Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá tác dụng hỗ trợ của nước khoáng bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỮU THỊ CHUNG ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ CỦA NƯỚC KHOÁNG BÙN KHOÁNG MỸ LÂM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VÀ THOÁI HÓA KHỚP Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa Mã số: 62.72.20.10 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2009 1 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1: GS.TS Trần Ngọc Ân 2: PGS.TS Nguyễn Kim Ngọc Phản biện 1: PGS.TS Đoàn Văn Đệ Phản biện 2: PGS.TS Lê Thu Hà Phản biện 3: PGS.TS Ngô Ngọc Cát Luận án được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà Nước Họp tại Khoa sau đại học trường Đại Học Y hà Nội Vào hồi 14 h ngày 08 tháng 4 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện: − Thư viện Quốc gia − Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội − Thư viện thông tin Y học trung ương 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết của đề tài Từ thời Hy Lạp cổ đại con người đã biết sử dụng nước khoáng- bùn khoáng để chữa bệnh. Trải qua nhiều thế kỷ, người ta đã thừa nhận nước khoáng – bùn khoáng có tác dụng chữa bệnh, đặc biệt trong các bệnh cơ xương khớp và da liễu. Điều trị nước khoáng - bùn khoáng (NK-BK) có thực sự mang lại các lợi ích hay không, tác d ụng theo cơ chế nào vẫn là một là một câu hỏi chưa có lời giải đáp rõ ràng. Ở Việt Nam theo thống kê của ngành địa chất thủy văn, cho tới nay đã phát hiện hơn 400 nguồn nước khoáng. Đây là một nguồn tài nguyên vô cùng quý giá mà thiên nhiên đã ban tặng cho đất nước ta. Sử dụng nước khoáng để chữa bệnh là một phương pháp điều trị không dùng thuốc, làm giảm chi phí tài chính và các độc tính do thuốc, tậ n dụng được nguồn dược liệu thiên nhiên sẵn có trong nước. Tuy nhiên tình hình khai thác sử dụng nước khoáng ở nhiều nơi còn rất tùy tiện, không có quản lý của Nhà nước và ngành y tế dẫn đến nhiều hậu quả xấu có hại cho sức khỏe con người và môi trường. Nghiên cứu sử dụng nước khoáng-bùn khoáng nhằm mục đích chữa bệnh ở Việt Nam đang là vấn đề hết sức cấp bách, đ òi hỏi sự phối hợp của các cấp các ngành. Suối khoáng Mỹ Lâm có trữ lượng lớn có tiềm năng khai thác lâu dài, về mặt chất lượng thì đây là loại nước khoáng sulfua nóng có giá trị sinh học cao có tác dụng tốt cho các bệnh xương khớp. Tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá tác dụng, hiệu quả chữa bệnh của NK-BK Mỹ Lâm còn quá ít với các phương pháp nghiên cứu có chất lượng chưa cao dẫn đến các kết quả còn chưa được thuyết phục. Vấn đề đánh giá tác dụng , hiệu quả chữa bệnh của NK-BK Mỹ Lâm là cần thiết để mở rộng khai thác nguồn NK chữa bệnh và áp dụng rộng rãi hơn cho các đối tượng bệnh nhân. Trong các bệnh về cơ xương khớp, bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp là những bệnh thường gặp, chiếm một tỉ lệ khá cao, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn và phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị trong đó điều trị vật lý có vai trò hết sức quan trọng. Từ các vấn đề trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm hai mục đích : 1. Đánh giá tác dụng hỗ trợ của nước khoáng – bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp. 2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp n ước khoáng – bùn khoáng 2 Những đóng góp mới của luận án − Nghiên cứu đã áp dụng các phương pháp phân tích, đánh giá kết quả theo qui chuẩn quốc tế, hiện đại và đáng tin cậy trong lĩnh vực nghiên cứu lâm sàng về VKDT đối với điều trị bằng NK-BK. − Kết quả của NC cho thấy: Điều trị kết hợp thuốc với NK-BK Mỹ Lâm ở bệnh nhân VKDT có hiệu quả tố t hơn so với điều trị thuốc đơn thuần, biểu hiện : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện bệnh theo các tiêu chuẩn ACR 20 , ACR 50 , ở nhóm sử dụng NK-BK lần lượt là 65,3% ; 25,3%, so với chứng là 36%; 10,7%, sự khác biệt có ý nghĩa (P <0,001; P<0,05); tỉ lệ bệnh nhân cải thiện bệnh hoạt động DAS28, DAS ở nhóm điều trị NK-BK lần lượt là 68%, 80% so với chứng là 48,5%; 48,5%, sự khác biệt có ý nghĩa ( p<0,05, p<0,0001). − Điều trị NK-BK Mỹ Lâm có hiệu quả tốt trên bệnh nhân THK biểu hiện: Cải thiện các chỉ số Lequesne và WOMAC đau trung bình ở nhóm đ iều trị NK-BK , không cải thiện ở nhóm chứng, ( P<0,0001; P<0,001); cải thiện chỉ số WOMAC chức năng và WOMAC toàn phần trung bình ở cả hai nhóm, mức cải thiện cao hơn ở nhóm sử dụng NK-BK có ý nghĩa với P<0,00001. − Nước khoáng- bùn khoáng Mỹ Lâm được dung nạp tốt và an toàn − Luận án đã đề xuất một phác đồ điều trị kết hợp NK-BK cho bệnh nhân VKDT thể hoạt động trung bình, và thoái hóa khớp. Các kết quả của NC có ý nghĩa lớn trong việc khai thác, sử dụng và quản lý các nguồn tài nguyên nước khoáng ở nước ta trong thời gian tới và mở ra hướng nghiên cứu và ứng dụng NK-BK trong điều trị . Bố cục của luận án Luận án được trình bày trong 120 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Các phần chính của luận án như sau : Đặt vấn đề : 2 trang Chương 1 : Tổng quan tài liệu – 38 trang, 1 bảng . Chương 2 : Đố i tượng và phương pháp NC : 18 trang, 5 bảng, 2 hình. Chương 3 : Kết quả nghiên cứu – 27 trang, 33 bảng, 13 biểu đồ . Chương 4 : Bàn luận – 32 trang, 20 bảng. Kết luận : 2 trang. Kiến nghị : 1 trang. Tài liệu tham khảo có 134 ( 26 tiếng việt, 108 tài liệu tiếng Anh) NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN 3 Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm khớp dạng thấp : Những tiến bộ trong điều trị Sự thay đổi về quan điểm điều trị Quan điểm điều trị VKDT ngày nay đã có nhiều thay đổi. Trước đây người ta coi VKDT là một bệnh lành tính và tiên lượng bệnh là tốt và vì vậy điều trị một cách tuần tự theo kiểu bậc thang . Trong những n ăm gần đây, các nhà lâm sàng đã xác định tầm quan trọng của điều trị sớm viêm khớp với một cố gắng thay đổi trong một thời gian ngắn nhất để có được một kết quả lâu dài. Điều trị sớm và kết hợp ngay từ ban đầu, điều trị có kiểm soát chặt chẽ hoạt động của bệnh, tăng liều nếu bệ nh nhân chưa đáp ứng và can thiệp tích cực với các tác nhân sinh học mới nếu bệnh dai dẳng chưa đạt đích thuyên giảm. Các tác nhân sinh học mới − Nhóm thuốc ức chế cytokin . − Nhóm ức chế tế bào T. − Nhóm ức chế tế bào B. 1.2 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp − Điều trị không dùng thuốc. − Điều trị thuốc + Thuốc giả m đau thông thường + Thuốc chống viêm không steroid + Thuốc điều trị tại chỗ : các thuốc tiêm ổ khớp bao gồm Corticoid, Hyaluronic acid. + Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh bao gồm các thuốc thay thế (glucosamin, chondroitin), thuôc ức chế MMP, thuốc ức chế IL-1. − Điều trị phẫu thuật 1.3 Nước khoáng – Bùn khoáng và tác dụng chữa bệnh Định nghĩa − Nước khoáng là loại nước thiên nhiên có nhiều tác dụng kích thích sinh họ c và tác động lên cơ thể con người nhờ sự có mặt của các thành phần ion, thành phần đặc biệt, thành phần khí, cácchất hữu cơ, chất phóng xạ, nhiệt độ và độ tổng khoáng hóa của nước. − Bùn thuốc là những chất dẻo thiên nhiên được sinh ra từ những quá trình địa chất và sinh học, từ sự pha trộn những vật chất rất nhỏ không hòa tan, chất vô cơ và hữu cơ trong nước . Phân loại 4 Tùy theo sự có mặt của các thành phần đặc biệt có tác dụng sinh học cao, nước khoáng được chia làm 12 loại bao gồm : NK Cacbonic, Silic, Sulfua, Fluor, Asen, sắt, Brom, Iod, Bor, NK phóng xạ, NK khoáng hóa và nước nóng. Bùn khoáng được chia làm 2 loại: bùn hữu cơ và bùn thối rữa. Tác dụng − Tác dụng của tắm nước khoáng do các tác dụng phối hợp của nhiệt độ, cơ học (áp suất nước), hóa học gây nên. Ngoài ra còn có các tác dụng về tâm lý và tác dụng của môi trường nghỉ dưỡng NK. Các tác dụ ng bao gồm: + Giảm đau : một số NC thấy tăng β- Endorphin sau tắm NK, trong quá trình tắm có sự hấp thu một số chất khoáng có tác dụng ức chế lên các thụ thể đau như H 2S, Radon, CO2. + Chống viêm : một số NC thấy tắm khoáng làm giảm PGE 2 và Leukotrien B 4 trong máu . + Giãn cơ : do tác dụng của nhiệt độ cao. + Tăng cường khả năng vận động do được sức nổi của nước nâng đỡ. + Giãn mạch, tăng bài niệu, hạ huyết áp. + Tăng tuần hoàn, tăng nhịp tim. + Trong quá trình tắm diễn ra sự trao đổi ion qua da, làm thay đổi chuyển hóa, trao đổi chất ở tế bào, thay đổi về thần kinh và thể dịch . − Tác dụng của bùn khoáng còn chưa được hiể u biết rõ, một số các NC đã chứng minh bùn khoáng có các tác dụng sau đây trên bệnh VKDT và thoái hóa khớp : + Giảm Inter-leukin 1, giảm TNFα, giảm thụ thể của TNFα. + Giảm PGE 2 và Leukotrien B4 (là những chất gây viêm). + Tăng IGF 1 β (là chất tăng đồng hóa sụn). + Giảm Nitric oxide (NO) , là chất thúc đẩy phá hủy sụn. + Tăng các enzym giải độc và các enzym chống oxy hóa. 1.4 Tình hình nghiên cứu sử dụng NK-BK chữa bệnh. Tình hình nghiên cứu ở ngoài nước Nhiều NC đã đưa ra những bằng chứng cải thiện bệnh VKDT, một NC quan sát có giá trị là NC Cochran đã thu thập 54 NC từ 1966- 2002 về thử nghiệm lâm sàng điều trị NK-BK v ới VKDT, tiêu chuẩn chọn vào quan sát rất chặt chẽ do đó họ đã loại bỏ 48 NC, chỉ còn 6 NC được đánh giá. Cả 6 NC này đều đưa ra các bằng chứng 5 cải thiện bệnh VKDT, tuy nhiên các phương pháp NC không đồng nhất, chất lượng phương pháp chưa cao, cỡ mẫu còn nhỏ. Các tác giả của Cochrane chưa đưa ra được một kết luận chính thức về tác dụng của NK-BK, tuy nhiên cũng không phủ nhận kết quả của các NC và cho rằng cần phải có các NC có chất lượng tốt hơn trong tương lai. − Đối với bệnh THK, có nhiều NC hơn và cũng cho các kết quả đánh giá tốt hơn. Hầu hết các NC đều chỉ ra hiệu quả cải thiện đau và chức năng vận động, giảm mức tiêu thụ các thuốc giảm đau. − Các NC chưa chú ý đến tác dụng phụ của điều trị NK-BK. Tình hình nghiên cứu ở trong nước − Tình hình chung : sử dụng NK-BK có từ lâu đời trong dân gian.Tính đến 1998 ngành địa chất thủy văn đã phát hiện hơn 400 nguồ n NK trên toàn lãnh thổ. Năm 1986 có 19-20 cơ sở khai thác NK trong cả nước. Viện điều dưỡng NK Hội Vân (1985) trong 5 năm thành lập đã thu nhận 1174 bệnh nhân, bệnh khớp là 203, đạt hiêu quả 86,2%. Phạm Khắc Lâm và CS (1992) NC thấy cải thiện bệnh ở 65% bệnh nhân viêm khớp mạn điều trị tại Mỹ An-Huế. Năm 2004 một đề tài cấp bộ đã đánh giá hiệu quả chữa bệnh VKDT, THK, bệ nh Da liễu của NK-BK Nha Trang cũng cho các kết quả khá khả quan . − Nghiên cứu tại suối khoáng Mỹ Lâm: Suối khoáng Mỹ Lâm được phát hiện bởi C. Madrolle 1923. Các kết quả phân tích trước đây đều cho thấy NK Mỹ Lâm là loại NK sulfua-silic-Fluor nóng, chất hóa học chủ yếu là Bicacbonat Natri. Kết quả phân tích ngày 10- 1-2007 và phân tích mới nhất của trường ĐH Mỏ Địa Chất 2008 cho thấy tính chất của NK Mỹ Lâm không đổi theo thời gian. Kết quả phân tích sơ b ộ thành phần bùn khoáng Mỹ Lâm ngày 08- 8 -2008 cho thấy bùn chứa nhiều chất hữu cơ, P 2 O 5 , K 2 O, N, các cation và nhiều các hợp chất vi lượng. Từ 1976- 1999 số bệnh nhân đến chữa tại viện điều dưỡng Mỹ Lâm là 10.687 tỷ lệ chữa khỏi từ 72- 90%. Năm 2004 Nguyễn Bảo Đông và Bùi Đức Thịnh hồi cứu 215 bệnh nhân điều trị tắm NK Mỹ Lâm, 62,71% bệnh nhân hư khớp gối ( n= 59) và 40,41% bệnh nhân đau thắt lưng (n=146) hết triệu chứng đau. Năm 2007 NC c ủa Nguyễn Thị Minh cho biết tắm NK Mỹ Lâm đạt hiệu quả khá và tốt ở 77,5% bệnh nhân vảy nến thông thường. Các kết quả trên đây mặc dù còn rất ít nghiên cứu và chất lượng nghiên cứu còn hạn chế nhưng cũng cho thấy NK – BK Mỹ Lâm có tác dụng chữa bệnh đặc biệt là trên bệnh lý cơ xương khớp. 6 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nhóm viêm khớp dạng thấp : + Chọn những bệnh nhân VKDT có mức độ hoạt động trung bình đến khám và điều trị tại bệnh viện E từ năm 2005 - 2007 theo phương pháp chọn mẫu không sác xuất. Các bệnh nhân VKDT được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn ARA 1987. + Tiêu chuẩn loại trừ: VKDT ở giai đoạn bệnh ổn định, mắ c các bệnh mạn tính, bệnh nhân không tình nguyện tham gia nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp + Chọn những bệnh nhân thoái hóa khớp gối đến khám và điều trị tại bệnh viện E từ năm 2005 – 2007 theo phương pháp chọn mẫu không xác xuất. Các bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn ACR 1991 . + Loại trừ các trường hợp sau đây không nằm trong nghiên cứu : Thoái hóa khớp gối thứ phát, mắc các bệnh mạn tính và những b ệnh nhân không tình nguyện tham gia NC 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu : NC tiến cứu, can thiệp mở có đối chứng. − Ở nhóm VKDT bao gồm 150 bệnh nhân được chia vào hai nhóm không ngẫu nhiên, tương đồng nhau về tuổi, giới, thể chất, và mức độ bệnh. Nhóm NC gồm 75 BN được điều trị thuốc kết hợp NK – BK ; nhóm chứng gồm 75 BN được điều trị thuốc đơn thuần. − Ở nhóm thoái hóa khớp gối bao gồm 118 bệnh nhân được chia không ngẫu nhiên vào hai nhóm, tương đồng nhau về tuổi, giới, thể chất và mức độ bệnh. Nhóm NC gồm 64 BN được điều trị NK – BK ; nhóm chứng gồm 54 BN được điều trị thuốc. Nội dung nghiên cứu Nhóm viêm khớp dạng thấp Lập bệnh án theo một mẫu thống nhất Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, chiều cao, cân nặng. Khám lâm sàng toàn thân để loại trừ các bệnh nhân không nằm trong diện nghiên cứu Đánh giá số khớp sưng, số khớp đau , đánh giá thời gian cứng khớp buổi sáng. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh và mức độ đau của bệnh nhân bằng thang nhìn. 7 Bác sĩ đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng thang nhìn Đánh giá chức năng vận động của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi HAQ (Health Assessment Questionnaire) . Làm các xét nghiệm cơ bản, tốc độ lắng máu, tìm yếu tố thấp; chụp XQ 2 bàn tay thẳng, XQ tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng. Các thăm khám đánh giá về lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản được làm 2 lần ở 2 thời điểm trước và sau 4 tuầ n điều trị. Xét nghiệm tìm yếu tố thấp và XQ, siêu âm làm 1 lần trước điều trị. Phương pháp điều trị − Nhóm nghiên cứu (NC): + Corticosteroid: Prednisolon < 20 mg/ngày, hoặc NSAIDs (thuốc chống viêm không Steroid) . + Chloroquin: 0,25 g/ngày . + Methotrexat: 7,5 mg/tuần . + Tắm bùn : Bệnh nhân được ngâm tắm toàn thân trong bể bùn 1 lần 15-30 phút mỗi ngày, 6 lần một tuần, trường hợp không ngâm được thì đắp bộ phận, đắp trực tiếp vào khớp đau. Nhiệt độ tắm, đắp bùn từ 40-42°C + Tắm nước khoáng : Ba ngày đầu bệnh nhân được tắm dội từ 15- 20 phút ở nhiệt độ 36-38°C để làm quen với NK. Các ngày tiếp theo bệnh nhân được tắm ngâm toàn thân trong bồn NK nóng, tăng dần nhiệt độ, mỗi tuần tăng 1°C, đến tuần thứ 4 có thể đạt tới 40 - 42°C. Mỗi ngày ngâm tắm 1- 2 lần, mỗi lần từ 15-30 phút tùy theo mức chịu đựng của từng b ệnh nhân − Nhóm chứng: Điều trị thuốc đơn thuần giống như ở nhóm NC Phương pháp đánh giá − Đánh giá cải thiện hoạt động bệnh dựa vào tiêu chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ ACR20, ACR50, ACR70 và tiêu chuẩn của EULAR 2000. Phương pháp so sánh + So sánh trước – sau . + So sánh nhóm NC với nhóm chứng. Nhóm thoái hóa khớp Lập hồ sơ bệnh án - Lập bệnh án theo một mẫu thống nhất. - Khám toàn thân để loại trừ các đối tượng không nằm trong diện nghiên cứu. 8 - Đo mạch , nhiệt độ , huyết áp, chiều cao, cân nặng. - Đánh giá đau và chức năng và cho điểm theo bộ câu hỏi của Lequesne và WOMAC - Làm các xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, máu lắng, ure máu, đường máu, men gan SGOT, SGPT, tổng phân tích nước tiểu. - Chụp khớp gối thẳng, nghiêng - Chụp tim-phổi và siêu âm ổ bụng - Thăm khám đánh giá lâm sàng và xét nghiệm cơ bản được làm ở hai thời điểm trước và sau 4 tuần điề u trị, chụp XQ, siêu âm làm 1 lần trước điều trị Phương pháp điều trị − Nhóm NC:Điều trị tắm khoáng và đắp bùn như nhóm VKDT, không sử dụng thuốc. Riêng bùn có thể tắm toàn thân trong bể bùn hoặc đắp bộ phận ở khớp gối bị tổn thương trong thời gian 15-30 phút một lần mỗi ngày ở nhiệt độ 40 - 42°C. − Nhóm chứng: Điều trị B-nalgesine 100 mg/ngày; Glucosamin 1,5g/ngày, không sử dụng NK-BK Đánh giá kết quả và so sánh + So sánh trước – sau . + So sánh nhóm NC và nhóm chứng. Nhận xét các tác dụng không mong muốn + Theo dõi các thay đổi tế bào máu ngoại vi , sinh hóa máu + Các biểu hiện không mong muốn xuất hiện trong khi điều trị. Thống kê y học : Sử dụng phần mềm thống kê EPI-INFO 6.04. 9 Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Hiệu quả của điều trị kết hợp nước khoáng-bùn khoáng 3.1.1 Nhóm viêm khớp dạng thấp * Bảng 3.1: Đặc điểm chung của các đối tượng NC Đặc điểm Nhóm NC n Nhóm C n P Tuổi 51,5±12,1 75 52,8±10,8 75 > 0.05 Nam 17,3% 13 12% 9 > 0.05 Giới Nữ 82,7% 62 88% 66 >0,05 Chiều cao 155,0±6,9 73 153,4±6,2 62 >0,05 Cân nặng 48,7±6,2 74 47,2±8,5 71 >0,05 * Nhận xét : Các đặc điểm về tuổi , giới , chiều cao, cân nặng của hai nhóm không khác biệt (P > 0,05). * Bảng 3.2 : Đặc điểm về thời gian mắc bệnh (T) và giai đoạn bệnh Đặc điểm Nhóm NC n Nhóm C n P T mắc TB(năm) 4,3 ± 5,7 75 3,1 ± 3,4 75 >0,05 I 33,3% 25 33,3% 25 >0,05 II 44% 33 44% 33 >0,05 III 17,3% 13 17,3% 13 >0,05 Giai đoạn Stain- Brocker IV 5,3% 4 5,3% 4 >0,05 * Nhận xét : Thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh của các bệnh nhân ở hai nhóm không khác biệt( p>0,05 ). * Bảng 3.3 : Mức độ bệnh ở thời điểm trước điều trị Chỉ số TB Nhóm NC n Nhóm C n P CKBS(phút) 154,6± 334,1 75 191 ± 373 75 >0,05 Sốkhớpsưng 14 ± 10 75 12 ± 9 75 >0,05 Số khớp đau 23 ± 14 75 20 ± 12 75 >0,05 Richie 26 ± 16,9 75 22,6±15,8 75 >0,05 HAQ 1,4 ± 0,7 75 1,37 ± 0,7 75 >0,05 DAS 28 5,3 ± 1,0 75 5,1 ± 1,1 70 >0,05 DAS 4,6 ± 1,4 75 4,3 ± 1,3 70 >0,05 T Đ M L 33,6 ±13,4 75 33,3±16,5 71 >0,05 VAS (1) 5,4 ± 1,8 75 5,2 ± 1,8 75 >0,05 VAS (2) 5,2 ± 1,8 75 4,9 ± 1.8 75 >0,05 VAS (3) 5,2 ±1,7 75 5,2 ± 1,67 75 >0,05 * Nhận xét : Mức độ bệnh của hai nhóm tương đồng (p > 0,05) 10 * Bảng 3.4 : Mức độ bệnh ở thời điểm sau điều trị Chỉ số TB Nhóm NC n Nhóm C n P CKBS(phút) 66,9 ± 201,7 75 169,8 ± 392,5 75 <0,05* Sốkhớpsưng 7 ± 6 75 10 ± 8 75 <0,05* Số khớp đau 13 ±11 75 15± 11 75 >0,05 Richie 14,1± 12,1 75 15,3±11,7 75 >0,05 HAQ 0,9 ± 0,7 75 0,8 ± 0,8 75 >0,05 DAS 28 4,2± 1,0 75 4,5 ± 1,2 70 >0,05 DAS 3,3 ± 1,3 75 3,6 ± 1,3 70 >0,05 T Đ M L 22,6 ±11 75 27,5±14,3 70 <0,05* VAS (1) 3,7 ± 1,8 75 3,9 ± 1,9 75 >0,05 VAS (2) 3,5 ± 1,7 75 3,7 ± 1.8 75 >0,05 VAS (3) 3,5 ±1,6 75 4,1 ± 1,9 75 <0,05* *Nhận xét : Mức độ bệnh khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm sau 4 tuần điều trị ở thời gian CKBS, số khớp sưng, tốc độ máu lắng, đánh giá hoạt động bệnh của thầy thuốc (VAS3). * Bảng 3.5 : Mức độ cải thiện bệnh (giá trị sau- giá trị trước) Chỉ số TB Nhóm NC n Nhóm C n P CKBS(phút) -85,7± 244,2 75 -21,2± 238,5 75 >0,05 Sốkhớpsưng -7 ± 7 *** 75 -3 ± 8 * 75 <0,01** Số khớp đau -10 ±12*** 75 -5 ± 11** 75 <0,05* Richie -11,9± 13,4** 75 -7,2±13,3* 75 <0,05* HAQ -0,5 ± 0,6* 75 -0,4 ± 0,6* 75 >0,05 DAS 28 -1,1 ± 1,1** 75 -0,6 ± 1,4* 70 <0,05 DAS -1,3 ± 1,2** 75 0,7 ± 1,4* 70 <0,01** T Đ M L -10,9 ±12** 75 -6,1±20,3 71 >0,05 VAS (1) -1,7 ± 1,2** 75 -1,3 ± 2,1* 75 >0,05 VAS (2) -1,8 ± 1,2** 75 -1,3 ± 1,9* 75 >0,05 VAS (3) -1,7 ±1,3** 75 -1,1± 1,8* 75 <0,05* (Dấu * : có ý nghĩa thống kê) 11 * Nhận xét : Mức độ cải thiện bệnh rõ rệt hơn ở nhóm NC với các chỉ số số khớp sưng, số khớp đau, chỉ sỏ Ritchie, DAS28, DAS, VAS3. * Bảng 3.6 :Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ≥ 20% của các chỉ tiêu đánh giá NhómNC (n=75) Nhóm C (n=75) Chỉ tiêu BN % BN % P CKBS 38 50,7 22 29,3 < 0,01** Số khớp đau 57 76 39 52 <0,01** Số khớp sưng 60 80 32 42,7 <0,00001**** VAS 1 60 80 51 68 >0,05 VAS 2 64 85,3 54 72 < 0,05* VAS 3 65 86,6 43 57,3 < 0,001*** HAQ 54 72 43 57,3 > 0,05 VSS 55 73,3 37 52,8 < 0,05* * Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ≥ 20% hầu hết các chỉ tiêu đánh giá đều cao hơn ở nhóm NC có ý nghĩa thống kê, riêng chỉ tiêu đánh giá mức độ đau do bệnh nhân đánh giá bằng thang nhìn (VAS1) và đánh giá chức năng vận động bằng bộ câu hỏi HAQ ở hai nhóm không có sự khác biệt ( P > 0,05 ). * Bảng 3.7 : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện ACR Nhóm NC Nhóm C Đánh giá BN % BN % P Không cải thiện 26 34,7 48 64 <0,001*** Cải thiện ACR 20 49 65,3 27 36 <0,001*** Cải thiện ACR 50 19 25,3 8 10,7 <0,05* Cải thiện ACR 70 1 1,3 4 5,3 >0,05 * Nhận xét : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện theo tiêu chuẩn ACR20 ở nhóm NC là 65,3% so với nhóm chứng là 36% khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,001, cải thiện ACR50 của nhóm NC là 25,3% so với nhóm chứng là 10,7% , sự khác biệt có ý nghĩa với P< 0,05; cải thiện ACR70 rất thấp ở cả hai nhóm , sự khác biệt không có ý nghĩa với p>0,05. 12 * Bảng 3.8 : Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện DAS 28 Nhóm NC (n=75) Nhóm C(n=70) Cải thiện DAS 28 BN % BN % P Không cải thiện 24 32 36 51,4 <0,05* Tốt 32 42,7 23 32,8 >0,05 TB 19 25,3 11 15,7 >0,05 Cải thiện Tổng 51 68 34 48,5 <0,05* * Nhận xét : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện DAS28 ở nhóm NC là 68% so với nhóm chứng là 48,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Tỉ lệ cải thiện theo từng mức độ tốt , trung bình không có sự khác biệt. * Bảng 3.9 : Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện DAS Nhóm NC (n=75) Nhóm C (n=70) Cải thiện DAS % BN % BN % P Không cải thiện 15 20 36 51,4 <0,0001*** Tốt 32 42,7 22 31,4 >0,05 TB 28 37,3 12 17,1 <0,01** Cải thiện Tổng 60 80 34 48,5 <0,0001*** * Nhận xét : Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện DAS ở nhóm NC là 80% so với nhóm chứng là 48,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,0001. * Bảng 3.10 : Số lượng thuốc chống viêm được sử dụng(mg) Prednisol on Diclo fenac B.Nalgesi n Meloxi cam Celebrex Nhóm NC 10.225 8550 53.900 1859 6000 Nhóm C 19.578 18000 45 600 2254 36.000 *Nhận xét : Thống kê trên đây cho thấy có sự giảm sử dụng thuốc chống viêm ở nhóm điều trị kết hợp nước khoáng – bùn khoáng. 13 3.1.2 Nhóm thoái hóa khớp gối * Bảng 3.11 : Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54 ) Nhóm Đặc điểm TB ± SD Min, Max TB ± SD Min, Max P Tuổi 64,1 ± 7,9 (n=64) 51; 81 61,4±10,1 (n=54) 46; 85 >0,05 Nam 9(14,1%) 4(7,4%) >0,05 Giới Nữ 55(85,9%) 50(92,6%) >0,05 Chiều cao 153,0 ± 6,4 (n=62) 138; 172 152,7 ± 5,2 (n=51) 140; 165 >0,05 Cân nặng 55,3 ± 7,0 (n=62) 44; 74 55,6 ± 6.9 (n=51) 40; 76 >0,05 BMI chung 23,6 ± 2,3 19 ; 31,2 23,8 ± 2,4 (n=51) 19,8 30 >0,05 Gầy 0(0%) 0(0%) TB 45(72,6 %) 37(72,5%) >0,05 BMI = W/H 2 Béo 17(27,4%) 14(27,5%) >0,05 * Nhận xét : Các đặc điểm về thể chất như tuổi, giới chiều cao, cân nặng, BMI, không khác nhau ở hai nhóm . * Bảng 3.12: Đặc điểm thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh theo XQ Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54) P T mắc bệnh (năm) 7,6 ± 8,9 5,6 ± 5,5 >0,05 I 4 (6,2 %) 7 (13%) >0,05 II 47 (73,4 %) 42 (77,8%) >0,05 III 11 (17,2 %) 5 (9,3%) >0,05 Giai đoạn XQ IV 2 (3,1 %) 0 (0%) * Nhận xét: thời gian mắc bệnh của nhóm NC cao hơn nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê ( P>0,05). Tỉ lệ bệnh nhân ở các giai đoạn bệnh theo XQ ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa.( P > 0,05 ). 14 * Bảng 3.13 : Thay đổi chỉ số Lequesne (L) trung bình Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54) P Trước ĐT 10,6 ± 3,8 9,7 ± 3,7 > 0,05 Sau ĐT 6,4 ± 4,1 8,3 ± 4,2 < 0,05* Cải thiện L (Sau - Trước) -4,2 ± 2,9 -1,5 ± 3,3 < 0,0001** P < 0,0001** > 0.05 * Nhận xét: Giảm chỉ số L ở nhóm NC có ý nghĩa (P <0,0001); giảm ở nhóm chứng không có ý nghĩa (P> 0,05). Mức cải thiện ở nhóm NC cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa (P< 0,0001). * Bảng 3.14 : Thay đổi chỉ số WOMAC đau trung bình Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54) P Trước ĐT 5,2 ± 3,7 4,13±2,77 > 0,05 Sau ĐT 1,8 ± 2,7 3,29±4,69 < 0,05* Cải thiện TB (Sau - Trước) -3,4 ± 3,1 -0,83±4,35 < 0.01** P < 0,0001*** > 0.05 * Nhận xét: Giảm chỉ số WOMAC đau ở nhóm NC có ý nghĩa (P<0.0001); Giảm chỉ số WOMAC đau ở nhóm chứng không có ý nghĩa (P> 0,05); Mức cải thiện ở nhóm NC cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa (P< 0,01). * Bảng 3.15 : Thay đổi chỉ số WOMAC Chức năng trung bình Nhóm NC(n=64) Nhóm C (n=54) P Trước ĐT 24,9 ± 10,3 22,5 ± 10,4 > 0,05 Sau ĐT 12,4 ± 9,6 17,1 ± 10,4 < 0,05* CT (sau-trước) -12,5 ± 7,5 -5,4 ± 6,2 < 0,0001*** P < 0,0001*** < 0,01** * Nhận xét: Giảm chỉ số WOMAC chức năng ở cả hai nhóm có ý nghĩa tuy nhiên mức cải thiện ở nhóm NC cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa . 15 * Bảng 3.16 : Thay đổi chỉ số WOMAC đánh giá cứng khớp TB Nhóm NC (n=64) Nhóm C(n=54) P Trước ĐT 1,7 ± 1,4 1,4 ± 1,2 > 0,05 Sau ĐT 1,2 ± 1,2 1,1 ± 1,1 > 0,05 CT (sau - trước) -0,52 ± 1,20 -0,2±1,08 > 0,05 P < 0,05* > 0,05 * Nhận xét: Cải thiện chỉ số WOMAC cứng khớp trung bình ở nhóm NC có ý nghĩa (P< 0,05), giảm ở nhóm chứng không có ý nghĩa (P> 0,05); trước và sau điều trị điểm trung bình ở hai nhóm như nhau (P > 0,05). * Bảng 3.17 : Thay đổi chỉ số WOMAC Toàn phần trung bình Nhóm NC (n=64) Nhóm C (n=54) P Trước ĐT 31,9 ± 13,7 28 ± 13,3 > 0,05 Sau ĐT 15,5 ± 12,3 21,1 ± 12,7 < 0,05* Cải thiện TB (Sau -Trước) -16,3 ± 9,9 -6,9 ± 8,6 < 0,0001*** P <0,0001*** <0,01** * Nhận xét: Cải thiện chỉ số WOMAC toàn phần trung bình có ý nghĩa thông kê với ở cả hai nhóm, tuy nhiên cải thiện nhiều hơn có ở nhóm NC có ý nghĩa. 3.2 Tính an toàn của liệu pháp NK-BK 3.2.1 Nhóm viêm khớp dạng thấp * Bảng 3.18 : Một số biểu hiện không mong muốn trong khi điều trị tắm khoáng Biểu hiện BN Tỉ lệ % Biểu hiện BN Tỉ lệ % Mệt thoáng qua 35 46 Xuất huyết 1 1,3 Chóng mặt nhẹ 22 29,3 Sẩn ngứa 1 1,3 Phù chân 4 5,3 Buồn nôn 4 5,3 Khó thở nhẹ 2 2,6 Hồi hộp 8 10,6 Suy tim 1 1,3 Đau bụng 2 2,6 Run tay 1 1,3 Ăn kém 2 2,6 Nhức đầu 3 4 Ù tai 1 1,3 16 Trong số 75 bệnh nhân được điều trị kết hợp NK-BK có 1 trường hợp có suy tim tiến triển (1,3%) phải nhập viện điều trị. Có 4 trường hợp xuất hiện phù hai bàn chân, nhưng sau khi ngừng điều trị NK-BK 1 tuần bệnh nhân hết phù không cần điều trị và ở 4 bệnh nhân này đều được tắm NK 2 lần/ngày trong quá trình điều trị. Các biểu hiện mệt,chóng mặt, hồi h ộp thường gặp (46% ; 29,3% ; 10,6%) nhưng chỉ xuất hiện ở những lần tắm NK trong tuần đầu điều trị khi mà bệnh nhân mới làm quen với tắm khoáng mà lại ngâm tắm > 10 phút; ở những tuần tiếp theo thì không còn những biểu hiện này nữa. Các biểu hiện khác thì ít gặp hơn và thường biểu hiện rất nhẹ và thoáng qua không cần phải xử trí và bệnh nhân vẫn tiếp tục được liệu pháp, duy nh ất 1 trường hợp bỏ nghiên cứu vì biểu hiện sẩn ngứa khi tiếp xúc với NK. Không có sự thay đổi về các chỉ số máu ngoại vi cũng như các chỉ số về chức năng thận, men gan . Duy nhất có một trường hợp tăng men gan ở nhóm điều trị NK-BK sau 4 tuần điều trị ( AST va ALT > 800UL/37°C) phải nhập viện . 3.2.2 Nhóm thoái hóa khớp gối * Một số biể u hiện phụ ghi nhận được trong quá trình điều trị - Nhóm NC : Trong số 64 bệnh nhân được điều trị NK – BK, có một số biểu hiện trong khi tắm khoáng : Mệt thoáng qua : Đây là một biểu hiện thường gặp với 21 bệnh nhân (32,8%) Chóng mặt nhẹ : 18 ( 28,1% ) Hồi hộp : 10 ( 15,6 ) Nôn : 2 ( 3,1% ) Các biểu hiện trên thường là nhẹ và thường xuất hiện ở tuần đầu. Các biể u hiện thoáng qua không cần điều trị và bệnh nhân vẫn dung nạp được với điều trị, không có bệnh nhân nào bỏ nghiên cứu. Không thấy bất kì sự thay đổi nào ở các chỉ số sinh hóa và huyết học sau điều trị ở cả hai nhóm. 17 Chương 4 : BÀN LUẬN 4.1 Đánh giá hiệu quả của điều trị nước khoáng – bùn khoáng 4.1.1 Nhóm viêm khớp dạng thấp Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy các đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao cân nặng của hai nhóm không khác biệt, so sánh các NC khác như : Elkayem 1991, Franke 2000, Hall 1996, tuổi của bệnh nhân trong các nhóm của chúng tôi đều thấp hơn có ý nghĩa, về giới cũng có sự khác biệt có ý nghĩa. Sự khác biệt về tuổi có lẽ bởi bệnh nhân của chúng tôi là đối tượng ở bệnh viện, còn các tác giả trên là ở các trung tâm phục hồi chức năng mà bệnh nhân thường đến bệnh viện trước khi đến phục hồi chức năng. Ở bảng 3.2 chúng tôi thấy thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh của hai nhóm bệnh nhân của chúng tôi tương đồng, so sánh với tác giả Sukenic 1995, Franke 2000, Nguyễn Xuân Nghiên 2004, thời gian mắc bệnh củ a bệnh nhân của chúng tôi sớm hơn và tỉ lệ bệnh nhân ở các giai đoạn bệnh II, III của chúng tôi thấp hơn. Như vậy có thể nói tiên lượng về một đáp ứng với điều trị của bệnh nhân của chúng tôi sẽ phải tốt hơn. Về mức độ bệnh, các nhóm bệnh nhân của chúng tôi tương đương nhau ở thời điểm trước điề u trị (P>0,05)(bảng 3.3). Tuy nhiên đến thời điểm sau 4 tuần điều trị đã có sự khác biệt ở một số tiêu chí đánh giá. Bảng 3.4 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ bệnh về thời gian CKBS, số khớp sưng, tốc độ máu lắng, mức độ hoạt động bệnh theo thang đánh giá của bác sĩ (VAS3), các đánh giá khác chưa thấy có sự khác biệt giữ a hai nhóm. Ở bảng 3.5 chúng tôi thấy cải thiện đa số các tiêu chí đánh giá ở cả hai nhóm, tuy nhiên mức độ cải thiên cao hơn ở nhóm điều tri NK-BK đối với số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số Ritchie, điểm hoạt động DAS, mức độ hoạt động bệnh theo đánh giá của bác sĩ. Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân cải thi ện 20% các chỉ tiêu về CKBS, số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số Ritchie, đánh giá bệnh hoạt động ở cả bệnh nhân và thầy thuốc (VAS2 và VAS3), tốc độ lắng máu cao hơn ở nhóm NC có ý nghĩa. Như vậy rõ ràng là điều trị kết hợp với NK-BK có ưu thế hơn về hiệu quả cải thiện bệnh hoạt động. 18 * Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ BN đạt mức cải thiện ≥20% Mức cải thiện ≥20% CK BS Số khớp sưng Số khớp đau TĐLM Chỉ số Ritchie N . X . Nghiên ( n=54 ) 59,4 52,2 53,8 81,6 66,5 Chúng tôi ( n =75 ) 50,7 80 76 73,3 78,7 P >0,05 <0,001** * <0,01* * >0,05 >0,05 Bảng so sánh trên đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện CKBS, VSS, chỉ số Ritchie của chúng tôi không khác biệt với N.X.Nghiên, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sưng khớp và đau khớp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt này là do có sự khác nhau về tính chất của nguồn NK-BK và mức độ bệnh của bệnh nhân được chọn lựa trước điều trị. Tuy có sự khác nhau về mức độ cải thiện nhưng NC của chúng tôi và của tác giả cùng khẳng định điều trị NK-BK có tác dụng hỗ trợ trong điều trị bệnh nhân VKDT kể cả ở giai đoạn bệnh đang hoạt động. Năm 2003, một nhóm tác giả Cochrane đã tiến hành một NC quan sát đánh giá hiệu quả của điều trị NK-BK trong các thử nghiệm lâm sàng đối với VKDT, họ đã tìm kiếm được 54 NC từ 1966-2002, loại bỏ 48 NC vì không đủ tiêu chuẩn chất lượng. Trong 6 NC còn lại là các NC của Sukenic 1990a, Sukenic 1990b, Sukenick 1995, Elkayem 1991 ,Hall 1996, Franke 2000 được đưa vào quan sát. Các NC này đều cho các kết quả cải thiện hoạt động bệnh (được đánh giá bằng các tiêu chí như : CKBS, số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số Ritchi, đánh giá chủ quan về mức độ đau và mức độ bệnh nặ ng của bệnh nhân và thầy thuốc, tốc độ máu lắng) và cải thiện về chức năng vân động. Tuy nhiên các NC này chưa đồng nhất và còn có những sai lầm về phương pháp, cỡ mẫu còn nhỏ cho nên quan sát này cũng chưa đưa ra một kết luận chính thức về hiệu quả của điều trị NK-BK. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả là đều có sự cải thiện b ệnh tuy nhiên có sự khác biệt về mức độ cải thiện. Sự khác biệt này có thể do khác biệt về phương pháp, cỡ mẫu, mức độ bệnh của bệnh nhân và tính chất của các nguồn NK - BK được sử dụng trong các NC. [...]... đánh giá tác dụng của nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp , Y học thực hành , số (527), tr 171 – 175 2 Hữu Thị Chung, Trần ngọc Ân, Nguyễn Kim Ngọc, Vũ Thế Cường, Nguyễn Thị Lực 2007, “ Đánh giá tác dụng của nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp , Y học thực hành , số 2 (564), tr 47 – 50 3 Hữu Thị Chung 2007, “ Đánh giá tác dụng. .. hành , số 2 (564), tr 47 – 50 3 Hữu Thị Chung 2007, “ Đánh giá tác dụng của nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh thoái hóa khớp , Y học thực hành, số 579+580, tr 188 – 192 4 Hữu Thị Chung, Đỗ Thế Cường 2007, “ Đánh giá tác dụng của nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp gối”, Tạp chí Khoa học kỹ thuật Mỏ Địa Chất , số 20, tr.69 – 74... tính an toàn của điều trị hỗ trợ NK-BK Mỹ Lâm sau 4 tuần trên 75 bệnh nhân VKDT và 64 BN THK gối có so sánh đối chứng , nghiên cứu rút ra hai kết luận sau đây : 1 Tác dụng điều trị hỗ trợ của nước khoáng, bùn khoáng Mỹ Lâm đối với bệnh nhân VKDT và THK gối 1.1 Tác dụng của điều trị kết hợp NK – BK trên nhóm bệnh nhân VKDT Hiệu quả điều trị cao hơn rõ rệt ở nhóm có sử dụng NK – BK Mỹ Lâm thể hiện ở sự... các bệnh nhân VKDT, sau khi điều trị qua khỏi đợt cấp trở về với mức độ bệnh hoạt động trung bình nên cho điều trị NK – BK kết hợp với thuốc chống viêm và thuốc điều trị cơ bản theo phác đồ chuẩn 1.2 Tác dụng của điều trị NK – BK trên nhóm bệnh nhân THK gối 1.2 Bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độ 1 hoặc 2( theo phân độ của Kallgrence và Lawrence), không kèm theo viêm bao hoạt dịch hoặc tràn dịch khớp. .. minh điều trị NK-BK có tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng trong thoái hóa khớp Đa số các thiết kế nghiên cứu điều trị NK – BK đối với THK đều vẫn phải kết hợp thuốc giảm đau ở các nhóm có can thiệp NK – BK Trong NC của chúng tôi, nhóm bệnh nhân THK điều trị NK-BK tuyệt nhiên không sử dụng thuốc giảm đau mà vẫn đạt được hiệu quả cải thiện bệnh, điều này cũng có thể do mức độ bệnh lúc đầu vào nghiên... thiện cao hơn ở nhóm sử dụng NK-BK có ý nghĩa với P . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỮU THỊ CHUNG ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ CỦA NƯỚC KHOÁNG BÙN KHOÁNG MỸ LÂM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP VÀ THOÁI. “ Đánh giá tác dụng c ủa nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp , Y học thực hành , số 2 (564), tr. 47 – 50 . 3. Hữu Thị Chung 2007, “ Đánh giá tác dụng của. của nước khoáng và bùn khoáng Mỹ Lâm trong điều trị bệnh thoái hóa khớp , Y học thực hành, số 579+580, tr. 188 – 192 . 4. Hữu Thị Chung, Đỗ Thế Cường 2007, “ Đánh giá tác dụng của nước khoáng