Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân

27 958 3
  • Loading ...
1/27 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 08/04/2014, 13:27

Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng Học viện quân y Nguyễn văn đại Nghiên cứu giải phẫu- ứng dụng lâm sng vạt dép điều trị viêm khuyết hổng xơng v phần mềm 2/3 dới cẳng chân Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng Mã số: 3. 01. 21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2007 Công trình đợc hoàn thành tại: hoc viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TSKH. Nguyễn Văn Nhân Phản biện 1: PGS.TS. Đào Xuân Tích Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy Phản biện 3: PGS.TS. Võ Văn Thành Luận án đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Nhà nớc, họp tại Học viện Quân y Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 11 tháng 5 năm 2007. thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia. - Th viện Học viện Quân y. 1 đặt vấn đề 1. lý do chọn đề ti Tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xơng nhiễm khuẩn, viêm khuyết xơng chày là tổn thơng hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Việc điều trị các tổn thơng nói trên thờng rất phức tạp, dai dẳng, thể dẫn đến giảm chức năng chi thể, đôi khi phải cắt cụt chi thể. Về nguyên tắc điều trị đa số các tác giả đều thống nhất: - Giải quyết triệt để ổ viêm. - Cố định vững chắc ổ gãy xơng. - Che phủ, trám độn lấp đầy ổ viêm khuyết xơng bằng các vạt cơ. - Dùng Liệu pháp kháng sinh và nâng sức đề kháng của thể. Các vạt tại chỗ hoặc kế cận đợc đa số các tác giả lựa chọn để che phủ các tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xơng nhiễm khuẩn, trám lấp các ổ viêm khuyết xơng. Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng thực hiện đợc, nhất là ở cẳng chân. Đặc điểm nổi bật về giải phẫu của cẳng chân là sự phân bố phần mềm không đồng đều, đa số các đợc phân bố ở phía sau và ngoài. ở cẳng chân vạt sinh đôi và dép cuống trung tâm đã đợc nghiên cứuứng dụng khá phổ biến trong lâm sàng để điều trị các loại tổn thơng nói trên. Hai vạt này chỉ thể vơn tới 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân. Đối với tổn thơng ở 1/3 dới cẳng chân các vạt nói trên không thể vơn tới. Trong vài chục năm gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và sử dụng vạt nửa trong dép cuống ngoại vi để che phủ, trám độn ổ viêm khuyết 1/3 dới xơng chày. Tuy nhiên, số lợng nghiên cứu còn ít. 2 ở Việt Nam vạt dép cuống trung tâm cha đợc sử dụng rộng rãi và đặc biệt cha tác giả nào nghiên cứu giải phẫu vạt dép cuống ngoại vi và đánh giá khả năng ứng dụng của vạt trong lâm sàng. 2. mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu giải phẫu vạt dép ở ngời Việt Nam trởng thành. - ứng dụng điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm đoạn 2/3 dới cẳng chân. 3. ý nghĩa của luận án Đây là công trình nghiên cứu đồng thời cả giải phẫuứng dụng lâm sàng vạt dép với số lợng đáng kể, để giải quyết loại tổn thơng khó, thờng gặp trong chấn thơng, chỉnh hình. Dựa vào các kết quả nghiên cứu giải phẫu, tác giả đã ứng dụng trong lâm sàng để thiết kế vạt nửa trong dép cuống trung tâm, vạt nửa trong dép cuống ngoại vi và vạt nửa ngoài dép cuống ngoại viđợc an toàn. Đa ra các nhận xét lâm sàng khi sử dụng các dạng vạt đó để điều trị các tổn thơng viêm khuyết hổng xơng, phần mềm 2/3 dới cẳng chân. 4. cấu trúc luận án Gồm 4 chơng, phần đặt vấn đề, kết luận, danh sách bệnh nhân và tài liệu tham khảo ( 40 tài liệu tiếng Việt, 83 tài liệu tiếng Anh, 13 tài liệu tiếng Pháp). 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Các phơng pháp kinh điển điều trị tổn thơng khuyết hổng phần mềm, viêm khuyết xơng ở cẳng chân 1.1.1 Ghép da tự do: là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện. Tuy vậy, nhợc điểm là đòi hỏi nền nhận phải đợc nuôi dỡng tốt, vì vậy thời gian chờ đợi để tổn thơng mọc tổ chức hạt kéo dài và với các tổn thơng lộ gân, xơng thì không thể ghép da t do đợc. 1.1.2 Các vạt da chân nuôi ngẫu nhiên: Không nguồn mạch nuôi dỡng riêng biệt, khi sử dụng vạt tại chỗ thì kích thớc vạt hạn chế, các vạt từ xa thì bất động sau mổ gò bó, thời gian điều trị kéo dài. Do đó, các dạng vạt này, ngày nay ít đợc sử dụng. 1.1.3 Phơng pháp Papineau: Để điều trịviêm khuyết xơng hoặc khớp giả mất đoạn xơng nhiễm khuẩn. Phơng pháp này nhợc điểm là thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ viêm rò tái phát cao. Do đó, việc lựa chọn phơng pháp Papineau chỉ là giải pháp tình thế. 1.2. Phơng pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu Phơng pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu cho phép giải quyết phẫu thuật một thì, lấy đợc các vạt tổ chức kích thớc lớn tuỳ theo ý muốn, cấu tạo đa dạng. Nơi lấy vạt thể chủ động lựa chọn để ảnh hởng ít nhất đến chức năng và thẩm mỹ. Tuy vậy, phơng pháp này hạn chế là không phải sở điều trị nào cũng thể làm đ ợc vì đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt và chuyên dụng, đội ngũ phẫu thuật viên phải thành thạo, kinh nghiệm. Vì vậy, cho đến nay, phơng pháp này cha đợc phổ biến rộng rãi ở các sở điều trị. 4 1.3. Một số vạt da cân cuống mạch liền đợc sử dụng để che phủ các khuyết hổng phần mềmcẳng chân Vạt trên mắt cá ngoài đợc Masquelet A. C., sử dụng đầu tiên vào năm 1988, để điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dới cẳng chân và quanh khớp cổ chân. Tiếp đó, Valenti P., (1997). Voche P.(2001) cũng đã sử dụng vạt này với tỷ lệ thành công cao. Năm 1990, Besse D. đã thông báo sử dụng các vạt bắp chân cuống ngoại vi bao gồm vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp để điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng 2/3 dới cẳng chân, cổ chân và gót chân. Tuy nhiên, nhợc điểm căn bản của vạt là để lại thẩm mỹ xấu, nơi cho vạt phải ghép da diện rộng, khả năng xoay của vạt hạn chế. Năm 1992, Masquelet A. C. đã nghiên cứu giải phẫu động mạch tuỳ hành các thần kinh cảm giác nông ở cẳng chân. Từ kết quả nghiên cứu giải phẫu, tác giả đã sử dụng 6 vạt da cân bắp chân hình đảo cuống ngoại vi để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng quanh cổ chân và gót chân cho kết quả tốt. ở Việt Nam, từ những năm 80 của thế kỷ trớc trở lại đây, các vạt tổ chức cuống mạch liền đã đợc nghiên cứu và sử dụng ở các tuyến bệnh viên trung ơng để điều trị khuyết hổng phần mềm lộ gân , xơng vùng cẳng chân, cổ chân. Nhìn chung, các vạt da cân đợc sử dụng để che phủ tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ gân , xơng. Đối với các tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xơng nhiễm khuẩn, các ổ viêm khuyết xơng thì các vạt da cân chỉ tác dụng che phủ nên không thể giải quyết triệt để ổ viêm, không trám lấp đợc ổ viêm khuyết xơng. Các tổn thơng này đòi hỏi phải sử dụng các vạt để vừa che phủ, vừa trám lấp các ổ viêm khuyết xơng. 1.4. Tình hình nghiên cứuứng dụng lâm sàng vạt dép Vạt dép đợc Stark báo cáo lần đầu tiên vào năm 1946. Tiếp sau đó, một số tác giả đã tiếp tục nghiên cứu giẩi phẫuứng dụng lâm sàng vạt này 5 để điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềmcẳng chân nh Pers M.(1973)., Lambeureau P. J.(1984)., Gordon R.( 1984-1985). Fayman M. S. (1987). Ravvendran S. S.(2003) 1.4.1. Nghiên cứu giải phẫu Các nghiên cứu giải phẫu của Gordon R., Fayman M. S., Ginouves., Ravvendran S. S., cho thấy: - Chiều dài trung bình của dép: 30.7 cm - dép hình thái kiểu xẻ lông chim hai bên với nửa ngoài và nửa trong kích thớc gần bằng nhau. Nửa trong nguyên uỷ ở đầu trên xơng chày và bám tận mặt lng phía sau trong xơng gót. Nửa ngoài nguyên uỷ ở đầu trên xơng mác và bám tận mặt lng phía sau ngoài xơng gót. - dép thuộc loại II trong bảng phân loại các dạng tuần hoàn cung cấp cho cơ. đợc cung cấp tuần hoàn từ động mạch chày sau và động mạch mác, hai động mạch cùng kiểu cấp máu đến dép. Mỗi động mạch cho một nhánh mạch chính phía trên, một nhánh mạch quan trọng ở giữa và các nhánh mạch nhỏ thay đổi dọc 1/3 dới của cơ. - Động mạch chày sau phân các nhánh mạch vào nửa trong dép với số lợng trung bình là 5,4 nhánh. Nhánh mạch thấp nhất vào phần dới dép, cách đỉnh mắt cá trong trung bình 6,5 cm. Các nhánh mạch thứ 2, thứ 3 từ dới lên tơng ứng cách đỉnh mắt cá trong trung bình là 11,6cm và 16,8 cm. - Động mạch mác cho các nhánh mạch tới nửa ngoài dép với số lợng trung bình là 4,1 nhánh, chủ yếu vào phần trên của cơ. 40% trờng hợp không nhánh mạch nào xuất phát từ động mạch mác vào phần dới nửa ngoài dép. - Hình thái kiểu xẻ lông chim hai bên với sự cấp máu, thần kinh độc lập tới mỗi nửa dép, cho phép phẫu thuật xẻ đôi và sử dụng hoặc nửa này hoặc nửa kia của nh là một vạt cơ. 6 1.4.2. ứng dụng lâm sàng Trên sở nghiên cứu giải phẫu, vạt dép thể sử dụng dới các dạng: - Vạt toàn bộ dép cuống trung tâm, vạt nửa trong hoặc vạt nửa ngoài dép cuống trung tâm để che phủ, trám độn tổn thơng khuyết hổng tổ chức ở 1/3 giữa cẳn chân. Đã nhiều tác giả nớc ngoài sử dụng và cho kết quả tốt. - Vạt nửa trong hoặc vạt nửa ngoài dép cuống ngoại vi, ( vạt nửa trong dép dựa vào sự cấp máu của 2 nhánh mạch thấp nhất xuất phát từ động mạch chày sau), cho phép che phủ và trám độn tổn thơng khuyết hổng tổ chức ở 1/3 dới cẳng châncổ chân. Dạng vạt này, các tác giả nớc ngoài sử dụng còn ít và lẻ tẻ. 1.4.3. ở Việt Nam - Về nghiên cứu giải phẫu vạt dép: một công trình nghiên cứu giải phẫu của Ngô Xuân Khoa, với 52 tiêu bản ( 40 tiêu bản xác ớp, 12 tiêu bản xác tơi), với các kết quả tơng tự nh các kết quả của các tác giả nớc ngoài, mà chúng tôi tham khảo đợc. - Về ứng dụng lâm sàng: Vạt dép còn ít đợc quan tâm và cha công trình nào công bố sử dụng vạt dép cuống ngoại vi để điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm 1/3 dới cẳng chận. 7 Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu Đợc thực hiện ở 35 cẳng chân tơi cắt rời của ngời Việt Nam trởng thành, bao gồm: 26 nam, 9 nữ. (Trong đó 18 cẳng chân phải, 17 cẳng chân trái). Các cẳng chân nói trên đợc phẫu tích trong thời gian: - Ngay sau khi cắt rời: 22 trờng hợp. - Trong vòng 2 ngày sau khi cắt rời (đợc bảo quản trong dung dịch phoocmôn 12%): 13 trờng hợp. 2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng đợc thực hiện từ 3/1997 đến 6/2004 ở 54 BN, ( 46 nam, 8 nữ), độ tuổi từ 12 đến 78 ( tuổi trung bình 32,9). Nguyên nhân: Tai nạn giao thông 31 bệnh nhân( BN). Tai nạn lao động 4 BN. Tai nạn thể thao 1 BN. Viêm xơng tuỷ xơng( VXTX) đờng máu 12 BN. Viêm khuyết hổng xơng do di chứng vết thơng hoả khí, do chấn thơng 5 BN. Khuyết hổng phần mềm ( KHPM) lộ xơng do bỏng 1 BN. Vị trí thơng tổn: !/3 giữa cẳng chân 21 BN. 1/3 dới cẳng chân 33 BN. Đặc điểm thơng tổn: KHPM lộ xơng do gãy mở 2 xơng cẳng chân (36 BN) KHPM lộ xơng, hoại tử một phần mặt trớc xơng chày ( 1 BN). Viêm khuyết x ơng do VXTX đơng máu, do di chứng vết thơng hoả khí và chấn thơng (17 BN). 8 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫucẳng chân cắt rời Kỹ thuật phẫu tích tiến hành theo phơng pháp phẫu tích kinh điển. Trên dép đã đợc bộc lộ: Đo chiều dài, bề rộng, bề dày của ở các vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D dép trong t thế cẳng chân vuông góc với bàn chân. Từ động mach( ĐM) kheo, bộc lộ dần ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM mác. Trong quá trình bộc lộ, quan sát, đếm số lợng, xác định vị trí, đo đờng kính các nhánh mạch xuất phát từ thân ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM mác đi vào 1/3T, 1/3G, 1/3D dép. 5 tiêu bản đợc bơm thuốc chụp mạch máu urografiner 76% vào nhánh mạch chày mác và đợc chụp X-quang. Trên các phim chụp mạch trong cơ, quan sát số lợng các nhánh mạch xuất phát từ ĐM cháy mác, ĐM chày sau, ĐM mác đi vào dép và sự tiếp nối các nhánh mạch trong cơ. Xử lý các số liệu nghiên cứu bằng toán thống kê theo chơng trình EPIINFO 6.0. 2.2.2 ứng dụng lâm sàng Các bớc tiến hành: - Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng. - Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ. - Lựa chọn phơng pháp vô cảm - Thực hiện phẫu thuật. - Theo dõi điều trị sau mổ, xử trí biến chứng. - Đăng ký thu thập t liệu. - Kiểm tra định kỳ bệnh nhân 3 tháng, 6 tháng. - Xử lý và phân tích số liệu. Kỹ thuật bóc vạt thực hiện theo kỹ thuật của Masquelet A. C. mô tả năm 1995. Theo dõi, đánh giá kết quả căn cứ vào tình trạng vạt, nơi lấy vạt, tình trạng liền sẹo vết mổ, chc năng và thẩm mỹ của chi thể. Đối với các trờng hợp KHPM lộ ổ gãy x ơng, đánh giá kết quả liền xơng và thời gian liền xơng. - Kết quả gần: Trong 3 tháng đầu sau mổ. - Kết quả xa: Trên 3 tháng sau mổ. [...]... chọn vạt phù hợp để che phủ tổn thơng - Lựa chọn phơng tiện kết xơng phù hợp để cố định ổ gãy (thờng là khung cố định ngoài) 22 Kết luận Qua nghiên cứu giải phẫu dép ở 35 cẳng chân cắt rời và ứng dụng lâm sàng vạt dép để điều trị các tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xơng nhiễm khuẩn, viêm khuyết xơng ở 2/3 D cẳng chân trên 54 BN, chúng tôi thấy rằng: 1 Về giải phẫu dép dép đợc... sử dụng vạt này trong điều trị Nếu sử dụng dạng vạt này nhất thiết phải tiến hành chụp ĐM kiểm tra trớc mổ 4.2.2 Sử dụng vạt dép trong điều trị viêm xơng tuỷ xơng Trong nghiên cứu này 17/54 trờng hợp bị VXTX.Trong số đó có: - 10/17 BN đợc điều trị bằng vạt nửa trong dép cuống ngoại vi - 5/17 BN đợc điều trị bằng vạt nửa trong dép cuống trung tâm - 2/17 BN đợc điều trị bằng vạt nửa ngoài cơ. .. vạt dép (bảng 3.10) Bảng 3.5 Chức năng chi thể sau lấy vạt dép (n = 49) Chức năng Tốt Trung bình Xấu Cộng VXTX G X, bỏng VXTX Gãy xơng VXTX Gãy xơng Nửa trong dép cuống trung tâm 3 10 - - - - 13 Nửa trong dép cuống t/tâm + sinh đôi trong 2 2 - - - - 4 Nửa trong dép cuống ngoại vi 8 11 2 3 - 4 28 Nửa trong dép cuống ngoại vi + sinh đôi trong - 1+1 (bỏng) - - - - 2 Nửa ngoài cơ. .. biến ở các sở điều trị chuyên khoa đề nghị ứng dụng vạt nửa trong dép cuống ngoại vi vào lâm sàng để điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm 1/3 dới cẳng chân, ở các sở điều trị chuyên khoa 25 Các công trình của tác giả đ đăng in 1 Nguyễn Văn Đại, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Văn Nhân (1999), Kết quả điều trị viêm, khuyết 1/3 dới xơng chày bằng vạt nửa trong dép, Tạp chí... xuống cẳng chân Nh vậy, tới 17/35 (48,57%) trờng hợp không thể sử dụng vạt nửa ngoài dép cuống ngoại vi lấy ĐM mác theo vạt Kết quả này cho thấy vạt nửa ngoài dép cuống ngoại vi độ tin cậy thấp 4.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng 4.2.1 Độ tin cậy và an toàn của vạt dép trong lâm sàng Trong 54 BN nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng 19 vạt nửa trong dép cuống trung tâm, 33 vạt nửa trong dép. .. dép cuống ngoại vi 16 vạt sống hoàn toàn, 1 vạt nửa trong dép cuống ngoại vi bị hoại tử một phần vạt Kiểm tra kết quả xa, trừ 1 vạt bị hoại tử 1 phần vạt, các vạt còn lại đều sống tốt, không thấy viêm rò tái phát, đạt đợc yêu cầu điều trị Kết quả sử dụng vạt dép trong điều trị VXTX ở cẳng chân của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu đánh giá vai trò của các vạt trong điều. .. xơng cẳng chân, đã trải qua nhiều lần phẫu thuật Bảng 3.3 Kết quả gần (n = 54) Dạng Nửa Nửa trong Nửa Nửa trong Nửa Tổng dép trong dép ngoài cộng vạt trong dép cuống dép cuống dép cuống t/tâm và cuống ngoại vi và cuống trung sinh đôi ngoại vi sinh đôi ngoại vi tâm trong trong Kết quả Tốt 13 6 27 2 2 50 Vừa - - 1 - - 1 Xấu - - 3 - - 3 Tổng cộng 13 6 31 2 2 54 - 19/19 (100 %) vạt. .. trong dép cuống trung tâm 7 11 1 - 19 Nửa trong dép cuống ngoại vi 21 11 1 - 33 Nửa ngoài dép cuống ngoại vi - - - 2 2 Cộng 28 22 2 2 54 Dạng vạt * (1 0-2 ), (1 2-1 5), (>15) là chiều dài của vạt * ( 3, 5-4 ), (4) là chiều rộng của vạt * ( 2,5) là chiều dày của vạt 13 3.2.3 Kết quả gần (3 tháng đầu sau mổ) (bảng 3.3) - Vạt nửa trong dép cuống ngoại vi tỷ lệ kết quả xấu là 3/33 vạt (9,09%),... quả nghiên cứu 3.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu 3.1.1 Kích thớc dép: - Chiều dài dép: 24, 1- 29,3 cm ( trung bình: 27,12 1,41cm) Chiều dài trung bình của nửa trong dép: 24,82 1,18cm - Bề rộng dép: Đo nơi rộng nhất (nơi tiếp giáp giữa 1/3 T và 1/3 G dép ): 6,7 - 8,6 cm (trung bình: 7,87 0,46cm) + Đo tại giữa cơ: 6,0 - 8,2cm (trung bình: 7,47 0,48cm) + Đo tại vị trí 1/3 D của cơ: 4,2 -. .. sinh đôi trong 6 - Nửa trong dép cuống ngoại vi - 31 Nửa trong dép cuống ngoại vi phối hợp với sinh đôi trong 2 - Nửa ngoài dép cuống ngoại vi - 2 21 33 Dạng vạt Tổng 12 - Vị trí điểm xoay vạt (nơi nhánh mạch sinh ra từ ĐM chày sau đi vào phần dới nửa trong dép) của 33 vạt nửa trong dép cuống ngoại vi ở trên đỉnh mắt cá trong: 5 - 12cm (trung bình: 9,38 1,02cm) - 36 BN bị KHPM . ứng dụng của vạt trong lâm sàng. 2. mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép ở ngời Việt Nam trởng thành. - ứng dụng điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm đoạn 2/ 3 dới cẳng. Nghiên cứu giải phẫu- ứng dụng lâm sng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xơng v phần mềm 2/ 3 dới cẳng chân Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng Mã số: 3. 01. 21 . 4x 2, 5 20 x 4 x 2, 5 Cộng Nửa trong cơ dép cuống trung tâm 7 11 1 - 19 Nửa trong cơ dép cuống ngoại vi 21 11 1 - 33 Nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi - - - 2 2 Cộng 28 22 2 2 54
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân, Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân, Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn