KIỂM SOÁT TRẦM CẢM KÈM RỐI LOẠN LO ÂU THỜI KỲ COVID-19 TS NGƠ TÍCH LINH BM TÂM THẦN 15/04/2021 Sức khỏe tâm thần đại dịch COVID - 19 Sức khỏe tâm thần tự sát đại dịch COVID-19, khảo sát tháng năm 2020 Hoa Kỳ [a] Nghiên cứu khảo sát vào tháng năm 2020 cho thấy[b]: - 33% có triệu chứng lo âu trầm cảm - 29.6% có triệu chứng liên quan stress sang chấn COVID-19 - 11.9% có ý định tự sát nghiêm trọng vào tháng năm 2020 Đối tượng nguy cao bao gồm: ww.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/the-implications-of-covid-19-for-mental-healthd b t / - Người lớn 65 tuổi - Đã mắc rối loạn tâm thần trước Đại dịch COVID - 19 ảnh hưởng đến triệu chứng trầm cảm Nghiên cứu cho thấy: • Tần suất bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm Hoa Kỳ tăng • gấp lần suốt đại dịch COVID-19 so với trước dịch Yếu tố nguy bao gồm: kinh tế thấp; nhận hỗ trợ xã hội thấp; có nhiều sang chấn tâm lý (ví dụ việc) Đại dịch COVID - 19 ảnh hưởng đến triệu chứng trầm cảm Nghiên cứu cho thấy: •Tần suất bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm 27.8% (2020) tăng lên thành 32.8% vào năm 2021 (P = 0016) Điểm PHQ-9 trung bình năm 2020 6.7 tăng lên thành 7.4 vào năm 2021 Điểm số so với giai đoạn 2017-2018 (3.16) tăng •Bệnh nhân tăng triệu chứng trầm cảm vào năm 2021 có yếu tố nguy bao gồm: thu nhập thấp chịu nhiều kiện sang chấn tâm lý (51.1% có ≥ kiện sang chấn) •Các triệu chứng trầm cảm than phiền chủ yếu giai đoạn đại dịch 2020 2021 bao gồm: ngủ, ngủ nhiều, mệt mỏi, thay đổi ăn uống, tự đánh giá thấp thân ý định tự sát Salari N, Hosseinian-Far A, et al Prevalence of stress, anxiety, depression among the general population during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis Global Health 2020;16:57 Accessed October 8, 2021 Article full text https://globalizationandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12992-020-00589-w Ettman CK, et al Persistent depressive symptoms during COVID-19: a national, population-representative, longitudinal study of U.S adults Lancet Reg Health Am Published online October 4, 2021 Accessed October 8, 2021 Article full text https://www.thelancet.com/journals/lanam/article/PIIS2667-193X(21)00087-9/fulltext Ettman CK, et al Prevalence of depression symptoms in US adults before and during the COVID-19 pandemic JAMA Netw Open 2020;3:e2019686 Accessed October 8, 2021 Article full text https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770146 PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) MD Calc Accessed October 8, 2021 https://www.mdcalc.com/phq-9-patient-health-questionnaire-9 Trầm cảm đại dịch COVID - 19 Tại Việt Nam: • Theo kết khảo sát, đánh giá sức khỏe tinh thần người bệnh khoa điều trị BV Hồi sức COVID-19 (Bệnh viện Chợ Rẫy), tỉ lệ bệnh nhân COVID-19 bị trầm cảm 20%, rối loạn lo 53,3%, stress 16,7% • Đặc biệt, bệnh nhân thở HFNC (thở oxy dịng cao) có tỉ lệ trầm cảm 66,7% Tương tự, bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ, thở máy có tỉ lệ rối loạn lo âu cao, lên tới 66,7% • Đồng thời, 67% bệnh nhân mong muốn tư vấn, điều trị tâm lý suốt trình điều trị bệnh viện sau xuất viện https://moh.gov.vn/hoat-dong-cua-dia-phuong/-/asset_publisher/gHbla8vOQDuS/content/tp-hcm-20-benh-nhan-covid-19-bi-tram-cam-667-benh-nhan-tung-tho-may-bi-roi-loan-lo-au Trầm cảm: không triệu chứng cảm xúc Cảm xúc Khí sắc trầm, buồn Mất hy vọng Tự ti Giảm trí nhớ Khó tập trung Lo lắng “Bị cầm giữ” tư tưởng tiêu cực        Cơ thể          Mệt mỏi Rối loạn giấc ngủ Rối loạn kinh nguyệt Chóng mặt Vấn đề tiêu hóa (buồn nơn, nơn, ợ hơi, bón, tiêu chảy) Đau đầu Đau cơ, khớp Đau lưng, đau bụng, đau ngực Rối loạn tình dục / giảm ham muốn tình dục Adapted from: DSM-IV-TR Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000 Kroenke K, et al Arch Fam Med 1994;3:774-779 Trầm cảm – biểu mặt thể Ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, triệu chứng thể thường than phiền bệnh nhân trầm cảm Trong nghiên cứu New England Journal of Medicine, 69% bệnh nhân trầm cảm chẩn đoán, than phiền triệu chứng thể chưa rõ nguyên nhân1 N = 1146 Primary care patients with major depression Reference: Simon GE, et al N Engl J Med 1999;341(18):1329-1335 Đau nhức – triệu chứng thể thường gặp Tỉ lệ đau nhức lo âu tương đương bệnh nhân trầm cảm Adapted from 1.Silverstein B Am J Psychiatry 1999;156(3):480-482 2.Silverstein B Am J Psychiatry 2002;159(6):1051-1052 Tầm quan trọng triệu chứng cảm xúc triệu chứng thể • 76% bệnh nhân trầm cảm có tuân thủ điều trị có triệu chứng trầm cảm kéo dài bị tái phát vòng 10 tháng 1* 94% bệnh nhân triệu chứng trầm cảm kéo dài có triệu chứng thể từ nhẹ đến trung bình1 *Psychiatric inpatients and outpatients Reference: Adapted from: Paykel ES, et al Psychol Med 1995;25:1171-1180 Các chất dẫn truyền thần kinh Các vùng chức Serotonin Norepinephrine1-4 Serotonin (5-HT) Tình dục Ngon miệng Khí sắc trầm Lo âu Đau nhức mơ hồ Norepinephrine (NE) Tập trung Hứng thú Bứt rứt Gây hấn Động lực Quá trình suy nghĩ  Cả serotonin norepinephrine điều hòa nhiều triệu References: chứng trầm cảm Adapted from: Stahl SM In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed Cambridge University Press 2000 Blier P, et al J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):37-43 Doraiswamy PM J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 12):30-35 Verma S, et al Int Rev Psychiatry 2000;12:103-114 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-5  Với triệu chứng lo âu: có ít nhất triệu      chứng sau xuất phần lớn thời gian: Cảm giác căng thẳng hay bấn loạn Cảm giác bồn chồn bất thường Khó tập trung lo âu Sợ điều ghê gớm xảy 5. Cảm giác có thể mất kiểm sốt bản thân  Phân biệt lo âu với trầm cảm  Một số biểu lo âu đặc biệt lo sợ bị bệnh lại ẩn dấu trầm cảm bên  Các triệu chứng khí sắc lo âu dể bày tỏ trầm cảm  Người bệnh né tránh vấn đề trầm cảm, thừa nhận lo âu mặc cảm  Các biểu lo âu làm người bệnh khó chịu trầm cảm 21 Các thách thức điều trị trầm cảm với biểu lo âu  Thời gian đáp ứng với thuốc chậm  Bệnh nhân dung nạp thuốc  Bệnh nhân tuân trị kiên nhẩn  Hay xảy kháng thuốc  Có tượng lờn thuốc  Sử dụng lại thuốc đáp ứng q khứ khơng có hiệu  Nguy tự sát cao FLUVOXAMINE: gắn kết thụ thể sigma1 Sigma Serotonin Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 FLUVOXAMINE  Là thuốc chống trầm cảm điều trị ám ảnh cưỡng chế, thuốc chấp nhận điều trị rối loạn lo âu Mỹ  Tác dụng gắn kết (đồng vận) với sigma1 mạnh sertraline  tác dụng chống lo âu loạn thần mạnh  Tác dụng an thần yếu Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 FLUVOXAMINE giải lo âu & trầm cảm FLUVOXAMINE giải lo âu & trầm cảm Nghiên cứu mở 19 bệnh nhân trầm cảm kèm lo âu sử dụng liều trung bình fluvoxamine 200mg/ngày thời gian 21 tuần Wylie ME et al Fluvoxamine pharmacotherapy of anxiety disorders in later life: preliminary open-trial data J Geriatr Psychiatry Neurol 2000; 13: 43-48 FLUVOXAMINE cải thiện đáng kể triệu chứng trầm cảm lo âu Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi, nhóm song song 100 bệnh nhân trầm cảm điều trị với fluvoxamine (100-150mg/ngày) fluoxetine ( 20-80mg/ngày) tuần 7.Rapaport et al (1996) J Clin Psychopharmacol 16: 373-378 FLUVOXAMINE so với SSRI khác: tác dụng phụ rối loạn chức tình dục Tỷ lệ BN bị rối loạn chức sinh dục (%) 80 OR: 15.59 ORs (tỷ số nguy cơ) so với giả dược OR: 16.86 OR: 20.27 OR:24.82 OR:27.43 60 40 0 OR: 3.27 Fluoxetine Sertraline Citalopram Placebo Paroxetine Venlafaxine Fluvoxamine Serretti & Chiesa Meta-analysis of published studies of antidepressants, performed on Psychopharmacol J Clin patients without previous sexual dysfunction 2009;29:259-66 FLUVOXAMINE so với SSRI khác: phản ứng ngưng thuốc Paroxetin đứng hàng đầu tình trạng ngưng sử dụng thuốc với khoảng 1281 báo cáo H G M Westenber, C Sandner, Tolerability and safety of Fluvocamine and other antidepressants, Journal compilation 2006 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, April 2006, 60, 4, 482-491 Các thách thức điều trị trầm cảm có biểu lo âu  Một số thuốc có vai trị điều trị lo âu mà không        tác động nhiều đến trầm cảm Tofisopam Etifoxine BDZ Gabapentine Buspirone Antihistamine APD 30 Các thách thức điều trị trầm cảm có biểu lo âu  Một số thuốc có vai trị chống lo âu lại có làm      tăng triệu chứng lo âu đặc biệt giai đoạn đầu điều SSRI SNRI BDZ Mirtazapine Antihistamine 31 BDZ  Làm giảm lo âu nên ghi nhận giảm nguy tự sát trầm cảm có lo âu  Dễ dẫn đến nguy lạm dụng thuốc  Nếu sử dụng nên dùng thời gian ngắn  Lưu ý hội chứng ngưng thuốc dùng thuốc có thời gian bán huỷ ngắn 32 Kết luận  Trong bối cảnh đại dịch COVID 19 bệnh nhân trầm cảm có nhiều biểu lo âu  Trầm cảm bệnh lý phức tạp, triệu chứng tâm lý cịn triệu chứng thể, đau triệu chứng thể thường gặp  Trầm cảm kèm lo bệnh lý cần lưu ý hay gặp khó điều trị  Mục tiêu điều trị đạt mức độ hồi phục để tránh tái phát  Fluvoxamine chọn lựa ưu tiên bệnh nhân trầm cảm có lo âu kèm 33 CHÂN THÀNH CÁM ƠN