TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Nghiên cứu tình trạng đục bao sau thể thuỷ tinh thứ phát sau phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng Phạm Thị Kim Thanh Bộ môn Mắt - Trờng Đại học Y Hà Nội 336 mắt của 278 bệnh nhân (BN) đã đợc phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT cứng chất liệu Polymethylmethacrylate (PMMA), 2 mặt lồi và chiều dài từ 12,5 - 13mm. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo 3 phơng pháp (lấy TTT ngoài bao theo phơng pháp Phaco, lấy TTT ngoài bao đơn thuần và lấy TTT ngoài bao kết hợp cắt bè củng giác mạc. BN đợc khám lại sau 1 ngày, 7 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, và trên 2 năm. Đục bao sau TTT đợc đánh giá bằng khám trên sinh hiển vi với ánh sáng chiếu hậu. Sau theo dõi từ 6 - 33 tháng (trung bình 19,8 tháng) tỷ lệ đục bao sau TTT là 36,6% (dới 6 tháng là 10,4%, từ 6 đến 12 tháng là 24%, từ 13 đến 24 tháng là 31,1% và trên 24 tháng là 43,3%). Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT tăng dần theo thời gian. Thời gian từ khi phẫu thuật tới khi xuất hiện đục bao sau ở hình thái xơ là 11,1 tháng, hình thái hạt Elschnig là 23,4 tháng, và hình thái hỗn hợp là 21, 8 tháng. Một số yếu tố nh tuổi, bệnh lý của TTT, phơng pháp phẫu thuật, vị trí của TTTNT, các biến chứng sau mổ có ảnh hởng tới tần xuất đục bao sau TTT. Tuy nhiên chúng tôi cha nhận thấy có ảnh hởng của chiều dài TTTNT tới tỷ lệ đục bao sau. I. Đặt vấn đề Ngày nay phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao đặt TTT nhân tạo ngày càng đợc phổ biến rộng khắp trong điều trị bệnh đục TTT. Tuy nhiên vành bao trớc và bao sau TTT còn để lại sau phẫu thuật sẽ bị mờ đục dần theo thời gian, gây giảm thị lực tái phát. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm: đánh giá tỷ lệ đục bao sau TTT và tìm hiểu các yếu tố ảnh hởng tới tần xuất đục bao sau TTT sau phẫu thuật đặt TTT nhân tạo. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu 336 mắt của 278 bệnh nhân đã đợc mổ TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng tại khoa Tổng hợp bệnh viện Mắt trung ơng từ 1/04/2000 đến 31/12/2001 Tiêu chuẩn chọn BN - Những BN tuổi từ 18 trở lên, có chỉ định lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT. Tiêu chuẩn loại trừ - Mắt có lệch TTT, sẹo đục giác mạc, rách bao sau TTT, đục bao sau TTT từ trớc. 2. Phơng pháp nghiên cứu Mỗi BN có một phiếu theo dõi riêng theo mẫu và đợc tiến hành theo các bớc nh sau. Khám xét lâm sàng: Phát hiện những tổn thơng tại mắt kèm theo nh: giác mạc, đồng tử, mống mắt, hình thái đục TTT, các thơng tổn cũ. Kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng Chúng tôi lựa chọn phơng pháp phẫu thuật tuỳ theo tình trạng đục TTT. * Phơng pháp lấy nhân TTT + Lấy TTT theo phơng pháp làm nhuyễn chất TTT bằng máy siêu âm (Phaco) khi TTT đục cha hoàn toàn và mở bao trớc theo kiểu đờng tròn liên tục. + Lấy TTT ngoài bao đối với những mắt đục TTT hoàn toàn, mở bao theo kiểu tem th hoặc những trờng hợp phẫu thuật bằng siêu âm gặp khó khăn. + Lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT kết hợp cắt bè củng giác mạc nếu đục TTT kèm theo tăng nhãn áp Săn sóc và theo dõi sau mổ. Tất cả BN đều đợc khám lại sáng ngày hôm sau. Chúng tôi thử chức năng thị giác, tra thuốc dãn đồng tử cho BN (Néosynéphrine 10%) sau đó 240 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 khám trên máy sinh hiển vi với ánh sáng thờng, ánh sáng đèn khe, ánh sáng đồng trục để đánh giá tình trạng các thơng tổn sau mổ: TTTNT, bao sau, phản ứng viêm MBĐ, sót chất TTT và những biến chứng khác sau mổ Sau khi ra viện BN đều đợc hẹn khám lại sau 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, và trên 2 năm mỗi lần đến khám lại BN đều đợc thăm khám và ghi nhận lại các triệu chứng chủ quan không bình thờng: nhìn loá, mờ, cảm giác ruồi bay, mầu sắc thay đổi, chảy nớc mắt, đo thị lực, chỉnh kính, đo nhãn áp. Tra thuốc dãn đồng tử rộng để khám trên sinh hiển vi để đánh giá tình trạng đục bao sau TTT: các nếp nhăn, nếp gấp, dải xơ, mảng xơ, hạt Elschnig, mức độ và vị trí đục bao sau TTT và ghi nhận những tổn thơng đặc biệt khác. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng đục bao sau TTT Chúng tôi đánh giá mức độ đục bao sau TTT ở vùng trung tâm phát hiện khi soi với đồng tử không dãn và có dãn dựa theo tiêu chuẩn của tác giả Prajna NV [12]. - Mức độ 0: Không thấy hình ảnh đục bao sau khi soi với đờng kính đồng tử khoảng 4mm. - Mức độ 1: Vùng trung tâm trục thị giác (2mm) của bao sau TTT còn trong hoặc có ít các nếp nhăn của bao sau, hoặc dải xơ rất mảnh. Soi đáy mắt trực tiếp thấy rõ đĩa thị, mạch máu và lớp sợi thần kinh. Nhng khi nhỏ dãn đồng tử có hình ảnh đục bao sau TTT ở vùng ngoại vi. - Mức độ 2: Hình ảnh đục bao sau TTT ở trung tâm trục thị giác phát hiện đợc khi không nhỏ dãn đồng tử (đồng tử 2mm). Soi đáy mắt còn thấy đợc chi tiết đĩa thị nhng các lớp sợi thần kinh và mạch máu không thấy rõ ràng. - Mức độ 3. Hình ảnh đục bao sau TTT ở trung tâm trục thị giác phát hiện đợc khi không nhỏ dãn đồng tử (đồng tử 2mm). Soi đáy mắt trực tiếp không thấy đợc rõ các thành phần kể cả bờ đĩa thị. - Hình thái đục bao sau: Đục bao sau TTT hình thái xơ, hình thái hạt Elschnig, và hình thái hỗn hợp. III. Kết quả 1. Phân bố BN theo tuổi và giới Nghiên cứu của chúng tôi có 220 BN trên 60 tuổi (79,1%), 44 BN từ 41 đến 60 tuổi (15,9%) và 14 BN dới 40 tuổi (5%). Tuổi trung bình (66,45 12,01 tuổi), ít nhất là 18 tuổi và cao nhất là 84 tuổi. Bệnh nhân nữ gồm 207 ngời (74,5%), và BN nam là 71 ngời (25,5%). 2. Phân bố số mắt BN theo bệnh lý kết hợp Hình thái đục TTT tuổi già đơn thuần cha có biến chứng gồm 190 mắt (56,5%). Đục TTT có kèm một số bệnh lý khác có liên quan đến tình trạng đục TTT gồm 146 mắt (43,5%): bao gồm đục TTT kết hợp NA cao (kể cả những mắt đục TTT tuổi già gây biến chứng tăng NA), đục TTT trên mắt đã mổ glôcôm, và đục TTT có tiền sử viêm màng bồ đào, cận thị, đái đ ờng ). Bảng 1: Phân bố số mắt của BN theo bệnh lý TTT Đục thể thuỷ tinh + bệnh lý khác Bệnh lý Đục TTT tuổi già Kết hợp NA cao Đã mổ Glôcôm Bệnh lý khác Số mắt 190 62 43 41 18,5% 12,8% 12,2% Tỷ lệ 56,5% 146 (43,5%) Tổng số 336 (100%) 3. Phơng pháp phẫu thuật và kiểu mẫu TTTNT Chúng tôi phẫu thuật theo 3 phơng pháp: lấy TTT ngoài bao (TTTNB), lấy TTT ngoài bao kết hợp cắt bè củng giác mạc, lấy TTT ngoài bao bằng siêu âm (Phaco) ở 50 mắt (bảng 2). Sau đó BN đợc thống nhất đặt loại TTTNT cứng, chất liệu PMMA, độ dài TTTNT < 13mm, và 13mm và tất cả các loại đều có phần quang học lồi sau với phần quai hình chữ C. 241 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 2. Phân bố độ dài TTTNT và phơng pháp phẫu thuật Độ dài TTTNT PPPT (*) < 13mm (**) 13mm (**) Tổng TTTNB + TTTNT (1) 129 95 224 (66,7%) Phaco + TTTNT (2) 39 11 50 (14,9%) TTTNB + Cbè + TTTNT (3) 18 44 62 (18,5%) Tổng 150 (44,6%) 186 (55,4%) 336 (100%) 4. Chức năng trớc phẫu thuật Trớc mổ hầu hết BN có thị lực dới 1/10 (334 mắt chiếm 99,4%) trong đó có 166 mắt (49,4 %) thị lực rất kém dới ĐNT 1m, chỉ có 2 mắt (0,6%) có thị lực 1/10, không có mắt nào có thị lực trên 1/10. NA trung bình (NATB) trớc mổ (21,64 mmHg 5,59). NA trong giới hạn bình thờng ở 274 mắt (chiếm 81,5%), 62 mắt với NA 25mmHg (18,5%), đặc biệt 21 mắt (6,3%) có NA 35mmHg. 5. Tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau TTT Theo dõi sau mổ từ 6 tháng đến 33 tháng (TB 19,38 tháng). 123 mắt (36,6%) có đục bao sau TTT, trong đó có 63 mắt (18,75%) có đục bao sau mức độ vừa và nặng. Bảng 3. Tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau sau mổ đặt TTTNT Hình thái Mức độ Xơ** Hỗn hợp** Hạt Elschnig** Tổng (mức độ đục) Độ 0 * 0 0 0 213 (63,4%) Độ 1 * 30 16 14 60 (17,85%) Độ 2 * 40 20 0 60 (17,85%) Độ 3 * 3 0 0 3 (0,9%) 123 (36,6%) 73 (59,3%) 36 (29,3%) 14 (11,4%) Tổng (hình thái đục) 123 (100%)** 336 (100%)* (*): % Tính theo chiều ngang (**): % Tính theo chiều dọc Chúng tôi gặp 3 hình thái: Hình thái xơ ở 73 mắt (59,3%), hình thái hỗn hợp ở 36 mắt (29,3%) và hình thái hạt Elschnig ở 14 mắt (11,4%). Tỷ lệ giữa các hình thái khác biệt có ý nghĩa (P < 0,01). 6. Tiến triển của đục bao sau TTT theo thời gian Theo (biểu đồ 1), Trong 336 mắt sau mổ 6 tháng có 35 mắt (10,4%) bị đục bao sau TTT. Sau mổ 6 - 12 tháng gồm 242 mắt có đục bao sau ở 58 mắt (24%). Sau mổ 13 - 24 tháng gồm 177 mắt bị đục bao sau ở 55 mắt (31,1%). Sau mổ 25 - 33 tháng gồm 97 mắt bị đục bao sau ở 42 mắt (43,3%). 301 184 122 55 42(433%), 55(31,1%) 58(24%) 35(10,4%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% < 6 tháng 6 th - 12 th 13 th - 24 th > 24 tháng Không ĐBSTTT Có ĐBSTTT Biểu đồ 1. Tiến triển của đục bao sau TTT theo thời gian Sự khác biệt về tỷ lệ đục bao sau TTT tại 4 thời điểm theo dõi có ý nghĩa (P < 0,01). 242 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 26 17 0 0 53 96,4% 35 (100%) 21 12 2 5 0 9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <6th 6-12th 13-24th >24th Xơ Hỗn hợp Hạt Elschnig Biểu đồ 2. Hình thái đục bao sau tiến triển theo thời gian Theo biểu đồ 2, trong 12 tháng đầu, đục bao sau TTT chủ yếu gặp hình thái xơ (96,36% đến 100%). Theo dõi trên 1 năm chúng tôi gặp đủ 3 hình thái. Hình thái hạt Elschnig tăng dần theo thời gian (dới 24 tháng có 9,6% và theo dõi trên 24 tháng là 23,7%). Thời gian trung bình phát hiện đục bao sau TTT: hình thái xơ 11,1 tháng ngắn hơn có ý nghĩa so với hình thái hạt Elschnig là 23,4 tháng hình thái hỗn hợp 21,8 tháng (P < 0,001). 7. Tình hình đục bao sau TTT theo tuổi. Theo (bảng 4), tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm ( 40 tuổi) là 50% cao hơn 2 nhóm còn lại (P < 0,05). Tuy nhiên ở nhóm ( > 60 tuổi) có tỷ lệ đục bao sau là 38,5% cao hơn nhóm (41 - 60 tuổi) với tỷ lệ là 22,4% (P < 0,05 ). Mức độ và hình thái đục bao sau TTT giữa 3 nhóm không có sự khác biệt. Bảng 4. Tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau TTT theo tuổi Tỷ lệ đục Mức độ đục Hình thái đục Đục bao sau Tuổi Độ 0 ĐBS Độ 1 Độ 2 Độ 3 Xơ HH Hạt E < 40t (n 1 = 14) 7 7 (50%) 3 4 0 3 3 1 41 - 60t (n 2 = 49) 38 11 (22,4%) 7 4 0 8 1 2 > 60t (n 3 = 273) 168 105 (38,5%) 50 52 3 62 32 11 Anova, F test P < 0,05 P > 0,05 P > 0,05 HH: Hỗn hợp E: Elschnig (*) : % theo hàng ngang (so với N) 8. ảnh hởng của bệnh lý kết hợp tới đục bao sau thứ phát Bảng 5. Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT theo bệnh lý TTT Đục TTT + bệnh lý khác (N = 146) Bệnh lý kết hợp Mức độ đục bao sau Già (N = 190) K.hợp NA cao (N = 62) Đã mổ Glôcôm (N = 43) Bệnh lý khác (N = 41) Độ 0 142 (74,7%) 15 (24,2%) 26 (60,5%) 30 (73,2%) Độ 1 25 21 8 6 Độ 2 22 25 8 5 Độ 3 1 1 1 0 47 (75,8%) 17 (39,5%) 11 (26,8%) Mức độ đục Tổng số ĐBSTTT 48 (25,3%) 75/146 (51,4%) %: Tính theo hàng dọc. 243 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Theo bảng 5. Nhóm đục TTT kết hợp thêm một bệnh lý khác có đục bao sau TTT (51,4%) cao hơn so với nhóm đục TTT tuổi già có đục bao sau TTT (25,3%) (P < 0,01). Trong nhóm đục TTT kết hợp tăng NA cần thiết phối hợp thêm phẫu thuật cắt bè có tỷ lệ đục bao sau cao nhất (75,8%) (với P < 0,01). Đục bao sau TTT ở nhóm có kết hợp NA cao chủ yếu đục hình thái xơ (37/47 mắt chiếm 78,7%) khác biệt có ý nghĩa so với 3 nhóm còn lại với 50%, 47,1% và 36,4% (P < 0,01). Trong khi hình thái đục bao sau TTT trên 3 nhóm còn lại không có sự khác biệt (P > 0,05). Trong số mắt có đục TTT kèm theo bệnh lý Glôcôm, chúng tôi thống kê tỷ lệ đục bao sau TTT theo 2 nhóm: Nhóm (1) gồm 62 mắt có đục TTT kết hợp với tăng NA những mắt này trớc đó cha có phẫu thuật lần nào đợc tiến hành phẫu thuật lấy TTT ngoài bao phối hợp cắt bè củng mạc và đặt TTTNT cùng 1 thì. Nhóm (2) gồm 43 mắt đục TTT trên mắt đã đợc mổ cắt bè trớc đó, tiến hành phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT thì 2 (thì 1 chỉ phẫu thuật glôcôm, thì 2 lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT) trong tình trạng mắt hoàn toàn yên ổn, NA điều chỉnh. Sau theo dõi, tỷ lệ đục bao sau TTT trên nhóm (1) có 47/62 mắt (75,8%% trong đó có 41,9% cần mở bao sau) cao hơn so với nhóm (2) 17/43 mắt (39,5 % và 29,9% cần điều trị mở bao) (P < 0,01). 9 ảnh hởng của phơng pháp phẫu thuật tới đục bao sau thứ phát Sau theo dõi từ 6 tháng đến 33 tháng, tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT kết hợp cắt bè củng mạc (75,8%) cao hơn so với 2 nhóm còn lại : nhóm lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT (29,5%), và nhóm lấy TTT bằng Phaco đặt TTTNT (20%) (P < 0,05). Bảng 6. phơng pháp phẫu thuật ảnh hởng tới tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau TTT thứ phát Tỷ lệ đục Mức độ đục Hình thái đục Mức độ đục Phơng pháp PT Độ 0 ĐBS Độ 1 Độ 2 Độ 3 Xơ HH Hạt E TTTNB +TTTNT N 1 = 224 (1) 158 (69,5%) 66 (29,5%) 31 33 2 34 21 11 Phaco+TTTNT n 2 = 50 (2) 40 (80%) 10 (20%) 8 2 0 2 5 3 TTTNB+ TTTNT +CBCM n 3 = 62 (3) 15 (24,2%) 47 (75,8%) 21 25 1 37 10 0 Test Anova, F P < 0,05 P > 0,05 P > 0,05 ĐBS: đục bao sau, HH: Hỗn hợp, E: Elschnig Trong tổng số 248 mắt có thể quan sát đợc vị trí quai của TTTNT trong đó có 132 mắt (53,2%) có 2 quai nằm ngoài túi bao (S - S), 94 mắt (37,9%) 1 quai nằm trong và 1 quai nằm ngoài túi bao (B - S), 22 mắt (8,9%) đặt đợc 2 quai nằm trong túi bao (B - B). Nhóm có 2 quai TTTNT đặt vào trong túi bao có tỷ lệ đục bao sau TTT là thấp nhất (1/22 mắt chiếm 4,5%) và thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm có 2 quai nằm ngoài túi bao (29/132 mắt chiếm 22%) và 1 quai nằm ngoài túi bao (16/94 mắt chiếm 17%). Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT nhóm có 1 quai TTTNT nằm ngoài túi bao và nhóm 2 quai nằm ngoài túi bao không khác biệt (P > 0,05). Mức độ và hình thái đục bao sau TTT ở 3 vị trí của TTTNT ở hậu phòng không có sự khác biệt (P > 0,05). Trong 336 mắt có 56 mắt đợc mở bao trớc theo kiểu đờng tròn liên tục và có 280 mắt mở bao theo kiểu tem th. ở nhóm mở bao trớc theo kiểu tem th (có 110 mắt chiếm 39,3% bị đục bao 244 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 sau) cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm đợc mở bao theo kiểu đờng tròn (bị đục bao sau 13 mắt chiếm 23,2%). Mức độ và hình thái đục bao sau TTT theo 2 phơng pháp mở bao trớc không có sự khác biệt. Theo dõi trên lâm sàng chúng tôi nhận thấy 13 mắt có đục bao sau TTT ở nhóm mở bao trớc theo kiểu đờng tròn liên tục chỉ có 1 mắt TTTNT đặt đợc ở trong túi bao còn lại 12 mắt TTTNT nằm ở ngoài túi bao. Chúng tôi cho rằng mở bao trớc giúp cho việc đặt đợc TTTNT vào trong túi bao và chính điều này mới hạn chế tỷ lệ đục bao sau. Nếu mở bao trớc theo đờng tròn liên tục nhng đặt TTTNT ngoài túi bao khi đó vẫn tạo khe hở giữa bao sau và TTTNT, vẫn tồn tại sự tiếp xúc giữa bao trớc và bao sau, nên không ngăn cản đợc sự di c của các tế bào biểu mô ra sau vì vậy không hạn chế đợc tình trạng đục bao sau TTT. 10. ảnh hởng của độ dài TTTNT tới đục bao sau TTT thứ phát Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đợc thực hiện với 1 loại chất liệu PMMA với các độ dài < 13 mm và 13mm. Khi so sánh 2 loại độ dài này chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm có độ dài TTTNT lớn 31/95 mắt (32,6%) cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm có độ dài TTTNT nhỏ 35/129 mắt (27,1%) (P > 0,05 ). 11. Biến chứng sau phẫu thuật ảnh hởng tới đục bao sau Bảng 7. Biến chứng sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNTảnh hởng tới tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT Đục bao sau TTT Độ đục Biến chứng Độ 0 Độ 1 Độ2 Độ3 Tổng (ĐBS) Tổng số Có 76 15 18 1 34 (30,9%) 110 (100%) Không 126 21 12 0 33 (20,8%) 159 (100%) Lệch TTTNT (N = 269) (6) 2 P < 0,05 Có 22 24 32 1 57 (72,2%) 79 (100%) Không 191 35 29 2 66 (25,6%) 257 (100%) Tế bào ở trớcTTTNT (N = 336) (4) 2 P < 0,01 Có 0 8 15 0 23 (100%) 23 (100%) Không 202 18 0 0 18 (8,9%) 220 (100%) Sót chất TTT (N = 243) (5) 2 P < 0,01 Có 10 31 50 3 84 (89,4%) 94 (100%) Không 203 29 10 0 39 (16,1%) 242 (100%) Dính MM với bao, TTTNT (N = 336) (3) 2 P < 0,01 Có 0 6 16 1 23 (100%) 23 (100%) Không 213 54 44 2 100 (31,9%) 313 (100%) Kẹt TTTNT ở bờ đồng tử (N = 336) (2) 2 P < 0,01 Có 40 26 50 2 78 (66,1%) 118 (100%) Không 173 34 10 1 45 (20,6%) 218 (100%) Viêm MBĐ có xuất tiết N = 336 (1) 2 P < 0,01 (%): tính theo hàng ngang Theo bảng 7 , sau phẫu thuật chúng tôi gặp một số biến chứng nh 245 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 - Viêm màng bồ đào (MBĐ) có xuất tiết xảy ra ở 118 mắt Sau theo dõi đục bao sau TTT xảy ra ở 78 mắt (66,1%). - 23 mắt có kẹt TTTNT ở bờ đồng tử đều có đục bao sau TTT (100%); - Trong số 94 mắt có dính mống mắt với TTTNT hoặc bao sau có 84 mắt (89,4%) bị đục bao sauTTT. - Trong số 79 mắt có lắng đọng tế bào ở mặt trớc TTTNT có 57 mắt (72,2%) bị đục bao sau TTT. Trong 269 mắt có thể đánh giá đợc vị trí TTTNT có 110 mắt bị lệch TTTNT đục bao sau TTT ở 34/110 mắt chiếm 30,9% Sự khác biệt tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm có biến chứng và không có biến chứng có ý nghĩa (P < 0, 01). Những trờng hợp có biến chứng dính mống mắt với bao sau hoặc TTTNT, kẹt TTTNT ở diện đồng tử đục hình thái xơ là chủ yếu khác biệt có ý nghĩa so với 2 hình thái hỗn hợp và hạt Elschnig (P < 0,05). Nhóm có biến chứng sót chất TTT, viêm MBĐ và lắng đọng tế bào ở mặt trớc TTTNT đục hình thái xơ và đục hình thái hỗn hợp là chủ yếu. Tỷ lệ đục giữa 2 hình thái này không có sự khác biệt (P > 0,05), nhng khác biệt có ý nghĩa với hình thái đục hạt Elschnig. Không có sự khác biệt về hình thái đục bao sau TTT giữa nhóm có biến chứng lệch TTTNT với nhóm không có biến chứng (P > 0,05). IV. Bàn luận 1. Tỷ lệ đục bao sau TTT thứ phát so với các tác giả khác Bảng 8: Tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT so với các tác giả khác Tên tác giả Năm ng/c Số mắt Chất liệu TTTNT Phơng pháp mổ Thời gian theo dõi Tỷ lệ ĐBS (%) Tỷ lệ cần điều trị (%) 318 Phaco 19,18% Ram J [14] 2001 278 PMMA Acrylic Silicon TTTNB 2,4 0,7 năm 42,45% Suresh PS; Jones NP [17] 2001 86 PMMA Phaco 24,1 (tháng) 42% 21% Ng.Q.Đạt [1] 1995 144 PMMA TTTNB 6th - 12 th 39,6% 4,2% L.M. Tuấn [2] 1996 150 PMMA TTTNB 36 th 34,2% 30% P.K.Thanh 2003 336 PMMA Phaco TTTNB TTTNB + CBè 6 th - 33th 36,6% 18,75% Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ đục bao sau tơng đối phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nớc nh: Suresh PS, Jones NP [17], Ram J [14], Lê Minh Tuấn [2] khi nghiên cứu trên những BN đợc phẫu thuật lấy TTTNB và đặt TTTNT bằng chất liệu PMMA. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại cao hơn của Ram J [14] khi tác giả sử dụng phơng pháp phẫu thuật làm nhuyễn TTT bằng máy siêu âm kết hợp đặt loại TTTNT mềm bằng chất liệu acrylic. 246 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2. Tiến triển đục bao sau TTT theo thời gian so với tác giả khác Bảng 9. Tiến triển đục bao sau TTT theo thời gian so với tác giả khác Tỷ lệ mở bao Tên tác giả Năm NC Số mắt Phơng pháp mổ 1năm 2 năm 3 năm 5 năm Sundelin K [16] 1999 110 TTTNB 34% ( < 5 năm) 43% Baratz KH [5] 2001 1839 TTTNB +Phaco 6% 14% 23% 33% Lê Minh Tuấn [2] 1996 180 TTTNB 21,1% 24,6% 30% P.K.Thanh 2003 336 TTTNB TTTNB+CB 6,2% 18,1% 19,6% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng đục bao sau TTT tiến triển tăng dần theo thời gian cả về tỷ lệ và mức độ đục: sau mổ 6 - 12 tháng là 6,2%. Sau mổ 13 đến 24 tháng là 18,1%. Trên 24 tháng là 19,6% (bảng 5). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của: Baratz KH [5] tổng kết trên 1839 mắt đợc mổ đặt TTTNT theo phơng pháp lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT sau 1 năm có tỷ lệ đục bao sau TTT cần điều trị là 6%, sau theo dõi 2 năm tỷ lệ cần mở bao là 14% , sau 3 năm là 23% và sau 5 năm là 33%. Theo Lê Minh Tuấn [2] tỷ lệ đục bao sau TTT cần điều trị sau 1 năm là 21,1% sau 2 năm là 24,6% và sau 3 năm là 30%. Hình thái của đục bao sau TTT tiến triển theo thời gian. Hình thái xơ xuất hiện rất sớm có thể xảy ra ngay sau phẫu thuật 1 tháng và gặp chủ yếu ở 12 tháng đầu sau mổ. Hình thái hạt Elschnig hoặc hỗn hợp thờng gặp muộn hơn, ở giai đoạn sau mổ 12 tháng. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác: Kim MJ (1999) [9] đối với chất liệu PMMA màng xơ tiến triển nhanh hơn (trớc 12 tháng) so với hạt Elschnig. 3. ảnh hởng của tuổi tới đục bao sau TTT thứ phát Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ đục bao sau TTT thứ phát giảm dần so với tuổi. Kết quả này phù hợp với nhận định của Maltzman BA [11] thời điểm phẫu thuật đến mở bao sau ngắn nhất ở những BN trẻ, cứ thêm 1 tuổi thời gian tăng thêm 1,4 tháng. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của Lê Kim Xuân [3] có tỷ lệ đục bao sau TTT trên trẻ em rất cao là 57,1%, theo Lam A [10] đục TTT bẩm sinh ở trẻ em dới 15 tuổi sau mổ đặt TTTNT 3 năm có 100% các trờng hợp có đục bao sau TTT thứ phát. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm BN trên 60 tuổi do nhiều BN bị đục TTT kết hợp NA cao nên có tỷ lệ đục bao sau TTT cao hơn so với nhóm từ 41 đến 60 tuổi vì đục bao sau TTT còn do tác động của yếu tố bệnh lý glôcôm. 4. ảnh hởng của bệnh lý kết hợp Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm đục TTT kết hợp với bệnh lý khác nh tăng nhãn áp, sau mổ glôcôm, viêm màng bồ đào, đều có tỷ lệ đục bao sau thứ phát cao hơn nhóm chỉ có đục TTT tuổi già đơn thuần. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Dana MR [7] đã nhận thấy tỷ lệ đục bao sau TTT trên nhóm bệnh nhân có tiền sử viêm MBĐ cao hơn so với nhóm không có tiền sử viêm MBĐ. Percival SV [13] đã công bố tỷ lệ đục bao sau TTT trên BN bị glôcôm cao hơn gấp 3 lần so với đặt TTTNT trên mắt đục TTT già. 5. ảnh hởng của phơng pháp phẫu thuật Những mắt mổ glôcôm kết hợp đặt TTTNT cùng 1 thì có tỷ lệ đục bao sau thứ phát cao hơn những mắt mổ thì 2. Kết quả này tơng ứng với những quan sát lâm sàng sau mổ: những mắt đợc mổ 1 thì tình trạng mắt trớc mổ thờng có phản ứng viêm MBĐ vì NA cao. Mặt khác những mắt này phải tiến hành đồng thời 3 phẫu thuật cùng một lần vì vậy thờng có phản ứng viêm MBĐ ở mức độ vừa và nặng trong thời gian hậu phẫu sớm. Sau điều trị một số trờng hợp vẫn còn tồn tại màng xuất tiết đục dính với mặt sau 247 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 TTTNT; dính mống mắt với mặt trớc TTTNT; hoặc kẹt ở đồng tử do tình trạng mống mắt quá nhẽo; đọng tế bào và sắc tố mặt trớc TTTNT. Chính những biến chứng này đã góp phần làm tốc độ và tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm mổ 1 thì cao hơn. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Percival SP [13] và Dangel ME [8] đã nhận thấy khi mổ lấy TTTNB đặt TTTNT kết hợp với một phẫu thuật thứ 3 (mổ glôcôm) thì tỷ lệ đục bao sau cao hơn so với khi chỉ tiến hành 2 phẫu thuật lấy TTT đặt TTTNT đơn thuần. Vị trí TTTNT trong túi bao ở nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ đục bao sau thứ phát thấp hơn so với vị trí ngoài túi bao. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Ram J và Cs [14] đã đa ra tỷ lệ đục bao sau TTT trên những mắt mổ TTT ngoài bao (60,35%), trong khi những mắt TTTNT nằm hoàn toàn trong túi bao tỷ lệ đục bao sau là (14,67%) và chỉ còn 11,9% có đục bao sau TTT khi kết hợp mổ phaco và đặt TTTNT vào trong túi bao. Nếu mổ Phaco kết hợp đặt đợc TTTNT Acrysof vào trong túi bao có tỷ lệ đục bao sau TTT rất thấp (2,22%). Kỹ thuật mở bao trớc theo đờng tròn có tỷ lệ đục bao sau TTT thứ phát thấp hơn so với mở bao trớc theo kiểu tem th (P > 0,05). Kết quả này phù hợp với công bố của Brinci H [6] cho thấy tỷ lệ đục bao sau ở nhóm mở bao trớc theo kiểu đờng tròn có tỷ lệ đục bao sau 11,5% thấp hơn so với mở bao trớc theo kiểu tem th là (24,5%). Bảng 10. Tỷ lệ đục bao sau theo PPPT so với các tác giả khác Phaco Lấy TTT ngoài bao PPPT* Tên tác giả Số mắt Tỷ lệ đục (%) Số mắt Tỷ lệ đục (%) So sánh (P) Ram J (2001) [14] 318 19,18% 278 42,45% P < 0,05 Arneodo J (1989) [4] 73 20,5% 40 22,5% P > 0,05 P.K Thanh (2003) 50 20% 224 29,5% P > 0,05 (*) PPPT: phơng pháp phẫu thuật Tỷ lệ đục bao sau giữa 2 phơng pháp lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT và lấy TTT bằng Phaco kết hợp đặt TTTNT không có sự khác biệt (với P > 0,05). Kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với Arneodo J (1989) [4] khi đối tợng nghiên cứu của tác giả giống nh của chúng tôi. Tuy nhiên theo Ram J[14] cho rằng mổ theo phơng pháp Phaco có tỷ lệ đục bao sau thấp hơn có ý nghĩa so với phơng pháp lấy TTT ngoài bao. Điều này có thể đợc giải thích vì các tác giả thực hiện phơng pháp phẫu thuật phaco với kỹ thuật thực sự hoàn hảo, mặt khác hầu hết BN đợc đặt TTTNT với chất liệu mềm Acrylic và đặt hoàn toàn vào trong túi bao. 6. ảnh hởng của độ dài TTTNT tới đục bao sau TTT thứ phát Độ dài TTTNT không ảnh hởng tới mức độ và hình thái đục bao sau. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Percival SP [13]với 1170 mắt đợc mổ đặt nhiều loại TTTNT, theo dõi trong 3 năm đã chỉ ra các loại TTTNT không ảnh hởng tới tình trạng đục bao sau TTT. 7. ảnh hởng của độ dài TTTNT tới đục bao sau TTT thứ phát Theo nghiên cứu của chúng tôi các biến chứng sau mổ ảnh hởng tới tỷ lệ và hình thái đục bao sau TTT thứ phát. Kết quả này phù hợp với nhận định của các tác giả khác Simon SC [15] cho rằng sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT tình trạng sót chất TTT, cùng với những tổn thơng mống mắt, kết hợp với sự phá vỡ hàng rào máu - mắt, là những nguyên nhân tăng cờng phản ứng viêm MBĐ hậu phẫu. Sau đó chính những chất TTT còn sót lại cùng với những tế bào viêm đã dị sản tạo thành các nguyên bào sợi gây đục bao sau TTT hình thái xơ. Suresh PS; Jones NP [17] nhận xét có 8/ 86 mắt xuất hiện màng xơ sau viêm MBĐ nặng sau mổ và thời gian từ khi phẫu thuật cho tới khi cần mở bao sau bằng Laser Nd - YAG là 8,6 tuần. 248 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 V . Kết Luận 1. Tỷ lệ, mức độ, hình thái và tiến triển của đục bao sau thứ phát - Đục bao sau TTT thứ phát là một biến chứng rất hay gặp. Sau theo dõi 6 tháng đến 3 năm có tỷ lệ đục bao sau TTT 36,6% - Đục bao sau TTT xuất hiện ở mọi thời điểm sau mổ và tiến triển theo thời gian, thời gian sau mổ càng dài thì tỷ lệ đục bao sau TTT càng cao và mức độ đục bao sau TTT càng nặng. - Đục bao sau TTT có 3 hình thái (xơ, hỗn hợp, hạt Elschnig). Đục bao sau TTT hình thái xơ thờng xuất hiện sớm trong vòng 1 năm đầu sau mổ, hình thái hỗn hợp và hình thái hạt Elschnig xuất hiện muộn hơn. 2. Các yếu tố ảnh hởng tới tỷ lệ, mức độ và hình thái đục bao sau - Tỷ lệ đục bao sau TTT ở nhóm đục TTT kết hợp bệnh lý khác cao hơn so với đục TTT tuổi già. Đục TTT kết hợp tăng NA tỷ lệ đục bao sau TTT rất cao (75,8%). - Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT đơn thuần có tỷ lệ đục bao sau TTT thấp hơn hẳn khi kết hợp thêm phẫu thuật cắt bè củng mạc. Những mắt đục TTT kết hợp glôcôm có tỷ lệ đục bao sau TTT trên nhóm mổ thì 2 thấp hơn so với mổ 1 thì. - Khi đặt đợc TTTNT trong túi bao có tỷ lệ đục bao sau TTT thứ phát thấp hơn so với khi đặt TTTNT ở ngoài túi bao. Phơng pháp mở bao trớc theo kiểu đờng tròn liên tục và làm nhuyễn chất TTT bằng siêu âm (phaco) nếu không đặt đợc TTTNT vào trong túi bao cũng không làm giảm tỷ lệ đục bao sau TTT. - Những biến chứng sau mổ nh đều gia tăng tỷ lệ đục bao sau và hầu hết các trờng hợp này có đục bao sau hình thái xơ. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Quốc Đạt (1995), Kết quả nghiên cứu tình hình đục bao sau thứ phát sau mổ lấy thể thuỷ tinh ngoài bao đặt thể thuỷ tinh nhân tạo tại Quảng Nam - Đà Nẵng, Công trình nghiên cứu khoa học ngành mắt toàn quốc, tập 1, 162 - 165 2. Lê Minh Tuấn (1996), Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thuỷ tinh già ngoài bao kết hợp với đạt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng, Luận án tiến sĩ khoa học y dợc ngành mắt 3. Lê Kim Xuân (2000), Nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em, Luận án tiến sĩ y học ngành mắt. 4. Arneodo J (1989), La cataract secondaire après extracapsulaire mécanisme ou phacoémulsification J. Fr. Ophtalmol, 12, 4, 287 - 290. 5. Baratz KH (2001), Probability of Laser NdYAG capsulotomy after cataract surgery in Olmsted county, Minnesota. Am. J Ophthalmology , Feb, 161 - 166 6. Birinci H (1999), Effect of intraocular lens and anterior capsule opening type on posterior capsule opacification, J. Cataract Refract Surg, 25 (8), 1140 - 1146 7. Dana MR (1997), Posterior capsular opacification after cataract surgery in patients with uveitis, Opthalmology, 104 (9),1387 - 1393 8. Dangel. ME (1994), Posterior capsule opacification in extracapsular cataract extraction and the triple procedure: a comparative study, Ophthalmic - Surgery, Feb25 (2), 82 - 87 9. Kim MJ (1999), Posterior capsule opacification in eyes with a silicone or polymethyl methacrylate intraocular lens, J. Cataract Referact Surg, vol 25, 251 - 255 10. Lam A (2001), Cataract surgery with posterior chamber lens implantation in Senegalese children less than 15 Year - old, J. Fr. Ophtalmologie, 24 (6), June, 590 - 595 11. Maltzman BA, (1989), Relationship between age at time of cataract extraction and time interval before capsulotomy for opacification, Ophthalmic Surgery, May, 20 (5), 321 - 324 12. Prajna NV (2000), The madurai intraocular lens study IV posterior capsule opacification, Am.J.O phthalmology, 130; 304 - 309 249 . phụ bản 32 (6) - 2004 Nghiên cứu tình trạng đục bao sau thể thuỷ tinh thứ phát sau phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng Phạm Thị Kim Thanh. sau phẫu thuật ảnh hởng tới đục bao sau Bảng 7. Biến chứng sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đặt TTTNTảnh hởng tới tỷ lệ và mức độ đục bao sau TTT Đục