TCNCYH 33 (1) - 2005 89 đIều trị đục bao sau thể thuỷ tinh bằng laser Nd: yag tại tuyến cơ sở Nguyễn Quốc Đạt (1) Trần Thị Nguyệt Thanh (2) Phan Đức Khâm (3) ( 1 ) Bệnh viện Mắt Đà Nẵng, ( 2 ) Bệnh viện Mắt Trung ơng ( 3 ) Bệnh viện Trung ơng quân đội 108 Nghiên cứu ngẫu nhiên 686 mắt trong tổng số 1816 mắt đã đợc phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng tại tuyến cơ sở huyện xã Quảng nam và Đà nẵng từ tháng 6/1999 đến 6/2001 . Tất cả bệnh nhân đều có thời gian sau mổ trên 2 năm. Số mắt đục bao sau (ĐBS) là 376 mắt chiếm tỉ lệ 54,8%. Số mắt cần phải điều trị bằng laser Nd: YAG là 179 mắt chiếm tỉ lệ 26,1%. ĐBS đợc xếp thành 4 mức độ, chỉ định laser cho ĐBS có giảm thị lực với tiên lợng tốt sau laser và đợc tiến hành ngay tại tuyến cơ sở. Tất cả bệnh nhân điều trị ĐBS bằng laser đều đợc khám lại sau 1 giờ, 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng để đánh giá kết quả điều trị. Biến chứng phẫu thuật càng nhiều, tuổi bệnh nhân càng trẻ thì tỉ lệ ĐBS càng cao và độ ĐBS càng nặng. I. Đặt vấn đề Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng ngày càng phát triển mạnh mẽ ở tuyến cơ sở. Nhờ có kính hiển vi phẫu thuật và sự tiến bộ kỹ thuật, phẫu thuật đục TTT ngày càng đợc triển khai nhiều ở tuyến xã phờng, trung tâm Y tế huyện thông qua các đội phẫu thuật lu động của tuyến trên, giúp bệnh nhân không phải đi xa và giảm đợc nhiều chi phí. Sau phẫu thuật ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng bao giờ cũng có khả năng xuất hiện tình trạng đục bao sau, một biến chứng muộn gây giảm thị lực trở lại. ở tuyến trên biến chứng này hầu hết đợc giải quyết bằng Laser Nd: YAG (neodymium:ytrium-aluminum-garnet) Chơng trình phẫu thuật TTT ở tuyến cơ sở vẫn mang những đặc thù riêng khác với phẫu thuật tại các trung tâm hay các bệnh viện mắt có đầy đủ các phơng tiện tốt. Những đặc thù này tạo nên một sự khác biệt về tỉ lệ đục bao sau, và bệnh nhân hầu hết không đợc giải quyết biến chứng này bằng laser tại nơi đã đợc phẫu thuật trớc đây mà phải đi xa đến nơi có Laser hoặc phải chịu cuộc phẫu thuật lại. Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: Đánh giá tình trạng đục bao sau ở bệnh nhân mổ lu động tại tuyến cơ sở. Nghiên cứu dùng Laser Nd: YAG giải quyết biến chứng ĐBS ở tuyến cơ sở. 2. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: II. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tơng nghiên cứu Mẫu nghiên cứu đã xác định cụ thể danh sách 691 mắt (587 bệnh nhân), những ngời đã đợc mổ TTT ngoài bao đặt TTT NT tại các trạm y tế cụm liên xã và TTYT huyện thuộc QN-ĐN trong 2 năm 6/1999 đến 6/2001. Trong quá trình tiến hành nghiên cứu vẫn điều trị cho bệnh nhân tự đến nhng không có danh sách và không tính vào mẫu này. 2.Phơng pháp nghiên cứu Đây là một phơng pháp nghiên cứu tiến cứu. Công thức xác định cỡ mẫu: TCNCYH 33 (1) - 2005 N = 2 2 2/1 e qpZ (1) N : Là cỡ mẫu nghiên cứu. Z 1- /2 : Độ tin cậy với ngỡng 95% có Z 1- /2 = 1,96. p : tỷ lệ ĐBS ớc tính theo nghiên cứu trớc là 40% (p = 0,4). q : q = 1- p = 0,6 e : là sai số dự tính là 10% của p = 0,4. Ta có e = 0,04 Thay vào công thức (1) ta có: N = 576 2 )04,0( 4,0.6,0. 2 )96,1( = mắt. - Để dự phòng thất thoát, mẫu cần hệ số điều chỉnh cho điều tra cơ sở là 1,2. Ta có: 576 x 1,2 = 691 mắt Cách chọn mẫu: - Khung mẫu đợc xác định sẵn từ danh sách hồ sơ bệnh án bệnh nhân đã đợc mổ đặt TTTNT hậu phòng tại cộng đồng trong chơng tình phòng chống mù loà tỉnh Quảng nam và Đà nẵng. - Đơn vị mẫu: mắt đã đợc mổ đặt TTTNT hậu phòng tại tuyến cơ sở. - Chọn mẫu theo phơng pháp lấy mẫu ngẫu nhiên hệ thống. - Sau khi chọn mẫu ngẫu nhiên xong, lập danh sách bệnh nhân theo khu vực huyện xã và tiến hành thu thập số liệu. Phơng pháp thu thập số liệu: - Sử dụng hồ sơ bệnh án và phiếu theo dõi sau mổ - Tiến hành khám lâm sàng đánh giá tình trạng thị lực, nhãn áp, chẩn đoán phân loại mức độ ĐBS, các bệnh lý kèm theo. Dùng tiêu chuẩn phân loại mức độ ĐBSTP của Hugh Taylor ( FHF) nh trong nghiên cứu trớc : - Độ 0 : Không có ĐBS - Độ 1 : Bao sau đục nhẹ, thị lực hầu nh cha bị ảnh hởng. Soi rõ đợc đáy mắt, ánh hồng đồng tử bị giảm không đáng kể. - Độ 2 : Đục bao sau mức độ vừa làm giảm thị lực. Khó soi đợc đáy mắt rõ. ánh hồng đồng tử giảm. - Độ 3 : Đục bao sau nặng gây giảm thị lực trầm trọng. Soi đáy mắt khó, ánh hồng đồng tử giảm nhiều. Ngoài ra, vị trí đục ở trung tâm giúp chúng ta xếp các trờng hợp trung gian giữa hai độ vào độ cao hơn. Ví dụ : ĐBS giữa độ 2 và 3 mà vị trí trên trục quang học thì ta xếp vào loại 3. III. Kết quả Kết quả đạt đợc 686 mắt (chiếm 99,3 % mẫu) do có 5 mắt bị thất thoát khỏi mẫu vì các lí do khách quan( 3 chết, 1 di chuyển nơi ở xa, 1 không tìm ra) 1. Một số đặc điểm của 686 mắt nghiên cứu 1.1.Về tuổi và giới Số lợng Tuổi Nam Nữ Tổng cộng Tỉ lệ (%) 20 tuổi 13 5 18 2,6 % từ 21 - 40 tuổi 20 11 31 4,5 % từ 41 60 tuổi 33 52 85 12,4 % > 60 tuổi 174 378 552 80,5% Tổng cộng: 240 (35%) 446 (65%) 686 100% 90 TCNCYH 33 (1) - 2005 91 - Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm đa số (80,5%) và nữ nhiều hơn nam (1,9 lần) - Ngời trẻ < 20 chiếm ít nhất (2,6%), không mổ cho trẻ em cần gây mê toàn thân 1.2. Dạng đục thể thuỷ tinh trớc phẫu thuật Dạng đục TTT Số lợng Tỉ lệ Bẩm sinh 15 2,2 % Chấn thơng 33 4,8 % Bệnh lý 109 15,9 % Tuổi già 529 77,1 % Tổng cộng 686 100% - Hình thái đục TTT hay gặp trong mổ là đục TTT do tuổi già ( 77,1%). Có 7 ca là bẩm sinh nhng ở tuổi lớn mổ không cần mê toàn thân; có 4,8% là đục TTT do chấn thơng cũ. - Những trờng hợp gọi là bệnh lý là những bệnh nhân còn trẻ, TTT đục là do một lý do nào đó. 2. Tình trang đục bao sau 2.1. Độ ĐBS: ĐBS đợc xác định bằng khám trên SHV, đèn soi đáy mắt. Có 173 mắt đợc xác định đục bao sau N = 173 Độ I Độ II Độ III Tổng cộng Số lợng 187 139 50 376 Tỉ lệ 27,2% 20,3% 7,3% 54,9% - Hai năm sau phẫu thuật có hơn một nửa xuất hiện ĐBS. - Hầu hết đục độ I không cần điều trị laser mà cần phải theo dõi trong các lần khám tiếp theo. Trung bình cứ 10 mắt mổ sau 2 năm có hơn 2 mắt cần laser. 2.2. Dạng ĐBS Stt Dạng ĐBS Số lợng Tỉ lệ %/n=376 1 Dạng hạt trai Elschnig 43 11,4% 2 Dạng sợi xơ và co kéo 235 62,5% 3 Dạng Hỗn hợp 98 26,0% - Khác với ở Trung tâm, ở tuyến dới dạng hỗn hợp chiếm TL cao (26%) sau dạng xơ (62,4%), hầu hết ĐBS độ 1 là dạng xơ. - Cả hai dạng ĐBS xơ co kéo và đục hỗn hợp (chiếm hơn 80%) hầu hết kèm theo dính mống mắt, lệch TTTNT ở các mức độ khác nhau. 3. Kết quả điều trị laser Nd: YAG 3.1. Kết quả thị lực Có tất cả 179 ca điều trị laser Số mắt không tăng TL sau laser ở tất cả các lần tái khám: 6 mắt (3,4%): 2 mắt do glôcôm tiến triển, 2 mắt do đáy mắt của bệnh cao huyết áp, 1 mắt do bong võng mạc, 1 mắt do đáy mắt bệnh tiểu đờng. Thị lực trớc và sau Laser: TL trớc điều trị laser ( có chỉnh kính) Số mắt < 3m 3m - <1/10 1/10 - 3/10 4/10 - 6/10 > 6/10 179 47 19 74 39 0 TL % 26,3% 10,6% 41,3% 21,8% 0% TCNCYH 33 (1) - 2005 92 TL sau laser ( có chỉnh kính) Lần kiểm tra < 3m 3m - <1/10 1/10 - 3/10 4/10 - 6/10 > 6/10 Sau 1 giờ 28 28 57 60 6 Sau 1 ngày 14 19 76 55 15 Sau 1 tuần 4 15 57 48 55 Sau 1 tháng 4 15 53 50 57 Sau 3 tháng 3 (3,6%) 8 (9,7%) 25 (30,5%) 21 (25,6%) 25 (30,5%) - Kết quả TL sau 1 tuần không khác biệt sau 1 tháng và 3 tháng, có 173 mắt tăng thị lực (96,6%). - Việc chỉnh kính tác dụng cao bắt đầu vào 1 tuần sau laser. - Sau 3 tháng hầu nh laser bao sau đã ổn định. - Với chỉnh kính thích hợp TL càng tăng nhng thực tế đa số bệnh nhân nông thôn không thích dùng kính đeo mắt. 3.2. Biến chứng của laser Biến chứng NQĐ (n= 179) William J. Curtis (n= 582) Rickman & Barger (n= 87) Va chạm TTTNT 24 (13,4%) 6,7% 5,7% Rạn nứt TTTNT 4 (2,2%) 0% 1,1% Xuất huyết tiền phòng 8 (4,5%) 4,5% 6,9% Vỡ màng bao kính 22(12,3%) 6,2% 3,4% Đục dịch kính 9 (5,0%) 1, 9% 2,3% Viêm màng bồ đào 6 (3,4%) 9% 5,7% Tăng nhãn áp 4 ( 2,2%) 4,5% 1,5% Bong Võng mạc 0 ( 0%) 2,1% 3,4% Phù HĐ dạng nang Không rõ 4,9% 6,9% Các biến chứng khác 2 (1.2%) 0% 0% - Gồm 28 mắt (15,6%) có biến chứng nhng do có kết hợp nhiều biến chứng trên một mắt nên tổng số b/c nhiều hơn số mắt ở bảng trên đây. Tổn thơng TTTNT nhiều hơn các tác giả nhng ở mức nhẹ, vẫn tăng thị lực. - Tuy có 15,6% số mắt có biến chứng do laser nhng không trầm trọng và vẫn tăng TL hơn so với trớc khi điều trị laser. Riêng phù hoàng điểm dạng nang cha phát hiện đợc vì không chụp mạch võng mạc đợc ở tuyến dới. IV. bàn luận 1. Phẫu thuật TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng tại tuyến cơ sở chiếm tỉ lệ khá cao Có nhiều yếu tố tác động nhng trong đó đáng lu ý nhất có lẽ là 4 yếu tố: Sự chuẩn bị bệnh nhân cha đầy đủ nhất là những nơi không có sinh hiển vi khám và thiếu chẩn đoán hình ảnh cũng nh xét nghiệm. Kỹ thuật mổ: do nhiều PTV mới tham gia tập huấn. Phơng tiện mổ : kính hiển vi đơn giản, thiếu chất nhầy phẫu TCNCYH 33 (1) - 2005 93 thuật. Sự chăm sóc hậu phẫu: tái khám khó khăn, khó xác định kịp thời các biến chứng sau khi bệnh nhân đã về nhà. 2. Thị lực không kính thấp hơn những nơi có đo CS TTT, nhng việc mang kính vẫn khó khăn cho công việc lao động của bộ phận lớn bệnh nhân tại tuyến cơ sở. 3. Bệnh nhân của chơng trình mổ tuyến cơ sở này khó đợc xác định sớm tình trạng bao sau do không tái khám đúng hẹn Nhiều bệnh nhân có nhu cầu thị lực không cao nên laser chỉ đặt ra khi TL giảm rõ rệt do ĐBS. Những mắt ĐBS nhẹ cha cần laser đặt ra vấn đề nghiên cứu thuần tập tiếp theo sau này. 4. Laser Nd YAG phát huy đợc tốt hiệu quả nếu sự quản lý và theo dõi chơng trình chặt chẽ đối với bộ phận bệnh nhân mổ ở cơ sở. Các chỉ số sử dụng laser khác với tại trung tâm do đặc thù ĐBS ở cơ sở và bệnh nhân khó hẹn để thực hiện nhiều lần trong trờng hợp đục dày. 5. Bệnh nhân ngày càng hài lòng và ý thức đúng việc điều trị laser định kỳ tại cơ sở Thời gian cần thiết theo dõi sau laser chỉ cần 3 tháng. Chỉ có 4 mắt không cải thiện TL là do ĐBS độ 3 mà có những bệnh kèm phần sau, dẫn đến nhầm trong chỉ định laser. V. KT LUN Việc tái khám định kỳ và điều trị Laser tại cơ sở đã mang lại hiệu quả cao trong duy trì và đẩy mạnh chơng trình. Chỉ định laser đối với nhóm này cũng có khác với bệnh nhân ở các tuyến trên: Chỉ khi chính bệnh nhân nhận thấy ngày càng giảm rõ rệt sau phẫu thuật.Tất cả các ca điều trị laser đều hồi phục thị lực, tình hình ĐBS ở bệnh nhân tuyến dới đã dần dần đợc xác lập, đặt ra yêu cầu thiết thực của laser bao sau và việc chọn lựa bệnh nhân phù hợp để phẫu thuật cũng nh laser. tàI liệu tham khảo 1. Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt (1999), Đại cơng về Laser Y học & Laser ngoại khoa, Nhà Xuất bản Y học. 2. Nguyễn thị Ngọc Liên (2001), Điều trị Đục Bao sau thứ phát bằng Laser Nd: YAG, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y dợc TP Hồ chí Minh. 3. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), Giải phẫu và sinh lý thị giác, Nhà Xuất bản y học. 4. Trần thị Nguyệt Thanh (1985), Cắt mống mắt ngoại vi bằng Laser ở những mắt khó hấp thụ tia Laser, Luận án PTS Y học- Moskva,( dịch từ tiềng Nga) 5. Tôn Kim Thanh (1998), "Nghiên cứu biến chứng đục bao sau ở đục TTT tuổi già kết hợp đặt TTTNT hậu phòng", Kỷ yếu Hội nghị ngành toàn quốc, tr. 1- 10. 6. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course 1998-1999, Section 11: Lens and Cataract. 7. Apple J.D., Solomon K.D., Tetz R. M., (1999), "Nd: YAG laser Capsulotomy", Basic and Clinical Science Course, 11, pp. 135-136. 8. Curtis J. W., Javitt C. J. (1994), Complications of Neodymium: yttrium- aluminum-garnet laser casulotomy, USA , TCNCYH 33 (1) - 2005 94 5(III). pp. 30 - 34. 9. Prajna V. N., Ellwein B. L., Selvaraj S., K. Manjula K., Kuffer C. (2000), " The Madurai Intraocular Lens Study IV: Posterior Capsule Opacification", American Journal of Ophthalmology, 130(3), pp. 304 - 309. 10. Tobin S., Nguyen Q. D., Pham B., Nauze L. J., Gillies M. (1995), "Extracapsular cataract surgery in Vietnam: A one year follow-up study", Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology, 26(1), pp. 13-17. summary Nd:yag laser posterior capsulotomy in commune This study consists of the random sample of 686 eyes belonging to the sum of 1,816 operated eyes with posterior chamber intraocular lens implantation at Village Health Stations and District Health Centres in Quang nam and Danang since Jun.1999 to Jun.2001. All of patients who have had a post-operative duration more than two years. The quantity of eyes recognized posterior capsule opacification (PCO) was 376, i.e. the rate of 54,8%. There were 179 eyes need to be treated by Laser Nd: YAG i.e., the rate of 26,1%. The four-level classification of PCO was applied and laser indications served for the impaired visual acuity eyes of PCO which having a good prognosis of laser, and their treatment were immediately performed at commune. The post-laser follow-up was carried out at the time point of one hour, one day, one week, one month and three months for evaluating the results. The more are surgical complications, the more is PCO rate. The younger is patient age, the higher is PCO risk. . TCNCYH 33 (1) - 2005 89 đIều trị đục bao sau thể thuỷ tinh bằng laser Nd: yag tại tuyến cơ sở Nguyễn Quốc Đạt (1) Trần Thị Nguyệt Thanh (2) . giá tình trạng đục bao sau ở bệnh nhân mổ lu động tại tuyến cơ sở. Nghiên cứu dùng Laser Nd: YAG giải quyết biến chứng ĐBS ở tuyến cơ sở. 2. đối tợng