Đang tải... (xem toàn văn)
Ngoại khoa cơ sở và triệu chứng học ngoại khoa là những kiến thức rất cơ bản giúp sinh viên đi thực tập lâm sàng có kết quả, nó đặc biệt cần thiết đối với sinh viên bắt đầu học ngoại khoa. Với mục đích đó các Bộ môn ngoại - Học viện Quân y đã biên soạn cuốn sách này. Cuốn sách gồm 2 phần: Phần 1 là một số kiến thức cơ bản về ngoại khoa Phần 2 là triệu chứng học về ngoại khoa Sách do giáo sư, tiến sĩ Phạm Gia Khánh chủ biên, cùng với các giảng viên bộ môn Ngoại học viện Quân Y, các Bác sĩ chuyên khoa ngoại nhiều kinh nghiệm từ Bệnh viện 108, 103 tham gia biên soạn. Mục lục chính : Phần I: Ngoại khoa cơ sở 1. Lịch sử phát triển ngoại khoa 2. Các nguyên tắc ngoại khoa cơ bản 3. Vô khuẩn trong ngoại khoa 4. Đại cương gây tê 5. Gây mê 6. Cân bằng nước - điện giải 7. Sốc 8. Cấp cứu ngừng tim - phổi 9. Liền vết thương 10. Vận chuyển người bị thương 11. Cố định tạm thời 12. Cầm máu tạm thời 13. Chăm sóc bệnh nhân truớc và sau mổ Phần II: Triệu chứng học 1. Triệu chứng học cơ quan vận động 1.1.Kỹ thuật và thăm khám cơ quan vận động 1.2.Đại cương gẫy xương 1.3.Đại cương sai khớp 1.4.Khám chi trên 1.5. Cách khám khung chậu và chi dưới 2. Triệu chứng học cơ quan tiêu hoá, tiết niệu – sinh dục 2.1. Triệu chứng học và thăm khám bệnh thực quản 2.2. Khám bụng trong ngoại khoa 2.3. Hội chứng tắc ruột 2.4. Hội chứng chảy máu đường tiêu hoá 2.5. Hội chứng chảy máu trong 2.6. Hội chứng vàng da ngoại khoa 2.7. Hội chứng viêm phúc mạc 2.8. Khám xét cơ quan tiết niệu và sinh dục 3. Triệu chứng học thần kinh 3.1. Triệu chứng tổn thương thần kinh ngoại vi 3.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ 3.3. Khám chấn thương sọ não 4. Triệu chứng học các cơ quan khác 4.1. Thăm khám và triệu chứng học khối u vùng cổ 4.2. Triệu chứng học và phương pháp thăm khám tuyến vú 4.3. Thăm khám và triệu chứng học chấn thương ngực kín và vết thương ngực 4.4. Thăm khám và triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi
mục lục Phần I: ngoại khoa sở Lịch sử phát triển ngoại khoa Các nguyên tắc ngoại khoa Vô khuẩn ngo¹i khoa Đại cơng gây tê Gây mê Cân nớc - điện giải Sèc CÊp cøu ngõng tim - phæi LiỊn vÕt th−¬ng 10 Vận chuyển ngời bị thơng 11 Cố định tạm thời 12 CÇm máu tạm thời 13 Chăm sóc bệnh nhân truớc v sau mỉ PhÇn II: triƯu chøng häc TriƯu chøng học quan vận động 1.1.Kỹ thuật v thăm khám quan vận động 1.2.Đại c−¬ng gÉy x−¬ng 1.3.Đại cơng sai khớp 1.4.Khám chi 1.5 C¸ch kh¸m khung chËu vμ chi d−íi TriƯu chøng häc c¬ quan tiêu hoá, tiết niệu sinh dục 2.1 Triệu chứng học v thăm khám bệnh thực quản 2.2 Khám bụng ngoại khoa 2.3 Héi chøng t¾c ruét 2.4 Héi chøng chảy máu đờng tiêu hoá 2.5 Hội chứng chảy máu 2.6 Héi chøng vμng da ngo¹i khoa 2.7 Hội chứng viêm phúc mạc 2.8 Khám xét quan tiết niệu vμ sinh dôc Triệu chứng học thần kinh 3.1 Triệu chứng tổn thơng thần kinh ngoại vi 3.2 Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ 3.3 Khám chấn thơng sọ nÃo TriÖu chúng học quan khác 4.1 Thăm khám v triƯu chøng häc khèi u vïng cỉ 4.2 Triệu chứng học v phơng pháp thăm khám tuyến vú 4.3 Thăm khám v triệu chứng häc chÊn th−¬ng ngùc kÝn vμ vÕt th−¬ng ngùc 4.4 Thăm khám v triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi Chủ biên: GS.TS Phạm Gia Khánh Th ký biên soạn: GS.TS Phạm Vinh Quang Tham gia biên soạn Hong Mạnh An- TS- Phó giám đốc Bệnh Viện 103 Đỗ Tất Cờng - PGS.TS Phó giám đốc Bệnh Viện 103 Trần Đình Chiến - PGS.TS Chủ nhiệm môn Chấn thơng chỉnh hình Bệnh Viện 103 Hong Văn Chơng- TS- giảng viên Bộ môn gây mê- Bệnh viện 103 Trần Minh Đức - TS Chủ nhiệm Phòng khám bệnh Bệnh Viện 103 Nguyễn Văn Đại - BS CKII Chủ nhiệm Khoa Chấn thơng chỉnh hình Bệnh Viện 103 Đặng Ngọc Hùng- PGS.TS Giám đốc Bệnh Viện 103 Lê Trung H¶i - PGS.TS Chđ nhiƯm khoa PhÉu tht bơng- BƯnh Viện 103 Mai Xuân Hiên- TS Chủ nhiệm khoa Håi søc - BƯnh ViƯn 103 10 Lª Nam Hång - ThS Phã chđ nhiƯm khoa Håi søc - BƯnh Viện 103 11 Đặng Văn Hợi- Ths Phó chủ nhiệm môn gây mê - Bệnh Viện 103 12 Phạm Gia Khánh- GS.TS - Giám đốc Học Viện Quân Y 13 Tô Vũ Khơng- Phó chủ nhiệm môn Hồi søc - BƯnh ViƯn 103 14 Vị Hïng Liªn- PGS.TS Chđ nhiƯm khoa PhÉu tht thÇn kinh - BƯnh ViƯn 103 15 Ngô Văn Hong Linh - TS Chủ nhiệm khoa PhÉu tht lång ngùc BƯnh ViƯn 103 16 Vị Huy Nïng - PGS.TS Phã chđ nhiƯm bé m«n PhÉu thuật bụng Bệnh Viện 103 17 Phạm Đăng Ninh TS Phó chủ nhiệm môn Chấn thơng chỉnh hình - Bệnh Viện 103 18 Nghiêm Đình Phn PGS.TS Chủ nhiệm môn Ngoại dà chiến - Bệnh Viện 103 19 Nguyễn Đức Thiềng TS Chủ nhiệm môn Gây mê - BƯnh ViƯn 103 20 Ph¹m Vinh Quang GS.TS Phã chđ nhiƯm bé m«n PhÉu tht lång ngùc - BƯnh ViƯn 103 21 Bïi Quang Tun PGS.TS Chđ nhiƯm bé môn Phẫu thuật thần kinh Bệnh Viện 103 22 Vũ Thắng BS CKII Phó chủ nhiệm môn Phẫu thuật tiết niệu - Bệnh Viện 103 23 Nguyễn Văn Xuyên TS Giáo vụ môn Phẫu thuật bụng - Bệnh Viện 103 Phần Ngoại khoa sở lịch sử phát triển ngoại khoa Phạm Gia Khánh Phạm Vinh Quang lịch sử ngoại khoa Ngoại khoa có bề dầy lịch sử v phát triển nh ngμy lμ nhê sù ®ãng gãp to lín cđa nhiều lĩnh vực thời tiền cổ, thuật ngữ "ngoại khoa" không l phơng pháp điều trị bệnh m l biện pháp để thực nghi lễ (cúng quỷ thần, lễ siêu thoát) Vo khoảng 4000 năm trớc công nguyên, ngời cổ đại đà biết cách thắt v khâu buộc, cầm máu vết thơng Từ 3000 năm trớc công nguyên, ngời Ai Cập đà biết sử dụng loại đợc chế tạo từ ruột động vật để khâu vết thơng v chữa gẫy xơng, khoan sọ để giải thoát " thần kinh" cho ngời bệnh Vo thời kỳ La Mà cổ đại, Hippocrate (ngời Hi Lạp, sinh năm thứ 460 trớc công nguyên) đà xuất 70 sách y học gẫy xơng, sai khớp v bệnh cần điều trị ngoại khoa Trong thời kỳ văn minh cổ đại, Hippocrate đà biết dùng nớc đun sôi để nguội v rợu để rửa vết thơng, cố định ổ gẫy để chữa gÃy xơng, nắn chỉnh để chữa sai khớp, áp nhiệt để đốt búi trĩ v cầm máu dùi sắt nung đỏ, chích tháo mủ để điều trị ổ áp xe Trong sách " Corpus Hippocratum", ông đà mô tả đặc điểm thoát vị, bệnh loét dy Năm 1478, Aulus Cornelius Celsus - nhμ b¸ch khoa toμn th− ng−êi La Mà nửa đầu kỷ thứ trớc công nguyên đà mô tả tình trạng nhiễm trùng với đặc điểm: " sng, nóng, đỏ, đau, số phơng pháp điều trị ngoại khoa thời kỳ ny, nh danh y Hi Lạp Herophile ( sinh năm thứ 320 trớc công nguyên ) đà tiến hnh phẫu tích tử thi để nghiên cứu giải phẫu ngời Erasistrate ( sinh năm thứ 310 trớc công nguyên) đà đề xuất phơng pháp chữa tắc ruột v thoát vị nghẹt mổ bụng Clauduis Galen ( sinh vo năm thứ 130 trớc công nguyên ) đà biết luộc dụng tr−íc sư dơng cho phÉu tht, sư dơng để thắt mạch máu, chữa vết thơng cơ, thần kinh, mạch máu, gẫy xơng, sai khớp v chích bỏ máu , mổ lợn, khỉ, bò để nghiên cứu giải phẫu A.C.Celsus ( nửa đầu công nguyên ) đà biết cách thắt buộc mạch máu, chữa vết thơng bụng, dùng v giấm để chữa vết thơng Hoa Đ ( sinh năm 190 sau công nguyên) đà dùng bột gây tê để mổ vết thơng, lấy mũi tên, mổ bụng, khoan sọ, thiến hoạn Mặc dù ngoại khoa đợc tách thnh chuyên ngnh y học từ sớm ( khoảng 200 năm trớc công nguyên ) nhng phát triển đợc st thêi kú trung cỉ sù thèng trÞ đạo giáo v Giải phẫu học môn khoa học tảng ngoại khoa cha phát triển Sự phát minh thuốc súng v chiến tranh triền miên nh nớc phong kiến với phát triển chuyên ngnh Giải phẫu đà tạo điều kiện thuận lợi cho ngoại khoa phát triển Môn Giải phẫu học thời kỳ ny phát triển nhờ công trình nghiên cứu Leonard de Vinci (1452-1519), Andreas Vealius ( 15141584), Andreas Vesalius (1514-1564), Gabriel Fallope (1523-1562) v nghiên cứu Sinh lý học với công trình tuần hon máu William Harvey (1587-1657),về tuần hon bạch huyết Gaspard Aselli (15811626),Fean Pecquet(1622-1674) vỊ tÕ bμo vμ mao m¹ch cđa Marcelo Malpighi (1628-1694) Các thầy thuốc ngoại khoa lúc ny đà tập hợp lại thnh phờng, hội để hnh nghề Trong nh÷ng thÕ kØ XIV,XV,XVI, nghỊ phÉu tht vÉn ch−a đợc xà hội công nhận thức Phẫu thuật viên đợc coi nh ngời thợ cạo hnh nghề chích bỏ máu, chích áp xe, nhổ răng, rạch mổ thoát vị Từ năm 1540, nhờ đạt đợc thoả thuận phạm vi hnh nghề m phẫu thuật viên lm nghề cắt tóc v ngời thợ cắt tóc đợc phép chữa Phải đến thập kỷ đầu kỷ XVIII, chuyên ngnh ngoại khoa thức đợc xà hội công nhận Vo năm 1800, George III đà công nhận trờng Đại học Ngoại khoa Hong Gia Luân Đôn nớc Pháp, ngy 12 tháng 12 năm 1731, vua Lui thứ 15 đà phê chuẩn thnh lập Hội ngoại khoa Ngy tháng năm 1748, Viện Hn lâm phẫu thuật nh vua Pháp đợc thnh lập Chơng trình đo tạo ngoại khoa đợc Pierre Joseph Desault ( 1744-1795) xây dựng Vo thp k sau ca th k XIX, ngoại khoa đà có bớc tiến v phát triển đáng kể, lm tiền đề cho phát triển vợt bậc ngoại khoa kỷ XX Nm 1858, nh giải phẫu bệnh Rudolf Virchow đà a lý thuyết bệnh lý tế b o V o kỷ XVIII , Morgagni tin r»ng: bnh phát triển c quan ca c thể V o đầu kỷ XIX, phẫu thuật viªn ngi Pháp Xavier Bichat đà khng nh: quan thể đợc cấu tạo mô, giới hạn cuối trình bệnh lý khu tró ë c¸c tÕ bμo ë n−íc ta, tõ kỷ XIV đến kỷ thứ XVIII, vo thời đại nh Lý, Trần, Lê đà có bi thuốc y học cổ truyền chữa gẫy xơng, viêm tấy phần mềm Tuệ Tĩnh, vị danh y kỷ thứ XIV đà dùng cao dán để điều trị vết thơng dao chém, bi thuốc để chữa bỏng, để trị dòi, bọ vết thơng, vết bỏng Hải Thợng LÃn ông (1720-1791) đà có bi thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng chỗ để điều trị thơng tích bị đánh, bị thơng ( vết đứt, vết chém), vết bỏng Gây mê v khử trùng Trớc có phát minh tiệt trùng, khử khuẩn, tỉ lệ vết thơng bị nhiễm khuẩn v tình trạng tử vong nhiễm khuẩn cao gây ảnh hởng lớn đến kết phẫu thuật nhiều kỷ + Vo năm 1840, bác sỹ sản khoa ngời Hungari Ignaz Semmelweis v Oliver Wendell ®· tiÕn hμnh khư trïng bng ®ì vμ m«i tr−êng xung quanh b»ng v«i vμ khư trïng tay ngời đỡ đẻ dung dịch clo + Việc ứng dụng phơng pháp gây mê phẫu thuật vo năm 1840 đợc coi l phát minh vĩ đại lịch sử y học Vo năm 1842, bác sĩ Crawford W Long (ngời Georgia) đà sử dụng phơng pháp gây mê ête để cắt bỏ khối u nhỏ da Năm 1947, J.Y Simpson ( ngời Anh) đà sử dụng cloroform để gây mê v dùng cocain để gây tê từ năm 1884 Năm 1844, H.Wells đà nghiên cứu sử dụng protoxydazot để gây mê Năm 1898, Augurt Bier đà đề xuất phơng pháp gây tê tủy sống Năm 1904, Eichnom sử dụng novocain để gây tê chỗ Việc Jame Young Simpson công bố phơng pháp gây mê phẫu thuật đà mở kỷ nguyên cho phát triển ngoại khoa + Mặc dù kính lúp v kính hiển vi đà đợc Leuenhook (1632-1723) phát minh từ kỷ trớc, nhng mÃi tới kỷ XIX có phát vi sinh vật Năm 1864, nh khoa học ngời pháp, Louis Pasteur đà phát triển lý thuyết mầm bệnh v đề xuất phơng pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn + Joseph Listera (sinh năm 1827 Essex) l ngời đà có công phát triển v ứng dụng nguyên lý khử trùng thực hnh ngoại khoa Quy trình khử trïng b»ng c¸ch nhóng dơng phÉu tht vμo dung dịch axít carboxylic v xịt nớc để khử trùng môi trờng phòng mổ đà đợc Lister công bố vo năm 1867 Năm 1882, Robert Kock đà phân lập đợc trực khuẩn lao Từ năm 1881, phơng pháp khử khuẩn nồi với áp suất cao đà đợc áp dụng rộng rÃi William Halsted đà đề xuất sử dụng găng tay cao su dùng phẫu thuật từ năm 1890 Năm 1994, Jgnaz Phillip Smelwis (ngời Hunggary) đà đề xuất: cần rửa bn v ngón tay dung dịch clorua vôi trớc phẫu thuật v giặt đồ vải, dụng cụ đợc sử dơng phÉu tht phÉu tht bơng LÞch sư phát triển phẫu thuật bụng đà có từ lâu Từ thời kỳ cổ đại, Hippocrate đà có ti liệu mô tả chứng thoát vị, loét dy, tá trng Các danh y Hi Lạp khác nh Era sistrate - sinh năm thứ 310 trớc công nguyên, đà biết mổ bụng chữa tắc ruột v thoát vị A.C Celsus - kỉ đầu công nguyên đà mô tả cách chữa vết thơng bụng Hoa Đ đà tiến hμnh mỉ bơng vμ thiÕn, ho¹n Vμo kỷ IX,các phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm trớc vỡ, phu thut điều trị ung th thc quản v d dy gây tc rut Billroth, phu thut điều trị thoát vị bẹn cải tiến Bassini v Halsted đà đợc giới y học thời kỳ ny đánh giá cao PhÉu thuËt thÇn kinh Thế kỷ XIX ®¸nh dÊu sù ph¸t triĨn đặc biƯt cđa Phẫu thuật thần kinh, Phẫu thuật lång ngực vμ PhÉu thuËt cÊy ghép tạng Các công trình nghiên cứu Harvey Cushing, Walter Dandy đà m mt giai on phát triển mi cho chuyên ngnh Phu thut thần kinh Phng ph¸p khoan sọ Trephin lμ phÉu tht xt hiƯn sớm lịch sử phát triển ngoại khoa, có ý nghĩa quan trọng phát triển chuyên ngnh Phẫu thuật thần kinh Khi xuất hiện, phơng pháp ny ch c dùng iu tr chng tâm thn, để lm giảm áp lc nội sọ chấn thương sä n·o ®Ĩ điều trị chứng ng kinh Harvey l ngời đà sáng ch mt lc giúp cho bác sĩ gây mê liên tc thu thp đợc thông tin v hô hấp v huyt áp ca bnh nhân Vi năm sau ông đà sáng chế máy đo huyết áp phục vụ cho phòng mổ Ti bệnh viện Johns Hopkins, ông đà sáng lp phòng phu thut thực hnh để dạy cho sinh viên phơng pháp phẫu thuật thực nghiệm đại chó phÉu thuËt lång ngùc + Trước kh©u thμnh công vt thng tim vo nm 1890, chuyên ngnh Phẫu thuật lồng ngực thực đợc thủ thuật dẫn lu mủ, máu mng ngoi tim Các phơng pháp điều trị ngoại khoa thơng tổn tim (chn thng, bm sinh, thoái hóa, tổn thơng sau nhiễm trùng) đà c đề cập đến chi tiết c¸c s¸ch Meade, Richardson v Johnson Nm 1902, từ kết nghiên cứu thực nghiệm ®éng vËt, Lauder Brunton cho r»ng: cã thể ®iỊu trÞ đợc bnh van tim phu thut Cho n tận năm 1925, đồng nghiệp Lauder Brunton London l Henry Souttar đà thực thnh công phu thuật nong van hai ngón tay qua đờng tiểu nhĩ trái để điều trị bệnh hẹp lỗ van hai cho mt cô gái 19 tui Phu thut van tim bắt đầu phát triển mạnh từ nm 1940 Năm 1928, Elliot Cutler and Claude Beck tổng kết 12 trường hợp phẫu thuật van víi tỷ lệ tử vong lμ 83% C¸c thÝ nghiệm vỊ phẫu thuật tim bắt đầu tõ năm 1980 Năm 1882 M H Block- nh phu thut ngi Đc ó thông báo v dạng tn thng tim ông đà khâu thnh công vt thng tim th v khẳng nh phơng pháp phẫu thuật ny cú th áp dng ngi Phẫu thuật thay van động mạch chủ đà đợc số tác giả tiến hnh từ năm 1965 Mt ngi tiên phong chuyên ngnh phu thut tim l Michael E DeBakey Nm 1934, ông đà phát minh loại bm cun - đảm nhiệm chức học tim máy tim - phổi nhân tạo, chế tạo loại ng mch nhân to Ông l ngời tiến hnh phẫu thuật điều trị phồng động mạch chủ bụng v động mạch chủ ngực, phẫu thuật cắt bỏ lớp áo động mạch chủ, động mạch cảnh (nm 1953), l ngời sử dụng đoạn tĩnh mạch nông lm cầu nối để điều trị thnh công bệnh tắc động mạch vnh (nm 1964) Sự đời phơng pháp gây mê nội khí quản vo nm 1910 đà giải đợc khó khăn kĩ thuật m chuyên ngnh Phẫu thuật lồng ngực đà gặp phải suốt thời gian di Mặc dù John H Gibbon đà bt u nghiên cứu máy tuần hon ngoi thể từ trước chiến tranh thÕ giíi lÇn thứ II, tận nh÷ng năm cuối thập kỷ 30, thÕ kỷ XX máy hô hấp nhân tạo, thit b hạ nhit v tim phi nhân to đời Vo năm u thp niên 40, kỷ XX Blalock, Edwards A Park Helen Taussig, Edwards A Park, Helen Taussig v Vivien Thomas đà phát trin th nh công phng pháp iu tr ngoại khoa t chng Fallot + Sơ lợc lịch sử phát triển máy tuần hon ngoi thể: Năm 1812, LeGallois đà khẳng định tính khả thi việc chế tạo máy tuần hon nhân tạo Năm 1869, Ludwig v Schmidt đà tiến hnh thử nghiệm khả cung cấp ôxy nhân tạo cho máu Năm 1882, Schraeder l ngời đà chế tạo thnh công thiết bị cung cấp ôxy cho máu hệ thống tuần hon ngoi thể (bubble oxygenator ) Năm 1885, Frey v Gruber đà chế tạo thnh công mng lọc ôxy (film oxygenator ) Năm 1916, McLean đà tìm heparin cho phép máu thể chảy qua hệ thống ống nhân tạo thời gian di ( m không bị đông lại) Năm 1934, DeBakey đà phát minh loại bơm cuộn (roller pump) dùng để bơm máu, thay cho chức học tim hệ thống tuần hon ngoi thể ( máy tim - phổi nhân tạo) Năm 1937, Gibbon đà mô tả sách Lịch sử ngoại khoa máy tim-phổi nhân tạo v thông báo trờng hợp mổ thực nghiệm động vật với máy tim-phổi nhân tạo thnh công Năm 1944, Kolff đà phát triển phơng pháp thẩm tách máu thận nhân tạo (phơng pháp điều trị tuần hon ngoi thể đợc ứng dụng ngời lịch sử y học) Năm 1953, Gibbon đà mổ đónglỗ thông liên nhĩ thnh công cho bệnh nhân nữ 18 tuổi dới tuần hon ngoi thể Năm 1956, ca phẫu thuật tim mở sử dụng máy tim-phổi nhân tạo đợc thực thnh công Đức ( vùng Zenker thuộc thnh phố Marburg) Năm 1965, Bramson đà chế tạo thnh công mng lọc ôxy Năm 1968, Raffert v cộng đà mô tả loại bơm máu ly tâm dùng cho máy tuần hon ngoi thể Năm 1994, ton giới đà mổ đợc 650.000 trờng hợp với máy tuần hon ngoi thể ( trung bình mổ đợc gần 2000 trờng hợp ngy) phẫu thuật mạch máu, VI PHẫU THUậT Sự phát triển chuyên ngnh Phẫu thuật mạch máu chia lm hai thời kỳ: thời kỳ thắt mạch v thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi lu thông mạch máu 6.1 Thời kỳ thắt mạch: Từ thời kỳ đế quốc La MÃ, thời kỳ Phục Hng tới kỷ XX, phẫu thuật thắt mạch máu l phẫu thuật chính, xử trí vết thơng mạch máu Từ thời kỳ Hippocrate, ngời ta đà tiến hnh thắt buộc mạch máu v cắt cụt để điều trị bệnh hoại th chi thể vị trí m mạch máu bị tắc để tránh biến chứng chảy máu Antyllus đà đề nghị phơng pháp điều trị ngoại khoa phồng động mạch phơng pháp thắt mạch máu đầu trung tâm túi phồng William Hunter đà đề nghị thắt động mạch đầu trung tâm túi phồng để cầm máu Kết nghiên cứu vòng tuần hon chi thể v biện pháp cải thiện tuần hon bªn cđa V.N Tonkov, V.A Oppel, B.A Dolgo - Saburov, Port, Lerich đà góp phần cải thiện kết phẫu thuật thắt mạch máu 6.2 Thời kỳ phẫu thuật tái tạo, phục hồi lu thông mạch máu: Năm 1759, Hallowel (nớc Anh) đà khâu phục hồi thnh công tổn thơng mặt bên động mạch cánh tay Carrel đà đặt móng cho chuyên ngnh Phẫu thuật mạch máu vo cuối kỷ XIX, đầu kỷ XX, ®Ị xt 12 vÊn ®Ị chđ u cÇn chó ý điều trị thông động - tĩnh mạch lm së cho kü tht cÊy ghÐp tỉ chøc c¬ quan sau ny Nhờ cống hiến nghiên cứu lĩnh vực ny m Carrel đà đợc tặng thởng giải thởng Nobel vo năm 1912 Năm 1879, nh phẫu thuật ngời Nga l EKK đà thực thnh công miệng nối bên - bên hai mạch máu (tĩnh mạch chủ dới v tĩnh mạch cửa) Năm 1882, Schede đà khâu hồi phục thnh công trờng hợp rách thnh bên tĩnh mạch Năm 1895, I Ph Sabanhiev đà thực lấy thử vật tắc động mạch đùi nhng không thnh công MÃi tới năm 1911 Pháp, Labey tiến hnh phẫu thuật lấy bỏ vật tắc động mạch đùi thnh công Sau phẫu thuật loại bỏ tắc mạch ngà ba động mạch chủ bụng đợc Bauer thực thnh công Thụy Điển 10 khoảng cách đợc bị rút ngắn lại v thời gian phải ngồi nghỉ để đỡ đau cần phải di - Đến giai đoạn cuối đau xảy ngủ Lúc ny bệnh nhân cảm thấy đau nh bị đốt bỏng bn v ngón chân, phải ngồi để thõng chân đu đa giờng đứng dậy lại chút cảm thấy đỡ đau + Lâu liền vết thơng chân: vết thơng nhẹ lâu liền Đây l dấu hiệu tình trạng thiểu dỡng thờng gặp số bệnh lý mạch máu chi dới + Ngoi cần hỏi để tìm tiền sử yếu tố có liên quan đến bệnh mạch máu ngoại vi nh: thai sản (liên quan đến bệnh tắc tĩnh mạch sâu chi dới), cao huyết áp, tiểu đờng, tăng lipid máu (liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch), vết thơng vùng mạch máu (liên quan đến phồng động mạch hay thông động - tĩnh mạch sau vết thơng) 1.1.2 Khám thực thể: Khám chi thể nơi có mạch máu ngoại vi bị bệnh 1.1.2.1 Nhìn: + Đánh giá chung hình thể chi, so sánh hai chi để thấy rõ biến đổi bệnh lý + Mu sắc da: hồng ho, nhợt nhạt hay tím tái Chú ý đánh giá xem mu sắc da có bị thay đổi cho chi vận động hay đặt t khác hay không Có vùng nhiễm sắc (pigmentation) hay không + Tổ chức dới da: bị phù nề, xơ hoá teo Có thể có vùng nhiễm sắc tố, vết loét, bội nhiễm, hoại tử, có nốt phỏng, vết thơng lâu liền + Tình trạng lông, móng: chi bị thiếu máu nuôi dỡng th−êng thÊy l«ng th−a vμ dƠ rơng, mãng bë cã vân khía v dễ gÃy + Các tĩnh mạch nông dới da: bị ứ trệ, giÃn căng ngoằn ngoèo hay không thấy rõ + Tình trạng bắp: bị teo dinh dỡng chi + Cã thĨ thÊy sĐo vÕt th−¬ng cị, khèi phång đập nẩy theo nhịp mạch phồng động mạch sau vết thơng mạch máu 1.1.2.2 Sờ: + Tình trạng phù nề chi tổn thơng: ấn lõm hay không lõm + Nhiệt độ da: nóng hay lạnh so với vùng khác chi v so với bên lnh + Cảm giác da: cảm giác da vùng chi tổn thơng l bình thờng, giảm, hay tăng cảm, ấn vo đau hay không đau Chú ý xác định giới hạn vùng có thay đổi cảm giác da + Trơng lực cơ: bình thờng tăng hay giảm.Khi bóp vo có cảm giác đau hay không Có thể cầm nhẹ vo khối sau cẳng chân v lắc nhẹ để so sánh độ di động khối ny so với bên lnh (khi có phù nề sâu ny bóp đau v độ di động bị giảm so với bên lnh) 314 + Trong thông động - tÜnh m¹ch cã thÕ sê thÊy “rung miu” ë vùng có khối thông 1.1.2.3 Bắt mạch: + Thờng dùng đầu ngón tay trỏ, v nhẫn, ngón gập cong lại, đặt nhẹ v ấn vừa phải đầu ngón tay trực tiếp lên động mạch vị trí bắt mạch thích hợp cho động mạch định để bắt mạch + Đây l biện pháp thăm khám động mạch quan trọng, ý xác định yếu tố: có mạch đập hay không, mạch hay không đều, nhanh hay chậm, mạnh hay yếu + Các vị trí bắt mạch chi l: - Động mạch đùi: bắt điểm đờng nối gai chậu trớc v gai mu ë t− thÕ bƯnh nh©n n»m ngưa vμ đùi dạng - Động mạch khoeo: bắt điểm hõm khoeo t bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 60-900 - Động mạch chy trớc: bắt điểm cổ chân phía trớc - Động mạch chy sau: bắt động mạch gót rÃnh sau mắt cá - Động mạch nách: cho bệnh nhân dạng cánh tay, bắt mạch đỉnh hõm nách - Động mạch cánh tay: bắt rÃnh nhị đầu phía - Động mạch quay: bắt rÃnh động mạch quay cổ tay + Trong bắt mạch để chi t khác v xác định tính chất mạch so sánh với bên lnh 1.1.2.4 Nghe: Dùng ống nghe đặt đờng động mạch lên vùng nghi có tổn thơng động mạch để xác định có tiếng thổi hay không, có phải xác định l tiếng thổi (thờng l tâm thu) hay hai (thì tâm thu mạnh tâm trơng) Phải di chuyển ống nghe theo đờng động mạch để xác định hớng lan tiếng thổi, thay đổi cờng độ tiếng thổi vị trí khác 1.1.2.5 Đo: Có thể dùng thớc dây để đo kích thớc chi vùng định v so sánh với bên lnh, qua đánh giá đợc phần mức độ phù nề biến dạng chi bên tổn thơng 1.1.2.6 Một số nghiệm pháp đánh giá chức van tĩnh mạch chi dới: + Đánh giá van tĩnh mạch nông: - Nghiệm pháp Schwartz: ngời khám dùng ngón tay gõ nhịp vo tĩnh mạch giÃn, tay đặt lên tĩnh mạch đoạn dới Nếu van đoạn tĩnh mạch bị năng, có cảm giác sóng mạch đập vo ngón tay đoạn dới gõ vo tĩnh mạch đoạn (nghiệm pháp dơng tính) - Nghiệm pháp Trendelenburg: cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân o 30-45 để máu tĩnh mạch hiển to dồn hết vo tĩnh mạch sâu Sau đó, đặt garo (chỉ ép tĩnh mạch) dùng ngón tay chẹn vo chỗ đổ tĩnh mạch hiển to vo tĩnh mạch sâu Tiếp đó, cho bệnh nhân đứng dậy Bình thờng không 315 thấy tĩnh mạch hiển đầy máu trở lại vòng 30 giây dù có bỏ hay không bỏ garo (nghiệm pháp âm tính) Nếu bỏ garo m thấy đầy trở lại nhanh từ xuống dới trớc 30 giây chứng tỏ van tĩnh mạch hiển đà bị suy (nghiệm pháp dơng tính) Nếu không bỏ garo m thấy tĩnh mạch hiển đầy trở lại trớc 30 giây th× cã thĨ lμ suy van cđa mét sè tĩnh mạch xuyên + Đánh giá van tĩnh mạch xiên: - Nghiệm pháp garo nấc: thực giống nh nghiệm pháp Trendelenburg, nhng không garo chỗ tĩnh mạch hiển đổ vo tĩnh mạch sâu m garo đoạn từ thấp lên cao chân Đánh giá giống nh nghiệm pháp Trendelenburg: nghiệm pháp dơng tính đoạn no kết luận có van tĩnh mạch xiên đoạn - Nghiệm pháp Pratt: để bệnh nhân nằm, dùng cuộn băng thun thứ từ dới bn chân lên đùi, tiếp dùng cuộn băng thun thứ hai băng tiếp bẹn để ép hết máu tĩnh mạch nông vo tĩnh mạch sâu Sau giữ nguyên băng ép nếp bẹn cuộn băng thứ hai v mở dần vòng cuộn băng thứ từ xuống Quan sát tĩnh mạch nông vùng hai cuộn băng nói trên: tĩnh mạch ny giÃn to chứng tỏ van tĩnh mạch xiên đoạn đà bị suy (nghiệm pháp dơng tính) + Đánh giá van tĩnh mạch sâu: Nghiệm pháp Perthes: dùng băng thun băng ép tĩnh mạch nông khoảng 1/3 đùi, sau cho bệnh nhân 3-5 phút quan sát: tĩnh mạch sâu bị tắc thấy tĩnh mạch nông giÃn to v bệnh nhân kêu đau tức chân (nghiệm pháp âm tính) 1.2 Các phơng pháp thăm khám không xâm nhập: 1.2.1 Đo huyết áp động mạch huyết áp kế: Phơng pháp dùng huyết áp kế thông thờng (có phận đo áp lực kiểu đồng hồ cột thuỷ ngân) để đo huyết áp động mạch đà đợc áp dụng rộng rÃi Hiện đà có nhiều phơng pháp đại khác (siêu âm, đo biến đổi thể tích máu) để đo huyết áp động mạch nhng việc đo huyết áp kế thông thờng l phơng pháp đơn giản v thuận tiện lâm sng, độ xác bị hạn chế Thờng đo động mạch cánh tay (đặt bao bơm khí ép nếp khuỷu), trờng hợp đặc biệt đo động mạch khoeo (đặt bao đo hõm khoeo) Cần đo hai chi ®Ĩ so s¸nh + Hut ¸p tèi ®a (hut ¸p tâm thu): thờng thay đổi theo tuổi, tuổi cng cao huyết áp tâm thu có xu hớng cng cao + Huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trơng): thông thờng 1/2 huyết áp tối đa + 10 + Huyết áp động mạch trung bình: đợc tính công thức Huyết áp trung bình = HATT + 316 HATĐ HATT (HATT: huyết áp tối thiểu; HATĐ: huyết áp tối đa) Trong trờng hợp động mạch bị cản trở tắc huyết áp động mạch đo dới chỗ bị bệnh bị giảm xuống 1.2.2 Đo biến đổi thể tích: Lu lợng v tốc độ dòng máu đến v khỏi vïng tỉ chøc cđa chi sÏ trùc tiÕp lμm biÕn ®ỉi thĨ tÝch cđa vïng nμy B»ng c¸ch ®o chÝnh xác biến đổi thể tích điều kiện hoạt động chức định mạch máu cần theo dõi, ngời ta xác định đợc tình trạng hoạt động chức mạch máu Các máy đo biến đổi thể tích dùng lâm sng hoạt động theo nguyên lý khác (đo biến đổi thể tích vùng chi nghiên cứu thông qua biến đổi áp lực, lực căng điện trở tổ chức) Các máy ny đếu đợc thiết kế để đo đợc phần no chân, kể ngón, nhờ thăm khám đợc ton phần chân Phơng pháp đo thay đổi thể tích giúp xác định đợc số số quan trọng nh: huyết áp tâm thu phần khác chi, dung tích nhịp đập mạch, lu lợng v tốc độ thay đổi dòng máu vùng định chi trạng thái nghỉ v vận động Trên sở số liệu thu đợc xác định đợc tình trạng hoạt động chức mạch máu vùng chi đó, đặc biệt l để đánh giá tình trạng tắc, nghẽn động mạch v tĩnh mạch, suy chức tĩnh mạch 1.2.3 Siêu âm mạch máu: 1.2.3.1 Siêu âm doppler liên tục: Ghi siêu âm doppler liên tục sử dụng hai đầu dò, đầu phát liên tục v đầu nhận v ghi lại liên tục sóng siêu âm phản hồi råi chun nã thμnh c¸c tÝn hiƯu cã thĨ nghe thấy ghi lại đợc dới dạng biểu đồ hình sóng Nó ghi nhận đợc tín hiệu dòng máu cã tèc ®é cao (dùa vμo tèc ®é di chun hồng cầu) nhng không xác định đợc xác vị trí không gian tín hiệu ny Khác với siêu âm doppler ngắt quÃng có đầu dò vừa phát vừa thu tín hiệu siêu âm thay đổi Ưu điểm siêu âm doppler liên tục l máy có cấu trúc gọn nhẹ nên thăm khám đợc giờng bệnh Có thể đánh giá đợc tình trạng dòng máu mạch máu v qua xác định đợc mạch máu ny có bị hẹp tắc hay không 1.2.3.2 Chụp siêu âm kép (duplex ultrasonography): L phơng pháp kết hợp chụp siêu âm real-time kiểu B v siêu âm doppler ngắt quÃng thnh hệ thống đồng Nó phát huy đợc u điểm chụp siêu âm kiểu B định vị v tạo hình ảnh v u điểm siêu âm doppler ngắt quÃng đánh giá đặc tích dòng máu mạch máu cần thăm khám Với kỹ thuật ghi hình ảnh động (real-time) v doppler mu, phơng pháp chụp siêu âm kép cho phép đánh giá xác hình ảnh tổn thơng mạch máu theo lớp cắt ngang hay dọc mạch máu, đồng thời xác định đợc tính chất dòng máu mạch máu nh: kiểu dòng chảy, hớng, tốc 317 độ, áp lực Trên sở phân tích để xác định đợc số quan trọng khác đánh giá hoạt động chức mạch máu điều kiện khác Hình : 1.2.4 Chụp mạch máu cộng hởng từ: Dùng phơng pháp chụp cộng hởng từ hạt nhân để chụp mạch máu chi thể Phơng pháp ny đợc nghiên cứu v phát triển khắc phục đợc nhợc điểm phơng pháp chụp mạch máu cản quang nh: gây tổn hại nhiều chí gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giá thnh đắt Trong tơng lai gần, phơng pháp chụp mạch máu cộng hởng từ có giá trị chẩn đoán xác không phơng pháp chụp mạch máu cản quang 1.3 Chụp mạch máu cản quang: 1.3.1 Chụp động mạch cản quang: Hiện chụp động mạch cản quang đợc coi l phơng pháp thăm khám đem lại thông tin quan trọng bậc chẩn đoán bệnh động mạch 318 Máy dùng để chụp động mạch cản quang l máy chuyên dụng: có khả chụp nhanh, chụp hng loạt ghi hình ảnh động Các máy đại có khả chụp cắt lớp, có mn hình tăng sáng v phóng đại hình ảnh, khử hình ảnh phận khác (nh xơng, ) để có hình ảnh động mạch rõ rng Hiện biện pháp đa thuốc cản quang vo động mạch theo kỹ thuật Seldinger để chụp động mạch l phơng pháp chụp động mạch đợc dùng phổ biến lâm sng Các bớc chÝnh cña kü thuËt nμy lμ: + Chäc kim vμo lòng động mạch, thờng động mạch đùi chung bên trái + Luồn dây dẫn đờng qua nòng kim vo lòng động mạch Sau rút bỏ kim nhng giữ nguyên dây dẫn đờng có phần đà nằm động mạch + Tiếp lồng catheter theo dây dẫn đờng vo lòng động mạch rút bỏ dây dẫn đờng, giữ lại catheter đà nằm lòng động mạch + Cuối luồn catheter đến vị trí động mạch cần chụp (thờng luồn dới quan sát mn hình tăng sáng) để bơm thuốc cản quang v chụp Chụp động mạch cản quang cho thấy hình ảnh rõ rng hệ thống động mạch: vị trí v hình thái tổn thơng, tình trạng tuần hon bên, liên quan giải phẫu với quan xung quanh, tình trạng lu thông dòng máu động mạch Một số trờng hợp đánh giá đợc hệ thống tĩnh mạch song hnh với động mạch chụp giai đoạn thuốc cản quang đà chuyển sang tĩnh mạch 319 1.3.2 Chụp tĩnh mạch cản quang: Vì bệnh tĩnh mạch ngoại vi thờng bị chi dới nên phơng pháp chụp tĩnh mạch cản quang thờng dùng cho chi dới Các đờng đa thuốc cản quang vo tĩnh mạch: + Xuôi dòng (đa thuốc vo từ phía đầu ngoại vi): vo đầu dới tĩnh mạch hiển trớc mắt cá (để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong), vo đầu dới tĩnh mạch hiển ngoi để chụp tĩnh mạch sâu khoeo v đùi, vo xơng gót tĩnh mạch mu chân (đồng thời garo tĩnh mạch nông cổ chân) để chụp hệ thống tĩnh mạch sâu + Ngợc dòng (đa thuốc vo từ phía đầu trung tâm): thờng dùng có tình trạng suy van tĩnh mạch Đa vo tĩnh mạch đùi chung để chụp tĩnh mạch sâu chi dới, đa vo đầu tĩnh mạch hiển (có chèn chỗ đổ vo tĩnh mạch đùi chung) để chụp riêng tĩnh mạch hiển Chụp tĩnh mạch cản quang cho thấy rõ hình ảnh hệ thống tĩnh mạch: vị trí v hình thái tổn thơng, hình van tĩnh mạch, liên quan giải phẫu với quan xung quanh, tình trạng lu thông dòng máu tĩnh mạch 320 Hình: 1.4 Một số phơng pháp thăm khám mạch máu khác: Một số phơng pháp khác đợc dùng để thăm khám v đánh giá tổn thơng bệnh mạch máu ngoại vi 1.4.1 Ghi dao động thnh mạch: Dùng dao động kế đặt vùng có động mạch cần thăm khám để ghi lại hình ảnh dao động động mạch Thờng đo 1/3 đùi, 1/3 v 1/3 dới cẳng chân Đo hai bên chân để so sánh Khi động mạch bị hẹp tắc, biên độ dao động giảm rõ rệt so với bên lnh 1.4.2 Đo nhiệt độ da: Dùng loại nhiệt kế đợc thiết kế đặc biệt để đo nhiệt độ da vùng chi thể, đo hai chi để so sánh 321 Khi bị hẹp hay tắc động mạch cã thĨ thÊy nhiƯt ®é da cđa vïng chi động mạch chi phối bị giảm xuống so với bên lnh 1.4.3 Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch chi dới: Có thể đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chân cách đặt thông vo tĩnh mạch cổ chân, đo áp lực tĩnh mạch nông cổ chân cách đặt thông vo tĩnh mạch nông mu chân Bình thờng t đứng áp lực tĩnh mạch sâu cẳng chân l khoảng 100 cm H2O, cho vận động áp lực ny giảm xuống 50-90% so với ban đầu vòng 9-26 giây, nghỉ ngơi áp lực lại trở lại mức ban đầu sau 23-40 giây Triệu chứng học: 2.1 Vết thơng động mạch: Vết thơng động mạch l vết thơng xuyên (do vật nhọn, đạn, mảnh, đầu xơng gÃy) giập vỡ (do va đập, quệt) Động mạch bị đứt đôi, giập nát bị đứt rách bên thnh Thăm khám triệu chứng vết thơng động mạch thờng l thăm khám cấp cứu, cần phải tiến hnh nhanh chóng, v xác 2.1.1 Tình trạng chỗ vết thơng: + Vị trí vết thơng: - Quan sát kỹ lỗ vo v lỗ vết thơng (nếu l vết thơng chột cần hỏi kỹ chế v t bệnh nhân bị thơng) để xác định vị trí động mạch bị tổn thơng - Có phải chụp X.quang để xác định vị trí dị vật (mảnh đạn ) vết thơng vị trí v hình thái gÃy xơng, nhằm đánh giá vị trí động mạch có khả bị tổn thơng + Miệng vết thơng: - Thờng có máu đỏ tơi chảy mạnh, có thnh tia - Nhiều trờng hợp dị vật gây vết thơng nằm chỗ v có tác dụng bịt tạm thời lỗ vết thơng lại Cần thận trọng định rút bỏ dị vật gây chảy máu dội qua vết thơng + Phần mềm quanh vùng vết thơng: - Thờng căng nề nhanh chóng, l miệng vết thơng bị bịt lại lm cho máu chảy tụ lại tổ chức quanh vết thơng - Có máu chảy tạo nên bọc máu tụ: khám thấy khối máu tụ ny căng dới da, đập nẩy theo nhịp mạch v nghe có tiếng thổi tâm thu 2.1.2 Vùng chi phía ngoại vi động mạch bị tổn thơng: + Th−êng cã triƯu chøng thiÕu m¸u cÊp tÝnh: da xanh nhợt, lạnh, cảm giác, phù nề tăng dần Cử động chi bị hạn chế v có cảm giác đau nhức liên tục chi + Mạch ngoại vi đập yếu so với bên lnh + Có thể có triệu chứng tổn thơng dây thần kinh với mạch máu chi bị thơng 322 + Có thể gặp hội chứng chèn ép khoang: xảy với vết thơng động mạch máu chảy bị tụ lại với khối lợng lớn khoang cân cơ, gây chèn ép nặng nề mạch máu v thần kinh chi thể đó, tạo nên tợng garo lm thiếu máu v hoại tử nhanh chóng vùng chi tổn thơng Thờng gặp hội chứng ny tổn thơng động mạch vùng đùi, khoeo, chy sau, bn chân nhÊt lμ vïng khoeo vμ chμy sau C¸c triƯu chøng l: - Vùng chi tổn thơng căng cứng, đau Cảm giác đau tức tăng lên bóp vo lm duỗi căng chi tổn thơng - Mất dần cảm giác nông nh vận động chi bị tổn thơng - Da vùng chi tổn thơng tím nhợt, lạnh Có thể có nốt nông da - Mạch ngoại vi yếu hẳn - Nếu không phát v xử trí kịp thời, vùng chi bị tổn thơng bị hoại tử nhanh chóng 2.1.3 Ton thân: + Thờng có hội chứng máu cấp tính: khát nớc, hoa mắt, chóng mặt, da niêm mạc nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt + Trong héi chøng chÌn Ðp khoang, bƯnh nh©n cã thĨ cã tình trạng nhiễm độc nặng vùng chi tổn thơng bị hoại tử 2.2 Tắc động mạch chi: 2.2.1 Tắc động mạch chi cấp tính: Tắc động mạch chi thờng gây cục tắc Cục tắc ny l cục máu đông, bóng mỡ, bóng khí, tổ chức cục nghẽn động mạch vỡ di chuyển theo dòng máu từ nơi khác đến Các triệu chứng thờng xảy đột ngột v tiến triển nhanh Trong trờng hợp nặng tổn thơng không hồi phục đợc sau 4-6 giờ, cần phải thăm khám v xử trí nhanh chóng, kịp thời 2.2.1.1 Triệu chứng lâm sng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng, thờng l chi dới + Đau: xuất đột ngột, dội Lúc đầu kh trú chỗ đờng mạch máu, sau đau lan ®Õn tËn ®Çu cđa chi ®ã + Da cđa chi tổn thơng nhợt nhạt, lạnh so với bên lnh Tuy đau nhng lại giảm cảm giác xúc giác + Giảm vận động chủ ®éng vμ thơ ®éng + M¹ch phÝa ngo¹i vi u mất, tĩnh mạch dới da xẹp nhỏ Có thể tóm tắt triệu chứng lâm sng thiếu máu chi tắc động mạch chi cấp tính chữ P: đau (pain), da tái nhợt (pallor), mạch đập (pulselessness), dị cảm (paresthesias) v liệt (paralysis) 2.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sng: + Các phơng pháp đo biến đổi thể tích, siêu âm mạch máu, chụp động mạch cộng hởng từcó thể thấy: giảm huyết áp tâm thu, giảm lu lợng v tốc độ dòng máu động mạch, xác định đợc vị trí v hình thái động mạch bị tắc 323 + Chụp động mạch cản quang: xác định xác vị trí v hình thái tắc động mạch, đánh giá đợc hệ thống tuần hon bên để giúp cho việc tiên lợng v lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp 2.2.2 Tắc động mạch chi mÃn tính: Nguyên nhân thờng l bệnh xơ vữa động mạch: thnh động mạch bị tổn thơng tạo thnh cục nghẽn gây hẹp dần lòng động mạch (cục nghẽn thể vỡ theo dòng máu gây tắc động mạch cấp tính phía ngoại vi) Hệ tuần hon bên đợc hình thnh thông qua động mạch nhng lợng máu đến nuôi chi ngy giảm 2.2.2.1 Triệu chứng lâm sng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng, th−êng lμ ë chi d−íi + §au: biĨu hiƯn b»ng triệu chứng lặc cách hồi, cng sau mức độ cng nặng hơn, đau nằm nghỉ + Có biểu thiểu dỡng: da nhợt, lạnh, khô, l«ng th−a vμ dƠ g·y, mãng dμy… Cã thĨ thÊy vết thơng vết loét lâu liền, vết loÐt nμy th−êng cã bê râ, lâm xuèng vμ rÊt đau, nằm vùng ngoại vi nh mu bn chân v ngón chân + Mạch ngoại vi yếu bên lnh Thời gian đổ đầy mao mạch (khám đầu ngón chi) kéo di (bình thờng không giây) Khi giơ cao chi t bệnh nhân nằm đặt thấp trở lại nhận thấy thời gian đầy trở lại tĩnh mạch nông mu chân bị kéo di (bình thờng dới 15 giây), thời gian để chi hồng trở lại lâu (có thể 2-4 phút) 2.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sng: + Đo thay đổi thể tích, siêu âm doppler liên tục, chụp siêu âm kép: - Đo đợc xác huyết áp tâm thu phần chi, nhờ xác định đợc vị trí động mạch bị tắc huyết áp phần dới chỗ tắc bị giảm nhiều so với bên lnh nh so với chỗ tắc - Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI: ankle/brachial index) nhỏ 0,9 (bình thờng >1,0) bị tắc động mạch chi dới - Lu lợng máu đến vùng chi dới chỗ tắc bị giảm - Chụp siêu âm kép xác định đợc xác vị trí v hình thái tắc động mạch, đồng thời đánh giá đợc mức độ giảm lu lợng máu vùng chi dới chỗ tắc + Chụp động mạch cản quang: xác định xác vị trí v hình thái tắc động mạch, đồng thời đánh giá đợc tình trạng tuần hon bên 2.3 Phồng động mạch: Phồng động mạch l tình trạng thnh động mạch bị giÃn không hồi phục với đờng kính lớn 50% so với đờng kính bình thờng đoạn động mạch 2.3.1 Triệu chứng lâm sng: + Khối phồng: nằm đờng động mạch, thờng có hình bầu dục tròn ranh giíi râ, cã thĨ thÊy khèi phång ®Ëp nÈy vμ co giÃn theo nhịp mạch, nghe khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu Khi ép lên đoạn 324 động mạch phần đầu trung tâm khối phồng thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy v không tiếng thổi + Phần chi bên dới túi phồng: thờng có tợng thiếu máu nuôi dỡng nh: đau, da nhợt nhạt v lạnh, mạch yếu so với bên lnh, có cảm giác dị cảm hay tê chân, vận động chóng mỏi v hay bị chuột rót 2.3.2 TriƯu chøng cËn l©m sμng: + Chơp X.quang thờng: thấy hình lắng đọng canxi túi phồng động mạch, có thấy đợc dị vật (mảnh kim khí ) cạnh túi phồng phồng động mạch sau vết thơng chột + Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép thấy đợc hình dáng, kích thớc, độ dy thnh túi, tình trạng máu cục lòng túi phồn đồng thời xác định đợc kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng dòng máu lu thông túi phồng + Chụp động mạch: xác định xác vị trí, hình thái v liên quan giải phẫu túi phồng Hơn cho biết rõ tình trạng tuần hon bên, hình ton động mạch v dới túi phồng v hệ tĩnh mạch song hnh với động mạch 2.4 Thông động-tĩnh mạch: Thông động-tĩnh mạch l tình trạng có đờng lu thông máu bất thờng trực tiếp động mạch v tĩnh mạch không qua hệ thống đờng mao mạch 2.4.1 Triệu chứng lâm sng: + Khối bệnh lý: nằm đờng mạch máu, ranh giới thờng không rõ rng, sờ thấy rung miu liên tục nhng mạnh lên tâm thu, nghe khối thấy có tiếng thổi liên tục v mạnh lên tâm thu Khi ép lên động mạch phía khối bệnh lý thấy nhỏ lại, tiếng thổi v rung miu giảm + Vùng chi phía ngoại vi: - Thờng có tợng thiểu dỡng nặng so với phồng động mạch (vì có kết hợp thiếu máu đến nuôi dỡng v tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về): đau, da nhợt tím, lạnh, mạch yếu so với bên lnh, có cảm giác tê v dị cảm, dễ bị chuột rút v giảm khả vận động - Ngoi thờng thấy tĩnh mạch nông bị giÃn to, ngoằn ngoèo + Ton thân: - Mạch nhanh thờng xuyên Khi ấn vo khối tổn thơng để lm tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thấy mạch chậm lại, l lỗ thông độngtĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham) - Có thể có biểu suy thất trái suy tim toμn bé 2.4.2 TriƯu chøng cËn l©m sμng: + Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép giúp xác định xác vị trí, hình thái, tơng quan giải phẫu khối thông động-tĩnh mạch Đồng thời xác định đợc kiểu dòng chảy, tốc độ, lu lợng dòng máu lu thông khối thông động-tĩnh mạch 325 + Chụp động mạch: xác định xác vị trí, hình thái , tơng quan giải phẫu khối thông động-tĩnh mạch Ngoi cho thấy đợc tình trạng tuần hon bên, hình ton động v tĩnh mạch phía trung tâm nh ngoại vi chỗ thông động-tĩnh m¹ch 2.5 BƯnh gi·n tÜnh m¹ch d−íi da chi d−íi: Đây l bệnh tĩnh mạch nông ë chi d−íi bÞ gi·n thμnh cđa chóng bị tổn thơng không hồi phục Các van tĩnh mạch bị suy lm cho máu tĩnh mạch chảy ngợc phía ngoại vi Bệnh diễn biến nặng dần v nguyên nhân cha rõ rng 2.5.1 Triệu chứng lâm sng: + Chân bị bệnh: thờng bị hai chân không - Các tĩnh mạch nông bị giÃn to: tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch hiển ngoi hay hai, tĩnh mạch bị giÃn phần hay ton với mức độ không nhau, giÃn riêng nhánh hay thμnh c¸c bói lín - Cã thĨ cã tình trạng thiểu dỡng: chóng tê v đau chân vận động; da nề dy, viêm v nhiễm sắc tố; có vết loét + Khám đánh giá chức van tĩnh mạch chi dới: - Suy chức van tĩnh mạch nông: nghiệm pháp Schwartz v nghiệm pháp Trendelenburg dơng tính - Có thể có suy chức van tĩnh mạch xiên: nghiệm pháp garo nấc v nghiệm pháp Pratt dơng tính - Không có suy van tĩnh mạch sâu: nghiệm pháp Perthes dơng tính 2.5.2 Triệu chứng cận lâm sng: Một mục đích thăm khám bệnh giÃn tĩnh mạch nông chi dới l phải xác định đợc tình trạng chức tĩnh mạch sâu Nếu tĩnh mạch sâu bị suy hay tắc giÃn tĩnh mạch nông cã thĨ chØ lμ triƯu chøng cđa bƯnh tÜnh m¹ch sâu thực l bệnh giÃn tĩnh mạch nông chi dới + Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu trở tim sau bỏ ép vùng đùi bình thờng, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau vận động bình thờng (chứng tỏ suy hay tắc tĩnh mạch sâu) + Siêu âm mạch máu: - Siêu âm doppler liên tục: tín hiệu dòng máu tĩnh mạch thu đợc rõ rng v biến đổi đồng pha với hô hấp - Ghi siêu âm kép: hình tĩnh mạch sâu v van bình thờng, dòng chảy ngợc bất thờng tĩnh mạch sâu + Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ hình ảnh giÃn to v ngoằn ngoèo tĩnh mạch nông, hình tĩnh mạch sâu v van bình thờng, nhìn thấy tĩnh mạch xiên 326 Hình: 2.6 Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu chi dới: Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis: DVT) xảy tĩnh mạch sâu no thể, nhng phần lớn xảy ë chi d−íi vμ cã thĨ dÉn tíi suy tÜnh mạch sâu chi dới 2.6.1 Triệu chứng lâm sng: Chủ yếu khám chi bị tổn thơng + Đau: tăng cảm đau mức độ khác Trong trờng hợp nặng đau kiểu nhức nhối âm ỉ, nặng cuối ngy, giảm để cao chân Có thể bị đau cấp tính lại nhiều, phải nằm nghỉ v để cao chân lúc lâu (20 phút) đỡ + Phù nề: th−êng ë vïng ngo¹i vi cđa chi vμ xung quanh cổ chân, tổ chức dới da bị viêm nề kéo di, xơ hoá, tăng sắc tố + Loét da: xảy trờng hợp nặng Thờng l loét nông v nằm vùng sát phía mắt cá trong, da xung quanh sẫm mu + GiÃn căng tĩnh mạch nông: tĩnh mạch nông chi dới bị giÃn to mức độ khác Nghiệm pháp Trendelenburg v nghiệm pháp garo nấc dơng tính van tĩnh mạch xuyên v tĩnh mạch hiển bị suy thứ phát 2.6.2 Triệu chứng cận lâm sng: + Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu chảy hết trở tim sau bỏ ép vùng đùi bị kéo di, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau vận động bị rút ngắn + Siêu âm mạch máu: 327 - Siêu âm doppler liên tục: tín hiệu dòng tĩnh mạch thu đợc thay đổi theo hô hấp (bình thờng thấy giảm xuống hít vo v tăng lên thở ra) - Ghi siêu âm kép: thấy rõ vị trí chỗ tắc hay hẹp tĩnh mạch sâu, hình tĩnh mạch sâu bị giÃn to, thấy van tĩnh mạch sâu bị suy lm cho có dòng máu chảy ngợc bất thờng tĩnh mạch sâu + Chụp cản quang tĩnh mạch chi dới: thấy rõ vị trí tĩnh mạch sâu bị hẹp hay tắc, tĩnh mạch sâu dới chỗ tắc bị giÃn to, van tĩnh mạch sâu v xiên bị suy lm cho máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngợc hệ tĩnh mạch nông + Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chi dới: áp lực tĩnh mạch tăng cao (trên 100 cm H2O), cho vận động áp lực ny lại cng cao Phần ti liệu tham khảo Ti liệu tham khảo phần triệu chứng học hệ tiết niệu v thăm khám hệ tiÕt niÖu 1) PAAJA NEN H et Al 328 ... m? ?y hút 36 Vô khuẩn ngoại khoa Nguyễn ĐứcThiềng Vô khuẩn l nguyên tắc, chế độ hng đầu ngnh Y tế nói chung v ngnh ngoại khoa nói riêng, có ý nghĩa thnh bại công tác ngoại khoa Vô khuẩn ngoại khoa. .. 23 Nguyễn Văn Xuyên TS Giáo vụ môn Phẫu thuật bụng - Bệnh Viện 103 Phần Ngoại khoa sở lịch sử phát triển ngoại khoa Phạm Gia Khánh Phạm Vinh Quang lịch sử ngoại khoa Ngoại khoa có bề d? ?y lịch... Teflon 18–24 Fr Polyvinylchloride Polyvinylchloride 10–38 Fr 18–24 Fr 10–16 Fr Ýt dïng Polyvinylchloride 20–28 Fr 14–28 Fr Polyvinylchloride 8–18 Fr 8–14 Fr Polyvinylchloride hay Cao 10–24 Fr su