| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) 25 Nghiên cứu nhằm xác đònh tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) ở trẻ em sống ở những hộ gia đình sử dụng năng lượng sinh khối và tỉ lệ này của trẻ sống ở những hộ gia đình chỉ sử dụng ga hóa lỏng, từ đó tìm hiểu những tác động của khói từ đốt sinh khối tới ARI ở trẻ em. 100 hộ gia đình có sử dụng bếp ga ở thò trấn Sao Đỏ và 100 hộ gia đình sử dụng bếp đun sinh khối ở xã Vân An có trẻ từ 1 tới 4 tuổi, đã được lựa chọn một cách ngẫu nhiên từ danh sách hộ gia đình ở 2 đòa phương. Trong 211 trẻ (52% nam, 48% nữ) tham gia trong điều tra này, có 64,5% (n=138) bò mắc ARI trong vòng 6 tháng qua. Có 27% số trẻ bò viêm đường hô hấp dưới và 7,6% mắc ARI với triệu chứng rút lõm lồng ngực. Tỉ lệ mắc ARI ở nhóm trẻ phơi nhiễm với khói sinh khối từ quá trình đun nấu ở gia đình là 60.1% và tỉ lệ này ở trẻ ở gia đình chỉ sử dụng bếp ga là 72% (pRR=0.54; 95% CI: 0.25-1.17). Nghiên cứu đã cho thấy trẻ em ở Chí Linh có tỉ lệ mắc viêm nhiễm hô hấp cấp cao và ở mức độ trầm trọng. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu được thực hiện trên đòa bàn hẹp, nghiên cứu đã chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghóa giữa ARI và phơi nhiễm với khói sinh khối. Từ khóa: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp, trẻ em, khói sinh khối, ô nhiễm không khí trong nhà, ARI, chất đốt rắn. Childhood Acute Respiratory Infections and Domestic Biomass Burning in Chi Linh district (Hai Duong province, Vietnam) Pham Cong Tuan(*) The study aims to compare the prevalence of ARIs in children living in households using biomass as cooking fuel and in children living in households using liquidised petroleum gas, which is considered as clean cooking fuel, in order to identify the impact of smoke from domestic biomass burning on ARIs of children. The mothers or caregivers from 205 households having randomly selected 1-4 year old children were interviewed about their children respiratory health and exposure situation. Of 211 children (52% male and 48% female) participating in this study, 64.5% were reported to have ARI in the previous 6 months. The prevalence of ARI in male is not significantly different from it in female. Regarding the severity of ARIs, 27% of children have developed lower respiratory tract infections and 7.6% of children have been reported having ARIs with chest indrawing, which could indicate severe pneumonia. The prevalence of ARIs in children exposed to biomass (60.1%) is not significant Nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em và khói từ bếp đun sinh khối hộ gia đình ở huyện Chí Linh - tỉnh Hải Dương Phạm Công Tuấn (*) 26 Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | 1. Đặt vấn đề Ở Việt Nam, một điều tra của Viện Năng lượng năm 2001 cho thấy, ước tính có hơn 70 phần trăm các hộ gia đình ở Việt Nam sử dụng các chất đốt rắn để đun nấu [2]. Hàng chục triệu phụ nữ và trẻ em hằng ngày phải phơi nhiễm với không khí trong nhà bò ô nhiễm nặng do khói từ các bếp đun sinh khối. Khói phát sinh từ các bếp đun sinh khối ngoài hơi nước và CO2, còn có thể phát sinh ra nhiều CO, bụi hô hấp, các nitơ ôxít và nhiều chất có thể gây độc hại gen như formandehit, benzen và các chất hữu cơ bay hơi [8]. Nhiều nghiên cứu được thực hiện ở nhiều khu vực khác nhau trên thế giới đều cho thấy nồng độ các chất ô nhiễm ở không khí trong nhà ở những nhà sử dụng bếp đun sinh khối đều vượt qua các tiêu chuẩn không khí xung quanh từ 20 tới 60 lần [8][10]. Ví dụ, trong một nghiên cứu ở Ấn Độ, nồng độ khối lượng bụi lơ lửng trung bình lên tới 3300 μg/m 3 trong khi quy chuẩn về nồng độ bụi trung bình một giờ trong không khí là 200 μg/m 3 . Ngoài ra nồng độ CO, benzen và nhiều chất độc khác đều cao hơn quy chuẩn [9]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa phơi nhiễm với khói sinh khối và nhiều vấn đề sức khỏe. Trong báo cáo “Những nguy cơ sức khỏe toàn cầu” Tổ chức Y tế thế giới đã xếp phơi nhiễm với khói từ sinh khối và than đá là một trong 10 nguy cơ hàng đầu về tử vong và gánh nặng bệnh tật. Trong đó nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở phụ nữ trên 30 tuổi là hai bệnh đóng góp hàng đầu cho gánh nặng bệnh tật và tử vong gây ra do khói từ chất đốt rắn [14]. Smith và cộng sự (năm 2000) đã chỉ ra rằng trẻ em có phơi nhiễm với khói sinh khối có nguy cơ mắc ARI cao hơn ở trẻ em không phơi nhiễm 2 lần [9]. Gần đây, một báo cáo tổng quan và phân tích beta từ kết quả của 24 nghiên cứu khác của Dherani và cộng sự (năm 2008) đã cho thấy nguy cơ mắc viêm phổi của những trẻ có phơi nhiễm với khói sinh khối cao hơn 1,8 lần so với trẻ không phơi nhiễm [6]. ARI là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em tại Việt Nam, là nguyên nhân gây ra 12% số trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi [1][13][16]. Nghiên cứu điều tra các nhóm chỉ số sức khỏe (MICS) Việt Nam và Điều tra dân số cho thấy tỉ lệ nhiễm ARI ở trẻ em Việt Nam lần lượt là 9,3% và 19,5%[11][12]. Trong khi đó, các nghiên cứu ở Ba Vì và Bắc Kạn với đònh nghóa là trẻ có triệu chứng ho, sốt trong vòng 6 tháng qua, cho thấy tỉ lệ ARI là 31,5%, 32% và 40,2%[3][4][6]. Ở Việt Nam, mặc dù chưa có nghiên cứu nào về chủ đề này được thực hiện, nhưng các ước lượng cho thấy, phơi nhiễm với khói sinh khối là một trong những nguy cơ đóng góp lớn vào tỉ lệ mắc ARI cao ở trẻ em. Tổ chức Y tế thế giới đã ước lượng rằng hằng năm ở Việt Nam có 2.620 trẻ em dưới năm tuổi tử vong do ARI là có nguyên nhân từ phơi nhiễm với khói từ các chất đốt rắn [15]. Với tỉ lệ sử dụng sinh khối cho đun nấu còn rất cao ở Việt Nam, các bằng chứng về những mối liên quan giữa sử dụng sinh khối cho đun nấu và các hậu quả sức khỏe lên con người, đặc biệt là trẻ em là rất cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu là xác đònh tỉ lệ của ARI ở trẻ em sống ở những hộ gia đình sử dụng sinh năng lượng sinh khối và tỉ lệ này của trẻ sống ở những hộ gia đình chỉ sử dụng ga hóa lỏng, từ đó tìm hiểu những tác động của khói từ đốt sinh khối tới ARI ở trẻ em. different from the prevalence of ARIs in children who were not exposed to biomass (72%) (pRR=0.54; 95% CI: 0.25-1.17). Key words: Acute respiratory infections, children, smoke from biomass burning indoor air pollution. Tác giả: (*) Ths. Phạm Công Tuấn . Giảng viên, Bộ môn Vệ sinh lao động - Bệnh nghề nghiệp.Trường Đại Học Y tế Công cộng - 138, Giảng Võ, Quận Ba Đình, Hà Nội. Điện thoại: 04 2662322. Email: pct@hsph.edu.vn | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) 27 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang phân tích được tiến hành trên đối tượng trẻ em từ 1 tới 4 tuổi tại 2 xã/thò trấn Văn An và Sao Đỏ thuộc huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương. Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2010. 2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu được tính toán dựa vào công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỉ lệ. Với α= 0.05, ta có Z =1.96; d=0.15; P1 là 25% và P2 là 35% (Tỉ lệ được ước lượng dựa theo nghiên cứu của Nguyễn Thắng và Nguyễn Quỳnh Hoa ở Ba Vì [3][6]), ta có n tính được là 71 cho mỗi nhóm, cộng với tỉ lệ từ chối, vậy cỡ mẫu được ước lượng là 200 hộ gia đình, mỗi một xã là 100 hộ. Các đối tượng được chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu cụm phân tầng, thò trấn Sao Đỏ đã được chọn ngẫu nhiên từ 4 phường nội thành và xã Vân An đã được chọn từ 7 xã ngoại thành từ phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên. 100 hộ gia đình có trẻ từ 1 tới 4 tuổi và có sử dụng bếp ga ở thò trấn Sao Đỏ và 100 hộ gia đình có trẻ từ 1 tới 4 tuổi và sử dụng bếp đun sinh khối ở xã Vân An, đã được lựa chọn một cách ngẫu nhiên từ danh sách hộ gia đình ở 2 đòa phương. 2.3. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin Bà mẹ hoặc người chăm sóc chính của những đứa trẻ trong các hộ gia đình này sẽ được phỏng vấn về các triệu chứng về bệnh hô hấp ở trẻ, sự phơi nhiễm với khói sinh khối, các thông tin về các yếu tố liên quan và các yếu tố nhiễu tiềm tàng bằng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn. Bộ câu hỏi được thử nghiệm trên 10 bà mẹ ở Huyện Đông Anh, Hà Nội trước khi đưa vào áp dụng. 2.4. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.0. Phần mềm thống kê Stata 8.0 được sử dụng trong phân tích số liệu. Đối với thống kê mô tả tỷ lệ phần trăm của các biến số nghiên cứu được tính toán. Phân tích Khi bình phương được sử dụng trong các phân tích mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe và phơi nhiễm với khói sinh khối với mức ý nghóa thống kê sử dụng trong thống kê phân tích là p<0.05 3. Kết quả nghiên cứu Trong 211 trẻ (52% nam, 48% nữ) tham gia trong điều tra này, có 64,5% (n=138) bò mắc ARI trong vòng 6 tháng qua. Không có sự khác biệt có ý nghóa giữa tỉ lệ ARI ở trẻ nam và trẻ nữ. Không tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ mắc ARI ở trẻ em nông thôn và thành thò Về sự trầm trọng của ARI, có 27% số trẻ bò viêm đường hô hấp dưới và 7,6% mắc ARI với triệu chứng rút lõm lồng ngực, cho thấy chúng có thể bò viêm phổi nặng. Hơn 90% số trẻ mắc ARI được tiếp cận với các dòch vụ y tế, trong đó 18,1% số trẻ mắc ARI phải nhập viện điều trò nội trú, có nghóa là cứ 9 đứa trẻ ở Chí Linh có 1 trẻ phải nhập viện trong 6 tháng qua do ARI. Có hơn 40% số hộ gia đình sử dụng nhiều hơn một loại nhiên liệu đun nấu. Việc đun nấu chủ yếu được thực hiện trong nhà, tuy nhiên chỉ có một số hộ gia đình có sử dụng ống khói (24,8%) hoặc quạt hút khói (9,7%). Hơn 80% số trẻ được giữ ở gần bếp khi công việc đun nấu xảy ra. Tỉ lệ nhiễm ARI ở trẻ mắc hen suyễn cao hơn so với tỉ lệ này ở nhóm không hen suyễn. Tuy vậy, chỉ có hơn 10% số bà mẹ biết được con mình mắc hen suyễn. Biểu đồ 1. Tỉ lệ mắc ARI của trẻ em ở Chí Linh theo giới và đòa bàn nghiên cứu (So sánh tỉ lệ mắc ARI giữa nam và nữ; p>0,05 test χ 2 ) (So sánh tỉ lệ ARI giữa trẻ em nông thôn (Văn An) và thành thò (Sao Đỏ), p>0,05 test χ 2 ) 28 Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tỉ lệ mắc ARI ở nhóm trẻ phơi nhiễm với khói sinh khối từ quá trình đun nấu ở gia đình là 60.1% và tỉ lệ này ở trẻ ở gia đình chỉ sử dụng bếp ga là 72%. Không có sự khác biệt có ý nghóa thống kê giữa tỉ lệ ARI của trẻ phơi nhiễm và không phơi nhiễm với khói sinh khối (pRR=0.54; 95% CI: 0.25-1.17). 4. Bàn luận Kết quả từ nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ ARI cao ở trẻ em dưới 5 tuổi Chí Linh, cao hơn so với các nghiên cứu ở Việt Nam đã triển khai trong các năm gần đây. Nghiên cứu này cho tỉ lệ nhiễm ARI là 64,5%, trong khi nghiên cứu với đònh nghóa trøng hợp tương tự của Nguyễn Quỳnh Hoa (2010) và của Nguyễn Thắng (2006) đều cho kết quả là khoảng 30% [3][6]. Tuy nhiên, tỉ lệ ARI nặng (ARI kèm với thở nhanh, và rút lõm lồng ngực) tương tự với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ cao của ARI của trẻ em dưới 5 tuổi ở đây cũng cho thấy tính nghiêm trọng của vấn đề. Mắc bệnh hen suyễn đã làm tăng nguy cơ phát triển ARI ở trẻ em. Tuy vậy việc quản lý hen suyễn ở trẻ em ở Chí Linh còn hạn chế. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy có một tỉ lệ lớn các hộ gia đình sử dụng nhiều loại nhiên liệu để đun nấu. Trong đó phổ biến nhất là kết hợp sử dụng khí ga và củi do sự tiện dụng của ga và rẻ tiền của củi. Điều này sẽ thuận lợi cho việc vận động các hộ gia đình chuyển sang sử dụng ga hoàn toàn cho đun nấu khi họ nhận thức được các tác hại của việc sử dụng bếp củi. Nghiên cứu đã không kết luận được mối liên quan giữa ARI và sự phơi nhiễm với khói sinh khối, mặc dầu những sự liên quan này đã được kết luận ở nhiều nghiên cứu với thiết kế tốt hơn. Cỡ mẫu nhỏ của nghiên cứu có thể là một nguyên nhân giải thích kết quả này. Bên cạnh đó, việc nhiều hộ gia đình sử dụng nhiều loại nhiên liệu đun nấu khác nhau khiến cho hơn 30% số trẻ không thể xác đònh được tình trạng phơi nhiễm sinh khối. Điều này làm cho cỡ mẫu càng nhỏ hơn. Cỡ mẫu nhỏ của nghiên cứu làm cho kết quả nghiên cứu thu được khó phân tích và so sánh. Nghiên cứu này xác đònh tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp bằng cách hỏi các triệu chứng hô hấp của trẻ trong 6 tháng vừa qua. Phương pháp đo lường chủ quan này, cộng với thời gian nhớ lại dài có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Thông thường, với các thông tin về sức khỏe, thời gian nhớ lại là 2 tuần được khuyến khích sử dụng. Nghiên cứu đã cho thấy trẻ em ở Chí Linh có tỉ lệ mắc viêm nhiễm hô hấp cấp cao và ở mức độ trầm trọng. Nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghóa giữa ARI và khói sinh khối. Tuy vậy, các kết quả tổng quan cho thấy khói sinh khối vẫn là một nguy cơ tiềm tàng với sự phát triển ARI ở trẻ em. Các hộ gia đình sử dụng kết hợp các loại nhiên liệu, tuy nhiên nhà bếp chưa được thiết kế để thoát các khí ô nhiễm ra ngoài nhà. Để bảo vệ sức khỏe cho chính các thành viên trong hộ gia đình, đặc biệt là trẻ em các biện pháp kiểm soát ô nhiễm khói sinh khối cần được triển khai, bao gồm việc chuyển sang sử dụng nhiên liệu sạch như ga, điện hoặc dầu hỏa và sử dụng công nghệ biogas. Các biện pháp nhằm phát hiện các nguy cơ phát triển ARI và biện pháp phòng chống giảm tỉ lệ ARI của trẻ em Chí Linh cần được các cơ quan y tế triển khai. Cuối cùng, các nghiên cứu tiếp theo về chủ đề này cần lưu ý sử dụng thời gian nhớ lại ngắn hơn, cỡ mẫu lớn hơn và có phương pháp đo lường bệnh khách quan để có chất lượng thông tin cao hơn. Lời cảm ơn Nghiên cứu này được sự hỗ trợ của CHILILAB - Trường ĐH Y tế Công cộng và các giảng viên từ trường Đại học Birmingham, Vương quốc Anh. Biểu đồ 2. Tỉ lệ sử dụng các phương tiện thông khói ra khỏi bếp | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 8.2012, Số 25 (25) 29 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Bộ Y tế (2010). Các bệnh mắc cao nhất. Bộ Y tế 2. Nguyễn Quang Khải (2007). Những vấn đề phát triển năng lượng sinh khối tại Việt Nam. Viện nghiên cứu phát triển. 3. Nguyễn Thắng (2006). Viêm nhiễm hô hấp cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi trong đợt dòch cúm gia cầm. Hà Nội: Viện nghiên cứu chính sách y tế. 4. Mai Anh Tuấn (2008). Thực trạng và một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Bắc Kạn. Thái Nguyên: Thai Nguyen Learning Center. Tiếng Anh 5. Dherani, M., Pope, D., Mascarenhas, M., Smith, K.R., Weber, M. and Bruce, N. (2008) 'Indoor air pollution from unprocessed solid fuel use and pneumonia risk in children aged under five years: a systematic review and meta- analysis', Bulletin of the World Health Organization , p. 86(5):390-398. 6. Nguyễn Quỳnh Hoa, et al. (2010). Decreased Streptococcus pneumonia susceptibility to oral antibiotics among children in rural Vietnam: a community study, BMC Infectious Diseases, pp. 10 (85): 1-11. 7. Rehfuess, E. (2006). Fuel for life : household energy and health, Genava: World Health Organization. 8. Smith, K.R., Mehta, S. and Maeusezahl-Feuz, M. (2004). 'Indoor air pollution from household use of solid fuels', in Ezzati, M., Lopez, A.D., Rodgers, A. and Murray, C.J.L. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors., Geneva: World Health Organization. 9. Smith, Kirk R., et al. (2000). Green house implication of household stoves: An analysis for India. Annual Review of Environment and Resources, tr. 25:741-763. 10. Smith, K.R., Samet, J.M., Romieu, I. and Bruce, N. (2000). Indoor air pollution in developing countries and acute lower respiratory infections in children, Thorax: An International Jounal of Respiratory Medicine, p. 55 (6): 518- 532. 11. Unicef (2004). Vietnam Multiple Indicator Cluster Survey. Hanoi : Unicef Vietnam. 12. VN-CPFV (2003). Vietnam Demographic and Health Survey 2002. Calverton, Maryland, USA : Committee for Population, Family and Children and ORC Macro, 2003. 13. WHO (2009) Acute Respiratory Infections (Update September 2009), [Online], Available: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index .html [8 November 2011]. 14. WHO (2009). Global health risks-Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva : World Health Organization. 15. WHO (2007). Indoor Air Pollution: National Burden of Disease Estimates, Geneva: World Health Organization. 16. WHO (2006). Mortality Country Fact Sheet 2006, Geneva: World Health Organization. . significant Nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em và khói từ bếp đun sinh khối hộ gia đình ở huyện Chí Linh - tỉnh Hải Dương Phạm Công Tuấn (*) 26 Tạp chí Y tế. nữ và trẻ em hằng ngày phải phơi nhiễm với không khí trong nhà bò ô nhiễm nặng do khói từ các bếp đun sinh khối. Khói phát sinh từ các bếp đun sinh khối