(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày …/…/2012 của UBND tỉnh BR-VT) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THUYỀN VIÊN BỊ NƯỚC NGOÀI BẮT, GIAM GIỮ Kính gửi: Chi cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản Tôi tên là: ………………………………………………………………………………………………. Số CMND: ……………………, Ngày cấp . ………………………, Nơi cấp ……………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………. Là người thân thuyền viên hoạt động trên tàu: ……………………………………………………. Trong khi đang hoạt động thủy sản tại vùng biển …………………………………………… tôi bị lực lượng ……………… nước ……… bắt, giam giữ. Tôi đề nghị được hỗ trợ: - Tiền hỗ trợ thuyền viên bị bắt là: ………………………………………………. - Chi phí phương tiện vận tải về Việt Nam là: …………………………………. - Hỗ trợ gạo là: …………………………………………. (có danh sách kèm theo). Tổng số hỗ trợ là: ……………………………………………………………………… …………., ngày tháng năm Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) . CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THUYỀN VIÊN BỊ NƯỚC NGOÀI BẮT, GIAM GIỮ Kính gửi: Chi cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản Tôi tên. thân thuyền viên hoạt động trên tàu: ……………………………………………………. Trong khi đang hoạt động thủy sản tại vùng biển …………………………………………… tôi bị lực lượng ……………… nước ……… bắt, giam giữ. Tôi đề nghị được hỗ. giam giữ. Tôi đề nghị được hỗ trợ: - Tiền hỗ trợ thuyền viên bị bắt là: ………………………………………………. - Chi phí phương tiện vận tải về Việt Nam là: …………………………………. - Hỗ trợ gạo là: ………………………………………….