Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội ngô thị uyên Nghiên cứu sự phát triển cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh tơng ứng với tuổi thai từ 28 - 42 tuần LUậN án tiến sỹ y HọC H NI - 2014 Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội ngô thị uyên Nghiên cứu sự phát triển cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh tơng ứng với tuổi thai từ 28 - 42 tuần Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUậN án tiến sỹ y HọC Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. PHAN TRNG DUYT PGS.TS. NGUYN NGC MINH H NI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, đã được các thày cô hướng dẫn khoa học nghiêm túc và tận tình. Các kết quả và số liệu viết trong bản luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án NGÔ THỊ UYÊN CHỮ VIẾT TẮT CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung KCC Kinh cuối cùng NST Nhiễm sắc thể OR Tỉ suất chênh Percentile Đường bách phân vị Số NC Số nghiên cứu SSQC Sơ sinh quá cân TC Tử cung TT Tuổi thai TSG Tiền sản giật WHO Tổ chức y tế thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Sự phát triển về hình thể, kích thước của thai trong tử cung 3 1.1.1. Giai đoạn phát triển phôi 3 1.1.2. Giai đoạn phát triển thai 4 1.1.3. Các phương pháp đánh giá sự phát triển về kích thước, hình thể thai trong tử cung 6 1.2. Biểu đồ tăng trưởng của một số chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 8 1.2.1. Cách tính tuổi thai 8 1.2.2. Quần thể nghiên cứu 10 1.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 11 1.2.4. Thiết kế nghiên cứu trong xây dựng biểu đồ chuẩn 11 Thiết kế nghiên cứu được áp dụng là loại nghiên cứu mô tả tìm giá trị trung bình bao gồm các loại: 11 1.2.5. Phân loại biểu đồ tăng trưởng của các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh. 13 1.3. Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 14 1.4. Chiều dài trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ tăng trưởng chiều dài của thai 21 1.5. Vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ vòng đầu của trẻ sơ sinh 24 1.6. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ phát triển bất thường trong tử cung 26 1.6.1. Ứng dụng biểu đồ bách phân vị về các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh trong chẩn đoán trẻ chậm phát triển trong tử cung 27 Tỉ lệ thai CPTTTC tăng đồng hành với tỉ lệ tai biến, tử vong và bệnh tật của trẻ sơ sinh tăng, đặc biệt là các bệnh lý liên quan đến tâm thần, trí tuệ về sau, là một trong các yếu tố quan trọng làm giảm chất lượng dân số. Do vậy ứng dụng này không những có giá trị về mặt chuyên môn phòng bệnh và điều trị thai CPTTTC sớm mà còn có giá trị về mặt kinh tế xã hội nói chung 27 1.6.2. Ý nghĩa của các đường bách phân vị trên biểu đồ tăng trưởng thai 30 1.6.3. Ứng dụng của biểu đồ tăng trưởng thai trong chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân (SSQC) so với tuổi thai 34 Chương 2 40 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 40 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 40 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2 41 Nội dung mục tiêu 2 nhằm xác định điểm cắt về số đo tương ứng với đường bách phân vị nào có giá trị để tiên lượng thai dưới mức trung bình và trên mức trung bình (WHO gọi là thai CPTTTC và thai to) có liên quan đến biến chứng khi sinh và sau sinh (mức trung bình dựa vào kết quả của mục tiêu 1) 41 Do vậy đối tượng nghiên cứu bao gồm 2 phần: phần đối tượng nghiên cứu cho thai có cân nặng dưới mức trung bình có liên quan đến biến chứng (CPTTTC) và thai có mức cân nặng trên mức trung bình liên quan đến biến chứng (thai to). Tuy nhiên 2 phần này có chung 1 thiết kế nghiên cứu và cùng một công thức tính cỡ mẫu với độ nhạy và độ đặc hiệu mong muốn gần như nhau nên có thể áp dụng chung về cỡ mẫu 41 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42 2.3. Phương pháp nghiên cứu 42 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 42 2.3.2. Số lượng đối tượng nghiên cứu 42 2.4. Quá trình, các thông số và công cụ thu thập số liệu 45 2.4.1. Quá trình thu thập số liệu 45 - Nhân sự: 45 + Có 2 nhóm nghiên cứu tại 2 bệnh viện, mỗi nhóm gồm 4 nữ hộ sinh (2 nữ hộ sinh tại phòng đẻ và 2 nữ hộ sinh tại phòng sơ sinh) có kèm theo sự tham gia và giám sát của chính tác giả (vì là luận án nghiên cứu nên nghiên cứu sinh trực tiếp đo 50% số trẻ) 45 + Đào tạo và huấn luyện về các mặt: cân trẻ sơ sinh, đo chiều dài, đo vòng đầu trẻ cùng 1 loại dụng cụ và quy trình. Phương pháp phỏng vấn để thai phụ trả lời chính xác 45 - Xây dựng phiếu điều tra và thu thập thông tin: 45 Trong phiếu điều tra có 2 phần: 45 + Phần liên quan đến cân đo (đều được huấn luyện thực hành như đã nêu ở phần đào tạo) 45 + Phần phỏng vấn: cũng được huấn luyện và thực hành thử 45 Sau phỏng vấn thử sẽ rút kinh nghiệm để xây dựng phiếu điều tra chính xác (xin xem phụ lục 4) 45 - Chế độ kiểm tra và rút kinh nghiệm: 46 + Nghiên cứu sinh là người trực tiếp hoàn thành ghi rõ % phiếu điều tra và mỗi 10 ngày đến 2 bệnh viện vừa thực hành vừa kiểm tra rút kinh nghiệm để đạt độ chính xác 46 + Hàng tháng kiểm tra phiếu điều tra qua máy tính nếu có những số liệu nghi ngờ không hợp lý sẽ được rút kinh nghiệm với người đo, phỏng vấn và loại bỏ 46 + Kiểm tra phương tiện, dụng cụ cân, đặc biệt dụng cụ đo chiều dài và đối chiếu với quả cân chuẩn 1 tháng/ lần (cân chuẩn qua Bộ phận kiểm tra chất lượng của Ủy Ban Khoa Học Quốc Gia cung cấp- xin xem phần phương tiện nghiên cứu) 46 2.4.2. Các thông số cần thu thập 46 2.4.2.1. Đối với mẹ: 46 - Thông số về nhân chủng học: tên, tuổi, địa chỉ, chiều cao, cân nặng, số lần có thai 46 - Các thông số về lâm sàng: 46 + Nội khoa: bệnh liên quan đến sự phát triển của con trong tử cung như thiếu máu, cao huyết áp, đái đường, bệnh tim, thận, tuyến giáp… 46 + Sản khoa: số lần có thai, tiền sử sản khoa, bệnh lý trong thời kỳ có thai như tiền sản giật, đái đường thai nghén, u xơ tử cung 46 2.4.2.2. Về phía trẻ sơ sinh: 47 2.4.3. Các bước tiến hành thu thập thông số nghiên cứu 47 2.4.4. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 48 - Thước đo vòng đầu: là thước dây nhựa mềm, không chun giãn, được chia chính xác đến mm 48 - Thước đo chiều dài: dùng thước gỗ có chặn đầu, chặn chân. Thanh ngang chặn chân có thể di chuyển lên xuống song song với thanh ngang chặn đầu. Chiều dài của thước được chia đến mm 48 - Cân nặng của trẻ sơ sinh: sử dụng cân đồng hồ của Trung Quốc được chia độ nhỏ nhất đến 50g đã được kiểm tra đúng theo tiêu chuẩn của Cục Đo lường ủy ban khoa học nhà nước 48 2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 48 2.5.1. Tuổi thai 48 - Tuổi thai được tính phải thỏa mãn các điều kiện sau: 48 2.5.2. Hệ số Kappa 49 2.5.3. Tiêu chuẩn đo các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh 49 50 2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý của trẻ sơ sinh có cân nặng dưới đường trung bình 50 2.5.5. Tiêu chuẩn đánh giá các bệnh lý liên quan đến khó đẻ do thai to (thai có cân nặng trên mức trung bình + 1,5SD dựa vào kết quả mục tiêu 1): 52 2.6. Xử lý số liệu 52 2.6.1. Xử lý số liệu cho mục tiêu 1 52 2.6.2. Xử lý số liệu cho mục tiêu 2: 53 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 54 Chương 3 55 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55 3.2. Mục tiêu 1: Các chỉ số nhân trắc của trẻ sơ sinh theo tuổi thai và biểu đồ bách phân vị 56 3.2.1. Cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 56 3.2.2. Chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 70 3.2.2.1. Giá trị trung bình các số đo chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 70 3.2.3. Vòng đầu trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 81 3.2.3.1. Giá trị trung bình của các số đo vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 81 3.2.4. Chỉ số cân nặng-chiều dài của trẻ sơ sinh 91 3.3. Đánh giá giá trị ứng dụng lâm sàng của các biểu đồ bách phân vị 95 Các biểu đồ bách phân vị về cân nặng, chiều dài, vòng đầu và chỉ số cân nặng-chiều dài có giá trị ứng dụng lâm sàng để chẩn đoán thai bất thường về cân nặng. Đặc biệt biểu đồ bách phân vị về cân nặng 3.4. được xem như là công cụ chính để chẩn đoán thai CPTTTC, thai to và thai bình thường 95 Biểu đồ bách phân vị về chiều dài, vòng đầu và các chỉ số có tính chất hỗ trợ cho biểu đồ 3.4. Không có biểu đồ bách phân vị về cân nặng thai theo tuổi thai sẽ không thể thực hiện và giải quyết được nội dung quan trọng: 95 - Xác định được tỉ lệ thai CPTTTC 95 - Xác định được tỉ lệ thai to 95 Đó là 2 tiền đề làm cơ sở cho nghiên cứu các yếu tố liên quan tác động làm tăng tỉ lệ thai CPTTTC, từ đó có biện pháp giảm thiểu tỉ lệ thai CPTTTC và tai biến do thai to 96 Các nội dung trên không những liên quan về mặt chuyên môn đã nói trên mà còn đến vấn đề xã hội như: 96 - Cải thiện chất lượng dân số qua giảm thiểu tỉ lệ thai CPTTTC là nguyên nhân hàng đầu về biến chứng tâm thần và vận động cho trẻ hiện tại và tương lai 96 - Xác định được tỉ lệ thai CPTTTC, một chỉ số đánh giá sự phát triển về văn hóa, kinh tế, xã hội của 1 nước, làm cơ sở cho sự chỉ đạo và hoạch định các chương trình và kế hoạch liên quan đến xã hội 96 Vậy đánh giá giá trị của biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh cần chú ý đến cả hai mặt chuyên môn và xã hội nói trên 96 Nội dung đánh giá giá trị của các biểu đồ bách phận vị chủ yếu là biểu đồ bách phân vị về cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai bao gồm 2 phần chính: 96 3.3.1. Kiểm định về mặt lâm sàng 96 Nội dung kiểm định này cần thỏa mãn 2 yêu cầu: 96 - Liệu biểu đồ bách phân vị về cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai có thể được sử dụng để xác định thai nhẹ cân dưới mức trung bình thường liên quan đến biến chứng mà Lubchenco gọi là CPTTTC: điểm cắt về cân nặng (ngưỡng cân nặng) tương ứng với đường bách phân vị bao nhiêu có khả năng chẩn đoán thai bệnh lý nói trên tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao 96 [...]... vị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai 89 tương ứng với tuổi thai từ 28-4 2 tuần 89 Biểu đồ 3.23 Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh gái 90 tương ứng với tuổi thai từ 28-4 2 tuần 90 Biểu đồ 3.24 Chênh lệch vòng đầu giữa trẻ sơ sinh trai và gái 91 qua các tuần tuổi thai từ 28-4 2 tuần 91 Biểu đồ 3.25 Phân bố các giá trị của chỉ số cân nặng -chiều dài của 93 trẻ sơ sinh tương. .. 3.19 Biểu đồ bách phân vị vòng đầu của trẻ sơ sinh 85 tương ứng với tuổi thai từ 28-4 2 tuần 85 3.2.3.4 Tốc độ phát triển về vòng đầu trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 85 Biểu đồ 3.20 Phân bố các giá trị vòng đầu của trẻ sơ sinh trai 87 theo tuổi thai 28-4 2 tuần 87 87 Biểu đồ 3.21 Phân bố các giá trị vòng đầu trẻ sơ sinh gái 87 theo tuổi thai 28-4 2 tuần 87 Biểu đồ... trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-4 2 tuần 84 Bảng 3.19 Tốc độ phát triển của vòng đầu trẻ sơ sinh 85 qua các tuần tuổi thai .85 Nhận xét: tốc độ phát triển của vòng đầu trẻ sơ sinh giảm dần theo tuổi thai 85 Bảng 3.20 Giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh trai và gái 86 tương ứng với tuổi thai 28-4 2... về cân nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 61 Biểu đồ 3.4 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai từ 28-3 4 tuần 63 Biểu đồ 3.5 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai 63 từ 35 -42 tuần6 3 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ bách phân vị cân nặng của trẻ sơ sinh trai 65 theo tuổi thai từ 28-4 2 tuần 65 Biểu đồ 3.7 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai. .. vị chiều dài trẻ sơ sinh trai .79 theo tuổi thai từ 28-4 2 tuần 79 Biểu đồ 3.16 Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh gái .80 theo tuổi thai từ 28-4 2 tuần 80 Biểu đồ 3.17 Sự chênh lệch chiều dài của trẻ sơ sinh trai và gái 80 qua các tuần tuổi thai từ 28-4 2 tuần 80 Biểu đồ 3.18 Phân bố các giá trị vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 28-4 2 tuần ... 28-4 2 tuần7 2 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ bách phân vị chiều dài trẻ sơ sinh .74 theo tuổi thai 28-4 2 tuần .74 3.2.2.4 Tốc độ phát triển về chiều dài trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 74 Biểu đồ 3.13 Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh trai theo tuổi thai 28-4 2 tuần 76 76 Biểu đồ 3.14 Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh gái theo tuổi thai 28-4 2 tuần7 6 Biểu đồ 3.15 Biểu đồ bách phân vị chiều. .. chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-4 2 tuần 73 Bảng 3.12 Tốc độ phát triển của chiều dài trẻ sơ sinh 74 qua các tuần tuổi thai .74 Bảng 3.13 Chiều dài trung bình (cm) của trẻ sơ sinh trai và gái 75 theo các lớp tuổi thai từ 28-4 2 tuần 75 Bảng 3.14 Các giá trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về chiều dài trẻ trai theo tuổi thai 28-4 2 tuần ... từ 28-3 4 tuần 66 Biểu đồ 3.8 Phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh gái theo 66 tuổi thai từ 35 -42 tuần 66 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ bách phân vị về cân nặng của trẻ sơ sinh 69 gái theo tuổi thai từ 28-4 2 tuần .69 Biểu đồ 3.10 Chêch lệch cân nặng giữa trẻ sơ sinh trai và gái .69 ở đường bách phân vị 50 69 Biểu đồ 3.11 Phân bố chiều dài của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 72 từ 28-4 2... nặng -chiều dài và trẻ CPTTTC .133 4.4.3 Xác định ngưỡng cân nặng để chẩn đoán trẻ sơ sinh quá cân 134 KẾT LUẬN 137 1.1 Cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai (TT) từ 28-4 2 tuần tăng trưởng theo 2 giai đoạn từ 28-3 4 tuần và từ 35 -42 tuần được biểu thị ở biểu đồ sau: 137 1.2 Sự tăng trưởng của chiều dài trẻ sơ sinh từ 28-4 2 tuần được biểu thị ở biểu đồ sau: .137 1.3 Vòng. .. trị tương ứng với các đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 về chiều dài trẻ gái theo tuổi thai 28-4 2 tuần .79 Bảng 3.16 Phân bố các giá trị trung bình thô của vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 28-4 2 tuần 81 Bảng 3.17 Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với đặc điểm phân phối các giá trị vòng đầu trẻ sơ sinh theo tuổi thai 81 Dựa vào công thức tính các giá trị tương ứng với . Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh gái tương ứng với tuổi thai 68 từ 28- 42 tuần theo đường bách phân vị 68 Bảng 3.9. Chiều dài trung bình thô của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ 28- 42 tuần 70 Bảng. nặng trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 56 3.2.2. Chiều dài của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai 70 3.2.2.1. Giá trị trung bình các số đo chiều dài trẻ sơ sinh theo tuổi thai 70 3.2.3. Vòng đầu. trắc của trẻ sơ sinh. 13 1.3. Các nghiên cứu về cân nặng của trẻ sơ sinh theo tuổi thai 14 1.4. Chiều dài trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai và biểu đồ tăng trưởng chiều dài của thai 21 1.5. Vòng