TCNCYH 36 (3) - 2005 59 Sai khớp vai do xơ hóa cơ delta sau tiêm kháng sinh trong cơ delta ở trẻ em Nguyễn Ngọc Hng Khoa Chỉnh hình Bệnh viện Nhi Trung ơng Sai khớp vai sau tiêm kháng sinh trong cơ là bệnh hiếm gặp, cho tới nay cha có thông tin về bệnh lý này trong y văn. Mục tiêu: (1) Xác định dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của sai khớp vai sau tiêm kháng sinh trong cơ Delta, và (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị. Đối tợng và phơng pháp: Bao gồm 62 trẻ em (29 trẻ gái, 33 trẻ trai); tuổi từ 04 tới 16 tuổi. Phân tích trên lâm sàng và X quang có sai khớp một phần hoặc sai khớp đầu trên xơng cánh tay. Bệnh nhân đợc phẫu thuật với làm rời nguyên ủy hoặc bám tận cơ Delta hoặc tạo hình chữ Z cơ này. Đánh giá kết quả: Tốt 75,3%, Khá 24,7%. Không có nhiễm khuẩn hoặc tổn thơng thần kinh trong những bệnh nhân này. Kết luận: Nguyên nhân của bệnh lý này do tiêm kháng sinh trong cơ Delta. Phẫu thuật điều trị với việc làm rời những phần xơ sợi đã mang lại kết quả tốt về chức năng và làm thay đổi bệnh lý. I. Đặt vấn đề Sai khớp vai là một dạng bệnh lý thờng gặp sau chấn thơng. Cho tới nay sai khớp vai do xơ hóa cơ Delta sau tiêm kháng sinh trong cơ ít đợc đề cập tới trong y văn trong và ngoài nớc. Hơn nữa trên lâm sàng từ chẩn đoán đến phẫu thuật có thể có nhầm lẫn giữa xơ hóa cơ có sai khớp vai và sai khớp vai do chấn thơng. Do vậy, mục đích của công trình: 1. Xác định dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của sai khớp vai sau tiêm kháng sinh trong cơ Delta. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu của công trình này bao gồm 62 bệnh nhi có sai khớp vai trong 165 bệnh nhi có xơ hóa Delta sau tiêm kháng sinh trong cơ. Số bệnh nhân này đã đợc phẫu thuật mổ chữa tại khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ơng từ tháng 01 năm 1995 tới tháng 06 năm 2004. Bệnh nhi có sai khớp vai nhng không đợc xác định rõ có xơ hóa cơ Delta không đa vào điện nghiên cứu. 2. Phơng pháp nghiên cứu 2.1. Lâm sàng - Tuổi: - 24 tháng - 6 tuổi - > 06 tuổi - 11 tuổi > 11 tuổi - Giới: Trai, gái - Tuổi đợc tiêm kháng sinh trong cơ - Diễn biến tại chỗ sau tiêm (Sung nề, đỏ, tạo khối xơ chắc) - Xác định dấu hiệu sai khớp vai trên lâm sàng: + Sờ rõ chỏm xơng cánh tay dới da TCNCYH 36 (3) - 2005 60 + Không có khả năng khép vai + Giang cố định khớp vai + Biến dạng lồng ngực kết hợp 2.2. Cận lâm sàng - X quang: + Chụp đối xứng hai bên + Xác định vị trí chỏm xơng cánh tay và ổ cối + Xác định vị trí góc trên trong xơng bả vai và cột sống cổ + Xác định trình trạng bất thờng khác - Chụp cắt lớp khớp vai nhằm xác định vị trí chỏm xơng bả vai với ổ cối, lồng ngực. 2.3. Giải phẫu bệnh lý Đánh giá tình trạng cơ xơ hóa, thoái hóa nhận thấy trong mổ. Tổn thơng xơ hóa nhận thấy trong mổ chia làm 3 nhóm: Nhóm I: Bó giữa xơ hóa không hoàn toàn, còn hai dải cơ hai bên Nhóm II: Bó giữa xơ hóa không hoàn toàn, còn một dải cơ Nhóm III: Bó giữa xơ hóa hoàn toàn Nhóm III A: Bó giữa xơ hóa, nằm dới hai bó trong và ngoài Nhóm III B: Bó giữa xơ hóa thấy rõ dới da 2.4. Phẫu thuật - Chỉ định: + Cố định giang vai + Sờ rõ chỏm xơng nằm trớc khớp vai + Mất khép vai khi đa chỏm xơng về ổ chảo và giang 90 độ + X quang không có triệu chứng: góc trên trong xơng bả vai hớng lên trên và vào gần cột sống cổ. + Giang vai trên 90 độ - Kỹ thuật: + Rạch da dài 8-10 cm, đi từ mỏm cùng vai tới ấn cơ Delta. + Bộc lộ cơ Deta, làm rõ 3 bó cơ. + Xác định tình trạng cơ xơ hóa và thoái hóa + Làm dài bó giữa xơ hóa theo 2 cách sau: Cắt nguyên ủy hoặc bám tận Làm dài chữ Z + Làm dài cơ thoái hóa chữ V 2.5. Tập vận động Trẻ đợc tập vận động ngày thứ 3 sau phẫu thuật Vận động theo chức năng của khớp vai; tập trung động tác giang, khép vai. 2.6. Đánh giá kết quả Bảng 1: Phân loại kết quả Sai khớp Giang Khép X.Bả vai (ngửa) Đau khi vận động Tốt - > 90 0 > 30 0 - - Khá - > 45 0 - 90 0 > 15 0 30 0 Kém + 45 0 15 0 + + TCNCYH 36 (3) - 2005 61 III. Kết quả nghiên cứu 1. Lâm sàng - Tuổi (tại thời điểm phẫu thuật số bệnh nhân): > 2 tuổi - 6 tuổi: 07 (11,3%) (tuổi thấp nhất: 04 tuổi) > 6 tuổi - 11 tuổi: 21 (33,9%) 11 > tuổi: 34 (54,8%) (tuổi cao nhất: 15 tuổi) - Giới: Trai: 33 Gái: 29 - Kháng sinh đợc tiêm trong cơ: + Tuổi tiêm kháng sinh trong cơ (số bệnh nhân): 30 ngày: 28 (45,2%) > 30 ngày 02 tuổi: 19 (30,6%) - 02 tuổi 06 tuổi: 10 (16,2%) > 06 tuổi - 11 tuổi: 03 (04,8%) > 11 tuổi: 02 (03,2%) + Kháng sinh đợc tiêm (số bệnh nhân): Penicillin: 38 (61,3%) Pinicillin + Gentamycin: 16 (25,8%) Không xác định: 08 (12,9%) + Diễn biến tại chỗ sau khi tiêm: - Không có biểu hiện đặc biệt (bình thờng): 55 (88,7%) - Sng, nóng, đỏ, đau: 05 (08,1%) - Tạo khối chắc 02 (03,2%) - Bên bệnh (bên có sai khớp vai) + Hai bên: 48 (77,4%) + Một bên: 14 (22,6%) Bên phải: 09/14 Bên trái: 05/14 Tổng khớp vai có sai khớp: 110 - Dấu hiệu sai khớp vai trên lâm sàng: + Sờ rõ chỏm xơng cánh tay dới da: 110 (100%) + Không có khả năng khép vai: 110 (100%) + Giang cố định khớp vai: 94 (85,4%) - Biến dạng lồng ngực kết hợp: 02 (1,8%) - Lõm da tơng ứng vị trí tiêm: 98/100 (89,1%) 2. Cận lâm sàng 2.1. X Quang + Chỏm xơng cánh tay nằm trớc và trong ổ chảo: 110 (100%) + Góc trên trong xơng bả vai và cột sống cổ bình thờng: 110 (100%) + Tình trạng bất thờng khác: 0 2.2. Chụp cắt lớp Chỏm xơng cánh tay nằm ngoài ổ chảo và ra trớc: 110 (100%) 3. Giải phẫu bệnh lý 3.1. Tổn thơng giải phẫu bệnh (theo nhóm bệnh) nhận thấy trong mổ Nhóm I: 12 (10,9%) Nhóm II: 25 (22,7%) Nhóm III: 73 (66,4%) Nhóm III A: 09/73 (12,3%) Nhóm III B: 64/73 (87,7%) 3.2. Tổn thơng giải phẫu bệnh (xơ hóa, thoái hóa cơ) nhận thấy trong mổ Bảng 2: Tổn thơng giải phẫu bệnh nhân trong mổ Xơ cơ Thoái hoá Nặng Vừa Nhẹ Nặng Vừa Nhẹ Bó Cơ Delta n % n % n % n % n % n % Giữa 102 92,7 08 07,3 0 0 0 0 Sau 0 0 0 110 100 0 0 Trớc 0 0 0 72 65,5 38 34,5 0 TCNCYH 36 (3) - 2005 62 Kết quả qua bảng 2: - Bó giữa xơ hóa nặng chiếm 92% - Bó sau thoái hóa nặng 100% 4. Phẫu thuật + Cắt rời nguyên ủy bó giữa: 27 (24,5%) + Cắt rời bám tận bó giữa: 09 (08,3%) + Làm dài bó giữa: 74 (67,2%) 5 Kết quả sau phẫu thuật 5.1 Thời gian sau phẫu thuật và số khớp vai đợc kiểm tra > 09 năm: 01 > 05 năm - 09 năm: 03 > 02 năm - 05 năm: 36 > 06 tháng - 02 năm: 45 Tổng số khớp vai đợc kiểm tra: 85/110 (77,3%) 5.2. Kết quả Tốt: 64/85 (75,3%) Khá: 21/85 (24,7%) Kém: 0 6 Biến chứng + Tổn thơng dây thần kinh mũ: không + Hoại tử mép da: không + Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: không IV. Bàn luận 1. Giải phẫu, chức năng cơ Delta và cơ chế sai khớp vai trong xơ hóa cơ Delta Khớp vai có chức năng rất phức tạp, một số chức năng thờng đợc quan tâm hơn là giang, khép, xoay Một số vận động khớp vai theo mặt phẳng trán (trục ngang), trục trớc sau và trục thẳng đứng và đều có sự tham gia của một số cơ không riêng cho nguyên ủy cơ bám vào xơng bả vai, xơng đòn và bám tận về xơng cánh tay mà còn có cả sự tham gia của các cơ bám từ lồng ngực và vào tới xơng cánh tay (cơ thang, cơ nâng vai, cơ răng). Chức năng làm giang vai tới 90 độ là do cơ Delta và giang lớn hơn mức độ này là do cơ thang. Sự vận động của khớp vai có sự tham gia của khớp bả vai cánh tay, bả vai lồng ngực, khớp cùng đòn và ức đòn [6, 10, 11]. Qua giải phẫu và chức năng của khớp vai và với sự tham gia của nhiều thành phần cơ và khớp cho thấy khả năng vận động của khớp không riêng cho một nhóm cơ nào và điều này cũng giải thích cho khả năng khớp dễ dàng trở lại vị trí giải phẫu ngay sau khi giải phóng các tổ chức xơ sợi hoặc cắt rời hoặc làm dài các bó cơ của riêng cơ Delta. Nếu chỉ đơn thuần cho rằng chỉ riêng với xơ hóa bó giữa cơ Delta đã tạo nên một sai khớp vai là đánh giá và nhận định cha đợc đầy đủ. Cơ Delta có ba bó và có hớng lực cơ khác nhau theo mặt phẳng trục. Và thật may mắn sai khớp vai và ngay cả với sai khớp vai do chấn thơng chủ yếu vẫn là sai khớp vai rất trớc. Hơn nữa trong xơ hóa cơ Delta vùng xơ hóa cơ chủ yếu tập trung ở bó giữa, bó cơ này có hớng kéo lên trên và ra sau. Thêm vào là bó sau và bó trớc chủ yếu là thoái hóa cơ nhất là bó sau có hớng lực kéo lên trên và vào trong, qua bảng 2 cho thấy thoái hóa nặng chiếm 100%. Kết quả cơ xơ hóa ngày một tiến triển nặng nề theo thời gian, do vậy cũng theo thời gian [1] từ khi tiêm kháng sinh tới khi có biểu hiện xơ hóa cơ tỷ lệ thuận với hậu quả của sai khớp vai và biến chứng của bệnh lý này. TCNCYH 36 (3) - 2005 63 2. Chẩn đoán phân biệt Co cứng cơ delta gây nên sai khớp vai có thể phát triển thứ phát sau xơ hóa cơ bẩm sinh, chấn thơng, hoặc do tiêm kháng sinh trong cơ. Năm 1977 Cozen L.N [5] là ngời đầu tiên có thông báo 01 trờng hợp xơ cứng cơ delta có sai khớp vai sau tiêm Pentazocine, cho tới nay cha có thông báo nào nhắc tới tình trạng bệnh lý này (sai khớp hoặc sai khớp một phần do xơ hóa cơ delta sau tiêm kháng sinh). Bệnh lý của xơ hóa cơ Delta và xơ hóa cơ Delta có sai khớp vai rất dễ chẩn đoán nhầm với xơng bả vai cao bẩm sinh. Trong thực tế chúng tôi đã đợc tiếp nhận một số bệnh nhân đã đợc chẩn đoán và phẫu thuật theo kỹ thuật của bệnh lý này. Triệu chứng dễ cho một chẩn đoán lầm lẫn giữa hai bệnh là khớp vai luôn trong vị trí cố định giang vai [2]. Tuy nhiên trong xơng bả vai cao bẩmm sinh luôn có gốc trên trong của xơng bả vai có hớng lên cai và vào trong sát với cột sống cổ và có hình cốt hóa của khối xơ sợi bất thờng và những dấu hiệu này chỉ có thể thấy đợc trên X quang. Cũng cần phân biệt với một sai khớp chấn thơng. Trong sai khớp do xơ hóa cơ là sự xuất hiện của bệnh từ từ, không mang tính cấp diễn. Do vậy không xuất hiện dấu hiệu lò xo nh trong sai khớp chấn thơng đợc xem là triệu chứng trởng của một sai khớp. Trong phẫu thuật khi trẻ đợc gây mê, giang vai đạt 90 độ khớp vai có thể đa về vị trí giải phẫu dễ dàng và lại cũng có thể đa ra dễ dàng tơng tự nh một sai khớp vai tái diễn khi không có vô cảm. Với những triệu chứng trên cho thấy sai khớp vai do xơ hóa cơ Delta chỉ có thể đơn thuần riêng với cơ Delta, tiến triển xơ hóa và thoái hóa tăng dần mà không có xơ hóa bao khớp vai hoặc những cơ kế cận không có tiêm kháng sinh trực tiếp trong cơ. 3. Phẫu thuật Đờng mổ mà chúng tôi thực hiện theo hớng của cơ Delta. Qua tình trạng giải phẫu bệnh lý nhận thấy trong mổ và với tình trạng cơ xơ hóa cho thấy khả năng bảo tồn bó giữa là không thể thực hiện đợc. Nếu tiến hành giải phóng cơ ở hai đầu bám tận hoặc nguyên ủy cơ theo Chatterjee P. Gupta S.K [3], Chen S.S Chien C.H [4] hoặc một số tác giả khác [5, 6, 7, 8, 9], có u điểm là tránh đợc tổn thơng thần kinh, thời gian phẫu thuật rút ngắn song tổn th ơng cơ nh bó sau và bó trớc rất nặng nề. Hơn nữa sau phẫu thuật tạo một khoang trống lớn, dịch và máu ứ đọng rất dễ gây nên một nhiễm khuẩn. Với kỹ thuật làm dài bó giữa cơ Delta dù theo cách nào (chữ Z) theo mặt phẳng trán hoặc mặt trục và khâu phục hồi lại bó cơ này và dẫu bó giữa nằm trong tình trạng xơ hóa nh thế nào cũng không tạo nên một khoảng trống có lợi cho nhiễm khuẩn. Nhằm phục hồi chức năng của cơ ở mức tối đa nên chủ động làm dài cơ không riêng cho bó sau hoặc bó trớc khi hai bó cơ này nằm trong tình trạng thoái hóa mà ngay cả khi cơ Delta ở nhóm I, II với bó giữa vẫn còn phần cơ không xơ hóa. 4. Đánh giá kết quả Sau phẫu thuật ở ngày thứ ba, bệnh nhân đã đợc luyện tập giang và khép vai nhằm tránh dính trở lại [1] đồng thời kiểm tra nguy cơ tổn thơng dây thần kinh mũ TCNCYH 36 (3) - 2005 64 trong phẫu thuật. Với 110 trờng hợp đợc chúng tôi phẫu thuật ngay sau mổ ngày thứ ba trẻ đã có khả năng giang vai tới 80-90 độ. Trong phẫu thuật không nên thái quá làm dài hai bó trớc và sau của cơ Delta cho dù hai cơ này luôn trong tình trạng thoái hóa, giảm khả năng đàn hồi từ nhẹ tới nặng. Cũng do chức năng khớp vai có sự tham gia của nhiều cơ và thành phần kế cận nên khả năng bù trừ là rất lớn, do vậy chỉ nên làm dài bó giữa xơ hóa và làm dài đơn giản bó trớc và sau. V. Kết luận Sai khớp vai do xơ hóa cơ Delta sau tiêm kháng sinh là một bệnh ít gặp và cha đợc nói tới trong Y văn. Dấu hiệu lâm sàng thờng gặp bao gồm hai b ên: 77,4%; một bên: 22,6%. Triệu chứng sai khớp trên lâm sàng: sờ rõ chỏm xơng cánh tay dới da: 100%; không có khả năng khép vai: 100%; giang cố định khớp vai: 85,4%; biến dạng lồng ngực kết hợp: 1,8%. Kết quả X quang cho thấy: chỏm xơng cánh tay nằm trớc và trong ổ chảo: 100%; góc trên trong xơng bả vai và cột sống cổ bình thờng: 100%; Kết quả chụp cắt lớp: chỏm xơng cánh tay nằm ngoài ổ chảo và ra trớc: 100%. Kỹ thuật phẫu thuật đợc thực hiện: cắt rời nguyên ủy bó giữa: 24,5%; cắt rời bám tận bó giữa: 08,3%; Làm dài bó giữa: 67,2%. Kết quả sau phẫu thuật: Tốt: 75,3%; Khá: 24,7%; Kém: 0 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Ngọc Hng: Điều trị phẫu thuật cứng duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh trong cơ tứ đầu đùi ở trẻ em. Luận án phó tiến sĩ Y học, Hà Nội, 1995 2. Nguyễn Ngọc Hng: Xơng bả vai cao bẩm sinh. Phẫu thuật chỉnh hình dị tật bẩm sinh cơ quan vận động trẻ em. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2004, 1, 31- 36 3. Chattrerjee P. Gupta S.K: Deltoid contracture in Children of central Calcuttar. Eng. J. Pediatr Prthop 1993 Jul 4. Chen S.S. Chien C.H: Syndrome of deltoi and / or Gluteal Fibrotic contracture: an injection myopathy. Eng. Acta Neutrol Scand 1988 Sep: 78-93, 167 5. Cozen, L.N: Pentazocine injections as a causative factor in dislocation of the shoulder. A Case report. J. bone and Joint Surg., 59-A: 979, Oct. 1977 6. Groves R.J. Goldner J.L: contracture of the Deltoid Muscle in the adult after intramucuslar injection. Eng. J. Bone Joint Sung: Am: 1974 Jun; 56 (4): 817 20 7. Kapandji I.A: The Shoulder. The Physiology of the Joints. Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne 1982, 164-282 8. Ogawa K.: Adult cases of the Deltoid contracture survey and analysis seven cases experienced and porty cases previously reported in literature TCNCYH 36 (3) - 2005 65 Jpn. Noppon Seikeigeka Gakkai Sasshi 1983 Jan. 57 91; 21-34. 9. Sharrad W.J.W: contracture of the Deltoid muscle. Blackwell Scientific Pulications Oxford, 1997, 2.880 885 10. Yamaguchi M. Izumida S. Murakami T. Kumagai S: 3 cases of contracture of the deltoid muscle possibly cases by injection. Jpn. Seikei Geka 1970 Dec.: 21 913; 1105 11 11. Zames E. Bateman: Applied, Variational, and Radiographic Anatomy of the Shoulder. The C.V Mosby Company St. Louis, 1955, 51-77 Summary Dislocation of the shoulder caused to fibrous deltoid muscle after intramuscular injection antibiotic(s) in children Dislocation of the Shoulder after intramuscular injection Antibiotic(s) is rare and this conditon don’t see in the medical information. Our purpose were: (1) Determination of the clinical syndrom, Xray and CT-Scanner; and (2) Determination of the indication and the surgical technic and evaluation of the surgical result. Material and Methods: Included 62 children (29 female, 33 male); Age from 04 years old to 16 years old. Clinical and Xray were analysed with anterosuperior subluxation or dislocation of humeral head. The patients were operated by release of origin or insretion of the mild Deltoid muscle or Z plasty of this one. The follow-up Our result are: Good in 75.3 percent, Fair in 24,7 percent and without infections or neuromuscular complications in these cases. Conclusions: The cause of this condition is always from repeated Deltoid intramuscular injection. The Operative treatment is with resection of fibrous portions constantly give relief of symptomps and good function. . phần do xơ hóa cơ delta sau tiêm kháng sinh) . Bệnh lý của xơ hóa cơ Delta và xơ hóa cơ Delta có sai khớp vai rất dễ chẩn đoán nhầm với xơng bả vai cao. 59 Sai khớp vai do xơ hóa cơ delta sau tiêm kháng sinh trong cơ delta ở trẻ em Nguyễn Ngọc Hng Khoa Chỉnh hình Bệnh viện Nhi Trung ơng Sai khớp vai