I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N V B Giới tính : Nam Tuổi : 31 tuổi Nghề nghiệp : Tự Dân tộc : Kinh Địa : Ngày, vào viện : 23 00, ngày 16 tháng 11 năm 2022 Ngày, làm bệnh án: 19 giờ, ngày 22 tháng 11 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng vùng thượng vị Quá trình bệnh lý: * Tối ngày nhập viện, ăn tiệc có sử dụng bia rượu, bệnh nhân đột ngột đau bụng dội vùng thượng vị, đau liên tục, cường độ tăng dần, lan sau lưng đau giảm bệnh nhân ngồi cúi trước tay ơm gối Kèm với đó, bệnh nhân có vã mồ hơi, bụng chướng nhẹ, buồn nôn nôn dịch lẫn thức ăn nhiên nơn xong khơng đỡ đau Ngồi bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng cầu phân lỏng Sau bệnh nhân đưa đến cấp cứu Bệnh viện Đ ● Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 73 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 90/ 70 mmHg - Vẻ mệt, vã mồi hôi, da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Đau thượng vị, phản ứng thành bụng không rõ, macburney (-) - Bụng mềm, không phản ứng, gan lách: không sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú ● Tóm tắt định cận lâm sàng: Điện tim giường, ALT máu, AST máu, Creatinin máu, điện giải đồ, Urê máu, Glucose máu, siêu âm bụng, công thức máu, Amylase máu ● Chẩn đốn vào Viện: - Bệnh chính: Viêm tụy cấp - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa ● Xử trí: Truyền dịch NaCl 0,9% 500ml x chai Chuyển khoa Nội Tiêu Hóa tiếp tục theo dõi điều trị lúc 18 phút Huyết áp: 100/70 mmHg ● Ghi nhận Khoa: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Vẻ mệt, vã mồ hôi, da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, tuần hồng bàng hệ - Khơng hồi hộp, khơng đau tức ngực - Nhịp tim rõ, tần số 80 lần/ phút - T1, T2 rõ; khơng có tiếng tim bệnh lý - Rung đều, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Bụng chướng nhẹ, gan lách không lớn Ấn tức nhẹ thượng vị quanh rốn, hai hố chậu mềm, ấn không đau, chưa cầu - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Nước tiểu vàng - qSOFA > ● Chẩn đốn vào khoa: - Bệnh chính: Viêm tụy cấp - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa ● Diễn biến bệnh phòng: Diễn biến 17/11 - Bệnh nhân tỉnh tảo, tiếp xúc tốt - Nhịp tim - Rung đều, RRPN nghe rõ - Bụng chướng nhẹ, gan lách không 18 - 21/11 - Bụng mềm, đỡ đau - Không sốt, không nôn Chỉ định Điều trị lớn - Nước tiểu vàng - Chẩn đoán: Viêm tụy cấp/ TD viêm gan B - Xquang ngực thẳng, Bilirubin máu, công thức máu, GGT máu, Cholosterol máu, LDH máu, Procalcitonin máu, Glucose máu Triglycerid máu, Lipase máu, điện giải đồ, Lactate máu, HBsAg, HCV Ab - Đặt sonde dày - Glucose 10% 500ml x chai, truyền TM XX g/p - Basmicin 200 x lọ, truyền TM - Natri clorid 0,9% 250ml x chai, tiêm truyền hòa basmicin - Clindamycin – hameln 150mg/ml x ống, truyền TM - Natri clorid 0,9% 250ml x chai, tiêm truyền hòa clindamycin - Kontiam Inj 1g x lọ, tiêm TM - Natri clorid 0,9% 500ml x chai, truyền XXX g/p - 18/ 11: HbeAg, HbeAb - 21/11: Công thức máu, lactate, điện giải đồ - Rút sonde dày - Tương tự 17/11, thêm: Lipanthyl NT 145 mg x viên, uống III TIỀN SỬ Bản thân: - Phát nhiễm virus viêm gan B cách khoảng – năm trước, khơng điều trị - Khơng có chấn thương hay thủ thuật can thiệp bụng - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa khác - Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn - Chưa tiêm phòng vaccine viêm gan B - Đã tiêm mũi vaccine covid - Khơng hút thuốc, có dùng bia rượu khơng thường xun Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 120/ 70 mmHg - Da niêm mạc hồng hào - Kết mạc mắt vàng nhạt - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan: 2.1 Tiêu hóa: - Chưa ăn uống lại, cảm giác đói, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng ợ hơi, không ợ chua - Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị lan sau lưng - Trung đại tiện được, phân vàng sệt - Bụng cân đối, sẹo mổ cũ - Dấu cullen (-), dấu grey tunner (-) - Bụng mềm, không chướng, không phát u cục - Gan lách không sờ thấy - Không có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Ấn đau vùng thượng vị, ấn điểm mayo robson, tam giác chauffard, điểm mallet guy không đau - Mac burney (-), murphy (-) - Không gõ đục vùng thấp 2.2 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý 2.3 Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường - Chưa nghe rales 2.4 Thận – tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng sẫm - Cầu bàng quang (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.5 Cơ – xương – khớp: - Không đau cơ, không cứng khớp - Đi lại, vận động - Không teo - Các khớp cử động giới hạn bình thường 2.6 Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Dấu màng não (-) - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: 16/11 WBC : 14,74 G/L 17/11 16,58 G/L NEU% : 36,1 % 88,8 % NEU : 5,31 G/L 14,72 G/L RBC : 5,04 T/L 5,12 T/L HGB : 159 g/L 161 g/L HCT : 47,3 % 48 % MCV : 93,8 fL 93,9 fL MCH : 31,5 pg 31,5 pg PLT : 328 G/L 233 G/L 2 Sinh hóa máu: Glucose Urê Creatinin AST ALT Amylase Lipase Natri ion Kali ion Chloride Bilibubin TP Bilibubin TT Bilibubin GT GGT LDH Cholesterol Triglycerid Procalcitonin Lactate 16/11 7,53 3,8 67,9 35 21,9 233,1 133,1 2,91 98,4 17/11 7,67 18/11 1185,7 19,8 4,8 15 179,11 181 4,08 0,108 129 3,24 94,2 4,74 mmol/L mmol/L μmol/L U/L U/L U/L U/L mmol/L mmol/L mmol/L μmol/L μmol/L μmol/L U/L U/L mmol/L mmol/L ng/ml mmol/L Chụp Xquang ngực thẳng (17/11/2022): - Bóng tim khơng lớn - Không thấy tổn thương tiến triển nhu mô phổi Miễn dịch: 18/11 HBsAg : 3004,26 → Có phản ứng HCV Ab : 0,08 → Không phản ứng 19/11 HBeAg : 0,349 → Không phản ứng HBeAb : 0,01 → Có phản ứng CT – Scan (17/11/2022): - Gan không lớn, bờ đều, đồng nhất, không thấy khối khu trú - Đường mật: Không giãn, không sỏi - Túi mật: Không sỏi, thành không dày - Lách: Không lớn, không thấy khối khu trú - Tụy: Lớn nhẹ, nhu mô tụy giảm tỷ trọng đồng nhất, thâm nghiễm mỡ kèm tụ dịch quanh tụy, ống tụy không giãn, không thấy hoại tử nhu mô tụy - Thận (P): Không sỏi, đài bể không giãn - Thân (T): Không sỏi, đài bể không giãn - Tạng rỗng: Thành không dày, không thấy khối trú thành - Không thấy hạch lớn ổ bụng - Tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng → Kết luận: TD viêm tụy cấp Tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng Điện tim (16/11/2022): Nhịp xoang VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện đau bụng vùng thượng vị Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ● Cơn đau bụng cấp kiểu tụy: - Đau bụng đột ngột, dội vùng thượng vị - Đau liên tục, cường độ tăng dần, lan sau lưng - Đau giảm bệnh nhân ngồi cúi trước tay ôm gối - Kèm vã mồ hôi, bụng chướng nhẹ, buồn nôn nôn dịch lẫn thức ăn nhiên nôn xong không đỡ đau ● Dấu chứng tổn thương tụy: - Amylase: 233,1 U/L - Lypase: 1185,7 U/L - CT – Scan: Lớn nhẹ, nhu mô tụy giảm tỷ trọng đồng nhất, thâm nghiễm mỡ kèm tụ dịch quanh tụy, ống tụy không giãn, không thấy hoại tử nhu mô tụy ● Dấu chứng nhiễm khuẩn: - WBC: 16,58 G/L - NEU%: 88,8 % - Procalcitonin: 0,108 ● Dấu chứng có giá trị: - Tiền sử phát nhiễm virus viêm gan B cách khoảng – năm trước, không điều trị - Khơng có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương vùng bụng - Không sử dụng bia rượu thường xuyên - Kết mạc mắt vàng nhạt - Nước tiểu vàng sẫm - Urê: 3,8 mmol/L - Creatinin: 67,9 μmol/L - Bilirubin GT: 15 μmol/L - GGT: 179,11 U/L - Triglycerid: mmol/L - Lactate: 4,74 mmol/L - HBsAg: Có phản ứng, HBeAg: Khơng phản ứng, HBeAB: Có phản ứng - CT – Scan: Tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng * Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: Viêm tụy cấp ● Bệnh kèm: Viêm gan B ● Biến chứng: Chưa Biện luận: * Về bệnh chính: ● Bệnh nhân vào viện đau bụng vùng thượng vị, qua khai thác ghi nhận: - Cơn đau bụng cấp kiểu tụy - Dấu chứng tổn thương tụy → Em nghĩ nhiều đến tình trạng bệnh lý viêm tụy cấp bệnh nhân ● Theo hội nghị Atlanta 2013 chẩn đoán viêm tụy cấp, cần đạt 2/3 tiêu chuẩn tiêu chuẩn lâm sàng bắt buộc: - Đau bụng kiểu tụy - Amylase Lipase máu > lần bình thường - CT – Scan: Có hình ảnh tổn thương tụy → Bệnh nhân có > 2/3 tiêu chí Nên chẩn đốn viêm tụy cấp bệnh nhân ● Tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp qua số BISAP 24 đầu: - B (BUN): 3,8 mmol/L - I (Impaired Mental Status): Khơng có rối loạn ý thức - S (SIRS – Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân): điểm + Mạch: 73 chu kỳ/phút + Nhịp thở: 20 chu kỳ/ phút + Nhiệt độ: 37 ℃ + Bạch cầu: 16,58 G/L - A (Age): 31 tuổi - P (Pleural effusions): Khơng có tràn dịch màng phổi chẩn đốn hình ảnh → BISAP: điểm Nguy viêm tụy cấp nặng tỷ lệ tử vong thấp ● Đánh giá độ nặng viêm tụy cấp theo phân loại Atlanta hiệu chỉnh 2013: - Chưa ghi nhận tình trạng suy tạng theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh: + Hô hấp: Chưa thực khí máu động mạch Tuy nhiên, lúc nhận viện chưa ghi nhận tình trạng tím tái, rối loạn nhịp thở + Thận: Creatinin máu: 67,9 μmol/L + Tim mạch: HATT lúc nhập viện 90 mmHg có đáp ứng truyền dịch - Có biến chứng chỗ, tụ dịch quanh tụy qua hình ảnh CT – Scan → Nên đánh giá mức độ viêm tụy cấp bệnh nhân trung bình – nặng ● Theo CTSI chụp cắt lớp vi tính, mức độ viêm: Có biến đổi cấu trúc tụy, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy tụy dịch quanh tụy (4 điểm); mức độ hoại tử: Khơng có (0 điểm) → Đánh giá mức độ vừa phù hợp ● Về thể bệnh theo phân loại Atlanta sửa đổi phân loại hình thái dựa hình ảnh học: Có tụ dịch quanh tụy chưa phát hoại tử → Nghĩ nhiều đến thể viêm tụy cấp phù nề mô kẽ Tuy nhiên, lại ghi nhận dấu chứng nhiễm khuẩn với bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân ưu procalcitonin tăng; cần theo dõi tình trạng hoại tử nhiễm khuẩn tụy ● Nguyên nhân: Bệnh nhân có sử dụng rượu bia khơng thường xun, tiền sử khơng có chấn thương hay thủ thuật can thiệp bụng gần Bệnh nhân có kết mạc mắt vàng nhạt, nước tiểu sẫm màu → Nghĩ đến có nguyên nhân gây tắc mật nguyên nhân gây viêm tụy cấp sỏi đường mật, u đầu tụy, u bóng vater; nhiên xét nghiệm Bilirubin TT không tăng CT – Scan không phát bất thường liên quan, nên nghĩ đến Tiền sử gia đình chưa phát người có bệnh lý tương tự, CT – Scan chưa ghi nhận bất thường giải phẫu ống tụy Tuy nhiên, bệnh nhân có tình trạng Triglycerid tăng, sau loại trừ nguyên nhân khác, nghĩ nhiều đến tình trạng tăng Triglycerid gây nên viêm tụy cấp bệnh nên ● Chẩn đoán phân biệt: - Thủng tạng rỗng: Lâm sàng chưa ghi nhận dấu bụng cứng gỗ hay cảm ứng phúc mạc Đồng thời Xquang ngực thẳng chưa phát dấu hiệu liềm hồnh Nên khơng nghĩ đến - Tắc ruột cấp: Bệnh nhân có đau bụng kèm nơn ói, nhiên lâm sàng khơng có dấu hiệu rắn bị Xquang CT – Scan chưa ghi nhận hình ảnh quai ruột giãn hay bất thường thành ruột Bệnh nhân có trung đại tiện Nên không nghĩ đến - Viêm ruột thừa cấp: Bệnh nhân khởi phát đau thượng vị kèm nơn ói, nhiên khơng khu trú hố chậu phải Khám điểm Mac burney (-) CT – Scan chưa phát bất thường Nên loại trừ chẩn đoán - Nhồi máu tim: Bệnh nhân khơng có tiền sử tim mạch, khơng có đau thắt ngực điển hình Điện tâm đồ chưa phát bất thường Nên nghĩ đến * Về bệnh kèm: ● Hiện bệnh nhân có tình trạng vàng kết mạc mắt, nước tiểu sẫm màu Tiền sử bệnh nhân phát nhiễm virus viêm gan B từ – năm trước, không điều trị Xét nghiệm cho thấy Bilirubin GT tăng GGT tăng Nghĩ đến nguyên nhân gây vàng mắt, nước tiểu vàng sẫm tổn tương gan mà nghĩ đến nhiều viêm gan Kết hợp với xét nghiệm miễn dịch có HBsAg: Có phản ứng, HBeAg: Khơng phản ứng, HBeAB: Có phản ứng; cho thấy bệnh nhân có nhiễm HBV, chưa ghi nhận nhân lên virus có kháng thể kháng Chẩn đốn bệnh kèm viêm gan B bệnh nhân Đề nghị làm thêm xét nghiệm HBV DNA anti HBcIgG để làm rõ chẩn đoán định điều trị * Biến chứng: ● Tụ dịch quanh tụy: Hiện ghi nhận bệnh nhân có tình trạng viêm tụy cấp mức độ trung bình – nặng có biến chứng chỗ tụ dịch quanh tụy thể qua CT Scan Đồng thời cịn ghi nhận tình trạng tụ dịch khoang sau phúc mạc lượng ít; tụy là tạng nằm sau phúc mạc, kết hợp với tình trạng viêm tăng tính thấm thành mạch gây dịch dẫn đến tình trạng ● Tràn dịch đa màng: Lâm sàng bệnh nhân chưa ghi nhận bất thường tràn dịch màng phổi hay ổ bụng, tuần hoàn chưa ghi nhận bất thường Xquang CT – Scan chưa ghi nhận bất thường có liên quan Nên chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân Chẩn đoán xác định: - Bệnh chính: Viêm tụy cấp mức độ trung bình – nặng thể phù nề tổ chức kẽ - Bệnh kèm: Viêm gan B - Biến chứng: Tụ dịch quanh tụy VII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị: ● Dinh dưỡng: Có thể bắt đầu ăn lại đường miệng do: - Không liệt ruột - Hết buồn nôn, nôn - Cảm giác đói - Giảm đau bụng rõ → Bắt đầu cho ăn đường miệng chế độ ăn mềm, chất béo ● Kháng sinh: Tuy chưa ghi nhận tình trạng hoại tử tụy bệnh nhân có dấu chứng tình trạng nhiễm khuẩn Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ vi trùng Gram âm hiếu khí, kỵ khí vi trùng gram dương thấm tốt qua tụy Thời gian từ – 10 ngày ● Điều trị nguyên nhân gây viêm tụy cấp: Tăng Triglycerid Điều trị cụ thể: - Imipenem 500mg, tiêm tĩnh mạch, lần/ ngày - Ciprofloxacin 400mg, tiêm tĩnh mạch, lần/ ngày - Cefotiam 1g, tiêm tĩnh mạch, lần/ ngày - Metronidazol 500mg, tiêm tĩnh mạch, lần/ ngày - Fenofibrate 160mg x viên uống/ ngày VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Khá ● Hiện tình trạng bệnh nhân ổn định; đỡ đau rõ; hết buồn nơn, nơn Chẩn đốn viêm tụy cấp mức độ trung bình – nặng thể phù nề tổ chức kẽ Tuy nhiên, có dấu chứng nhiễm khuẩn đề phịng hoại tử tụy nhiễm khuẩn Xa: Khá ● Nguyên nhân gây viêm tụy nghĩ đến nhiều tăng triglycerid Khi có chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý phịng ngừa tái phát IX DỰ PHỊNG - Tránh thức ăn nhiều dầu mỡ Chuyển từ sử dụng dầu động vật sang dầu thực vật Bổ sung ăn nhóm thực phẫm hạt có vỏ cám - Khơng hút thuốc, không uống rượu bia - Tập luyện thể dục thường xuyên với cường độ hợp lý, trung bình ngày 45 – tiếng - Thường xuyên kiểm tra sức khỏe định kỳ tháng – năm/ lần