KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU Đại cương: Mỗi người có hai thận, nằm dọc hai bên cột sống, sau phúc mạc, nằm hố thận, cực ngang L 11- L 12 cực ngang đốt sống thắt lưng - 3, thận P thấp thận Kích thước thận: nam 11 x x 3cm, nữ 10 x x 3cm Nối với hai thận hai niệu quản dẫn nước tiểu xuống bàng quang niệu đạo Thận quan đảm nhiệm nhiều chức nội tiết, ngoại tiết, có chức chính: - Lọc cầu thận - Tái hấp thu tiết ống thận - Điêù hoà thăng kiềm - toan, muối - nước - Chức chuyển hoá Cho nên thận bị tổn thương biểu lâm sàng cận lâm sàng đa dạng Mặt khác hệ thống thận tiết niệu tổng thể nên có tổn thương dù la bàng quang hay niệu đạo phận có liên quan tiền liệt tuyến… thận bị tổn thương theo chế ngược dịng tồn thân Vì để phát bệnh thận cần thăm khám cách có hệ thống Khám lâm sàng: Hỏi bệnh: Rất quan trọng định hướng cho thăm khám xét nghiệm cận lâm sàng 1 Lý đến khám: Điều mà bệnh nhân thấy khó chịu nhất, lo lắng nhất, quan tâm để đến với thầy thuốc + Toàn thân: Sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, da xanh, gầy sút + Cơ năng: Đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ mắt, khó thở, phù, đái buốt, đái nhiều lần 2 Bệnh sử: * Khởi phát: + Thời gian khởi phát: ngày, tháng, năm + Hoàn cảnh khởi phát: nghỉ ngơi, sau làm việc nặng, sau xa, thấy nặng mi mắt sau ngủ dậy… + Những dấu hiệu khác kèm theo * Diễn biến: + Từ khởi phát khám bệnh: triệu chứng tăng hay giảm, liên tục hay lúc, có biểu thêm + Hiện có dấu hiệu cụ thể Tiền sử: + Cá nhân: Có liên quan đến bệnh phù, tăng huyết áp, đau họng, đái dắt , Bệnh nhân làm nghề + Gia đình: Có mắc bệnh bệnh nhân 2 Khám thực thể: 2 Khám toàn thân: Cần ý: - Sốt: Sốt cao, rét run thường gặp viêm thận bể thận cấp Sốt nhiều ngày thường gặp thận ứ mủ Sốt kéo dài nhiều đợt thường gặp viêm thận Lupus - Thiếu máu: Thường gặp suy thận mạn, viêm cầu thận mạn - Phù: đặc điểm phù thận phù mềm, trắng, ấn lõm, phù mặt trước đến chi tồn thân, kết hợp với tràn dịch màng - Tăng huyết áp: Trên 80% người bị bệnh cầu thận có tăng huyết áp - Suy tim viêm màng ngồi tim hậu bệnh thận mạn tính 2 Khám thận: Kết hợp nhìn, sờ, gõ, nghe - Nhìn: Tư bệnh nhân ngồi cân đối, thầy thuốc quan sát bên hố lưng xem bên dày Tư bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc quan sát vùng hạ sườn phải, vùng hông để phát khối u - Sờ: Có phừơng pháp thường dùng: Phương pháp Guyon: thông thường nhất, Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co, thở đều, thầy thuốc ngồi bên thận định khám bàn tay bên đặt lên vùng hơng phía trước (dưới bờ sườn, rốn) đầu ngón tay hướng vào khối thẳng bụng ấn xuống, bàn tay đặt hố lưng + Tìm dấu hiệu “chạm thắt lưng “: Bàn tay để yên, bàn tay phía bụng ấn xuống theo nhịp thở→ bàn tay đặt hố lưng có cảm giác chạm vào khối đặc → Kết luận: Dấu hiệu chạm thắt lưng (+) + Tìm dấu hiệu “ bập bềnh thận “: Bàn tay thầy thuốc đặt bụng vùng hông ấn xuống nhẹ để yên Dùng ngón tay bàn tay phía ấn đẩy hất mạnh lên làm ngược lại Động tác ấn đẩy cần dứt khốt, làm nhiều lần Khi có thận to hai bàn tay có cảm giác chạm vào khối bập bềnh → Kết luận: Dấu hiệu bập bềnh thận (+) Phương pháp Israel: Bệnh nhân nằm nghiêng bên đối diện khám phương pháp Guyon Phương pháp Glenard: Dùng bàn tay đối diện với thận định khám, ngón tay để bụng, bốn ngón để phía sau bóp chặt vùng thắt lưng → Nếu thận to thở thấy cảm giác thận di động lòng bàn tay - Gõ: Thận to gõ nghe tiếng có đại tràng che phủ (phân biệt với gan, lách) - Nghe: Tiếng thổi tâm thu rốn bên trái bên phải hẹp động mạch thận 2 Điểm đau niệu quản - thận: 2 Điểm đau niệu quản (điểm cạnh rốn): kẻ đường ngang rốn, gặp bờ thẳng to cách rốn khốt ngón tay (tương ứng L2 điểm nối bể thận niệu quản) Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, dùng tay trái đỡ hông lưng, dùng ngón bàn tay phải (ngón 2, 3, 4) ấn nhẹ từ trước bụng sau lưng, ngón tay đặt song song với bờ ngồi thẳng to vừa ấn vừa quan sát nét mặt người bệnh để phát triệu chứng đau 2 Điểm niệu quản giữa: kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước trên, chia phần, hai điểm đầu đoạn 1/3 hai điểm niệu quản (tương ứng L4 - L5) Cách khám tương tự cách khám điểm niệu quản 2 3 Điểm đau hố sườn (điểm sườn lưng): Chỗ gặp bờ xương sườn XII bờ khối lưng Tư bệnh nhân giống khám thận Dùng ngón tay bàn tay ấn vào hố sườn lưng, bàn tay kết hợp ấn xuống, có đau (+), thường gặp số trường hợp có sỏi thận, thận ứ mủ, viêm tấy quanh thận, viêm thận bể thận cấp (Chú ý phân biệt với viêm tuỵ cấp) 2 Tìm dấu hiệu “vỗ hố lưng” hay vỗ thận: Để bệnh nhân ngồi cân đối, cúi trước, lưng quay phía người khám, bộc lộ rõ phần hố lưng Thầy thuốc dùng hai mu gan bàn tay vỗ nhẹ vào hố lưng đến lần, quan sát bệnh nhân, có cảm giác đau, đau bên thận có tổn thương 2 Khám bàng quang: Bình thường bàng quang rỗng chứa nước tiểu → không khám cầu bàng quang Khi bàng quang căng đầy nước tiểu thấy: 2 Nhìn: Vùng hạ vị lên khối u tròn cam to tới rốn gọi cầu bàng quang 2 Sờ: Khối u tròn nhẵn, sờ ấn có cảm giác căng mềm khơng di động gây buồn đái cho nhân (∆≠ u tử cung, u nang buồng trứng nữ) 2 Gõ: Đục vùng bàng quang Thông tiểu: Nước tiểu nhiều, khối u xẹp xuống 2 Khám niệu đạo: Tổn thương khám thấy lỗ niệu đạo viêm tấy đỏ có dịch mủ chảy Một số trường hợp nam sờ nắn thấy sỏi niệu đạo 2 Khám tuyến tiền liệt: Thường thăm trực tràng để khám tiền liệt tuyến Trước khám cho bệnh nhân cầu hết, nằm bàn khám chân chống đùi dạng Người khám dùng tay phải có găng, cho ngón tay (ngón chỏ) bơi dầu paraphin vào hậu môn, bàn tay trái đặt vùng hạ vị xương mu ấn mạnh sau Dùng ngón tay phải sờ mặt trực tràng xác định rãnh tiền liệt tuyến - Bình thường: Tiền liệt tuyến khối nhỏ, không sờ thấy lồi lên, mềm, có hai thuỳ, có rãnh, vị trí nằm gần cổ bàng quang - Tiền kiệt tuyến to ung thư, u xơ, viêm Chẩn đoán thận to: Chẩn đoán xác định thận to: 1 Lâm sàng: Dựa vào vị trí, tính chất thận Khám tìm dấu hiệu “chạm thắt lưng”, "bập bềnh thận “ hai dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán thận to 2 Cận lâm sàng: - Chụp Xquang: Chụp thận không chất cản quang: Có thể thấy hình thận Chụp bơm sau màng bụng: Thấy hình dạng bên ngồi thận, đặc biệt phân biệt thận to khối u tuyến thượng thận Chụp thận có thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch: Thấy dược đài bể thận giúp chẩn đoán nguyên nhân chẩn đoán phân biệt với khối u khác Chụp thận ngược dòng: Khi nghi ngờ có ứ nước bể thận Chụp động mạch thận: Nghi thận to ung thư - Siêu âm: Đo kích thước thận, thấy rõ đài bể thận - Xét nghiệm: Giúp chẩn đoán nguyên nhân Nước tiểu: Định lượng protein, HC, BC, cấy nước tiểu tìm vi khuẩn Máu: Ure- creatinin Chẩn đoán phân biệt: Thận phải to: - Khối u gan: Di động theo chiều lên xuống, di động theo nhịp thở Liền với bờ sườn - Túi mật to: Khối u mềm nhẵn, tròn, căng Rất đau, dấu hiệu Murphy(+) Có thể vàng da, vàng mắt, sốt Di động lên xuống theo nhịp thở, - Khối u đại tràng lên: Sát phía bờ sườn Có hội chứng bán tắc ruột Chụp khung đại tràng có hình khuyết khối u - Khối u hồi manh tràng(do lao, k, amíp, đám quánh ruột thừa) Ở thấp vùng hố chậu phải Có hội chứng bán tắc ruột Ít di động, có tính chất dính - Khối u đầu tuỵ: Ở vùng thượng vị nằm phía sau Khơng di động Có triệu chứng tắc mật, vàng da, túi mật to 2 Thận trái to: phân biệt với - Lách to: Liền với bờ sườn Di động theo nhip thở Có bờ cưa Đôi phân biệt băng nghiệm pháp co lách: Tiêm 1ml adrenalin da, lách to sau 30 phút lách co lại - Khối u đại tràng trái: Ở sát phía ngồi bờ sườn trái Có hội chứng đại tràng bán tắc ruột - Khối u đuôi tuỵ: Sâu phía sau Khơng di dộng Rất to 2 Chung cho hai thận: - Hạch mạc treo Khơng di động Nhiều hạch dính với - U tuyến thượng thận Rất khó phân biệt thăm khám lâm sàng, cần phân biệt bắng siêu âm, tốt bơm sau màng bụng - U nang buồng trứng phải trái: Khối u tròn nhẵn Nằm hai bên hố chậu, Rất di động - Khối u phần phụ: Khối u nằm thấp Thăm âm đạo thấy khối u Rất di động mềm - Khối u tử cung (u xơ, k) Nằm vùng hạ vị Thăm âm đạo thấy u liền với tử cung - Thận xa 3 Nguyên nhân thận to: 3 Ứ nước, ứ mủ bể thận: - Sỏi thận, sỏi niệu quản - Thai, khơí u ổ bụng đè vào niệu quản - Lao bể thận, niệu quản làm hẹp lịng niệu quản - Bí đái lâu ngày u tiền liệt tuyến 3 Ung thư thận: - Nguyên phát: Thận to, cứng, mặt lổn nhổn Đái máu tự nhiên hay đái máu vi thể Xquang - Siêu âm thận: To bên, đài thận bị kéo dài, cắt cụt, lệch hướng - Thứ phát: Sau K tử cung, K rau 2 3 Thận đa nang: - Thận to bên hai bên - Đơi có đau quặn thận - Khi có bội nhiễm: Đái đục, cấy nứơc tiểu có vi khuẩn - Urê máu cao mạn tính - XQ, SA có nang thận 3 Thận to bù - Chỉ có thận - Nước tiểu bình thường Những triệu chứng lâm sàng chính: Đau: Nguyên nhân : tăng áp lực đường dẫn niệu tắc nghẽn nước tiểu ngược bàng quang niệu quản Viêm tấy quanh thận, áp xe thận, thận ứ mủ Tổn thương bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến 1 Cơn đau quặn thận: Là biểu tăng áp lực cấp tính đường dẫn niệu, chỗ tắc nghẽn - Khởi phát đột ngột -Vị trí: hơng lưng, hạ sườn, hố chậu - Đường lan: xuống dưới, dọc đường niệu quản, lan đến phận sinh dục mặt đùi - Cường độ: tăng dần, có dội Bệnh nhân bị kích thích vật vã - Thời gian kéo dài 5-10 phút kéo dài có đến - - Triệu chứng kèm theo: Đái buốt Đái dắt, Đau vùng hạ vị Đái máu Chướng bụng, buồn nôn, nôn Sốt cao kèm theo đau hố lưng (Viêm thận bể thận cấp) Vơ niệu biểu suy thận cấp sỏi - Chẩn đoán phân biệt: Viêm đại tràng mạn: Đau rõ vùng hạ vi hố chậu trái, mót đại tiện Cơn đau sỏi mật: Thường khởi phát hạ sườn phải, kèm sốt, vàng da, ấn điểm Murphy (+) Cơn đau giun chui ống mật: Đau dội vùng hạ sườn phải, với tư ngồi gập người phía trước, dùng đầu gối ép vào bụng cho đỡ đau Đau hố lưng: Đau vùng hố sườn lưng vùng hông lưng Đau dội, cấp tính đài bể thận giãn Đau âm ỉ, cảm giác tức nặng liên tục, vỗ hố lưng đau tức biểu thận ứ nước, ứ mủ lâu ngày, sỏi đài bể thận Đau hố lưng lan xuống khơng lan Đau có kèm theo sốt cao, bạch cầu tăng máu, có protein niệu biểu viêm thận bể thận cấp, viêm tấy quanh thận Đau có cảm giác ngược chiều từ bàng quang lên hông lưng sau đái biểu hiên ngược bàng quang - niệu quản 3.Đau bàng quang: thường gặp kèm đái buốt, đái dắt biểu viêm bàng quang, kích thích bàng quang sỏi, vật lạ Đau rát vùng hạ vị xương mu, lan xuống niệu đạo Đau dội kèm theo đái buốt, đái dắt nhiễm khuẩn cấp tính sỏi bàng quang niệu đạo Đau âm ỉ, cảm giác tức nặng vùng hạ vị, đau kéo dài lan xuống phận sinh dục kèm đái buốt, đái dắt kéo dài thường biểu viêm bàng quang mạn, tái phát nhiều lần Phù: Là đặc trưng bệnh cầu thận Đặc điểm phù thận trắng, mềm, ấn lõm Thường xuất mi mắt, mặt đến chi tồn thân Phù kèm theo tràn dịch màng bụng, màng phổi Nguyên nhân gây phù bệnh thận: Hội chứng cầu thận cấp Hội chứng cầu thận mạn Hội chứng thận hư Hội chứng suy thận cấp Viêm thận bể thận mạn có suy dinh dưỡng Bệnh thận có suy tim