TCNCYH 23 (3) 2003 Bớc đầu đánh giá tình hình nhiễm trùng phối hợp Virus viêm gan B và virus viêm gan C trên bệnh nhân HIV (+) tại bệnh viện Bạch Mai Vũ Tờng Vân, Nguyễn Thị Hạnh, Nguyễn Xuân Quang, Nguyễn Ngọc Điệp và Lê Khánh Trâm Khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai Để đánh giá tình hình nhiễm trùng phối hợp giữa vius viêm gan B, vius viêm gan C và HIV cũng nh ảnh hởng của đờng lây truyền đối với những nhiễm trùng phối hợp này chúng tôi đã tiến hành kiểm tra HBsAg và antiHCV trên 427 trờng hợp HIV (+) đợc phát hiện tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2002 kết quả cho thấy: 1. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV trong nhóm nghiên cứu có anti HCV (+) là 81,03%.Tỷ lệ HBsAg (%) ở bệnh nhân HIV (+) là 18,26%. Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm 2 loại virus viêm gan B & C ở nhóm đối tợng này là rất lớn (p < 0.0001). 2. Tỷ lệ đồng nhiễm cả virus viêm gan B, C ở bệnh nhân HIV (+) là 14,9%. 3.Tiêm chích ma túy là nguy cơ hàng đầu của đồng nhiễm HIV và HCV. Tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV do tiêm chích chiếm 88,5%; ở bệnh nhân vừa tiêm chích vừa quan hệ tình dục là 83,67% và ở nhóm nhiễm HIV do quan hệ tình dục tỷ lệ nhiễm HCV là 47,44%. I. Đặt vấn đề Sự lây truyền HIV chủ yếu qua đờng tiêm chích ma túy và tình dục [3]; nam giới con đờng lây truyền HIV chủ yếu là do tiêm chích ma túy, còn ở nữ giới chủ yếu là do tình dục [2]. Tiêm chích ma túy làm lây lan HIV là con đờng gặp ở nhiều nớc trên thế giới và là phơng thức lây truyền HIV chủ yếu ở các nớc Nam và Đông Nam á trong đó có Việt Nam. Cùng chia sẻ những đờng lây truyền giống HIV còn có virus viêm gan B và đặc biệt là virus viêm gan C. Trong những năm gần đây, cũng nh HIV, nghiện chích ma túy đang có xu hớng gia tăng trở thành nguy cơ nhiễm HCV hàng đầu ở tất cả các nớc trên thế giới [7]. Mặt khác tác động qua lại giữa nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C và HIV là một vấn đề rất phức tạp, một phần ở đây là do cơ chế đáp ứng miễn dịch cơ thể đối với virus viêm gan B và viêm gan C vẫn cha đợc hiểu biết đầy đủ. Nhiều nghiên cứu ở trong và ngoài nớc cho thấy tỷ lệ nhiễm phối hợp giữa HBV và HCV ở bệnh nhân HIV (+) rất cao. Theo Maria Dorricci, tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) chiếm 4 - 94% tùy theo đờng lây nhiễm khác nhau [7]. Theo nghiên cứu của Negredo và cộng sự, 29,6% bệnh nhân HIV (+) ở ý nhiễm cả hai loại virus viêm gan B và C [8]. Sự tăng dữ dội của nhiễm HIV cũng nh nhiễm phối hợp cả hai loại virus viêm gan B và C là do sử dụng bơm kim tiêm không tiệt trùng, sử dụng cùng lúc cho nhiều ngời, cha kể vừa tiêm chích vừa quan hệ với gái mại dâm. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện đa khoa chuyên sâu lớn nhất trong cả nớc. Hàng năm số lợng bệnh nhân đến khám và điều trị đợc làm xét nghiệm HIV rất nhiều và số lợng bệnh nhân đợc chẩn đoán xác 63 TCNCYH 23 (3) 2003 định HIV (+) cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể. Vì những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục đích: 1. Nghiên cứu tình hình nhiễm trùng phối hợp virus viêm gan B và viêm gan C trên bệnh nhân HIV (+). 2. Mối liên quan giữa đờng lây truyền với nhiễm trùng phối hợp giữa virus viêm gan B, virus viêm gan C và HIV. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: 427 bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2002 đợc phát hiện HIV (+) theo chiến lợc III của Tổ chức Y tế thế giới tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai. 2. Phơng pháp nghiên cứu: 2.1.Đánh giá tình trạng nhiễm HBV và HCV: Máu tĩnh mạch của những bệnh nhân trên đợc để đông tự nhiên, sau đó ly tâm lấy huyết thanh và bảo quản ở -20 o C cho đến khi làm phản ứng. Tình trạng nhiễm HBV và HCV của những bệnh nhân trên đợc xác định qua việc xét nghiệm tìm HBsAg và Anti HCV. Các xét nghiệm trên đợc thực hiện tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Các kỹ thuật xét nghiệm: Bộ sinh phẩm MONOLISA để phát hiện HBsAg của Dianostic Pasteur do hãng Bio - Rad cung cấp. Bộ sinh phẩm chẩn đoán HCV thế hệ 4 UBI HCV EIA 4.0 do hãng Biomérioux. Các xét nghiệm: sử dụng kỹ thuật ELISA để phát hiện HBsAg và Anti HCV. Kết quả đợc đọc trên máy đọc ELISA ở bớc sóng 450/620 nm. 2.3. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học Để tìm hiểu mối liên quan giữa nhiễm trùng phối hợp giữa vius viêm gan B, vius viêm gan C và HCV chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới, đờng lây. 2.4. Thu thập và xử lý số liệu Các kết quả đợc xử lý bằng chơng trình Epiinfo 6.1 của Tổ chức Y tế thế giới. So sánh hai tỷ lệ nhiễm đợc đánh giá bằng test X 2 . Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ nhiễm có ý nghĩa thống kê khi P<0,05. Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ nhiễm không có ý nghĩa thống kê khi P>0,05, với độ tin cậy 95%. III. Kết quả 1. Tỷ lệ nhiễm phối hợp HCV, HBV ở bệnh nhân nhiễm HIV: Để nghiên cứu sự đồng nhiễm virút viêm gan B và C ở bệnh nhân HIV (+), chúng tôi đã tiến hành kiểm tra HBsAg và anti HCV trên 427 bệnh nhân HIV(+), kết quả cho thấy: 64 TCNCYH 23 (3) 2003 Bảng 1: Tỷ lệ nhiễm HCV và HBsAg ở bệnh nhân HIV (+) Dấu ấn Virút Số mẫu XN Số ca (+) Tỷ lệ% 95% CI P Anti HCV (+) 427 346 81,03 77,1 - 84,5 x 2 = 333,92 HBsAg (+) 427 78 18,26 14,8 - 22,1 p < 0,0001 AntiHCV(+)/ HBsAg (-) 427 282 66,04 61,44 - 70,4 x 2 = 368,6 p < 0,0001 HBsAg (+)/ Anti HCV (-) 427 14 3,28 1,87 - 5,31 Anti HCV(+)/ HBsAg (+) 427 64 14,99 11,83 - 18,6 Qua kiểm tra 427 mẫu máu bệnh nhân HIV (+) có 346 trờng hợp Anti HCV (+), chiếm tỷ lệ 81,03%; 78 trờng hợp HBsAg (+), chiếm 18,26%. 2. Tỷ lệ nhiễm vius viêm gan B và C theo tuổi và giới ở bệnh nhân HIV (+) Bảng 2: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C theo tuổi và giới ở bệnh nhân nhiễm HIV HBsAg (+) Anti - HCV (+) Nhóm tuổi Số XN TS (nam:nữ) TS Nam (%) Nữ (%) TS Nam (%) Nữ (%) < 15 3 (1: 2) 2 (66,67) 1 (100) 1 (50) 2 (66,66) 1 (100) 1 (50) 16 - 19 11 (10: 1) 2 (18,18) 2 (20) 0 (0) 9 (81,81) 9 (90) 0 (0) 20 - 29 289 (247:42) 56 (19,38) 48 (19,43) 8 (19,04) 243 (84,08) 222 (89,88) 21 (50) 30 - 39 102 (85: 17) 14 (13,73) 11 (12,94) 3 (17,65) 78 (76,47) 71 (91,76) 7 (41,18) > 40 22 (19: 3) 4 (18,18) 3 15,79) 1 33,33) 14 (63,63) 11 (57,89) 3 (100) Tổng số 427 (362:65) 78 65 (17,95) 13 (20,00) 346 313 (86,46) 33 (50,76) Có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ nhiễm HCV giữa 2 giới nam và nữ trên bệnh nhân HIV (+) ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này ở nam giới là 86,46% và nữ giới là 50,76%. 65 TCNCYH 23 (3) 2003 3. Liên quan giữa nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) và tiền sử phơi nhiễm Bảng 3: Liên quan giữa nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) và tiền sử phơi nhiễm Anti HCV(+) Đờng lây n % P Nghiện chích 209 185 88,5 Quan hệ tình dục 78 37 47,44 Nghiện chích + quan hệ tình dục 49 41 83,67 X 2 = 57,35 P<0,001 Truyền máu 1 1 Lây truyền mẹ con 3 2 Không rõ 87 80 89,88 Tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) là 88,5%; nhóm tiêm chích và quan hệ tình dục chiếm 83,67%, nhóm nhiễm HIV qua con đờng tình dục là 47,44%. Sự khác biệt về tỷ lệ đồng nhiễm HCV và HIV ở 3 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). IV. Bàn luận 1. Tỷ lệ nhiễm phối hợp HCV, HBV ở bệnh nhân nhiễm HIV: Kết quả ở bảng 1 cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2 loại virút này là rất lớn với p < 0,0001. Nh vậy tỷ lệ nhiễm HCV trên bệnh nhân HIV (+) trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn rất nhiều so với tỷ lệ nhiễm HCV trong cộng đồng dân c ở nhiều địa phơng phía Bắc: sinh viên Hà Nội 1,35 [1], 1,2% ở c dân Quảng Ninh (trích dẫn theo Đỗ Liễu Mai - 3). So với tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) trong nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nớc, chúng tôi nhận thấy kết quả trên của chúng tôi cũng tơng tự: TP. HCM 73,7% [1], Hà Nội 93,75% [4]. Tại Mỹ tỷ lệ này là 77,9% [5]. Tỷ lệ HBsAg (+) trong nhóm bệnh nhân HIV (+) 18,27%. Tỷ lệ này không có gì khác biệt với tỷ lệ lu hành của HBV trong quần thể dân c nớc ta (15 - 25%) với p > 0,05. Nguyên nhân ở đây là do cả HBV và HCV đều lây truyền qua đờng máu hoặc tình dục. Tỷ lệ trở thành ngời mang mãn tính của HBV ở những ngời trởng thành thấp hơn HCV. Virút viêm gan C có nhiều cơ chế né tránh đáp ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ cho nên 85% trờng hợp nhiễm HCV có HCV- RNA kéo dài hàng chục năm do đó Anti-HCV có thể tồn tại nhiều năm khi hết virus trong máu [10]. Bên cạnh đó tỷ lệ nhiễm phối hợp HCV, HBV, và HIV trong nghiên cứu này của chúng tôi cũng khá cao, 64 trờng hợp nhiễm cả 3 loại virus HCV, HBV và HIV, chiếm tỷ lệ 14,99%. 2. Tỷ lệ nhiễm vius viêm gan B và C theo tuổi và giới ở bệnh nhân HIV (+) Có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệ nhiễm HCV giữa 2 giới nam và nữ trên bệnh nhân HIV (+) ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ này ở nam giới là 86,46% và nữ giới là 50,76%. Theo Trơng Xuân Liên, tỷ lệ này ở nam giới là 90% và nữ giới là 12,5% [1]. Theo Nguyễn Đăng Mạnh, tỷ lệ này ở nam là 87,36% và ở nhóm mại dâm nhiễm HIV không tiêm chích là 46,7% [4]. Điều này cho thấy bệnh nhân nữ nhiễm HIV trong nhóm nghiên cứu này của chúng tôi chủ yếu là do lây nhiễm qua đờng tình dục. Ngợc lại, tỷ lệ nhiễm HCV trong bệnh nhân nam HIV (+) cao nh vậy là do bệnh nhân nam trong nghiên cứu này chủ yếu là những ngời tiêm chích. 66 TCNCYH 23 (3) 2003 3. Liên quan giữa nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) và tiền sử phơi nhiễm Tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) là 88,5%; nhóm tiêm chích và quan hệ tình dục chiếm 83,67%, nhóm nhiễm HIV qua con đờng tình dục là 47,44%. Sự khác biệt về tỷ lệ đồng nhiễm HCV và HIV ở 3 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) (Bảng 3) Theo Villano và cộng sự, tỷ lệ lu hành của HCV ở bệnh nhân HIV (+) phụ thuộc rất lớn vào những đờng lây truyền [9]. Cả 2 loại virus này đều có thể lây qua đờng truyền máu, tiêm chích, đờng tình dục và tùy theo các đờng lây khác nhau mà tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV (+) cũng khác nhau. Theo báo cáo của ủy ban Phòng chống AIDS Quốc gia, lây nhiễm HIV qua đờng tiêm chích ở nớc ta chiếm 65% [2]. Hơn nữa, trong những năm gần đây, nghiện chích ma túy đang có xu hớng gia tăng trở thành nguy cơ nhiễm HCV hàng đầu ở tất cả các nớc trên thế giới. ở Hà nội, tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm tiêm chích là 64,41% [1]; TP. HCM 87% [1]. ở Mỹ tỷ lệ này là 60% [5]. Theo Zarki và cộng sự, nồng độ HCV trong máu của những ngời tiêm chích rất cao (Trích dần theo Nguyễn Đăng Mạnh [8]). Theo Dusheiko, chính HIV là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ nhiễm HCV trên đối tợng tiêm chích do sự tơng tác của 2 loại virus này [10]. Bản thân những ngời tiêm chích thờng dùng chung bơm kim tiêm nên khả năng lây qua đờng này rất lớn. * Nhiễm HCV trên bệnh nhân HIV (+) do quan hệ tình dục: Cả HIV và HCV đều lây qua đờng tình dục. Tuy nhiên khả năng nhiễm HCV qua đờng tình dục thấp hơn HIV và HBV. Theo điều tra của Trơng Xuân Liên tỷ lệ nhiễm HCV ở gái mại dâm là 9,9% [1]; ở Hà Nội tỷ lệ này 19,3% [4]. Tuy nhiên, nhiều tác giả nhận thấy nguy cơ lây nhiễm HCV qua con đờng này ở bệnh nhân HIV (+) là rất lớn. Theo David và cộng sự nguy cơ này lên đến 9,3 lần nếu nh có mặt HIV [7]. *Nhiễm HCV trên bệnh nhân HIV (+) do tiêm chích và quan hệ tình dục: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 83,67% bệnh nhân HIV (+) do tiêm chích và quan hệ tình dục nhiễm HCV. Theo Nguyễn Đăng Mạnh, tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm gái mại dâm có tiêm chích ma túy là 72,22% và nhóm gái mại dâm không tiêm chích chỉ chiếm 7,18%. Theo Đỗ Liễu Mai, tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm tiêm chích và hoạt động tình dục chiếm 31,5% [3]. Tỷ lệ lây lan HIV & HCV cao trong quần thể tiêm chích do dùng chung bơm kim tiêm không tiệt trùng. Mặt khác, họ vừa tiêm chích lại vừa quan hệ với gái mại dâm. Chính điều này lý giải tại sao tỷ lệ nhiễm HCV cũng rất cao ở nhóm đối tợng này. V. Kết luận Qua nghiên cứu 427 trờng hợp nhiễm HIV/AIDS ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 - 6/2002 chúng tôi xin đa ra một số nhận xét sơ bộ sau: 1. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV trong nhóm nghiên cứu có anti HCV (+) là 81,03%.Tỷ lệ HBsAg (%) ở bệnh nhân HIV (+) là 18,26%. Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm 2 loại virus viêm gan B & C ở nhóm đối tợng này là rất lớn (p < 0.0001). 2. Tỷ lệ đồng nhiễm cả virus viêm gan B, C ở bệnh nhân HIV (+) là 14,9% 3. Tiêm chích ma túy là nguy cơ hàng đầu của đồng nhiễm HIV và HCV. Tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân HIV do tiêm chích chiếm 88,5%; ở bệnh nhân vừa tiêm chích vừa quan hệ tình dục là 83,67% và ở nhóm nhiễm HIV do quan hệ tình dục tỷ lệ nhiễm HCV là 47,44%. 67 TCNCYH 23 (3) 2003 Tài liệu tham khảo 1. Trơng Xuân Liên (1994): Tình hình nhiễm virus viêm gan C tại thành phố Hồ Chí Minh. Luận án PTS. 2. Hoàng Thủy Long và cộng sự (1999): Giám sát dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam. Tóm tắt các đề tài nghiên cứu khoa học về HIV/AISD. Hội nghị khoa học toàn quốc về HIV/AIDS lần thứ II. 5 - 8. 3. Đỗ Liễu Mai (2000): Bớc đầu khảo sát nhiễm trùng cơ hội thờng gặp và mối liên quan với TBCD 4 ở bệnh nhân HIV/AIDS ngời lớn. Luận văn thạc sỹ y khoa. 4. Nguyễn Đăng Mạnh (2002): Tình hình nhiễm virus viêm gan C ở một số đơn vị bộ đội, một số đối tợng nguy cơ cao và đặc điểm lâm sàng của viêm gan C. Luận án tiến sỹ y học. 5. David L. Thomas, Robert O. Canon, Craig N. Shafuro et al (1994): Hepatitis C, Hepatitis B and Human Immunodeficiency Virus Infections among non - intravenous drug - using patients attending clinics for sexually transmitted diseases. M JIDI. 169: 990 - 995. 6. Dusheiko (1997): Hepatitis C infection: From Viology to Management. Essay and Expert Opinion. 5 - 23. 7. Maria Dorrucci, Patrizio Pezzotti et al.: Co infection of Hepatitis C Virus with Human Immunodeficiency Virus and Progression to AIDS. M - JIDI. 1995, 172: 1503 - 1508. 8. Negredo, Eugenia, Domingo et al.: Influence of Co infection with Hepatitis Viruses on Human Immunodeficiency Plasma Viral Load. Arch Intern Med. 1999, 1959: 2367 - 2369. 9. Ray S. C., Wang Y.M., Laeyendecker O. et al. Acute Hepatitis C Virus structural gene sequences as predictors of persistent viremia. Hypervariable region 1 as decoy, J. Virol 1999; 73, 2838 - 2946. 10. Villano S.A. et al.: Incidence and risk factors of hepatitis C among injection drug users in Baltimore, Maryland J. Clin. Microbiol. 1997. Dec, 35, 32: 74 7. Summary Co-infection of Hepatitis C Virus, Hepatitis B Virus among Human Immunodeficiency Virus Infectious Patients in Bach Mai Hospital To assess co-infection of Hepatitis C Virus, Hepatitis B Virus with Human Immunodeficiency Virus infectious patients, a study was conducted among 427 HIV-positive persons infected through injecting drug use or sexual transmission. The results showed that: 1. The rate of Anti HCV positive in HIV- positive patients is very high 81.03%, versus the rate of HBsAg positive of 18.26% (p < 0.0001). 2. Co infection HBV, HCV with HIV- positive patients is 14.9%. 3. The rate of HCV infection in HIV- positive persons infected through injecting drug use is 88.5%; HIV positive person infected through injecting drug use and sex is 83.67% and HIV- positive patients infected through sex is 47.44%. 68 . TCNCYH 23 (3) 2003 B c đầu đánh giá tình hình nhiễm trùng phối hợp Virus viêm gan B và virus viêm gan C trên b nh nhân HIV (+) tại b nh viện B ch Mai. Ng c Điệp và Lê Khánh Trâm Khoa Vi sinh - B nh viện B ch Mai Để đánh giá tình hình nhiễm trùng phối hợp giữa vius viêm gan B, vius viêm gan C và HIV c ng