BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢ NG I HỌC BỘ Y TẾ H N I INH XUÂN CƢ NG ÁNH GIÁ KẾT QUẢ IỀU TRỊ UNG THƢ LƢỠI GIAI O N T1/T2N1M0 BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP HÓA X TRỊ ỒNG TH I LUẬN ÁN TIẾN SĨ H N I – 2022 HỌC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢ NG BỘ Y TẾ I HỌC H N I =========== INH XUÂN CƢ NG ÁNH GIÁ KẾT QUẢ IỀU TRỊ UNG THƢ LƢỠI GIAI O N T1/T2N1M0 BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP HÓA X TRỊ ỒNG TH I Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 9720108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Lê Văn Quảng TS.BS Nguyễn Phi Hùng H N I – 2022 L I CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện cho trình học tập hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đóng góp cho tơi nhiều kiến thức q báu để hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn Phi Hùng, người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu, Bộ mơn Ung thư, Phịng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Ngoại Đầu Cổ, Khoa Xạ Đầu cổ, Xạ tổng hợp Tân Triều, khoa Nội 1, khoa Nội phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K giúp đỡ tơi q trình thực luận án Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, gia đình người ln bên tơi động viên, chia sẻ khó khăn dành cho tơi điều kiện thuận lợi Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2022 inh Xuân Cƣờng L I CAM OAN Tôi là: inh Xuân Cƣờng nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Văn Quảng TS Nguyễn Phi Hùng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2022 Ngƣời viết cam đoan inh Xuân Cƣờng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CT Computed tomography (Cắt lớp vi tính) cT1-2N1M0 Giai đoạn lâm sàng T1-2N1M0 DFS Disease free survival (Sống thêm không bệnh) DOI Depth of invasion (độ xâm lấn sâu) EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu) FDG 18-fluorine-2-deoxyglucose HPV Human papilomavirus (Virus gây u nhú người) HXT Hóa xạ trị HXTĐT Hóa xạ trị đồng thời MRI Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) OS Overall survival (Sống thêm toàn bộ) PET Positron emission tomography (Chụp cắt lớp positron) PT Phẫu thuật RR Relative ratio (tỷ số tương đối) RTOG Radiation Therapy Oncology Group (Nhóm xạ trị ung thư) TNM Tumor, node, metastasis (khối u, hạch, di căn) UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư) UT Ung thư UTL Ung thư lưỡi WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) XT Xạ trị MỤC LỤC ẶT VẤN Ề CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu liên quan định khu 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Cấu tạo lưỡi 1.1.3 Mạch máu thần kinh lưỡi 1.1.4 Đường vị giác 1.1.5 Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ 1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây bệnh 1.3 Đặc điểm bệnh học 10 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.3.2 Cận lâm sàng 12 1.4 Chẩn đoán 16 1.4.1 Chẩn đoán xác định 16 1.4.2 Chẩn đoán phân biệt 16 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn 16 1.5 Điều trị 18 1.5.1 Phẫu thuật 18 1.5.2 Xạ trị 20 1.5.3 Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium 21 1.5.4 Hoá chất 22 1.5.5 Điều trị tái phát 23 1.5.6 Điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm 23 1.6 Thuốc sử dụng nghiên cứu 28 1.7 Một số yếu tố tiên lượng 30 1.8 Một số nghiên cứu ung thư lưỡi t1-2n1m0 31 CHƢƠNG 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu 34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.3.2 Các số/ biến số nghiên cứu 35 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 48 2.4.1 Phân giai đoạn TNM ung thư lưỡi 48 2.4.2 Phân loại số toàn trạng 48 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn 48 2.5 Phương pháp phân tích xử lý kết 49 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 49 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 52 3.1.1 Tuổi giới 52 3.1.2 Tiền sử thân 53 3.1.3 Tiền sử mắc bệnh nội khoa 54 3.1.4 Thời gian phát bệnh 54 3.1.5 Triệu chứng 55 3.1.6 Chỉ số toàn trạng trước điều trị 55 3.1.7 Đặc điểm gày sút cân trước điều trị 56 3.1.8 Đặc điểm tổn thương lâm sàng 56 3.1.9 Đặc điểm mô bệnh học 57 3.1.10 Đặc điểm hạch trước điều trị 58 3.2 Kết điều trị 59 3.2.1 Đặc điểm điều trị 59 3.2.2 Đặc điểm tái phát di 62 3.3 Thời gian sống thêm 67 3.3.1 Sống thêm không bệnh 67 3.3.2 Sống thêm toàn 74 3.3.3 Một số tác dụng không mong muốn phác đồ 81 CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN 83 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 83 4.1.1 Tuổi giới 83 4.1.2 Tiền sử thân 84 4.1.3 Lý vào viện thời gian phát bệnh 85 4.1.4 Triệu chứng 86 4.1.5 Chỉ số toàn trạng triệu chứng toàn thân 87 4.1.6 Đặc điểm tổn thương ung thư lưỡi 88 4.1.7 Mô bệnh học tổn thương 89 4.1.8 Đặc điểm di hạch cổ 91 4.1.9 Phương pháp điều trị 95 4.2 Kết điều trị 96 4.2.1 Tái phát sau điều trị 96 4.2.2 Thời gian sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh 100 4.2.3 Độc tính biến chứng phác đồ điều trị 106 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 DANH MỤC CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC C NG BỐ LIÊN DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi 52 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử thân 53 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nội khoa 54 Bảng 3.4 Thời gian phát bệnh 54 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị 55 Bảng 3.6 Đặc điểm gày sút cân trước điều trị 56 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương lâm sàng 56 Bảng 3.8 Đặc điểm độ xâm lấn sâu khối u 57 Bảng 3.9 Đặc điểm hạch phá vỡ vỏ mô bệnh học 58 Bảng 3.10 Đặc điểm hạch trước điều trị 58 Bảng 3.11 Đặc điểm di theo nhóm hạch 59 Bảng 3.12 Đặc điểm số lượng hạch phẫu tích 59 Bảng 3.13 Kết sớm sau phẫu thuật 60 Bảng 3.14 Các yếu tố nguy tái phát sau phẫu thuật 60 Bảng 3.15 Liều hóa chất sử dụng hoá xạ đồng thời 61 Bảng 3.16 Liều xạ trị hoá xạ đồng thời 62 Bảng 3.17 Đặc điểm tái phát di sau điều trị 62 Bảng 3.18 Mối liên quan tỷ lệ tái phát nhóm tuổi 63 Bảng 3.19 Mối liên quan tỷ lệ tái phát nhóm giới tính 63 Bảng 3.20 Mối liên quan tỷ lệ tái phát phân loại độ mô học 64 Bảng 3.21 Mối liên quan tỷ lệ tái phát độ xâm lấn sâu 64 Bảng 3.22 Mối liên quan tỷ lệ tái phát phân loại giai đoạn u 65 Bảng 3.23 Mối liên quan tỷ lệ tái phát tình trạng phá vỡ vỏ hạch 65 Bảng 3.24 Phân tích đa biến tái phát số yếu tố 66 Bảng 3.25 Thời gian sống thêm theo năm 67 Bảng 3.26 Mối liên quan thời gian sống thêm theo tuổi 68 Bảng 3.27 Mối liên quan thời gian sống thêm giới tính 69 Bảng 3.28 Mối liên quan thời gian sống thêm giai đoạn u 70 Bảng 3.29 Mối liên quan sống thêm độ mô học 71 Bảng 3.30 Mối liên quan sống thêm độ xâm lấn sâu 72 Bảng 3.31 Mối liên quan sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ 73 Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo năm 74 Bảng 3.33 Mối liên quan thời gian sống thêm theo tuổi 75 Bảng 3.34 Mối liên quan thời gian sống thêm giới tính 76 Bảng 3.35 Mối liên quan thời gian sống thêm giai đoạn u 77 Bảng 3.36 Mối liên quan sống thêm độ mô học 78 Bảng 3.37 Mối liên quan sống thêm độ xâm lấn sâu 79 Bảng 3.38 Mối liên quan sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ 80 Bảng 3.39 Tác dụng không mong muốn hệ huyết học 81 Bảng 3.40 Tác dụng không mong muốn gan, thận 81 Bảng 3.41 Tác dụng khơng mong muốn ngồi hệ huyết học khác 82 Bảng 3.42 Tác dụng không mong muốn muộn 82 DANH MỤC BIỂU Ồ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 53 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm số toàn trạng theo ECOG 55 Biểu đồ 3.3 Phân loại độ mô học khối u 57 Biều đồ 3.4 Thời gian sống thêm không bệnh 67 Biều đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 68 Biều đồ 3.6 Thời gian sống thêm theo giới tính 69 Biều đồ 3.7 Thời gian sống thêm theo giai đoạn u 70 Biều đồ 3.8 Thời gian sống thêm theo độ mô học 71 Biều đồ 3.9 Thời gian sống thêm độ xâm lấn sâu 72 Biều đồ 3.10 Thời gian sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ 73 Biều đồ 3.11 Thời gian sống thêm toàn 74 Biều đồ 3.12 Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi 75 Biều đồ 3.13 Thời gian sống thêm theo giới tính 76 Biều đồ 3.14 Thời gian sống thêm theo giai đoạn u 77 Biều đồ 3.15 Thời gian sống thêm theo độ mô học 78 Biều đồ 3.16 Thời gian sống thêm độ xâm lấn sâu 79 Biều đồ 3.17 Thời gian sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ 80 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ lưỡi Hình 1.2 Các mạch hạch bạch huyết vùng đầu cổ Hình 1.3.Các nhóm hạch cổ Hình 2.1 Độ xâm lấn sâu 41 ẶT VẤN Ề Ung thư lưỡi (UTL) ung thư thường gặp ung thư vùng khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40% Theo GLOBOCAN 2020, tồn giới năm có khoảng 377.713 trường hợp ung thư khoang miệng mắc khoảng 177.757 trường hợp tử vong.1 Theo ghi nhận Việt Nam năm 2020 cho thấy hàng năm có khoảng 2152 trường hợp ung thư khoang miệng mắc 1099 trường hợp tử vong.1 UTL thường gặp lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ 3/1.2,3 Ung thư lưỡi chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng mơ bệnh học nhầm lẫn với tổn thương lành tính lưỡi Mặc dù UTL giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, nhiên có số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh kích thước u, mức độ ác tính khối u, tình trạng xâm lấn, tình trạng di hạch …4–6 Các phương pháp điều trị ung thư lưỡi bao gồm phẫu thuật, xạ trị hóa chất, phác đồ điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh thể trạng bệnh nhân Đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm, phẫu thuật đơn kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ đem lại kết khả quan Tỷ lệ sống thêm năm bệnh nhân UTL giai đoạn I 79,9% giai đoạn II 58% Tỷ lệ tái phát hạch giai đoạn I 13,3% giai đoạn II 29,8%.7 UTL tái phát thường có tiên lượng xấu gây khó khăn cho việc điều trị làm giảm thời gian sống thêm bệnh nhân Chính vậy, ung thư lưỡi giai đoạn sớm chủ đề tập trung nghiên cứu nhiều tác giả giới để tìm phương án điều trị thích hợp nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát tử vong Nhiều nghiên cứu giới cho thấy việc kết hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn sớm giúp giảm nguy tái phát chỗ vùng, kéo dài thời gian sống thêm khơng bệnh sống thêm tồn Nghiên cứu Yu cộng so sánh nhóm bệnh nhân xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật với nhóm phẫu thuật đơn cho thấy nhóm xạ trị bổ trợ có thời gian sống thêm dài hơn.8 Một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá vai trị hóa xạ trị bổ trợ ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ cho thấy hiệu hóa xạ trị giảm tái phát chỗ (RR = 0,59, p < 0,0001) cải thiện sống thêm (RR = 0,8, p = 0,0002) Tuy nhiên, điều trị bổ trợ tăng nguy tác dụng không mong muốn Nghiên cứu Cooper cho thấy tỷ lệ tác dụng không mong muốn cấp từ độ trở lên 34% nhóm xạ trị đơn 77% nhóm hóa xạ trị đồng thời 10 Tại Việt Nam, việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn sớm phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương u mổ kết mô bệnh học Nghiên cứu tác giả Vũ Việt Anh điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho thấy thời gian sống thêm với nhóm xạ trị đơn 42,1 tháng nhóm hóa xạ trị đồng thời 43,7 tháng 11 Như vậy, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật mang lại hiệu sống thêm nhiên tiềm ẩn nguy tác dụng không mong muốn Mặt khác, chưa có ghi nhận Việt Nam nghiên cứu ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 để đưa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân tích yếu tố nguy nhằm định hướng phương pháp điều trị sau phẫu thuật Chính vậy, chúng tơi thực đề tài “Đánh giá kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T12N1M0 phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời” với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời Phân tích số yếu tố tiên lượng lâm sàng mô bệnh học 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU V LIÊN QUAN ỊNH KHU Lưỡi quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm ổ miệng gồm có hai mặt (trên dưới), hai bờ (phải trái), đầu nhọn phía trước đáy phía sau tương đối cố định.12,13 1.1.1 Hình thể ngồi - Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với cửa - Bờ lưỡi: Là bờ vòng, dày, liên quan bên với lợi - Rễ lưỡi: Là phần dính vào miệng cột chặt từ xương hàm xương móng tới - Mặt lưỡi: Được chia làm phần: 2/3 trước nằm ổ miệng chính, 1/3 sau phần hầu miệng, ngăn cách rãnh chữ V, đỉnh quay sau, gọi rãnh tận Đỉnh rãnh có lỗ tịt, di tích ống giáp lưỡi bào thai + Phần trước rãnh: có rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú nhỏ gọi nhú lưỡi + Phần sau rãnh: tạo nên thành trước phần hầu miệng, niêm mạc phủ phần khơng có nhú có nhiều tuyến dịch có nhiều nang bạch huyết nằm niêm mạc Những nang tập trung tạo thành hạnh nhân lưỡi - Mặt lưỡi: nhẵn, nhú dính với miệng nếp niêm mạc đường giữa, gọi hãm lưỡi 1.1.2 Cấu tạo lƣỡi Lưỡi cấu tạo khung xương sợi vân, phủ lớp niêm mạc 4 - Khung xương sợi lưỡi gồm xương móng hai màng sợi (cân lưỡi vách lưỡi) + Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao cm, từ bờ xương móng lên lẫn vào rễ lưỡi + Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào mặt trước cân lưỡi Vách lưỡi ngăn cách lưỡi thành hai nhóm: phải trái - Các lưỡi: bao gồm nội (cơ phát sinh tận hết lưỡi) ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết lưỡi) Hầu hết lưỡi đôi + Các nội tại: dọc trên, dọc dưới, ngang lưỡi, đứng lưỡi + Các ngoại lai: cằm lưỡi, móng lưỡi, sụn lưỡi, trâm lưỡi 1.1.3 Mạch máu thần kinh lƣỡi * Mạch máu: - Động mạch: động mạch lưỡi, nhánh động mạch cảnh Động mạch chia làm hai ngành chính: nhánh lưng lưỡi động mạch lưỡi sâu - Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo tĩnh mạch lưng lưỡi tĩnh mạch lưỡi sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi đổ vào tĩnh mạch mặt trước tĩnh mạch cảnh * Thần kinh: - Thần kinh vận động lưỡi: thần kinh lưỡi (dây XII, dây IX) - Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây quản + Phần trước rãnh lưỡi chi phối thần kinh lưỡi (nhánh thần kinh hàm dưới), cảm giác chung Thần kinh mang theo sợi thừng nhĩ, nhánh thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi 5 + Phần sau rãnh lưỡi cảm giác chung cảm giác vị giác nhánh lưỡi thần kinh lưỡi hầu 1.1.4 ƣờng vị giác + Đường dây lưỡi + Đường dây IX hạch Andersch Ehrensitter lại Hình 1.1: Cơ lưỡi (Trích Atlas-Giải phẫu người Frank H.Netter)14 1.1.5 Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ - Tuần hồn bạch huyết lưỡi phong phú, có nhiều vòng nối mạng lưới niêm mạc với mạng lưới hai bên lưỡi: + Vùng đầu lưỡi dẫn hạch cằm + 2/3 trước lưỡi dẫn hạch cằm hàm, từ hạch nhóm sau hạch cảnh + 1/3 sau lưỡi dẫn hạch chuỗi hạch nhóm sau - Có tiếp nối phong phú ngang qua đường mạch bạch huyết 1/3 sau lưỡi, khối u ác tính bên dễ di sang hạch bên đối diện Nhưng 2/3 trước lưỡi có mạch tiếp nối ngang nên di sang hạch cổ bên đối diện bệnh chưa đến giai đoạn muộn.12,13 - Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch chúng phân loại theo nhiều cách khác nhau.15,16 Henri Rouvière đề phân loại có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, nhiên, hệ thống dựa mốc giải phẫu tìm thấy phẫu thuật, làm cho khơng thực phù hợp với u cầu bác sỹ khác Gần đây, hệ thống phân loại đề xuất dựa tổ chức xung quanh quan sát thơng qua chẩn đốn hình ảnh Hệ thống phân loại thường sử dụng dựa vào phát minh Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ Hiện nay, hệ thống sử dụng nhiều để phân chia hạch sau Hình 1.2 Các mạch hạch bạch huyết vùng đầu cổ (Trích Atlas-Giải phẫu người Frank H.Netter)14 Sự phân chia vùng hạch quan trọng ung thư đầu cổ, sở cho việc điều trị nạo vét hạch.13,15,16 Hình 1.3: Các nhóm hạch cổ 11 (Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins KT, Clayman G, Levine PA) IA Nhóm cằm Các hạch nằm vùng giới hạn bụng trước nhị thân xương móng IB Nhóm hàm Các hạch nằm vùng bụng trước, bụng sau nhị thân thân xương hàm II Nhóm hạch cảnh Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến sọ Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ trước ức móng 8 III Nhóm hạch cảnh Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, vai móng (mốc phẫu thuật) khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ bên ức móng IV Nhóm hạch cảnh Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ phía vai móng đến phía xương địn Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ bên ức móng V Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau Gồm chủ yếu hạch nằm dọc theo 1/2 thần kinh phụ cột sống động mạch cổ ngang, bao gồm hạch thượng đòn Giới hạn sau bờ trước thang, giới hạn trước bờ sau ức đòn chũm giới hạn xương địn VI Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước Gồm hạch trước sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) hạch quanh giáp, gồm hạch dọc theo dây thần kinh quản quặt ngược Giới hạn xương móng, giới hạn hõm xương ức, giới hạn bên động mạch cảnh chung giới hạn sau cân trước sống 1.2 DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGU CƠ 1.2.1 Dịch tễ học Ung thư lưỡi ung thư thường gặp ung thư vùng khoang miệng, chiếm 30 - 40% Theo GLOBOCAN 2020, hàng năm có khoảng 377.713 ca ung thư khoang miệng mắc mới, chiếm 2,0% tổng số ca mắc đứng thứ 17 tổng số loại ung thư Đồng thời, hàng năm có khoảng 177.757 ca tử vong ung thư khoang miệng, chiếm khoảng 1,8% tổng số ca tử vong ung thư Tỷ lệ ung thư lưỡi gặp nhiều số quốc gia Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Hungary Tại Việt Nam, năm 2020 ghi nhân khoảng 2152 ca mắc, xếp hạng thứ 18 bệnh ung thư hay gặp 1099 ca tử vong.1 Ung thư lưỡi hay gặp lứa tuổi 50 – 65, nam gặp nhiều nữ với tỷ lệ nam/nữ 3/1.1 Theo tổ chức ghi nhận ung thư quốc gia Hoa Kỳ, tuổi mắc bệnh trung bình 62 tuổi, gặp trẻ em, nhiên có khoảng ¼ số bệnh nhân mắc lứa tuổi 55 tuổi Tuy nhiên, Việt Nam, ung thư lưỡi có xu hướng trẻ so với quốc gia khác Theo tác giả Lê Văn Quảng, tuổi trung bình 49,65 ± 8,59; hay gặp nhóm từ 41 – 60 tuổi tỷ lệ nam/nữ 4,3/1.17 1.2.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây bệnh Ở hầu hết trường hợp ung thư lưỡi không tìm nguyên nhân bệnh sinh, nhiên người ta thấy có số yếu tố nguy liên quan đến bệnh bao gồm: - Hút thuốc lá: Nghiên cứu Gehanno cho thấy hút 15 điếu / ngày kéo dài 20 năm, nguy mắc bệnh ung thư cao gấp lần so với người không hút.18 - Rượu: Theo Brian hút thuốc uống rượu nguy mắc ung thư đầu mặt cổ tăng lên 10-15 lần.18 - Nhai trầu: Là yếu tố nguy ung thư khoang miệng Người nhai trầu có nguy mắc cao gấp 4-35 lần so với người khơng nhai trầu.18 - Tình trạng vệ sinh miệng: vệ sinh miệng kém, hàm giả không tốt, mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản ung thư - Nhiễm vi sinh vật: Nhiễm virus HPV, đặc biệt type 2, 11, 16 chứng minh thấy nhiều bệnh nhân bị ung thư khoang miệng - Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa yếu tố nguy bệnh ung thư khoang miệng.19 10 - Một loạt thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư xảy Trong số tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) loạn sản.20 Những tiến y học gần cho phép người có hiểu biết sâu chế sinh học phân tử ung thư Người ta xác định số gen liên quan đến ung thư lưỡi Ví dụ: tăng biểu mức gen sinh ung thư Bcl-2 nằm vị trí chuyển đoạn đảo ngược nhiễm sắc thể 18, tăng biểu mức gen chống lại chết theo chương trình tế bào Bax, đột biến gen kháng ung thư P53.15,21,22 1.3 ẶC IỂM BỆNH HỌC 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1.1 Giai đoạn đầu23,24 Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua - Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác có dị vật xương cá cắm vào lưỡi, khó chịu qua nhanh - Thực thể Khám lưỡi: tìm thấy lưỡi có điểm phồng với thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá tổn thương vết loét nhỏ Sờ thấy tổn thương chắc, rắn, khơng mềm mại bình thường Khám hạch: xuất sớm, khoảng 15 – 30% bệnh nhân có hạch từ đầu tuỳ thuộc vào độ xâm lấn u nguyên phát Hạch nhóm I có tần xuất bị di cao, sau đến nhóm II, III, IV - Ba loại thương tổn giai đoạn sớm mà chữa khỏi PT XT:  Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào thấy mềm không thâm nhiễm  Thể nhân: tạo thành nhân nhỏ cứng, nằm dính niêm mạc, niêm mạc bị đội lên, đơi nhẵn bóng vỡ 11  Thể lt: đám lt nơng khó nhận thấy, giới hạn không rõ, bao bọc vùng đỏ xung huyết, tổn thương thường đau khơng thâm nhiễm 1.3.1.2 Giai đoạn tồn phát Giai đoạn toàn phát phát đau ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn nói, nuốt.23,25 - Tồn thân: sốt nhiễm trùng, khơng ăn nên thể suy sụp nhanh - Cơ  Đau: tăng lên nói, nhai ăn thức ăn cay, nóng, đơi đau lan lên tai  Tăng tiết nước bọt  Chảy máu: nhổ nước bọt lẫn máu  Hơi thở hôi thối: hoại tử tổn thương gây  Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói nuốt khó khăn - Thực thể Khám lưỡi: ổ loét lưỡi, ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động Thương tổn thường sùi loét, tạo thành từ vết lt khơng đáy có mủ, máu, bờ nham nhở, chảy máu va chạm Đôi khơng có dấu hiệu lt, nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên lớp niêm mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ lổ nhỏ, ấn vào làm rỉ chất trắng, sản phẩm hoại tử phía + Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng xuống bề mặt vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hơi, 12 dễ chảy máu, chí gây chảy máu trầm trọng Thường phải khám BN trạng thái gây mê để hạn chế phản ứng BN đau đớn + Việc thăm khám ngón tay quan trọng để đánh giá độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào mô tiếp cận: sàn miệng, trụ amiđan, amiđan, rãnh lưỡi …và đo kích thước khối u Khám hạch: Khoảng 35-40% trường hợp có hạch từ lần khám đầu tiên, 3/4 hạch di Hạch cằm, hàm hay gặp, gặp hạch cảnh - Vị trí hình thái tổn thương hay gặp:21,26 + Vị trí: 80% gặp bờ tự lưỡi,10% gặp mặt lưỡi, 8% gặp mặt lưỡi, 2% gặp đầu lưỡi + Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm kết hợp - Một loạt thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến ung thư xảy Trong số tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia), loạn sản.27 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.2.1 Tế bào học mô bệnh học - Chọc hút kim nhỏ: Chọc hút hạch bất thường cổ kim nhỏ để tìm tế bào ác tính hạch - Mơ bệnh học: Chẩn đốn xác định mơ bệnh học qua mảnh sinh thiết u trước điều trị Đa số trường hợp dạng UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%99%), lại 1-5% UT biểu mơ tuyến tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u lympho không hodgkin, u hắc tố.21,24,26 UT biểu mơ vảy có thay đổi lớn biệt hố, biệt hố tốt có hình thành ổ tế bào (cầu biểu mơ hay cầu sừng), nhóm tế bào 13 biệt hố tạo vịng xốy trung tâm sừng, vây quanh chúng tế bào hình đậu Những u biệt hố có chứa nhóm tế bào hình đậu khơng có sừng hố rõ rệt xếp vào loại biệt hoá trung gian Các u biệt hố hình thành tế bào hình đậu sản sinh keratin Broders tìm phương pháp hợp lý để đánh giá khả phát triển ung thư theo độ ác tính:  Độ I: U có xu hướng biệt hố với 75% tế bào biệt hố  Độ II: có 50% tới 75% tế bào biệt hoá  Độ III: có 25% tới 50% tế bào biệt hố  Độ IV: có 25% tế bào biệt hoá Tuy nhiên việc đánh giá chủ quan thực hành hợp lý xác định ba độ: biệt hố cao, biệt hố khơng biệt hố Nói chung độ mơ học cao tiên lượng xấu độ nhạy cảm với xạ trị hoá trị lớn hơn.22,26 1.3.2.2 Chụp X quang - Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương - Chụp Xquang ngực: đánh giá di phổi 1.3.2.3 Chụp CT - Scanner MRI - Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh hạch cổ - Chụp CT- Scanner MRI phát hạch di mà lâm sàng không thấy - Việc đánh giá di hạch vùng có giá trị để từ đề biện pháp vét hạch điều trị bệnh Chụp cộng hưởng từ • Khối u nguyên phát: nhiều trường hợp, CT MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn So với CT, MRI cung cấp tổn thương mô mềm tốt rõ rệt MRI tốt so với CT để phân biệt khối u 14 niêm việc phát xâm lấn xương Mặt khác, CT scan tốt so với MRI để phát xâm lấn vỏ xương MRI khơng cho biết tổn thương xương chi tiết.28–31 • Hạch vùng: phần lớn nghiên cứu, CT scan tốt so với MRI để phát di hạch vùng Độ nhạy báo cáo MRI thấp, khoảng 57-67%.29,30,32 * CT scanner • Vị trí u ngun phát: ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang giúp xác định mức độ xâm lấn khối u vào hệ thống lưỡi sâu có khơng có liên quan tới xương hàm CT scan đặc biệt hữu ích đánh giá giai đoạn ung thư xâm lấn sâu chỗ lan tràn vào cấu trúc bên cạnh, khó khăn để phát khám lâm sàng CT scan cung cấp thơng tin xâm lấn đánh giá hạch trước cổ hạch trước khí quản.33,34 • Hạch vùng: so sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan cải thiện khả phát di hạch cổ Các bệnh lý hạch bạch huyết thường xác định tia Xquang hạch lớn 10-11 mm đường kính có hoại tử trung tâm hạch Hạn chế CT scan khó phát hạch có kích thước giáp ranh, hạch không hoại tử, lan tràn vỏ hạch Và khơng phân biệt CT scan hạch phản ứng hay hạch bình thường Đây vấn đề quan trọng, đặc biệt với trường hợp di hạch cổ kích thước 10 mm hạch di ẩn.33,34 * Siêu âm - Siêu âm ổ bụng: phát tổn thương di gan, vị trí khác ổ bụng - Siêu âm hạch cổ: phát di hạch mà lâm sàng khơng thấy 15 1.3.2.4 Xạ hình toàn thân Phát di xương 1.3.2.5 Các xét nghiệm khác Cơng thức máu, sinh hố máu, nhóm máu, để đánh giá bilan tác dụng phụ hố chất.23 1.3.2.6 PET scan * PET scan phát khối u ác tính giai đoạn sớm phát triển ánh xạ tập trung hạt nhân phóng xạ sau sử dụng đồng vị phóng xạ đánh dấu Chất phóng xạ đánh dấu thường sử dụng 18-fluorine-2-deoxyglucose (FDG) Vì tế bào khối u tăng chuyển hóa glucose nên chúng hấp thu đường nhiều so với tế bào bình thường tương tự mơ xung quanh Các ung thư đầu cổ nhóm bệnh Medicare chấp thuận cho sử dụng PET scan để chẩn đoán, phân loại giai đoạn ban đầu sau kết thúc điều trị PET scan đạt độ nhạy độ đặc hiệu CT MRI việc phát khối u nguyên phát vùng đầu cổ.35,36 * Tích hợp PET/CT Nhược điểm PET scan đánh giá vị trí xác u nguyên phát hạch vùng độ phân giải khơng gian nó, gây khó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu Hạn chế giảm đáng kể việc sử dụng hình ảnh tích hợp PET CT, kỹ thuật mà PET CT thực lần thực kỹ thuật máy quét PET/CT Các hình ảnh PET CT sau tích hợp qua phần mềm hợp nhất, cho phép liệu thu sinh lý qua PET khoanh vùng hình ảnh giải phẫu qua CT.35,37–39 16 1.4 CHẨN OÁN 1.4.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc biệt sinh thiết vùng rìa tổn thương để chẩn đốn mơ bệnh học 1.4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm loét lưỡi chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm bệnh nấm actinomyces39 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn * Phân loại TNM: Theo tổ chức ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2017, ung thư lưỡi di động phân loại sau 40 T: u nguyên phát - Tx: không đánh giá u ngun phát - To: khơng có u ngun phát - Tis: ung thư biểu mô chỗ - T1: đường kính u  cm, với độ sâu tổn thương (DOI) ≤ 5mm - T2: đường kính u ≤ cm, với 5mm < DOI ≤ 10mm Hoặc < đường kính u ≤ cm, với DOI ≤ 10 mm - T3: < đường kính u ≤ cm với DOI > 10mm Hoặc đường kính u > cm với DOI ≤ 10 mm - T4a: xâm lấn vùng mức độ vừa Khối u > cm, với DOI > 10mm Hoặc khối u xâm lấn cấu trúc lân cận vỏ xương hàm dưới, sâu lưỡi (cơ móng lưỡi, lưỡi, lưỡi trâm lưỡi), xoang hàm da mặt - T4b: Khối u xâm lấn khoang nhai, chân bướm, sọ, động mạch cảnh 17 N: hạch vùng - Nx: không đánh giá hạch vùng - No: không di hạch vùng - N1: di hạch bên đường kính  cm, nhỏ đường kính ngang lớn mà ENE (-) - N2: N2a: cm < di hạch bên đường kính  cm ENE (-) N2b: di nhiều hạch bên đường kính lớn  cm ENE (-) N2c: di hạch hai bên hạch đối bên đường kính  cm ENE (-) - N3: hạch di đường kính > cm + N3a: Hạch > cm ENE (-) + N3b: Hạch > cm ENE (+) M: di xa - Mx: không đánh giá tình trạng di xa - Mo: chưa di xa - M1: có di xa * Giai đoạn bệnh: Giai đoạn 0: Tis N0 M0 Giai đoạn I: T1 N0 M0 Giai đoạn II: T2 N0 M0 Giai đoạn III: T3 N0 M0 T1,2,3 N1 M0 Giai đoạn IV: IVA: T1,2,3 N2 M0 T4a N0,1,2M0 18 IVB: T N3 M0 T4b N M0 IVC: T N M1 1.5 IỀU TRỊ 1.5.1 Phẫu thuật 1.5.1.1 Đối với u nguyên phát23,41 - T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > cm, có điều kiện làm sinh thiết tức diện cắt - T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần vét hạch cổ - T4: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân PT rộng rãi: Cắt nửa lưỡi, cắt nửa sàn miệng, cắt xương hàm có khơng tạo hình sàn miệng vạt da có cuống mạch máu ni I II vét hạch cổ - Hiện nay, giai đoạn T3,T4 điều trị HC trước phẫu thuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau PT cắt nửa lưỡi vét hạch cổ 1.5.1.2 Đối với hạch vùng * Các phương pháp vét hạch23,41,42 - Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất nhóm hạch, cắt ức đòn chũm, nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến hàm Ngược lại, bảo vệ thành phần khác động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh lưỡi nhánh thần kinh cằm mặt - Vét hạch chức năng: giữ lại nhiều cấu trúc mà vét hạch triệt phá huỷ, đồng thời lấy vùng hạch Hạn chế cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, ức đòn chũm, dây thần kinh IX - Vét hạch chọn lọc: quan tâm đến việc vét vài nhóm hạch 19 * Chỉ định: - Đối với hạch không sờ thấy lâm sàng: cần vét hạch chọn lọc đủ (vét hạch nhóm I, II, III tỷ lệ di thường gặp nhóm I II) - Đối với hạch sờ thấy lâm sàng: + Kích thước hạch ≤ cm vét hạch cổ chức + Kích thước hạch > cm vét hạch cổ triệt người ta thấy trường hợp khoảng 80% hạch bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ hạch tĩnh mạch cảnh thần kinh nhóm gai nguy hiểm + Hạch cố định, dính nhiều vào mơ xung quanh khơng có khả PT hố trị xạ trị trước sau xét khả PT 1.5.1.3 Phẫu thuật tái tạo Phẫu thuật tái tạo đóng vai trị quan trọng hồi phục sau phẫu thuật điều trị Sự phát triển nhiều phương pháp tái tạo sau cắt bỏ rộng ung thư đầu-cổ (dùng vạt từ ngực cổ) cho phép cắt rộng bờ xung quanh ung thư gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi Phẫu thuật đóng vai trị quan trọng điều trị bệnh UTL với mục đích điều trị triệt cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh: ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức nhai, nuốt, nói… bệnh nhân.23,25 1.5.1.4 Biến chứng phẫu thuật3 * Với u nguyên phát: - Chảy máu - Phù nề đường thở * Biến chứng di chứng vét hạch : - Chảy máu - Phù nề quản dẫn đến khó thở - Tràn khí da 20 - Phù bạch huyết - Yếu mỏm vai, không thẻ giơ tay lên việc cắt bỏ dây thần kinh vai nhánh nối với đám rối cổ - Đau vùng cổ tồn dai dẳng 1.5.2 Xạ trị * Mục đích Điều trị triệt căn: thường định cho tổn thương ung thư khu trú, bệnh giai đoạn tương đối sớm cịn chữa khỏi Xạ trị triệt ung thư đầu cổ xạ trị đơn kết hợp thêm với hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật Điều trị tạm thời: với ung thư đầu cổ giai đoạn muộn, khơng cịn khả chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội nhân văn lớn * Kỹ thuật định xạ trị Xạ từ vào (máy Cobalt 60, máy quang tuyến X, máy gia tốc): phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách thể khoảng cách định + Xạ trị đơn thuần: Áp dụng trường hợp UTL giai đoạn III, IV khơng cịn định phẫu thuật Mục đích xạ trị phân bố liều xạ để điều trị triệt khối u hạch, không gây chứng biến nặng cho người bệnh Liều xạ u 70 Gy, liều xạ dự phịng hạch cổ hạch khơng sờ thấy lâm sàng 50 Gy Khi hạch sờ thấy lâm sàng xạ trị dự phịng tồn cổ 50 Gy, nâng liều vùng hạch sờ thấy lâm sàng đến 60 -70 Gy + Xạ trị hậu phẫu Tại u: phẫu thuật triệt liều xạ hậu phẫu trung bình 50 Gy; phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy Phân liều - 10 Gy tuần, 1,8 - Gy ngày, ngày/ tuần 21 Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45-55Gy, hạch phá vỡ vỏ nâng liều từ 10-15Gy vùng hạch phá vỡ vỏ - Xạ trị áp sát + Xạ trị áp sát kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng nguồn phát xạ tới khoảng cách ngắn có độ suy giảm nhanh Thường định điều trị kết hợp xạ với xạ áp sát trường hợp nhằm điều trị triệt để trường hợp mô bệnh học thuộc loại nhạy cảm với xạ trị trường hợp bệnh cịn sót lại tái phát sau điều trị Nguồn phóng xạ thường đặt cắm vào mô UT, dạng hay dùng kim Radium 226, sợi Iridium 192 + Trước tiến hành xạ áp sát, người ta chế tạo khuôn hàm để bảo vệ hàm vùng tiếp giáp với đường phát xạ Xạ trị đóng vai trị điều trị triệt bổ trợ điều trị bệnh UTL, nhiên gây số tác dụng phụ khô miệng, viêm miệng, sạm da, cháy da, loét da, khít hàm, …27,43,44 1.5.3 Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium - Có ba thử nghiệm lâm sàng chứng minh lợi ích cải thiện thời gian sống thêm tồn khơng bệnh kết hợp hóa chất phác đồ có platinium tia xạ so với tia xạ đơn + Nghiên cứu EORTC gồm 334 bệnh nhân ung thư biểu mơ tế bào vảy có nguy cao vùng khoang miệng, họng miệng, quản hạ họng Nhóm can thiệp: tia xạ kết hợp hóa chất (cisplatin 100 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1, 22, 43 tia xạ) so với nhóm chứng tia xạ liều (66 Gy, Gy/ngày) Tại thời điểm theo dõi 60 tháng, hóa xạ đồng thời có tỉ lệ sống năm không bệnh cao (47% so với 36%), sống thêm toàn cao (53% so với 23%) Tuy nhiên, tác dụng phụ độ 3, niêm mạc cao nhóm điều trị kết hợp (41% so với 21%).45 22 + Nghiên cứu RTOG gồm 459 bệnh nhân ung thư biểu mơ vảy có nguy cao vùng khoang miệng, họng miệng, quản hạ họng: nhóm can thiệp tia xạ liều 60 - 66 Gy 30 - 33 lần tia, kết hợp Cisplatin ngày 1, 22, 43 tia xạ so với nhóm chứng tia xạ đơn liều Tại thời điểm theo dõi 46 tháng, nhóm can thiệp có tỉ lệ sống năm không bệnh cao (40% so với 30%) tỉ lệ tái phát chỗ thấp (19% so với 30%) Tuy nhiên, thời gian sống thêm tồn khác khơng có ý nghĩa thống kê tác dụng phụ độ 3, cao nhóm điều trị kết hợp.46 1.5.4 Hố chất Có thể dùng đường toàn thân đường động mạch lưỡi, đơn hố chất phối hợp đa hố chất Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng đa hoá chất cho kết đáp ứng tốt đơn hoá chất Qua nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phác đồ có Cisplatin làm tăng tỷ lệ sống thêm nhóm điều trị Sau phẫu thuật vét hạch cổ, di hạch hạch di phá vỡ vỏ có định điều trị hoá chất kết hợp với xạ trị hậu phẫu Hoá chất sử dụng Cisplatin với liều 100mg/m2 da xen kẽ vào ngày thứ 1, thứ 15 ngày thứ 30 q trình điều trị tia xạ.Có nhiều phác đồ khác áp dụng cho ung thư vùng đầu mặt cổ phác đồ CF rẻ tiền, kết đáp ứng tốt mà độc tính thấp.26 Một số phác đồ hoá chất dùng điều trị UT đầu mặt cổ:47 - Phác đồ CF: Cisplatin 100 mg/ m2, TM, ngày 5-Fluorouacil 1000 mg/m2, TM, ngày 2-5, chu kỳ 28 ngày - Phác đồ TCF: Docetaxel 75mg/m2 Paclitaxel 175mg/m2 , TM, ngày Cisplatin 75 mg/ m2, TM, ngày 5-Fluorouacil 750 mg/m2, TM, ngày 3-6, chu kỳ 28 ngày 23 - Phác đồ PFL: Cisplatin 100mg/m2, TM, ngày 5-Fu 800mg/m2/ngày, TM, ngày Leucovorin 50mg/m2/ngày, uống giờ/lần, ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày - Phác đồ Docetaxel: Docetaxel (Taxotere) 100mg/m2, TM, giờ, ngày 1, chu kỳ 21 ngày - Phác đồ Methotrexate: Methotrexate 40-60mg/m2, TM, hàng tuần - Phác đồ Paclitaxel: Paclitaxel (Taxol) 250mg/m2, TM, ngày 1, chu kỳ 21 ngày - Phác đồ Paclitaxel + Cisplatin: Paclitaxel (Taxol) 200mg/m2, TM, ngày Cisplatin 75mg/m2, TM, ngày 2, chu kỳ 21 ngày - Phác đồ VP: Navelbine 25mg/m2, TM, ngày 1,8 Cisplatin 80mg/m2, TM, ngày 1, chu kỳ 21 ngày 1.5.5 iều trị tái phát Việc điều trị ung thư lưỡi chủ yếu phẫu thuật Trong trường hợp bệnh tái phát hay tiến triển việc điều trị phẫu thuật lại khó khăn thường xét đến việc điều trị hóa xạ trị đồng thời 1.5.6 iều trị ung thƣ lƣỡi giai đoạn sớm 1.5.6.1 Điều trị u nguyên phát Cả phẫu thuật xạ trị thường quy lựa chọn cho bệnh nhân ung thư lưỡi Kết phẫu thuật xạ trị tương tự dựa theo nghiên cứu hồi cứu, nhiên hai phương pháp chưa so sánh ngẫu nhiên 24 Phẫu thuật ưa thích để lại di chứng nặng nề so với xạ trị Phẫu thuật nói chung khuyến cáo cho ung thư lưỡi phục hồi chức tốt nhờ tạo hình Xạ trị lựa chọn cho bệnh nhân phẫu thuật phẫu thuật dẫn đến tổn thương chức đặc biệt nghiêm trọng Tình thứ hai gặp ung thư lưỡi giai đoạn I – II Phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật truyền thống thường sử dụng cho bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm Mặc dù phẫu thuật xâm nhập tối thiểu cắt bỏ laser phẫu thuật robot sử dụng, lợi ích kỹ thuật chưa đánh giá Lợi ích kỹ thuật xâm nhập tối thiểu cách tiếp cận cấu trúc họng miệng hay quản, điều mà khó thực với dụng cụ truyền thống Tuy nhiên, với ung thư khoang miệng giai đoạn sớm thường qua đường tiếp cận truyền thống Hầu hết ung thư lưỡi giai đoạn sớm cắt bỏ với ảnh hưởng chức thẩm mỹ tối thiểu Cắt phần lưỡi với diện cắt âm tính bảo tồn phát âm nuốt hầu hết tổn thương giai đoạn I – II Chức nuốt nói chung phục hồi tốt nhờ tái tạo cấu trúc thích hợp tập phục hồi chức sau phẫu thuật Tương tự, rối loạn ngắn hạn phát âm (như khó phát âm âm “t” sau cắt lưỡi) trở lại bình thường gần bình thường Ví dụ, bệnh nhân ung thư khoang miệng làm việc bán điện thoại trở lại làm việc bình thường khoảng thời gian tháng sau phẫu thuật Trong phẫu thuật, cần cố gắng đảm bảo diện cắt âm tính diện cắt dương tính thường liên quan với tiên lượng xấu Nếu nên cắt lại tất diện cắt dương tính Nếu khơng, xạ trị hậu phẫu, có khơng hóa chất bổ trợ định Diện cắt tiệm cận xác định mm, 25 dẫn đến tiên lượng xấu Đánh giá diện cắt phẫu thuật ung thư lưỡi khó Bờ lưỡi sâu không xác định mặt phẳng đơn độc, trái với bờ niêm mạc Ngoài ra, mảnh xơ lưỡi thành khía dụng cụ giữ mơ suốt sau phẫu thuật làm giảm độ tin cậy để đánh giá tình trạng diện cắt Do đó, diện cắt sau cần đánh giá cẩn thận điều trị tích cực so với diện cắt niêm mạc vị trí khác Biến chứng phẫu thuật sớm bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, thiếu vạt, dị, khơng liền vết mổ Các phẫu thuật cắt nửa lưỡi, cắt xương hàm gây rối loạn chức phát âm nuốt, giảm thiểu phương pháp tạo hình tối ưu Xạ trị Cả xạ xạ áp sát đóng vai trị định điều trị ung thư khoang miệng giai đoạn sớm Xạ trị thường quy ung thư lưỡi điển hình kết hợp xạ ngồi với xạ áp sát với nguồn hình nón khoang miệng (đối với u dày cm) nguồn đặt khe để nâng liều Tổn thương nhỏ (≤ 10 mm) bề mặt điều trị với xạ áp sát đơn Khối u nhỏ khoang miệng điều trị với xạ áp sát để hạn chế tối đa tiếp xúc với mô lành Kỹ thuật không điều trị hạch vùng phù hợp phương pháp điều trị bênh nhân giai đoạn I mà nguy di hạch thấp Yếu tố liên quan với nguy di hạch cao bao gồm xâm lấn sâu, xâm lấn bạch mạch Xạ phương pháp xạ trị lựa chọn nguy di hạch vùng đáng kể xạ áp sát bổ sung để nâng liều u nguyên phát Độc tính xạ trị cấp bao gồm viêm lợi, phản ứng da, vị giác, khó nuốt Biến chứng muộn bao gồm teo xơ hóa da mô mềm, hoại tử 26 xương (đặc biệt xạ áp sát), phù bạch mạch Khô miệng phổ biến xảy trình xạ trị dai dẳng sau điều trị Khơ miệng phục hồi sau điều trị với kỹ thuật xạ trị đại xạ trị 3D xạ trị điều biến liều (IMRT) Tuy nhiên, hồi phục khô miệng với ung thư khoang miệng hạn chế so với vị trí ung thư đầu mặt cổ khác liều cao vào tuyến hàm thể tích lớn vào niêm mạc miệng phần tuyến mang tai trường chiếu xạ 1.5.6.2 Điều trị hạch cổ Vét hạch cổ chọn lọc với bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn I II hạch N0 lâm sàng nhiều tranh luận Tỷ lệ di cao khoảng 45% bệnh nhân ung thư khoang miệng giai đoạn sớm, đặc biệt ung thư lưỡi sàn miệng Do đó, vét hạch cổ chọn lọc nói chung khuyến cáo bệnh nhân giai đoạn II để giảm nguy tái phát vùng Chỉ định vét hạch cổ chọn lọc với ung thư lưỡi giai đoạn I nhiều tranh luận tỷ lệ di khối u giai đoạn T1 thấp 15 – 20% Một số nhà lâm sàng sử dụng ngưỡng > 10% để thực vét hạch chọn lọc người khác không Các yếu tố lâm sàng mô học khác đánh giá để định nguy cao di hạch vùng Độ dày u coi thơng số hữu ích tiên đốn nguy di ung thư biểu mô vảy, đặc biệt ung thư lưỡi Nguy di hạch tương ứng với độ sâu xâm lấn Tuy nhiên, xác định xâm lấn trước phẫu thuật khó khơng có sinh thiết đủ độ dày Xác định đo độ dày u độ sâu xâm lấn khác nghiên cứu Tuy nhiên, hầu hết báo cáo nhận thấy khối u dày – mm thường liên quan với nguy di hạch giảm thời gian sống thêm không tái phát sống thêm tồn 27 Ví dụ, nghiên cứu 216 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm, 91% bệnh nhân có độ sâu xâm nhập < mm có giai đoạn hạch N0 sau mổ so với 73% nhóm có độ sâu xâm lấn ≥ mm Kỹ thuật không xâm nhập để đánh giá độ dày u (khám lâm sàng, CT, PET, MRI, siêu âm, cắt lạnh) hạn chế Do đó, độ dày u nguyên phát nói chung không rõ ưu tiên để vét hạch chọn lọc trừ kế hoạch điều trị thứ hai đặt Tóm lại, hầu hết phẫu thuật viên đầu cổ chấp nhận kế hoạch “dày” “mỏng” vét hạch cổ chọn lọc cho hầu hết trường hợp Quyết định vét hạch cổ bao gồm đánh giá nguy lợi ích cho bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm Mức độ vét hạch cổ tối ưu không chắn; hạn chế mức độ vét hạch làm giảm di chứng Vét hạch cổ sụn nhẫn bao gồm nhóm I – III đủ cho ung thư khoang miệng giai đoạn lâm sàng N0 di hạch nhóm IV V gặp khơng có di vị trí khác lâm sàng Tuy nhiên với ung thư lưỡi di nhảy cóc đến hạch nhóm IV Do đó, vét hạch cổ chọn lọc nhóm I đến IV thích hợp vét sụn nhẫn nhóm I đến III ung thư lưỡi Phẫu thuật bao gồm cắt tuyến hàm bảo tồn thần kinh phụ, tĩnh mạch cảnh trong, ức địn chũm Hạch cổ nhóm IIB bảo tồn với bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm để tối thiểu nguy rối loạn chức vai tổn thương thần kinh phụ - dây chạy qua hạch nhóm IIB Đối với bệnh nhân ung thư lưỡi, khuyến cáo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I đến IV cho ung thư giai đoạn I xâm lấn mm tất giai đoạn II Vét hạch nhóm IIB IV tùy theo định phẫu thuật viên Vét hạch nhóm V thường khơng cần thiết Bệnh nhân với u nguyên phát sát đường nên vét hạch cổ hai bên 28 Với bệnh nhân xạ trị u nguyên phát, xạ trị hạch cổ chọn lọc tương tự định phẫu thuật vét hạch cổ 1.5.6.3 Điều trị bổ trợ Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật, có khơng hóa chất đồng thời, định với bệnh nhân có diện cắt dương tính tiệm cận, xâm lấn xương, di hạch giải phẫu bệnh sau mổ Xạ trị sau mổ nên cân nhắc có xâm lấn bạch mạch thần kinh u nguyên phát Khơng có chứng ủng hộ sử dụng hóa chất cho ung thư lưỡi giai đoạn sớm 1.6 THUỐC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU: CISPLATIN * Dược động học - Sau tiêm tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh vào mô nhiều thận, gan, buồng trứng, tử cung - Phần lớn thuốc gắn với protein huyết - Thời gian bán huỷ trong huyết tương theo pha: pha có T1/2= 25-49 phút, pha có T1/2 = 58-73 - Thải trừ chủ yếu qua thận * Cơ chế tác dụng - Là thuốc chống ung thư kìm tế bào - Tính chất hoá sinh giống chất alkyl hoá - Có tác dụng chọn lọc phân tử DNA * Chỉ định - UT biểu mơ vảy, UT tinh hồn, UT buồng trứng - Thuốc thường phối hợp với thuốc chống ung thư khác * Cách dùng - Dùng đơn hoá chất: Liều cho người lớn trẻ em 50-100 mg/m2 diện tích thể, 3-6 tuần lần ngày, chia 2-5 ngày 29 - Trước dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5% 812 Sau dùng thuốc phải truyền dịch để lợi niệu vòng 24 - Dùng phối hợp: Liều lượng cần thay đổi tuỳ theo chất độc tính thuốc phối hợp - Trong điều trị UTL thuốc thường phối hợp với thuốc chống ung thư khác với liều từ 75 - 100 mg/ m2 diện tích thể * Tai biến - Độc tính thận có liên quan với liều, suy thận thuốc bị tích luỹ cần phải giảm liều - Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu - Buồn nôn nôn - Các phản ứng mẫn: phù mặt, khó thở, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp Có thể thấy rối loạn tim, chán ăn tăng transaminase * Độc tính - Thường gặp là: Viêm miệng, viêm màng nhầy, tiêu chảy, chán ăn, buồn nôn, nôn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, đoạn tĩnh mạch tiêm thuốc chuyển sang màu nâu nhạt - Ít gặp: Rụng tóc, viêm da - Rất gặp: Xuất huyết nơi khác nhau, ưu tiên đường tiêu hố * Chống định - Tuyệt đối: Người dị ứng với Cisplatin thuốc có platin Phụ nữ có thai cho bú - Tương đối: Có tổn thương chức thận Có tổn thương thính giác - Không phối hợp với aminosid * Chế phẩm: Lọ 20ml chứa 10mg Cisplatin, lọ 50ml chứa 25mg Cisplatin, lọ 100ml chứa 50mg Cisplatin 30 1.7 M T SỐ YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG * Kích thước u: kích thước u lớn tiên lượng xấu Theo nghiên cứu Myers, tỷ lệ sống thêm năm cho bệnh nhân có kích thước u T1, T2 93% so với bệnh nhân có kích thước u T3, T4 43% Vì bệnh nhân có khối u kích thước lớn kèm với thời gian sống thêm giảm * Di hạch cổ: độ di hạch lớn tương ứng với tỷ lệ sống thêm giảm Theo nghiên cứu Decroix, tỷ lệ sống thêm năm theo mức độ di hạch với N0 59%, N1 35%, N2 27%, N3 8%.48 * Tái phát: - Tái phát u: diện cắt coi không đầy đủ cách rìa u < 1cm Theo nghiên cứu Hicks, tỷ lệ tái phát chỗ diện cắt đầy đủ 9% diện cắt không đầy đủ 15% thường gặp giai đoạn T3, T4.49 - Tái phát hạch: liên quan nhiều đến định điều trị hạch vùng Theo nghiên cứu Yii điều trị hạch không sờ thấy lâm sàng ung thư lưỡi, tỷ lệ tái phát vùng sau năm 17% với trường hợp vét hạch 43% với trường hợp khơng vét hạch.50 * Ngồi cịn số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng: - Tuổi, giới: vấn đề nhiều tranh cãi Một số tác giả cho ung thư lưỡi người trẻ tiên lượng xấu người già Tuy nhiên số tác giả khác lại cho ngược lại Decroix cho khơng có khác biệt sống thêm nam, nữ tỷ lệ sống thêm giống nhóm tuổi 40.48 - Ngồi xâm lấn thần kinh, mạch máu xâm lấn sang bên đối diện yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh - Độ mô học u: số tác giả cho u có độ biệt hố rõ có kết điều trị tốt u có độ biệt hố 31 1.8 M T SỐ NGHIÊN CỨU VỀ UNG THƢ LƢỠI T1-2N1M0 Nghiên cứu Yu cộng 9474 bệnh nhân ung thư lưỡi gồm nhóm: 2759 bệnh nhân điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị, 6714 bệnh nhân phẫu thuật đơn Kết nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị kết hợp phẫu thuật xạ trị có thời gian sống thêm dài Tuổi 50, di xa, da đen, chưa kết hôn, phẫu thuật đơn yếu tố liên quan với tỷ lệ sống thêm thấp (p < 0,001).8 Shrime cộng phân tích lợi ích xạ trị bổ trợ bệnh nhân ung thư biểu mô vảy khoang miệng giai đoạn pT1-2N1 cho thấy xạ trị bổ trợ cải thiện thời gian sống thêm năm (41,4% so với 54,2%, p < 0,01) Xạ trị bổ trợ cải thiện thời gian sống thêm với nhóm ung thư lưỡi sàn miệng giai đoạn T2 (52,3% so với 37,9% (p = 0,002) 39,9% so với 17,7% (p = 0,003)), nhiên tác giả không nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với bệnh nhân giai đoạn T1.51 Nghiên cứu Vanessa 746 bệnh nhân ung thư khoang miệng giai đoạn T1-2N1 điều trị xạ trị bổ trợ Kết cho thấy xạ trị bổ trợ cải thiện sống thêm không bệnh thời điểm năm (65% so với 51%, p < 0,001) sống thêm toàn năm (54% so với 44%, p = 0,007) giai đoạn T1N1 Tương tự, nhóm giai đoạn T2N1 cải thiện sống thêm không bệnh năm (58% so với 38%, p = 0,009) sống thêm toàn (48% so với 28%, p = 0,004).52 Một nghiên cứu tương tự Tsai 701 bệnh nhân ung thư khoang miệng giai đoạn T1-2N1 Đài Loan, cho thấy xạ trị bổ trợ cải thiện đáng kể sống thêm không bệnh sống thêm toàn năm.53 Nghiên cứu đánh giá kết điều trị ung thư lưỡi T1-2N0-1 Hàn Quốc cho thấy: tỷ lệ sống thêm toàn năm 80,8% yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê bao gồm độ mô học biệt hóa (p = 0,005) độ sâu khối u >0,5cm (p = 0,018).5 32 Một nghiên cứu đa phân tích đánh giá vai trị hóa xạ trị bổ trợ ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ cho thấy hiệu hóa xạ trị giảm tái phát chỗ (RR = 0,59, p < 0,0001) cải thiện sống thêm (RR = 0,8, p = 0,0002).9 Một nghiên cứu khác Cooper cộng 459 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ, 231 bệnh nhân xạ trị bổ trợ đơn 228 bệnh nhân hóa xạ trị đồng thời với cisplatin Với thời gian theo dõi trung bình 45,9 tháng, tỷ lệ kiểm sốt chỗ vùng cao đáng kể nhóm điều trị hóa xạ trị đồng thời (HR = 0,61, CI95%: 0,41 – 0,91, p = 0,01) Tỷ lệ kiểm soát chỗ vùng năm 82% nhóm hóa xạ trị 72% với nhóm xạ trị đơn Thời gian sống thêm khơng bệnh nhóm điều trị kết hợp dài đáng kể (HR = 0,78, CI 95%: 0,61 – 0,99, p = 0,04), khơng có khác biệt sống thêm toàn (HR = 0,84, CI 95%: 0,65 – 1,09, p = 0,19) Tỷ lệ tác dụng không mong muốn cấp từ độ trở lên 34% nhóm xạ trị đơn 77% nhóm hóa xạ trị đồng thời (p < 0,001).10 Tại Việt Nam, nghiên cứu Vũ Việt Anh (2014) đánh giá 47 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 điều trị phẫu thuật sau kết hợp xạ trị đơn hóa xạ trị bệnh viện K thời gian sống thêm tồn trung bình 43 tháng Thời gian sống thêm N0 N1 tương ứng 43,73 tháng (79%) 42,76 tháng (85%) Thời gian sống thêm với nhóm tia xạ đơn 42,1 tháng (74%), nhóm hóa xạ đồng thời 43,7 tháng (82,9%).11 33 CHƢƠNG ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn pT1-2N1M0 điều trị phẫu thuật hoá xạ đồng thời bổ trợ Bệnh viện K từ tháng 9/2015 đến 7/2021  Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư lưỡi di động mô bệnh học ung thư biểu mơ vảy - Chẩn đốn giai đoạn T1-2N1M0 theo AJCC 2010 sau phẫu thuật - Bệnh nhân điều trị lần đầu - Thể trạng chung tốt: PS từ 0-1 - Chức tủy xương tốt, chức gan thận tốt: + Bạch cầu ≥ G/l + Huyết sắc tố ≥ 125 g/l + Tiểu cầu ≥ 150 G/l + AST/ALT ≤ 40 U/l + Creatinin  50mL/phút - Bệnh nhân không mắc bệnh cấp mạn tính trầm trọng có nguy tử vong thời gian gần - Bệnh nhân điều trị hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật - Có hồ sơ theo dõi đầy đủ có thơng tin sau điều trị 34  Tiêu chuẩn loại trừ - Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ - Mắc ung thư thứ - Bệnh nhân khơng điều trị hóa xạ trị bổ trợ - Bệnh nhân bỏ dở điều trị - Bệnh nhân > 70 tuổi - Bệnh nhân mang thai cho bú - Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vào vùng đầu cổ trước 2.2 TH I GIAN V ỊA IỂM NGHIÊN CỨU Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/2015 đến 7/2021 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện K 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng có theo dõi dọc Tính cỡ mẫu Cỡ mẫu dự kiến tính theo cơng thức sau: Trong đó: - n: số bệnh nhân cần nghiên cứu để đảm bảo số liệu nghiên cứu có đủ độ tin cậy - Z: trị số từ phân phối chuẩn, lấy mức ý nghĩa 95% = 1,96 35 - p: tỷ lệ sống thêm toàn năm ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 (p = 0,808) (Nghiên cứu Shim SJ -2010) - d: độ sai khác chọn mẫu, lấy d = 0,1 - : mức nghĩa thống kê Qua tính tốn chúng tơi xác định cỡ mẫu tối thiểu 59 bệnh nhân Trong nghiên cứu này, thực nghiên cứu 74 bệnh nhân 2.3.2 Các số/ biến số nghiên cứu - Tuổi: phân thành nhóm tuổi: ≤ 40, 41 -50, 51 – 60, > 60 - Giới: Nam, nữ - Chỉ số toàn trạng: tính theo thang điểm nhóm hợp tác ung thư phương đông (ECOG: Eastern Cooperation Oncoligy Group) - Thời gian từ có triệu chứng đến điều trị: tính theo tháng - Một số yếu tố nguy cơ: uống rượu, hút thuốc, nhai trầu, bệnh lý rang miệng - Các triệu chứng lâm sàng + Triệu chứng + Khối u: vị trí, hình thái - Các chẩn đốn cận lâm sàng: + Mơ bệnh học, độ mô học u, hạch, diện cắt, hạch phá vỡ vỏ, độ xâm lấn sâu khối u + Chẩn đoán hình ảnh qua phim cộng hưởng từ - Chẩn đốn giai đoạn theo AJCC 2010 - Kết phẫu thuật: thời gian hậu phẫu, biến chứng sau phẫu thuật 36 - Kết hóa xạ trị - Thời gian sống thêm + Thời gian sống thêm không bệnh: khoảng thời gian tính từ bắt đầu điều trị đến bệnh tiến triển tái phát (đối với bệnh nhân tử vong thơng tin mà khơng có bệnh tiến triển xem có bệnh tiến triển thời điểm tử vong thông tin) + Thời gian sống thêm toàn khoảng thời gian tính từ ngày bắt đầu điều trị đến thời điểm rút khỏi nghiên cứu (ngày chết bệnh, ngày theo dõi, ngày khám bệnh cuối sống, sau khơng cịn thơng tin khác hay ngày chết nguyên nhân khác) + Trung bình thời gian sống thêm không bệnh, tỷ lệ sống thêm không bệnh năm, năm, năm, năm, năm Trung bình thời gian sống thêm tồn bộ, tỷ lệ sống thêm toàn năm, năm, năm, năm, năm - Mỗi liên quan thời gian sống thêm với yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, độ mô học, độ xâm lấn sâu - Tác dụng không mong muốn phác đồ + Trên hệ huyết học: hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, hạ huyết sắc tố + Ngoài hệ huyết học: tăng men gan, tăng ure, tăng creatinine + Tác dụng không mong muốn xạ trị: viêm da, xơ hóa da, khít hàm - Một số yếu tố tiên lượng lâm sàng mô bệnh học: Tuổi, giới, độ mô học, độ xâm lấn sâu, giai đoạn u T1/T2 37 Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu cho mục tiêu bệnh nhân TT Tên biến ịnh nghĩa biến Loại Phƣơng pháp biến thu thập số liệu Biến số số cho đặc điểm bệnh nhân Ghi nhận theo năm dương Tuổi lịch đối tượng nghiên cứu Tính thời điểm bệnh Hồi cứu số liệu theo Rời rạc bệnh án nhân nhập viện điều trị Giới tính Tình trạng sút cân trước điều trị Có giá trị nam nữ lâm sàng/cận thể tháng gần phân hồ sơ bệnh án, tra cứu bệnh án hồ sơ bệnh án, tra cứu bệnh án Phỏng vấn trực tiếp: hỏi bệnh nhân Nhị Có/Khơng Hồi cứu số liệu theo Hồi cứu số liệu theo Gầy sút < 5% trọng lượng phân, tỷ lệ phần trăm Hồi cứu số liệu theo hồ sơ bệnh án, tra cứu bệnh án Chỉ số toàn Đánh giá theo thang đánh Hồi cứu số liệu theo trạng trước giá ECOG, chia thành hồ sơ bệnh án, tra cứu điều trị mức: PS từ 0-4 bệnh án Khoảng cách từ màng đáy phân Nhị lâm sàng Nhị Có/Khơng Triệu chứng hồ sơ bệnh án, tra cứu DOI vị trí tế bào xâm lấn sâu Bác sỹ giải phẫu bệnh đánh giá tiêu 38 Biến số số cho mục tiêu nghiên cứu Thời gian hậu Thời gian từ phẫu thuật Đánh giá ghi nhận phẫu đến viện mẫu bệnh án Biến chứng Các biến chứng ghi nhận Đánh giá ghi nhận sau mổ sau mổ mẫu bệnh án Đánh giá ghi nhận Liều xạ trị mẫu bệnh án Đánh giá ghi nhận Vị trí tái phát Mối liên quan tái phát số yếu tố mẫu bệnh án Có liên quan/khơng liên Nhị quan phân Thời gian Thời gian từ lúc bắt đầu sống thêm điều trị đến lúc BN xuất không bệnh tái phát kết thúc (tháng) nghiên cứu Thời gian Thời gian từ lúc bắt đầu sống thêm tham gia nghiên cứu đến toàn lúc BN tử vong (tháng) nguyên nhân Thuật toán so sánh Ghi nhận thời điểm Liên tục kết thúc (tháng 05/2022) Ghi nhận thời điểm Liên tục kết thúc (tháng 05/2022) ánh giá số tác dụng không mong muốn điều trị Một số tác 10 dụng không mong muốn điều trị Phân độ: mức độ theo CTCAE Phần Ghi nhận thời điểm trăm kết thúc 39 2.3.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn cT1-2N0-1M0, phẫu thuật cắt lưỡi bán phần vét hạch cổ chọn lọc bên, sau dựa vào kết mơ bệnh học sau phẫu thuật, di hạch pN1 đưa vào đề tài với tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ 2.3.3.1 Thu thập thông tin đặc điểm bệnh nhân - Đặc điểm lâm sàng: + Tuổi, giới + Thời gian từ lúc có triệu chứng đến vào viện (tính theo tháng) + Các triệu chứng năng: đau u, nuốt vướng, nuốt khó, … + Tình trạng tồn thân: chiều cao, cân nặng, số toàn trạng + Tại chỗ: vị trí u, số lượng, kích thước, hình thái (sùi, lt, thâm nhiễm …), chảy máu, mức độ thâm nhiễm Đánh giá giai đoạn T dựa vào việc đo kích thước u thước đánh giá mức độ thâm nhiễm, xâm lấn vào mô xung quanh qua sờ tổn thương tay xem mức độ di động lưỡi + Tại vùng: tình trạng hạch, vị trí, số lượng, tính chất hạch … - Đặc điểm cậm lâm sàng: + Mô bệnh học: mảnh sinh thiết mô u cố định sau lấy khỏi thể người bệnh formol đệm trung tính 10% Bệnh phẩm chuyển khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện K làm xét nghiệm mô bệnh học với phương pháp nhuộm HE PAS theo thường quy Định typ biến thể mô bệnh học theo phân loại TCYTTG năm 2005 40 + Độ mô học ung thư biểu mô vảy:  Độ 1: tế bào u tròn, đa điện, xếp thành đám, thể cầu nối gian bào Các tế bào u biệt hóa sừng rõ, tế bào u dạng đáy nhỏ, nhân chia Các tế bào u có hình thái gần giống biểu mơ vảy bình thường với ≥75% tế bào sừng hóa  Độ 2: Các tế bào u bộc lộ tính đa hình rõ, nhân lớn, nhiều nhân chia có nhân chia khơng điển hình Sự sừng hóa tế bào u tối thiểu 50-75% cịn giữ cấu trúc sừng hóa  Độ 3: Ở nhóm này, typ tế bào u dạng đáy bật, tỷ lệ nhân chia cao, nhiều nhân chia không điển hình, khơng sừng hóa, tính chất cầu nối gian bào Các tế bào khơng điển hình chiếm ưu với nhân chia điển hình khơng điển hình, biệt hóa sừng tối thiểu, chiếm 25-50%  Độ 4: ung thư khơng biệt hố, tế bào khơng điển hình chiếm ưu với nhân chia điển hình khơng điển hình, biệt hóa sừng tối thiểu, chiếm 25% + Chẩn đoán tế bào học hạch có hạch bất thường: xác định có hay khơng có di + Độ xâm lấn sâu khối u: Độ xâm lấn sâu (depth of invasion – DOI) xác định vi thể, tính từ màng đáy vị trí sâu tổn thương ung thư xâm nhập đến 41 Hình 2.1: Độ xâm lấn sâu (Nguồn AJCC phiên lần thứ 8, năm 2017) + Chẩn đốn hình ảnh:  Xquang ngực: đánh giá di  Siêu âm hạch cổ: đánh giá di hạch  Siêu âm gan, ổ bụng: đánh giá di gan tạng khác ổ bụng  Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ vùng mặt cổ: đánh giá tổn thương u kích thước, xâm lấn xương, phần mềm đánh giá hạch cổ  Cơng thức máu  Sinh hóa máu: đanh giá chức gan, thận - Giai đoạn bệnh: Đánh giá giai đoạn TNM theo AJCC năm 2010.40 2.3.3.2 Điều trị phẫu thuật - Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + Vô cảm: gây mê nội khí quản đường mũi 42 + Tư bệnh nhân: người bệnh nằm ngửa, đầu đặt vững gối + Đặt sonde dày + Kỹ thuật:  Phẫu thuật viên đứng phía bên mổ u lưỡi, phụ mổ số đứng bên đối diện, phụ mổ số đứng phía đầu  Sát trùng khoang miệng Betadin, sát trùng quanh miệng vùng cổ vét hạch (nếu có vét hạch)  Mở miệng người bệnh mở miệng  Làm khoang miệng máy hút  Dùng kẹp mềm khâu 2.0 vào đầu lưỡi bên lành, kéo lưỡi phía ngồi  Đặt meche vùng họng tránh dịch máu lúc phẫu thuật chảy vào vùng hầu họng  Dùng Farabeuf kéo mép niêm mạc má bên u để bộc lộ rõ khối u  Sau quan sát đầy đủ tổn thương Phẫu thuật viên rạch đường cắt xung quanh tổn thưowng Rìa niêm mạc nên đạt cm Có thể cắt dao điện, dao cắt lạnh, vết cắt kéo xuống qua niêm mạc lưỡi, đường cắt từ phần đầu lưỡi xuống phần V lưỡi (theo hướng trước – sau), cắt mặt lưỡi trước, mặt sau, (chú ý không cắt hãm lưỡi) Điều quan trọng cắt bỏ tổn thương thành khối  Phụ mổ số dùng kẹp phẫu tích hỗ trợ phẫu thuật viên cắt lưỡi cầm máu, phụ mổ số tay kéo Farabeuf, tay lại cầm đầu hút hỗ trợ làm 43 đường mổ Lưu ý tránh để dụng cụ phẫu thuật chạm vào khối u, nguyên tắc phẫu thuật ung thư, đảm bảo diện cắt rộng, không tổ chức ung thư  Phẫu thuật viên cầm máu kỹ dao điện buộc cần thiết  Tháo bỏ kẹp hình tim đầu lưỡi  Khâu diện cắt lưỡi tiêu (thường dung Vicryl 3.0 2.0 tùy theo phẫu thuật viên) Chú ý mũi khâu phải đảm bảo lấy hết phần đáy diện cắt để tránh đọng dịch tránh chảy máu sau mổ, mũi khâu phải đảm bảo hai phần niêm mạc khép kín lại vết mổ tốt Có thể khâu theo lớp, với lớp sâu khâu vicryl 3.0 lớp niêm mạc lưỡi khâu vicryl 4.0  Rửa lại khoang miệng dung dịch NaCl 0.9% pha với dung dịch Betadin  Kiểm tra lại khoang miệng có bị mẻ, hỏng nhổ  Rút bỏ meche đặt vùng họng, dung máy hút làm lại khoang miệng  Đặt lại meche vào vị trí cắt lưỡi, rút meche người bệnh tỉnh  Cố định lại sonde dày Người bệnh ăn qua sonde khoảng đến ngày sau mổ rút bỏ sonde - Phẫu thuật vét hạch cổ + Vơ cảm: gây mê nội khí quản 44 + Tư người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng phía lành, cổ duỗi nửa chừng, lót gối vai phần cổ + Đường rạch: tương ứng với vị trí nhóm hạch cần vét + Kỹ thuật vét hạch cổ chọn lọc:  Rạch da, tổ chức da, rạch đứt thớ bám da cổ nơng bao xơ ức địn chũm, bóc tách vạt da  Tùy theo vị trí hạch mà cắt bỏ thành phần tuyến hàm, động mạch mặt, tổ chức bao xơ ức đòn chũm – bao cảnh (nếu phẫu thuật vét hạch chọn lọc nhóm I, II) Nhóm III, nhóm IV lấy tồn hệ thống hạch nhóm cảnh giữa, cảnh  Bảo tồn tất quan lại: mạch máu, thần kinh … hạch bị xâm lấn cắt bỏ không gây hậu nghiêm trọng - Hậu phẫu: sau mổ người bệnh điều trị thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm giảm đau - Theo dõi xử trí tai biến  Biến chứng chảy máu Xử trí: tùy theo tình trạng chảy máu số lượng chảy nhiều hay ít, đặt meche chỗ mổ lại để cầm máu  Biến chứng khó thở: chảy máu, phù nề vùng lưỡi sau mổ Xử trí: trường hợp khó thở phù nề nhiều tụ máu cân nhắc nên mở khí quản trước sau mổ lại cầm máu  Biến chứng nhiễm trùng 45 Xử trí: vệ sinh chỗ tốt dụng dịch sát khuẩn khoang miệng, điều trị kháng sinh, chống viêm toàn thân theo kháng sinh đồ  Tắc dẫn lưu: phải thay dẫn lưu khác đề phịng ứ dịch vết mổ 2.3.3.3 Điều trị hóa xạ trị bổ trợ - Bệnh nhân điều trị hóa xạ trị đồng thời phác đồ Cisplatin tuần/lần Tiến hành sau phẫu thuật – tuần - Thành phần hóa chất Cisplatin 100mg / m2, TM, ngày 1, ngày 22, ngày 43 Bệnh nhân cần cung cấp đủ nước trước truyền từ đến 12 sau truyền cisplatin Chính lý này, khuyến cáo truyền dung dịch Natriclorid 0,9% Glucose 5% với tốc đồ truyền khoảng 200ml/ Cần phải truyền mannitol nước tiểu Bệnh nhân cần uống nhiều nước vòng 24 sau truyền thuốc để đảm bảo nước tiểu đạt từ 100 – 200 ml/ Theo dõi tác dụng không mong muốn Theo dõi lúc truyền: Phát xử lý kịp thời trường hợp sốc phản vệ, phản ứng mẫn với thuốc … Theo dõi sau truyền: phản ứng mẫn muộn, giữ nước sau truyền, suy thận cấp … Theo dõi sau đợt điều trị (3 tuần): lâm sàng, dung nạp thuốc, xét nghiệm công thức máu, chức thận đánh giá độc tính thuốc sau đợt điều trị 46 Điều trị giảm bạch cầu, giảm bạch cầu có sốt: yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu hạt (GCSF) 300 mcg/ngày, tiêm da bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 1,5 G/l Kháng sinh tiêm có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng Điều trị dự phòng sốt giảm bạch cầu: Với BN có sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính độ III, IV tiêm dự phịng GCSF 300 mcg/ngày sau truyền hóa chất 24 x 3-5 ngày Điều trị phối hợp trình điều trị hóa chất Điều trị thuốc phối hợp ngăn ngừa, hỗ trợ nhằm giảm tác dụng không mong muốn thuốc: chống nôn ondansetron 8mg x lần/ngày, chống tiêu chảy, chống viêm … - Kỹ thuật xạ trị: + Phương tiện:  Máy CT 3D SIM để chụp cắt lớp mô  Máy xạ trị: máy xạ trị gia tốc sử dụng xạ photon mức lượng MV, phần mềm lập kế hoạch xạ trị Monaco 5.11  Phương tiện mặt nạ nhựa nhiệt để cố định đầu cổ + Các bước thực  Mô điều trị  Tư bệnh nhân nằm ngửa, tay xuôi  Sử dụng mặt nạ nhiệt cố định đầu cổ, có sử dụng nêm miệng  Đánh dấu mốc mô dụng cụ cố định  Chụp cắt lớp mô 3D, khoảng cách lát cắt 3mm 47  Chuyển liệu phòng lập kế hoạch điều trị qua cổng DICOM (cổng kết nối máy CT-SIM hệ thống lập kế hoạch điều trị)  Lập kế hoạch điều trị Các vùng thể tích điều trị dựa theo khuyến cáo ICRU 50 ICRU 62 xạ trị ngồi bao gồm:  Xác định thể tích điều trị: CTV: bao gồm giường u, toàn lưỡi gốc lưỡi, hạch cổ nhóm I – V  Xác định vùng tổ chức nguy cấp (OAR): da, tủy sống, tuyến mang tai, tuyến hàm, quản, tuyến giáp  Lập kế hoạch xạ trị 3D  Liều xạ trị: 60 Gy, phân liều Gy/ngày, ngày tuần giường u hạch cổ bên di căn; 50 Gy, phân liều Gy/ngày, ngày tuần hạch cổ đối bên + Theo dõi xử trí q trình xạ trị  Bệnh nhân khám lâm sàng trước điều trị, khám hàng tuần trình xạ trị (sau 10 Gy) để đánh giá, phát bất thường ghi nhận tác dụng không mong muốn cấp xạ trị  Bệnh nhân sử dụng thuốc bổ trợ, nâng cao thể trạng bổ gan, truyền bổ sung dịch đạm, điện giải thể trạng yếu, ăn uống kém, buồn nôn nôn, dùng kem chống khô da diện chiếu xạ gel trolamine bôi lớp mỏng lần/ngày  Dừng xạ trị tác dụng phụ cấp da ≥ độ 3; có sốt bệnh lý nội khoa khác 48 2.3.3.4 Theo dõi sau kết thúc trình điều trị - Khi kết thúc xạ trị bệnh nhân theo dõi tháng/lần năm đầu, tháng/lần năm năm/lần năm sau + Khám lâm sàng chỗ, vùng, tồn thân + Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ mặt-cổ + Nội soi tai mũi họng + Xquang ngực + Siêu âm hạch cổ, ổ bụng - Bệnh nhân khám theo dõi sau điều trị để đánh giá, phát bất thường toàn trạng, theo dõi tái phát, di ghi nhận tác dụng muộn điều trị - Bệnh nhân liên lạc lại với bác sỹ có dấu hiệu bất thường bác sỹ liên lạc lại với bệnh nhân khai thác thông tin phục vụ nghiên cứu cần 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Phân giai đoạn TNM ung thƣ lƣỡi - Phân loại TNM ung thư lưỡi theo AJCC – 2010 2.4.2 Phân loại số toàn trạng (Performance status) (phụ lục 2) 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn - Tác dụng không mong muốn hóa chất xạ trị theo tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ, phiên 4.0, xuất năm 2009 (Common Terminology Criteria for Adverse Events 4.0 – National Cancer Institue) (phụ lục 3) 49 2.5 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH V XỬ LÝ KẾT QUẢ - Bệnh nhân tham gia nghiên cứu thu thập thông tin theo bệnh án mẫu nghiên cứu lập trước - Sử dụng phần mềm tin học SPSS 22.0 để phân tích số liệu thống kê - Thống kê mơ tả: Trung bình, độ lệch chuẩn - So sánh tỷ lệ: Test X2 (p 60 26 35,1 Tổng 74 100 Tuổi trung bình 53,4 ± 8,2 tuổi Min – max 34 tuổi – max 68 tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình 53,4 ± 8,2 tuổi Tuổi cao 68 thấp 34 tuổi Độ tuổi gặp nhiều > 50 tuổi chiếm 74,3% 53 40,5% Nam 59,5% Nữ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính Nhận xét: Nam giới chiếm tỷ lệ chủ yếu (59,5%) với 44/74 bệnh nhân 3.1.2 Tiền sử thân Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử thân Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Uống rượu + hút thuốc 28 37,8 Uống rượu 10,8 Hút thuốc 6,7 Nhai trầu 8,1 Bệnh lý miệng 6,7 Khơng có nguy 22 29,7 Tổng số 74 100 Nhận xét: Trong 74 BN nghiên cứu, đa số BN có yếu tố nguy (70,3%), hút thuốc uống rượu chiếm 37,8% Có 6,7% bệnh lý miệng mọc lệch, giả gây tổn thương niêm mạc lưỡi mạn tính 54 3.1.3 Tiền sử mắc bệnh nội khoa Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nội khoa Tiền sử mắc bệnh nội khoa Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Bệnh lý tim mạch 10,8 Tăng huyết áp 6,7 Rối loạn nhịp 4,1 Đái tháo đường 10,8 Viêm gan B 5,4 Lao phổi 1,4 Khơng có tiền sử bệnh nội khoa 53 71,6 Tổng 74 100 Nhận xét: 28,4% BN có tiền sử mắc bệnh lý nội khoa Trong đó, bệnh lý tim mạch chiếm 10,8% mắc đái tháo đường típ chiếm 10,8% 3.1.4 Thời gian phát bệnh Bảng 3.4 Thời gian phát bệnh Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % 12 tháng 9,4 Tổng 74 100 Nhận xét: Thời gian phát bệnh trung bình: 6,1 ± 2,4 tháng Đa số BN đến viện vòng tháng đầu, chiếm tỷ lệ 67,6% 55 3.1.5 Triệu chứng Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nổi u 25 33,8 Vết loét lưỡi 32 43,2 Đau lưỡi 15 20,3 Nuốt đau, vướng 2,7 Tổng 74 100 Nhận xét: Triệu chứng khiến BN ý đến bệnh chủ yếu vết loét lưỡi, chiếm 43,2% Tiếp theo sau tự phát u lưỡi, chiếm 33,8% 3.1.6 Chỉ số toàn trạng (PS) trƣớc điều trị 40,5% 59,5% ECOG ECOG Biểu đồ 3.2: Đặc điểm số toàn trạng theo ECOG Nhận xét: Chỉ số toàn trạng (PS) ECOG = chiếm 59,5% ECOG = chiếm 40,5% Khơng có trường hợp có số tồn trạng ECOG ≥2 56 3.1.7 ặc điểm gày sút cân trƣớc điều trị Bảng 3.6 Đặc điểm gày sút cân trước điều trị Thời gian Số BN (n) Tỷ lệ (%) Không sụt cân 15 20,3 Sút cân 5% 34 45,9 Sút cân 5% 25 33,8 Tổng 74 100 Nhận xét: Có 33,8% bệnh nhân có sút cân 5% vòng tháng 3.1.8 ặc điểm tổn thƣơng lâm sàng Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương lâm sàng ặc điểm u Vị trí u Hình thái Phân loại T Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bờ tự 58 78,4 Mặt lưỡi 10,8 Mặt lưỡi 6,7 Đầu lưỡi 4,1 Tổng 74 100 Sùi 17 23,0 Loét 13 17,6 Sùi + loét 42 56,8 Thâm nhiễm 2,7 Tổng 74 100 u ≤ 2cm 27 36,5 u > 2cm 47 63,5 Tổng 74 100 57 Nhận xét: Vị trí tổn thương đa số bờ tự chiếm 78,4%, u mặt lưỡi (chiếm 10,8%) Hình thái tổn thương lâm sàng hay gặp hình thái kết hợp sùi loét, chiếm 56,8% Tiếp theo hình thái sùi (23%) Về phân loại giai đoạn u (tumor), tỷ lệ giai đoạn T2 chiếm đa số (65,5%) Kích thước u trung bình 3,2  0,9 cm, kích thước u lớn 4cm, kích thước u bé 1,5cm 3.1.9 ặc điểm mô bệnh học 16,2% 22,9% Độ I Độ II Độ III 60,8% Biểu đồ 3.3 Phân loại độ mô học khối u Nhận xét: Mô bệnh học sau phẫu thuật đa phần ung thư biểu mô vảy độ II (chiếm 60,8%), độ I (22,9%) Độ III chiếm 16,2% Bảng 3.8 Đặc điểm độ xâm lấn sâu khối u ộ xâm lấn sâu (DOI) ≤5mm 25 33,8 >5mm 49 66,2 Tổng 74 100 Nhận xét: Đa phần bệnh nhân có độ xâm lấn sâu DOI > 5mm (chiếm 66,2%) 58 Bảng 3.9 Đặc điểm hạch phá vỡ vỏ mô bệnh học Hạch phá vỡ vỏ Phá vỡ vỏ 17 22,9 Không phá vỡ vỏ 57 77,1 Tổng 74 100 Nhận xét: Qua đánh giá mô bệnh học, ghi nhận có 17 BN (chiếm 22,9%) có hình ảnh hạch phá vỡ vỏ bệnh phẩm sau phẫu thuật 3.1.10 ặc điểm hạch trƣớc điều trị Bảng 3.10 Đặc điểm hạch trước điều trị ặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % - Có 44 59,5 - Khơng 30 40,5 Tổng 74 100 - Kích thước ≤ 3cm 44 100 - Kích thước > 3cm 0 - Dưới hàm, cằm 28 63,6 - Cảnh cao 16 36,4 - Cảnh giữa, cảnh thấp 0 * Hạch phát trước điều trị 58 78,4 * Kích thước hạch lớn (n = 44) 23,0 * Vị trí hạch 59 Nhận xét: - 59,5% BN thời điểm trước điều trị có phát hạch bất thường qua thăm khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh có đến 40,5% BN không phát di hạch trước phẫu thuật Khơng có trường hợp kích thước hạch > 3cm - Đa phần có số lượng hạch chiếm 93,2% vị trí hạch thường gặp nhóm hạch vùng hàm, cằm chiếm 63,6% Khơng có trường hợp có dấu hiệu hạch xâm lấn, phá vỡ vỏ 3.2 KẾT QUẢ IỀU TRỊ 3.2.1 ặc điểm điều trị 3.2.1.1 Điều trị phẫu thuật Bảng 3.11 Đặc điểm di theo nhóm hạch Di hạch Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Có di hạch 45 27 0 Không di 29 47 72 0 Tổng 74 74 74 74 74 Nhận xét: Phân tích tỷ lệ di theo nhóm hạch cổ I - V, chúng tơi thấy khơng có trường hợp di hạch nhóm IV, V BN ung thư lưỡi giai đoạn cT1-2N0-1M0 Tỷ lệ di hạch nhóm I chiếm tỷ lệ cao nhất, sau di hạch nhóm II Bảng 3.12: Đặc điểm số lượng hạch phẫu tích Số lƣợng hạch phẫu tích Số BN Tỷ lệ % < 10 hạch 10 13,5 10 – 15 hạch 44 59,4 > 15 hạch 20 27,1 Tổng 74 100 60 Nhận xét: Trong phân tích số lượng hạch vét phẫu thuật, số lượng hạch vét trung bình 13,3±3,4 hạch, số lượng hạch vét thấp hạch, số lượng hạch vét nhiều 31 hạch Đa phần số lượng hạch vét khoảng từ 10 đến 15 hạch 3.2.1.2 Một số kết sớm sau phẫu thuật Bảng 3.13: Kết sớm sau phẫu thuật Biến chứng sau mổ Số BN Tỷ lệ % Chảy máu 4,1 Nhiễm trùng 1,35 Liệt thần kinh mặt 1,35 Thời gian rút sonde dày 10,2  3,4 ngày cho ăn đƣờng miệng Nhận xét: Thời gian rút sonde dày cho ăn đường miệng trung bình 10,2  3,4 ngày Ngồi ra, gặp biến chứng sau phẫu thuật, chủ yếu mức độ nhẹ 3.2.1.3 Các yếu tố nguy tái phát cao sau phẫu thuật Bảng 3.14: Các yếu tố nguy tái phát sau phẫu thuật ếu tố nguy ộ mơ học (cao/trung bình-thấp) ộ xâm lấn sâu (>5mm/≤5mm) Hạch phá vỡ vỏ (có/khơng) Di hạch (có/khơng) Có nguy Số BN Tỷ lệ % Khơng có nguy Số BN Tỷ lệ % Tổng 12 16,2 62 83,8 74 49 66,2 25 33,8 74 17 22,9 57 77,1 74 74 100 0 74 61 Nhận xét: Tất bệnh nhân tiến hành làm mô bệnh học diện cắt, ghi nhận khơng có trường hợp diện cắt dương tính tiệm cận Ngồi yếu tố di hạch, yếu tố nguy tái phát bao gồm độ mô học cao, độ xâm lấn sâu >5mm hạch phá vỡ vỏ mô bệnh học, chủ yếu có độ xâm lấn sâu > 5mm (chiếm 66,2%) 3.2.1.4 Liều hóa chất sử dụng Bảng 3.15 Liều hóa chất sử dụng hố xạ đồng thời Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Liều hoá chất sử dụng 91-100% 58 78,4 85 – 90% 11 14,7 85% Đa phần bệnh nhân điều trị đủ chu kì cisplatin, chiếm 90,6% 62 3.2.1.5 Liều phân liều xạ trị Bảng 3.16 Liều xạ trị hoá xạ đồng thời Liều xạ trị Tại giường u hạch cổ bên di Tại hạch cổ đối bên Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 60 Gy 74 100 < 60 Gy 0 50 Gy 74 100 < 50 Gy 100 74 100 Tổng Nhận xét: Tất bệnh nhân nghiên cứu nhận đủ liều xạ 60 Gy giường u hạch cổ bên di 50 Gy hạch cổ đối bên 3.2.2 ặc điểm tái phát di Bảng 3.17 Đặc điểm tái phát di sau điều trị ặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tái phát 19 25,7 Không tái phát 55 74,3 Tổng 74 100 Tại lưỡi 15,7 Hạch cổ 12 63,2 Lưỡi hạch 10,5 Di xa 10,5 Tổng 19 100 ≤12 tháng 31,6 12–24 tháng 47,4 >24 tháng 21,0 Tổng 19 100 * Vị trí tái phát * Thời gian tái phát 63 Nhận xét: Chúng ghi nhận có 19 BN tái phát thời gian theo dõi từ tháng 09/2015 đến tháng 07/2021 (chiếm 25,7%), đa phần tái phát hạch cổ (chiếm 63,2%), tái phát lưỡi chiếm 15,7% Có BN di xa thời gian theo dõi, BN di phổi Tái phát chủ yếu vòng 24 tháng kể từ kết thúc điều trị (79%) Mối liên quan tái phát số yếu tố Bảng 3.18 Mối liên quan tỷ lệ tái phát nhóm tuổi ếu tố Tuổi Tái phát Không tái phát Tổng ≤60 13 35 48 >60 20 26 Tổng 19 55 74 OR 95% CI p 0,808 0,27-2,46 0,467 Nhận xét: Nhóm tuổi khơng liên quan đến tỷ lệ tái phát với p > 0,05 Bảng 3.19 Mối liên quan tỷ lệ tái phát nhóm giới tính ếu tố Tái phát Không tái phát Tổng Nam 13 31 44 Nữ 24 30 Tổng 19 55 74 Giới OR 95% CI p 0,596 0,2-1,78 0,259 Nhận xét: Giới tính khơng liên quan đến tình trạng tái phát, với p > 0,05 64 Bảng 3.20 Mối liên quan tỷ lệ tái phát phân loại độ mô học ếu tố Tái phát Không tái phát Tổng I II 12 50 62 III 12 Tổng 19 55 74 ộ mô học OR 95% CI p 5,83 1,58-21,6 0,009 Nhận xét: Độ mơ học cao có tỷ lệ tái phát cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,009, OR = 5,83; 95%CI: 1,58-21,6 Bảng 3.21 Mối liên quan tỷ lệ tái phát độ xâm lấn sâu ếu tố ộ xâm Tái phát Không tái phát Tổng 60) Giới (nam, nữ) ộ mô học (I+II so với III) ộ sâu xâm nhập (≤5, >5mm) Hạch phá vỡ vỏ Nhận xét: Qua phân tích đa biến số yếu tố tình trạng tái phát sau điều trị, nhận thấy yếu tố độ mô học III, độ xâm lấn sâu > 5mm hạch phá vỡ vỏ ảnh hưởng xấu đến tái phát có ý nghĩa thống kê với p60 tuổi 19 69,3% 44,1±3,7 Tổng 19 55 p=0,724 Nhận xét: Tỷ lệ DFS năm nhóm tuổi ≤60 >60 tuổi 69,1% 69,3% Khơng khác biệt nhóm tuổi này, p=0,724 69 Biều đồ 3.6: Thời gian sống thêm theo giới tính Bảng 3.27 Mối liên quan thời gian sống thêm giới tính Giới tính Tái phát DFS năm DFS trung bình (%) (tháng) Khơng tái phát Nam 14 30 49,4% 43,6±3,3 Nữ 25 54,4% 49,2±2,9 Tổng 19 55 p=0,176 Nhận xét: Tỷ lệ DFS năm giới nam, nữ 49,4% 54,4%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,176 70 Biều đồ 3.7: Thời gian sống thêm theo giai đoạn u Bảng 3.28 Mối liên quan thời gian sống thêm giai đoạn u Giai đoạn u DFS năm DFS trung bình (%) (tháng) Tái phát Không tái phát T1 19 80,5% 48,7±2,0 T2 16 36 59,9% 45,0±2,3 Tổng 19 55 p = 0,320 Nhận xét: Tỷ lệ DFS năm giai đoạn u T1 T2 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,320 71 Biều đồ 3.8: Thời gian sống thêm theo độ mô học Bảng 3.29 Mối liên quan sống thêm độ mô học ộ mơ học DFS năm DFS trung bình Tái phát Không tái phát (%) (tháng) ộ I + II 13 49 71,4% 47,2±2,4 ộ III 6 34,6% 31,1±7,5 Tổng 19 55 p = 0,003 Nhận xét: Tỷ lệ DFS năm nhóm 71,4% 34,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh nhóm, p = 0,003 72 Biều đồ 3.9: Thời gian sống thêm độ xâm lấn sâu Bảng 3.30 Mối liên quan sống thêm độ xâm lấn sâu ộ xâm lấn sâu Tái phát Không tái phát DFS năm DFS trung bình (%) (tháng) ≤ 5mm 23 84,8% 55,8±2,0 > 5mm 17 32 47,0% 40,1±3,3 Tổng 19 55 p = 0,002 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có DOI > 5mm có tỷ lệ DFS năm thấp nhóm có DOI ≤ 5mm (47,0% so với 84,8%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh độ xâm lấn sâu, p=0,002 73 Biều đồ 3.10 Thời gian sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ Bảng 3.31 Mối liên quan sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ Hạch phá vỡ vỏ Tái phát DFS năm DFS trung bình Khơng tái phát (%) (tháng) Khơng 52 76,6% 48,8±2,0 Có 14 22,7% 25,1±5,9 Tổng 19 55 p = 0,0001 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có hạch phá vỡ vỏ có tỷ lệ DFS năm thấp nhóm khơng phá vỡ vỏ (22,7% so với 76,6%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh độ xâm lấn sâu, p=0,0001 74 3.3.2 Sống thêm toàn Thời gian sống thêm toàn Biều đồ 3.11 Thời gian sống thêm toàn Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo năm Sống thêm năm năm năm Tỷ lệ OS 94,6% 77,4% 73,9% Nhận xét: Trong thời gian theo dõi trung bình 35,3 ± 12,1 tháng (16 – 62 tháng), có 17 BN tử vong Tỷ lệ OS năm đạt 73,9%, thời gian OS trung bình 46,9±2,1 tháng 75 Liên quan thời gian sống thêm toàn số yếu tố Biều đồ 3.12 Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi Bảng 3.33 Mối liên quan thời gian sống thêm theo tuổi Nhóm tuổi Tử vong Sống OS năm OS trung bình (%) (tháng) ≤ 60 tuổi 12 36 78,3% 47,9±3,2 > 60 tuổi 21 68,8% 45,8±2,7 Tổng 17 57 p = 0,681 Nhận xét: Nhóm tuổi ≤ 60 có tỷ lệ sống thêm tồn năm (78,3%) cao nhóm > 60 tuổi (68,8%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,681 76 Biều đồ 3.13 Thời gian sống thêm theo giới tính Bảng 3.34 Mối liên quan thời gian sống thêm giới tính Giới tính Tử vong Sống OS năm OS trung bình (%) (tháng) Nam 13 31 56,4% 43,4±3,1 Nữ 26 74,8% 50,5±2,2 Tổng 17 57 p=0,112 Nhận xét: Tỷ lệ OS năm nam tương đương so với nữ giới (56,4% so với 74,8%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,112 77 Biều đồ 3.14 Thời gian sống thêm theo giai đoạn u Bảng 3.35 Mối liên quan thời gian sống thêm giai đoạn u Giai đoạn u Tử vong Sống OS năm OS trung bình (%) (tháng) T1 19 78,3 50,6±2,9 T2 14 38 65,1 44,9±2,8 Tổng 17 57 p = 0,206 Nhận xét: Tỷ lệ OS năm giai đoạn u T1 T2 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,206 78 Biều đồ 3.15 Thời gian sống thêm theo độ mô học Bảng 3.36 Mối liên quan sống thêm độ mô học ộ mô học Tử vong Sống OS năm OS trung bình (%) (tháng) ộ I + II 12 50 78,7% 48,9±2,1 ộ III 31,4% 33,4±5,6 Tổng 17 57 p = 0,012 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có độ mơ học thấp có tỷ lệ OS năm cao nhóm có độ mơ học cao, cụ thể tỷ lệ OS năm nhóm độ mơ học I +II III 78,7% 31,4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,012 79 Biều đồ 3.16 Thời gian sống thêm độ xâm lấn sâu Bảng 3.37 Mối liên quan sống thêm độ xâm lấn sâu ộ xâm lấn sâu Tử vong Sống OS năm OS trung bình (%) (tháng) ≤ 5mm 23 87,4% 53,6±1,9 > 5mm 15 34 ( 47,1% 40,9±3,4 Tổng 17 57 (%) p=0,002 Nhận xét: Tỷ lệ OS năm nhóm 87,4% 47,1% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002 80 Biều đồ 3.17 Thời gian sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ Bảng 3.38 Mối liên quan sống thêm tình trạng hạch phá vỡ vỏ Hạch phá vỡ vỏ Tử vong Sống OS năm OS trung bình (%) (tháng) Khơng 52 78,9% 49,2±2,9 Có 12 ( 27,3% 29,1±2,4 Tổng 17 57 (%) p=0,0004 Nhận xét: Tỷ lệ OS năm nhóm 78,9% 27,3% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0004 81 3.3.3 Một số tác dụng không mong muốn phác đồ 3.3.3.1 Tác dụng không mong muốn hệ tạo huyết Bảng 3.39 Tác dụng không mong muốn hệ huyết học ộc tính Mọi độ ộI ộ II ộ III ộ IV n % n % n % n % n % Hạ bạch cầu 49 66,2 20 27 22 29,7 9,4 0 Hạ bạch cầu hạt 43 58,1 28 36 9,5 9,5 1,4 Hạ tiểu cầu 8,1 8,1 0 0 0 Hạ huyết sắc tố 27 36,5 25 33,8 2,8 0 0 Nhận xét: Độc tính huyết học hạ bạch cầu hay gặp với tỷ lệ 66,2%; hạ bạch cầu độ III gặp 9,4% Không gặp trường hợp hạ bạch cầu độ IV Hạ bạch cầu hạt gặp 50% trường hợp, gặp BN hạ độ IV Hạ huyết sắc tố gặp với tỷ lệ gặp 36,5%, khơng gặp độc tính độ III-IV Hạ tiểu cầu gặp với 8,1% trường hợp, gặp độ I 3.3.3.2 Tác dụng khơng mong muốn ngồi hệ tạo huyết Bảng 3.40 Tác dụng không mong muốn gan, thận ộc tính Mọi độ ộI ộ II ộ III ộ IV n % n % n % n % n % Tăng men gan 9,4 7,8 1,6 0 0 Tăng ure 1,6 1,6 0 0 0 Tăng creatinine 6,7 5,4 1,6 0 0 Nhận xét: Độc tính lên gan thận gặp, tăng men gan 9,4%, tăng ure 1,6% tăng creatinine gặp 6,7% trường hợp Khơng gặp trường hợp độc tính độ III-IV 82 Bảng 3.41 Tác dụng không mong muốn ngồi hệ huyết học khác ộc tính Nơn, buồn nơn Chán ăn Thần kinh ngoại vi Viêm da Viêm niêm mạc Nhận xét: Mọi độ n % 56 75,7 37 50 ộI n % 18 24,3 36 48,6 ộ II n % 31 41,9 1.4 ộ III n % 9,4 0 ộ IV n % 0 0 8,1 6,8 1,4 0 0 74 100 18 24,3 43 58,1 13 17,6 0 74 100 11 14,9 45 60,8 18 24,3 0 Nôn, buồn nôn gặp đa phần bệnh nhân, chủ yếu độ I II, nôn độ III gặp 9,4% Chán ăn gặp 50%, gặp độ I độ II Tê bì hay tác dụng phụ thần kinh ngoại vi gặp trường hợp chiếm 8,1% Chỉ gặp độ I II 100% BN có viêm da viêm niêm mạc, chủ yếu gặp độ (viêm da 58,1%; viêm niêm mạc 60,8%) Bảng 3.42 Tác dụng không mong muốn muộn ộc tính Khơ miệng Xơ hố da Khít hàm Nhận xét: Mọi độ n % 67 90,5 36 48,6 12 16,2 n 25 24 ộI % 33,7 32,4 10,8 n 27 12 ộ II % 36,5 16,2 0,05 ộ III n % 15 20,3 0 0 n 0 ộ IV % 0 Phần lớn BN gặp biến chứng khơ miệng (90,5%); độ gặp nhiều (36,5%) Xơ hóa da gặp 48,6%; chủ yếu độ (32,4%) Khít hàm gặp 16,2%, chủ yếu độ (10,8%) Không gặp bệnh nhân độc tính xạ trị độ IV 83 CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 ẶC IỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.1.1 Tuổi giới Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ ung thư lưỡi giai đoạn pT12N1M0 nhóm tuổi >50 chiếm phần lớn (74,3%), đỉnh cao độ tuổi từ 51 đến 60 tuổi tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53,4±8,2 tuổi Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả ngồi nước Nghiên cứu Ngơ Xn Q gồm 130 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn I II bệnh viện K (2005-2010), tuổi trung bình 54,1 tuổi bệnh trải dài từ 30-84 tuổi.7 Theo nghiên cứu Vũ Việt Anh tỷ lệ ung thư lưỡi giai đoạn I, II lứa tuổi >40 chiếm 93,6% tuổi trung bình 57,49 tuổi.11 Theo nghiên cứu Shabbir Akhtar gồm 94 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn I II tuổi trung bình 55 tuổi tuổi mắc bệnh trải dài từ 25 đến 78 tuổi.4 Nghiên cứu Kiyoto Shiga cộng (2001-2005) bệnh viện Tohoku University hospital, tuổi trung bình 59,3 tuổi bệnh trải dài từ 24 đến 86 tuổi.54 Theo Nguyễn Quốc Bảo Trần Văn Công, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao từ 50 đến 60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,2/1.55,56 Theo Nguyễn Đức Lợi năm 2002 nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh UTL cao nhóm tuổi từ 50-59 tuổi 60-69 tuổi; tỷ lệ mắc bệnh nhóm tuổi 40 tuổi 85%.6 Tuổi trung bình theo tác giả Sagheb (2016) 59 tuổi.57 Trong nghiên cứu ung thư lưỡi tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao nữ giới, tỷ lệ thay đổi nghiên cứu, tác giả Vũ Việt Anh 1,76/1, tác giả Ngô Xuân Quý7 1,3/1, Kiyoto Shiga54 1,52/1, Shabbir Akhtar 1,6/1, Nguyễn Quốc Bảo 55 1,2/1 Kết tương tự với nghiên cứu trên, tỷ lệ nam/nữ: 1,47/1 So với kết nghiên cứu nước, 84 kết chúng tơi có khác biệt khơng nhiều, điều giải thích việc lựa chọn nhóm bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn sớm T1-2N1M0 Bên cạnh đó, nam giới thường hay gặp nữ giới chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố nguy hút thuốc lá, uống rượu, … 4.1.2 Tiền sử thân Nhiều nghiên cứu đề cập đến nguy hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu gây ung thư khoang miệng nói chung ung thư lưỡi nói riêng Trong nghiên cứu gồm 74 bệnh nhân, đa phần bệnh nhân có yếu tố nguy (chiếm 70,3%), hút thuốc chiếm 44,5% sử dụng rượu chiếm 48,6%; có 8,1% bệnh nhân có tiền sử nhai trầu Kết nghiên cứu tương tự so với số tác giả nước Trong nghiên cứu Vũ Việt Anh có 48,9% bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu, 42,5% sử dụng thuốc thuốc lào 10,6% có tiền sử nhai trầu.11 Trong nghiên cứu tác giả Sagheb, chủ yếu bệnh nhân có sử dụng rượu thuốc (51% 41%).57 Tuy nhiên nghiên tác giả Ngơ Xn Q năm 2010 130 bệnh nhân có 17 bệnh nhân sử dụng rượu chiếm 13,1%, hút thuốc uống rượu chiếm 36,2%.7 Sự khác biệt nhóm nghiên cứu chúng tơi tập trung vào ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 Ngoài ra, tiền sử mắc bệnh lý nội khoa, chúng tơi ghi nhận đa phần bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh lý nội khoa, chiếm 71,6% Trong bệnh nhân có tiền sử nội khoa, đa phần bệnh lý tim mạch (8 bệnh nhân) đái tháo đường (8 bệnh nhân) Có BN mắc viêm gan B mạn tính BN có tiền sử lao phổi khơng có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cấp tính ảnh hưởng đến q trình điều trị Điều nhóm bệnh nhân nghiên cứu lựa chọn giai đoạn N1, tiến hành phác đồ điều trị 85 phẫu thuật, tiếp hố xạ trị đồng thời bổ trợ, việc lựa chọn bệnh nhân đảm bảo không ảnh hưởng đến lộ trình phác đồ quan trọng 4.1.3 Lý vào viện thời gian phát bệnh Lý vào viện triệu chứng khiến người bệnh phải khám bệnh nhập viện điều trị Nghiên cứu nhiều tác giả nước ghi nhận triệu chứng phát u lưỡi loét lưỡi hai lý khiến bệnh nhân ung thư lưỡi phải vào viện Nghiên cứu Vũ Việt Anh, vào viện khối u lưỡi loét lưỡi chiếm 53,2% 34%.11 Theo nghiên cứu Trần Văn Công với lý vào viện thường gặp u lưỡi (28,1%) vết loét lưỡi (42,9%).56 Nghiên cứu Ngô Xuân Quý, tỷ lệ lý 46,2% 39,2%.7 Nghiên cứu Trần Đặng Ngọc Linh với triệu chứng khối u lưỡi chiếm 47,6% vết loét lưỡi gặp 40,7% trường hợp.58 Kết tương tự kết tác giả, triệu chứng khiến hầu hết bệnh nhân phải vào viện tự phát u lưỡi loét lưỡi (chiếm 41,9% 35,1%) Thời gian phát bệnh thời gian tính từ lúc bệnh nhân tự phát dấu hiệu bất thường mà phải khám bệnh (tính từ lúc có triệu chứng khiến bệnh nhân phải ý tới bệnh đến lúc vào viện khám chẩn đoán xác định) Cũng nghiên cứu trước đây, thời gian phát bệnh bệnh nhân thường tháng đầu Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân đến viện khám vòng tháng đầu kể từ lúc xuất dấu hiệu bất thường (chiếm 67,6%), có 47,3% số bệnh nhân đến viện khám vòng tháng phát triệu chứng Có trường hợp bệnh nhân (4,9%) đến viện sau năm kể từ có triệu chứng ban đầu Thời gian phát bệnh trung bình 6,1 ± 2,4 tháng Nghiên cứu tương đương với nghiên cứu tác giả nước, Nguyễn Đức Lợi ghi nhận chủ yếu bệnh nhân đến 86 viện vòng tháng đầu (78,6%).6 Theo tác giả Ngô Xuân Quý, tỷ lệ bệnh nhân đến viện vịng tháng chiếm 70%, đến viện trước tháng 46,2%.7 Theo nghiên cứu Shabbir Akhtar hầu hết bệnh nhân đến viện kể từ có triệu chứng ban đầu đến có chẩn đốn xác định vòng tháng đầu, thời gian trung bình 6,5 tháng.4 Lưỡi quan nhai nuốt chi phối mạng lưới thần kinh phong phú, mặt khác phát tổn thương lưỡi khoang miệng qua chăm sóc vệ sinh miệng ngày Trong nghiên cứu bệnh nhân tới viện u chưa lớn (từ 1-4cm) khác so với bệnh lý ung thư khác, có tổn thương u loét lâu lành lưỡi kèm theo bệnh lý miệng thường khiến bệnh nhân khó chịu cần khám bệnh, thời gian phát bệnh tương đối sớm 4.1.4 Triệu chứng Đa số bệnh nhân có triệu chứng u lưỡi vết loét lưỡi thời điểm nhập viện Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng chủ yếu bệnh nhân xuất tự phát khối u loét lưỡi, chiếm tỷ lệ 33,8% 43,2% Nghiên cứu tương tự kết số tác giả nước nghiên cứu Trần Đặng Ngọc Linh với khối u lưỡi chiếm 47,6% vết loét lưỡi gặp 40,7%.58 Nghiên cứu Trần Văn Công với triệu chứng bệnh biểu khối u lưỡi chiếm 28,1% vết loét lưỡi 42,9%.56 Tác giả Ngô Xuân Quý cho thấy u lưỡi chiếm tỷ lệ 46,2% vết loét lưỡi chiếm 39,2%.7 Nghiên cứu ghi nhận 15 trường hợp bệnh nhân có đau vùng có u chiếm tỷ lệ 20,3%, tương tự kết tác giả Trần Đặng Ngọc Linh 8,5% tác giả Trần Văn Công ghi nhận 20,7%.56,58 Theo tác giả Nguyễn Đức Lợi6 tỷ lệ 87 17,6%; theo kết nghiên cứu Strimson dấu hiệu đau nhức u lại triệu chứng hay gặp lý khiến người bệnh đến viện khám.16 4.1.5 Chỉ số toàn trạng triệu chứng toàn thân Trong nghiên cứu, lựa chọn bệnh nhân ung thư lưỡi có số tồn trạng ECOG 0-1 điểm, nhằm khơng ảnh hưởng đến q trình điều trị bao gồm phẫu thuật, theo sau hoá xạ trị đồng thời, tương tự thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giới Chúng ghi nhận, đa phần bệnh nhân có số tồn trạng ECOG điểm, chiếm 59,5% Tuy nhiên, theo nghiên cứu tác giả Su Jung Shim, nghiên cứu nhóm bệnh nhân giai đoạn sớm T1-2N0-1M0, tỷ lệ bệnh nhân có điểm tồn trạng ECOG chiếm 27%, cịn lại 73% bệnh nhân có số tồn trạng ECOG điểm.5 Có thể nghiên cứu Su Jung Shim bệnh nhân giai đoạn sớm, có bệnh nhân giai đoạn N0, việc điều trị chủ yếu phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi có giai đoạn pN1, kèm theo số yếu tố nguy cao sau phẫu thuật mô bệnh học nên cần kết hợp với phương pháp điều trị hoá xạ trị bổ trợ, nhằm giảm nguy tái phát, bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu cần có số tồn trạng tốt hơn, đảm bảo khơng bị trì hỗn q trình tiến hành điều trị cho bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, đa phần bệnh nhân có tình trạng sút cân 5% trọng lượng thể thời điểm trước điều trị (chiếm 66,2%), có 33,8% bệnh nhân có sút cân 5% Ung thư lưỡi có ảnh hưởng trực tiếp đến q trình ăn uống ngày bệnh nhân, gây gầy sút cân Tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân có giai đoạn bệnh sớm, bệnh nhân thường phát bệnh sớm, thể trạng thể tốt, hầu hết bệnh nhân chưa ảnh hưởng đến cân nặng trước điều trị 88 4.1.6 ặc điểm tổn thƣơng ung thƣ lƣỡi Các nghiên cứu từ trước đến cho thấy bệnh ung thư lưỡi phần di động có vị trí hay gặp bờ tự lưỡi, sau đến mặt lưỡi, cịn vị trí đầu lưỡi gặp Mặt khác, đánh giá xác vị trí u có giá trị quan trọng tiến hành phẫu thuật với mục đích phẫu thuật đảm bảo diện cắt âm tính, liên quan đến chiến lược điều trị mổ, u bờ tự giúp cho phẫu thuật thuận lợi u vị trí khác Trong nghiên cứu chúng tơi, hầu hết vị trí bờ tự lưỡi chiếm 78,4%, vị trí mặt lưỡi chiếm 10,8%, mặt lưỡi chiếm 6,7%, vị trí u đầu lưỡi chiếm 4,1% Kết giống với kết tác giả ngồi nước Theo nghiên cứu Ngơ Xn Q, vị trí u bờ tự chiếm đa số với 83,9%, mặt lưỡi 12,3%, mặt lưỡi 2,3% u đầu lưỡi 1,5%.7 Theo nghiên cứu Vũ Việt Anh, đa số u bờ tự lưỡi.11 Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Lợi, u bờ tự chiếm 87,5%, Nguyễn Quốc Bảo 93%.6,55 Tác giả Lê Văn Quảng (2013) cho kết vị trí u bờ tự chiếm 82,1%, mặt 3,4%, mặt 6%, đầu lưỡi 6%.17 Tác giả Ngơ Xn Q ghi nhận vị trí u bờ tự chiếm đại đa số (chiếm 83,2%), vị trí đầu lưỡi (5,6%).59 Tác giả Decroix ghi nhận tỷ lệ gặp u bờ tự 77%, mặt lưỡi 11%, mặt lưỡi 5% đầu lưỡi gặp 3%.48 Về đặc điểm ung thư lưỡi liên quan đến bệnh lý mãn tính vùng miệng, đặc biệt mọc lệch, dẫn tới tổn thương bờ lưỡi gây tổn thương mãn tính từ dẫn tới ung thư Hình thái tổn thương ung thư lưỡi đa dạng, nghiên cứu chúng tơi: hình thái tổn thương hay gặp sùi loét kết hợp chiếm 50%, sùi đơn chiếm 23% loét đơn chiếm 17,6% Kết phù hợp với nghiên cứu Ngô Xuân Quý với hình thái tổn thương sùi loét chiếm 50%, loét đơn 23,8%, sùi đơn 89 16,9%, sùi thâm nhiễm loét thâm nhiễm 3,8% 5,4%.7 Tác giả Trần Đặng Ngọc Linh, tỷ lệ gặp dạng sùi 19,4%, dạng loét 17,8% sùi loét 52,9%.58 Tác giả Nguyễn Đức Lợi, thể sùi chiếm 18,6%, thể loét chiếm 23,1% thể sùi loét gặp 30,3% trường hợp.6 Nghiên cứu Vũ Việt Anh, thể sùi loét hình thái hay gặp chiếm 66%, tiếp đến thể sùi (21,3%).11 Về ung thư lưỡi giai đoạn tiến triển, nghiên cứu tác giả Ngô Xuân Quý (2020) ghi nhận tỷ lệ sùi loét chiếm tỷ lệ 37,6%, dạng sùi (chiếm 21,6%), dạng loét chiếm 12,0%.59 Lê Văn Quảng (2013) thấy hình thái u dạng sùi loét chiếm nhiều cả, chiếm 36,8%.17 Diễn biến biểu tổn thương xuất ban đầu vết loét nhỏ, nông nụ sùi nhỏ mà nhiều bệnh nhân lầm tưởng bệnh viêm nhiễm thông thường mà không khám bệnh kịp thời dẫn tới phát bệnh giai đoạn khơng cịn sớm Nếu khơng điều trị kịp thời, tổn thương sùi thường lan rộng, xâm lấn cấu trúc xung quanh kèm theo loét bề mặt Phân tích giai đoạn u (Tumor), ghi nhận tỷ lệ giai đoạn T2 chiếm đa số bệnh nhân (65,5%), tỷ lệ giai đoạn T1 chiếm 36,5% Trong nghiên cứu tác giả Ngô Xuân Quý kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm bệnh viện K từ năm 2005-2010, đại đa số BN giai đoạn II (chiếm 63,8%).7 Theo nghiên cứu tác giả Anna Lee (2018) đối tượng ung thư đầu cổ giai đoạn pT1-2N1M0, tỷ lệ giai đoạn pT1 chiếm 52,1%.60 4.1.7 Mô bệnh học tổn thƣơng Mô bệnh học tiêu chuẩn vàng chẩn đốn ung thư nói chung ung thư lưỡi nói riêng Trong ung thư khoang miệng đặc biệt ung thư lưỡi, đa số trường hợp UT biểu mơ vảy (95-99%), cịn lại 1-5% UT biểu mô tuyến tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u lympho khơng hodgkin, u hắc tố.16,26,61,62 90 Độ mô học dùng để đánh giá mức độ giống với tế bào bình thường loại mô tế bào u độ mô học có ảnh hưởng đến kết điều trị, độ mơ học cao độ biệt hóa tiên lượng bệnh xấu.62 Trong nghiên cứu chúng tôi, UTBM vảy độ II chiếm tỷ lệ cao (chiếm 60,8%), độ I (22,9%), độ III chiếm 16,8% Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả Ngô Xuân Quý, tỷ lệ độ mô học độ I, II III 21,5%; 70% 7,7%.7 Theo nghiên cứu tác giả Su Jung Shim, ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao biệt hóa thấp-vừa chiếm tỷ lệ 61% 39%.5 Theo nghiên cứu Tseng-Cheng Chen, đa số ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao, chiếm 87,1%, sau biệt hóa vừa chiếm 12,9%.63 Tác giả Chaudhary ghi nhận đa số bệnh nhân ung thư khoang miệng độ biệt hóa vừa (46,4%), tiếp đến thể biệt hóa biệt hóa cao (33% 20,5%).64 Tác giả Ngơ Xn Q (2020) ghi nhận đa số BN có độ mô học II (chiếm 61,6%), độ mô học III (chiếm 23,2%), độ mô học I chiếm 15,2%.59 Theo Daniella cộng (2019) phân tích 2.082 bệnh nhân ung thư lưỡi, có tới 61% số bệnh nhân mức độ biệt hoá vừa, 19% số bệnh nhân mức độ biệt hoá tốt.65 Báo cáo 6.241 bệnh nhân ung thư lưỡi Đức Stefani (2013), độ mô học chiếm chủ yếu với tỷ lệ 58% (3.625/6.241 số bệnh nhân).66 Độ xâm lấn sâu khối u xem yếu tố nguy di hạch tiên lượng xấu đến sống thêm ung thư biểu mô vảy, đặc biệt ung thư lưỡi Nguy di hạch liên quan đến DOI > 5mm nhiều nghiên cứu UTL ghi nhận Tuy nhiên, xác định yếu tố trước phẫu thuật khó khơng thể đánh giá mô bệnh học sinh thiết trước mổ, số nghiên cứu vai trò thăm khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ hàm mặt nhằm đánh giá DOI trước phẫu thuật Việc xác định DOI xác khách quan phải thực xét nghiệm mô bệnh 91 học sau phẫu thuật Hầu hết báo cáo nhận thấy DOI > 5mm liên quan với nguy di hạch giảm thời gian sống thêm không bệnh sống thêm toàn bộ, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ phiên năm 2017 đưa yếu tố DOI vào bảng phân loại TNM.5,67–70 Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân đánh giá tình trạng DOI sau phẫu thuật, đa phần DOI > 5mm (chiếm 66,2%) Kết tương tự kết số tác giả giới Nghiên cứu Su Jung Shim nhận thấy tỷ lệ DOI ≤ 5mm gặp nhiều (56%) ung thư lưỡi giai đoạn sớm.5 Kết Orna Katz nhận thấy đa phần ung thư lưỡi giai đoạn sớm có DOI ≤ 5mm (chiếm 72%).71 Tuy nhiên, theo Nguyễn Đức Huân nghiên cứu số lượng 27 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm, DOI > 5mm chiếm tỷ lệ 59,2%, nhiên đánh giá tổng số lượng bệnh nhân ít.72 Cần thiết đánh giá thường quy DOI bệnh nhân ung thư lưỡi sau phẫu thuật nhằm xác định xác giai đoạn bệnh TNM có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân 4.1.8 ặc điểm di hạch cổ Nhiều nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ di hạch cổ tiềm ẩn UTL giai đoạn sớm đánh giá thăm khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Tỷ lệ di hạch tiềm ẩn tương đối tương đương với nghiên cứu nước Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Đức Huân, tỷ lệ di hạch tiềm ần ung thư giai đoạn sớm 29,6%.72 Trong nghiên cứu Ngơ Xn Q, có 30,7% trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn sớm di hạch cổ.7 Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Lợi, tỷ lệ di hạch âm thầm 23,7%.6 Tác giả Vũ Trung Chính ghi nhận tỷ lệ di hạch sau phẫu thuật 33,3%.73 Trong nghiên cứu tác giả Lê Văn Quảng năm 2021 158 bệnh nhân ung thư khoang miệng giai đoạn cT1-4, tất BN vét hạch cổ, số lượng hạch trung bình vét 12,8 hạch (7-34 hạch), tỷ lệ di hạch tiềm ẩn 21,5%,74 nhiên 92 nhóm BN tác giả bao gồm nhóm BN ung thư sàn miệng, niêm mạc má, lợi hàm trên, tỷ lệ di hạch thường thấp số vị trí thường di hạch vị trí cịn lại niêm mạc má, lợi hàm trên, … Trong nghiên cứu chúng tơi, 74 bệnh nhân chẩn đốn xác định di hạch sau phẫu thuật, có 40,5% bệnh nhân không phát hạch di lâm sàng Trong trước điều trị, BN khám lâm sàng đánh giá di hạch cổ phương pháp cận lâm sàng, có bệnh nhân cN0 di hạch sau phẫu thuật vét hạch cổ chọn lọc Điều cho thấy vai trò vét hạch cổ chọn lọc phẫu thuật ung thư lưỡi di động nhằm tránh trường hợp bỏ sót hạn chế đánh giá trước phẫu thuật, từ nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu nước giới phân tích tỷ lệ di hạch tiềm ẩn số yếu tố nguy có liên quan đến di hạch ung thư lưỡi, từ giúp bác sỹ đánh giá tiên lượng trước điều trị Theo Shabbir Athtar, tỷ lệ di hạch âm thầm giai đoạn II 34%.4 Hầu hết trường hợp ung thư lưỡi di nhóm hạch I, II III bên, nhiên có tỷ lệ di hạch nhóm IV mà khơng di hạch nhóm I, II III thấp Theo nghiên cứu Shabbir Athtar, đa số bệnh nhân ung thư lưỡi di hạch nhóm I, II III chiếm tỷ lệ 73%.4 Tỷ lệ di hạch tiềm ẩn giai đoạn T2 theo Sagheb 37,2%.57 Kết tương tự với kết nghiên cứu chúng tơi, đa số bệnh nhân di nhóm II, tiếp đến nhóm I Tỷ lệ di hạch cổ nhóm III thấp, gặp trường hợp, không ghi nhận trường hợp di hạch cổ nhóm IV IV, hạch cổ đối bên Do đó, khuyến cáo vét hạch cổ chọn lọc bên nhóm I, II III cho trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn T1-2 đánh giá khơng có hạch lâm sàng.3,75–77 Nhiều nghiên cứu giới đánh giá mối liên quan di hạch tiềm ẩn yếu tố nguy nhằm xác định đối tượng 93 nguy di hạch cao Trong nghiên cứu Nguyễn Đức Huân, nhóm tuổi > 50 tuổi có tỷ lệ di hạch 35% nhóm < 50 tuổi có tỷ lệ di hạch khoảng 14%, không khác biệt với p = 0,3.72 Tỷ lệ di hạch nam giới cao nữ giới (40% so với 16,7%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,18 Về hình thái u, tỷ lệ di hạch tiềm ẩn gặp tỷ lệ cao nhóm có hình thái thâm nhiễm (57,1%), tỷ lệ di hạch nhóm thể loét thể sùi 27,3% 11,1%, khơng khác biệt với p = 0,09 Ngồi ra, nghiên cứu Nguyễn Đức Huân không gặp trường hợp di hạch nhóm biệt hóa cao, tỷ lệ di hạch tiềm ẩn nhóm biệt hóa vừa thấp 43,8% 50% Thêm nữa, tỷ lệ di hạch nhóm bệnh nhân có DOI > 5mm 43,8%; tỷ lệ nhóm DOI ≤ 5mm 9,1%; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04 Tác giả Vũ Trung Chính phân tích mối liên quan di hạch nhóm tuổi đưa kết tương tự, khơng có khác biệt.73 Tuy nhiên, tác giả Vũ Trung Chính ghi nhận có khác biệt hình thái u tỷ lệ di hạch với p = 0,036 Về độ mô học, tác giả cho thấy tỷ lệ di hạch gặp chủ yếu độ mô học (chiếm 60%), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,24, độ xâm lấn sâu, tỷ lệ di hạch có khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh độ xâm lấn sâu với p = 0,048 Tác giả Lê Văn Quảng (2021) phân tích mối tương quan di hạch cổ nhóm tuổi cho thấy khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm giới tính.74 Khi phân tích mối tương quan di hạch cổ độ xâm lấn sâu cho thấy nhóm BN có DOI > 5mm có tỷ lệ di hạch cổ cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Một số tác giả nước đánh giá nguy di hạch cổ nhóm bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm ghi nhận số kết sau Nghiên cứu tác giả Cho Jung-Hae cho thấy khác biệt không ý nghĩa 94 thống kê tỷ lệ di hạch nhóm < 60 tuổi ≥ 60 tuổi với p = 0,122 không khác biệt nhóm giới tính với p = 1,0.69 Tuy nhiên, độ xâm lấn sâu khối u, tỷ lệ di hạch cao DOI > 5mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm với p < 0,001 Ngược lại, tác giả cho thấy tỷ lệ di hạch hay gặp nhóm có độ mơ học cao, nhiên phân tích đơn biến đa biến không khác biệt với p = 0,841 p = 0,311 Nghiên cứu Alessandro cho kết tương tự kết trên, không khác biệt tỷ lệ di hạch nhóm tuổi, p = 0,24 Tác giả lựa chọn DOI với ngưỡng 7mm, tỷ lệ di hạch nhóm có DOI > 7mm 37,5%; 7,1% di hạch nhóm DOI < 7mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,043 Trong nghiên cứu tác giả Sagheb cho thấy tỷ lệ di hạch nhóm độ mơ học III 57%, độ II 23% độ I 5%, khác biệt có ý nghĩa thống kê mối liên quan độ mô học tỷ lệ di hạch với p < 0,001.57 Nghiên cứu tác giả Ahmed S.Q cộng nhận thấy khác biệt tỷ lệ di hạch mức độ biệt hóa khối u, di hạch cổ gặp tỷ lệ cao nhóm có độ biệt hóa (56,2%), độ biệt hóa cao vừa có tỷ lệ di hạch 4,3% 25,6%; p = 0,001.78 Tác giả Ahmed cho thấy có tới 69% bệnh nhân DOI > 5mm có di hạch, 100% bệnh nhân DOI ≤ 5mm không di hạch, p < 0,0001.78 Tuy nhiên, theo tác giả Chaudhary khác biệt tỷ lệ di hạch so sánh độ sâu xâm nhập tổn thương.64 Tác giả Monica Pentenero năm 2005 phân tích cho thấy mối liên quan độ xâm lấn sâu khối u tỷ lệ di hạch cổ ung thư vảy khoang miệng.79 Thêm nữa, phân tích tổng hợp Shao Hui Huang năm 2009 đánh giá giá trị dự báo di hạch cổ yếu tố độ xâm lấn sâu ung thư khoang miệng cho thấy, với 70 nghiên cứu ghi nhận kết 95 DOI 1136 bệnh nhân, yếu tố độ xâm lấn sâu yếu tố dự báo quan trọng di hạch với OR = 7,3 (95% CI = 5,3 – 10,1), điểm cutoff nghiên cứu cho thấy có ý nghĩa thống kê DOI 4mm.80 Ngoài ra, nghiên cứu giới đề cập đến vài yếu tố khác ảnh hưởng đến tình trạng di hạch tiềm ẩn UTL giai đoạn sớm xâm lấn thần kinh ngoại vi, mạch bạch huyết Trong nghiên cứu tác giả Alessandro, bệnh nhân có xâm nhập mạch bạch huyết xâm lấn thần kinh ngoại vi mơ bệnh học tỷ lệ di hạch tiềm ẩn cao hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ di hạch so sánh với yếu tố xâm lấn bạch mạch với phân tích đa biến có p = 0,002; tỷ lệ di hạch nhóm xâm lấn thần kinh ngoại vi 37,5% 6,3% di hạch nhóm khơng xâm lấn, khác biệt với p = 0,032.70 Tuy nhiên, tác giả Cho Jung-Hae ghi nhận liên quan tình trạng xâm lấn bạch mạch di hạch với p > 0,05.69 4.1.9 Phƣơng pháp điều trị Đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt lưỡi bán phần vét hạch cổ chọn lọc bên định điều trị ban đầu đóng vai trị quan trọng Tuy nhiên, đánh giá tỷ mỷ giai đoạn yếu tố nguy bệnh nhân sau phẫu thuật có hướng điều trị bổ trợ thích hợp Các trường hợp giai đoạn sớm khơng có yếu tố nguy phẫu thuật đơn Việc phối hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật định cho bệnh nhân có di hạch (giai đoạn III) và/hoặc có thêm yếu tố tiên nguy tái phát (độ biệt hóa cao, độ xâm lấn sâu >5mm, xâm lấn mạch bạch huyết thần kinh, ).3,75,81 Theo nghiên cứu tác giả Vũ Việt Anh, có 44,7% bệnh nhân di hạch cổ định thêm hóa xạ sau phẫu thuật.11 Theo nghiên cứu tác giả Anna Lee, bệnh nhân giai đoạn pT1-2N1M0 tỷ lệ phẫu thuật đơn 96 chiếm 35,4%, xạ trị bổ trợ chiếm 45,4% hóa xạ trị bổ trợ chiếm 19,1%15 Su Jung Shim nghiên cứu bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1, đa số bệnh nhân phẫu thuật đơn (chiếm 84%), có 16% bệnh nhân tiến hành xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu giai đoạn sớm T1, N0 sau phẫu thuật.5 Sau phẫu thuật cắt lưỡi bán phần vét hạch cổ chọn lọc bên, bệnh nhân nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy tái phát bao gồm độ mô học cao, DOI > 5mm Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân di hạch cổ pN1, sau phẫu thuật kèm theo yếu tố nguy tái phát cao (tỷ lệ độ mô học cao 16,2% tỷ lệ DOI > 5mm 47,3%), tiến hành bổ trợ hoá xạ trị đồng thời phác đồ cisplatin theo phác đồ nhằm giảm nguy tái phát kéo dài sống thêm cho bệnh nhân Chúng ghi nhận, bệnh nhân sau phẫu thuật cắt lưỡi bán phần vét hạch cổ, sau thời gian hậu phẫu ổn định chuyển điều trị hoá xạ trị đồng thời phác đồ cisplatin 100mg/m tuần Đa phần bệnh nhân nhận liều hoá chất từ 91-100% (chiếm 78,4%), có bệnh nhân giảm liều 85% lý độc tính (chiếm 6,9%) Ngồi ra, hầu hết bệnh nhân hoàn thành liệu trị hoá chất gồm chu kỳ với tỷ lệ 90,6%, có 9,4 bệnh nhân nhận chu kỳ hố trị, không ghi nhận trường hợp không điều trị hoá chất điều trị chu kỳ hoá chất Về phác đồ xạ trị, đa phần bệnh nhân đảm bảo liều xạ đủ liều (60Gy), chiếm 87,5% 4.2 KẾT QUẢ IỀU TRỊ 4.2.1 Tái phát sau điều trị Trong thời gian theo dõi, ghi nhận có 19 trường hợp tái phát sau điều trị (chiếm 25,7%), đa phần bệnh nhân tái phát hạch cổ (chiếm 63,2%), tiếp đến tái phát lưỡi chiếm 15,7%, tái phát lưỡi 97 hạch chiếm 10,5%, có bệnh nhân (10,5%) có di xa Kết tương tự với kết tác giả trước báo cáo Nghiên cứu Ngơ Xn Q, có 24,6% bệnh nhân tái phát sau điều trị, tái phát hạch 78,1%, u 12,5% u hạch chiếm 9,4%, chưa ghi nhận trường hợp di xa Tác giả ghi nhận có đến 87,5% trường hợp tái phát năm đầu sau điều trị.7 Theo Ikram M, tỷ lệ tái phát chiếm 36,4% với ung thư lưỡi giai đoạn T2.82 Nghiên cứu Chen T.C, tỷ lệ tái phát 27,1%, nhóm xạ trị bổ trợ có tỷ lệ tái phát thấp xu hướng tái phát muộn hơn.63 Tác giả Bo Wang, có 32,7% bệnh nhân tái phát thời gian tái phát trung bình 14 tháng, tái phát hay gặp hạch cổ, theo sau tái phát lưỡi.83 Thời gian tái phát nghiên cứu tương tự nghiên cứu nước, tái phát chủ yếu vòng 24 tháng kể từ kết thúc điều trị (chiếm 70%), 21% tái phát sau năm Trong nghiên cứu Martin C năm 2008 đối tượng ung thư vảy khoang miệng phẫu thuật xạ trị bổ trợ nhóm di hạch sau mổ N1, tỷ lệ tái phát chỗ 20% tỷ lệ tái phát hạch 11% Hầu hết bệnh nhân điều trị phẫu thuật, xạ trị, hoá xạ trị có tái phát chỗ, vùng Tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát di thấp nhóm điều trị bổ trợ sau phẫu thuật so với nhóm phẫu thuật đơn thuần, theo biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống thêm không tái phát năm cao gần gấp lần nhóm bệnh nhân điều trị bổ trợ thêm đối tượng pN1 (11,2% so với 2,9%).84 Mối liên quan tái phát số yếu tố Tuổi: nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tái phát nhóm tuổi ≤ 60 cao nhóm > 60 tuổi, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,467 Kết tương tự với kết tác giả Bo Wang, tác giả nhận thấy không khác biệt tỷ lệ tái phát nhóm tuổi với p = 0,796.83 98 Trong nghiên cứu tác giả Anne Lee cho thấy nhóm tuổi khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát bệnh với p = 0,61 phân tích đa biến.60 Giới tính: nghiên cứu Bo Wang, so sánh tỷ lệ tái phát giới nam nữ ghi nhận khơng có khác biệt với p = 0,633.83 Kết tương tự, tỷ lệ tái phát cao nam giới khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,259 Trong nghiên cứu tác giả Anne Lee cho thấy nhóm giới tính khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát bệnh với p = 0,69.60 Độ mô học: tổng số 21 bệnh nhân tái phát sau điều trị, tỷ lệ tái phát nhóm độ mơ học thấp (I, II) thấp nhóm độ III Khi so sánh nhóm này, có khác biệt mang ý nghĩa thống kê với số OR = 5,83, 95%CI: 1,58-21,6 p = 0,009 Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Bo Wang, tỷ lệ tái phát khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có độ mơ học cao độ mơ học trung bình - thấp, cụ thể nhóm độ mơ học trung bình thấp có tỷ lệ tái phát 19,2%; có đến 80,3% tái phát nhóm độ mơ học cao, p = 0,0001 Trong phân tích đa biến, Bo Wang ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tái phát so sánh với mức độ biệt hóa khác với p < 0,001.83 Độ xâm lấn sâu: so sánh tình trạng tái phát sau điều trị nhóm đánh giá độ xâm lấn sâu, nhận thấy tỷ lệ tái phát nhóm DOI > 5mm cao so với nhóm DOI ≤ 5mm khác biệt mang ý nghĩa thống kế với p = 0,001; số OR=6,56; khoảng tin cậy 95%CI: 1,91-22,5 Kết tương tự với kết tác giả nước Trong nghiên cứu tác giả Bo Wang Fukano H cho thấy bệnh nhân UTL tái phát cao nhóm DOI > 5mm so với DOI ≤ 5mm, khác biệt với p < 0,05.83,85 Tuy nhiên nghiên cứu tác giả Behcet Sahin nhận thấy không khác biệt tỷ lệ tái phát độ xâm lấn sâu khối u với p = 0,287.86 99 Giai đoạn u: nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn u T2 có nguy tái phát cao giai đoạn T1, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với OR = 0,815; 95%CI: 0,23-10,89; p = 0,103 Trong nghiên cứu giới ung thư lưỡi, nhiều tác giả ghi nhận giai đoạn u ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát bệnh nhân sau điều trị nghiên cứu Bo Wang, Anne Lee.60,83 Điều giải thích rằng, nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ chênh lệch số lượng bệnh nhân giai đoạn T1 T2, mặt khác tất bệnh nhân có di hạch N1 nên tỷ lệ tái phát ảnh hưởng lớn yếu tố di hạch Trong nghiên cứu trên, chủ yếu so sánh giai đoạn từ T1-T4 bao gồm bệnh nhân không di hạch nên có khác biệt Diện cắt phẫu thuật: Diện cắt yếu tố tiên lượng xấu ung thư sau phẫu thuật nói chung ung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng, làm tăng nguy tái phát chỗ điều trị không cách Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân tiến hành cắt lưỡi bán phần rộng u đảm bảo diện cắt cm tất diện cắt phân tích mơ bệnh học không phát tổn thương ung thư Nhiều nghiên cứu tiên lượng xấu trường hợp có diện cắt dương tính sau phẫu thuật yếu tố xem xét điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.87–89 Trong nghiên cứu giới ghi nhận yếu tố xâm lấn bạch mạch thần kinh ngoại vi có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát bệnh nhân ung thư lưỡi sau phẫu thuật Trong nghiên cứu Bo Wang cho thấy tỷ lệ tái phát nhóm xâm lấn thần kinh ngoại vi 36,4%; có 31,8% tái phát nhóm khơng xâm lấn thần kinh, nhiên không khác biệt với p = 0,63 Phân tích nhóm xâm lấn mạch bạch huyết có tỷ lệ tái phát 54,5% tỷ lệ tái phát nhóm khơng xấm lấn bạch huyết 29,8%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006.83 Nghiên cứu tác giả Mani C, tỷ lệ tái phát nhóm xâm lấn thần kinh cao nhóm khơng xâm lấn thần kinh khác 100 biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,658.90 Nghiên cứu gần vào năm 2018 tác giả Cracchiolo cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tái phát nhóm xâm lấn thần kinh ngoại vi không xâm lấn, OR=19,4 (6,7-56,14) với p < 0,001.91 4.2.2 Thời gian sống thêm toàn sống thêm không bệnh Tỷ lệ sống thêm không bệnh năm (DFS) nhóm nghiên cứu chúng tơi 72,1% thời gian DFS trung bình 45,3±2,3 tháng Tỷ lệ sống thêm toàn năm (OS) 73,9% với thời gian OS trung bình 46,9±2,1 tháng Quan sát đồ thị nhận thấy độ dốc lớn 24 tháng thể tỷ lệ tái phát tử vong cao thời gian Nghiên cứu tương tự số nghiên cứu số tác giả khác nghiên cứu Nguyễn Đức Lợi tỷ lệ sống thêm năm đạt 62,7%.6 Nghiên cứu tác giả Vũ Việt Anh, sống thêm năm đạt tỷ lệ gần 80%, với thời gian sống thêm trung bình 43,19 tháng đa số tái phát vòng 24 tháng sau điều trị.11 Theo nghiên cứu Ngô Xuân Quý, tỷ lệ sống thêm năm 65,4% thời gian sống thêm trung bình 51,9 tháng, thời gian tái phát thường xảy năm đầu sau điều trị, chiếm 87,5%.7 Theo tác giả Su Jung Shim, tỷ lệ sống thêm khơng bệnh năm nhóm bệnh nhân pT2N0-1 74% tỷ lệ sống thêm toàn năm đạt 71%.5 Theo nghiên cứu Chen T.C, tỷ lệ DFS OS năm 66,6% 74%.63 Theo tác giả Daniella với thời gian theo dõi trung bình 37,6 tháng, tỷ lệ sống thêm tồn năm đạt 64,4% sống thêm không bệnh năm đạt 79,3%.65 Trong nghiên cứu Martin C năm 2008 tỷ lệ sống thêm toàn năm nhóm bệnh nhân pT1-2N1M0 điều trị phẫu thuật xạ trị bổ trợ 63,6%, cao nhóm điều trị phẫu thuật đơn thuần.84 101 Mối liên quan sống thêm số yếu tố Tuổi: Chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt tỷ lệ sống thêm không bệnh sống thêm tồn năm so sánh hai nhóm tuổi với Nhiều nghiên cứu nước giới có so sánh kết điều trị nhóm tuổi cho nhiều kết khác Nghiên cứu Richard J cộng UTL giai đoạn pN0, khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh nhóm ≤ 40 tuổi > 40 tuổi sống thêm toàn bộ, p = 0,01.92 Nghiên cứu Ngơ Xn Q, sống thêm tồn năm khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm ≤ 60 tuổi > 60 tuổi với p = 0,04.7 Tuy nghiên, nghiên cứu Su Jung Shim nhận tỷ lệ sống thêm không bệnh sống thêm tồn năm khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh nhóm ≤ 55 tuổi > 55 tuổi, p > 0,05.5 Tương tự với Su Jung Shim, nghiên cứu chúng tôi, sống thêm không bệnh sống thêm tồn năm nhóm tuổi > 60 cao nhóm ≤ 60 tuổi, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong nghiên cứu tác giả Daniella năm 2019, tỷ lệ sống thêm tồn năm cao nhóm bệnh nhân 60 tuổi (73,3%), so với nhóm 60 tuổi (57,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 phân tích đơn biến phân tích đa biến (RR = 1,857 với 95%CI: 1,568 – 2,198).65 Tuy nhiên so sánh tỷ lệ sống thêm khơng bệnh (DFS), phân tích đơn biến cho thấy nhóm tuổi 60 tuổi cao nhóm 60 tuổi (82,2% so với 76,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004, khác biệt phân tích đa biến với p = 0,17.65 Kết tác giả Anna Lee cho thấy sống thêm tồn khơng có liên quan đến nhóm tuổi bệnh nhân với p = 0,76.60 102 Giới tính: Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ sống thêm khơng bệnh sống thêm tồn năm nam nữ khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết tương tự với kết nghiên cứu nước giới Sống thêm toàn nghiên cứu Vũ Việt Anh nam 80,1% nữ 82,4%.11 Nghiên cứu tác giả Kiyoto Shiga tỷ lệ sống thêm nam 41% nữ 64%.54 Theo tác giả Jefferey C Liu ung thư lưỡi giai đoạn sớm tiến hành phẫu thuật đơn thuần, không khác biệt DFS OS giới nam nữ với p > 0,05.93 Tương tự nghiên cứu Thomas Mucke, sống thêm tồn nam nữ khơng khác biệt với p > 0,05.94 Kết tương tự nghiên cứu tác giả Daniella (2019), khơng có khác biệt tỷ lệ sống thêm tồn giới tính với p = 0,192 phân tích đơn biến phân tích đa biến.65 Tác giả Anna Lee ghi nhận tỷ lệ sống thêm không liên quan đến giới tính với p = 0,43.60 Giai đoạn u: Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt tỷ lệ sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh năm giai đoạn u T1 T2 với p > 0,05 Trong nghiên cứu tác giả Ngô Xuân Quý ung thư lưỡi giai đoạn sớm, tỷ lệ sống thêm năm giai đoạn I 79,9%; cao so với giai đoạn II 58%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.7 Tác giả Anna Lee có kết tương tự phân tích đa biến, tỷ lệ sống thêm tồn cao nhóm BN giai đoạn u T1 so với T2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.60 Kết tương tự nghiên cứu tác giả Daniella (2019), tỷ lệ sống thêm tồn năm nhóm pT1 đạt 81,0%, cao so nhóm pT2 đạt 64,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Ngồi ra, phân tích đa biến, tác giả ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê với RR = 103 1,234 Trong phân tích đơn biến đa biến, Daniella cho thấy giai đoạn u có ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm không bệnh.65 Trong nghiên cứu tác giả Kyle Rusthoven năm 2008 cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn tỷ lệ sống thêm không tái phát chịu ảnh hưởng yếu tố giai đoạn u đối tượng ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0M0.95 Điều nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân giai đoạn III (có di hạch N1 sau mổ), mà yếu tố di hạch yếu tố ảnh hưởng đến kết sống thêm bệnh nhân nên so sánh giai đoạn u T1 T2 khơng đưa nhiều kết luận có ý nghĩa Độ mô học: Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ sống thêm tồn sống thêm không bệnh thấp độ mô học III, cao nhóm độ mơ học I II, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết tương đồng với nghiên cứu khác Nghiên cứu Ngơ Xn Q, có khác biệt sống thêm tồn so sánh nhóm độ mơ học thấp độ mô học cao, cụ thể 69,1% so với 33,3%, với p < 0,01 Nghiên cứu Thomas Mucke, thời gian sống thêm toàn khác biệt có ý nghĩa thống kê với HR=1,46 (1,21-1,76), p = 0,002 phân tích đa biến cho kết HR=1,48 (1,09-2,0), p = 0,011 Su Jung Shim ghi nhận kết tương tự, tỷ lệ sống thêm toàn năm nhóm có độ mơ học cao so với trung bình – thấp 65% 91%, p = 0,001, tỷ lệ sống thêm không bệnh nhóm 69% 88%, p = 0,005.5 Tác giả Daniella (2019) có kết tương tự, độ biệt hố cao có tỷ lệ sống thêm tồn năm đạt 74,8%, độ biệt hố vừa (63%) so với độ biệt hoá đạt 49,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tuy nhiên phân tích đa biến, khơng có khác biệt mức độ biệt hoá Kết tương tự phân tích tỷ lệ sống thêm không bệnh năm.65 104 Độ xâm lấn sâu: Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có DOI > 5mm có tỷ lệ DFS OS năm thấp hẳn so với nhóm DOI ≤ 5mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ OS năm nhóm DOI > 5mm DOI ≤ 5mm 87,4% 47,1% với p = 0,002, tỷ lệ sống thêm không bệnh năm nhóm 84,8% 47%, p = 0,002 Nhiều nghiên cứu giới cho thấy: độ xâm lấn sâu yếu tố tiên lượng xấu, tăng nguy di hạch cổ ảnh hưởng tới thời gian sống thêm Theo tác giả Su Jung Shim, tỷ lệ sống thêm không bệnh sống thêm tồn năm khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh với nhóm bệnh nhân có DOI ≤ 5mm > 5mm, kết OS nhóm đạt 96% so với 92% với p = 0,023 DFS nhóm 92% so với 66% (p = 0,018).5 Nghiên cứu Ahmed S.Q đem lại kết tương tự.78 Tuy nhiên, phân tích đa biến tác giả Richard J, so sánh sống thêm nhóm bệnh nhân DOI≥3mm 5mm, diện cắt tiệm cận dương tính) xem xét điều trị bổ trợ hóa xạ trị với cisplatin 100mg/m2 ngày 1, 22, 43 Trong nghiên cứu vai trò xạ trị bổ trợ ung thư lưỡi giai đoạn sớm sau phẫu thuật tác giả Orna Katz cộng năm 2017, xạ trị bổ trợ cân nhắc bệnh nhân có yếu tố nguy DOI (≤5mm >5mm), diện cắt (diện cắt tiệm cận, diện cắt dương tính), độ mơ học cao, xâm lấn mạch máu, thần kinh Khi so sánh bệnh nhân có yếu tố nguy xạ trị bổ trợ bệnh nhân có yếu tố nguy phẫu thuật đơn cho thấy có cải thiện sống thêm khơng bệnh cho nhóm xạ trị bổ trợ với p = 0,01 Tỷ lệ sống thêm khơng bệnh năm nhóm xạ trị bổ trợ đạt 100%, nhóm phẫu thuật đơn đạt 60%.71 Từ cho thấy, xạ trị hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật UTL giai đoạn sớm có yếu tố nguy tái phát cao đóng vai trị quan trọng kiểm sốt chỗ, vùng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân Ngoài ra, nghiên cứu giới phân tích yếu tố khác ảnh hưởng tới sống thêm khơng bệnh sống thêm tồn bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn sớm, yếu tố xâm lấn mạch bạch huyết, thần kinh Nghiên cứu Orna Katz cho thấy xâm lấn thần kinh ngoại vi ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nhiên xâm lấn mạch máu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,16).71 106 Trong phân tích đa biến Tseng-Cheng Chen, khơng khác biệt sống thêm không bệnh sống thêm toàn yếu tố xâm lấn thần kinh ngoại vi xâm lấn mạch bạch huyết với p < 0,05.63 Tác giả Su Jung Shim cho kết tương tự.63 Tuy nhiên, nghiên cứu Richard J cho ghi nhận khác biệt sống thêm toàn nhóm có xâm lấn bạch mạch chưa xâm lấn với p = 0,01.92 4.2.3 ộc tính biến chứng phác đồ điều trị Khi đánh giá hiệu phương thức điều trị ung thư, song song với ghi nhận kết đáp ứng điều trị thời gian tỷ lệ sống thêm, bỏ qua tác dụng phụ phương pháp Một phác đồ khẳng định hiệu cho tỷ lệ đáp ứng tỷ lệ sống thêm cao kết hợp với đảm bảo độ dung nạp an toàn cho người bệnh Để rút kết luận mức độ dung nạp phác đồ, xem xét độc tính cấp mạn quan hệ tạo huyết, hệ tạo huyết (gan, thận, da, niêm mạc, ) biến chứng phẫu thuật 4.2.3.1 Độc tính hệ tạo huyết Đánh giá tác dụng phụ hệ tạo huyết, số 74 bệnh nhân điều trị, độc tính huyết học bao gồm: Độc tính huyết học hạ bạch cầu hay gặp với tỷ lệ 66,2%; hạ bạch cầu độ III gặp 9,4% Không gặp trường hợp hạ bạch cầu độ IV Hạ bạch cầu hạt gặp 50% trường hợp, gặp BN hạ độ IV, khơng có biến chứng nhiễm trùng kèm theo Hạ huyết sắc tố gặp với tỷ lệ gặp 36,5%, khơng gặp độc tính độ IIIIV Hạ tiểu cầu gặp với 8,1% trường hợp, trongđó gặp độ I Khơng có bệnh nhân tử vong liên quan đến độc tính huyết học ghi nhận Khi xuất độc tính gây giãn cách thời gian truyền chu kỳ, phải ngừng hóa chất xạ trị, có số bệnh nhân khơng điều trị đủ hóa trị xạ trị dự định 107 So sánh kết nghiên cứu với nghiên cứu nước giới cho thấy, kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu giới Một phân tích tổng hợp so sánh hố xạ đồng thời phác đồ cisplatin liều cao tuần so với hàng tuần bệnh nhân ung thư vảy vùng đầu cổ, tỷ lệ tác dụng không mong muốn hệ tạo huyết nhóm bệnh nhân phác đồ liều cao tuần nhóm hàng tuần, nhiên kiểm sốt tốt q trình điều trị Tỷ lệ hạ bạch cầu độ 3-4 trung bình 19% (95% CI khoảng 12-28%), tỷ lệ hạ bạch cầu hạt độ 3-4 trung bình 18% (95% CI khoảng 14-24%) Ngoài ra, tỷ lệ sốt hạ bạch cầu trung bình 5% (95% CI khoảng 3-7%) Về độc tính thiếu máu, tỷ lệ thiếu máu độ 3-4 trung bình 8% (95% CI khoảng 6-12%) Về độc tính hạ tiểu cầu, tỷ lệ hạ tiểu cầu độ 3-4 trung bình 4% (95% CI khoảng 3-5%).97 Một nghiên cứu Fietkau năm 2006 độc tính hố xạ đồng thời cisplatin bổ trợ sau phẫu thuật ung thư vảy vùng đầu cổ cho thấy tỷ lệ độc tính hạ bạch cầu độ 3-4 khoảng 4,4%.98 Nghiên cứu pha II điều trị phác đồ bổ trợ hoá xạ đồng thời cisplatin sau phẫu thuật Kiyota cộng năm 2012 cho thấy tỷ lệ hạ bạch cầu độ 3-4 48%, tỷ lệ hạ bạch cầu hạt độ 3-4 32%, không gặp bệnh nhân sốt hạ bạch cầu Ngoài ra, thiếu máu độ 3-4 gặp 36% không gặp hạ tiểu cầu độ trở lên.99 4.2.3.2 Độc tính ngồi hệ tạo huyết Độc tính thận gan tác dụng phụ hoá trị nói chung, đặc biệt Cisplatin, tác nhân có nhiều độc tính thận Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu, mức độ độc tính gan, thận phác đồ hóa xạ dựa Cisplatin gặp với mức độ thấp Phân tích tổng hợp Petr cộng năm 2017 cho thấy tỷ lệ độc tính thận độ 3-4 trung bình 5% (95% CI khoảng 4-7%) phác đồ hoá xạ đồng thời cisplatin liều cao tuần.97 Nghiên cứu Kiyota cộng năm 2012 cho thấy tỷ lệ tăng creatinin độ 3-4 gặp 4%.99 108 Trong nghiên cứu chúng tôi, nôn buồn nôn gặp đa phần bệnh nhân, chủ yếu độ I II, nôn độ III gặp 9,4% Có thể nhận thấy, tỷ lệ gặp tương đương so với số nghiên cứu điều trị hóa xạ trị có sử dụng cisplatin chu kỳ tuần Đây đặc điểm độc tính đặc trưng Cisplatin Tuy nhiên, nôn-buồn nôn nghiên cứu gặp nhiều độ I, II; gặp độ nặng III IV Bởi trình điều trị, bệnh nhân dự phịng nơn tốt Dự phịng tác dụng phụ nơn buồn nơn hóa xạ đồng thời ung thư đầu cổ quan tâm ý từ chu kì Bởi dự phịng khơng tốt, bệnh nhân nơn buồn nơn dẫn tới ảnh hưởng đến tồn thân, dinh dưỡng Một phân tích tổng hợp so sánh hoá xạ đồng thời phác đồ cisplatin liều cao tuần so với hàng tuần bệnh nhân ung thư vảy vùng đầu cổ cho thấy tỷ lệ nôn buồn nơn độ 3-4 trung bình 16% (95% CI khoảng 12-20%), cao so với phác đồ hàng tuần 3% (95% CI khoảng 1-6%).97 Nghiên cứu pha II điều trị phác đồ bổ trợ hoá xạ đồng thời cisplatin sau phẫu thuật Kiyota cộng năm 2012 cho thấy tỷ lệ buồn nôn độ 3-4 gặp 16%, nhiên khơng gặp BN độc tính nôn độ trở lên.99 Trong nghiên cứu này, chúng tơi cịn ghi nhận tỷ lệ BN gặp chán ăn cao chiếm 50% Đây tác dụng phụ thường gặp nhiên lại khó đánh giá ảnh hưởng nhiều yếu tố, đặc biệt vấn đề tâm lý Hơn nữa, triệu chứng viêm niêm mạc miệng gây nuốt đau gây nên chán ăn Chính q trình điều trị hóa xạ trị đồng thời, dinh dưỡng cho bệnh nhân quan trọng Trong nhiều trường hợp bệnh nhân xuất viêm niêm mạc miệng độ nhẹ chán ăn, chúng tơi chủ động dự phịng tăng dinh dưỡng chế phẩm sữa, bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch cần Đồng thời biện pháp hỗ trợ giảm nhẹ tác dụng xạ trị: uống nhiều nước trước sau xạ, bổ sung thuốc chống trào ngược dày… 109 Một tác dụng không mong muốn khác ghi nhận tê bì hay độc tính hệ thần kinh ngoại vi Đây tác dụng phụ không mong muốn liên quan đến Cisplatin Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu trước điều trị với Cisplatin Tê bì hay tác dụng phụ thần kinh ngoại vi gặp trường hợp chiếm 8,1% gặp độ I II Nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi thuộc nhóm khỏe mạnh, bệnh lý phối hợp đái tháo đường…Chính việc ghi nhận gặp độc tính thấp Phân tích tổng hợp Petr Szturz cộng bệnh nhân ung thư vảy vùng đầu cổ điều trị phác đồ hoá xạ đồng thời cisplatin cho thấy tỷ lệ độc tính thần kinh độ 3-4 trung bình nhóm hố trị tuần 2% (95% CI khoảng 1-4%).97 Độc tính tiền đình ốc tai ghi nhận bệnh nhân có điều trị cisplatin, đặc biệt hoá xạ đồng thời vùng đầu cổ số nghiên cứu giới Phân tích tổng hợp Petr cộng năm 2017 cho thấy độc tính ốc tai độ 3-4 trung bình thấp, khoảng 3% (95% CI khoảng 2-4%) với kết từ nghiên cứu có sử dụng cisplatin liều cao tuần 97 Ngoài ra, Petr cộng ghi nhận số độc tính ngồi hệ tạo huyết khác gặp hơn, tỷ lệ tiêu chảy độ 3-4 trung bình khoảng 2%, tỷ lệ táo bón trung bình khoảng 2%, nhiễm trùng khoảng 5% Còn nghiên cứu Kiyota cộng năm 2012 khơng gặp trường hợp táo bón độ 3-4.99 4.2.3.3 Độc tính chỗ xạ trị Việc xạ trị vào vùng khoang miệng nơi có mặt cấu trúc tương ứng có liên quan đến vị giác, khứu giác, nhai, nuốt làm ảnh hưởng đến chức quan nói nói đến việc xạ trị vùng đầu mặt cổ nói đến việc liên quan tới tồn số di chứng Vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng sống, làm cho bệnh nhân thấy khó chịu Do trình xạ trị phải giảm thiểu biến chứng chất lượng máy xạ, kỹ thuật 110 xạ trị vấn đề chăm sóc cho bệnh nhân trình xạ trị cần thiết Cùng với việc sử dụng kỹ thuật đại hiểu biết tốt sở sinh học phần làm giảm tác dụng phụ tia xạ Trong suốt trình xạ trị vùng đầu mặt cổ số tác dụng phụ tiên đoán trước dựa vào kinh nghiệm từ số lượng lớn bệnh nhân điều trị viêm niêm mạc miệng, mệt mỏi, giảm vị giác, viêm da diện tia khô miệng Các biến chứng cấp tính thường xuất từ đến tuần sau điều trị Rất nhiều bệnh nhân có triệu chứng thường gặp tuần đầu điều trị mệt mỏi buồn nôn Trong nghiên cứu biến chứng cấp thường gặp mệt mỏi, nôn, biến chứng da diện tia, tổn thương viêm niêm mạc miệng khô miệng Khô miệng Khô miệng triệu chứng mà bệnh nhân xạ trị vùng đầu mặt cổ thường hay phàn nàn Nguyên nhân rối loạn chức tuyến nước bọt, tổn thương khu vực chiều xạ vùng đầu cổ Việc chiếu xạ vào tuyến nước bọt làm cho tuyến nước bọt bị teo viêm mạn tính Sự rối loạn phát triển nhanh, lượng nước bọt giảm đến 5060% tuần điều trị tia xạ Và xạ trị tổng liều tia tiếp tục tăng lên, chức tuyến nước bọt tiếp tục giảm theo liều lượng định Sau suy giảm giai đoạn đầu, giai đoạn hồi phục trơng thấy ghi nhận từ bệnh nhân việc khô miệng lượng nước bọt thấp ðiều kết thích nghi với cảm giác khô miệng đáp ứng đền bù từ sống sót cịn lại mơ tuyến chức Trong nghiên cứu chúng tôi, khô miệng gặp đa phần bệnh nhân chiếm 90,5%, độ I gặp 33,7%; độ II gặp 36,5% độ III gặp 20,3%, không ghi nhận bệnh nhân khô miệng độ IV Nghiên cứu Lee 111 (2013) cho thấy 101 bệnh nhân ung thư đầu cổ sau phẫu thuật chia thành nhóm điều trị tia xạ hậu phẫu đơn (56 BN) nhóm điều trị hóa xạ (45 BN) cho kết với nhóm tia xạ đơn tỷ lệ viêm niêm mạc miệng độ 7,1% nhóm hóa xạ đồng thời 15,5%.100 Nghiên cứu tác giả Bernier (2004) với 334 bệnh nhân ung thư đầu cổ sau mổ chia nhóm điều trị tia xạ đơn hóa xạ cho thấy tỷ lệ viêm niêm mạc miệng độ nhóm tia xạ đơn 20% nhóm hóa xạ đồng thời 14%.101 Phân tích tổng hợp Petr Szturz cộng năm 2017 nghiên cứu có ghi nhận độc tính khơ miệng, tỷ lệ độc tính độ 3-4 trung bình khoảng 2% (95% CI khoảng 1-6%).97 Tuy nhiên, đánh giá độc tính khơ miệng lâu dài, tác giả ghi nhận tỷ lệ khô miệng độ 1-2 trung bình khoảng 59%, tỷ lệ khơ miệng độ 3-4 khoảng 10% Nghiên cứu Kiyota năm 2012 cho thấy tỷ lệ viêm niêm mạc miệng độ 3-4 gặp 44%, tỷ lệ độ I gặp 2%, độ gặp 12%.99 Tuy nhiên chức tuyến nước bọt tiếp tục giảm 6-8 tháng sau điều trị nhiều bệnh nhân cho thấy khơng có phục hồi giai đoạn sau 12 tháng Ở số bệnh nhân, khơ miệng vĩnh viễn Ngồi khó chịu miệng, việc tuyến nước bọt bị tổn thương xạ góp phần kéo theo loạt vấn đề chán ăn, viêm thực quản mạn tính, hội chứng trào ngược thực quản dày, ngủ nhu cầu uống làm ẩm miệng liên tục Việc làm chất dẫn truyền thức ăn kháng khuẩn tuyến nước bọt làm nên toàn vẹn khoang miệng Nước bọt hỗ trợ lời nói, cảm nhận vị giác, nhai, tạo hình thức ăn nuốt Việc giảm tiết nước bọt dẫn tới sâu răng, viêm nha chu, teo viêm loét niêm mạc Kết tia xạ gây chứng khô miệng gây nên suy nhược sức khỏe chất lượng sống bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ người cịn sống sót 112 Mức độ rối loạn chức tuyến nước bọt tia xạ gây chịu ảnh hưởng trường chiếu xạ, liều xạ, thể tích tia xạ chức tuyến nước bọt Rất nhiều phương pháp đưa để giảm thiểu tối đa tổn thương tuyến nước bọt bao gồm cấy ghép tuyến nước bọt, xạ trị điều biến liều điều trị amifostine Trong số nghiên cứu trước việc khâu treo tuyến nước bọt trước xạ trị đem lại hiệu việc giảm biến chứng khô miệng Sheikaly theo dõi năm thấy 83% số bệnh nhân có tuyến nước bọt sản xuất bình thường sau xạ trị Những tiến điều trị xạ trị 3D xạ trị điều biến liều giúp kiểm soát tuyến nước bọt tốt Một loạt nghiên cứu ưu việt phương pháp chủ quan khách quan việc kiểm soát tuyến nước bọt giúp hạn chế tối đa biến chứng khơ miệng Giới hạn liều trung bình vào tuyến nước bọt 26Gy làm giảm nguy khô miệng lâu dài Tỷ lệ thất bại việc kiểm sốt vùng khơng bị ảnh hưởng xạ trị điều biến liều Tiêm tĩnh mạch Amifostine với liều 200mg/m2 da ngày 15-30 phút trước chiếu xạ làm giảm chứng khơ miệng cấp mạn tính nghiên cứu mở pha III hiệu kháng u ghi nhận, nhiên viêm niêm mạc miệng lại không giảm Buồn nôn, nôn, hạ huyết áp dị ứng tác dụng không mong muốn hay gặp Tiêm da amifostine phát làm giảm tác dụng phụ Một nghiên cứu so sánh nhóm tiêm tĩnh mạch tiêm da cho hiệu tương đương việc giảm chứng khơ miệng, tác dụng phụ tuân thủ tốt thời gian ngắn Các nghiên cứu dài hạn chưa có ghi nhận Các báo cáo việc sử dụng pilocarpin dự phịng biến chứng khơ miệng giới hạn nghiên cứu hồi cứu Việc điều trị chứng khô miệng xạ trị gây bao gồm chế độ ăn uống, vệ sinh miệng kích thích tiết nước bọt yếu tố làm ẩm 113 thuốc Thức ăn cay cứng nên tránh Ở bệnh nhân mà khơng cịn chức tuyến nước bọt, việc thay nước bọt sử dụng để làm giảm chứng khô miệng Nước sử dụng phổ biến ưa thích bệnh nhân Các loại nước xúc miệng nước muối, bicarbonat, glycerol hay loại nước pha sẵn Nước bọt nhân tạo thiết kế giống nước bọt tự nhiên Ở bệnh nhân có chức tiết nước bọt cịn sót lại, việc làm tăng dịng chảy nước bọt tự nhiên đạt cách kích thích với kẹo cao su, kẹo không đường, tinh dầu bạc hà số yếu tố kích thích enzym kháng khuẩn Một số yếu tố kích thích tuyến nước bọt khác thử nghiệm pilocarpin, neostigmine, physostigmine, acid nicitinic liệu không thuyết phục trừ Pilocarpin Các nghiên cứu rộng rãi điều trị thuốc cho chứng khô miệng pilocarpin Uống 5-10mg/ lần* lần ngày phác đồ chuẩn Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu độ an toàn pilocarpin lâm sàng Một số bệnh nhân cần điều trị pilocarpin cho tháng lâu để lại hiệu tối đa 102–104 Đổ mồ hôi tác dụng phụ hay gặp chiếm từ 37-65% Châm cứu chứng minh để kích thích sản xuất tuyến nước bọt Nó chí cịn cho thấy số lợi ích chứng khơ miệng kháng pilocarpin Lưu lượng nước bọt gây kích thích thần kinh qua da Châm cứu xuất để điều chỉnh chức hệ thần kinh tự động, kích thích chức tuyến nước bọt gây chảy nước bọt Vai trò châm cứu phương pháp điều trị điều tra làm rõ Tổn thƣơng viêm niêm mạc miệng Xạ trị nguyên nhân gây nên tổn thương niêm mạc miệng, khu vực điều trị xạ trị Xạ trị có khả ảnh hưởng đến niêm mạc bề mặt toàn khoang 114 miệng họng miệng Trong nghiên cứu 100% bệnh nhân bị viêm niêm mạc miệng, chủ yếu viêm niêm mạc miệng độ I độ II, viêm niêm mạc độ III gặp 24,3%; không ghi nhận trường hợp viêm niêm mạc độ IV Do việc che chắn tốt, hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh miệng xơng họng hàng ngày q trình xạ trị nên khơng có trường hợp viêm niêm mạc miệng độ III hay độ IV Hóa trị gây viêm niêm mạc miệng thường nghiêm trọng khoảng thời gian ngắn (3-12 ngày) so với kết hợp với hóa chất (3-12 tuần) Việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời làm trầm trọng thêm kéo dài thời gian viêm niêm mạc miệng Mức độ viêm niêm mạc miệng phụ thuộc vào diện tia xạ, liều lượng xạ phân liều khác nhau.105–107 Theo nghiên cứu Lee (2013) tỷ lệ viêm niêm mạc miệng nhóm hóa xạ 31,1% nhóm tia xạ đơn 19,6%.100 Nghiên cứu Cooper (2012) ghi nhận tỷ lệ viêm niêm mạc miệng nhóm hóa xạ 30% nhóm tia xạ đơn 18%.108 Tác giả Bernier (2004) cho kết nhóm hóa xạ có tỷ lệ viêm niêm mạc miệng 41% nhóm tia xạ đơn 21%.101 Phân tích tổng hợp Petr Szturz cộng năm 2017 cho thấy tỷ lệ viêm niêm mạc miệng độ 3-4 cao, trung bình khoảng 42%.97 Một nghiên cứu Fietkau năm 2006 độc tính hố xạ đồng thời cisplatin bổ trợ sau phẫu thuật ung thư vảy vùng đầu cổ cho thấy tỷ lệ độc tính viêm niêm mạc miệng độ 3-4 khoảng 20,8%.98 Việc phòng ngừa viêm niêm mạc miệng dụng cụ che chắn đảm bảo hạn chế tối đa tổn thương niêm mạc mà không ảnh hưởng đến việc kiểm soát khối u Một kỹ thuật khác lập kế hoạch theo không gian ba chiều làm hạn chế ảnh hưởng tới niêm mạc Việc sử dụng Benzytadime chỗ loại thuốc chống viêm, giảm đau, kháng khuẩn làm giảm tần suất mức độ nghiêm trọng đau viêm loét miệng Chăm sóc miệng tảng việc chăm sóc viêm niêm mạc miệng Đánh răng, loại bỏ mảng 115 bám rửa Chlorhexydine quản trọng Các nghiên cứu thư nghiệm sử dụng Amifostine cho điều trị viêm niêm mạc miệng gây thất vọng có hiệu việc điều trị khơ miệng Điều trị viêm niêm mạc miệng: kiểm soát đau công đoạn quan trọng việc điều trị viêm niêm mạc miệng Hầu hết nghiên cứu hồn thiện từ phác đồ hóa xạ trị thay phác đồ xạ trị đơn làm tổn thương niêm mạc miệng Thuốc giảm đau toàn thân thuốc giảm đau chỗ sử dụng Một số nghiên cứu gần khuyến cáo không nên sử dụng viêm ngậm kháng sinh sucralfat công tác phòng chống viêm niêm mạc miệng xạ trị gây Tổn thƣơng da diện tia Tổn thương da tia xạ gây nên biến chứng cấp tính thay đổi mạn tính da Những thay đổi xảy phía chùm tia vào trường chiếu xạ Mức độ nghiêm trọng xác định qua liều, phân liều, số lượng chùm tia diện tích bề mặt trường chiếu Tổn thương da cấp tính thấy rõ sau 10-14 giờ, biểu ban đỏ, tróc vảy, phù nề, hoại tử loét tùy thuộc vào liều lượng thời gian tiếp xúc với tia xạ Các triệu chứng thường đạt mức tối đa sau 1-2 tuần 109–111 Tuyến mồ tóc bị ảnh hưởng Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân bị tổn thương da diện tia tổn thương da cấp tính độ chiếm tỷ lệ 24,3% độ 58,1%, không ghi nhận viêm da độ IV Các thay đổi mạn tính kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm, tổn thương da làm tăng sắc tố, teo khô đét, xơ hóa vùng da thường biểu Xơ hóa dẫn đến đau, co rút mơ hạn chế vận động.111 Phân tích tổng hợp Petr năm 2017 cho thấy tỷ lệ độc tính da cấp tính độ 3-4 trung bình khoảng 11% (95% CI khoảng 7-16%) Khi phân tích độc tính xơ hố tổ chức da, tỷ lệ độ 3-4 khoảng 5% (95% CI 116 khoảng 3-7%).97 Một nghiên cứu bổ trợ hoá xạ đồng thời cisplatin hàng tuần sau phẫu thuật ung thư vảy vùng đầu cổ cho thấy, độc tính xơ hố tổ chức da gặp 3/30BN.112 Viêm da cấp tính nhẹ điều trị theo triệu chứng Việc rửa nước, làm nhẹ nhàng, mặc quần áo thống mát, tránh chất kích thích tiếp xúc với tia cực tím giúp làm giảm tất triệu chứng bệnh Khi ban đỏ bong tróc vảy, thuốc sử dụng loại kem thuốc mỡ Steroid làm giảm triệu chứng song không ngăn chặn bệnh viêm da Khi viêm da cấp tính trở nên trầm trọng việc chăm sóc da phải tập trung vào tổn thương vết loét Các biện pháp giữ ẩm, giảm đau, bảo vệ khỏi bị nhiễm độc kiểm soát nhiễm khuẩn Ngày việc sử dụng máy gia tốc điều trị tia xạ gây tổn thương da liều xạ trị cao nằm da 1cm Nhưng với liều 20Gy làm tổn thương da Thay đổi da mạn tính từ tổn thương tia xạ khó điều trị Da bị xơ hóa mạn tính làm ảnh hưởng đến điều trị Bảo vệ da dầu lô hội, dùng Pentoxifyline uống 800mg/ngày hay vitamine E 1000U.I/ngày tháng có tác dụng định làm giảm đáng kể tia xạ gây xơ hóa 113,114 Hiện bệnh viện K, hầu hết bệnh nhân chăm sóc da từ đầu Biafine cho kết khả quan Viêm lợi Tổn thương viêm vùng lợi hàm biến chứng thường gặp với bệnh nhân điều trị ung thư khoang miệng Trong nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp có biến chứng viêm lợi theo nhiều nghiên cứu tác giả khác ghi nhận số trường hợp Nó xảy sớm hay cấp tính mà thường xuất sau q trình xạ trị kết thúc Do việc kiểm tra lợi trước xạ trị cần thiết quan trọng Theo số quan điểm số 117 trung tâm điều trị, nhổ vùng chiếu xạ việc làm bắt buộc với bệnh nhân ung thư xạ trị Trong suốt trình điều trị, vệ sinh miệng hàng ngày thiếu mơi trường khoang miệng dễ gây viêm niêm mạc miệng bị kích thích gây viêm xạ trị Khi kết thúc xạ trị, viêm lợi giai đoạn sớm tiến hành điều trị nội khoa, tổn thương viêm nặng thiết phải đến khám chuyên khoa hàm mặt để có phương pháp điều trị hợp lý, kể nhổ Hoại tử xƣơng mô mềm Hoại tử xương biến chứng nghiêm trọng điều trị ung thư vùng đầu cổ Hoại tử xương biến chứng mạn tính, đặc trưng tình trạng hoại tử mô xương việc điều trị thường gặp thất bại Nguyên nhân đưa theo nhiều giả thuyết tình trạng thiếu oxy, thiếu mạch ni dưỡng tình trạng nghèo tế bào Lâm sàng hoại tử xương đau, nước tổn thương viêm niêm mạc da vùng trường chiếu xạ trị Kích thước vị trí khối u, việc nhổ răng, nhiễm trùng, thiếu dinh dưỡng làm cho việc hoại tử xương phát triển Thời gian từ lúc kết thúc xạ trị đến lúc có dấu hiệu hoại tử xương thường từ tháng đến năm Epstein thời gian phát triển trung bình hoại tử xương 4,5 tháng với trường hợp có kèm theo tổn thương sang chấn miệng, trường hợp tiến triển tự nhiên 50% trường hợp có thời gian trung bình tháng kéo dài đến 13 năm.115–117 Một nghiên cứu bổ trợ hoá xạ đồng thời cisplatin hàng tuần sau phẫu thuật ung thư vảy vùng đầu cổ cho thấy, độc tính hoại tử xương hàm xạ trị gặp 1/30BN đòi hỏi phẫu thuật xử lý.112 118 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 74 bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn T12N1M0 điều trị phẫu thuật hóa xạ trị đồng thời Bệnh viện K tháng 09/2015 đến tháng 07/2021, rút số kết luận sau: Kết điều trị ung thƣ lƣỡi giai đoạn T1-2N1M0 phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời - Đa số bệnh nhân hồn thành chu kỳ hố trị đủ liều kết hợp với xạ trị phác đồ hoá xạ đồng thời - Tỷ lệ tái phát 25,7%, đa phần tái phát hạch cổ (chiếm 63,2%) - Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 45,3±2,3 tháng, tỷ lệ sống thêm không bệnh năm đạt 72,1% - Thời gian sống thêm tồn trung bình 46,9±2,1 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn năm đạt đạt 73,9% - Độc tính hố chất thường gặp nơn buồn nơn chiếm 75,7%, độc tính độ III gặp 9,7% Tỷ lệ hạ bạch cầu chiếm 66,2%, khơng ghi nhận độc tính độ IV Độc tính gan, thận gặp - Độc tính xạ trị thường gặp viêm da viêm niêm mạc, chủ yếu gặp độ (viêm da 58,1%; viêm niêm mạc 60,8%) Phần lớn BN gặp biến chứng khơ miệng (90,5%); độ gặp nhiều (36,5%) Xơ hóa da gặp 48,6%; chủ yếu độ (32,4%), khít hàm gặp 16,2%, chủ yếu độ (10,8%) 119 Phân tích số yếu tố tiên lƣợng - Có mối tương quan tỷ lệ tái phát độ mô học, độ xâm lấn sâu tình trạng hạch phá vỡ vỏ Khơng có mối tương quan tái phát tuổi, giới tính, giai đoạn T1/2 - Có mối tương quan tỷ lệ sống thêm không bệnh, sống thêm tồn năm yếu tố độ mơ học, độ xâm lấn sâu tình trạng hạch phá vỡ vỏ Khơng có mối tương quan sống thêm yếu tố tuổi, giới tính, giai đoạn T1/2 120 KIẾN NGHỊ Phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời phương pháp hiệu điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 Cần theo dõi hiệu phác đồ thời gian dài để đánh giá hiệu lâu dài phác đồ mối liên quan số yếu tố đến thời gian sống thêm DANH MỤC CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU C NG BỐ LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN inh Xuân Cƣờng, Lê Văn Quảng (2021) Kết sống thêm ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời bệnh viện K Tạp chí nghiên cứu y học, số năm 2021, 1-11 inh Xuân Cƣờng, Ma Chính Lâm, Lê Văn Quảng (2020) Đánh giá tình trạng di hạch ung thư lưỡi di động giai đoạn T1-2N0M0 bệnh viện K Tạp chí Tai mũi họng, số năm 2020, 556-61 inh Xuân Cƣờng (2020) Kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T12N0-1M0 phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời bệnh viện K Tạp chí Ung thư học Việt Nam số 1, năm 2020, 69 – 73 T I LIỆU THAM KHẢO Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries CA Cancer J Clin 2021;71(3):209-249 doi:10.3322/caac.21660 Glission B.S Ridge J.A, Horwitz E.M, Myers M.O Head and Neck Tumors Cancer Management: A Multidisciplinary Approach 11th ed London: CMP; 2008 Nguyễn Văn Hiếu Ung Thư Lưỡi Ung Thư Học Nhà xuất Y học; 2015 Akhtar S, Ikram M, Ghaffar S Neck involvement in early carcinoma of tongue Is elective neck dissection warranted? JPMA J Pak Med Assoc 2007;57(6):305-307 Shim SJ, Cha J, Koom WS, et al Clinical outcomes for T1-2N0-1 oral tongue cancer patients underwent surgery with and without postoperative radiotherapy Radiat Oncol Lond Engl 2010;5:43 doi:10.1186/1748717X-5-43 Nguyễn Đức Lợi Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh ung thư lưỡi điều trị bệnh viện K 2002 Ngô Xuân Quý Đánh giá kết điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II bệnh viện K từ năm 2005-2010 2010 Zhu Y, Zhou C, He Q Radiation therapy’s efficacy on tongue cancer: a population-based survival analysis OncoTargets Ther 2018;11:72717276 doi:10.2147/OTT.S169231 Winquist E, Oliver T, Gilbert R Postoperative chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a systematic review with meta-analysis Head Neck 2007;29(1):38-46 doi:10.1002/ hed 20465 10 Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck N Engl J Med 2004;350(19):1937-1944 doi:10.1056/NEJMoa032646 11 Vũ Việt Anh Đánh giá kết điều trị bổ trợ sau mổ ung thư lưỡi bệnh viện K 2014 12 Đỗ Xuân Hợp Giải Phẫu Đại Cương, Giải Phẫu Đầu Mặt Cổ Nhà xuất Y học; 1976 13 Nguyễn Văn Huy Giải Phẫu Học Lâm Sàng (Sách Dịch), Lưỡi Sàn Miệng Nhà xuất Y học; 2001 14 Netter F.H Atlas Giải Phẫu Người Nhà xuất y học; 2001 15 Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128(7):751-758 doi:10 1001/archotol.128.7.751 16 Luis B.H Strimson P.S DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology Lippincott, Williams & Wilkins; 2014 17 Lê Văn Quảng Nghiên cứu điều trị ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (M0) cisplatin - 5FU bổ trợ trước phẫu thuật và/hoặc xạ trị 2013 18 Nguyễn Hữu Thợi, Nguyễn Đức Lợi Những yếu tố nguy gây ung thư khoang miệng Tạp Chí Học Thực Hành 2004;số (483):16-17 19 Phạm Tuân Dự phòng phát sớm ung thư khoang miệng Tạp Chí Học Thực Hành 1995;số 11:19-25 20 Goldstein D.P, Hoffman H.T, Hellstein J.W et al Oral Cavity Lesions, ACS Surgery: Principles and Practice 2004.; 2004 21 Strimson P.S, Luis B.H et al Tumors of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses, Nasopharynx, Oral Cavity and Oropharynx Cancer,Principles and Practice of Oncology, 5th Ed by Devita V T Hellman S, Prosenbery A.S.J.B, Lippincott-Raven publiskers, Philadelphia; 2004 22 Xie X, Clausen OP, De Angelis P, Boysen M The prognostic value of spontaneous apoptosis, Bax, Bcl-2, and p53 in oral squamous cell carcinoma of the tongue Cancer 1999;86(6):913-920 doi:10 1002/ (sici)1097-0142(19990915)86:63.0.co;2-a 23 Nguyễn Quốc Bảo Ung Thư Biểu Mơ Khoang Miệng Hướng Dẫn Thực Hành Chẩn Đốn Điều Trị Ung Thư Nhà xuất y học; 2001 24 Lê Đình Roanh Cấu Trúc Của Một Số u Phổ Biến, Bệnh Học Các Khối u Nhà xuất y học; 2001 25 Phạm Tuân Ung Thư Học Lâm Sàng, Các Ung Thư Đầu Cổ (Sách Dịch Từ Manual of Clinical Oncology) Nhà xuất y học; 1991 26 Daly J.M, Karakousis C.P Bland K.I Cancer of the Head and Neck Surgical Oncology Comtemporary Principles and Practice, Mc.GrawHill Companies,; 2001 27 Silverman S, Gorsky M, Lozada F Oral leukoplakia and malignant transformation A follow-up study of 257 patients Cancer 1984; 53(3): 563-568.doi:10.1002/1097-0142(19840201)53:33.0.co;2-f 28 Myers LL, Wax MK Positron emission tomography in the evaluation of the negative neck in patients with oral cavity cancer J Otolaryngol 1998;27(6):342-347 29 Wide JM, White DW, Woolgar JA, Brown JS, Vaughan ED, Lewis-Jones HG Magnetic resonance imaging in the assessment of cervical nodal metastasis in oral squamous cell carcinoma Clin Radiol 1999;54(2):9094 doi:10.1016/s0009-9260(99)91066-8 30 Sakata K, Hareyama M, Tamakawa M, et al Prognostic factors of nasopharynx tumors investigated by MR imaging and the value of MR imaging in the newly published TNM staging Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43(2):273-278 doi:10.1016/s0360-3016(98)00417-9 31 Vandecaveye V, De Keyzer F, Verslype C, et al Diffusion-weighted MRI provides additional value to conventional dynamic contrastenhanced MRI for detection of hepatocellular carcinoma Eur Radiol 2009;19(10):2456-2466 doi:10.1007/s00330-009-1431-5 32 Bondt R de, Nelemans PJ, Hofman PA, et al Detection of Lymph Node Metastases in Head and Neck Cancer: A Meta-Analysis Comparing US, USgFNAC, CT and MR Imaging Centre for Reviews and Dissemination (UK); 2007 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK74563/ Accessed December 8, 2021 33 Branstetter BF, Blodgett TM, Zimmer LA, et al Head and neck malignancy: is PET/CT more accurate than PET or CT alone? Radiology 2005;235(2):580-586 doi:10.1148/radiol.2352040134 34 Merritt RM, Williams MF, James TH, Porubsky ES Detection of cervical metastasis A meta-analysis comparing computed tomography with physical examination Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(2):149-152 doi:10.1001/archotol.1997.01900020027004 35 Dammann F, Horger M, Mueller-Berg M, et al Rational Diagnosis of Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck Region: Comparative Evaluation of CT, MRI, and 18FDG PET Am J Roentgenol 2005;184(4):1326-1331 doi:10.2214/ajr.184.4.01841326 36 Ng SH, Yen TC, Liao CT, et al 18F-FDG PET and CT/MRI in oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124 patients with histologic correlation J Nucl Med Off Publ Soc Nucl Med 2005;46(7):1136-1143 37 Sharwani A, Jerjes W, Salih V, et al Fluorescence spectroscopy combined with 5-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX fluorescence in detecting oral premalignancy J Photochem Photobiol B 2006;83(1):27-33 doi:10.1016/j.jphotobiol.2005.11.007 38 Kyzas PA, Evangelou E, Denaxa-Kyza D, Ioannidis JPA 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate cervical node metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a meta-analysis J Natl Cancer Inst 2008;100(10):712-720 doi:10.1093/jnci/djn125 39 Vi Huyền Trác U Ác Tính Hay Ung Thư, Giải Phẫu Bệnh Học Nhà xuất y học; 2000 40 Union For International Cancer Control Head and Neck Cancer, UICC TNM Classification, 7th Ed John Wily & Sons; 2010 41 National comprehensive Cancer network (NCCN) NCCN Practice Guideline for Head and Neck Cancers, Version 2021.; 2021 42 Baileey B.J, Calhoum K.H, Coffeef A.R, Neely J.G Surgical Approaches Section One: Head and Neck, Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology Lippincott-Raven Publishers; 1996 43 Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(1):7-16 doi:10.1016/s0360-3016(00)00663-5 44 Shah N, Saunders MI, Dische S A pilot study of postoperative CHART and CHARTWEL in head and neck cancer Clin Oncol R Coll Radiol G B 2000;12(6):392-396 doi:10.1053/clon.2000.9198 45 Chitapanarux I, Lorvidhaya V, Kamnerdsupaphon P, et al Chemoradiation comparing cisplatin versus carboplatin in locally advanced nasopharyngeal cancer: randomised, non-inferiority, open trial Eur J Cancer Oxf Engl 1990 2007;43(9):1399-1406 doi:10.1016/ j.ejca 2007.03.022 46 Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2000;18(7):1458-1464 doi:10.1200/JCO.2000.18.7.1458 47 Nguyễn Bá Đức Hóa Chất Điều Trị Bệnh Ung Thư Hà Nội: Nhà xuất y học; 2003 48 Decroix Y, Ghossein NA Experience of the Curie Institute in treatment of cancer of the mobile tongue: I Treatment policies and result Cancer 1981;47(3):496-502 doi:10.1002/1097-0142(19810201)47:33.0.co;2-q 49 Hicks WL, North JH, Loree TR, et al Surgery as a single modality therapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue Am J Otolaryngol 1998;19(1):24-28 doi:10.1016/s0196-0709(98)90061-8 50 Yii NW, Patel SG, Rhys-Evans PH, Breach NM Management of the N0 neck in early cancer of the oral tongue Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;24(1):75-79 doi:10.1046/j.1365-2273.1999.00224.x 51 Shrime MG, Gullane PJ, Dawson L, et al The impact of adjuvant radiotherapy on survival in T1-2N1 squamous cell carcinoma of the oral cavity Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136(3):225-228 doi:10.1001/archoto.2010.22 52 Torrecillas V, Shepherd HM, Francis S, et al Adjuvant radiation for T12N1 oral cavity cancer survival outcomes and utilization treatment trends: Analysis of the SEER database Oral Oncol 2018;85:1-7 doi:10.1016/j.oraloncology.2018.07.019 53 Tsai CJ, Kuo YH, Wu HC, Ho CH, Chen YC, Yang CC Adjuvant Radiotherapy Significantly Increases Neck Control and Survival in Early Oral Cancer Patients with Solitary Nodal Involvement: A National Cancer Registry Database Analysis Cancers 2021;13(15):3742 doi:10.3390/cancers13153742 54 Shiga K, Ogawa T, Sagai S, Kato K, Kobayashi T Management of the patients with early stage oral tongue cancers Tohoku J Exp Med 2007;212(4):389-396 doi:10.1620/tjem.212.389 55 Nguyễn Quốc Bảo Chẩn đoán, điều trị ung thư lưỡi bệnh viện K 1988-1995 Học TP Hồ Chí Minh 1997:167-181 56 Trần Văn Cơng Nhận xét đặc điểm lâm sàng 135 bệnh nhân ung thư lưỡi bệnh viện K từ năm 1989-1994 Tạp Chí Học Thực Hành 1995:22-25 57 Sagheb K, Kumar V, Rahimi-Nedjat R, et al Cervical Metastases Behavior of T1-2 Squamous Cell Carcinoma of the Tongue J Maxillofac Oral Surg 2017;16(3):300-305 doi:10.1007/s12663-016-0936-0 58 Trần Đặng Ngọc Linh Khảo sát Dịch tễ học, bệnh học, lâm sàng điều trị ung thư hốc miệng 1998 59 Ngô Xuân Quý Nghiên cứu kết hóa trị bổ trợ trước phác đồ TC tỷ lệ bộc lộ số dấu ấn liên quan đến ung thư lưỡi giai đoạn III- IV (M0) 2020 60 Lee A, Givi B, Roden DF, et al Utilization and Survival of Postoperative Radiation or Chemoradiation for pT1-2N1M0 Head and Neck Cancer Otolaryngol Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg 2018;158(4):677-684 doi:10.1177/0194599817746391 61 Lê Đinh Roanh Ung Thư Biểu Mô Khoang Miệng Hướng Dẫn Thực Hành Chẩn Đoán Điều Trị Ung Thư Nhà xuất y học; 2001 62 John K.C, Chan Adel K El-Naggar Tumors of the Oral Cavity and Mobile Tongue WHO Classification of Head and Neck Tumors International Agency for Research on Cancer (IARC); 2017 63 Chen TC, Wang CT, Ko JY, et al Postoperative radiotherapy for primary early oral tongue cancer with pathologic N1 neck Head Neck 2010;32(5):555-561 doi:10.1002/hed.21217 64 Chaudhary N, Verma R, Agarwal U, Gupta S, Jaitly S Incidence of occult metastasis in clinically N0 oral tongue squamous cell carcinoma and its association with tumor staging, thickness, and differentiation J Head Neck Physicians Surg 2017;5(2):75-78 doi:10.4103/jhnps jhnps_17_17 65 Zanoni DK, Montero PH, Migliacci JC, et al Survival outcomes after treatment of cancer of the oral cavity (1985-2015) Oral Oncol 2019;90:115-121 doi:10.1016/j.oraloncology.2019.02.001 66 Listl S, Jansen L, Stenzinger A, et al Survival of patients with oral cavity cancer in Germany PloS One 2013;8(1):e53415-e53415 doi:10.1371/ journal.pone.0053415 67 Alsaffar HA, Goldstein DP, King EV, et al Correlation between clinical and MRI assessment of depth of invasion in oral tongue squamous cell carcinoma J Otolaryngol - Head Neck Surg J Oto-Rhino-Laryngol Chir Cervico-Faciale 2016;45(1):61 doi:10.1186/s40463-016-0172-0 68 Goel V, Parihar PS, Parihar A, et al Accuracy of MRI in Prediction of Tumour Thickness and Nodal Stage in Oral Tongue and Gingivobuccal Cancer With Clinical Correlation and Staging J Clin Diagn Res JCDR 2016;10(6):TC01-05 doi:10.7860/JCDR/2016/17411.7905 69 Cho JH, Lee YS, Sun DI, et al Prognostic impact of lymph node micrometastasis in oral and oropharyngeal squamous cell carcinomas Head Neck 2016;38 Suppl 1:E1777-1782 doi:10.1002/hed.24314 70 d’Alessandro AF, Pinto FR, Lin CS, et al Oral cavity squamous cell carcinoma: factors related to occult lymph node metastasis Braz J Otorhinolaryngol 2015;81(3):248-254 doi:10.1016/j.bjorl.2015.03.004 71 Katz O, Nachalon Y, Hilly O, et al Radiotherapy in early-stage tongue squamous cell carcinoma with minor adverse features Head Neck 2017;39(1):147-150 doi:10.1002/hed.24555 72 Nguyễn Đức Huân Đánh giá tình trạng di hạch cổ ung thư lưỡi giai đoạn sớm bệnh viện K năm 2012 Tạp Chí Học Việt Nam 2012;(1):25-27 73 Vũ Trung Chính Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học tình trạng di hạch cổ ung thư lưỡi di động giai đoạn sớm (T1, T2) BV K 2014 74 Lê Văn Quảng, Ngô Quốc Duy, Lê Thế Đường, Ngơ Xn Q Đánh giá tình trạng di hạch cổ mối tương quan tới đặc điểm bệnh học ung thư khoang miệng Tạp Chí Học Việt Nam 2021;500(1):249-252 doi:https://doi.org/10.51298/vmj.v500i1.338 75 National Comprehensive Cancer Network Oral cavity Head and Neck Cancers 2021 76 D’Cruz AK, Vaish R, Kapre N, et al Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer N Engl J Med 2015;373(6):521-529 doi:10.1056/NEJMoa1506007 77 Ren ZH, Xu JL, Li B, Fan TF, Ji T, Zhang CP Elective versus therapeutic neck dissection in node-negative oral cancer: Evidence from five randomized controlled trials Oral Oncol 2015;51(11):976-981 doi:10.1016/j.oraloncology.2015.08.009 78 Ahmed SQ, Junaid M, Awan S, Kazi M, Khan HU, Halim S Frequency of Cervical Nodal Metastasis in Early-Stage Squamous Cell Carcinoma of the Tongue Int Arch Otorhinolaryngol 2018;22(2):136-140 doi:10 1055/s-0037-1603626 79 Pentenero M, Gandolfo S, Carrozzo M Importance of tumor thickness and depth of invasion in nodal involvement and prognosis of oral squamous cell carcinoma: a review of the literature Head Neck 2005;27(12):1080-1091 doi:10.1002/hed.20275 80 Huang SH, Hwang D, Lockwood G, Goldstein DP, O’Sullivan B Predictive value of tumor thickness for cervical lymph-node involvement in squamous cell carcinoma of the oral cavity: a meta-analysis of reported studies Cancer 2009;115(7):1489-1497 doi:10 1002/cncr 24161 81 Spiotto MT, Jefferson GD, Wenig B, Markiewicz MR, Weichselbaum RR, Koshy M Survival outcomes for postoperative chemoradiation in intermediate-risk oral tongue cancers Head Neck 2017;39(12):25372548 doi:10.1002/hed.24932 82 Ikram M, Jafferbhoy SF, Onali MAS Neck recurrence in early carcinoma tongue JPMA J Pak Med Assoc 2006;56(10):448-451 83 Wang B, Zhang S, Yue K, Wang XD The recurrence and survival of oral squamous cell carcinoma: a report of 275 cases Chin J Cancer 2013;32(11):614-618 doi:10.5732/cjc.012.10219 84 Jäckel MC, Ambrosch P, Christiansen H, Martin A, Steiner W Value of postoperative radiotherapy in patients with pathologic N1 neck disease Head Neck 2008;30(7):875-882 doi:10.1002/hed.20794 85 Fukano H, Matsuura H, Hasegawa Y, Nakamura S Depth of invasion as a predictive factor for cervical lymph node metastasis in tongue carcinoma Head Neck 1997;19(3):205-210 doi:10.1002/(sici)10970347(199705)19:33.0.co;2-6 86 Sahin B, Bulgurcu S, Arslan IB, Cukurova I Prognostic factors of recurrence and neck metastasis in oral carcinomas Pak J Med Sci 2016;32(6):1553-1556 doi:10.12669/pjms.326.10661 87 Bradley PJ, MacLennan K, Brakenhoff RH, Leemans CR Status of primary tumour surgical margins in squamous head and neck cancer: prognostic implications Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(2):74-81 doi:10.1097/MOO.0b013e328058670f 88 Hinni ML, Ferlito A, Brandwein-Gensler MS, et al Surgical margins in head and neck cancer: a contemporary review Head Neck 2013; 35(9): 1362-1370 doi:10.1002/hed.23110 89 Singh A, Qayyumi B, Chaturvedi P An Update on Surgical Margins in the Head Neck Squamous Cell Carcinoma: Assessment, Clinical Outcome, and Future Directions Curr Oncol Rep 2020;22(8):82 doi:10.1007/s11912-020-00942-7 90 Mani C, Lakshminarayana G, Kurian A, Annapurneshwari Predictors of recurrence in early stage oral tongue squamous cell carcinoma J Orofac Sci 2015;7(2):86-89 doi:10.4103/0975-8844.169753 91 Cracchiolo JR, Xu B, Migliacci JC, et al Patterns of recurrence in oral tongue cancer with perineural invasion Head Neck 2018;40(6):12871295 doi:10.1002/hed.25110 92 Cassidy RJ, Switchenko JM, Jegadeesh N, et al Association of Lymphovascular Space Invasion With Locoregional Failure and Survival in Patients With Node-Negative Oral Tongue Cancers JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143(4):382-388 doi:10 1001/ jamaoto.2016.3795 93 Liu JC, Sopka DS, Mehra R, et al Early oral tongue cancer initially managed with surgery alone: Treatment of recurrence World J Otorhinolaryngol - Head Neck Surg 2016;2(4):193-197 doi:10 1016/j wjorl.2016.03.001 94 Mücke T, Mitchell DA, Wagenpfeil S, Ritschl LM, Wolff KD, Kanatas A Incidence and outcome for patients with occult lymph node involvement in T1 and T2 oral squamous cell carcinoma: a prospective study BMC Cancer 2014;14:346 doi:10.1186/1471-2407-14-346 95 Rusthoven K, Ballonoff A, Raben D, Chen C Poor prognosis in patients with stage I and II oral tongue squamous cell carcinoma Cancer 2008;112(2):345-351 doi:10.1002/cncr.23183 96 So YK, Oh D, Choi N, Baek CH, Ahn YC, Chung MK Efficacy of postoperative neck irradiation for regional control in patients with pN0 oral tongue cancer: Propensity analysis Head Neck 2018;40(1):163169 doi:10.1002/hed.24980 97 Szturz P, Wouters K, Kiyota N, et al Weekly Low-Dose Versus ThreeWeekly High-Dose Cisplatin for Concurrent Chemoradiation in Locoregionally Advanced Non-Nasopharyngeal Head and Neck Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Aggregate Data The oncologist 2017;22(9):1056-1066 doi:10.1634/theoncologist.2017-0015 98 Fietkau R, Lautenschläger C, Sauer R, et al Postoperative concurrent radiochemotherapy versus radiotherapy in high-risk SCCA of the head and neck: Results of the German phase III trial ARO 96–3 J Clin Oncol 2006;24(18_suppl):5507-5507 doi:10.1200/jco.2006.24.18_suppl.5507 99 Kiyota N, Tahara M, Okano S, et al Phase II feasibility trial of adjuvant chemoradiotherapy with 3-weekly cisplatin for Japanese patients with post-operative high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck Jpn J Clin Oncol 2012;42(10):927-933 doi:10.1093/jjco/hys128 100 Lee JH, Song JH, Lee SN, et al Adjuvant Postoperative Radiotherapy with or without Chemotherapy for Locally Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: The Importance of Patient Selection for the Postoperative Chemoradiotherapy Cancer Res Treat 2013; 45(1): 31-39 doi:10.4143/crt.2013.45.1.31 101 Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer N Engl J Med 2004;350(19):1945-1952 doi:10.1056/ NEJMoa032641 102 Atri R, Dhull A, Kaushal V Pilocarpine and Prevention of Radiation Induced Xerostomia in HNSCC J Cancer Prev Curr Res 2373-633X 2014;1:00018 doi:10.15406/jcpcr.2014.01.00018 103 Valdez IH, Wolff A, Atkinson JC, Macynski AA, Fox PC Use of pilocarpine during head and neck radiation therapy to reduce xerostomia and salivary dysfunction Cancer 1993;71(5):1848-1851 doi:10 1002/1097-0142(19930301)71:53.0.co;2-f 104 Ma SJ, Rivers CI, Serra LM, Singh AK Long-term outcomes of interventions for radiation-induced xerostomia: A review World J Clin Oncol 2019;10(1):1-13 doi:10.5306/wjco.v10.i1.1 105 Hansen CR, Bertelsen A, Zukauskaite R, et al Prediction of radiationinduced mucositis of H&N cancer patients based on a large patient cohort Radiother Oncol 2020;147:15-21 doi:10.1016/j.radonc 2020.03.013 106 Liu S, Zhao Q, Zheng Z, et al Status of Treatment and Prophylaxis for Radiation-Induced Oral Mucositis in Patients With Head and Neck Cancer Front Oncol 2021;11:752 doi:10.3389/fonc.2021.642575 107 Maria OM, Eliopoulos N, Muanza T Radiation-Induced Oral Mucositis Front Oncol 2017;7:89-89 doi:10.3389/fonc.2017.00089 108 Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84(5):1198-1205 doi:10.1016/j.ijrobp.2012.05.008 109 Iacovelli NA, Torrente Y, Ciuffreda A, et al Topical treatment of radiation-induced dermatitis: current issues and potential solutions Drugs Context 2020;9:2020-4-7 doi:10.7573/dic.2020-4-7 110 Bray FN, Simmons BJ, Wolfson AH, Nouri K Acute and Chronic Cutaneous Reactions to Ionizing Radiation Therapy Dermatol Ther 2016;6(2):185-206 doi:10.1007/s13555-016-0120-y 111 Spałek M Chronic radiation-induced dermatitis: Challenges and solutions Clin Cosmet Investig Dermatol 2016;Volume 9:473-482 doi:10.2147/CCID.S94320 112 Bachaud JM, Cohen-Jonathan E, Alzieu C, David JM, Serrano E, DalySchveitzer N Combined postoperative radiotherapy and Weekly Cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma: Final report of a randomized trial Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(5):999-1004 doi:10.1016/S0360-3016(96)00430-0 113 Pareek P, Sharma A, Thipparampalli JR, et al Pentoxifylline and vitamin E alone or in combination for preventing and treating side effects of radiation therapy and concomitant chemoradiotherapy Cochrane Gynaecological N oncology and OCG, ed Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(3):CD012117 doi:10.1002/14651858.CD012117 114 Famoso JM, Laughlin B, McBride A, Gonzalez VJ Pentoxifylline and vitamin E drug compliance after adjuvant breast radiation therapy Adv Radiat Oncol 2017;3(1):19-24 doi:10.1016/j.adro.2017.09.004 115 Kubota H, Miyawaki D, Mukumoto N, et al Risk factors for osteoradionecrosis of the jaw in patients with head and neck squamous cell carcinoma Radiat Oncol 2021;16(1):1 doi:10.1186/s13014-02001701-5 116 Ramli R, Ngeow WC, Rahman RA, Chai WL Managing complications of radiation therapy in head and neck cancer patients: Part IV Management of osteoradionecrosis Singapore Dent J 2006;28(1):11-15 117 Teng MS, Futran ND Osteoradionecrosis of the mandible Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13(4):217-221 doi:10.1097/01 moo 0000170527.59017.ff PHỤ LỤC M T SỐ H NH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU Hình - BN Tống Thị TH, 41 tuổi Mã BN: 203074988 Hình ảnh cắt nửa lƣỡi Hình - BN Viết S, 42 tuổi Mã BN: 193020172 Hình ảnh vét hạch cổ trái Hà Duyên L, 1960, SHS 193115964 ộ mô học ặng Thế L, 1970, SHS 193209692 ộ mô học Lê Văn V, 1962, SHS 193147180 ộ mô học Trần Văn C, 1960, SHS 203027965 ộ xâm lấn sâu > 5mm Trƣờng chiếu xạ liều xạ Bệnh nhân sau mổ PHỤ LỤC M T SỐ CHỈ TIÊU, TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Chỉ số toàn trạng (PS) theo thang điểm ECOG số khối thể BMI Chỉ số toàn trạng ECOG PS 86: 0: Hoạt động bình thường 1: Bị hạn chế hoạt động nặng, lại làm việc nhẹ 2: Đi lại khơng làm việc, hồn tồn chăm sóc thân, phải nghỉ ngơi 50% thời gian thức 3: Chỉ chăm sóc thân tối thiểu, phải nghỉ 50% thời gian 4: Phải nằm nghỉ hoàn toàn Chỉ số khối thể (Body Mass Index: BMI) 87 Cách tính: BMI= W2 H Trong đó: W cân nặng thể tính theo kilogram (Kg) H chiều cao thể tính theo metre (m) Phân loại (cho người lớn, > 20 tuổi)  BMI < 18,5: Gày (thiếu cân)  BMI=18,5-24,9: Bình thường  BMI ≥ 25: Béo (thừa cân) Tiêu chuẩn hút thuốc không hút thuốc: Không hút thuốc: bao gồm người không hút hay hút Không hút thuốc: người lớn không hút thuốc hút 100 điều đời Đã hút: người lớn hút 100 điếu khơng cịn hút Hút thuốc: Đã hút 100 điếu hút thuốc vòng 28 ngày trở lại  Đối với thuốc lào: (g) tương đương điếu thuốc lá=0,05 bao (Theo Australia and NZ Ministry of Health – Definitions of smoking status Truy cập http://www.health.govt.nz/our-work/preventative-health-wellness/tobaccocontrol/tobacco-control-guidance-practitioners/definitions-smoking-status Và Thun MJ Carter BD, Feskanich D, el al (2013), 50-year trends in smoking-related mortality in the United States, N engl J med 368, 351-364) PHÂN BẢNG 1: PHÂN LO I ộc tính ộ0 C TÍNH C TÍNH THEO CTCAE 4.0 – năm 2015 ộ1 ộ2 ộ3 ộ4 ộc tính huyết học Bạch cầu (G/l) ≥4 3-3,9 2-2,9 1-1,9 ≤1,0 Bạch cầu TT (G/l) ≥2 1,5-1,9 1-1,4 0,5-0,9 ≤0,5 Tiểu cầu (G/l) ≥150 75-149 50-74,9 25-49,9 ≤25 Huyết sắc tố (g/l) ≥125 100-124,9 80-99,9 65-79,9 800 Bilirubin TP ≤22 22,1-33 33,1-66 66,1-220 ≥220 Ure (mmol/l) ≤7,5 7,6-10,9 11-18 >18 >18 Creatinin ( µmol/l) ≤120 120,1-180 180,1-360 360,1-720 >720 6-10 lần/ >10 lần/ 24h 24h Phù nề, loét Cần ni khơng ăn đường TM ộc tính lên hệ tiêu hóa Buồn nơn, nơn Viêm miệng Tiêu chảy Không Không Không lần/ 24h Trợt, loét nhẹ 2-3 lần/ 24h 2-5 lần/ 24h Phù nề, loét ăn 4-6 lần / 24h 7-9 lần/ 24h ≥10 lần/ 24h Nguồn: A Trotti et al (2015), Common toxicity criteria: version 4.0 an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment: impact on radiotherapy, Int J Radiat Oncol Biol Phys 47(1) Phân độ tác dụng không mong muốn khác ộ độc tính Tác dụng phụ ộ0 ộ1 ộ2 Đau trung bình, Đau khớp Bình thường Đau nhẹ hạn chế hoạt động sinh hoạt hàng ngày Đau trung bình, Đau Bình thường Đau nhẹ hạn chế hoạt động sinh hoạt hàng ngày Triệu chứng Rối loạn thần kinh cảm giác ngoại vi Bình thường mức độ nhẹ, bất thường cảm giác, di cảm Triệu chứng trung bình, hạn chế hoạt động sinh hoạt hàng ngày ộ3 Đau nghiêm trọng, hạn chế hoạt động chăm sóc thân Đau nghiêm trọng, hạn chế hoạt động chăm sóc thân Triệu chứng nghiêm trọng, hạn chế hoạt động chăm sóc thân Nguồn: A Trotti et al (2015), Common toxicity criteria: version 4.0 an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment: impact on radiotherapy, Int J Radiat Oncol Biol Phys 47(1) PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Số bệnh án: …………………………………………………………… Họ tên:…………………………………… Tuổi: ………………… Nghề nghiệp: ………………………… Địa chỉ: …………………………………………………SĐT: ………… Khi cần báo tin:………………………………………………………… Địa người thân: …………………………………… SĐT: ………… Ngày vào viện: ………………………………………………………… II Chẩn đoán 1.Tiền sử: 1.1 Tiền sử hút thuốc lá: bao/năm 1.2 Tiền sử uống rượu Có □ Khơng □ 1.3 Tiền sử nhai trầu Có □ Không □ 1.4 Vệ sinh miệng Số lần đánh răng: …………………… 1.5 Hàm giả Có □ Khơng □ Răng mẻ Có □ Khơng □ Tổn thương tiền ung thư Bạch sản □ 1.6 Hồng sản □ Bệnh kèm theo: Loạn sản □ Không □ Bệnh tim mạch □ Bệnh tiểu đường□ Loãng xương □ Khác □… 1.7 Điều trị thuốc phối hợp Có □……………………………… Khơng □ Loại thuốc: ……………………………………………………… 1.8 Tiền sử gia đình mắc ung thư lưỡi Có □ Không □ Lý vào viện: Cảm giác có dị vật lưỡi □ Sờ thấy u lưỡi □ Đau lưỡi □ Chảy máu lưỡi □ Khám định kỳ □ Khác □ ……… Thời gian phát bệnh : .tháng Toàn thân: 4.1 Chiều cao: cm Cân nặng: kg 4.2 Chỉ số tồn trạng ECOG: Bình thường Làm việc nhẹ Nghỉ < 50% thức 4.3 Sốt: …………… Khám lưỡi 5.1 Vị trí u Bờ tự □ 5.2 Hình thái u: Sùi □ Bên Phải □ Bên trái □ Mặt □ Mặt □ Loét □ Đầu lưỡi □ Thâm nhiễm □ 5.3 Kích thước u: …………………………… 5.4 Màu sắc u: ……………………………… 5.5 Mật độ: Rắn □ Chắc □ 5.6 Dễ chảy máu: Có □ Khơng □ 5.7 Đau: Có □ Mềm □ Khơng □ Cận lâm sàng: 6.1 Mô bệnh học:…… .……………………………… 6.2 Độ mô học: ……………………………………………………… 6.3.CT/MRI:…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 6.4.Siêu âm: …………………………………………………………………… Chẩn đoán trước PT……………….cT ……… N ……….M ……… Phẫu thuật: ………………………………………………………… Giải phẫu bệnh sau mổ: 9.1 Đại thể: 9.1.1 U Kích thước: …………………… Màu sắc: ……………………… Bờ, ranh giới: ………………… Độ sâu khối u: …………………… 9.1.2 Hạch: Hạch nhóm I: Số lượng ………………… Màu sắc ………………… Kích thước max … Hạch nhóm II: Số lượng ………………… Màu sắc ………………… Kích thước max … Hạch nhóm III: Số lượng ………………… Màu sắc ………………… Kích thước max … 9.2 Vi thể 9.2.1 Mô bệnh học: …………………………………………………… 9.2.2 Độ mô học: ……………………………………………………… 9.2.3 Hạch di Nhóm I: ………………… Nhóm II: ………………… Nhóm III: ……………… 9.2.4: Diện cắt: Dương tính □ Âm tính □ 10 Chẩn đốn sau PT: ……………… pT………N…………M III iều trị xạ trị hóa xạ bổ trợ sau PT Ngày bắt đầu điều trị hóa xạ/ xạ đơn thuần: / / Ngày kết thúc điều trị hóa xạ/ xạ đơn thuần: / / Tổng số ngày điều trị xạ trị: ………………ngày Phác đồ: Chu kì: S da: ……….m2 Liều xạ :………… Ngày điều trị HC: ………………………………… Liều hóa chất: ……………………………………… Tác dụng phụ hóa chất: theo bảng sau ộc tính Nơn, buồn nơn Viêm thực quản Viêm phổi Chán ăn Mệt mỏi Ỉa chảy Thần kinh ngoại vi Xạm da Rụng tóc - Huyết học HC (T/l) Hb (g/L) TC (G/L) BC (G/L) - Sinh hoá GOT (U/L) GPT (U/L) Ure (mmol/L) Creatinine (mol/L) Chu kỳ / / Chu kỳ / / Chu kỳ / / * Ghi khác : ………………………………………………………… * Phải giảm liều  , liều giảm : , + Thời gian dùng liều giảm : Từ ngày : đến ngày + Lý để giảm liều * Dừng điều trị , tạm thời , dừng hẳn  lý : IV Theo dõi Đã tái phát, di Đã Chưa Ngày tái phát di biết đầu tiên: …./…./… Các vị trí tái phát di (lần lượt): ……………………………… Các phương pháp điều trị (lần lượt, tóm tắt): ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………… Tử vong: Tử vong Chưa tử vong Ngày tử vong: …… /………/……… Nguyên nhân tử vong: ………………………………………………… Ngày có thông tin cuối (nếu chưa tái phát, chưa di chưa tử vong):………./………./………