Đang tải... (xem toàn văn)
Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI HUY PHỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG Chuyên Ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG Mã Số: 3.01.21 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH NĂM – 2006 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS VÕ THÀNH PHỤNG Phản biện 1: GS TS Ngô Bảo Khang Bệnh viện Chợ Rẫy – TP HCM Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Tiến Bình Học viện Quân Y – Hà Nội Phản biện 3: GS TS Lê Xuân Trung Bệnh viện Thống Nhất – TP HCM Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà Nước Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc: 13 giờ 30 ngày 06 tháng 3 năm 2007 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược - TP HCM DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ******** 1. Bùi Huy Phụng (2000), “Đo đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô người Việt Nam”, Tập san hình thái học tập 10, số 2, tr. 94-98. 2. Bùi Huy Phụng (2003), “Điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 292, số đặc biệt tháng 10 – 2003 chuyên đề Hội nghò Khoa học Chấn thương Chỉnh hình toàn quân lần thứ nhất, tr. 225-236. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống thắt lưng như tên gọi là bệnh lý chít hẹp ống sống làm chèn ép chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh. Sự chít hẹp có thể giới hạn ở một đơn vò cột sống bao gồm hai đốt sống kế cận, đóa sống, mấu khớp và các dây chằng. Sự chít hẹp cũng có thể ở nhiều mức hay nhiều đơn vò cột sống. Bệnh lý đã được nghiên cứu nhiều ở nước ngoài. Tại Việt Nam bệnh mới được lưu ý tới trong những năm gần đây, nhờ vào những tiến bộ về phương cách phát hiện và chẩn đoán bệnh. Tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình việc điều trò hẹp ống sống thắt lưng được nghiên cứu tại Khoa Cột sống từ năm 1993. Đề tài thực hiện nhằm giải quyết những mục tiêu sau : 1.1 Bước đầu thiết lập được trò số trung bình đường kính ống sống thắt lưng bình thường dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên X quang cắt lớp điện toán người Việt Nam. 1.2 Xác đònh rõ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý. 1.3 Nêu được chỉ đònh phẫu thuật và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp. Đánh giá kết quả điều trò phẫu thuật. 2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Đây là loại bệnh lý ngày càng nhiều do đời sống tuổi thọ trong dân số ngày càng cao. Theo Thống kê của Bộ Y tế tuổi thọ trung bình của người Việt nam trong 5 năm qua được nâng từ 65 tuổi (1998) lên 71,3 tuổi (2003) [nguồn: trang Web của Tổng cục Thống kê: http://www.gso.gov.vn]. 2 3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Thiết lập được số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng của người Việt Nam - Nghiên cứu về loại bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi về các phương diện: triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng, chỉ đònh điều trò phẫu thuật, chọn lựa phương pháp điều trò phẫu thuật, đánh giá kết quả điều trò phẫu thuật. Đây là loại bệnh lý chưa được nghiên cứu trước đây ở Việt Nam. 4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 140 trang. Ngoài phần mở đầu và kết luận còn có 4 chương, bao gồm : tổng quan tài liệu 48 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang. Kết quả 23 trang. Bàn luận 36 trang. Có 15 bảng, 17 biểu đồ, 34 hình và 101 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 6, tiếng Anh 87, tiếng Pháp 8). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯC VỀ BỆNH LÝ 1.1.1 Nước ngoài: bệnh lý đã được Sachs và Fraenkel nghiên cứu từ 1900. Sau đó có nhiều báo cáo về các trường hợp hẹp ống sống nhưng chẩn đoán và chỉ đònh điều trò chưa rõ ràng. 1954 VERBIEST lần đầu tiên mô tả triệu chứng đau cách hồi do chèn ép chùm đuôi ngựa, trong đó 11 trên 13 trường hợp chụp cản quang tủy sống cho thấy có tắt nghẽn hoàn toàn. 1976 Arnoldi và Cauchoix hoàn chỉnh phân loại về hẹp ống sống thắt lưng và bảng phân loại này cho đến nay vẫn được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng. 3 1.1.2 Trong nước 1995 Bùi Huy Phụng báo cáo 24 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng. Trong luận văn tốt nghiệp Thạc só Y học của Bùi Huy Phụng năm 1988 có 23 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do trượt thoái hóa. Tháng 05/2000 trong luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II của Bùi Huy Phụng có 64 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp do trượt khuyết eo cung sau. 1998 Đàm Xuân Tùng báo cáo hồi cứu 134 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được điều trò phẫu thuật tại bệnh viện Jean – Bernard bên Pháp. Năm 2000 Bùi Huy Phụng thực hiện đo đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô ở người Việt Nam. Năm 2003 Bùi Huy Phụng báo cáo 138 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng. 1.2 HÌNH THÁI VÀ SỰ ĐO ĐẠC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG Để có được trò số trung bình đường kính ống sống thắt lưng các tác giả đã đo trên xương khô. Dommisse 1975 đo trên 25 bộ xương. Verbiest 1975 hồi cứu 97 trường hợp. Eisenstein 1977 đo trên 443 bộ xương. Postacchini 1982 đo 121 bộ. 1.3 SƠ LƯC VỀ SỰ PHÁT TRIỂN ỐNG SỐNG THẮT LƯNG Đường kính của ống sống thắt lưng đạt đến kích thước tối đa từ 6 đến 8 tuổi. 1.4 PHÂN LOẠI Hẹp ống sống thắt lưng phân loại theo hẹp bẩm sinh hay hẹp mắc phải. Arnoldi và Cauchoix đã đưa ra bảng phân loại từ 1976 và cho đến nay được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng. Đây cũng là bảng phân loại được áp dụng để phân tích các số liệu trong nghiên cứu này. 4 1.5 LÂM SÀNG Bệnh sử: thường tiến triển lâu dài, mãn tính do đó triệu chứng ban đầu thường khó nhận biết và mơ hồ. Đau lưng và đau mông liên tục trong một thời gian dài. Triệu chứng kinh điển của hẹp ống sống thắt lưng là đau cách hồi do thần kinh. 1.6 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC 1.6.1 X-quang qui ước: ở các tư thế thẳng, ngang và ¾. 1.6.2 X-quang động: theo Saillant sự chuyển dòch trên 2mm chứng tỏ có không vững cột sống. Dựa trên tỷ lệ giữa khoảng cách chuyển dòch và chiều ngang trung bình đốt sống thắt lưng. Có sự không vững từ thắt lưng 1 đến thắt lưng 5 khi xê dòch gập quá 8% và xê dòch duỗi quá 9%. Đối với thắt lưng 5 cùng 1 xê dòch gập quá 6% và xê dòch duỗi quá 9%. 1.6.3 X-quang cột sống có cản quang: cho thấy + Tắc nghẽn một phần hay toàn phần. + Hình ảnh “đồng hồ cát” trên bình diện thẳng. 1.6.4 X-quang cắt lớp điện toán (CT Scan): cho phép đo được đường kính trước sau và đường kính bên tại các mặt cắt. 1.6.5 Cộng hưởng từ nhân: hẹp trung tâm và hẹp ngách bên được nhận đònh rõ trên hình ảnh cộng hưởng từ. 1.7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Chỉ đònh điều trò phẫu thuật: được đặt ra khi đã chẩn đoán xác đònh rõ và sau khi điều trò bảo tồn đúng mức nhưng không cải thiện. 1.7.1 Phương pháp điều trò phẫu thuật 1.7.1.1 Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm sấp với hai gối dọc từ vai xuống mào chậu 2 bên, háng gập và gối gập hoặc nằm trên khung Relton - Hall . 5 1.7.1.2 Cắt bản sống toàn phần - Thì một: bộc lộ cung sau. - Thì hai : cắt mấu gai – bản sống. - Thì ba : mở rộng ngách bên. - Thì bốn : kiểm tra đường đi của rễ thần kinh. - Thì năm: đóng vết mổ. 1.7.1.3 Cắt bản sống một phần: Cắt bản sống một phần được thực hiện một bên của bản sống. Chỉ lấy đi phần xương, dây chằng vàng và giữ lại ở đường giữa mấu gai, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai. 1.7.1.4 Mở cửa sổ: là phương pháp mở bản sống tối thiểu để giải ép ngách bên và rễ thần kinh, trong khi đó vẫn giữ được sự liên tục của cung sau. 1.7.1.5 Làm rộng ngách bên: dùng lối vào phía ngoài để gặm một phần bản sống trên và dưới. 1.7.1.6 Làm rộng lỗ liên hợp: giải phóng rễ ở lỗ liên hợp phải dùng kềm gặm xương 1 hoặc 2mm để tránh làm chèn ép rễ thêm hoặc dùng nạo xương nhỏ để nạo dần lỗ liên hợp. 1.7.1.7 Lấy nhân nhày đóa đệm: phẫu thuật được thực hiện phối hợp với các phẫu thuật trên khi hẹp ống sống có thoát vò đóa đệm đi kèm. 1.7.1.8 Phẫu thuật giải ép bằng cách lấy bỏ đi phần cung sau lỏng lẻo theo phương pháp Gill: phương pháp trong tư liệu này được thực hiện bằng cách bộc lộ phần cung sau lỏng lẻo và lấy đi thành một khối bằng cách dùng nạo xương để tách dây chằng vàng ra khỏi bản sống và cắt dây chằng mấu khớp. 1.7.1.9 Phẫu thuật hàn liên thân đốt lối sau: bằng lối vào sau để cắt bản sống rộng ra hai bên. Kéo chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh qua một bên bộc lộ đóa sống, cắt đóa sống, làm nhám xương và đặt xương ghép 3 vỏ xương lấy từ mào chậu để hàn liên thân đốt. 6 1.7.1.10 Phẫu thuật hàn sau bên: bao gồm hàn cả mấu khớp, eo cung sau, nền mấu ngang bằng xương vỏ và xương xốp. Khi hàn vùng thắt lưng - cùng, ghép được đặt ra cả mặt sau của đoạn cùng 1. 1.7.1.11 Phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau: hiện nay có nhiều loại dụng cụ mới cho các kết hợp xương sống lối sau. Riêng cho loại bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng hầu hết đều sử dụng loại tónh trung tính. Trong nghiên cứu này chỉ mới áp dụng 3 loại dụng cụ: VTT, Steffee, Spine System. Chương 2: ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU: 2.1.1 Nghiên cứu cơ bản: thiết lập số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên X quang cắt lớp điện toán. 2.1.1.1 Trên xương khô: được tiến hành đo trên 24 bộ lưu trữ tại bộ môn cơ thể học. 2.1.1.2 Trên X quang cắt lớp điện toán: các số đo được thực hiện trên 30 trường hợp trên lâm sàng không có triệu chứng hẹp ống sống thắt lưng hoặc đau lưng. 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng: đối với các trường hợp lâm sàng số liệu thu thập gồm 138 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do các nguyên nhân khác nhau được điều trò phẫu thuật từ 01/01/1993 – 31/12/2001. Các bệnh nhân được chia làm 5 nhóm 7 Nhóm A : Hẹp bẩm sinh. Nhóm B : Hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa. Nhóm C : Hẹp do trượt khuyết eo cung sau. Nhóm D : Hẹp do điều trò. Nhóm E : Hẹp do chấn thương. 2.1.2.1 Theo loại hẹp: Hẹp bẩm sinh 6 trường hợp, hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa 65, hẹp do trượt khuyết eo 56, hẹp do điều trò 5, hẹp do chấn thương 6 2.1.2.2 Theo tuổi và giới : Nam : 29 ; Nữ : 109 - Từ 16 – 20 tuổi : 02 trường hợp - Từ 21 – 30 tuổi : 06 “ - Từ 31 – 40 tuổi : 19 “ - Từ 41 – 50 tuổi : 50 “ - Từ 51 – 60 tuổi : 45 “ - Từ 61 – 70 tuổi : 11 “ - Trên 70 tuổi : 05 “ 2.1.2.3 Theo năm: - 1993 : 06 trường hợp - 1994 : 15 “ - 1995 : 07 “ - 1996 : 23 “ - 1997 : 22 “ - 1998 : 17 “ - 1999 : 12 “ - 2000 : 16 “ - 2001 : 20 “ [...]... pháp phẫu thuật Đánh giá kết quả điều trò Trong nghiên cứu này chỉ đònh phẫu thuật đặt ra khi đã điều trò bảo tồn đúng mức nhưng không thành công 4.3.1 Điều trò phẫu thuật: Điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bao gồm phẫu thuật làm rộng ống sống bằng cách giải ép có hoặc không có hàn xương 4.3.1.1 Mở rộng ống sống: • Mở rộng ống sống toàn phần : Trong tư liệu có 79 trường hợp mở rộng ống sống. .. 2.2.3 Các phương pháp phẫu thuật: (1) Phẫu thuật cắt bản sống toàn phần, (2) Phẫu thuật cắt bản sống một phần, (3) Phẫu thuật mở cửa sổ, (4) Phẫu thuật làm rộng ngách bên, (5) Phẫu thuật làm rộng lỗ liên hợp, (6) Phẫu thuật lấy nhân nhày đóa đệm, (7) Phẫu thuật Gill, (8) Phẫu thuật hàn liên thân đốt lối sau, (9) 9 Phẫu thuật hàn sau bên, (10) Phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau Các phẫu thuật này hoặc được... toán Những nghiên cứu mới đây trong y văn cho thấy để nhận đònh có hẹp ống sống hay không đo diện tích ống sống thắt lưng cho kết quả chính xác hơn Như vậy hướng nghiên cứu mới nhằm thực hiện đo diện tích ống sống thắt lưng trên X quang cắt lớp điện toán và trên cộng hưởng từ 2 Hiện nay các dụng cụ kết hợp xương cho loại bệnh lý hẹp ống sống là dụng cụ lối sau Hầu hết các dụng cụ đều phải nhập từ nước... hưởng từ cũng giống như X-quang cản quang, cho hình ảnh của toàn bộ cột sống, phát hiện được một số bệnh lý của các tầng khác như thoát vò đóa đệm thắt lưng cao, hẹp ống sống đoạn trên, bướu vùng ngực 18 thắt lưng Trong tư liệu 57 trường hợp cho thấy: hẹp trung tâm 57, hẹp ngách bên 57, mất lớp mỡ sau màng cứng 57, dầy dây chằng vàng 43, hẹp lỗ liên hợp 41, phì đại mấu khớp 39, dầy bản sống 37, chồi xương... với các bệnh nhân già chỉ cần mở rộng ống sống có hoặc không hàn xương Trong kết hợp xương loại hình dụng cụ dựa trên nguyên tắc nào là điều quan trọng và quyết đònh Đối với bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng nguyên tắc của dụng cụ là loại tónh trung tính lối sau KIẾN NGHỊ VỀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 1 Trong nghiên cứu chỉ mới thực hiện đo đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô và trên X quang cắt... đạc đường kính ống sống thắt lưng của 24 bộ xương khô, của 30 trường hợp X quang cắt lớp điện toán và trên khảo sát lâm sàng 138 trường hợp được điều trò phẫu thuật từ 01/1993 đến 12/2001 Kết luận bao gồm các điểm như sau : 1 Số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng: − Đo trên X-quang cắt lớp điện toán trò số nhỏ hơn khi đo trên xương khô Sự khác biệt có ý nghóa trên phương diện thống kê − Trò... thuật: Các loại phẫu thuật đã thực hiện : - Làm rộng ống sống : cắt bản sống toàn phần : 79 cắt bản sống một phần :4 mở cửa sổ :6 - Làm rộng ngách bên : 52 - Làm rộng lỗ liên hợp : 56 - Lấy nhân nhày : 56 - Lấy mô xơ : 02 - Phẫu thuật Gill : 56 - Hàn xương: hàn sau bên : 87 hàn trước lối sau : 03 hàn mấu khớp : 04 - Dụng cụ kết hợp xương: V.T.T: 6, Steffee: 6, Spine System: 5 3.3.12 Kết quả điều trò: Bảng... điều trò: − Điều trò bảo tồn: tuân thủ theo các tiêu chuẩn nhất đònh như đã trình bày trong phần tổng quan, đặt căn bản trên những nguyên tắc về sinh lý và chứng minh được hiệu quả lâm sàng Bệnh nhân chỉ được phẫu thuật sau khi đã được điều trò bảo tồn đúng mức nhưng không thành công − Điều trò phẫu thuật gồm các phương pháp: mở rộng ống sống, hàn xương và kết hợp xương Như vậy: + Vấn đề làm rộng ống. .. cơ sở bệnh lý cần phải điều trò Phân loại theo cơ thể học giúp cho phẫu thuật viên đánh giá đúng vò trí hẹp và có kế hoạch chính xác về đoạn cột sống cần phải mở rộng 4.2.2 Bệnh sử: Các chi tiết liên quan tới bệnh sử bao gồm: − Tuổi trung niên (trừ khi hẹp ống sống bẩm sinh) − Nữ nhiều hơn nam (3 : 1 đến 5 : 1) trong tư liệu này tỉ lệ 3,76 : 1 − Đau 2 chân nhiều hơn là đau thắt lưng, tuy nhiên trong... rộng NB + hàn SB + dụng cụ 06 “ • Mở rộng ống sống một phần: Tư liệu có 4 trường hợp cắt bản sống 1 phần và 6 trường hợp mở cửa sổ 10 trường hợp bao gồm 1 trường hợp mở rộng ống sống một phần kèm mở rộng toàn phần, 6 trường hợp mở cửa sổ kèm mở rộng toàn phần, mở rộng ngách bên 3 trường hợp còn lại được mở rộng ống sống 19 một phần và mở rộng ngách bên do có hẹp ngách bên Tất cả đều cho kết quả thỏa . kính ống sống thắt lưng trên xương khô ở người Việt Nam. Năm 2003 Bùi Huy Phụng báo cáo 138 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng. 1.2 HÌNH THÁI VÀ SỰ ĐO ĐẠC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG. trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng. Trong luận văn tốt nghiệp Thạc só Y học của Bùi Huy Phụng năm 1988 có 23 trường hợp điều trò phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do trượt. PHÁT TRIỂN ỐNG SỐNG THẮT LƯNG Đường kính của ống sống thắt lưng đạt đến kích thước tối đa từ 6 đến 8 tuổi. 1.4 PHÂN LOẠI Hẹp ống sống thắt lưng phân loại theo hẹp bẩm sinh hay hẹp mắc phải.