2009.01.071 Epub 2009 Apr 14 PMID: 19369132 13 Saint-Cyr M, Mujadzic M, Wong C, Hatef D, Lajoie AS, Rohrich RJ The Radial Artery Pedicle Perforator Flap: Vascular Analysis and Clinical Implications Plast Reconstr Surg 2010 May;125(5):1469-1478 doi: 10.1097/PRS.0b013e3181d511e7 PMID: 20134364 14 Gao W, Hong J, Li Z, Chen X Hand reconstruction with lobulated combined flaps based on the circumflex scapular pedicle Microsurgery 2008;28(5):355-60 doi: 10.1002/micr.20500 PMID: 18561269 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 15 Stahl S, Lotter O, Stahl AS, Schaller HE, Sinis N Immediate reconstruction of complex hand trauma with iliac crest bone graft and pedicled fasciocutaneous skin flaps: a case report Eplasty 2010 Mar 10;10:e21 PMID: 20305708; PMCID: PMC2836851 16 Wang X, Mei J, Pan J, Chen H, Zhang W, Tang M Reconstruction of distal limb defects with the free medial sural artery perforator flap Plast Reconstr Surg 2013 Jan;131(1):95-105 doi: 10.1097/PRS.0b013e3182729e3c PMID: 23271521 17 Yang X, Zhang G, Liu Y, Yang J, Ding M, Tang M Vascular anatomy and clinical application of anterolateral leg perforator flaps Plast Reconstr Surg 2013 Apr;131(4):534e-543e doi: 10.1097/PRS.0b013e3182827675 PMID: 23542271 18 Penteado CV, Masquelet AC, Chevrel JP The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery Surg Radiol Anat 1986;8(4):209-15 doi: 10.1007/BF02425069 PMID: 3107143 19 Antonopoulos D, Kang NV, Debono R Our experience with the use of the dorsal ulnar artery flap in hand and wrist tissue cover J Hand Surg Br 1997 Dec;22(6):739-44 doi: 10.1016/s0266-7681(97)80437-8 PMID: 9457577 20 Kim SW, Jung SN, Sohn WI, Kwon H, Moon SH Ulnar artery perforator free flap for finger resurfacing Ann Plast Surg 2013 Jul;71(1):72-5 doi: 10.1097/SAP.0b013e31824681cc PMID: 23503427 21 Kanchanathepsak T, Rojpitipongsakorn C, Tawonsawatruk T, Suppaphol S, Watcharananan I, Tuntiyatorn P The Lateral Antebrachial Neurocutaneous Flap: A Cadaveric Study and Clinical Applications J Reconstr Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Microsurg 2020 Sep;36(7):541-548 doi: 10.1055/s-0040-1710551 Epub 2020 May 14 PMID: 32408365 22 Bertelli JA, Kaleli T Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results Plast Reconstr Surg 1995 Apr;95(5):851-9 PMID: 7708869 23 Xue B, Zang M, Chen B, Tang M, Zhu S, Li S, Han T, Liu Y Septocutaneous perforator mapping and clinical applications of the medial arm flap J Plast Reconstr Aesthet Surg 2019 Apr;72(4):600-608 doi: 10.1016/j.bjps.2019.01.025 Epub 2019 Feb 10 PMID: 30808600 24 Zang M, Yu S, Xu L, Zhao Z, Ding Q, Guo L, Liu Y Freestyle perforator-based propeller flap of medial arm for medial elbow reconstruction Microsurgery 2015 Jul;35(5):411-4 doi: 10.1002/micr.22358 Epub 2014 Nov 23 PMID: 25417774 25 Cherubino M, Bolletta A, Baroni T, Di Taranto G, Losco L, Rubino C, Valdatta L Anatomical Study and Clinical Application of Ulnar Artery Proximal Perforator Flaps J Reconstr Microsurg 2021 Mar;37(3):201-207 doi: 10.1055/s-0040-1716321 Epub 2020 Sep PMID: 32871601 26 Mateev MA, Trunov L, Hyakusoku H, Ogawa R Analysis of 22 posterior ulnar recurrent artery perforator flaps: a type of proximal ulnar perforator flap Eplasty 2009 Dec 16;10:e2 PMID: 20076784; PMCID: PMC2800056 27 Hayashi A, Maruyama Y Anatomical study of the recurrent flaps of the upper arm Br J Plast Surg 1990 May;43(3):300-6 doi: 10.1016/00071226(90)90076-c PMID: 2350635 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 28 Breidenbach WC, Adamson W, Terzis JK Medial arm flap revisited Ann Plast Surg 1987 Feb;18(2):156-63 doi: 10.1097/00000637-19870200000009 PMID: 3566103 29 Tinhofer IE, Tzou CH, Duscher D, Pollhammer MS, Weninger WJ, Huemer GM, Schmidt M Vascular territories of the medial upper arm-an anatomic study of the vascular basis for individualized flap design Microsurgery 2017 Sep;37(6):618-623 doi: 10.1002/micr.30103 Epub 2016 Sep 16 PMID: 27633815 30 Karamürsel S, Bağdatli D, Demir Z, Tüccar E, Celebioğlu S Use of medial arm skin as a free flap Plast Reconstr Surg 2005 Jun;115(7):2025-31 doi: 10.1097/01.prs.0000163321.83155.5a PMID: 15923851 31 Hwang K, Lee WJ, Jung CY, Chung IH Cutaneous perforators of the upper arm and clinical applications J Reconstr Microsurg 2005 Oct;21(7):463-9 doi: 10.1055/s-2005-918901 PMID: 16254813 32 Nguyễn QQ Bài giảng Giải Phẫu Học Tập Đại học Y Dược TP HCM; 2012 33 Henry BM, Graves MJ, Pękala JR, Sanna B, Hsieh WC, Tubbs RS, Walocha JA, Tomaszewski KA Origin, Branching, and Communications of the Intercostobrachial Nerve: a Meta-Analysis with Implications for Mastectomy and Axillary Lymph Node Dissection in Breast Cancer Cureus 2017 Mar 17;9(3):e1101 doi: 10.7759/cureus.1101 PMID: 28428928; PMCID: PMC5393909 34 Kehr P Sobotta atlas of human anatomy Springer; 2011 35 Frank HN Netter Atlas of Human Anatomy 7th Ed 2018 Elsevier; 2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 36 Race CM, Saldana MJ Anatomic course of the medial cutaneous nerves of the arm J Hand Surg Am 1991 Jan;16(1):48-52 doi: 10.1016/s03635023(10)80012-7 PMID: 1995693 37 D'Antoni* AV Gray's Anatomy, the Anatomical Basis of Clinical Practice, Forty‐First Edition, by Susan Standring, Editor‐in‐Chief, Elsevier Limited, 2016, 1,562 Pages, Hardcover, 228.99( 171.74), ISBN: 978‐0‐7020‐ 5230‐9 Wiley Online Library; 2016 38 Sơn TT Các Vấn Đề Cơ Bản Trong Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ - Phần I: Đại Cương vol I Nhà xuất y học; 2019 39 Gooch JW Barrier Dressings for Wounds Biocompatible Polymeric Materials and Tourniquets for Wounds Springer; 2010:7-71 40 Cormack GC, Lamberty BG A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation Br J Plast Surg 1984 Jan;37(1):80-7 doi: 10.1016/0007-1226(84)90049-3 PMID: 6692066 41 Nakajima H, Fujino T, Adachi S A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization Ann Plast Surg 1986 Jan;16(1):1-19 doi: 10.1097/00000637-198601000-00001 PMID: 3273007 42 Mathes S, Nahai FJRsp, anatomy, technique Flap selection: analysis of features, modifications, and applications 1997:37-160 43 Wei F-C, Mardini S Flaps and reconstructive surgery Elsevier Health Sciences; 2016 44 Zachara M, Drozdowski P, Wysocki M, Siewiera I, Wójcicki P Anatomical variability of the anterolateral thigh flap perforators between sexes: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn a cadaveric study Eur J Plast Surg 2013 Mar;36(3):179-184 doi: 10.1007/s00238-012-0778-z Epub 2012 Nov PMID: 23439860; PMCID: PMC3572375 45 Sun C, Hou ZD, Wang B, Ding ZH An anatomical study on the characteristics of cutaneous branches-chain perforator flap with ulnar artery pedicle Plast Reconstr Surg 2013 Feb;131(2):329-336 doi: 10.1097/PRS.0b013e318277884c PMID: 23076418 46 Inoue Y, Taylor GI The angiosomes of the forearm: anatomic study and clinical implications Plast Reconstr Surg 1996 Aug;98(2):195-210 doi: 10.1097/00006534-199608000-00001 PMID: 8764707 47 Lippert H, Pabst R Arterial variations in man: classification and frequency Springer; 1985 48 Taylor GI The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps Clin Plast Surg 2003 Jul;30(3):331-42, v doi: 10.1016/s00941298(03)00034-8 PMID: 12916590 49 Katsaros J, Tan E, Zoltie N, Barton M, Venugopalsrinivasan, Venkataramakrishnan Further experience with the lateral arm free flap Plast Reconstr Surg 1991 May;87(5):902-10 doi: 10.1097/00006534-19910500000015 PMID: 2017499 50 Tinhofer IE, Tzou CH, Duscher D, Pollhammer MS, Weninger WJ, Huemer GM, Schmidt M Vascular territories of the medial upper arm-an anatomic study of the vascular basis for individualized flap design Microsurgery 2017 Sep;37(6):618-623 doi: 10.1002/micr.30103 Epub 2016 Sep 16 PMID: 27633815 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 51 Katsaros J, Tan E, Zoltie N The use of the lateral arm flap in upper limb surgery J Hand Surg Am 1991 Jul;16(4):598-604 doi: 10.1016/03635023(91)90180-j PMID: 1880355 52 Mühlbauer W, Herndl E, Stock W The forearm flap Plast Reconstr Surg 1982 Sep;70(3):336-44 doi: 10.1097/00006534-198209000-00007 PMID: 6125980 53 Mathy JA, Moaveni Z, Tan ST Perforator anatomy of the ulnar forearm fasciocutaneous flap J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012 Aug;65(8):1076-82 doi: 10.1016/j.bjps.2012.03.010 Epub 2012 Apr 15 PMID: 22507672 54 Yu P, Chang EI, Selber JC, Hanasono MM Perforator patterns of the ulnar artery perforator flap Plast Reconstr Surg 2012 Jan;129(1):213-220 doi: 10.1097/PRS.0b013e3182362a9c PMID: 21915080 55 Doomernik DE, Kruse RR, Reijnen MM, Kozicz TL, Kooloos JG A comparative study of vascular injection fluids in fresh-frozen and embalmed human cadaver forearms J Anat 2016 Oct;229(4):582-90 doi: 10.1111/joa.12504 Epub 2016 Jun 22 PMID: 27329696; PMCID: PMC5013059 56 Manoukov Y, Herisson O, Sali E, Sautet A, Masquelet AC, Cambon- Binder A Anatomy of the posterior branch of the medial antebrachial cutaneous nerve: A cadaveric study Orthop Traumatol Surg Res 2020 Jun;106(4):771-774 doi: 10.1016/j.otsr.2020.02.006 Epub 2020 Apr 29 PMID: 32360558 57 Zarzycka N, Załuska S Measurements of the arm in inhabitants of the Lublin region Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 1989;44:77-83 Polish PMID: 2562692 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 58 Zarzycka N, Załuska S Measurements of the forearm in inhabitants of the Lublin region 1989:85-92 59 Thomas B, Geddes C, Tang M, Morris SJPF Vascular supply of the integument of the upper extremity 2006; 60 Netter FH, SCOTT J Atlas d'anatomie humaine Elsevier Health Sciences; 2019 61 Kessler RB, Thompson RG, Lourie GM Cubital tunnel syndrome: a surgical modification to in situ decompression to improve results JSES Int 2020 Feb 29;4(1):15-20 doi: 10.1016/j.jseint.2019.11.004 PMID: 32195462; PMCID: PMC7075768 62 Rubayi S, Kiyono Y Flap surgery to cover olecranon pressure ulcers in spinal cord injury patients Plast Reconstr Surg 2001 May;107(6):1473-81 doi: 10.1097/00006534-200105000-00026 PMID: 11335821 63 Chang KV, Mezian K, Naňka O, Wu WT, Lou YM, Wang JC, Martinoli C, ệzỗakar L Ultrasound Imaging for the Cutaneous Nerves of the Extremities and Relevant Entrapment Syndromes: From Anatomy to Clinical Implications J Clin Med 2018 Nov 21;7(11):457 doi: 10.3390/jcm7110457 PMID: 30469370; PMCID: PMC6262579 64 DAMWAN, Aomjai et al Medial Antebrachial Cutaneous Nerve: Anatomical Relationship with the Medial Epicondyle, Basilic Vein and Brachial Artery Int J Morphol 2014, vol.32, n.2, pp.481-487 ISSN 07179502 http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022014000200018 65 Tanaka SK Anatomic course of the medial antebrachial cutaneous nerve: a cadaveric study with proposed clinical application in failed cubital tunnel release J Hand Surg Eur 2015;40(2):210-212 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 1: BIẾN SỐ - Biến số : STT Tên biến số Định nghĩa biến Đơn vị Tuổi Thời gian từ lúc sinh đến Năm lúc Giới Giới tính thi hài Tay trái – Tay phẫu tích tay Trái/ phải trái hay tay phải Phải Phương thu thập pháp Từ hồ sơ môn Giải phẫu Nam/ Nữ Từ hồ sơ môn Giải phẫu Chụp ảnh, thống kê, lưu phiếu thu thập - Biến số liên quan đến nghiên cứu : STT Tên biến số Định nghĩa biến Đơn vị Phương pháp thu thập Bệnh lý Tổn thương vùng da tổn thương giới hạn dự định phẫu tích Có/ khơng mơ chỗ Chụp ảnh, thống kê, lưu phiếu thu thập Chiều dài Khoảng cách từ cực trước tương đối mỏm vai đến cực cánh tay – mỏm trâm quay tay thẳng, đo lần cẳng tay bên tay duỗi thẳng, lấy giá trị (AB) dạng 900, cẳng tay ngửa trung bình mm Đo trực tiếp thước lần đo để Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn giảm sai số đo lường Vị trí Điểm cực trước mỏm mm/mm đường gian vai : A lồi cầu so Điểm cực mỏm trâm thẳng, đo lần với cánh quay : B lấy giá trị tay lần đo để giảm sai số đo Ghi nhận AC/BC Vị trí mỏm Khoảng cách mỏm lồi thước trung bình Điểm giao đường gian lồi cầu với AB : C Đo trực tiếp lường mm Đo trực tiếp lồi cầu cầu đến cực mỏm so thẳng, đo lần trâm trụ thước với mỏm lấy giá trị trâm trụ trung bình lần đo để giảm sai số đo lường Vị trí mỏm Khoảng cách mỏm lồi mm Đo trực tiếp lồi cầu cầu đến cực mỏm so thẳng, đo lần quạ bên thước với cực lấy giá trị mỏm trung bình quạ lần đo để giảm sai số đo lường Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 6 Khoảng Khoảng cách nguyên ủy cách ĐM BTT so với mỏm nguyên ủy lồi cầu tư tay thẳng, đo lần ĐM BTT duỗi thẳng, dạng 900, cẳng lấy giá trị so với tay ngửa trung bình mm Đo trực tiếp thước mỏm lần đo để lồi cầu giảm sai số đo lường Đường Đo đường kính dẹp (nửa chu kính ĐM vi) ĐM BTT vị trí cách BTT nguyên ủy mm thước Caliper, đo Caliper Kẹp dẹp mạch máu lần lấy giá vị trí đo trước đo trị trung bình Đường kính thật = (đường lần đo để kính dẹp x 2)/3.14 giảm sai số đo mm Đo trực tiếp thước lường Khoảng Khoảng cách nguyên ủy cách ĐM QNTS so với mỏm nguyên ủy lồi cầu tư tay thẳng, đo lần ĐM QNTS duỗi thẳng, dạng 900, cẳng lấy giá trị so với trung bình tay ngửa mm Đo trực tiếp thước mỏm lần đo để lồi cầu giảm sai số đo lường Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 9 Đường Đo đường kính dẹp (nửa kính ĐM chu vi) ĐM QNTS vị trí QNTS cách nguyên ủy mm Caliper, đo thước Caliper Kẹp dẹp lần lấy giá mạch máu vị trí đo trước trị trung bình đo Đường kính thật = lần đo để (đường kính dẹp x 2)/3.14 giảm sai số đo mm Đo trực tiếp thước lường 10 Sự thông Xác định có thơng nối Có/ nối ĐM ĐM BTT ĐM không BTT QNTS không Đường ảnh, thống kê, lưu phiếu thu ĐM QNTS 11 Chụp thập Đo trực tiếp đường kính dẹp < 0.5 mm/ Đo thước kính nhánh (nửa chu vi) nhánh thông ≥ 0.5 mm Caliper, đo thông vị trí nhánh thơng nhỏ lần, lấy giá trị thước Caliper Kẹp trung bình dẹp mạch máu chỗ trước Chụp ảnh, đo thống kê, lưu phiếu thu thập 12 Chiều dài Đo chiều dài cung ĐM cung động BTT – ĐM QNTS mm Đo trực tiếp thước mạch bóc tách duỗi thẳng thẳng, đo lần khảo sát lấy giá trị trung bình lần đo để Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 1giảm sai số đo lường 13 Tổng số Số lượng tất nhánh xuyên nhánh cung động mạch thống kê, lưu xuyên khảo sát quan sát trong phiếu thu q trình bóc tách với đường thập nhánh Chụp ảnh, kính ngồi ≥ 0.5 mm 14 Chiều dài Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh nhánh xuyên đến điểm xuyên xuyên cân thẳng, đo lần mm Đo trực tiếp thước lấy giá trị trung bình lần đo để giảm sai số đo lường 15 Đường Đo trực tiếp đường kính dẹp kính (nửa chu vi) nhánh xuyên nhánh vị trí cách nguyên ủy 5mm Caliper, đo xuyên thước Caliper Kẹp lần lấy giá dẹp mạch máu đo đường trị trung bình kính vị trí kẹp Đường lần đo để kính ngồi = (đường kính giảm sai số đo dẹp x 2)/3.14 Xác định lường mạch xun có đường kính ngồi ≥ 0.5 mm44,45 Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn mm Đo trực tiếp thước 16 Vị trí Đường dọc : vị trí Phía nhánh trước ống cánh tay bám da trước/ thống kê, lưu xuyên so nhánh xuyên phía sau phiếu thu với đường đường gian lồi cầu23, đường dọc nối lồi cầu – xương Chụp ảnh, thập đậu tương ứng vách gấp cổ tay trụ gấp ngón nơng nhánh xun đường gian lồi cầu53 Xác định nguyên ủy nhánh xuyên phía trước hay phía sau đường dọc 17 Khoảng Đo khoảng cách từ điểm mm Đo trực tiếp cách so với nguyên ủy nhánh xuyên, thước đường dọc đường thẳng góc đến thẳng, đo lần đường dọc lấy giá trị trung bình lần đo để giảm sai số đo lường 18 Vị trí Vị trí nguyên ủy nhánh Phía trên/ Chụp nhánh xuyên phía hay so phía thống kê, lưu xuyên so với đường gian lồi cầu với đường Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ảnh, phiếu thu thập gian lồi cầu 19 Khoảng Đo khoảng cách từ điểm mm Đo trực tiếp cách so với nguyên ủy nhánh xuyên, đường gian đường thẳng góc, đến thẳng, đo lần đường nối hai cực hai lấy giá trị lồi cầu cánh tay trung bình lồi cầu thước lần đo để giảm sai số đo lường 20 Vị trí Xác định đường nhánh Trước/ nhánh xuyên phía trước sau xuyên so phía sau thần kinh trụ Chụp ảnh, thống kê, lưu phiếu thu với thần thập) kinh trụ 21 Dạng Xác định nhánh xun Kiểu A, đường có đường kính ≥ 0.5 B, C mạch mm, xác định kiểu đường phiếu thu xuyên theo phân loại Mathes thập Chụp ảnh, thống kê, lưu Nahai (1997) 22 Vị trí điểm Điểm xuyên cân: xác Phía Chụp ảnh, xuyên cân định điểm mạch xuyên trước/ thống kê, lưu so với qua cân sâu, sau dùng phía sau phiếu thu đường dọc kim thẳng đâm qua điểm vng góc với da để Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn thập xác định điểm tương ứng bề mặt da Xác định điểm xuyên cân phía trước hay phía sau đường dọc 23 Khoảng Đo khoảng cách từ điểm cách xuyên cân đường thẳng điểm góc đến đường dọc thẳng, đo lần mm Đo trực tiếp thước xuyên cân lấy giá trị so với trung bình đường dọc lần đo để giảm sai số đo lường 24 Vị trí Xác định điểm xuyên cân Phía trên/ Chụp ảnh, điểm xyên phía hay so với phía thống kê, lưu cân so với đường gian lồi cầu phiếu thu thập đường gian lồi cầu 25 Khoảng Đo khoảng cách từ điểm cách điểm xuyên cân đường thẳng xuyên cân góc đến đường nối hai cực thẳng, đo lần so với hai lồi cầu cánh tay lấy giá trị mm Đo trực tiếp thước đường gian trung bình lồi cầu lần đo để Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn giảm sai số đo lường 26 Khoảng Đo khoảng cách từ điểm cách điểm xuyên cân so với mỏm xuyên cân lồi cầu kẹp mm Đo trực tiếp thước điện tử so với Caliper, đo mỏm lần lấy giá lồi cầu trị trung bình lần đo để giảm sai số đo lường 27 xuyên ĐM Trước/ Nhánh gấp QNTS phía trước hay sau/ thống kê, lưu ngón nơng phía sau gấp ngón xun phiếu thu nông 28 Chụp ảnh, Liên quan thập xuyên ĐM Trước/ Chụp ảnh, Liên quan Nhánh gấp QNTS phía trước hay sau/ thống kê, lưu ngón sâu phía sau gấp ngón sâu xuyên phiếu thu thập 29 xuyên ĐM Liên quan Nhánh gấp cổ QNTS phía trước hay tay trụ phía sau gấp cổ tay trụ Trước/ Chụp ảnh, sau/ thống kê, lưu xuyên phiếu thu thập 30 Liên quan Có tĩnh mạch phân Có/ tĩnh mạch nhánh thần kinh bì cẳng tay Khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chụp ảnh, thống kê, lưu nền, thần bì cánh tay trong phiếu thu kinh bì phạm vi cấp máu thập mạch xun khơng 31 Tĩnh mạch Có tĩnh mạch BTT nửa chu Có/ BTT vi ≥ 0.5 mm ĐM Không BTT hay không Chụp ảnh, thống kê, lưu phiếu thu thập 32 Tĩnh mạch Có tĩnh mạch QNTS nửa Có/ QNTS chu vi ≥ 0.5 mm ĐM Không QNTS hay không Chụp thống kê, lưu phiếu thu thập Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ảnh, PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Địa điểm: Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược TP HCM Người thực hiện: Trần Quốc Vinh – Học viên Cao học Chấn thương chỉnh hình khóa 2020 – 2022 I Hành chính: Tên viết tắt thi hài: ………………………………… Mã số: ………………………………… Tuổi: …………………………………… Giới tính: Nam  Nữ  Tay: Phải  Trái  II Đặc điểm nhánh xuyên cung động mạch quặt ngược trụ sau – động mạch bên trụ thành phần liên quan: a Đặc điểm cánh tay khảo sát: Bệnh lý tổn thương mơ chỗ: ………………………………… Có  Khơng  Khuỷu phẫu tích trước chưa: ………………………… Có  Khơng  Tác động phẫu tích trước  khơng xác định mạch xun PURA  không xác định thông nối SUCA PURA Chiều dài tương đối cánh tay – cẳng tay (AB) ………………………………………………… … mm Vị trí đường gian lồi cầu so với cánh tay (AC/ BC) …………………………………………………… mm/mm Khoảng cách mỏm lồi cầu so với mỏm trâm trụ …………………………………………… mm Khoảng cách mỏm lồi cầu so với cực mỏm quạ… …………………………………… mm b Đặc điểm cung động mạch khảo sát: Khoảng cách nguyên ủy SUCA so với mỏm lồi cầu tư tay duỗi thẳng ………………… mm Đường kính dẹp SUCA …………………………………………………………………………………… mm Khoảng cách nguyên ủy PURA so với mỏm lồi cầu tư tay duỗi thẳng ………………… mm Đường kính dẹp PURA …………………………………………………………………………………… mm Sự thơng nối SUCA PURA ……………… …… Có  Khơng  Đường kính dẹp nhánh thơng có  < 0.5 mm  ≥ 0.5 mm Chiều dài cung động mạch khảo sát có thơng nối ………………………………………… mm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn c Đặc điểm nhánh xuyên: S Dài T T mm ∅ dẹp mm Vị trí* so với đường dọc Khoảng cách so với đường dọc Vị trí so với đường gian lồi cầu Khoảng cách so với đường gian lồi cầu Khoảng cách so với mỏm lồi cầu Trước/ sau mm Trên/ mm mm Vị trí Kiểu so với mạch thần kinh trụ Trước / sau A,B,C Vị trí điểm xuyên cân so với đường dọc Khoản g cách điểm xuyên cân so với đường dọc Trước/ mm sau Vị trí điểm xyên cân so với đường gian lồi cầu Trên/ Khoản g cách điểm xuyên cân so với đường gian lồi cầu mm Điểm xuyên cân so với mỏm lồi cầu mm Vị trí so với gấp ngón nơng Vị trí so với gấp ngón sâu Trước/ Trước/ Trước sau/ sau/ / sau/ xuyên xuyên xuyên cơ Tĩnh mạch SUCA Có  Khơng  Tĩnh mạch PURA Có  Khơng  Đường kính tĩnh mạch SUCA  < 0.5 mm  ≥ 0.5 mm Đường kính tĩnh mạch PURA  < 0.5 mm  ≥ 0.5 mm Có tĩnh mạch phân nhánh thần kinh bì cẳng tay bì cánh tay trong phạm vi cấp máu mạch xuyên xuất phát từ cung SUCA – PURA không: vùng cánh tay Có  Khơng   vùng cẳng tay Có  Khơng  Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Vị trí so với gấp cổ tay trụ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn