Bệnh án Ngoại khoa Đỗ Trờng Sơn Bộ môn Ngoại ĐHYHN Mục tiêu học tập ã Biết xây dựng mẫu bệnh án mục đích ã Sử dụng đợc bệnh án thu thập liệu, phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi điều trị, tiên lợng bệnh ã Sử dụng bệnh án nghiên cứu khoa học Mục đích bệnh án ã ã ã ã ã ã • • Thu thËp triƯu chøng Thu thËp tiỊn sư Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GFB Thu thập kết thăm dò Lập luận chẩn đoán Theo dõi điều trị diễn biến bệnh Tiên lợng bệnh Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo Phần hành ã Nhận diện cá nhân: thông tin cụ thể đầy đủ, có tính bền vững tin cậy, nhiều manh mối hợp pháp ã Có thể phân loại tiện lu trữ ã Tiện vào số liệu chuyển đổi thành dạng lu số hoá ã Thống với mục khác toàn bệnh án mục quan trọng (nhóm máu) Tiền sử bệnh & sức khoẻ ã Tiền sử bệnh đà mắc, mắc điều trị ã Tiền sử phát triển sức khoẻ thể chất tinh thần thói quen sinh sống liên quan SK ã Tiền sử bệnh di truyền, gia đình, địa phơng, lao động nghề nghiệp Bệnh sử ã Lý vào viện: nhóm triệu chứng thúc bn tạm dừng tìm đến csyt để tìm hiểu chữa trị ã Có thể mang tính chủ quan bệnh nhân ã Giúp cho bs nhanh tìm manh mối khởi đầu tiếp cận bn sớm ã Thờng đánh dấu giai đoạn chuyển biến bệnh ngoại khoa Bệnh sử ã Tìm điểm khởi đầu: tính tơng phản với ngày th ờng ã Thời gian bệnh sử: thu gọn phóng đại tuỳ giai đoạn ã Triệu chứng chủ đạo: xuyên suốt, tỷ lệ gặp cao, phản ánh diễn biến SLB, tốt thực thể, khách quan, đặc hiệu ã Triệu chứng kèm theo: tạo tình tiết minh hoạ, gợi ý Bệnh sử ã Bệnh cảnh lâm sàng: ã Các giai đoạn bệnh, giai đoạn phức tạp biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa ã Có thể đơn giản, không nhớ đợc ã C¸c c¸ch thĨ ho¸, kh¸ch quan ho¸ c¸c triƯu chứng Triệu chứng lâm sàng ã Triệu chứng năng, thực thể, khách quan, chủ quan ã Mức độ tin cậy triệu chứng, mức độ mạnh triệu chứng( đặc hiệu) ã Triệu chứng cần đợc sếp thĨ hiƯn diƠn biÕn theo thêi gian, kÌm theo t×nh tiết ã Triệu chứng hợp thành hội chứng công thức Các loại triệu chứng ã Triệu chứng toàn thân ã Triệu chứng hệ thống: tuần hoàn hh nt, th, coxgkhp, tn ã Triệu chứng phận định khu ã Sự phân chia có tính chất tơng đối • TriƯu chøng b×nh thêng quan träng • DÊu hiƯu: có không ã Nghiệm pháp: âm tính dơng tính Các thăm khám cận lâm sàng Nội soi, sinh thiết, tế bào học, hoá mô mdịch, nhiều có thâm nhập thể bệnh nhân Thăm khám chuyên khoa: mắt, rhm, tmh Thăm dò chức năng: điện tim, điện nÃo, chức thông khí phổi Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm loại Chụp xquang, CTscanner Chụp cộng hởng từ Chụp mạch máu, chụp quét phóng xạ Nêu kết luận, nêu ý nghĩa chẩn đoán, đặc tính phát phơng tiện Mức độ tin cậy ngời làm máy độ khách quan Các xét nghiệm phi lâm sàng Xét nghiệm bản: Hhọc, sinh hoá, mdich Xét nghiệm chuyên khoa Xét nghiệm dợc động, dợc lực Xét nghiệm di truyền Lập luận chẩn đoán ã Tóm tắt bệnh án: triệu chứng hội chứng diễn biến quan trọng ã Chẩn đoán tốt phải GFB, SLB, tên riêng, tên truyền thống, đủ thơng tổn ã Chẩn đoán ngoại khoa tập trung vào diễn biến ngoại khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan trọng ã Chẩn đoán phân biệt Điều trị Điều trị ngoại khoa: phơng pháp ngoại khoa áp dụng, kết Điều trị hồi sức, nội khoa phối hợp Kết diễn biến Hớng điều trị tiếp Tiên lợng • ThĨ hiƯn hiĨu biÕt vỊ bƯnh häc tỉng qu¸t áp dụng cho trờng hợp cụ thể ã Diễn biến gần: khả biến chứng, khả hồi phục, thông tin dự đoán quan trọng ã Diễn biến xa: khả sức khoẻ, lao động sinh hoạt ã Khả tái phát bệnh ... ngoại khoa tập trung vào diễn biến ngoại khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan trọng ã Chẩn đoán phân biệt Điều trị Điều trị ngoại khoa: phơng pháp ngoại khoa áp dụng, kết Điều trị hồi sức, nội khoa. .. bs nhanh tìm manh mối khởi đầu tiếp cận bn sớm ã Thờng đánh dấu giai đoạn chuyển biến bệnh ngoại khoa Bệnh sử ã Tìm điểm khởi đầu: tính tơng phản với ngày th ờng ã Thời gian bệnh sử: thu gọn phóng... Bệnh cảnh lâm sàng: ã Các giai đoạn bệnh, giai đoạn phức tạp biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa ã Có thể đơn giản, không nhớ đợc ã Các c¸ch thĨ ho¸, kh¸ch quan ho¸ c¸c triƯu chøng Triệu chứng