Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án nhi khoa Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 3, lập hồ sơ bệnh án theo nguyên lý Y học gia đình, lớp Chuyên khoa 1 Y học gia đình, giao bàn tuần bộ môn Y học gia đình, trường đại học y dược huế: Bệnh nhi nữ, 12 tuổi, vào viện vì sốt, bệnh sử 3 ngày. Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng, hội chứng sau: Hội chứng nhiễm siêu vi: Bệnh sử cấp tính với sốt đột ngột, sốt cao liên tục; không kèm rét run; kèm theo nhức đầu nhiều trong cơn sốt, nhức mỏi cơ và đau họng ít, không ho hay chảy nước mũi; giảm sốt giảm nhức đầu. Dấu hiệu xuất huyết dưới da. Cận lâm sàng: NS 1 dương tính. CTM: bạch cầu giảm, HCT tăng, tiểu cầu giảm Men gan: chưa tăng Dịch tễ: sinh sống ở vùng dịch lưu hành Chẩn đoán sơ bộ là Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 3.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG LỚP CK1 YHGĐ KHÁNH HỊA Thơng tin bệnh nhân • Ngày làm hồ sơ: 09/4/2023 • Ngày BN khám: 08/4/2023 • Giới : Nữ • Tuổi: 12 • Nghề nghiệp: Học sinh • Địa chỉ: Phước Long, Nha Trang, Khánh Hịa • Lý đến khám: sốt Bệnh sử • Q trình bệnh lý Bệnh khởi phát # ngày 07/5/2023 với sốt đột ngột, sốt cao liên tục (khơng rõ xác nhiệt độ), không kèm rét run N1-2: sốt cao liên tục,kèm theo nhức đầu nhiều sốt, nhức mỏi đau họng ít, khơng ho hay chảy nước mũi Bệnh nhân có tự mua thuốc quầy uống (không rõ loại), giảm sốt giảm nhức đầu lúc sốt trở lại; ăn uống kém, buồn nôn chán ăn; tiểu vàng không gắt buốt; cầu phân vàng đóng khn N3: cịn sốt, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, nhức mỏi toàn thân thấy xuất chấm đỏ da bên đùi cánh tay; không chảy máu răng, máu mũi, không máu âm đạo Tiền sử ● Cá nhân: – Chưa ghi nhận mắc sốt xuất huyết – Bệnh COVID-19 (01/2022) – Không tiền bệnh lý truyền nhiễm khác hay huyết học – Khơng có tiền sử dị ứng ● Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan ● Dịch tễ: Dịch lưu hành địa phương: sốt xuất huyết Dengue Ý tưởng, mối bận tâm, mong muốn • Từ phía bệnh nhân người nhà: - Ý tưởng: Bệnh nhân nghĩ bệnh SXHD - Mối bận tâm: chuyển nặng, nguy hiểm tính mạng - Mong muốn: hết bệnh - Từ phía người báo cáo: - Ý tưởng: hướng chẩn đốn SXHD - Mối bận tâm: sốt ngày thứ 3, giai đoạn nguy hiểm, chuyển độ lâm sàng - Mong muốn: Chẩn đoán điều trị lành bệnh, giải mối bận tâm bệnh nhân Đưa kế hoạch dự phịng thích hợp Thăm khám Tồn trạng: – Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt – Tổng trạng trung bình – Da, niêm mạc hồng; chi ấm, – Cổ mềm, hạch ngoại vi vùng đầu mặt cổ không sờ chạm – Chấm xuất huyết căng da không rãi rác cánh tay Dấu hiệu sống: Mạch: 70 lần/phút Nhiệt 38,5 oC Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ph Cân nặng: 28kg Chiều cao: 1,2cm Thăm khám Tuần hoàn: - Mạch quay rõ, bên - Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ mũi ức, mờ gian sườn VVI, tần số 80 lần/phút, T2 mạnh ổ van động mach phổi - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý khác Tiêu hố: - Khơng nơn lúc khám - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, khơng có u cục - Gan, Lách khơng lớn - Ăn uống kém, cầu phân vàng sệt #1-2 lần/ngày Thăm khám Hô hấp - Lồng ngực không dị dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Thở êm, TST 18 lần/ phút Rì rào phế nang hai bên, phổi nghe không rale bệnh lý Thận- tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, lượng #1.5l/ngày - Không tiểu buốt, tiểu rắt - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Cổ mềm, khơng dấu màng não Khơng có dấu thần kinh khu trú Các quan khác: chưa phát bất thường Cận lâm sàng Bệnh nhân định CTM, NS1, Sinh Hóa, Siêu âm Kết quả: CTM: BC: 3.7 x 109/L NEU: 62.9% HC: 5.10 x1012/L LYM: 11.7% Hb 15.9 g/dl HCT: 42.9 % TC: 139 x 109/L NS1: Dương tính Sinh hóa: AST: 37 UI/L ALT: 29 UI/L Siêu âm: Quai ruột ứ dịch lượng Tóm tắt Bệnh nhi nữ, 12 tuổi, vào viện sốt, bệnh sử ngày Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, em rút số dấu chứng, hội chứng sau: Hội chứng nhiễm siêu vi: Bệnh sử cấp tính với sốt đột ngột, sốt cao liên tục; không kèm rét run; kèm theo nhức đầu nhiều sốt, nhức mỏi đau họng ít, khơng ho hay chảy nước mũi; giảm sốt giảm nhức đầu Dấu hiệu xuất huyết da Cận lâm sàng: NS dương tính CTM: bạch cầu giảm, HCT tăng, tiểu cầu giảm Men gan: chưa tăng Dịch tễ: sinh sống vùng dịch lưu hành Chẩn đoán sơ Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ Chẩn đoán xác định, Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán Xác định: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ Các chẩn đoán phân biệt: - Sốt rét - Sốt phát ban vi rút - Tay chân miệng - Sốt mò Bàn luận Bệnh nhi nữ, 12 tuổi, vào viện sốt, bệnh sử ngày, vào viện sốt, qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử, kết hợp cận lâm sàng, có đầy đủ dấu chứng, hội chứng để nghỉ đến chẩn đoán này: - Hội chứng nhiễm siêu vi: bệnh cấp cấp tính ngày với sốt đột ngột, sốt cao liên tục; không kèm rét run; kèm theo nhức đầu nhiều sốt, nhức mỏi đau họng ít, khơng ho hay chảy nước mũi; giảm sốt giảm nhức đầu - Dấu hiệu xuất huyết: chấm đỏ da bên đùi cánh tay - Cận lâm sàng: NS1 dương tính CTM: bạch cầu giảm, HCT tăng, tiểu cầu giảm, men gan chưa tăng - Khai thác yêu tố dịch tễ: sinh sống phường có dịch SXH lưu hành TP Nha Trang Bàn luận Về phân độ lâm sàng ca bệnh Sốt xuất huyết Dengue, qua thăm khám khai thác bệnh sử, chưa phát 01 dấu hiệu sau, ghi nhận chuyển độ: - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng nhiều liên tục tăng cảm giác đau vùng gan - Nơn ói nhiều ≥ lần/1 ≥ lần/6 - Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn máu, tiêu phân đen có máu, xuất huyết âm đạo tiểu máu - Gan to > 2cm bờ sườn - Tiểu - Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh - AST/ALT ≥ 400U/L - Tràn dịch màng phổi, màng bụng siêu âm Xquang Bàn luận Về chẩn đoán phân biệt: - Sốt rét: sốt cao, sốt khơng điển sốt rét khơng có u tố dịch tể sốt rét - SPB vi rút: có sốt nhẹ cao 38 độ C kèm theo triệu chứng đau họng, ho, chảy nước mũi; Phát ban thông thường, nốt ban xuất sau trẻ sốt cao, có màu hồng đỏ, theo cụm, li ti, xuất ngực, bụng, lưng khắp thể - Tay chân miệng: khơng có lt miệng nốt nước điển hình - Sốt mị: khơng tìm thấy nốt mị điển hình, vết lt có hình bầu dục, kích thước từ 0,5-2 cm, có vẩy đen bong vẩy tạo thành vết loét có gờ, không tiết dịch; vết loét thường không đau, khu trú vùng da mềm nách, ngực, cổ, bẹn Kế hoạch điều trị Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở ngày, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời Dùng thuốc: sốt cao ≥ 38,5°C,dùng paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6 Không dùng thuốc: - Bù dịch sớm đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước trái (nước dừa, cam, chanh, ) nước cháo lỗng với muối - Khơng ăn uống thực phẩm có màu nâu đỏ xá xị, sô cô la, - Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu bản, khuyến khích uống nhiều Kế hoạch điều trị Theo dõi a) Tái khám làm xét nghiệm hàng ngày Nếu xuất dấu hiệu cảnh báo cho nhập viện điều trị b) Bệnh nhi đến khám lại có dấu hiệu sau - Người nhi thấy khó chịu sốt giảm hết sốt - Khơng ăn, uống - Nơn ói nhiều - Đau bụng nhiều - Tay chân lạnh, ẩm - Mệt lả, bứt rứt - Chảy máu mũi, miệng xuất huyết âm đạo - Không tiểu - Biểu hành vi thay đổi lú lẫn, tăng kích thích, vật vã li bì Dự phịng - Ngủ mùng, phòng tránh muỗi đốt - Diệt lăng quăng bọ gậy, phun thuốc diệt muỗi nơi bệnh nhân khu vực xung quanh - Truyền thông, giáo dục nâng cao sức khỏe phòng bệnh SXHD Tài liệu tham khảo Quyết định 3705/QĐ-BYT Bộ Trưởng y tế ngày 22/08/2019 việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Sốt xuất huyết Dengue XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!