Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín có chốt ngang bằng đinh kuntscher cải biên dưới màn tăng sáng điều trị gãy kín thân xương chày
Bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng Học viện quân y Nguyễn Hạnh Quang NGHIÊN CứU áp dụng phơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ngang, bằng đinh kỹntscher cảI biên, dới mn tăng sáng, đIều trị gy kín thân xơng chy Chuyên ngành: phẫu thuật đại cơng Mã số: 3.01.21. Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học Hà nội-2007 Công trình đợc hoàn thành tạị: Học viện Quân Y Ngời hớng dẫn khoa học: 1. GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân 2. PGS Dơng Đức Bính Phản biện 1: PGS.TS Đào Xuân Tích Phản biện 2: PGS Nguyễn Đức Phúc Phản biện 3: PGS.TS Võ Văn Thành Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp tại: Học viện quân y. vào hồi 14 giờ 00 ngày 25 tháng 05 năm 2007 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia. - Th viện Học viện Quân y. Danh mục các công trình của tác giả đ công bố có liên quan đến luận án 1. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa (2000), Kết quả bớc đầu áp dụng phơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xơng chày, Tạp chí Y học Việt nam, 253(11), tr. 17- 20. 2. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa (2003), Nhận xét kết quả đóng đinh nội tủy có chốt, không doa ống tủy trong điều trị gãy hở mới 2 xơng cẳng chân tại bệnh viện Xanh Pôn Hà nội, Y học Việt Nam, 292, tr.168-171. 3. Nguyễn Hạnh Quang (2006),Đánh giá kết quả đóng đinh nội tủy kín, có chốt ngang dới màn tăng sáng điều trị gãy kín thân xơng chày, Tạp chí Y dợc học Quân sự HVQY. 31, tr.235-239. 1 Mở Đầu Tính cần thiết Gãy thân hai xơng cẳng chân là một tổn thơng thờng gặp, chiếm tới 30% trong tổng số gãy xơng các loại và có xu hớng ngày càng tăng bởi các tai nạn lao động, giao thông, xây dựng, thể thao. Thống kê của bệnh viện Xanh- Pôn từ tháng 8/1999 đến tháng 12/2003 có 652 trờng hợp chiếm khoảng 20% trong tổng số 3250 gãy xơng các loại. Tỷ lệ gãy kín gần ngang bằng với gãy hở (321/331). Phơng pháp đóng đinh nội tủy không mở ổ gãy, có chốt là phơng pháp đang đợc lựa chọn vì có rất nhiều u điểm. Tuy nhiên, đòi hỏi phải có trang thiết bị và dụng cụ chuyên dụng đắt tiền. Tính đến thời điểm trớc 1999, ở Việt Nam, phơng pháp đóng ĐNTK có chốt cha phát triển do điều kiện thiếu trang thiết bị, cha có đinh chuyên dụng. Chính vì mong muốn sớm áp dụng phơng pháp này, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu cải biên đinh Kỹntscher thờng bằng cách khoan thêm những lỗ ngang ở hai đầu để có thể áp dụng. Kể từ tháng 8 năm 1999, đề tài áp dụng phơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt bằng đinh cải biên dới màn tăng sáng điều trị gãy kín thân xơng chày đã đợc thực hiện tại khoa CTCH bệnh viện Xanh Pôn Hà nội. Mục tiêu nghiên cứu 1. Nghiên cứu thực nghiệm đánh giá sức chịu lực của đinh Kỹntscher cải biên 2. Nghiên cứu đánh giá kết quả xử dụng đinh nội tủy Kỹntscher cải biên có chốt ngang điều trị gãy kín thân xơng chày và rút ra nhận xét. ý nghĩa của luận án Từ ý nghĩ sáng tạo ban đầu, tác giả đã cải biên một dụng cụ cũ, sẵn có trở thành một dụng cụ có thể ứng dụng trên lâm sàng điều trị gãy thân 2 xơng chày theo một phơng pháp mới rất có hiệu quả. Tác giả đã nghiên cứu thực nghiệm khá đầy đủ về cơ học để đánh giá khả năng chịu lực của đinh cải biên Kết quả ứng dụng đinh cải biên trên lâm sàng đã minh chứng sinh động ý nghĩa thực tiễn của luận án. Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 123 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Các phần gồm: Phần đặt vấn đề 2 trang Chơng 1: Tổng quan 32 trang Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23 trang Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36 trang Chơng 4: Bàn luận 27 trang Kết luận 2 trang Kiến nghị 1 trang Trong luận án có 30 bảng, 12 hình vẽ và 50 ảnh. Trong 111 tài liệu tham khảo có 36 tài liệu tiếng Việt, 31 tài liệu tiếng pháp, 44 tài liệu tiếng Anh. 3 chơng 1 Tổng quan 1.1. Tổng quan các phơng pháp điều trị gãy hai xơng cẳng chân. 1.1.1. Trên thế giới. * Điều trị chỉnh hình: Phơng pháp điều trị chỉnh hình đã thu hẹp chỉ định, chỉ áp dụng chủ yếu ở trẻ em và một số trờng hợp gãy kín không di lệch hoặc di lệch ít ở ngời lớn. * Điều trị phẫu thuật: - Kết xơng nẹp vít: Từ năm 1907, Albinm Lambotte đã đề ra phơng pháp kết xơng bên trong bằng nẹp vít. Năm 1929, Venable và Struch sử dụng hợp kim Coban để chế tạo nẹp vít. Năm 1947 Danis nghiên cứu kết xơng bằng nẹp vít có sức ẹp, cho kết quả tốt. Từ thập kỷ 60-70, phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít có sức ép đợc truyền bá rộng khắp thế giới với nhiều chủng loại nẹp vít tự ép của AO. Tuy nhiên, kết xơng bằng nẹp vít cũng có nhợc điểm là bóc tách nhiều tổ chức phần mềm, ổ gãy mở thông với bên ngoài, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn và chậm liền ổ gãy. - Kết xơng bằng khung cố định bên ngoài: Một số tác giả đã tiến hành kết xơng bằng dụng cụ bên ngoài để tránh phải mở và bóc tách nhiều. Theo Marotte J.H. và Samuel P. thì trên thế giới có khoảng 30 loại khung CĐN khác nhau. Khung cố định ngoài có u thế đặc biệt trong điều trị gãy hở. Nguyễn Văn Nhân chế tạo cọc ép ren ngợc chiều có tác dụng căng giãn và nén ép ổ gãy, rất thuận tiện cho ngời sử dụng. - Kết xơng bằng đinh nội tủy: Phơng pháp mở ổ gãy kết xơng bằng đinh nội tuỷ đã đợc khởi xớng từ lâu, lúc đầu có tác giả đã dùng đinh bằng gỗ, bằng ngà voi để 4 đóng vào trong ống tuỷ của xơng gãy, kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn rất cao. Năm 1912 Spijarnui K thông báo dùng đinh nội tủy bằng Bạc điều trị khớp giả bẩm sinh xơng chày. Phải đến năm 1940, Kỹntscher chế tạo một loại đinh rỗng bằng hợp kim, mặt cắt ngang có hình nh quân bài Nhép, vừa tăng độ cứng, vừa có tác dụng chống xoay thì phơng pháp kết xơng đinh nội tủy theo nguyên lý của Kỹntscher mới thực sự có hiệu quả. Năm 1960, phơng pháp đóng ĐNTK có chốt ngang đã đợc ra đời mà ngời đề xuất lại cũng chính là Kỹntscher. Năm 1972, phơng pháp này đợc bổ xung, hoàn chỉnh thêm bởi KLemm và Schellman. Đặc biệt, hai ông đã sáng chế một dụng cụ gá đinh để đặt đinh và dụng cụ để ngắm lỗ bắt chốt. Năm 1974 Kempf và Grosse đã đa ra một loại đinh dựa theo hình thái đinh gốc của Kỹntscher, nhng đợc cải tiến cho khỏe hơn và đã công bố một báo cáo đầu tiên vào năm 1976. Từ năm 1986, AO đã cho ra đời nhiều loại đinh nội tủy khác nhau và phơng pháp đóng ĐNTK có chốt ngang đã phát triển mạnh mẽ và đợc áp dụng rộng rãi. * Nguyên lý của phơng pháp đóng ĐNTK theo Kỹntscher: - Kết xơng bằng đinh rỗng, mặt cắt có hình quân bài "nhép. - Không mở ổ gãy. - Doa ống tuỷ. * Chỉ định phơng pháp đóng ĐNTK có chốt ngang. ĐNTK đợc chỉ định để điều trị cho hầu hết các ổ gãy kín thân xơng dài, trong đó có gãy thân xơng chày, từ đầu trên tới đầu dới, cách mặt khớp khoảng 5cm. Chỉ định chốt phụ thuộc vị trí và loại gãy. 1.1.2. ở Việt nam Việt nam phát triển chậm hơn rất nhiều, vào những năm 1960, phơng pháp điều trị bảo tồn trong điều trị gãy xơng nói chung và gãy 2XCC nói riêng vẫn là phơng pháp chủ yếu. Chỉ định điều trị phẫu thuật để điều trị gãy 2XCC còn rất thận trọng và hạn chế, chỉ đợc áp dụng ở các trung tâm lớn, có trang thiết bị đầy đủ mà thôi. 5 Những năm 1960 - 1970, các tác giả nh Nguyễn Văn Nhân, Thái Văn Di đã cán dẹt đinh nội tủy Kỹntscher để lấy thép, cắt và khoan lỗ chế thành nẹp vít theo mẫu nẹp Danis, nẹp Climop v.v. Tuy nhiên cũng chỉ áp dụng đợc ở một số cơ sở bệnh viện lớn, có đầy đủ trang thiết bị, đặc biệt là thiết bị tiệt khuẩn. Những năm 1980, nhờ mở cửa thị trờng các phơng tiện kết hợp xơng mà phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít mới bắt đầu đợc phát triển và đợc chỉ định rộng rãi. Cho đến những năm 2000, phơng pháp mổ kết xơng bằng nẹp vít vẫn là phơng pháp chính trong điều trị phẫu thuật. Năm 2001, Lu Hồng Hải đã nghiên cứu chế tạo nẹp vít bằng thép 316 L và áp dụng thành công điều trị cho hàng trăm BN bị gãy thân các xơng dài. Tuy nhiên, theo các báo cáo gần đây cho thấy kết quả điều trị kết xơng bằng nẹp vít vẫn có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, tỷ lệ không liền xơng cũng nhiều. 1.2. Một số nghiên cứu kết xơng đinh nội tủy kín ở việt nam Năm 1979, Ngô Bảo Khang đã đóng đinh nội tủy kín, không có chốt ngang điều trị gãy thân xơng đùi và xơng chày cho ngời lớn. Năm 1991, Nguyễn Quang Long và CS đã báo cáo đóng đinh nội tủy có chốt, với cách xác định lỗ đinh bằng một bóng đèn đa vào lòng đinh, nhng rất khó khăn nên đã ngừng áp dụng. Năm 1999, Nguyễn Anh Tuấn và CS đóng đinh nội tủy có chốt điều trị gãy 2 xơng cẳng chân bằng đinh của hãng SIGN. Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình, Lu Hồng Hải, đóng ĐNTK cho xơng chày, có chốt ngang bằng đinh SIGN. Năm 2003 Phạm Đăng Ninh và nhóm nghiên cứu đã thực hiện đóng ĐNTK có chốt ngang bằng đinh của hãng Sanametan. Năm 2003 Nguyễn Quang Tuấn và CS có báo cáo đóng ĐNTK có chốt bằng đinh SIGN. Năm 2005, Nguyễn Mạnh Khánh, Ngô Văn Toàn báo cáo gãy xơng đùi điều trị bằng đinh Sign. 6 Nh vậy có thể nói phơng pháp mổ kết xơng đinh nội kín có chốt ngang mới đang dần dần đợc áp dụng và phát triển ở các cơ sở có chuyên khoa CTCH trên toàn quốc. 1.3. Phân loại gãy hai xơng cẳng chân Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách phân loại của AO để nghiên cứu và đánh giá kết quả. Cách phân loại của AO nh sau: - Nhóm A: Gãy đơn giản, trong đó A1 là gãy ngang, A2 là gãy chéo và A3 là gãy xoắn. - Nhóm B: Gãy có mảnh, trong đó B1 là gãy có mảnh nhỏ, B2 là gãy có mảnh vừa và B3 là gãy có mảnh to hoặc 2 mảnh. - Nhóm C: Gãy phức tạp, trong đó C1 là gãy có mảnh cánh bớm, C2 là gãy nhiều tầng, C3 là gãy vụn nhiều mảnh. Chơng 2 đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Nghiên cứu thực nghiệm 2.1.1. Vật liệu nghiên cứu: - Đinh: Chúng tôi phối hợp với viện máy và dụng cụ công nghiệp để thiết lập qui trình cắt và khoan lỗ đinh trên đinh Kỹntscher của AO thông thờng, dựa theo mẫu đinh của Kempf. Đinh đợc khoan ngang 1 lỗ đầu trên, cách đầu đinh một khoảng 3- 4 cm, đầu dới khoan 2 lỗ cách nhau 2 cm, lỗ xa nhất cách đầu đinh khoảng 0,5- 1,0 cm, đờng kính các lỗ là 4,0 mm. Đầu trên bẻ cong ra trớc một góc 15, điểm uốn cách đầu đinh 5 cm. ảnh 2.1 Đinh Kỹntscher cải biên 7 - Vít chốt: Chúng tôi cũng dùng vít 4,5 mm của AO cho hợp chất thép với đinh, nhng doa bớt phần ren thành vít 4,0 mm để bắt vừa lỗ đinh 4,0 mm mà vẫn giữ đợc độ cứng nh vít 4,5 mm. 2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu thực nghiệm Chúng tôi tiến hành các thí nghiệm đo sức chịu lực nén ép dọc theo trục, chịu lực uốn bẻ theo chiều ngang, chịu lực xoắn của đinh Kỹntscher cải biên và so sánh với đinh nguyên dạng. Chúng tôi cũng thiết kế 3 mẫu mô hình kết xơng trên xơng cẳng chân bò để làm thực nghiệm. Các thí nghiệm đợc đo nhiều lần trên máy nén MTS Alliance RF / 300 của Mỹ và máy xoắn SM1 Torsion Testing Machine của Anh tại phòng thí nghiệm của bộ môn Cơ học Vật liệu và kết cấu, khoa Cơ khí, trờng Đại học Bách Khoa Hà Nội và máy nén M 100-2 của Bộ Môn Sức Bền Vật liệu- Cơ học Kết cấu thuộc trờng Đại Học Thủy Lợi. 2.2. Nghiên cứu lâm sàng 2.2.1. Đối tợng nghiên cứu Lô nghiên cứu bao gồm 97 bệnh nhân, tuổi thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 75 tuổi, tuổi trung bình là 45 tuổi, trong đó có 66 nam, 31 nữ đợc chẩn đoán gãy kín thân hai xơng cẳng chân, điều trị từ tháng 8 năm 1999 đến tháng 12 năm 2003, theo phơng pháp kết xơng đinh nội tủy kín, có chốt ngang bằng đinh Kỹntscher cải biên. Thời gian theo dõi lâu nhất là 5 năm và gần nhất là 1 năm. 2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu * Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang: Tất cả các bệnh nhân đợc nghiên cứu đầy đủ về tuổi, giới, nguyên nhân gãy xơng, thời gian đến viện, chẩn đoán lâm sàng, tổn thơng phối hợp, thời gian can thiệp phẫu thuật, kết quả sau mổ, kết quả xa sau mổ [...]... vecto lực có hớng bẻ ngang thân xơng, gây nên cong đinh và gãy đinh 23 Kết luận 1 Kết quả nghiên cứu thực nghiệm về độ vững chắc của đinh Kiintscher cải biên, vít chốt và hệ thống kết xơng bằng đinh cải biên có chốt tiến hành ở 2 trung tâm khác nhau đều cho thấy sức chịu lực của đinh Kiintscher cải biên bằng trên 80% đinh nguyên dạng - Chịu đựng đợc Lực ép dọc theo trục bằng 81,16% so với đinh nguyên... luận là đinh nội tủy Kiintscher cải biên có thể sử dụng an toàn trên bệnh nhân gãy kín thân 2XCC và lại có giá thành thấp hơn so với đinh chuyên dụng (chỉ bằng 1/5 ), áp ứng đợc nhu cầu của số đông những bệnh nhân có thu nhập thấp KIếN nghị Dựa trên cơ sở các kết quả đã đạt đợc, chúng tôi kiến nghị các cấp lãnh đạo cho phép chế tạo đinh nội tủy có chốt ngang, nhằm mục đích áp dụng đợc phơng pháp mổ... học của đinh chốt cải biên cho thấy sức chịu nén dọc có yếu hơn đinh nguyên dạng nhng vẫn còn bằng 80% Sức chịu uốn của đinh cải biên cũng chỉ kém đinh nguyên dạng một chút, bằng 98% Cả hai đinh đều cho thấy có thể chịu uốn rất tốt, cong sang bên một khoảng gần bằng đờng kính của chính nó, nhng lại trở về trạng thái ban đầu đợc, không có biến dạng d Đinh cải biên có thêm tác dụng chống xoay mà đinh thờng... phơng pháp của Kempf nh ổ gãy vẫn kín, khối máu tụ quanh ổ gãy đợc giữ nguyên, phần mềm quanh ổ gãy không bị bóc tách - Đinh cải biên lại có u điểm là có độ mềm dẻo, tạo những cử động nhỏ tại ổ gãy kích thích liền xơng - Chúng tôi hoàn toàn có thể chủ động khoan lỗ chốt ở vị trí phù hợp với ổ gãy, những ổ gãy thấp, chúng tôi khoan lỗ đinh đầu xa rát sát đầu đinh, chỉ cách khoảng 0,5 cm - Đinh cải biên có. .. không có Thí nghiệm đo sức chịu tác động của 19 Momen xoắn cho thấy đinh chốt cải biên có thể chịu đợc Momen xoắn tới 65 kg Thí nghiệm đo sức chịu tải của mô hình kết xơng cẳng chân bò bằng đinh cải biên cho thấy sức chịu nén dọc đợc 220 kg, sức chịu uốn khoảng 90 kg và sức chịu xoắn khoảng 80 kg Nh vậy cũng không có gì đáng ngại quá về mặt cơ học khi sử dụng đinh chốt cải biên Những chốt ngang có tác dụng. .. không có kết quả kém * Biến chứng trong quá trình điều trị không nhiều, chỉ có 1 BN (1,03%) nhiễm khuẩn nông tại vết mổ, 2BN (2,06%) chèn ép khoang, 3BN (3,09%) Gãy chốt, Không có gãy đinh - Biến chứng gãy chốt có thể khắc phục bằng cách chế tạo vít chốt bằng hợp kim đủ cứng và đặc biệt là tập đi có tì nén một cách hợp lý và chậm một chút so với thời điểm tì nén của bệnh nhân mổ bằng đinh chuyên dụng. .. báo cáo một lô nghiên cứu gồm 109 ca gãy thấp đầu dới hai xơng cẳng chân đợc mổ kết xơng kín bằng đinh nội tủy Kiintscher và khẳng định hoàn toàn có thể kết xơng bằng đinh Kiintscher ở vị trí này đợc Chúng tôi không gặp trờng hợp nào hoại tử da thứ phát Các tác giả khác kết xơng đinh nội tủy kín cũng cho thấy nh vậy * Biến chứng CEK Có 2 trờng hợp sau mổ đóng đinh nội tủy bắt chốt, theo dõi đến ngày... nh sau: Chốt một đầu theo hình thức chốt động cho gãy nhóm A1 và chốt hai đầu cho các loại gãy còn lại theo phân loại của AO Trong tổng số 97 BN, chúng tôi bắt chốt hai đầu cho 44 BN, chốt một đầu cho 53 BN Theo các tác giả thì ổ gãy ngang 1/3 giữa không cần bắt chốt, nhng do chúng tôi dùng đinh cải biên nên vẫn bắt chốt đầu xa 17 4.4 Về kỹ thuật * Ưu điểm: Phơng pháp mổ của chúng tôi vẫn có đầy đủ... biên có giá thành chỉ bằng 1/5 đinh chuyên dụng, phù hợp với đa số bệnh nhân có thu nhập thấp * Những khó khăn và thận lợi - Trong thực hiện kỹ thuật tuy có thuận lợi là có hớng dẫn của máy tăng sáng, nhng để đạt đợc sự nắn chỉnh tốt giải phẫu, bắt đợc những chốt ngang cố định hai đầu gãy cũng không phải dễ dàng Trong kỹ thuật thực hiện với đinh cải biên lại càng khó hơn do đinh có thể bị uốn vặn một... chống xoay, chống di lệch chồng đã làm tăng thêm giá trị sử dụng của đinh nội tuỷ Kiintscher thờng Hơn nữa, trong hoàn cảnh kinh tế hiện nay, đa số nhân dân còn nghèo, cha có đủ khả năng dùng đinh của nớc ngoài thì dùng đinh cải biên với giá chỉ bằng 1/5 mà vẫn cho kết quả phục hồi giải phẫu, phục hồi chức năng tốt là điều đáng khuyến khích * Về kết quả nghiên cứu lâm sàng - Số bệnh nhân của chúng tôi . tài áp dụng phơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt bằng đinh cải biên dới màn tăng sáng điều trị gãy kín thân xơng chày đã đợc thực hiện tại khoa CTCH bệnh viện Xanh Pôn Hà nội. Mục tiêu nghiên. Nguyễn Hạnh Quang NGHIÊN CứU áp dụng phơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ngang, bằng đinh kỹntscher cảI biên, dới mn tăng sáng, đIều trị gy kín thân xơng chy Chuyên. nghiên cứu 1. Nghiên cứu thực nghiệm đánh giá sức chịu lực của đinh Kỹntscher cải biên 2. Nghiên cứu đánh giá kết quả xử dụng đinh nội tủy Kỹntscher cải biên có chốt ngang điều trị gãy kín thân