Hình ảnh dò động-tĩnh mạch màng cứng tủy Bs. Cao Thiên Tượng Mở đầu  Là dị dạng mạch máu cột sống hiếm gặp  Phân loại -Có shunt: AVM, AVF -Không có shunt: dãn mao mạch (capillary telengiectasia), dị dạng hang (cavernous malformation)  Dò động tĩnh mạch màng cứng thường gặp nhất trong các dị dạng mạch máu, chiếm 50-85%  Chẩn đoán trể do lâm sàng không đặc hiệu  Hình ảnh học đóng vai trò chính trong chẩn đoán và điều trị.  Bác sĩ X quang là người đưa ra chẩn đoán dựa vào MRI  Cần có hiểu biết về chiến lược tạo ảnh để: -Nhận diện AVF -Xác định vị trí dò để hướng dẫn chụp mạch chọn lọc và can thiệp. Mục tiêu  Giải phẫu mạch máu tủy  Đặc điểm hình ảnh dò động tĩnh mạch màng cứng  Chiến lược hình ảnh để xác định vị trí dò Phân loại các dị dạng mạch máu tủy Loại Nguyên nhân Động mạch nuôi Tĩnh mạch dẫn lưu Sinh lý bệnh Tuổi khởi bệnh Điều trị AVM Dò quanh tủy (type I-III) Hình cầu Người trẻ Bẩm sinh Rễ tủy Tĩnh mạch tủy nông và nội tủy dẫn lưu về đám rối tm ngoài màng cứng Xuất huyết nhu mô hoặc khoang dưới nhện, xung huyết tĩnh mạch mạn tính, tổn thương choán chỗ 20-40 <20 <15 Loại I: phẫu thuật Loại II-III: thuyên tắc bằng coil Thuyên tắc bằng keo hoặc hạt Thuyên tắc và/hoặc phẫu thuật Cavernoma Bẩm sinh Không Không Xuất huyết và bệnh lý tủy tiến triển 20-60 Phẫu thuật Dò màng cứng Mắc phải Rễ tủy Tĩnh mạch rễ dẫn lưu đến tĩnh mạchquanh tủy (ngược dòng) Xung huyết tĩnh mạch mạn tính 40-60 Thuyên tắc bằng keo hoặc phẫu thuật Giải phẫu mạch máu tủy Nhánh cùng ngoài Đm thắt lưng-chậu Tĩnh mạch quanh tủy Đánh giá hình ảnh MRI  MRI là phương tiện chính trong hình ảnh dò màng cứng  Khi MRI gợi ý chẩn đoán, MRA để xác định chẩn đoán và xác định mức đốt sống dò để khu trú việc chụp mạch DSA  Ngoài MRA cần thêm T2W heavily hoặc MR myelography. Dấu hiệu MRI của AVF màng cứng  Phù tủy thiếu oxy mạn tínhthiếu máu và hoại tử: tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W.  Các mạch máu trong màng cứng dãn lớn, ngoằn ngoèo dọc theo mặt trước và mặt sau tủy Dấu hiệu MRI của AVF màng cứng Hình ảnh MRI ở 3 bệnh nhân Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(4):639–48. [...].. .Dò động- tĩnh mạch màng cứng Tăng tín hiệu và phình chóp tủy DSA cho thấy dò ngay dưới cuống T5 trái, được nuôi bởi nhánh lưng của động mạch gian sườn 5 Tĩnh mạch dẫn lưu quanh tủy ngoằn ngoèo Dò đông -tĩnh mạch màng cứng cổ cao ngang mức C1 có dẫn lưu nội sọ Tĩnh mạch quanh tủy bị động mạch hóa Dò động- tĩnh mạch màng cứng ngang mức T9, không tăng tín hiệu và bắt thuốc tủy CISS 3D  Nếu... SDAVF-vai trò của Gd Nhận diện bắt thuốc tổn thương tủy  Thấy rõ đám rối tĩnh mạch quanh tủy dãn lớn và tĩnh mạch dọc ngoằn ngoèo bị ẩn trên T2W do artifact dòng chảy hoặc mạch, hoặc bị ép do phù tủy  MRA Khi nghi ngờ SDAVF trên MRI thường qui, cần chụp MRA  Đoạn tủy tăng tín hiệu trên T2W, bắt thuốc hoặc phù tủy không dự đoán được mức đốt sống có dò  Trước khi có MRA, bệnh nhân phải trải qua chụp mạch. .. dọc theo mặt sau tủy, tín hiệu này có thể bị xóa mờ do ảnh giả dòng chảy dịch não tủy hoặc hiệu ứng choán chỗ  Khi chụp mạch máu để định vị dò phối hợp với MRA có tiêm bolus Gd  Giải quyết vấn đề trong trường hợp chụp mạch DSA âm tính mà MR/MRA dương tính  Chuỗi xung 3D myelography (PC-FIESTA, CISS-3D) ở một trường hợp SDAVF ngang mức T6 có DSA âm tính T2W TSE T1W Gd PC-FIESTA Chụp mạch với fluorescein... khi có MRA, bệnh nhân phải trải qua chụp mạch chọn lọc ở tất cả các động mạch nuôi tủy  có thể phải làm thủ thuật nhiều lần  MRA Các kỹ thuật Phase contrast MRA 3D  3D contrast-enhanced time of flight (TOF)  Fast Three-Dimensional Contrast-Enhanced MR Angiography  Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA)  Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt sống: 75%; ± 2 mức đốt sống: 95%  Dynamic multiphasic... CTA Khi bệnh nhân chống chỉ định MRI  Định vị vị trí dò 75%, gần như MRA  Hạn chế: giảm độ tương phản ở bệnh nhân béo phì và vùng cột sống ngực cao, bức xạ  Cone beam CTA  Cone beam CTA Điều trị Tắc shunt bằng phẫu thuật  Tắc shunt bằng can thiệp nội mạch: Dùng keo sau khi đưa catheter siêu chọn lọc vào động mạch rễ -màng tủy cấp máu cho lỗ dò Tỉ lệ tắc đạt 85%  Phẫu thuật Tóm tắt SDAVF thường... bắt thuốc tủy CISS 3D  Nếu lâm sàng nghi ngờ nhiều, hình MRI ban đầu không rõ, cần tiêm Gd và / hoặc chuỗi xung myelography [CISS-3D, T2 SPACE (Siemens), PC-FIESTA (GE)] N Ramli et al., High resolution CISS imaging of the spine BJR September 1, 2001 vol 74 no 885 86 2-8 73 So sánh T2W TSE với heavily T2W (FIESTA, 3D T2 TSE hoặc CISS) Phù tủy Tín hiệu mạch máu Krings T, Geibprasert S Spinal dural arteriovenous... 1995;16(10):2029–43 Fast Three-Dimensional ContrastEnhanced MR Angiography Binkert CA, Kollias SS, Valavanis A Spinal cord vascular disease: characterization with fast threedimensional contrast-enhanced MR angiography AJNR Am J Neuroradiol 1999;20(10):1785–93 MRA-MIP Sagittal và Axial Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA) Mull M, Nijenhuis RJ, Backes WH, et al Value and limitations of contrast-enhanced MR angiography... vì lâm sàng không đặc hiệu  Cần lưu ý đến SCAVF ở người già có triệu chứng bệnh lý tủy tiến triển và nên chụp MRI có Gd  Dấu hiệu MRI của SDAVF lớn tủy, tăng tín hiệu T2W và bắt thuốc kèm tín hiệu flow void nổi bật dọc theo mặt sau tủy  MRA 3d, CISS-3D, MR myelography thực hiện trước chụp DSA để giúp định vị mức dò  Tài liệu tham khảo 1 Jonathan M Morris, Imaging of Dural Arteriovenous Fistula,... gadolinium bolus MR angiography FOV lớn (45cm) Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt sống: 100% Phase contrast MRA 3D Mascalchi M, Quilici N, Ferrito G, et al Identification of the feeding arteries of spinal vascular lesions via phase-contrast MR angiography with threedimensional acquisition and phase display AJNRAm J Neuroradiol 1997;18(2):351–8 3D contrast-enhanced time of flight (TOF) Bowen BC, Fraser K, Kochan... AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(4):639–48 3 N Ramli et al., High resolution CISS imaging of the spine, BJR September 1, 2001 vol 74 no 885 86 2-8 73\ Mascalchi M, Quilici N, Ferrito G, et al Identification of the feeding arteries of spinal vascular lesions via phase-contrast MR angiography with threedimensional acquisition and phase display AJNRAm J Neuroradiol 1997;18(2):351–8 4 Bowen BC, Fraser K, Kochan . ngoèo. Dò đông -tĩnh mạch màng cứng cổ cao ngang mức C1 có dẫn lưu nội sọ Dò động- tĩnh mạch màng cứng ngang mức T9, không tăng tín hiệu và bắt thuốc tủy Tĩnh mạch quanh tủy bị động mạch. tạo ảnh để: -Nhận diện AVF -Xác định vị trí dò để hướng dẫn chụp mạch chọn lọc và can thiệp. Mục tiêu  Giải phẫu mạch máu tủy  Đặc điểm hình ảnh dò động tĩnh mạch màng cứng  Chiến lược hình. 2009;30(4):639–48. Dò động- tĩnh mạch màng cứng Tăng tín hiệu và phình chóp tủy DSA cho thấy dò ngay dưới cuống T5 trái, được nuôi bởi nhánh lưng của động mạch gian sườn 5 Tĩnh mạch dẫn lưu quanh tủy