HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VPBV VÀ VPTM Hội Lao Bệnh phổi VN 2012 PGS TS TRẦN VĂN NGỌC VPBV VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VP ≥ 48 h Sau nhập viện VPTMVentilator-associated pneumonia (VAP) VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ VPCSSK Healthcare-associated pneumonia (HCAP) (1) Nhập viện sở chăm sóc > ngày vòng 90 ngày trước (2) Cư trú nhà điều dưỡng hay sở chăm sóc lâu dài (3) Mới điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương vòng 30 ngày qua (4) Mới lọc máu hay nhập viện ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN  VK Gram dương: MRSA  VRE   VK Gram âm:  PA Acinetobacter     Kháng Quinolone Kháng Cephalosporin penicillin Kháng Carbapenem Enterobacteriaceae     Chromosomal beta-lactamases ESBLs Kháng Quinolone Kháng Carbapenem ESKAPE Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others Tử vong VPTM CH EST 2005; 128:3854–3862 Rate of VAP caused organisms in CR hospital-2010 Causes Numb er Rate of HAP caused Organisms in Bạch mai Hospital -2008 % 14% 6% 42% 4% A baumannii P aeruginosa Klebsiella sp E coli S aureus 47 9 61 11,7 10,4 5,2 11,7 Total 77 100 Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010 10% 24% Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Khác  VPBV nặng : VPBV có tiêu chuẩn sau : HA max < 90 mmHg hay HA < 60 mmHg  Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để trì SpO2 > 90 mmHg  Cần điều trị vận mạch > giờ  Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ giờ  Suy thận cấp cần lọc thận  Tiến triển nhanh X quang , viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe   VPBV Châu :5-10 ca /1000 nhập viện , # nước phát triển  NT BV BV Châu từ 443% , đó 45-65% NTHH , và cao ICU  Tử vong VPBV bao gồm VPTM từ 25-54%  INICC- international Infection Control Consortium ) 2003-2008 Mỹ La Tinh , Châu á, Châu phi , và Châu âu đó có Việt Nam 173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ chung VPTM 13,6 / 1000 máy thở – ngày ( ventilator-day ) , DỊCH TỄ HỌC KHUYẾN CÁO : DỊCH TỄ HỌC BN VPBV,VPTM VPCSYT tăng nguy cư trú NT với VK đa kháng (Level II)  BN VPBV VPTM nhiều khả bị nhiễm trùng MDRA có tỉ lệ tử vong thô cao BN nhiễm trùng khởi phát sớm  BN VPBV khởi phát sớm vừa điều trị KS hay nằm viện có nguy cư trú nhiễm trùng VK đa kháng (Level II)  Nguyên nhân Thứ tự Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philippines* India Pakistan P aerug (23 %) P.aeru (18 %) P.aeru (21 %) A.baum (28 %) A.baum (23 %) P.aeru (42.1 %) A.baum (38 %) A.baum (58 %) MRSA (23 %) MRSA (16 %) A.baum (20 %) P.aeru (18 %) P.aeru (17.6 %) K.pn (26.3 %) K.pn (23 %) MRSA (18 %) K pn (11 %) A.baum (16 %) MRSA (16 %) K.pn (7.7 %) MRSA (11.8 %) A.baum (13.1 %) P.aeru (20 %) P.aeru (18 %) A.baum (9 %) K.pn (14 %) K.pn (9 %) MRSA (7.6 %) S.malto (11.8 %) E.cloa (8 %) E.cloa (8 %) E.coli (3.6 %) E.coli (2.8 %) K.pn (5.8 %) MRSA (5 %)  Tại Việt nam : VPBV thường vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 1720% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter baumannii(5-17% ) , Enterobacter spp ( 510%)  VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều kháng sinh phổ rộng ngày gia tăng nhanh chóng vịng 10 năm từ 4% năm 2000 đến 43% năm 2010  KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU      Sử dụng sơ đồ nhằm chọn KS ban đầu theo kinh nghiệm , có hay khơng có YTNC nhiễm MDRA (Level III) Những YTNC bao gồm nằm viện kéo dài ( ≥ ngày ) , nhập viện từ TT CSSK dùng KS kéo dài (Level II) Chọn KS đặc hiệu dựa VK học chỗ , giá thành , sẳn có , sách hạn chế địa phương(Level II) BN VPCSYT nên điều trị VK kháng thuốc viêm phổi bắt đầu lúc nằm viện (Level II) Cần điều trị KS ban đầu sớm trì hỗn làm gia tăng tỉ lệ tử vong VPTM (Level II) Điều trị KS ban đầu nhiều khả thích hợp chọn KS phát triển dựa khuyến cáo phải tích hợp với tình hình đề kháng chỗ đơn vị ICU cập nhật đặn (LevelII) Chọn kháng sinh thích hợp  Lý Ngọc Kính cs nhận thấy khoa ICU nước tỉ lệ dùng kháng sinh khơng thích hợp 74% tăng lên 86% tác nhân Acinetobacter spp [ 180] KS không thích hợp 90% 80% KS thích hợp 84% 74% 67% 70% 60% 50% 40% 30% 33% 26% 16% 20% 10% 0% Tổng cộng E.coli hay Klebsiella Acinetobacter hay Pseudomonas KHUYÊN CÁO 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU • • Điều trị kinh nghiệm VPBV hay VPTM nặng cần sử dụng liều KS tối ưu nhằm đảm bảo hiệu tối đa (Level I) Nên phối hợp KS sinh nhiễm trùng có khả MDRA (Level II) Chưa có chứng cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu , ngoại trừ tăng khả điều trị kinh nghiệm ban đầu thích hợp (Level I) KHUYÊN CÁO 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƯU • • Đơn trị liệu sử dụng cho VPBV hay VPTM nặng không vi khuẩn kháng thuốc (Level I) BN nhóm nguy nầy nên điều trị ban đầu phối hợp kết vi sinh xác định thuốc sử dụng (Level II) Nếu BN điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp nên rút ngắn thời gian điều trị từ 14-21 ngày sang chế độ ngày, tác nhân P aeruginosa hay A.baumannii, BN có hồi phục triệu chứng nhiễm trùng (Level I) BN VPBV nhẹ – TB , khơng có YTN MDRA , khơng bệnh kèm [67]       Cephalosporins hệ ( ceftriaxone , ceftazidim ) , hệ ( cefepim ) Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin ) betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin /sulbactam ) Ertapenem Cephalosporin hệ + macrolide Monobactam + clindamycin BN VPBV khởi phát muộn , mức độ nặng , nguy nhiễm MDRA Chọn lựa phối hợp sau tùy tình hình đề kháng chỗ , thuốc sẵn có chi phí [67]    Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillintazobactam (*) Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillintazobactam / colistin (**) Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone – sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam (***) (*) : P.aeruginosa : piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin / levofloxacin (**) VK gram âm sinh ESBL : carbapenem ưu tiên chọn lựa (***) : A.baumannii : colistin + sulbactam chọn lựa hàng đầu Acinetobacter baumannii : kháng với hầu hết KS phổ rộng ngoại trừ colistin , sulbactam Điều trị cần phối hợp 2-3 KS colistin , sulbactam và carbapenem  Pseudomonas aeruginaosa : Piperacilline/tazobactam , cefoperazone/ sulbactam và carbapenem phối hợp ciprofloxacin hay levofloxacin  Enterobacteriacae sinh ESBL : KS chọn lựa carbapenem , cefoperazone/ sulbactam hay piperacillin / tazobactam  MRSA : vancomycine , linezolide và teicoplanin  KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC • • • • • • Nếu nghi ngờ P.aeruginosa : cần phối hợp điều trị kháng thuốc dễ xảy dùng đơn trị liệu Điều trị phối hợp KS nhằm mục đích tránh ĐTKTH và không hiệu chứ nhằm tránh phát triển kháng thuốc ( level II) Nếu nghi ngờ A.baumannii : Thuốc thích hợp sulbactam , colistin và polymicin phối hợp carbapenem(level II) Enterobacteriacae sinh ESBL (+) : không nên sử dụng cephalosporin thế hệ Carbapenem chọn lựa hàng đầu ( level II ) Bổ sung điều trị PKD aminoglycosid hay polymycin MDRA , đặc biệt BN không cải thiện với điều trị đường toàn thân ( level III ) Thay thế vancomycin linezolid VPTM MRSA (level II) đặc biệt BN suy thận hay sử dụng thuốc độc thận Giới hạn sử dụng KS có thể hạn chế dịch nhiễm trùng MDRA Quay vịng KS có khả giảm tần suất đề kháng Tuy nhiên ảnh hưởng dài hạn chiến lược nầy chưa xác định ( level II ) Hiệu Nebulized Colistin / VPTM MDR PA/AB (MIC > 2) Lu Q, et al Anesthesiology 2011;117:1335-47 Therapeutic Management of MRSA VAP main risk factors for MRSA ( ≥ days in hospital + prior antibiotics)? or documented MRSA colonisation YES EMPIRIC THERAPY for MRSA NO Renal impairment or nephrotoxics use Severe sepsis or age > 65 years YES VANCO/TEICO LINEZOLID MSSA OXACILLIN (if not β-lactam allergy) CULTURES MRSA Discontinue VANCO Culture negative: Stop Rx NO If VANCO / Use LINEZOLID -> switch to LINEZOLID If LINEZOLID -> add RIFA? Tygacil? add VANCO continuous infusion? Modified from Niederman J Hosp Infect 2012 CLINICAL RESPONSE OK Continue So sánh độ nhạy VK Gr+ với số thuốc Teicoplanin có phổ chọn lọc vi khuẩn Gr+ Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2012) 72:113-117 Teicoplanin so với vancomycin Đánh giá hệ thống: 24 thử nghiệm lâm sàng (2610 BN) Hiệu lực teicoplanin vancomycin tương tự nhau; teicoplanin làm giảm nguy gây độc tính cho thận, giảm ban da so với vancomycin RR 95%CI Đáp ứng lâm sàng 1.03 0.98 – 1.08 Đáp ứng vi khuẩn học 0.98 0.93 – 1.03 Tử vong 1.02 0.79 – 1.30 Độc tính cho thận 0.66 0.48 – 0.90 Nổi ban da 0.57 0.35 – 0.92 Hội chứng redman 0.21 0.08 – 0.59 Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS, Bugano DDG, Silva E Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue Art No.: CD007022 Phối hợp kháng sinh hay đơn trị liệu      Nếu nghi ngờ VPBV VK gram âm VK kháng thuốc P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN nặng hay có bệnh đồng thời VPTM nên phối hợp KS lúc ban đầu sau điều chỉnh sang đơn trị liệu đáp ứng có KQ vi sinh Phối hợp KS giúp tăng hiệu hiệp đồng giảm chọn lọc kháng thuốc Phối hợp nhóm thuốc với chế tác động khác để tránh tác dụng đối kháng tăng hiệp đồng Mục đích phối hợp KS nhằm tối ưu hóa điều trị có thuốc KS có hiệu tác nhân đa kháng thuốc Phối hợp KS điều trị nhiễm trùng gram âm bao gồm hai thuốc beta lactam , quinolon hay aminoglycosid KẾT LUẬN Kháng thuốc VPBV-VPTM ngày nghiêm trọng  Phối hợp KS nhiễm trùng nặng , MDRA  Phòng ngừa VPBV – VPTM phải đặt lên hàng đầu  Cần giám sát đề kháng KS chỗ thường kỳ  Định hướng điều trị thích hợp ban đầu  CHÂN THÀNH CẢM ƠN ! ... hiệu điều trị vancomycin lâm sàng CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN – VIÊM PHỔI THỞ MÁY : Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng :  Tổn thương hay tiến triển X quang ngực ≥ 48 nhập viện tiêu chuẩn sau : ... khuyến cáo phải tích hợp với tình hình đề kháng chỗ đơn vị ICU cập nhật đặn (LevelII) Chọn kháng sinh thích hợp  Lý Ngọc Kính cs nhận thấy khoa ICU nước tỉ lệ dùng kháng sinh khơng thích hợp 74%... gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều kháng sinh phổ rộng ngày gia tăng nhanh chóng vịng 10 năm từ 4% năm 2000 đến 43% năm 2010   VPTM :  Tại ICU thường A.baumanii và P.aeruginosa đa kháng 