Xử trí xuất huyết dùng thuốc kháng đơng đường uống trực tiếp (DOACs) TS Trần Thị Kiều My Bộ môn Huyết học ĐHYHN Trưởng khoa Đông cầm máu-Viện HHTMTW Chỉ định điều trị thuốc kháng đông  Đột quỵ 15 triệu người năm Nhồi máu tim 15 triệu người toàn cầu VTE 15 triệu người năm AF (nguy đột quỵ) 30 triệu người tồn cầu PT chỉnh hình & PT Tim (nguy DVT) AF: Atrial Fibrillation, VTE: Venous Thromboembolism, DVT: Deep Vein Thrombosis, PE Pulmonary Embolism Đánh giá bệnh nhân dùng thuốc kháng đông đường uống  Đánh giá nguy huyết khối  Đánh giá nguy chảy máu Cân lợi ích nguy thuốc kháng đông bệnh nhân Risk of Bleeding Risk of Stroke or VTE Phương án đánh giá mức độ chảy máu, xét nghiệm hướng xử trí Đánh giá nguy đột quỵ theo điểm CHA2DS2-VASc Tiêu chí CHA2DS2-VASc Điểm Tổng điểm Số BN (n=7329) Tỉ lệ đột quị hiệu chỉnh (%/năm)* 0.0 Suy tim/rối loạn chức thất trái Tăng huyết áp 1 422 1.3 Tuổi 75 2 1230 2.2 Đái tháo đường 1730 3.2 1718 4.0 Tiền sử đột quỵ/TIA/tắc mạch hệ thống 1159 6.7 679 9.8 294 9.6 82 6.7 14 15.2 Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT, bệnh mạch ngoại biên, mảng xơ vữa ĐM chủ) Tuổi từ 65–74 Nữ giới *Tỉ lệ ước tính không điều trị Lip G et al Chest 2010;137:263-72; Lip G et al Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67 Thang điểm nguy chảy máu HAS-BLED Chỉ số lâm sàng Hypertension (systolic BP >160 mm Hg) Abnormal renal or liver function Points 1+1 Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (age >65 years) Drugs or alcohol Cumulative score Pisters R et al Chest 2010;138(5):1093-1100 1+1 Range 0−9 Thang điểm nguy chảy máu ATRIA Các nhóm thuốc chống đơng khác nhau Điều trị thuốc chống đơng Đường tiêm Thời gian trị liệu ngắn HEPARIN Hoạt chất Tên thương mại Đường uống Thời gian trị liệu lâu dài Hoạt chất Tên thương mại VKA & DOAC LMWH Calciparine® / Sodic heparin® Lovenox® / Fraxiparine® / Innohep® / Fragmine® Fondaparinux Arixtra® DOAC HEPARIN UFH VKA Warfarin Coumadine® Acenocoumarol Ministrom® / Sintrom® Fluindione Previscan® Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Savaysa® / Lixiana® Phân tích gộp: Nguy chảy máu với VKAs bệnh nhân rung nhĩ Các biến số có liên quan đến chảy máu bệnh nhân dùng VKAs PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ XUẤT HUYẾT  Minor bleeding: (xuất huyết da, chảy máu niêm mạc )  Moderate bleeding:(xuất huyết tiêu hóa)  Major bleeding: (XH vùng nguy hiểm: não, tủy sống, ngoại tâm mạc, nội nhãn, phúc mạc, nội khớp, xh gây hội chứng khoang mất>=2g/l Hb, cần truyền>2 đơn vị KHC XH đe dọa tính mạng) CẦN NỘI SOI Veitch AM, et al Gut 2016;65:374–389 doi:10.1136/gutjnl-2015-311110 BƯỚC REVIEW BƯỚC 2: REPPAIR / BƯỚC 3: REVERSE or REPLETE  Repaire: CƠ học=Các can thiệp nội soi cầm máu, can thiệp mạch, phẫu thuật cầm máu  Reverse: Sử dụng chất đảo ngược đặc hiệu với trường hợp phẫu thuật khẩn cấp đe dọa tính mạng: - Vit K>> bn dùng kháng vit K - Andenetxa alpha cho Apixaban Rivaroxaban - Idarucizumab cho Dabigatran  Replete: PCCs FFP BƯỚC 4: RESUME Mức độ xuất huyết →Ngừng thuốc →Phối hợp nhiều biện pháp, chuyên khoa: cân nhắc dùng thuốc đảo ngược hay chế phẩm thay  XÉT NGHIỆM SỬ DỤNG KHI NÀO - Chảy máu - Trước phẫu thuật thủ thuật xâm lấn - Xác định mức độ – ngưỡng điều trị bệnh nhân: Đang điều trị nhiều loại thuốc có ảnh hưởng dược động học rõ rệt trọng lượng thể cao/quá thấp Suy giảm chức thận - Giải độc thuốc kháng đông - Nghi ngờ dùng liều thuốc - Đánh giá tuân thủ điều trị - Ở bệnh nhân bị biến chứng huyết khối trình điều trị CÁC XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC ĐỂ ĐÁNH GIÁ VỚI DOACs  Rivaroxaban: anti Xa đặc hiệu (khác với antiXa cho heparin)  Dabigatran: APTT dTT, ECT  Chung (chấn thương): ROTEM Packaging overview STA®-Liquid Anti-Xa mL & mL Reagent Monitoring Calibration type Calibration plasma Measuring range Quality controls UFH or LMWH Dedicated calibrations UFH (3 points) or LMWH ( points) Hybrid Calibration (5 points) STA® Multi-Hep Calibrator (H0 - H4 - C7 -H10 - C18) 0.1 to 1.1 IU/mL 0.1 to 2.0 IU antiXa/mL STA® Quality UFH (2 levels) UFH: 0.1 to 1.1 IU/mL LMWH: 0.1 to 2.0 IU antiXa/mL STA® Quality LMWH (2 levels) Fondaparinux Rivaroxaban Apixaban Dedicated calibration (3 points) Dedicated calibration (4 points) Dedicated calibration (4 points) STA® Fondaparinux Calibrator (F0 - F9 - F18) STA® Rivaroxaban Calibrator (R0-R1-R2-R3) STA® Apixaban Calibrator (R0-R1-R2-R3) 20 to 500 ng/ml 0.1 to 2.0 µg/mL 25 to 500 ng/ml STA® Fondaparinux Control (2 levels) STA® Rivaroxaban Control (2 levels) STA® Apixaban Control (2 levels) Chiến lược điều trị có chảy máu sử dụng DOACs Nhẹ Trung bình đến nặng  Điều trị triệu chứng Xét nghiệm Tạm dừng liều Hoặc ngừng hẳn NOACs  Băng ép chỗ chảy máu  Can thiệp phẫu thuật  Bù dịch hỗ trợ huyết động giảm thể tích tuần hồn  Truyền chế phẩm máu (nếu máu giảm TC rối loạn đông máu)  Cân nhắc Tranexamic acid  Uống than hoạt tính  Lọc máu với Dabigatran Đe dọa tính mạng  Idarucizumab (Dabigatran)  Adenetxa alpha (Rivaroxaban)  PCCs  Feiba  r VIIa  Phối hợp nhiều biện pháp Chuyên khoa TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !