TCNCYH 26 (6) - 2003 Nghiên cứu một số yếu tố chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung Vơng Tiến Hoà Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu theo phơng pháp cắt ngang mô tả 120 bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung (CNTC) đợc điều trị tại Khoa Phụ 1, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh từ 1-1999 đến 11-2000. 100 trờng hợp đợc chẩn đoán đúng chiếm 83,3%. Dấu hiệu ra huyết bất thờng, đặc biệt những ngời ra huyết sớm hay đúng ngày so với ngày kinh dự kiến, khí h bẩn, lẫn máu là dấu hiệu gợi ý rất có giá trị. Chỉ có 65% đau nhẹ hạ vị sau đó khu trú lại bên có khối thai. Phần phụ có đám nề hay khối ấn đau là dấu hiệu lâm sàng có giá trị. Định lợng hCG huyết thanh, ở ngỡng 700 mUI/ml, siêu âm buồng tử cung rỗng, phần phụ có khối nên soi ổ bụng (SOB) để chẩn đoán sớm CNTC. Nếu còn nghi ngờ thì phải định lợng hCG trong huyết thanh sau 48 giờ. Nếu hCG tăng < 66% hoặc giảm nhẹ, siêu âm không có túi thai trong buồng tử cung phải SOB để chẩn đoán sớm CNTC. i. Đặt vấn đề Chửa ngoài tử cung (CNTC) hiện nay đang là một vấn đề lớn của chăm sóc sức khỏe sinh sản trong cộng đồng bởi sự gia tăng về tần suất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ do chảy máu. Phát hiện sớm CNTC cho phép chọn lọc các phơng pháp can thiệp với những tổn thơng tối thiểu, bảo tồn đợc vòi tử cung, hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tơng lai, thời gian nằm viện ngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Xác định những triệu chứng lâm sàng và giá trị của định lợng hCG (human Chorionic Gonadotrophine) trong huyết thanh, siêu âm, soi ổ bụng để chẩn đoán sớm CNTC. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu CNTC đợc gọi là chẩn đoán sớm khi khối thai cha vỡ hoặc rỉ máu nhng khối lợng máu trong ổ bụng không quá 50ml. 120 bệnh nhân nghi ngờ CNTC điều trị tại Khoa Phụ I, Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh mà hiện nay đợc gọi là Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng (BVPSTƯ) từ 1-1999 đến 11-2000, đợc thực hiện theo phơng pháp mô tả: khám lâm sàng, định lợng hCG trong huyết thanh và siêu âm đầu dò đờng âm đạo. Nếu nồng độ hCG trong huyết thanh 700 mUI/ml mà không có túi thai trong tử cung, bệnh nhân đợc soi ổ bụng (SOB). Nếu nồng độ hCG trong huyết thanh < 700 mUI / ml nhng hình ảnh siêu âm nghi ngờ là CNTC thì bệnh nhân cũng đ ợc soi ổ bụng. Nếu cha rõ, 48 giờ sau lấy máu lần thứ hai để định lợng hCG, đồng thời siêu âm lại bằng đầu dò âm đạo. Nếu hCG tăng < 66 % so với nồng độ lần xét nghiệm trớc và vẫn không thấy túi thai trong tử cung, bệnh nhân sẽ đợc SOB. 69 TCNCYH 26 (6) - 2003 Cỡ mẫu tính theo công thức n = 2 )2/1( 2 . d qp z đợc 117 và làm tròn 120. Xử lý số liệu theo chơng trình EPI- INFO.6, test 2 đợc sử dụng để tính toán cho các biến với giá trị P ở ngỡng 0,05, tính độ nhạy (ĐN), độ đặc hiệu (ĐĐH), giá trị tiên đoán dơng tính (GTTĐDT), giá trị tiên đoán âm tính (GTTĐÂT), OR. iii. Kết quả Với 120 bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên, tỷ lệ chẩn đoán đúng của chúng tôi là 100 chiếm 83,33% và 16 trờng hợp không phải CNTC (KCNTC) chiếm 16,67%. 1. Thời điểm ra huyết. Bảng 1. Ra huyết bất thờng so với ngày kinh dự kiến. Sớm Đúng ngày Chậm Không nhớ Chẩn đoán n % n % n % n % CNTC 6 6 30 30 62 62 2 2 KCNTC 0 0 1 5 18 90 1 5 Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 và OR = 10,45. Bảng 2. Tình trạng ra huyết ở âm đạo. Có Không Chẩn đoán n % n % CNTC (100) 92 92 8 8 KCNTC (20) 12 60 8 40 ĐN: 76,6 %; ĐĐH: 50 %. GTTĐDT: 92,0%. GTTĐAT: 40,0%. So sánh với nhóm KCNTC khác nhau có ý nghĩa với P < 0,01, OR = 7,6. 2. Có huyết ở âm đạo. Bảng 3. Thăm trong có huyết ở âm đạo. Có Không Tổng Chẩn đoán n % n % n % CNTC (100) 75 75 25 25 100 100 KCNTC (20) 11 55 9 45 20 100 ĐN: 75/86 = 87,2 %. ĐĐH: 9/34 = 26,5 %. GTTĐDT: 75 /100 = 75,0%. GTTĐAT: 9/34 = 26,5%. OR = 2,45; P > 0,05. Huyết âm đạo bao gồm dịch, khí h đen lẫn máu, máu đen hoặc đỏ, hoặc lẫn chất nhầy. 3. Triệu chứng đau bụng. Bảng 4. Triệu chứng đau bụng. Có Không Không nhớ Chẩn đoán n % n % n % CNTC (100) 65 65 34 34 1 1 KCNTC (20) 9 45 11 55 0 0 70 TCNCYH 26 (6) - 2003 ĐN: 65/74 = 87,8 %; ĐĐH:11/45 = 24,4 %. GTTĐDT: 65/99 = 65,6%. GTTĐAT: 11/20 = 5,5%. OR = 2,34, P < 0,05 4. Tình trạng tử cung và phần phụ. Tình trạng tử cung: Nhóm CNTC có 28/100 tử cung to hơn bình thờng và nhóm KPCNTC là 8/20. Triệu chứng tử cung to hơn bình thờng có các giá trị chẩn đoán ĐN:77,7 %. ĐĐH: 40,0 %. p > 0,05. OR = 0,58. Bảng 5. Tình trạng phần phụ. Có khối hoặc đám nề Bình thờng Tổng Chẩn đoán n % n % n % CNTC (100) 90 90 10 10 100 100 KCNTC (20) 14 70 6 30 20 100 Dấu hiệu có khối, đám nề ở phần phụ giữa hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với P < 0,05, OR = 3,86 và ĐN: 86,5%. ĐĐH: 37,5%. GTTĐDT: 90%. GTTĐDT:70,0%. 5. Tình trạng cùng đồ Douglas. Khám lâm sàng cùng Douglas cảm giác có dịch, đầy, đau hoặc không đau. Bảng 6. Tình trạng cùng đồ Douglas. Đau Không đau Tổng Chẩn đoán n % n % n % CNTC (100) 19 19 81 81 100 100 KCNTC (20) 4 20 16 80 20 100 ĐN: 82,6 %. ĐĐH: 16,5%. GTTĐDT: 19 %. GTTĐDT: 69,5%. Dấu hiệu cùng đồ đau có độ nhạy cao nhng độ đặc hiệu và GTTĐDT quá thấp vì khi có dấu hiệu này là đã chảy máu nhiều không còn là CNTC sớm nữa (P > 0,05) và (OR = 0,94). 6. Kết quả xét nghiệm hCG. Kết quả định lợng hCG huyết thanh rất phân tán vì phân bố rời rạc. Độ lệch chuẩn nhóm CNTC cao hơn số trung bình, với p > 0,05 nên so sánh giữa các các trị số không có ý nghĩa thống kê. Tại các điểm cắt 500, 700, 1000 (mUI/ml), có các giá trị chẩn đoán nh sau: Bảng 7. So sánh tại 3 điểm cắt. Điểm cắt ĐN ĐĐH GTTĐDT GTTĐAT OR p 500 57 25 79 10,4 0,44 > 0,05 700 53 75 91,3 75 3,38 < 0,05 < 1000 63 50 86,3 50 1,7 > 0,05 Sau khi so sánh các kết quả chúng tôi nhận thấy ở điểm cắt 700 mIU/ml là có giá trị nhất cả về lý thuyết lẫn thực tế lâm sàng. Với điểm cắt này có độ nhạy là 53 % 71 TCNCYH 26 (6) - 2003 và giá trị tiên đoán dơng tính là 91,3%, OR = 3,3 với P < 0,05. Có 20 trờng hợp đợc xét nghiệm hCG sau 48 giờ: chỉ có 1 trờng hợp tăng gấp đôi (108,3%) sau 48 giờ, nhng khi soi đúng là CNTC. Vì số lợng quá ít chúng tôi không rút ra nhận xét có giá trị. Tuy nhiên so với tổng thể là 1% CNTC có biểu hiện về hCG giống nh thai trong tử cung. Các trờng hợp còn lại đều tăng hay giảm không theo qui luật của thai trong tử cung. Có 01 trờng hợp thai trong tử cung nhng tỷ lệ tăng sau 48 giờ chỉ có 31,17%. Nh vậy số trờng hợp thai trong tử cung nhng biểu hiện giống nh CNTC là 1/11 chiếm 9%. Có 3 trờng hợp giảm theo qui luật thời gian bán huỷ từ 24 đến 30 giờ. Cả 3 trờng hợp này là sau HĐHKN. Có 1% CNTC có tỷ lệ tăng gấp đôi giống thai trong tử cung. 7. Kết quả siêu âm. Bảng 8. Các giá trị chẩn đoán hình ảnh siêu âm buồng tử cung. Buồng tử cung CNTC KCNTC Rỗng 93 13 Không rỗng 7 7 Tổng số 100 20 ĐN: 93%; ĐĐH: 35,0%. GTTĐDT: 87,7%. GTCĐAT:50,0%, Buồng tử đợc mô tả rỗng (không có túi thai hoặc dịch ứ đọng trong buồng tử cung) hay không rỗng. So sánh giữa 2 nhóm, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và OR = 7,1. 8. Hình ảnh siêu âm phần phụ. Bảng 9. Các giá trị chẩn đoán hình ảnh siêu âm phần phụ có khối. Siêu âm phần phụ CNTC KCNTC Tổng số Có khối 72 12 84 Không có khối 28 8 3 Tổng số 100 20 120 ĐN: 72%; ĐĐH: 40,0%; GTTĐDT: 85,7%; GTCĐAT: 21,0% không có ý nghiã thống kê (với P > 0,05); OR = 1,7 vì khối ở phần phụ có thể là khối thai nhng cũng có thể là nang hoàng thể hoặc là nang bọc noãn hay chính là buồng trứng cho nên phải mô tả hình ảnh có tính chất đặc hiệu của CNTC điển hình nhất là hình chiếc nhẫn có một vòng. Những hình ảnh đặc hiệu bao gồm: hình nhẫn, khối có âm vang không đồng nhất vì máu cục lẫn tổ chức rau thai bong ra và đọng lại hoặc là một khối có vỏ dày do phản ứng của VTC không điển hình, còn tha âm vang là do máu rỉ ra và đọng lại. Hình ảnh không đặc hiệu là những khối có vỏ mỏng, âm vang thuần nhất thì có nghĩa là đơn thuần chỉ có dịch, mà giống nh nang noãn đặc biệt là nang hoàng thể. Bảng 10. Giá trị chẩn đoán của các hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm. CNTC (n = 72) KCNTC (n = 12) Hình ảnh n % n % Hình ảnh đặc hiệu 56 77,7 4 33,3 Hình ảnh không đặc hiệu 16 22,3 8 66,7 Tổng 72 100 12 100 ĐN: 56/72 = 77,6%,ĐĐH: 8/12 = 66,7%, GTTĐDT: 56/72 = 93% GTTĐAT: 8/24 = 33,3%, OR = 7, P < 0,05 72 TCNCYH 26 (6) - 2003 9. Hình ảnh dịch cùng đồ. Bảng 11. Giá trị chẩn đoán của hỉnh ảnh siêu âm cùng đồ có dịch. Siêu âm cùng đồ CNTC KCNTC Tổng số Có dịch 31 5 36 Không có dịch 69 15 84 Tổng số 100 20 120 ĐN: 31%, ĐĐH: 75%. GTTĐDT: 86,1%; GTTĐDT: 15/84 = 17,9%. Sự khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa với P > 0,05 và OR = 1,35. Cả 120 trờng hợp đều đợc SOB nhng có 4 trờng hợp phải chuyển sang mổ mở vì vào ổ bụng dính nhiều nên không tìm đợc khối thai. Tất cả đều tốt, không có tai biến. 10. Tình trạng máu trong ổ bụng. Nhóm CNTC: Chỉ có 19% CNTC hoàn toàn cha rỉ máu. Số có máu là 81chiếm 81%. Nhóm KCNTC: không có trờng hợp nào có máu. Lợng máu trung bình trong ổ bụng: 0 ml = 19; 10 ml = 10; 20 - 30 ml = 40; > 30 - 50 ml = 31. 11. Số ngày chờ SOB và nằm viện. Số ngày chờ soi ổ bụng: 3,75 2,81; Số ngày nằm viện: 6,54 2,3. Nếu bệnh nhân đợc xét nghiệm hCG và siêu âm cùng ngày vào viện, ra viện sau khi soi ổ bụng 24 giờ thì số ngày trung bình để chờ SOB là 1,28 0,69 và số ngày trung bình nằm viện sẽ là 3,3 0,71, với p < 0,05. iv. Bàn luận 1. Dấu hiệu cơ năng: - Ra huyết bất thờng bao gồm ra huyết trớc hoặc đúng hoặc là chậm so với ngày dự kiến hành kinh mà trớc đây thờng gọi là rối loạn kinh nguyệt nhng không giống nh hành kinh bình thờng. - Có 36/98 (chiếm 37,7%) bệnh nhân ở nhóm CNTC ra máu trớc hoặc đúng ngày dự kiến so với 1/19 (chiếm 5%) của nhóm KCNTC. Tỷ lệ ra huyết trớc và đúng ngày so với ngày dự kiến có kinh của nhóm CNTC cao hơn rất nhiều so với nhóm KCNTC. Tần suất bị CNTC của những ngời ra huyết trớc hoặc đúng ngày dự kiến gấp 10,45 lần so với những ngời chỉ chậm kinh đơn thuần (OR = 10,45) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. - Tần suất mắc bệnh của những ngời ra huyết gấp 7,6 lần so với ngời không ra huyết. - Triệu chứng đau bụng: chỉ có 65% trờng hợp thờng đau âm ỉ vùng hạ vị sau đó lệch về bên có khối thai. Không có ai đau dữ dội hoặc đau lan nhiều xuống dới hay mót đi ngoài, vì đó là dấu hiệu CNTC đã rõ ràng. Tần suất bị CNTC của những ngời có đau bụng gấp 2,34 lần so với ngời không đau bụng. Đau âm ỉ và mơ hồ ở hạ vị rồi khu trú một bên có khối thai. So sánh giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Về cơ năng, triệu chứng ra huyết bất thờng so với ngày kinh dự kiến và đau hạ vị là hai triệu chứng có giá trị bởi độ nhạy, giá trị tiên doán dơng tính cũng nh tần suất bị bệnh cao và sự khác nhau giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 73 TCNCYH 26 (6) - 2003 2. Khám lâm sàng: Dấu hiệu tử cung to hơn bình thờng không có giá trị vì thai còn bé, tử cung cha to và phụ thuộc vào chủ quan ngời khám. Có khối hoặc đám nề ở phần phụ có giá trị cao nhất trong chẩn đoán với độ nhạy là 86,5% và giá trị tiên đoán dơng tính tới 90% có tỷ suất chênh là 4,1 với p < 0,05. Nh vậy dấu hiệu lâm sàng có giá trị: Ra huyết bất thờng. Đau bụng vùng hạ vị. Có khối hoặc đám nề ở phần phụ. Đó là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất để gợi ý chẩn đoán sớm CNTC đặc biệt là dấu hiệu ra huyết bất thờng và khối hoặc đám nề ở phần phụ. Dấu hiệu này phù hợp với các nghiên cứu khác [1,4]. 3. Định lợng hCG huyết thanh Kết quả định lợng hCG huyết thanh rất phân tán vì phân bố rời rạc. Độ lệch chuẩn nhóm CNTC cao hơn số trung bình, với P > 0,05 nên so sánh giữa các trị số không có ý nghĩa thống kê. Nhóm CNTC có hCG huyết thanh với giá trị trung vị thấp hơn rất nhiều so với nhóm không phải CNTC (673,24 và 1.178,77 xấp xỉ bằng 1/2). Có 20 trờng hợp đợc xét nghiệm hCG lần thứ hai, sau 48 giờ so với lần thứ nhất. So sánh kết quả giữa CNTC và KCNTC có p > 0,05, không có ý nghĩa thống kê. Độ lệch chuẩn của cả hai nhóm gấp đôi hoặc gần bằng trị số của nồng độ trung bình nên không có giá trị trên lâm sàng. Sau khi so sánh các kết quả chúng tôi nhận thấy ở điểm cắt 700 mIU/ml là có giá trị nhất cả về lý thuyết lẫn thực tế lâm sàng. Với điểm cắt này có độ nhạy là 53 % và giá trị tiên đoán dơng tính là 91,3%, OR = 3,3 với P < 0,05. Chỉ có 1% CNTC có tỷ lệ tăng gấp đôi giống thai trong tử cung, 9% thai trong tử cung tỷ lệ tăng giống nh CNTC. Bản thân hCG huyết thanh chỉ có tính chất gợi ý chứ không phải quyết định mà phải kết hợp với siêu âm [2,5,6,8]. 4. Hình ảnh siêu âm: - Những ngời không có túi thai trong tử cung bị CNTC gấp 5,6 lần so với những ngời có túi thai hay có dịch trong buồng tử cung. Hình ảnh siêu âm không có túi thai trong tử cung có lẽ có giá trị nhất trong chẩn đoán CNTC vì chiếm tới 93% các trờng hợp nhng phải kết hợp với ngỡng phân biệt của hCG. Những hình ảnh khối ở phần phụ đ ợc mô tả điển hình của CNTC phải biệt lập với buồng trứng, đợc xác định từ góc của tử cung và nằm trên VTC mới có giá trị để chẩn đoán. Tuy nhiên cũng không đợc quên rằng: có một tỷ lệ nhỏ chửa tại buồng trứng thì cũng có hình ảnh đặc hiệu nếu quan sát kỹ. Vì vậy phải kết hợp với lợng hCG huyết thanh, buồng tử cung rỗng để quyết định soi ổ bụng. Chúng tôi cho rằng: trong những trờng hợp không thấy khối biệt lập với buồng trứng nhng lại có nhiều nang nhỏ ở buồng trứng thì nồng độ hCG sẽ quyết định cho chẩn đoán. Hình ảnh dịch cùng đồ không có giá trị vì khi đã có dịch nghĩa là đã muộn. 5. Soi ổ bụng. Chỉ có 4 trờng hợp phải chuyển mổ mở vì quá dính không thấy khối thai. Không có tai biến xảy ra. Thời gian trung bình nằm viện đã rút ngắn rất nhiều phù hợp với các nghiên cứu khác [1,4,9]. v. Kết luận - Những dấu hiệu ra huyết sớm hoặc đúng ngày so với ngày kinh dự kiến, huyết ra giỏ giọt, thấm khăn vệ sinh hoặc khí h đen bẩn có giá trị gợi ý sớm CNTC. Chỉ có 65% các trờng hợp có đau bụng và đau nhẹ, mơ hồ ở hạ vị rồi lệch về bên có khối 74 TCNCYH 26 (6) - 2003 thai. Phần phụ có đám nề (dấu hiệu viêm phần phụ) hoặc khối mềm ấn đau là dấu hiệu - Nồng độ hCG huyết thanh ở ngỡng 700 mUI/ml có giá trị để kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm để SOB. - Buồng tử cung rỗng ở ngỡng hCG huyết thanh 700 mUI/ml, siêu âm có khối ở phần phụ cần SOB để chẩn đoán sớm CNTC. - Những trờng hợp cha rõ cần định lợng hCG huyết thanh sau 48 giờ. Nếu tăng hoặc giảm không theo qui luật nên SOB. Tài liệu tham khảo 1. Vơng Tiến Hoà (1996), "Nhận xét 202 trờng hợp chửa ngoài tử cung đợc chẩn đoán sớm ", Kỷ yếu công trình NKCH Trờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 5, 49-58. 2. Vơng Tiến Hoà, Dơng Thị Lu, Nguyễn Xuân Hợi (2001). Thông báo kết quả bớc đầu nghiên cứu hCG trong chửa ngoài tử cung. Tạp chí y học thực hành, Hà Nội. (3), 52. 3. Vơng Tiến Hoà, (1996), "Giá trị của phơng pháp soi ổ bụng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Trờng Đại học Y Hà Nội., Hà Nội. 5, tr 42-48. 4. Đỗ Thị Ngọc Lan, Đặng Minh Nguyệt, Nguyễn Đức Hinh (12/1999), "Một số nhận xét về chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi", Tạp chí thông tin y dợc, Số chuyên đề Sản Phụ khoa, Viện thông tin th viện y học trung ơng, Hà Nội. 5. Braunstein D. HCG testing (1996), "A clinical guide for the testing of Human chorionic gonadotropin", Tài liệu h ớng dẫn sử dụng kit định lợng bêta hCG của ABOTT Laboratories. 6. Cacciarore B., Stenman U. Ylostalo P (1990), "Diagnosis of ectopic pregnancy ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP) ", Brist. J. Obstet. Gynecol. 97, 904-908. 7. Romeo R. (1988), "The value of adnexa sonography findings in the diagnosis of ectopic pregnancy". Am. J. Obste. Gynecol. 155, 52-55. 8. Berthet J., Racinet C (1998), "La coelioscopie diagnostique de la grosesse extra-utérine. Grosesse extra-utérine. Doin Editeurs Paris. 152-160. Summary Study of factors which attributed of early diagnsis of ectopic pregnancy A cross-sectional study of 120 cases in order early diagnoses of ectopic pregnancy. The abnormal hemorrhagic such as early or in time the date of expected menstrual, the vaginal charge attained mixes blood were the singes values for diagnosis. There were 65% cases have complained presented a pain in hypogastric then located at the iliac hole which presented the ectopic pregnancy. No amniotic sac in uterine cavity at the threshold of serum hCG 700 mUI/ml and presenting a mass in annex, it should be laparoscopy to early diagnostic ectopic pregnancy. 75 . Nghiên cứu một số yếu tố chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung Vơng Tiến Hoà Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu theo phơng pháp cắt ngang mô tả 120 bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử. đầu nghiên cứu hCG trong chửa ngoài tử cung. Tạp chí y học thực hành, Hà Nội. (3), 52. 3. Vơng Tiến Hoà, (1996), "Giá trị của phơng pháp soi ổ bụng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung& quot;,. Tình trạng tử cung và phần phụ. Tình trạng tử cung: Nhóm CNTC có 28/100 tử cung to hơn bình thờng và nhóm KPCNTC là 8/20. Triệu chứng tử cung to hơn bình thờng có các giá trị chẩn đoán ĐN:77,7