50 Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tuân thủ điều trò ARV và các yếu tố ảnh hưởng trên đối tượng AIDS tiêm chích ma túy Hồ Thò Hiền(*), Hoàng Văn Thuyết (**) Đặt vấn đề: Dòch HIV ở Việt Nam hiện vẫn đang trong giai đoạn tập trung trên nhóm nguy cơ cao, trong đó nhóm tiêm chích ma túy (TCMT) có nguy cơ cao nhất. Thực trạng tuân thủ điều trò (TTĐT) của bệnh nhân AIDS có TCMT đặc biệt là ở vùng sâu vùng xa còn thấp. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện đa khoa huyện Quang Bình - Hà Giang. Mục tiêu 1/ Mô tả thực trạng TTĐT ARV và 2/ Xác đònh các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT của bệnh nhân AIDS có TCMT đang điều trò tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện đa khoa huyện Quang Bình, tỉnh Hà Giang năm 2011. Kết quả: Bệnh nhân có TCMT thực hiện TTĐT kém hơn so với bệnh nhân không TCMT. Tỷ lệ tái khám đúng hẹn của bệnh nhân TCMT cao hơn 20% so với bệnh nhân không TCMT. Một số hành vi không TTĐT như tự ý ngừng thuốc khi khỏe, nhai thuốc, uống thuốc muộn, quên, không tái khám đúng hẹn được báo cáo trong nghiên cứu này. Các yếu tố cản trở TTĐT trong nghiên cứu là phụ thuộc ma túy, chi phí đi lại tại vùng sâu vùng xa còn khó khăn, quan niệm sai về sử dụng ARV khi TCMT. Gia đình và thầy thuốc đóng vai trò quan trọng trong hỗ trợ bệnh nhân TTĐT. Kết luận: Cần nhanh chóng thực hiện tốt hơn nữa trong việc tư vấn, hỗ trợ các bệnh nhân TCMT thực hiện TTĐT ARV, tăng cường tư vấn và tập huấn cho người nhà về TTĐT. Từ khóa: Tuân thủ điều trò, ARV, yếu tố ảnh hưởng, tiêm chích ma túy ARV adherence and influencing factors among patients who are injecting drugs Ho Thi Hien(*), Hoang Van Thuyet(**) Background: The HIV epidemic in Vietnam is at a concentrated stage, mainly driven by high risk groups, of which injection drug users (IDUs) are the most at risk group. The ARV adherence among IDU patients remains low, especially in remote areas. This study was conducted in Quang Binh general district hospital, Ha Giang provinces. Objectives: 1/ Describe the current situation of ARV treatment and 2/ Identify some influencing factors of ARV adherence among AIDS patients who are IDUs in the department of infectious diseases in the district hospital in 2011. Results: ARV adherence among IDU patients was worse than those who were non-IDUs. The percentage of on-time appointments among IDU patients was 20 percent higher than those were non-IDUs. Others practices that influenced adherence included: stopping medications when feeling healthy, not using | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) 51 1. Đặt vấn đề Tại Việt Nam, dòch HIV/AIDS vẫn đang tập trung ở đối tượng nguy cơ cao, trong đó đối tượng TCMT chiếm tỷ lệ cao nhất [3]. Điều trò ARV cho bệnh nhân AIDS đã góp phần cải thiện rõ rệt tỷ lệ mắc nhiễm trùng cơ hội, gia tăng chất lượng cuộc sống và quan trọng hơn cả là kéo dài sự sống, giảm nguy cơ tử vong cho người bệnh. Số lượng bệnh nhân AIDS được điều trò ARV trong những năm qua đã tăng lên đáng kể, từ 50 trường hợp năm 2003 đến năm 2009 đã lên đến 37.995 trường hợp. Tính đến 2009, Việt Nam đã thành lập 288 phòng khám điều trò ARV [9]. Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy hiện tượng kháng thuốc tăng lên [2]. Sự tuân thủ trong điều trò ARV của người bệnh là yếu tố quyết đònh sự thành công. TTĐT ARV nghóa là sử dụng thuốc đúng liều đúng thời gian, đúng cách hướng dẫn của thầy thuốc. Việc uống đúng thời gian, đúng cách, đủ số thuốc qui đònh (trên 95%) là rất cần thiết để đạt được liều ức chế vi rút tối đa, đạt hiệu quả điều trò cao [8][1]. TTĐT là nguyên tắc căn bản bảo đảm hiệu quả điều trò, kéo dài tuổi thọ bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống và đặc biệt là tránh kháng thuốc. TTĐT còn ảnh hưởng đến nhiều yếu tố quan trọng khác như chuyển hóa thuốc, đáp ứng miễn dòch, nhiễm trùng cơ hội. Ngược lại, không TTĐT có thể gây ra các triệu chứng về lâm sàng và xét nghiệm. Trong bối cảnh đại dòch HIV tập trung trên đối tượng TCMT, và TTĐT ARV trên đối tượng này thường thấp. Cho đến nay, không có phương pháp chuẩn mực trong đánh giá TTĐT. Để đánh giá đúng TTĐT ARV, chúng ta phải tiến hành quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc. Tuy nhiên, phương pháp này rất khó thực hiện vì hầu hết bệnh nhân điều trò ARV ngoại trú, bắt buộc phải điều trò suốt đời, và thông thường bệnh nhân uống thuốc 2 lần trong ngày. Vì vậy, các biện pháp như theo dõi sổ ghi chép sử dụng thuốc, tự báo cáo của bệnh nhân… được coi là biện pháp khả thi và phù hợp đánh giá TTĐT. Hà Giang là một tỉnh miền núi thuộc cực Bắc của Việt Nam, có tiềm năng về khoáng sản và nhiều lâm, thổ sản, có những điều kiện thuận lợi phát triển kinh tế, xã hội. Tuy nhiên, mặt trái của sự phát triển đó là việc nảy sinh các tệ nạn như TCMT, mại dâm, dẫn đến tăng tỷ lệ lây nhiễm HIV. Tính đến hết 2010, lũy tích số người nhiễm HIV được phát hiện tại Hà Giang là 1.262 người. Ước tính số người nhiễm HIV thực tế trong cộng đồng còn lớn hơn rất nhiều. Tại Hà Giang, tính đến nay luỹ tích số bệnh nhân AIDS được sử dụng thuốc ARV là 533 người. Các bệnh nhân điều trò ARV được tư vấn, theo dõi medications as directed, and forgetting to take medications. Drug dependence was the key barrier to adherence. Transportation and related fees were other barriers for participants. Some wrong beliefs about taking ARV drugs were reported among IDU participants. Support on ARV adherence for patients from family and health staff is important. Recommendations: Counseling and support for ARV adherence for IDUs patients and their family members are urgently needed. Key words: adherence, ARV, influencing factors, injecting drug users Tác giả: (*) Ts. Hồ Thò Hiền, Trường Đại học Y tế Công cộng (**) CN. Hoàng Văn Thuyết, Trung tâm Y tế Quang Bình, tỉnh Hà Giang 52 Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | và quản lý tại 11 điểm điều trò (chủ yếu là tại các phòng khám bệnh viện đa khoa tỉnh, huyện) [5]. Một trong số đó là khoa truyền nhiễm thuộc bệnh viện đa khoa huyện Quang Bình, tại đây hoạt động điều trò đã diễn ra từ năm 2006, và hiện tại đang điều trò 27 bệnh nhân, trong đó có 15 bệnh nhân tiêm chích ma túy. Nghiên cứu "Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trò ARV cuả bệnh nhân AIDS có tiêm chích ma túy tại bệnh viện đa khoa huyện Quang Bình, tỉnh Hà Giang năm 2011" được thực hiện để từ đó đưa ra những đề xuất phù hợp nhằm tăng cường TTĐT của đối tượng này trên đòa bàn huyện. Hai mục tiêu của nghiên cứu là: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trò ARV của bệnh nhân AIDS có tiêm chích ma túy đang điều trò tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện đa khoa huyện Quang Bình, tỉnh Hà Giang năm 2011. 2. Xác đònh một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trò ARV của bệnh nhân AIDS có tiêm chích ma túy đang điều trò tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện đa khoa huyện Quang Bình, tỉnh Hà Giang năm 2011. 2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu đònh tính, thu thập số liệu được thực hiện thông qua phỏng vấn sâu toàn bộ 15 đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân hiện đang điều trò ARV có TCMT và các bên liên quan bao gồm 2 đồng đẳng viên, 1 bác só điều trò, 1 người phụ trách khoa truyền nhiễm, 1 cán bộ lãnh đạo huyện (phó chủ tòch thò trấn), 4 người nhà bệnh nhân có TCMT. Thông tin về tái khám đúng hẹn được thu thập qua sổ sách theo dõi điều trò của phòng khám. Đòa điểm và thời gian nghiên cứu: Tại BVĐK huyện Quang Bình từ tháng 5 đến tháng 10 năm 2011. Tất cả các phỏng vấn được ghi âm và gỡ băng toàn bộ dưới dạng văn bản MS Word. Số liệu được phân tích theo chủ đề. 3. Kết quả Hiện nay tỉnh Hà Giang chỉ có Trung tâm phòng chống AIDS và bệnh viện đa khoa tỉnh là có phòng khám ngoại trú dành riêng cho bệnh nhân AIDS, các huyện còn lại thì chưa có phòng khám ngoại trú, tất cả các bệnh nhân AIDS được điều trò tại khoa truyền nhiễm của các bệnh viện tuyến huyện. Hiện nay tổng số bệnh nhân AIDS đang được điều trò ARV tại khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa huyện Quang Bình là 27 bệnh nhân trong đó có 15 bệnh nhân AIDS có TCMT. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại, bệnh viện vẫn chưa có trang thiết bò, máy móc để kiểm tra tải lượng virus. Kết quả phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu cho thấy tất cả các bệnh nhân AIDS có TCMT đều là nam giới trong độ tuổi từ 25 đến 45 tuổi. Hầu hết các đối tường này đều đã có gia đình và không có nghề nghiệp ổn đònh. 3.1. Thực trạng tuân thủ điều trò ARV Tuân thủ điều trò ARV là sử dụng thuốc theo đúng chỉ đònh của bác só, bao gồm đúng liều, đúng thời gian và đúng cách [5]. Tái khám đúng hẹn là một chỉ báo đảm bảo bệnh nhân có đủ thuốc sử dụng và là yếu tố quan trọng đánh giá việc thực hiện các xét nghiệm theo chỉ đònh của bác só điều trò. Nghiên cứu này cho thấy nhiều bệnh nhân có TCMT không sử dụng thuốc theo đúng hướng dẫn của thầy thuốc. Uống thuốc không theo chỉ dẫn của thầy thuốc Uống thuốc không đúng giờ, tự ý ngừng thuốc khi thấy người "khỏe lên", nhai thuốc "để hấp thu cho nhanh" là những trường hợp dùng thuốc không đúng cách được báo cáo trong nghiên cứu này. Nhiều bệnh nhân cho biết họ thường xuyên quên uống thuốc. Các bệnh nhân có TCMT thường uống thuốc muộn hơn so với giờ qui đònh do có thói quen ngủ dậy muộn. "Em hay ngủ dậy muộn lắm, em chỉ hay uống đúng giờ vào buổi tối thôi, còn buổi sáng hầu như là quên hoặc quá giờ, những lúc như thế khi nhớ ra em toàn nhai thuốc để hấp thu thuốc cho nhanh, cho có tác dụng". (Bệnh nhân nam, 45 tuổi) "Em uống thuốc vào 8 giờ sáng và 8 giờ tối. Uống thuốc kéo dài và phải đúng giờ nhiều khi nghó cũng thấy chán, quên uống, uống sai giờ nhiều đấy. Tỉnh dậy rồi, ngủ thêm tý nữa lúc dậy cũng chẳng nhớ". (Bệnh nhân nam, 35 tuổi) Một số bệnh nhân lo lắng khi không uống thuốc, và lo sợ họ sẽ bò kháng thuốc. Mặc dù vậy, việc uống thuốc không được quan tâm thực hiện, đặc biệt là khi họ "cảm thấy khỏe". "Nhưng mà em cũng lo thấy bảo là không uống đều kháng thuốc uống thuốc không có tác dụng phải uống thuốc khác nhiều lúc thấy đỡ là dừng không uống nữa, khi nào thấy mệt thì lại uống". (Bệnh nhân nam, 28 tuổi) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) 53 Có bệnh nhân do quá trình điều trò kéo dài và vẫn dùng ma tuý nên khi thấy mình khỏe họ ngừng uống thuốc hoặc giảm uống thuốc. Trạng thái phụ thuộc ma túy ảnh hưởng lớn đến TTĐT của bệnh nhân. "Uống thuốc thì chẳng khó khăn gì nếu em không bò nghiện ma túy. Khi nghiện mình phải đi kiếm thuốc để chích nên nhiều khi cũng quên thuốc ARV. Với lại uống thuốc dài quá nên nhiều khi nghó cũng chán, thấy khỏe lên rồi thì giảm uống đi thôi" (Bệnh nhân nam, 33 tuổi) "Có lúc thấy người khỏe lên tôi lại không uống nữa, sau đó thấy người mệt thì lại uống tiếp". (Bệnh nhân nam, 34 tuổi) 3.2. Tái khám đúng hẹn Tại đòa bàn nghiên cứu, các bệnh nhân được cấp thuốc ARV vào ngày 25 hàng tháng. Bệnh nhân AIDS đang điều trò ARV thường được đònh kỳ tái khám sau 3 tháng điều trò, bao gồm kiểm tra các triệu chứng lâm sàng, kiểm tra cân nặng, xét nghiệm CD4. Việc bệnh nhân tái khám đúng hẹn là một trong những chỉ báo đánh giá khả năng TTĐT của bệnh nhân. Tái khám đúng hẹn bảo đảm bệnh nhân có đủ thuốc uống trong tháng để theo dõi bệnh nhân và có biện pháp tư vấn, hỗ trợ điều trò hiệu quả. Tổng số bệnh nhân hiện có tại cơ sở điều trò đến tái khám đúng hẹn là 24/27 (88,88%). Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân AIDS có TCMT tái khám đúng hẹn thấp hơn bệnh nhân không TCMT. Cụ thể như sau: Số bệnh nhân điều trò ARV không TCMT tái khám đúng hẹn: 12/12=100% Số bệnh nhân AIDS có TCMT tái khám đúng hẹn: 12/15= 80% hầu như chỉ chiếm 2/3 tổng số đối tượng có TCMT đang điều trò ARV. Nhìn chung, bệnh nhân AIDS không TCMT thường đến lấy thuốc đúng hẹn và đầy đủ, còn số bệnh nhân AIDS có TCMT đến đúng hẹn chỉ chiếm 80% (12/15) số lượng bệnh nhân có TCMT. Việc tái khám không đúng hẹn đã được các cán bộ y tế, bác só điều trò phản ảnh trong nghiên cứu. Việc cấp phát thuốc ARV được diễn ra vào ngày 25 hàng tháng, tuy nhiên nếu bệnh nhân không đến được, thầy thuốc thường gọi điện nhắc nhở. Thầy thuốc có thể gặp khó khăn trong hỗ trợ bệnh nhân (có và không TCMT) trong TTĐT do không thể liên lạc được. "Họ hầu hết là tái khám không đầy đủ, mỗi tháng kiểu gì cũng vắng 2,3 người, có người sau vài hôm mới đến, khi được hỏi thì họ trả lời là quên ngày, bận công việc Có người thì cả tháng không thấy đến, gọi điện nhắc nhở thì không liên lạc được". (Bác só phụ trách, 38 tuổi) Điều này cho thấy trên thực tế, điều trò ARV cho bệnh nhân có TCMT là khó khăn. Điều này có thể lý giải là do bệnh nhân phải dùng thuốc liên tục suốt đời, trong khi người bệnh lại phụ thuộc vào ma tuý. 3.3. Yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trò ARV 3.3.1. Từ phía bệnh nhân Đối với người TCMT, việc sử dụng ma túy luôn là ưu tiên hàng đầu. Trong nghiên cứu, nhiều đối tượng cho biết họ không thực sự quan tâm đến việc phải uống thuốc điều trò ARV. Trạng thái nghiện đã ảnh hưởng đến việc uống thuốc: quên thuốc, uống không đúng giờ. Như bác só điều trò giải thích, điều này là do giờ giấc sinh hoạt của bệnh nhân bò ảnh hưởng nhiều bởi việc sử dụng ma túy (ví dụ, bệnh nhân có TCMT hay dậy muộn). Nhiễm trùng cơ hội thường hay xảy ra hơn ở đối tượng này. Đối với những người đang được điều trò ARV mà không sử dụng ma túy, TTĐT được thực hiện tốt hơn. "Điều trò ARV mà vẫn TCMT thì khó có thể tuân thủ điều trò tốt được vì khi mà nghiện thì lúc nào em cũng nghó đến ma tuý, nhiều khi mang thuốc đi theo uống nhưng khi lên cơn nghiện thì chỉ nhớ đi mua thuốc để chích, sau khi chơi xong thì quên luôn uống thuốc". (Bệnh nhân nam, 34 tuổi) "Tuân thủ điều trò bệnh nhân không có TCMT thì thông thường tốt hơn. Trong nhóm sử dụng ma túy thì có một số trường hợp họ tỏ ra bất cần. Chế độ sinh hoạt của người ta liên quan đến ma túy cho nên là nhiều khi có những người họ quên uống thuốc, sau khi tỉnh, khỏi cơn phê thì người ta mới uống, họ uống thuốc bò chậm giờ. Với những người không sử dụng ma túy người ta uống rất là tốt. Anh sử dụng ma túy thì đúng giờ uống thuốc thì lại dùng ma túy có khi anh lại quên, lại phê không uống thuốc. Cũng đã nhiều bệnh nhân TCMT quên, chậm uống thuốc, thậm chí có khi họ bỏ uống thuốc. Vì những đối tượng này thường hay lên cơn nghiện ma túy dẫn đến uống thuốc ARV không đều, thường hay quên thuốc bỏ thuốc dễ mắc nhiễm trùng cơ hội, vì vi rút HIV đánh vào tế bào CD4 mà bỏ thuốc thì 54 Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | vi rút sẽ tấn công vào tế bào CD4,làm giảm tế bào CD4 dễ dẫn đến tử vong, còn những người bệnh AIDS không tiêm chích ma tuý họ sẽ nhớ uống thuốc đều đặn, cuộc sống của họ sẽ kéo dài hơn" (Bác só phụ trách) Bệnh nhân điều trò ARV có TCMT nhiều khi ít quan tâm đến tình trạng bệnh của mình, nên uống thuốc đúng giờ cũng không được tuân thủ. "Tối thì hay thức khuya nên buổi sáng thường dậy rất muộn, tỉnh dậy rồi lại nằm uống ngủ tiếp, nghó nằm thêm tý tỉnh dậy đã 9, 10 giờ mới uống, tối thì xem xong thời sự thì uống" (Bệnh nhân nam, 36 tuổi). "Em uống thuốc sáng 1 lần, tối một lần hình như là cách nhau 12 tiếng gì đấy không rõ lắm đâu, mỗi lần em uống 3 loại thuốc. Có hôm bận quá cũng quên đấy, nhiều khi cũng thấy chán vì ngày nào cũng phải uống lại phải đúng giờ nữa". (Bệnh nhân nam, 33 tuổi) Một số bệnh nhân cho rằng, đang "phê" ma túy thì không được sử dụng bất cứ thuốc gì khác, kể cả thuốc điều trò ARV. Vì vậy có người nói rằng họ phải chờ cho phê thuốc xong thì mới dùng thuốc ARV. Có những người ý thức được là mình phải uống thuốc, họ có mang thuốc theo nhưng không sử dụng vì "cả hội muốn được phê lâu hơn trong khi dùng ma túy, thế là nhất trí không dùng thuốc ARV nữa". "Có lúc em đi chơi bạn bè 3, 4 ngày em mới về thế là cũng quên uống thuốc. Có mang thuốc theo nhưng trong cuộc vui cả hội nhất trí không uống ARV. [Thế sao lại không uống em không sợ là mất tác dụng của thuốc à?] Có chứ cũng hiểu là như thế nhưng khi mà muốn phê lâu thì không được uống cái gì khác thậm chí hạn chế cả ăn. Nhiều khi nhìn vợ và con em em cũng thấy mình quá tồi nhưng lúc men lên thì chẳng còn biết gì hết, lúc đấy chỉ biết là thỏa mãn thôi". (Bệnh nhân nam, 34 tuổi) "Có lúc em đi với bạn bè 5,6 ngày mới về thế là cũng quên thuốc, có mang ARV theo nhưng cũng không uống, cũng sợ mất tác dụng của thuốc nhưng muốn phê lâu nên kệ". (Bệnh nhân nam, 38 tuổi) Một số đối tượng bò bắt do vi phạm pháp luật nên không đến lấy thuốc được. Có bệnh nhân nói rằng họ chỉ uống thuốc một lần trong ngày trong khi lẽ ra họ phải uống hai lần vì họ muốn gửi phần thuốc còn lại gửi cho bạn đang điều trò ARV bò bắt. "Có đứa uống một liều một ngày còn liều kia thì gửi cho bạn. Có thằng con bạn gái nó bò bắt giam nó gửi thuốc của nó vào cho. Nó bảo bạn nó điều trò giống phác đồ của nó". (Bệnh nhân nam, 25 tuổi) Ảnh hưởng TCMT đến việc TTĐT ARV là rõ ràng. Hầu như bệnh nhân AIDS có TCMT đều biết được sự ảnh hưởng của ma túy đến TTĐT ARV. Bệnh nhân nhận thức được tác hại của sử dụng ma túy với hiệu quả điều trò. "Tôi biết là khi đang điều trò ARV mà vẫn tiêm chích ma tuý thì sẽ làm giảm khả năng hấp thu của thuốc". (Bệnh nhân nam, 32 tuổi) "Đang điều trò ARV mà sử dụng ma túy thì sẽ hay quên uống thuốc, ma túy làm mất tác dụng của thuốc ARV, nhiễm trùng cơ hội sẽ tăng lên". (Bệnh nhân nam, 45 tuổi) Tham gia tư vấn trước điều trò là việc làm bắt buộc đối với bệnh nhân và người giám hộ của họ. Tại nghiên cứu này có một số đối tượng chia sẻ rằng họ có ngồi tham dự tư vấn nhưng nhiều khi không hiểu nội dung tư vấn. Lý do là họ đang rất mệt mỏi trong khi thời gian tư vấn lại lâu, dẫn đến đối tượng thường chỉ nắm được những kiến thức rất chung. "Em không hiểu đâu, vợ em nghe là chính, vợ em viết ra vở và mang về nói lại với em. [Thế các bác sỹ tập huấn nhanh quá à sao em không hiểu?] Hồi đấy em yếu lắm, đi nghe là để có mặt thôi đến nghe em ngủ gật là chính với lại ngồi lâu gần hai tiếng làm sao mà em ngồi được" (Bệnh nhân nam, 34 tuổi). Hà Giang là một tỉnh miền núi, giao thông đi lại khó khăn, khoảng cách từ nhà đến cơ sở điều trò của một số bệnh nhân khá xa, có người để ra bệnh viện lấy thuốc phải đi mất gần nửa ngày đường, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn khi lấy thuốc do không có chi phí đi lại. Phương tiện đi lại, giao thông cũng có thể ảnh hưởng đến việc lấy thuốc và tái khám của bệnh nhân. Như một bác só đã nói: "Nói chung với bệnh nhân AIDS có TCMT việc tuân thủ là rất khó khăn, những bệnh nhân nhà ở gần bệnh viện hoặc được người nhà quan tâm thì rất đúng hẹn, còn những bệnh nhân không đúng hẹn là vì nhà ở xa trung tâm, đường xá đi lại khó khăn, và đặc biệt ở những bệnh nhân này mối quan tâm lớn nhất của họ là ma túy, tuân thủ điều trò chỉ được họ để ý đến khi họ tỉnh táo mà thôi "(Bác só phụ trách, 38 tuổi). "Từ nhà em ra bệnh viện phải đi mất khoảng 30 km, đi về phải mất một ngày tiền đi lại tốn kém lắm, nhiều khi không có tiền để đổ xăng nên có tháng em | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) 55 không đi lấy thuốc đúng ngày được". (Bệnh nhân nam, 45 tuổi) Chán nản và quên uống thuốc do quá trình điều trò quá lâu dài là tình trạng phổ biến của các bệnh nhân đang tham gia điều trò ARV ở phòng khám ngoại trú này. Hầu hết những người tham gia nghiên cứu tâm sự về các nguyên nhân quên uống thuốc của họ: "Em uống thuốc vào 8 giờ sáng và 8 giờ tối. Uống thuốc kéo dài và phải đúng giờ nhiều khi nghó cũng thấy chán, quên uống, uống sai giờ nhiều đấy. Tỉnh dậy rồi, ngủ thêm tý nữa lúc dậy cũng chẳng nhớ". (Bệnh nhân nam, 34 tuổi) "Em uống thuốc vào 7 giờ sáng và 7 giờ tối. Uống thuốc kéo dài quá, đúng giờ, lại phải uống tới 3 loại thuốc nhiều khi nghó cũng thấy chán, cũng muốn chuyển phác đồ khác. Nhiều khi sáng dậy bạn rủ đi chơi em nhai xong nuốt luôn". (Bệnh nhân nam, 34 tuổi) Bệnh nhân điều trò ARV có TCMT thường bỏ uống thuốc, mức độ TTĐT kém nên kết quả điều trò không tốt dẫn đến kháng thuốc và xuất hiện nhiễm trùng cơ hội quay trở lại, như một đồng đẳng viên đã nói: "Em thấy cũng có nhiều trường hợp mà, anh ấy cũng sử dụng ma tuý đấy, đã uống ARV nhiều tháng rồi, nhưng mà anh ấy cũng thường xuyên bỏ thuốc, bọn em đang nghi ngờ là anh ấy bò kháng thuốc, kháng phác đồ điều trò, thời gian này em thấy anh ấy nhiễm trùng liên miên nên là đang sợ anh ấy kháng thuốc" (Nam đồng đẳng, 38 tuổi) 3.3.2. Gia đình bệnh nhân Hỗ trợ của gia đình trong nhắc nhở và hỗ trợ bệnh nhân uống thuốc là một yếu tố tích cực đảm bảo bệnh nhân TTĐT. Dù gặp phải vất vả, nhưng nhiều gia đình vẫn luôn hỗ trợ chăm sóc, giúp đỡ, nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc. "Là con của mình rồi, vợ nó thì đã chết, sống phụ thuộc vào bố mẹ thôi. Không có việc làm, nó thường hay cùng bạn đi chơi về khuya nên việc nhắc nhở nó uống thuốc rất khó, chỉ nhắc mang thuốc theo nhưng không biết ra ngoài có nhớ uống không, không theo dõi được. Đôi khi ở nhà nó thường hay ốm, mệt mỏi, tiêu chảy, nhớ uống thuốc nhưng không tự lấy thuốc uống được tôi lại phải lấy cho nó uống. (mẹ bệnh nhân, 65 tuổi) "Tôi vẫn luôn bảo ban anh ấy uống thuốc đúng giờ theo chỉ đònh của bác só, hạn chế sử dụng rượu bia, thuốc lá,nghỉ ngơi ăn uống cho đúng giờ giấc, khi đến kì khám động viên anh ấy đi khám đúng hẹn, có lúc tôi đưa đi,có lúc anh ấy đi một mình Vì gia đình ở nông thôn nên gặp rất nhiều khó khăn về kinh tế, rất vất vả" (Vợ bệnh nhân, 46 tuổi). "Tôi nhắc cháu uống thuốc 2 lần vào lúc 8 giờ sáng và 8 giờ tối theo chỉ dẫn của bác sỹ, quản lý cháu ở nhà, hạn chế sử dụng rượu bia và những chất kích thích, đưa con tôi đi khám đúng hẹn 3 tháng 1 lần". (Mẹ bệnh nhân, 55 tuổi) Sự hỗ trợ của gia đình về tinh thần (động viên, không kỳ thò), hỗ trợ về tài chính, và nhắc nhở, tư vấn bệnh nhân trong TTĐT là yếu tố quan trọng trong việc động viên bệnh nhân, giúp bệnh nhân tự giác trong TTĐT. Sự lạc quan tin tưởng vào điều trò của con em mình từ phía gia đình cũng là một động lực cho việc TTĐT của người bệnh. "Đi trại 1 thời gian rồi được về, em cũng có quyết tâm cai thuốc đấy, nhưng về gặp bạn gặp bè, thoạt đầu em chỉ đi chơi về muộn bố em nói ra nói vào chán em đi ra ngoài ở. Vì sao? Có mỗi một nhà vệ sinh em đi ra là ông ý vào rửa ráy, nói ra nói vào quần áo xô chậu bắt dùng riêng bức xúc quá nên ra ngoài ở, một khi đã bước chân ra ngoài tâm trạng chán nản gặp anh em bạn bè rủ rê thế là nghiện lại". (Bệnh nhân nam, 28 tuổi) Vì vậy, tư vấn và tập huấn cho người nhà về TTĐT và phương pháp hỗ trợ TTĐT cho con em họ là rất cần thiết. "Từ khi được tập huấn em cũng hiểu được nhiều về HIV, về điều trò ARV, mình phải giúp đỡ nó để nó uống thuốc đúng giờ, đủ thuốc, cho nó ăn uống đầy đủ nâng cao thể trạng, động viên nó để nó tự giác uống thuốc và từ bỏ ma túy, đến một ngày nào đó có thuốc điều trò HIV như là thuốc lao ngày trước không có bây giờ đã có rồi, từ khi uống thuốc ARV nó chẳng bỏ uống thuốc buổi nào đâu". (Mẹ bệnh nhân, 60 tuổi). "Đấy là mình phải tư vấn cho người nhà, em nói thật chứ ở những…những nhà người ta còn chẳng muốn cứu người ta còn muốn cho chết luôn ý, nên là thực ra là nó có nhiều loại lắm, nó cũng khó, đấy, người nhà nào người ta xót con ý thì người ta còn nước còn tát thế thì người ta còn tận tình chứ nhiều nhà người ta còn bỏ bê luôn, muốn chết thì chết kệ, mình có đến tư vấn người ta cũng chẳng tiếp, ví dụ thế nên là nhiều khi em thấy khó lắm". (Bệnh nhân nam, 28 tuổi) 56 Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | 3.3.3. Cơ sở điều trò Hiện nay, các bệnh truyền nhiễm ở khoa ngày càng gia tăng nên số lượng bệnh nhân thường hay quá tải. Thêm vào đó, bác sỹ trong khoa cũng phải kiêm nhiệm nhiều công việc nên không có thời gian tư vấn cũng như quan tâm nhiều đến các bệnh nhân AIDS đang điều trò thuốc ARV nói chung và bệnh nhân AIDS có tiêm chích ma túy nói riêng. "Khoa tôi chỉ có 2 bác sỹ và 3 điều dưỡng thôi, làm kiêm nhiệm nên rất vất vả, vì thế khi bệnh nhân AIDS đến lấy thuốc hàng tháng chúng tôi chỉ phát thuốc là chính còn thời gian để tư vấn cho họ là rất ít". (Bác só phụ trách) 4. Bàn luận Nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố cá nhân và các yếu tố bên ngoài như gia đình, cơ sở y tế ảnh hưởng đến TTĐT ARV của bệnh nhân có TCMT. Hầu hết những người TCMT trong nghiên cứu này thường thực hiện TTĐT ARV kém. Các yếu tố cá nhân có ảnh hưởng lớn đến TTĐT ARV trong nghiên cứu, đặc biệt là tình trạng phụ thuộc ma túy. Ngoài ra, không uống thuốc ARV khi đang sử dụng ma túy, thấy khỏe lên thì tự ý ngừng thuốc, nhai thuốc để hấp thu cho nhanh là những hành vi không TTĐT của bệnh nhân đã được báo cáo. Do đó cần có tư vấn đúng cho các bệnh nhân TCMT về việc sử dụng ma túy và ARV để bệnh nhân luôn dùng ARV đúng cách. Một điểm đáng chú ý là giờ uống thuốc của nhiều bệnh nhân TCMT vào buổi sáng thường muộn, vì vậy, các bác só điều trò cần có giải pháp phù hợp cho nhóm đối tượng này. Thêm vào đó, tâm lý chán nản do bò kì thò, mệt mỏi thiếu tập trung, đói thuốc… đã được báo cáo là có ảnh hưởng đến TTĐT. Kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT của nghiên cứu này thống nhất với kết quả của một số nghiên cứu khác do FHI [7] và Đỗ Mai Hoa [6] tiến hành. Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa chỉ ra được ảnh hưởng của yếu tố liên quan khác như trầm cảm, sử dụng đồ uống có cồn. Số lượng bệnh nhân TCMT tại phòng khám trong nghiên cứu này ít cũng đã ảnh hưởng đến tính đại diện của kết quả nghiên cứu. Các thông tin này cần được tìm hiểu sâu thêm trong các nghiên cứu sau này. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự hỗ trợ, động viên, nhắc nhở uống thuốc và tái khám đúng hẹn của gia đình bệnh nhân là yếu tố có tác động mạnh tới sự TTĐT của bệnh nhân. Bằng chứng là những bệnh nhân có người hỗ trợ tích cực sẽ có kết quả điều trò cao hơn so với bệnh nhân không có sự hỗ trợ tích cực của người nhà, điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Thò Xuân Tuyết [4, 6]. Điều này có thể được lý giải như sau điều trò ARV là quá trình lâu dài đòi hỏi người bệnh phải tuân thủ rất nghiêm ngặt. Nếu không có sự hỗ trợ giúp đỡ của người thân thì việc tuân thủ sẽ khó đảm bảo và điều trò sẽ có nhiều nguy cơ thất bại. Cuối cùng, huyện Bình Xuyên, tỉnh Hà Giang là một huyện miền núi, việc đi lại khó khăn cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc tái khám đúng hẹn của bệnh nhân. Do đó, cần có các giải pháp hỗ trợ người bệnh về phương tiện và chi phí đi lại ở các đòa bàn này. Đối với những người đang điều trò mà bò bắt cần giải thích và có biện pháp cung cấp thuốc kòp thời, tránh tình trạng dùng thuốc không đúng liều, dẫn đến tăng khả năng kháng thuốc. Thực trạng TTĐT của bệnh nhân AIDS có TCMT còn thấp so với bệnh nhân không tiêm chích ma túy. Tỷ lệ tái khám đúng hẹn của bệnh nhân tiêm chích ma túy cao hơn 20% (100% và 80%) so với đối tượng không TCMT. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc không tái khám đúng hẹn là do bệnh nhân quên, bác sỹ điều trò không thể liên lạc, nhắc nhở được kòp thời. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tiêm chích ma túy thường không TTĐT nghiêm ngặt. Do đặc điểm đối tượng này thường hay thức khuya, dậy muộn nên hay quên uống thuốc đúng giờ. Hiện tượng cắn thuốc được báo cáo với một số trường hợp. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân đã tự ý dừng thuốc khi thấy bệnh đã đỡ. Yếu tố nghiện chích ma túy là một trong những yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến TTĐT của bệnh nhân. Bệnh nhân phụ thuộc nên họ luôn nghó đến ma túy, nhu cầu sử dụng ma túy của họ sẽ bức thiết hơn điều trò ARV. Ngoài ra, quan niệm uống thuốc ARV sẽ ảnh hưởng đến phê ma túy, dẫn đến bệnh nhân không uống thuốc hoặc quên thuốc. Cuối cùng, việc đi lại khó khăn cũng là yếu tố cản trở đến việc lấy thuốc của bệnh nhân. Chúng tôi khuyến nghò: - Cần xây dựng kế hoạch tuân thủ điều trò, tăng cường công tác theo dõi, giám sát TTĐT ARV. Cần tăng cường công tác truyền thông phòng, chống HIV/AIDS hơn nữa đến các đòa bàn vùng núi, vùng sâu. Cần có điều trò thay thế Methadone cho bệnh nhân AIDS có TCMT tại đòa bàn huyện/tỉnh. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) 57 - Đặc biệt, cần tăng cường công tác tư vấn hỗ trợ điều trò, tăng cường tư vấn của cán bộ điều trò trực tiếp cho bệnh nhân về tầm quan trọng của TTĐT. Cần tăng thời lượng tư vấn và đặc biệt tư vấn sâu về nội dung TTĐT, tư vấn về sử dụng ma túy và TTĐT ARV: đặc biệt cần nhần mạnh về tác động của sử dụng thuốc ARV với sử dụng ma túy, tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trò, đặc biệt là uống thuốc đúng giờ, đúng cách (không nhai thuốc). Cần có chính sách hỗ trợ điều trò cho những đối tượng đang tham gia điều trò nhưng bò bắt. - Cần tăng cường sự tham gia của người thân, gia đình bệnh nhân cũng như khuyến khích họ tích cực tham gia tư vấn hỗ trợ điều trò, giảm kỳ thò với người bệnh sẽ giúp người bệnh TTĐT tốt hơn. Hỗ trợ phương tiện hoặc chi phí đi lại cho các bệnh nhân nghèo là cần thiết. Cần tăng cường tư vấn cho gia đình bệnh nhân đặc biệt cách hỗ trợ người nhà TTĐT. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Bộ Y tế (2009). Quyết đònh số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trò HIV/AIDS. 2. Cục phòng chống HIV/AIDS Việt nam (2009). Báo cáo kết quả điều trò bằng thuốc kháng retrovirus ARV và thí điểm thu thập chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc năm 2007. 3. Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam (2010). Báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2010. 4. Trần Thò Xuân Tuyết (2008). Đánh giá kết quả hoạt động tư vấn và điều trò ARV cho người nhiễm HIV/AIDS tại Quận Tây Hồ Hà Nội năm 2008. Luận văn thạc sỹ Y tế Công cộng, Trường Đại Học Y tế Công cộng Hà Nội. 5. Ủy ban phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hà Giang (2010). Báo cáo công tác phòng chống HIV/AIDS. Tiếng Anh 6. Hoa D.M (2011). Antiretroviral therapy (ART) adherence among people living with HIV/AIDS (PLHIV) in the North of Vietnam: A multi-method approach. Unpublished PhD thesis, University of Queensland Technology, 2011. 7. Family Health International (2009). Results of the program evaluation of patients initiating ART in two health facilities in Ho Chi Minh city, Vietnam. Vietnam: Family Health International 2009. 8. Laing R and Hodgkin C (2006). Overview of antiretroviral therapy, adherence and drug resistance: World Health Organization. 9. WHO, UNAIDS and UNICEF (2010). Towards universal access: scaling up priority HIV/AISD interventions in the health sector: Progress report 2010. . cộng, 8.2012, Số 25 (25) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tuân thủ điều trò ARV và các yếu tố ảnh hưởng trên đối tượng AIDS tiêm chích ma túy Hồ Thò Hiền(*), Hoàng Văn Thuyết (**) Đặt vấn đề:. động điều trò đã diễn ra từ năm 2006, và hiện tại đang điều trò 27 bệnh nhân, trong đó có 15 bệnh nhân tiêm chích ma túy. Nghiên cứu "Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều. so với bệnh nhân không tiêm chích ma túy. Tỷ lệ tái khám đúng hẹn của bệnh nhân tiêm chích ma túy cao hơn 20% (100% và 80%) so với đối tượng không TCMT. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc không tái