HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY BÁC SĨ LÊ TỰ PHƯƠNG THẢO MỤC TIÊU Nắm được các triệu chứng chủ yếu của hội chứng chèn ép tủy. Định vị được hội chứng chèn ép tủy trên lâm sàng. I. ĐẠI CƯƠNG Tủy sống nằm trong ống sống được túi màng cứng bao quanh. Túi này xuất phát từ lỗ chẩm đến tận cùng đốt sống cùng thứ hai (S2) Ngược với màng cứng ở sọ não, màng cứng cột sống không dính chắc vào xương, có một khoảng ngoài màng cứng chứa mỡ và có những tĩnh mạch. Khoảng này có thể là nơi xuất phát những tổn thương xâm lấn. Do sự phát triển không đồng bộ giữa tủysống và những phần bao quanh, tủy sống chỉ chiếm một phần ống sống và một phần của túi màng cứng mà thôi: mức thấp nhất của tủy sống, còn gọi là chóp cùng không vượt quá bờ dưới của L1, dưới mức này túi màng cứng chứa các rễ tạo nên chùm đuôi ngựa và dây cùng (filum terminal). Dây cùng, có bản chất xuất phát từ màng nuôi, phần trên của nó là phần nối dài của ống nội tủy đi từ chóp cùng của tủy sống đến tận xương cụt. II. CHÈN ÉP TỦY VÀ CHÙM ĐUÔI NGỰA KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG Tủy nằm trong ống sống không thể giãn ra được , vì vậy tủy rất nhạy với những quá trình bệnh lý gây ra hẹp đường kính ống sống. Chèn ép tủy diễn tiến từ từ có thể gây nên (1) chèn ép cơ học trực tiếp hoặc (2) qua trung gian của rối loạn tuần hoàn tại chỗ hoặc của hiện tượng thiếu máu cục bộ. Lúc đầu chèn ép tủy sẽ có những thay đổi về mặt chức năng ở ngang mức bị chèn ép, kế đến tủy bị tổn thương thực sự và ngày càng ít có khả năng hồi phục lại được. Hậu quả là là có hội chứng tủy xảy ra ngày càng nặng dần, diễn tiến đến cuối cùng là bệnh cảnh cắt ngang tủy. Trong một số trường hợp, trong một giai đoạn nào đó của bênh (có thể xảy ra rất sớm), diễn tiến nặng dần này bị thay thế bằng hiện tượng nặng lên đột ngột biểu hiện hội chứng cắt ngang tủy gần như hoàn toàn. Kiểu diễn tiến này là do hiện tượng nhũn tủy, liên quan đến chèn ép một thân động mạch quan trọng: động mạch tủy sống trước, động mạch rễ tủy (artère radiculo-médullaire). Vì vậy chẩn đoán và điều trị hội chứng chèn ép tủy gần như là khẩn cấp, phải điều trị trước khi tổn thương tủy trở nên không hồi phục. III. LÂM SÀNG Chẩn đoán hội chứng chèn ép tủy tương đối dễ khi bệnh cảnh có ba hội chứng chính: hội chứng tại nơi tổn thương, hội chứng dưới nơi tổn thương và đôi khi có luôn cả hội chứng tại cột sống (hội chứng tại chỗ). 1. Hội chứng tại nơi tổn thương: biệu hiện dưới dạng tổn thương một hoặc nhiều rễ tại nơi bị chèn ép tủy  có giá trị định vị rất lớn. Hội chứng này biểu biểu hiện bằng kiểu đau theo rễ: - đau nhiều, dữ dội - đau dọc theo đường đi của rễ, có thể một bên hoặc hai bên - có tính chất cơ học: tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn, gắng sức, vận động, ít đáp ứng với thuốc giảm đau - đôi khi có những cơn kịch phát đau chói dữ dội đặc biệt là ban đêm Dấu hiệu chủ yếu của hội chứng tại nơi tổn thương là đau theo rễvà thông thường đau theo rễ là triệu chứng duy nhất. Tuy nhiên cũng có thể kèm theo những triệu chứng khách quan khác mà chúng ta phát hiện ra được trong khi khám: - giảm cảm giác theo rễ chi phối - liệt, teo cơ do rễ chi phối - và nhất là mất phản xạ gân cơ do rễ chi phối là dấu hiệu thường gặp (‘trung thành’) trong chèn ép tủy cổ. 2. Hội chứng dưới nơi tổn thương: biểu hiện gián đoạn chức năng các bó tủy hướng lên (bó cảm giác) và hướng xuống (bó vận động). 2.1 Các rối loạn vận động Lúc đầu dáng đi có thể bị rối loạn mang tính chất tạm thời: một chân mềm nhũn ra nhất thời, hoặc mỏi một chân sau một thời gian đi bộ làm cho bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ ngoi. Thường lúc đầu chỉ ảnh hưởng một bên, sau đó ảnh hưởng luôn cả hai bên, người ta gọi là hiện tượng đi cách hồi của tủy (claudication intermittent medullaire). Hiện tượng này đi cách hồi này không gây ra đau chân khi tổn thương chèn ép nằm ở tủy sống cổ (khác với hiện tượng đi cách hồi do hẹp ống sống thắt lưng). Sau đó triệu chứng này trở nên thường xuyên hơn, dáng đi cứng, spastic, và cuối cùng là đi không được nữa. Tổn thương vận động lúc đầu kín đáo tập trung chủ yếu ở hai chi dưới, đặc biệt là ở những cơ gấp, sau đó diễn tiến nặng dần, tùy theo mức tổn thương mà chúng ta có yếu liệt chi dưới hoặc yếu liệt tứ chi theo kiểu tháp: tăng trương lực cơ theo kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ, phản xạ lan tỏa, đa động, dấu Babinski (+) hai bên. Có hiện tượng giải phóng các phản xạ bảo vệ tủy như dấu Babinski, hiện tượng gấp mặt mu bàn chân, phản xạ ba co: kích thích ngoài lòng bàn chân, tăng phản xạ gân cơ gần đến mức tổn thương 2.2 Tổn thương cảm giác Đau kiểu bị bó chặt, bị kẹp. Các biểu hiện dị cảm theo những kiểu khác nhau xuất hiện ở dưới mức tổn thương tùy tổn thương theo bó gai đồi thị hay theo cột sau. Tổn thương cột sau gây ra rối loạn định vị cảm giác, rối loạn sự nhận biết tên, vị trí ngón. Còn tổn thương theo bó gai đồi thị biểu hiện dưới dạng đau, dị cảm nhưng không có định vị rõ, không có yếu tố khởi phát đau rõ, cần phải phân biệt với kiểu đau theo rễ. Các rối loạn cảm giác khách quan thường xảy ra muộn hơn so với các triệu chứng vận động, nhưng lại có giá trị lớn trong chẩn đoán chèn ép tủy. Rối loạn cảm giác nhiệt và cảm giác đau thường xảy ra sớm và nặng nề hơn so với rối loạn cảm giác vị trí ngón. Các rối loạn cảm giác dưới mức tổn thương nặng lên từ từ cho đến mức nặng nhất là mất cảm giác hoàn toàn ở vùng dưới nơi thương tổn. Một điều chắc chắn là: nếu như chúng ta nhận biết được hội chứng cảm giác dưới nơi tổn thương, xác định mức cao nhất của tình trạng rối loạn cảm giác này thì chúng ta đã thực hiện một bước quan trọng trong chẩn đoán chèn ép tủy. 2.3 Rối loạn cơ vòng Thường xuất hiện trễ và thường giới hạn trong thời gian dài dưới biểu hiện là đi tiểu chậm hoặc đi tiểu gấp, hoặc tiểu nhiều lần 3. Hội chứng cột sống (hội chứng tại chỗ) - Hiện tượng cứng một đoạn cột sống: hiện tượng này dễ thấy ở vùng cổ và vùng lưng (những nơi linh động của cột sống) hơn là ở vùng ngực. - Biến dạng cột sống do đau: vẹo cột sống. - đau tại chỗ cột sống: xuất hiện đau khi ấn vào các mấu gai, cơ cạnh sống. Hội chứng cột sống thường gặp nhất ở những tổn thương của cột sống (ví dụ như u cột sống) nhưng cũng có thể gặp ở những u cạnh tủy sống hoặc thậm chí những u nội tủy. IV. CÁC BIẾN THỂ LÂM SÀNG Một khi bệnh đã điển hình, đủ cả ba hội chứng: tại nơi tổn thương, dưới nơi tổn thương và hội chứng tại chỗ thì chẩn đoán chèn ép tủy rất dễ nghĩ đến. Tuy nhiên rất ít khi gặp được bệnh cảnh điển hình như vậy: hội chứng dưới nơi tổn thương (yếu hai chân diễn tiến từ từ), hoặc hội chứng tại nơi tổn thương (đau theo rễ) xuất hiện một thời gian dài như là một triệu chứng đơn độc. Chúng ta phải dựa vào những biến thể để suy đoán ra được vị trí chèn ép tủy. Việc định vị tổn thương dựa vào hai hướng: định vị theo chiều dọc và định vị theo chiều ngang. 1. Định vị theo chiều ngang Chèn ép tủy trước: biểu hiện đầu tiên là vận động: chèn ép trực tiếp vào cột trước của tủy hoặc vào các rễ trước dẫn đến liệt khu trú kèm theo teo cơ. Dưới nơi tổn thương: hội chứng tháp có thể xuất hiện rất sớm, còn các dấu hiệu cảm giác thường xảy ra muộn hơn Chèn ép tủy sau: chèn ép chọn lọc vào cột sau của tủy rối loạn cảm giác sâu rất sớm tạo ra hội chứng thất điều giả giang mai và cuối cùng là hội chứng thất điều co cứng Chèn ép tủy bên: tổn thương chiếm một nửa bên của tủy gây nên hội chứng Brown- Séquard. 2. Định vị theo chiều dọc  Chèn ép tủy cổ cao (C1-C4) dẫn đến liệt cứng tứ chi; trong những biểu hiện của hội chứng tại nơi tổn thương cần chú ý đến + chèn ép thần kinh hoành gây ra nấc cụt, liệt một nửa cơ hoành. + chèn ép nhánh tủy gai của dây XI: liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang. Đôi khi xuất hiện hội chứng “trên nơi tổn thương” do u xâm lấn ngược lên sọ não hoặc tổn thương các rễ đi xuống, nhánh gai của dây V. Chèn ép tủy sống cổ cao có thể có hội chứng treo, triệu chứng này có thể leach tầng so với vị trí tủy bị chèn ép. Trêm lâm sàng biểu hiện bằng rối loạn vận động cảm giác ngang hai tay dưới dạng dị cảm, tê tay và teo cơ.  Chèn ép tủy cổ thấp biểu hiện bằng yếu liệt hai chidưới và hội chứng rễ ở hai chi trên. Nhờ vào triệu chứng rễ này mà ta xác định chính xác vị trí thương tổn.  Chèn ép tủy lưng là chèn ép thường gặp nhất đau lưng, biểu hiện bằng đau thắt ngang ngực -bụng kiểu dây nịt và yếu hai chi dưới. Mất phản xạ da bụng chọn lọc có thể là dấu định vị cho tổn thương vùng này  Chèn ép tủy thắt lưng-cùng: do các khoanh tủy bị dẹt ở mức này, các đường đi của rễ bọc quanh phần tận cùng của tủy, một chèn ép tủy dù không lớn lắm cũng ảnh hưởng đến nhiều khoanh tủy và nhiều rễ. Hơn nữa, những triệu chứng ngoại biên càng đi đến tận cùng của tủy lại càng làm lu mờ, giấu đi các triệu chứng của tổn thương tủy thực sự. Các rối loạn cơ vòng và rối loạn sinh dục thường xuất hiện và thường xảy ra sớm.Chèn ép tủy thắt lưng được nghĩ đến khi thấy có liệt mềm cơ tứ đầu đùi, mất phản xạ gối, tăng phản xạ gót và Babinski dương tính hai bên.  Chèn ép tủy cùng (chóp cùng): biểu hiện liệt mềm, mất phản xạ gân cơ hai chi dưới kèm rối loạn cơ vòng nặng nề, gần giống với hội chứng chùm đuôi ngựa. V. CẬN LÂM SÀNG 1. Chụp X-quang qui ước cột sống: chụp phim phải biết là có sự không tương ứng giữa tủy sống và cột sống để tập trung vị trí cho chính xác. Đôi khi hình X-Q qui ước cho những thông tin quan trọng ví dụ như tình trạng hủy xương, hiện tượng xơ xương (ostéosclérose), xẹp một đốt sống do ung thư di căn, hoặc hình ảnh viêm thân sống đĩa đệm 2. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: tập trung vào đoạn cột sống bị nghi ngờ, cho phép nghiên cứu đốt sống, các đĩa đệm, nhưng không thấy rõ các cấu trúc trong lòng ống sống. 3. CỘNG HƯỞNG TỪ: là xét nghiệm cần thực hiện nếu như chúng ta có điều kiện thực hiện đứng trước một trường hợp chèn ép tủy. Cho thấy thân sống, đĩa đệm và các thành phần trong ống sống. VI. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân ngoài màng cứng: Ung thư di căn cột sống và khoang ngoài màng cứng là nguyên nhân thường gặp nhất. Nhiễm trùng: lao cột sống, viêm thân sống đĩa đệm. Thoát vị đĩa đệm, thường gặp là thoát vị đĩa đệm vùng cổ. Nguyên nhân trong màng cứng: Các u ngoại tủy: u màng tủy, neurinome. Các u nội tủy: epemdymome, astrocytome… CÂU HỎI ÔN TẬP Nêu 3 nhóm triệu chứng chính của hội chứng chèn ép tủy. Hội chứng chèn ép tủy: định vị theo chiều dọc Hội chứng chèn ép tủy: định vị theo chiều ngang TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/-Adams RD. Priciples of neurology. 6 th Ed. McGrawhill, Inc.1997. 2/- DeJong’s The Neurologic examination. 5 th Ed. Lippincott Raven, 1992. 3/-Cambier J., Masson M., Dehen H. et al. Neurologie, 7 eme edn, Masson, Paris 1994.